FRECUENCIA DE Staphylococcus aureus METICILINO RESISTENTE EN EL PIE DIABTICO INFECTADO EN EL HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE SAN ANDRS ISLA ENTRE LOS

MES DE JUNIO DEL 2007 A MARZO DEL 2008.

DORIS ROBINSON GALLARDO

ASESORES: Cientficos: Dra. Alba Y. Fajardo M. Mirna Campo U. Metodolgicos: Dra. Elmis Tapias Epidemiolgico: Dra. Sixta Pealosa

ESPECIALIZACIN EN MICROBIOLOGIA MDICA UNIVERSIDAD METROPOLITANA Barranquilla 2008

Nota de aceptacin

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________________________ Presidente del Jurado ________________________ Jurado ________________________ Jurado

Barranquilla, Noviembre del 2009

TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN. INTRODUCCION.. 1. DESCRIPCION DEL PROBLEMA.. 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... 1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA 1.3 JUSTIFICACION.. 1.4 MARCO TEORICO. 1.4.1 ANTECEDENTES CIENTIFICOS.. 2. OBJETIVOS. 2.1 OBJETIVO GENERAL... 2.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS. 3.0 DISEO METODOLOGICO.. 3.1 Tipo de Investigacin..... 3.2 Espacio y Tiempo... 3.3 Poblacin..... 3.4 Muestra.... 3.5 Unidad de Anlisis.. 3.6 Criterios de Inclusin.. 3.7 Criterios de Exclusin...... 4. Metodologa... 4.1 Fuentes de Informacin..... 4.1.1 Fuente Primaria 4.1.2 Fuente Secundaria 4.2 METODO A UTILIZAR PARA EL DIAGNOSTICO. 4.2.1 Toma de Muestra del Paciente.. 4.2.2 Siembra de Muestras..... 4.3 IDENTIFICACION MICROBIANA. 4.5 PRUEBAS DE RESISTENCIA..... 4.4 ANTIBIOGRAMAS..... 5. DEFINICION DE VARIABLES........ 6. PLAN DE ANALISIS.. 6.1 ANALISIS DE LOS RESULTADOS..... 6.1.1 CLASIFICACION SEGN NUMEROS DE PACIENTES... DISCUSION... CONCLUSION... RECOMENDACIN.. BIBLIOGRAFIA .. . 5 6 11 11 11 11 14 15 20 20 20 21 21 21 21 21 21 21 21 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 23 24 26 27 31 31 32 33

Pg. RESUMEN

OBJETIVOS: Determinar la frecuencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente en el pie Diabtico infectado en el Hospital Departamental de San Andrs Isla entre los mes de Junio del 2007 a marzo del 2008. METODOLOGIA: Estudio de tipo descriptivo, prospectivo de corte transversal en pacientes que acuden al programa de pi diabtico en el hospital Departamental durante los meses de junio del 2007 y mayo del 2008. Se aislaron bacterias aerbicas por mtodos que se detallan a continuacin. Las muestras fueron obtenidas despus del lavado con jeringas y otros obtenidos de la base de las lceras luego de ser desbridadas directamente en ciruga en forma asptica. Los criterios de inclusin son todos los pacientes mayores de 15 aos con pie diabtico con grados 2, 3,4 y 5 segn Wagner. Los criterios de exclusin son todo paciente con pie diabtico mayor de 15 aos con grado 1 segn Wagner. RESULTADOS: Se estudiaron 50 pacientes, y se aislaron 190 grmenes. Los microorganismos ms frecuentes fueron Gram positivos con 55% , siendo el Staphylococcus aureus predominante con (45 %). Un 25% fueron Meticilino resistente (SARM), Enterocos 5%, Staphylococcus coagulasa negativos 5%. Los gram negativos en un 45%, con Proteus mirabilis en 15%, Pseudomonas aeruginosa 10%, Escherichia coli 10%, Klebsiella pneumoniae 7% y Providencia stuartii 3%. Los facto res de riesgo para Gram positivos y Gram negativos fueron la clasificacin de Wagner grado II, grado III y IV. CONCLUSION: La frecuencia del pie diabtico infectado fue alta, la presencia de SARM es alta Segn la clasificacin de Wagner, la sensibilidad del Staphylococcus aureus a los dems antibiticos tambin es baja (Ciprofloxacina mas clindamicina). Existe factor de riesgo para grmenes gram positivos meticilino resistentes en la Isla.

