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ODONTOGRAMA
HISTORIA CLINICA
La historia clnica es un documento mdico, legal, donde se recoge toda la informacin relativa al paciente, que incluira datos derivados de su interrogatorio, de la exploracin clnica y complementaria, del tratamiento instaurado y del seguimiento realizado para as realizar un mejor diagnostico y tratamiento.
La atencin odontolgica integral ejercida con responsabilidad y criterio preventivo obliga al odontlogo a adquirir un conocimiento general del paciente. Implica conocer: La H.C. dental. El estado actual del paciente. Sus antecedentes fisiolgicos , patolgicos o hereditarios. Sus hbitos Su perfil psicosocial y su estado fsico. Esta informacin se obtiene con la realizacin de una CORRETA H. C que abarque todos los ITEM QUE LA COMPONENEN y la persona en su totalidad.
Historia Clinica
Anamnesis Examen Fsico - Intraoral - Extraoral Exmenes Complementarios Diagnostico Epicrisis
Anamnesis
Datos de filiacin Nombre Fecha nacimiento Lugar nacimiento Profesin Direccin Telfono
Antecedentes Personales Cualquier enfermedad actual o pasada (diabetes, hipertensin, lcera, etc)
Antecedentes familiares
ANAMNESIS
Es el conjunto de datos o la informacin que aporta el interrogatorio.
La anamnesis implica mucho ms que una simple serie de preguntas; entraa escuchar al paciente e intentar comprender su modo de vida, sus esperanzas y sus temores
ANAMNESIS
Es la base fundamental e insustituible del diagnstico.
Debe ser amplia y concisa. Crear un buen ambiente de relajacin.
Un interrogatorio bien dirigido y desarrollado, permite establecer una presuncin diagnstica del 90% que luego se corrobora con la exploracin y las pruebas complementarias oportunas.
DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos completos Nmero de identificacin o DNI
DATOS DE FILIACION
EDAD
Permite valorar la correspondencia entre la edad dental y la edad cronolgica.
SEXO
Hay afecciones con predominancia de edad y sexo: Gingivoestomatitis herptica primaria Herpes recurrente premenstrual. Estomatitis puberal. Gingivitis del embarazo. Incremento de caries en los nios.
DATOS DE FILIACION
PROFESIN
Afectacin gingival de trabajadores en contacto con metales pesados (mercurio, plomo, arsnico).
Manipulacin de vapores que provoca el desgaste qumico de los dientes (cloro, cido ntrico).
DATOS DE FILIACION
Procedencia
Estrato socio-econmico Datos de la persona responsable del paciente
MOTIVO DE CONSULTA
Es el motivo o la razn fundamental por la que acude el paciente.
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor dental (odontalgia) Trastorno funcional Alteraciones de la salivacin Halitosis Tumoraciones Hemorragia gingival Sensacin de alargamiento o movilidad de los dientes. Malposicin dental Revisin rutinaria. (Asintmatico)
DOLOR
Es el principal motivo de consulta.
PREGUNTAR
Su intensidad puede variar desde la sensibilidad trmica hasta la aparicin de un dolor pulstil y continuo.
1. Momento de inicio. 2. Los sntomas previos de menor intensidad. 3. Tiempo de evolucin desde la aparicin de los primeros sntomas. 4. Las situaciones que empeoran o alivian el dolor. 5. La cronologa.
DIFERENCIAR EL DOLOR
Lesiones del esmalte Sensibilidad al fro. Lesiones dentinarias sensibilidad al fro, al calor y lo dulce.
Si es dental o periodontal.
Pulpitis Dolor continuo y pulstil que calma con el fro y empeora con la horizontalizacin.
DIFERENCIAR EL DOLOR
Afecciones gingivoperiodontales dolor variable y rechazo de los alimentos por sensibilidad de la mucosa. Queilitis o inflamacin en los labios molestias moderadas en forma de picazn o escozor.
Estomatitis.
QU PREGUNTAR?
CARACTERISTICA QU INDAGAR?
