TRASTORNOS AFECTIVOS ESTACIONALES EN NIOS Y ADOLESCENTES

Existe relacin entre luminosidad y salud mental? La luz y sus efectos en el cuerpo humano han sido objeto de investigacin durante siglos. Las condiciones lumnicas en el trabajo, en la casa, y en el juego pueden afectar nuestra conducta. Desde la antigedad se observ la importancia de los ritmos estacionales en los humanos. Numerosos investigadores se han interesado por la relacin entre la luminosidad del entorno y la enfermedad mental. Existe tambin este trastorno en nios y adolescentes? Se observ que un tercio de los adultos diagnosticados de un Trastorno Afectivo Estacional haban presentado sus primeros sntomas durante la niez, tratndose de nios que se quejaban de tristeza, ansiedad, fatiga, irritabilidad, cambios en el apetito, y retraccin social. Estos sntomas se asociaban con los cambios estacionales en la conducta escolar y acadmica, siendo ms frecuentes cuando exista antecedentes de depresin o de consumo de alcohol en los familiares. Se trata de un tema relativamente nuevo en psiquiatra infanto-juvenil, por lo que los estudios son aun escasos. En que consiste? El Trastorno Afectivo Estacional, segn el DSM-IV, se define como un modelo cclico de depresin mayor recurrente, en adultos, con un modelo estacional o temporal. Se aplica tambin a los trastornos unipolares, bipolares I, o bipolares II, de carcter estacional, y en ausencia de estresores psicosociales. Cmo se diagnostica? El diagnstico de Trastorno Afectivo Estacional se basa en la evaluacin clnica. Debe considerarse la queja principal, la historia clnica psiquitrica, los antecedentes familiares, y, sobre todo, la relacin estacional con la presencia de sntomas, alteraciones del entorno, y estresores psicosociales. Los pacientes con Trastorno Afectivo Estacional suelen quejarse de sntomas depresivos atpicos: aumento del apetito, con especial apetencia por los hidratos de carbono, aumento del peso, y aumento el sueo, especialmente por la tarde. Otros sntomas incluyen las molestias premenstruales, dificultades en la interaccin con los dems, y dificultades en la adaptacin laboral. Cundo aparecen los sntomas? Los sntomas del Trastorno Afectivo Estacional suelen empezar entre septiembre y noviembre, con hipersomnia, hiperfagia, y fatiga excesiva que ocurren con el cambio que se produce en la luz natural. La aparicin de estos sntomas puede retrasarse si el otoo

es apacible y soleado. la sintomatologa suele aumentar en enero y febrero, para empezar su remisin en abril y mayo. Existe comorbilidad? Puede coincidir con trastornos de ansiedad, fobia simple o fobia social. Tambin con trastornos unipolares, bipolares I o bipolares II, o distmia depresiva. En nios, pueden asociarse con trastornos disruptivos. La presencia de trastornos comrbidos agrava el trastorno y predispone a la ideacin suicida. Se da por igual en todas las latitudes? Los sntomas de desorden afectivos estacionales son ms frecuentes cuanto ms nos alejemos del ecuador, para aumentar en proporcin directa a la latitud geogrfica. Afectan las horas de luz solar y la temperatura. Se diagnostica en nios y adolescentes? La mayora de los nios y adolescentes que padecen un Trastorno Afectivo Estacional son infradiagnosticados. En esta edad tienen importancia tambin los trastornos secundarios al estrs que supone el final del ao acadmico. Los nios suelen presentar durante dos o ms semanas un humor deprimido, fatiga, alteraciones en el sueo, consumo aumentado de hidratos de carbono, cefalea, dificultades escolares, y retraccin social. Los padres informan que los nios estn ms irritables, cansados, con dificultades escolares, apariencia triste, dificultades para dormir, quejas somticas, con cambios en el apetito (demanda de hidratos de carbono), e hiperactividad motora. Asimismo pueden observar irritabilidad, ansiedad aumentada, y retraccin social. La mayora de nios no suelen quejarse de hipersomnia, que es un sntoma muy tpico en los adultos. El Trastorno Afectivo Estacional es considerado un tipo de trastorno del humor en los nios, y uno de los sntomas ms tpicos es la conducta disruptiva. En adolescentes, la incidencia de este trastorno aumenta. En nios se considera un trastorno de escasa gravedad, y que afecta especialmente el rendimiento acadmico y las relaciones sociales. No suelen ser conscientes de su problema, ya que lo perciben a travs de las quejas de los padres y de los maestros. Cul es el predominio? La prevalencia del Trastorno Afectivo Estacional se sita entre el 1 % y el 2 % de la poblacin general. En pacientes con distimia, la frecuencia es del 1 % La prevalencia combinada del Trastorno Afectivo Estacional y el Trastorno Afectivo Estacional subclnico aumenta al 3,1 % por encima de dos aos consecutivos, siendo del 2,4 % encima de 3 aos consecutivos, con un predominio aumentado en los gemelos. En nios en edad escolar, la frecuencia se sita entre el 3 % y el 5 %. Una tercera parte de pacientes tienen su primer episodio en la niez, siendo ms frecuente en las muchachas que en los muchachos