INTRODUCCIN En la Declaracin de las Amricas sobre Diabetes Mellitus se estima que hay alrededor de 135 millones de diabticos en el mundo y se esperaba que esta cifra se elevara a 300 millones en los prximos 35 aos. El aumento sera del 40% en los pases desarrollados y del 75% en los de va de desarrollo. El 25% del total de caso se concentra en los pases del nuevo mundo y la tendencia indicaba que para el 2000 habra 45 millones de diabticos en esa regin. (1 -2) Segn la Organizacin Panamericana de la Salud (PAHO)-2003 en Colombia la tasa de mortalidad en personas mayores de 45 con Diabetes son cifras alarmantes del 79,2% El panorama presentado por Aschner es desalentador: 800 mil personas tienen la enfermedad (8%) y entre un 30% y 50% de esas personas no han recibido el diagnstico de su dolencia y muchas de ellas slo se enterarn cuando tengan complicaciones serias. Entre quienes saben que tienen diabetes, apenas un10% reciben tratamiento adecuado de personas capacitadas y cumplen metas de control que les permiten enfrentar mejor la enfermedad. (3). El Programa Nacional de Diabetes que existe actualmente en nuestro pas no est invirtiendo en prevencin. El estado actual de desorganizacin de los recursos financieros en la mayora de las EPS hace difcil brindar una atencin integral a la persona diabtica aumentando las complicaciones y su mortalidad. Esta enfermedad metablica, crnica y compleja se caracteriza por deficiencia absoluta o relativa de insulina, hiperglicemia crnica y otras alteraciones del metabolismo de carbohidratos y lpidos ocasiona mltiples complicaciones microvasculares en ojos, rin, y las extremidades inferiores, neuropatas perifricas, lesiones coronarias y macrovasculares. El Pi diabtico una de sus complicaciones es definido por la Organizacin Mundial de la Salud OMS como la ulceracin, infeccin y/o gangrena del pie asociados a neuropata diabtica y diferentes grados de enfermedad arterial perifrica. (4). .Las infecciones del pie son la principal causa de hospitalizacin del paciente diabtico y conducen con frecuencia a la amputacin mayor o menor. En la ltima dcada se ha progresado mucho en el manejo clnico de estas infecciones, que depende del uso racional del tratamiento antibitico, as como de diversos procedimientos quirrgicos de mayor o menor extensin. (4)
1. Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud. 39a. Reunin del Consejo Directivo OPS/OMS. Washington, D.C.: OPS / OMS, 1996. 2. Pan American Health Organization /World Health Organization. Celebrating 95 years: 1902-1997-Protecting Americas health. Diabetes cases In the Americas expected to jump from 30 million to 45 million. Washington, DC. PAHO/WHO, 1997.

3. Pablo Aschner la epidemia del nuevo siglo .4. Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin de la diabetes mellitus.

En general, se acepta que los antibiticos slo estn indicados cuando hay signos clnicos claros de infeccin local. La eleccin de la pauta antibitica, as como el manejo intra o extrahospitalario, la va de administracin y la duracin del tratamiento, dependen de la gravedad de la infeccin, distinguindose 3 niveles. Los grmenes implicados en cada uno de estos niveles son diferentes. El tratamiento antibitico inicial suele ser emprico, mediante una pauta dirigida contra los grmenes que se espera puedan estar implicados. La demostracin de osteomielitis es importante para decidir la duracin de la terapia antibitica y /o la necesidad de tratamiento quirrgico. (5) El pie es particularmente vulnerable a daos circulatorios y neurolgicos, y el menor trauma puede causar lceras o infecciones. La enfermedad macrovascular de las extremidades inferiores es ms comn y progresa ms rpidamente en presencia de la DM; tiene, asimismo, una distribucin peritibial caracterstica, a la cual se agrega la frugalidad de las arterias del pie. As, el pie diabtico se hace ms vulnerable a las heridas. La alteracin en la perfusin de la sangre en las extremidades inferiores tiene la mayor importancia porque da la alarma para que se adopte un mtodo efectivo hacia la revascularizacin. (6,7) Esta mayor susceptibilidad no ha podido ser explicada totalmente, pero es probable que algunas deficiencias propias del diabtico favorezcan la infeccin. Entre ellas se ha sealado que un defecto metablico o gentico modificara la capacidad de fagocitosis de los leucocitos y que adems estos tendran dificultad para atravesar la membrana basal capilar engrosada, propia de la MAD. la hiperglucemia que actuara como caldo de cultivo para los grmenes Gram positivos y las modificaciones del medio interno que favoreceran la resistencia bacteriana.Al pie diabtico se agregan problemas potenciales de los huesos y articulaciones en virtud de la insuficiencia vascular perifrica y la neuropata. El control de la glicemia parece prevenir el desarrollo de microangiopatas de la retina y el rin y probablemente retarda la evolucin de neuropatas, pero no parece tener suficiente efecto sobre la macroangiopata. Muchas lesiones del pie diabtico se inician con sntomas de neuropata y, si aumentan las parestesias y disminuye la sensacin de dolor, los traumatismos subsecuentes y repetidos producen lesiones mayores que, asociadas a la insuficiencia vascular, impiden la cicatrizacin. La neuropata puede ocasionar degeneracin articular (neuroartropata de Charcot) y dar por resultado nuevos apoyos del pie que reciclan el problema de lcerainfeccin. (8)

5. Diego de Alcal Martnez Gmez Localizacin: Ciruga espaola: rgano oficial de la Asociacin Espaola de Cirujanos, ISSN 0009-739X, Vol. 76, N. 1, 2004 , Pgs. 9-15. 6. McInnes A. Know how-Diabetic foot ulceration. Nurs Times 1997; 93(28):34-35. 7. Arora S, LoGerfo FW. Lower extremity macrovascular disease in diabetes. Am Podiatr Med Assoc 1997; 87(7):327-331. 8. Cacciatori V, Dellera A, Bellavere F, Bongiovanni LG, Teatini F, Gemma ML et al.