1. CRONOLOGA
Cundo aparece? Cunto dura? Periodicidad Diurno, nocturno o intermitente Sordo, Pulstil, Lancinante, Terebrante, Urente, ardiente
Poco perceptible, tolerable, agudo, intolerable, desesperante. a) Espontneo, durante el sueo, en reposo, relativo, al hablar. b) Provocado por la ingesta de bebidas fras o calientes, cosas dulces os aladas, al cepillar, al masticar o al levantarse. Territorio en el que se localiza y zonas a las que se irradia.
2.TIPO
3.INTENSIDAD
4. ESTMULO
5. UBICACIN
No es un sgno nico
INFLAMACIN
Las causa ms frecuente es la infecciosa (infeccin de la pulpa-abceso). No siempre es de orign dental (adenopatas cervicales, submandibulres o auriculares, tumores seos).
TRANSTORNOS DE LA SALIVACIN
Asalia o aptialismo (disminucin o falta de saliva). Temporal(emociones, medicamentos, ansiedad), duradera (xerostoma). Tialismo(aumento de la salivacin). Sialorrea aumento considerable (intoxicacin por yodo, mercurio, pilocarpina, embarazo, protesis defectuosa).
HALITOSIS
Bucales: 90% caries, gingivoestomatitis, xerostoma. Esofgicas: amigdalitis. Gstricas. Hepticas: Necrosis. Intestinales: estreimiento, hbitos alimentarios. Renales.
TRANSTORNOS FUNCIONALES
Alteracin de la funcin masticatoria por prdidas dentarias, patologa dolorosa, prtesis incorrectas, afeccin de la ATM, fracturas dentarias u seas.
ENFERMEDAD ACTUAL
Es la descripcin tcnica o cientfica del motivo de consulta. La hace el profesional.
Se tiene en cuenta:
Momento y forma de aparicin Evolucin Sgnos Sntomas Qu ha tomado? Cundo y con qu le duele? Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta.
EJEMPLO
MOTIVO DE CONSULTA Me duele esta muela(seala 36)
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente ubicado en tiempo, espacio y lugar, con sintomatologa dolorosa desde hace tres das en molar inferior izquierdo (36) provocado por ingestin de alimentos dulces y agua fra, relata haberse tomado tres dolex sin encontrar mejora.
ANTECEDENTES MDICOS
ANTECEDENTES MDICOS
Orales: patologas orales, periodontitis, pulpitis etc. Tratamientos
ANTECEDENTES MDICOS
Quirrgicos: Tipo de operacin.
Hbitos: De higiene oral, y patolgicos: succin digital, mordedura de carrillos, onicofagia, cigarrillo, licor. Intensidad y frecuencia.
Alergias.
RADIACIONES
ANTECEDENTES MDICOS
Anotar: Enfermedades congnitas.
Hemorragias.
Cardiovasculares. Diabetes.
Cncer.
TBC. Causas de muertes de familiares de primer y segundo grado de consanguinidad.
EXAMN FSICO
Es un recorrido ordenado de todo el macizo craneofacial, que empieza extra-oral y termina intra-oral.
EXAMN CLNICO.
EXAMN EXTRA-ORAL
Aspectos generales del paciente Senos paranasales ATM
Cara
Cuello
Msculos masticatorios
Piel y faneras
Ndulos linfticos
Ojos
Nariz
EXAMN INTRA-ORAL
Labios
rea amigdalina
Conductos salivares
Lengua
Complejo periodontal
Piso de boca
Dientes
ODONTOGRAMA
La exploracin dental se registra en un ODONTOGRAMA y es necesaria una denominacin abreviada de los dientes para facilitar la recogida de datos
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografas Biopsias Inmunoglobulina Anticuerpos
DIAGNSTICO
Es el reconocimiento de la enfermedad. Este se divide en: Diagnstico presuntivo Diagnstico diferencial Diagnstico definitivo Esto nos permite dar : - Pronstico - Plan de tratamiento
DEPENDIENDO DEL TIPO DE PATOLOGIA QUE TENGA EL PACIENTE SE LE DERIVARA A OTROS ESPECIALISTAS TALES COMO: - PERIODONCIA - ORTODONCIA - CIRUGIA MAXILOFACIAL ETC.