un tercio de pacientes tienen el ataque en la niez, con las proporciones ms altas en las muchachas. Los sntomas aumentan con la edad y la pubertad. Se ha sugerido una relacin entre los cambios puberales y el Trastorno Afectivo Estacional en las muchachas. Cul es la etiologa? Los humanos y otros mamferos tienen funciones biolgicas que tienen un ciclo aproximado 24 horas, a travs de las hormonas y de las vas nerviosas (ritmos circadianos). Estos ciclos se manifiestan en los aspectos fisiolgicos, como la temperatura, la sntesis hormonal, y los ritmos del dormir y despertar. Las hormonas como la melatonina y el cortisol tienen ritmos diurnos, afectan el sueo, y son influenciadas por la luz y temperatura. En ausencia de luz, el cuerpo humano sigue unos ritmos aproximados de 24 horas, dependiendo de factores ambientales y personales. Existen varias hiptesis en la literatura para explicar el Trastorno Afectivo Estacional. Cules son las principales hiptesis? La hiptesis del cambio de fase postula que en los pacientes con Trastorno Afectivo Estacional existe una alteracin primaria en la capacidad para cronometrar los ritmos circadianos, que sufriran un retraso. Los Pacientes con Trastorno Afectivo Estacional puede tener una especial vulnerabilidad al disminuir el perodo de luz durante los meses de invierno. Se tratara de individuos que necesitan un mayor tiempo de luz. Otra hiptesis sugiere que en el Trastorno Afectivo Estacional existe una alteracin en la regulacin primaria, que afecta la capacidad del organismo para adaptarse al medio ambiente. Otros autores sostienen que existe una dificultad en la absorcin de los quanta de luz, tal vez debido a un trastorno en la fisiologa de la retina. Otras teoras se basan en los ritmos de la melatonina, que alcanza su ms altos niveles por la noche, disminuyendo durante el da. En los pacientes con Trastorno Afectivo Estacional existira una mayor sensibilidad en la secrecin de dicha hormona por la glndula pineal. Los Neurotransmisores y las hormonas tambin se han implicado en la etiologa del Trastorno Afectivo Estacional, aunque no queda claro si el aumento de serotonina es la causa de los cambios en los ritmos circadianos. Por otra parte, las hormonas involucradas en el desarrollo sexual pueden modular la vulnerabilidad de cerebro a los cambio estacionales. Los estrgenos pueden tener efecto en los sntomas depresivos y en la conducta disruptiva de nios y adolescentes. Tambin se ha investigado la posibilidad de la influencia del sistema dopaminrgico, y que exista una deficiencia de dopamina en algunas vas cerebrales.

Con qu entidades se hace el diagnstico diferencial? Con cualquier trastorno afectivo, especialmente con los que tienen una base orgnica, con el trastorno distmico, con los trastornos ciclotmicos, con los trastornos adaptativos, con el abuso y la dependencia de substancias, trastornos de personalidad,