La combinacin de la neuropata sensorial y la isquemia tiene efecto directo adverso sobre los mecanismos de defensa del husped; en particular hace a los pacientes con DM ms vulnerables a las infecciones del pie. La neuropata puede conducir a la amputacin por varios caminos, los cuales incluyen la prdida de la funcin autonmica, sensitiva y motora de los nervios. (9). La solucin de continuidad de los tegumentos, cualquiera que sea sus orgenes contamina rpidamente y la infeccin progresa hacia la profundidad del pie, favorecida por la humedad propia de la regin, la poca circulacin y piel atrfica e insensible es fcilmente colonizado por microorganismos polimicrobianos como hongos y bacterias. La colonizacin nasofarngea con Staphylococcus aureus se incrementa en los pacientes con terapia de insulina. En presencia de lesiones isqumicas o lceras neuropatcas, la concentracin de microorganismos aerobios como el Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemolticos y Enterococcus oscila desde 10 a la siete en lugares hmedos como zonas interdigitales de los pies) /cm. Los anaerobios encontrados en tejido subcutneo necrozado como l Bacteroides, Streptococcus anaerobios, Bacillus Creus y Clostridium, pueden alcanzar concentraciones de 10 (a la cuatro) -10 a la seis en las reas donde hay muchas glndulas sebceas. . El grupo Bacteroides fragilis es el mas comnmente encontrado y resistente a los agentes antimicrobianos. B thetaiotaomicron ha sido visto con la misma frecuencia y con una mayor resistencia a los antimicrobianos. Bacterioides gracilis es mucho ms virulento que B. Ureolyticus el cual es ms resistente que los del grupo fragilis. El C. perfringens es el ms comnmente aislado, es extremadamente virulento y es resistente a los antimicrobianos. El patgeno ms importante en las infecciones del pie diabtico es Staphylococcus aureus, ya sea como agente nico o como parte de una infeccin mixta.

9. Caputo GM, Joshi N, Weitekamp MR. Foot infections in patients with diabetes. Am Fam Physician 1997; 56(1):195-202. 10. Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis 1997; 25:1318-6.

Las infecciones leves o no complicadas, como la celulitis, la lcera crnica con infeccin aguda, la paroniquia y los abscesos superficiales que no ponen en peligro la extremidad, tienen unas caractersticas microbiolgicas diferentes de las lesiones complicadas, graves, que ponen en peligro la extremidad. En pacientes sin tratamiento antibitico previo, estas lesiones estn predominantemente causadas por cocos grampositivos aerobios (S. aureus, estafilococo coagulasa negativo, estreptococo y Enterococos), grmenes que se cultivan en ms del 90% de los casos y son el nico patgeno en el 43%. Los bacilos gramnegativos aerobios se cultivan en torno al 20% de los casos, sobre todo enterobactericeas (Klebsiella, Proteus, E. coli) y eventualmente Pseudomonas. Las bacterias anaerobias se cultivan slo ocasionalmente, en el 13% de los casos segn Lipsky10,11 . En grandes centros mdicos, SAMR es una importante causa de infeccin nosocomial, difcil de erradicar cuando se ha introducido en los hospitales. (37-38).Su incidencia ha ido en aumento progresivamente, como en Inglaterra donde se elev de 36.6% el ao 1969 a 55% al ao siguiente. (39). De los aos 70 en adelante, aument la incidencia en Irlanda y en los aos 80 se extendi a Japn, Estados Unidos, reportndose en la actualidad en distintos lugares del mundo (40). Esta variedad aparece con mayor frecuencia en pacientes pacientes que han recibido previamente tratamiento antibitico y se suele adquirir tras una hospitalizacin. Algunos autores (33) han sugerido que el papel de SARM ha aumentado en aos recientes y casi ha duplicado su prevalencia en las infecciones del pie diabtico (2001 frente a 1998), alcanzando el 30% en el ltimo perodo. El grado de severidad de la infeccin vara de acuerdo con su profundidad y con la falta de oxgeno lo que permite el establecimiento de la flora anaerobia. Las infecciones de grado 1, 2, 3 slo afectan la superficie de la piel, son tratados con antibiticos y a veces requieren procedimientos menores de ciruga, las de grado 4 por lo general involucran infeccin de los propios huesos del pie, lo que se conoce como "osteomielitis" y en las de grado 5 hay gangrena (muerte) y se requiere tratamientos prolongados e intervenciones quirrgicas, ya sea para dehebridar o practicar amputaciones.
10. Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis 1997; 25:1318-6. 11. Lipsky BA. Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections. FEMS Immunol Med Microbiol 1999;26:267-76. 33. Dang CN, Prasad YD, Boulton AJ, Jude EB. Methicillin resistant Staphylococcus aureus in the diabetic foot clinic: a worsening problem. Diabetic .Med. 2003; 20:159-61. 37. Sabath JA. Mechanism of resistance of beta-lactam antibiotic in strains of Staphylococcus aureus Inter. Med. 1982; 97: 339. 38. Spink W, Ferris V. Quantitative of penicillin inhibitor from penicillin resistant strain Staphylococci, science.1945;102:221. 39. Murray BE, Moellering RC Jr. Patterns and mechanisms of antibiotic resistance. Med. Clin. Am.19978; 62-899.

40. Barber M. Methicillin resistant Staphylococci. J Clin Pathol. 1961; 14:385

La mayora de los casos de osteomielitis son polimicrobianos, siendo S. aureus el agente ms comn, seguido por otros cocos grampositivos y enterobactericeas, aislndose un promedio de 2,6 especies por paciente. En 3 series reunidas por Gerding (36) con un total de 96 pacientes con osteomielitis en pie diabtico y 251 grmenes aislados, aproximadamente 4/5 partes de los grmenes fueron aerobios y 1/5 anaerobios. Entre los aerobios, el patgeno ms comn fue S. aureus, seguido por otros cocos grampositivos que alcanzaron hasta casi 3/5 partes del total de grmenes aislados.

36. Gerding DN. Foot infections in diabetic patients: the role of anaerobes. Clin Infect Dis 1995; 20 (Supply 2):S283-8.

1.

DESCRIPCIN DEL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la Isla de San Andrs la enfermedad con mayor incidencia despus de la hipertensin es la Diabetes Mellitus tipo II. Una complicacin de esta enfermedad es l pie diabtico; la prevalencia es de 5.600 personas diabticas que corresponde a un 7% de la poblacin total, el porcentaje de pie diabtico es del 15 % las amputaciones menores son del 40%, amputaciones mayores 18% la tasa de mortalidad es del 14 % (secretara de salud departamental). Actualmente en la isla, son muchos los factores que agravan esta complicacin en el paciente diabtico donde se encuentran comprometidos diversos profesionales de la salud: epidemilogos, mdicos, cirujanos, microbilogos, etc. Falta desde el punto de vista epidemiolgico, establecer un sistema de denuncia del paciente portador del pie diabtico con lesiones ulcerativas que conlleven a amputaciones, registros de seguimiento y de evaluacin de los pacientes sometidos a la ciruga de amputacin. Se carece desde el punto de vista clnico de la unificacin de criterios para diagnosticar prontamente la infeccin y criterios de aplicacin en el abordaje de procedimientos clnicos. Adems las clnicas, hospitales y EPS no le dan la importancia a este sndrome y de los agentes etiolgicos involucrados reflejndose en la ausencia de protocolos de diagnstico, pruebas de susceptibilidad, deteccin de resistencia bacteriana y como tema central buscar SARM (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ), objeto de la presente investigacin con la que se pretende demostrar a las autoridades sanitarias cun serio, importante y desafiante es esta complicacin en el paciente diabtico.

1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA.

Cul es la frecuencia de Staphylococcus aureus meticilino resistentes en pacientes con pie diabtico infectado en el Hospital Departamental de San Andrs Isla. Junio 2007- Marzo 2008.

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1.3 JUSTIFICACION
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la Diabetes Mellitus es el tercer problema de salud pblica en el mundo. Las complicaciones crnicas de la diabetes Mellitus son un problema de salud a escala mundial, se necesitan ms consultas e ingresos hospitalarios que para los no diabticos y ocupan entre 12 y 15 % de los servicios de salud. Esta razn es suficiente para que los ojos de la comunidad mdica de todo el planeta estn puestos en la diabetes por que se ha convertido en un tema preocupante para los ministerios de salud de los diferentes pases. (12- 13). El pie diabtico afecta a todo el planeta; dentro de ellos se encuentran la India con 19 millones de personas afectadas, China 16 millones, USA 13,9 millones, Rusia 8,9 millones, Japn 6,3 millones, Brasil 4,9 millones, Indonesia 4,5 millones, Pakistn 4,3 millones, Mxico con 3,8 millones, Ukrania 9,6 millones lo que se estima que mundialmente existan 138 millones de personas con pi diabtico y se espera que la cifra se exceda a 300 millones en 25 aos. (14-15). En Francia, fue estimado el costo del pie diabtico en 3750 millones de FF/ao que suponen el 25% de los 12000-18000 millones de Francos / ao del costo total de la diabetes en Francia considerando entre 1-1,5 millones de personas diabticas en este pas. (16). Representantes de los Departamentos gubernamentales de sanidad y organizaciones de pacientes de todos los pases de Europa sostuvieron un encuentro con expertos en Diabetes bajo la tutela de las Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud para Europa y la Federacin Internacional de Diabetes en St.Vincent, Italia del 10 al 12 de octubre de 1989. En aquella reunin se fij, entre otros objetivos, reducir a la mitad las amputaciones en diabticos (17). Fenmenos como el aumento en la proporcin de adultos en Latinoamrica, Asia y frica y el urbanismo apunta que en 25 aos la cantidad de personas que padecen la enfermedad se va a duplicar; y el sedentarismo y la obesidad aumentar el riesgo a desarrollar enfermedades. .
12. (Aschner P. Diabetes Mellitus en: Medicina Interna. Chalem F, Escandn J, Campos J, Esguerra R. Ed. Impreandes - Presencia. 3 Ed. Santa Fe de Bogot. 1997: 1735-1752. 13. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. 39a. Reunin del Consejo Directivo OPS/OMS. Washington, D.C.: OPS/OMS, 1996. 14. Pan American Health Organization/World Health Organization. Celebrating 95 years: 1902-1997-Protecting Americas health. Diabetes cases in the Americas expected to jump from 30 million to 45 million. Washington, DC.: PAHO/WHO, 1997. 15. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud. 39a. Reunin del Consejo Directivo OPS/OMS. Washington, D.C.: OPS/OMS, 1996. 16. www.piediabetico.net/piediab.htm.

17. La Organizacin Mundial de la Salud y la Federacin Internacional de Diabetes,

St. Vincent, Italia 10-12octubrede1989.