pseudodemencia, trastornos esquizoafectivos, y con los trastornos disruptivos en pacientes peditricos. Tambin cabe considerar el sndrome de fatiga crnica, los trastornos del tiroides, los trastornos del sueo, los trastornos de la conducta alimentaria, y los trastornos depresivos vinculados al ciclo menstrual. La evaluacin debe incluir un examen fsico, una exploracin neurolgica, y la historia psiquitrica completa. Cmo se plantea el tratamiento? El tratamiento puede incluir medicacin, psicoterapia, privacin del sueo, terapia lumnica, simulacin del alba, el ejercicio aerbic, y la recreacin al aire libre. De rutina hay que hacer intervenciones concretas para una adecuada higiene del sueo, una dieta adecuada, y las intervenciones habituales que se utilizan en los trastornos afectivos. Puede ser til la psicoterapia? No existen estudios sobre la eficacia de la psicoterapia en el tratamiento de Trastorno Afectivo Estacional Qu experiencia existe con psicofrmacos? El uso de inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina parece ser eficaz, incluso en pacientes que muestran cierta renuencia a la toma de medicacin. Cul es la utilidad de la terapia lumnica? Existen numerosos ensayos controlados apoyan que apoyan la eficacia de terapia lumnica para el tratamiento de Trastorno Afectivo Estacional en los adultos y en pacientes con los sntomas depresivos atpicos. Puede usarse de forma complementaria al tratamiento antidepresivo y puede ser eficaz en pacientes para cuyos sntomas no se encuentran plenamente los criterios para el Trastorno Afectivo Estacional. Aunque hay pocos estudios en nios y adolescentes, el tratamiento activo con la luz se ha mostrado superior al placebo. La fototerapia se considera actualmente como tratamiento de eleccin, con una respuesta en una o dos semanas, si bien el tratamiento clsico con antidepresivos tambin es eficaz. La terapia lumnica puede usarse en casa, en el lugar de trabajo, durante el viaje, y en la clnica. El tratamiento se realiza con una caja de luz, colocada a nivel de los ojos, aproximadamente a un metro del paciente, durante 2 a 6 horas diarias, con un fluorescente de amplio espectro, o con una luz incandescente, o con un fluorescente de luz blanca fra. El paciente se sienta ante esta caja de luz, donde puede leer, estudiar o trabajar, durante el tiempo de exposicin prescrito. Si la habitacin tiene las paredes blancas, se incrementa el efecto. El tratamiento suele ser bien tolerado por los pacientes, con efectos secundarios mnimos, siendo la respuesta ms rpida que con los antidepresivos.

La efectividad del tratamiento se relaciona con el espectro de la luz, su intensidad, y la duracin y tiempo de exposicin a la fuente luminosa. Numerosos estudios sugieren que el tratamiento por la maana es ms eficaz que por la tarde. El tratamiento consistente en simular el alba no se ha mostrado tan eficaz como la terapia lumnica. Cul es el mecanismo de accin de la terapia lumnica? No est claro el mecanismo de accin de este tratamiento. La luz llega a la retina y, a travs de las vas retino-hipotalmicas y del ncleo del supraquiasmtico, participa en la sntesis de melatonina en la glndula pineal. La duracin de secrecin de melatonina parece ser ms importante que la cantidad de melatonina secretada. Al alargar el perodo de exposicin a la luz con la terapia lumnica, se puede cambiar la duracin de la secrecin de melatonina. Existen efectos secundarios? Los efectos secundarios de la terapia lumnica incluyen - irritabilidad - cefaleas - nuseas - vista cansada. - insomnio - hiperactividad - sensacin de deslumbramiento Se trata de efectos secundarios que pueden ocurrir al inicio del tratamiento, y aumentan segn la intensidad de luz utilizada. La mana inducida por la luz es rara, as como el empeoramiento de los sntomas depresivos. La eficacia del tratamiento es estable con el tiempo, debiendo repetirlo anualmente.

Existe experiencia en nios? Los escasos estudios aportados al respecto apuntan a que el tratamiento lumnico ha sido probado con eficacia en nios y adolescentes. Dicha eficacia estara en un rango similar a la obtenida en adultos. Los efectos secundarios son menos frecuentes en la edad peditrica. Lo que ms suele molestar a los nios es el tener que permanecer sentados ante la caja lumnica. Todo est claro? No. Debe revisarse la definicin del Trastorno Afectivo Estacional como una entidad propia, distinta de lo que sera una depresin recurrente.

Deben revisarse los criterios para su diagnstico en nios y adolescentes. Se sabe poco sobre la etiologa del Trastorno Afectivo Estacional y, especficamente, sobre los marcadores biolgicos y los mecanismos hormonales involucrados. Las posibilidades de la terapia lumnica siguen siendo de gran inters, as como las recomendaciones de hacer ejercicio al aire libre como profilaxis.