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La asociacin Colombiana de Diabetes ha estimado que el 7% de la poblacin colombiana mayor de 30 aos tiene diabetes tipo II y alrededor de 30 a 40% de los afectados desconocen su enfermedad. Una de las complicaciones es el pie diabtico que causa mayor morbimortalidad ya que se considera que el 15% de los diabticos desarrollaran una lesin donde hay una serie de procesos y un componente infeccioso sobre agregado. (18). Segn lvaro Fortich, Presidente de la Federacin Diabetolgica Colombiana, la Diabetes Mellitus requiere de un control estricto y monitorizacin permanente. Sin el control rutinario se puede producir hiperglucemia que va asociada con lesiones en el organismo que a largo plazo pueden llegar a producir: retinopata, nefropata y neuropata, es decir el dao de los nervios causado por el exceso de glucosa en la sangre. Generalmente se manifiesta con la prdida de sensibilidad en las piernas. Este trastorno en los nervios de las extremidades inferiores pone en riesgo esta zona y la hace ms propensa a sufrir ulceraciones y amputaciones del pie, afirma Fortich. Los problemas del pie y las amputaciones que se derivan de ellas son una de las complicaciones ms costosas de la diabetes y la causa ms comn de admisin hospitalaria para las personas con diabetes. En pases en vas de desarrollo, el tratamiento de las lesiones del pie puede emplear ms del 40% de los recursos sanitarios destinados a la diabetes. (19) En la actualidad el nmero de amputaciones como consecuencia de la diabetes es muy grande. Cerca de la mitad (40 a 70%) de todas las amputaciones de extremidades inferiores se producen por causas relacionadas con la diabetes. En Colombia, a pesar del conflicto armado interno y al problema de las minas quiebra patas, la diabetes sigue siendo la primera causa de amputaciones de miembros inferiores seala Fortich. Es importante considerar que el 85% de las amputaciones de extremidades inferiores van precedidas de una lcera en el pie y que aproximadamente el 15% de los diabticos tendrn una lcera en sus pies durante toda su vida. (20) El pi diabtico en la isla de San Andrs, representa una causa de morbilidad y mortalidad en el paciente y eleva el costo para el sistema de salud de manera significativa justificando el 20% de los ingresos hospitalarios. Cuando la infeccin se inocula en el pie casi el 60% termina en amputaciones. Dada la severidad de sus complicaciones y los medios que se requieren para su control se constituye en el momento una enfermedad altamente costosa.
(21).
18. Kattah W. Diabetes tipo 2 . Guas de Manejo en : Guas de Manejo en Medicina Interna. 1999. Fundacin Santa Fe de Bogot. Chalem M, Matijasevic E, Morales A Eds. Copilito, Santafe de Bogot. 1999 : 187-196. 19. Federacin Diabetolgica Colombiana. 20. Federacin Diabetolgica Colombiana. lvaro fortich 21. Secretaria de salud departamental. Dra. Elizabeth Mera (epidemiloga).

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La dimensin de los costos econmicos expresados no solo en das de estancia hospitalaria, sino en la remisin obligatoria de los pacientes a otros centros hospitalarios fuera de la isla, se le suma la discapacidad en plena edad productiva; esto y otros factores propios de la Isla como la obesidad, descendencia, raza. La realizacin de la presente investigacin de los microorganismos resistentes en este tipo de pacientes contribuir a conocer su frecuencia y los aislamientos segn la clasificacin de Wagner en la Isla de San Andrs y que en conjunto con la clnica deben mejorar la calidad de vida, bajar los costos de la salud, salvar vidas humanas y proporcionarle una herramienta a las entidades de salud, Programa nacional de Diabetes y universidades con programas de salud para ayudar en el tratamiento preventivo y mejorar los tratamientos actuales.

1.4 MARCO TEORICO

Las personas con Diabetes Mellitus presentan unas complicaciones graves entre ellas esta el Pi diabtico provocado por la enfermedad de las arterias perifricas que irrigan el pie, complicado a menudo por dao de los nervios perifricos y una infeccin sobre agregada. El pie diabtico, se define como la infeccin, la ulceracin y la destruccin de los tejidos profundos, asociadas con anormalidades neurolgicas (prdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopata perifrica de diversa gravedad en las extremidades inferiores. El pie es particularmente vulnerable a daos circulatorios y neurolgicos, y el menor trauma puede causar lceras o infecciones (22). En la etiopatogenia del pie diabtico intervienen la poli neuropata, la enfermedad vascular que conduce a isquemia del pie y la inmunopata que condiciona con mal control metablico y hace que sea ms propenso a las infecciones y que estas una vez establecidas, sean virulentas y refractarias al tratamiento El factor ms importante que predispone a la infeccin del pie de los pacientes diabticos es la prdida de la integridad de la barrera cutnea., se pierde la sensacin protectora, lo que favorece la aparicin de lesiones en la piel, y puede producirse la penetracin de los microorganismos .Junto a la neuropata con frecuencia hay un factor isqumico que contribuye a dificultar la curacin de la herida y de la infeccin. (23). Est bien establecido que la secuencia ulceracin, infeccin y gangrena precede a una gran mayora de las amputaciones de los miembros inferiores en el diabtico. En otros casos es la falta de cicatrizacin de una lcera la que conduce a tan terrible complicacin en el diabtico.
22. Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin de la diabetes mellitus. Ginebra: Informe de un Grupo de Estudio de la OMS. Ser Inf Tecn, no. 844, 1994: 81 23. Geerlings SE, Hoepelman A. Immune dysfunction in patients with diabetes mellitus. FEMS Immunol Med Microbial 1999; 26:259.

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1.4.1 ANTECEDENTES CIENTIFICOS.

Aproximadamente el 15% de todos los pacientes con diabetes mellitus desarrollar una lcera en el pie o en la pierna durante el transcurso de su enfermedad. La magnitud de las cifras se pone de manifiesto por el hecho de que ms del 25% de los ingresos hospitalarios de los diabticos en USA y Gran Bretaa estn relacionados con problemas en sus pies. (24) En un estudio prospectivo realizado en Suecia sobre 223 pacientes con infecciones profundas del pie, el 40% cur sin amputacin, el 35% mediante una amputacin menor, el 9% tras amputacin mayor y el 16% no cur en el tiempo de seguimiento o falleci. El costo medio por paciente independientemente de la teraputica utilizada fue de 27000dlares americanos (al cambio de la corona sueca en 1997. (25). En otro estudio realizado en USA, el costo de un paciente diabtico ulcerado durante un periodo de 2 aos fue de casi 28000 dlares americanos. En este trabajo, el costo de los pacientes ulcerados durante el ao siguiente al diagnstico fue 5,4 veces ms que en el grupo control (26). Se realiz estudio descriptivo-analtico del tipo retrospectivo dirigido a los pacientes hospitalizados con diagnstico de pie diabtico. En el servicio de Angiologa y Ciruga Vascular del Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domnech" de Camagey, Cuba, (1990) en el perodo de enero de a diciembre. Se tuvo como objetivo central determinar el comportamiento de esta enfermedad en nuestra institucin. Se encontr que la mayora de los pacientes pertenecan al sexo femenino y eran mayores de 60 aos. Se diagnostic pie diabtico neuroinfeccioso en el 57,92 % de los casos, las amputaciones de miembros inferiores alcanzaron el 48,9 % con una relacin estadsticamente significativa respecto al tipo de diagnstico. La mayor parte de las amputaciones se efectuaron al nivel del pie y en general, estas tuvieron una estrecha relacin con los factores de riesgo. (27)

24. American Diabetes Association. Diabetes 1996 vital statistic. Alexandria, VA: American Diabetes Association; 1996. 25. Tennvall G, Apelqvist J, Eneroth M. Cost of deep foot infections in patients with diabetes mellitus. Pharmacoeconomics 2000; 18: 225-238. 26. Tennvall G, Apelqvist J, Eneroth M. Cost of deep foot infections in patients with diabetes mellitus. Pharmacoeconomics 2000; 18: 225-238. 27. Rev Mex Angiol 1994; 22(2):29-33Mironova IV. Role of diabetic neuropathy in development of diabetic foot syndrome. Klin Med Mosk 1998; 76(6):30-3.

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Un estudio bacteriolgico de pacientes con pie diabtico infectado en el Hospital Arzobispo Loayza Estudio descriptivo de pacientes referidos al programa de pie diabtico del HAL, con diagnstico clnico y bacteriolgico de pie diabtico infectado. Se incluyeron al estudio cepas aerbicas aisladas entre el 1 de junio del 2000 al 31 de mayo del 2005.Las muestras de los pacientes fueron obtenidas de las bases de las lceras luego de ser desbridadas por personal del laboratorio de microbiologa en forma asptica Se aislaron bacterias aerbicas y se utiliz un antibiograma estndar segn la tcnica de Kirby-Bauer. Resultados: Se estudiaron 95 pacientes y se aislaron 132 grmenes. Los microorganismos ms frecuentes fueron Gram (+), predominando el Staphylococcus aureus 26,5%. La frecuencia de S. aureus meticilino resistente (SAMR) fue 68%. La sensibilidad in vitro a clindamicina y ciprofloxacina fue menor al 30%. Factores de riesgo para infecciones por Gram (+) y Gram (-) fueron la clasificacin de Wagner (grados 1 a 3, OR: 3,11; 95% IC, 1,23 a 7,84) e infeccin severa respectivamente (OR: 2,75; IC, 1,11 a 6,77). Factores de riesgo para infecciones por Gram (+) meticilino resistentes fueron neuropata (OR: 8,2; CI, 1,54-43,47) y enfermedad vascular perifrica (OR: 2,75; CI 1,11-6,77). Conclusiones: La frecuencia de pie diabtico infectado fue baja.

La frecuencia de SAMR es alta. La sensibilidad de S. aureus a la terapia antibitica

emprica ms empleada (ciprofloxacino ms clindamicina) es baja. Existen factores de riesgo para infeccin por grmenes Gram (+) meticilino resistentes. (28-29). La importancia relativa de los diferentes agentes patgenos se describe en la Tabla (1). (Ver tabla) que compara los porcentajes de aislamiento de diferentes bacterias en dos estudios extranjeros y uno nacional efectuados entre 1990 y 1998. El promedio de aislamientos es de 2,1 a 2,8 bacterias por muestra.

.28. Frykberg RG. An evidence-based approach to diabetic foot infections. Am J of Surg 2003; 186/5A: 44S-54S.

29. Hartemann-Heurtier A, Robert J, Jacqueminet S, Ha Van G, Golmardt J L et al. Diabetic foot ulcer and multidrug-resistant organisms: risk factors and impact. Diabetic Medicine 2004; 21: 710-715.

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Tabla 1. Bacteriologa del pie diabtico N pacientes N cepas aisladas Monomicrobian a Aerobios exclusivos Anaerobios exclusivos Cultivo negativo Cocceas Gram positivas* Staphylococc us Aureus Lipsky7 56,0% 113,0% 42,9% 80,4% 0,0% 7,1% 43,4% 24,8% Grayson8 96,0% 270,0% 19,8% 55,2% 2,1% 4,2% 56,7% 20,0% 13,0% 10,4% 4,4% 22,6% 1,9% 3,3% 2,2% 2,6% Giglio9 83,0% 214,0% 31,3% 59,8% 4,0% 0,0% 45,3% 20,1% 10,3% 8,4% 6,5% 20,6% 2,3% 2,3% 3,3% 6,1%

Streptococcus 14,2% spp Enterococcus spp 4,4% Staphylococcus 19,5% coagulasa (-) Bacilos Gram negativos* Klebsiella spp Enterobacter spp Escherichia coli Proteus spp 10,6% 4,4% 0,0% 0,0% 2,7%

Las cocceas Gram positivas aerobias representan alrededor de 50% de los aislamientos y se encuentran presentes en ms de 60% de los casos, mientras que enterobacterias y anaerobios se aslan aproximadamente en 20% de los casos. (30-31). Entre las cocceas Gram positivas predomina Staphylococcus aureus, en las enterobacterias Klebsiella spp y Proteus spp y entre los Gram negativos no fermentadores, Pseudomonas aeruginosa sobre A. baumannii.

16

La frecuencia relativa de aislamiento de estos agentes depende de la epidemiologa local. Los anaerobios representan un porcentaje variable de los aislamientos en los diferentes estudios, probablemente por problemas de obtencin y procesamiento de las muestras; sin embargo, se observa que las cocceas Gram positivas, en particular Peptostreptococcus spp, son las de mayor importancia. (32). Las diferencias en las frecuencias de aislamiento obedecen principalmente al tipo de pacientes estudiados. Lipsky incluye slo pacientes con infecciones leves y moderadas con lo que la incidencia de infeccin monomicrobiana es superior a 40%, el nmero de cepas es menor (2,1 por caso) y la incidencia de anaerobios baja, mientras Grayson incluye slo pacientes con amenaza de amputacin observndose la mayor frecuencia de infecciones polimicrobianas, el mayor nmero de cepas (2,8 por caso) y de participacin de Gram negativos e infecciones mixtas aerobios-anaerobios. El estudio de Giglio incluye infecciones leves y graves y sus resultados son intermedios entre los de Lipsky y Grayson. En infecciones adquiridas en el hospital y especialmente con tratamiento antimicrobiano previo, se aslan con ms frecuencia S. aureus meticilino-resistente, bacilos Gram negativos no fermentadores, enterobacterias multiresistentes y Enterococcus spp. La frecuencia y asociaciones de estos agentes dependen directamente del panorama epidemiolgico de cada hospital.

30. Giglio M, Fernndez A, Correa L et al. Exploracin microbiolgica del pie diabtico infectado. Rev Chil Infect 1998; 15 (2): 91-8. 31. Grayson M, Gibbons G, Habershaw G et al. Use of ampicillin /sulbactam versus Imipenem /cilastatin in the treatment of limb-threatening foot infections in diabetic patients. Clin Infect Dis 1994; 18: 683-93. 32. Lipsky B, Pecoraro R, Larson S et al. Outpatient management of uncomplicated lower - extremity infections in diabetic patients. Arch Intern Med 1990; 150: 790- 96. 33. Gerding DN. Foot infections in diabetic patients: the role of anaerobes. Clin Infect Dis 1995; 20 (Supply 2):S283-8.

Sobre el tema de infeccin en el pie diabtico, Analida Pinilla y colaboradores publicaron en Acta Mdica Colombiana una revisin de la literatura desde los aos 80 con el fin de encontrar los avances para el diagnstico y el tratamiento de este tipo de infecciones, dadas la complejidad y las dificultades de esta patologa El pie y la diabetes fue el tema central del Da Mundial de la Diabetes. Fue una iniciativa a nivel mundial, organizada por la Federacin Internacional de la Diabetes, la Organizacin

17

Mundial de la Salud, el Grupo Internacional de Trabajo sobre Pi Diabtico, y en Colombia, la Federacin Diabetolgica Colombiana, que busca resaltar que mediante una buena atencin sanitaria y un cuidado de los pies, en la mayora de los casos, se puede prevenir las amputaciones relacionadas con la diabetes para cerca de 200 millones de personas con la enfermedad.

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

18

Determinar la frecuencia de Staphylococcus aureus meticilino resistentes en pacientes con

pie diabtico en el Hospital Departamental de San Andrs Isla. Junio 2007 Marzo 2008. 2.1 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Describir la distribucin y la frecuencia de los Staphylococcus aureus meticilino resistente en los pacientes con infecciones de pi diabtico segn la edad, el sexo, la ocupacin, raza y servicio. en pacientes con

1. Determinar la frecuencia de los patgenos resistentes aislados infecciones con pi diabtico

2. Establecer el comportamiento de los patgenos aislados en los pacientes con infecciones con pie diabtico frente a los antimicrobianos. 3. Establecer el perfil de los patgenos aislados en los pacientes con infecciones con pie diabtico frente a los antimicrobianos. 4. Determinar la frecuencia de los patgenos aislados en pacientes con infecciones con pi diabtico segn la clasificacin de Wagner

3. DISEO METODOLGICO 3.1 Tipo de Investigacin.

19

Descriptivo, prospectivo de corte transversal.

3.2 Espacio y Tiempo

El estudio se realizar con pacientes diagnosticados con Pie diabtico atendidos en el Hospital Departamental de San Andrs Isla. Junio 2007 Marzo 2008.

3.3 Poblacin:
La poblacin esta constituida por todos los pacientes que consultan el Hospital Departamental de San Andrs Isla, entre Junio 2007 y marzo 2008 y que fueron diagnosticados con pie diabtico ulcerado.

3.4 Muestra:
En el estudio se tomar a todos los pacientes con pie diabtico que cumplan con los criterios de inclusin.

3.5 Unidad De Anlisis

Son todos los pacientes con diagnstico de pie diabtico entre los meses de junio 2007 y marzo 2008.

3.6

Criterios De Inclusin: Pacientes mayores de 15 aos con pi diabtico grado II, 3.7 Criterios De Exclusin: Todo paciente diabtico mayores de 15 aos con pi
diabtico grado I.

III, IV, V ( segn Wagner)

4.

METODOLOGIA

4.1 FUENTES DE INFORMACION:

20

4.1.1 Fuente primaria: A travs del diligenciamiento del formato, preguntas al paciente que cumpla con los criterios de inclusin y pruebas de laboratorio. 4.1.2 Fuente Secundaria. Las historias clnicas. 4.2 METODO A UTILIZAR PARA EL DIAGNOSTICO 4.2.1 Toma de muestras del paciente: a) Previo lavado de la lcera con solucin salina. b) Despus de duchoterapia: tcnica de eleccin lceras pie diabtico c) Toma de muestra por aspiracin con jeringas o previo desbridamiento. Secreciones, lceras, gangrena, trozos tejidos y huesos. d). Las muestras se transportan en Medios de Stuart, Cary Blair. 4.2.2 Siembra de las muestras

Medios de cultivo: agar sangre, agar chocolate, EMB, Mackonkey, cetrimide, Chromagar MRSA. 4.3 IDENTIFICACIN MICROBIANA La identificacin microbiana de los patgenos se realizar con los siguientes mtodos. Cocos gram positivos por mtodo de Cristal BB - Pruebas manuales. Cristal de BB E/ NF- Gram negativos fermentadores y no fermentadores. Pruebas bioqumicas manuales. 4.4 ANTIBIOGRAMAS Mtodo de difusin en disco. 4.5 PRUEBAS DE RESISTENCIA Test de B - Lactamasas Buscar MRSA. (Agar screening oxa)

5.

DEFINICION DE VARIABLES

21

VARIABLE

DEFINICIN

NATURALEZA

NIVEL DE MEDICION Razn

UNIDAD DE MEDICION 15,16,17...

EDAD

Tiempo en que ha Cuantitativa vivido una persona o cosa en cualquiera de las periodos de la vida Condicin orgnica cualitativa que distingue el macho de la hembra Grupos de seres Cualitativa humanos que por su color piel se distinguen entre si respuesta in Vitro de Cualitativa los patgenos frente a los antimicrobianos CLASIFICACION Cualitativa

Nominal

GENERO

Masculino femenino Blanca, negra, mestizo, mulato Sensible resistente

Nominal

RAZA

SUSCEPTIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS

nominal

PERFILES DE RESISTENCIA CLASIFICACION DE WAGNER

nominal

positivos o negativos Grados I, II, III, IV, V.

Grados establecidos Cuantitativa en el Pi diabtico de acuerdo al tipo de lesi

Ordinal

22

6. PLAN DE ANLISIS
Estudio de tipo descriptivo, prospectivo de corte transversal en pacientes con pie diabtico bacteriolgicamente infectado, que acuden al programa del Hospital Departamental de San Andrs Isla. La poblacin en estudio est conformada por pacientes con pi diabtico infectado que cumplen con los criterios de inclusin- exclusin. Las muestras fueron obtenidas unas despus del lavado con jeringas y otras directamente salas de ciruga en forma asptica luego de ser desbridadas. Las muestras fueron transportadas en medios de Stuart y Amies y fueron sembradas en cabina de seguridad biolgica, en los diferentes medios de cultivo como agar sangre, agar chocolate, EMB, agar manitol salado, agar mrsa y agar cetrimide. (Flujograma ). Se utilizaron como mtodo de identificacin el Crystal de BB para gram positivos y gram negativos y el antibiograma se hizo por difusin en disco por el mtodo de Kirby Bauer siguiendo las indicaciones de la CLSI y los antibiticos ensayados:

23

a) Gram positivos: Ampicilina, Cefalotina, Gentamicina, Piperacilina / tazobactam, Cefoxitin, Meropenem, Ciprofloxacina, Cefotaxime, ampicilina/sulbactam, oxacilina, Vancomicina, Ceftazidime, Aztreonam, Clindamicina y Rifampicina.

b) Gramnegativos: Ceftazidime, Cefotaxime, Cotrimoxazol, Gentamicina, Amikacina, Imipenem, Ciprofloxacina, Ceftazidima (3), Cefoxitina (2), Cefazolina (1), Piperacilina / Tazobactam, Amoxicilina / Ac. Clavulnico, Cefoperazona, Ceftriaxone y Aztreonam. (Tabla 4).

Flujograma .Toma de muestra y procedimiento de cultivo.

Cultivo pie diabtico grado II, III, IV, V.

Lavado de la lesin por arrastre con solucin salina Grado II Duchoterapia: tcnica de eleccin lceras pie diabtico grados II, IV y V.

Toma de muestra despus del lavado

Aspirado con jeringa de secrecin del absceso

Medios de transporte Amies o Stuart. Tioglicolato o S.S Cultivar en medios de cultivo

A. Manitol Salado Agar Cetrimide

Trozos de tejidos o huesos previo desbridamiento.

EMB Agar Chocolate

Agar sangre Agar MRSA

24

Antibiograma por difusion

Identificacin Crystal BB. Gram positivos Gram negativos

Halos de Oxa y Cefoxitin

Staphylococcus Aureus.

Oxa < 10 mm Cefox. < 19mm

Oxa=11-12mm Cefoxitin So R

Oxa > 13mm Cefox. >20mm

SARM

Screening

SAMS

6.1

ANALISIS DE LOS RESULTADOS

De un total de 50 pacientes con pie diabtico infectado el 65% de los casos correspondi al gnero femenino, se les realiz cultivo bacteriolgico, se obtuvo crecimiento polimicrobiano en todos los pacientes (100%) para un total de 190 bacterias aisladas. En todos los casos predominaron las bacterias aerobias. De 190 bacterias aerobias aisladas, 30 fueron de 10 pacientes clasificados como Wagner II, 115 de 25 pacientes pertenecientes a Wagner III y 45 de 15 pacientes incluidos como Wagner IV (Tabla1). De los 50 pacientes todos dieron crecimiento polimicrobiano donde predominaron los gram positivos en un 55%, con predominio de Staphylococcus aureus (45%). Estafilococos coagulasa negativos 5%, Enterococcus faecalis en un 5% y Los gram negativos se aislaron en un 45 %, predominando Proteus mirabilis en un 15%, Pseudomonas aeruginosa 10% , E. coli con un 10%, Klebsiella 7% y Providencia stuartii 3% (Tabla 2-3). La sensibilidad de S. aureus a los antibiticos se comporto de la siguiente manera: Vancomicina (100%), Oxacilina (20%), Cefoxitin clindamicina (25%), la sensibilidad de

25

Enterobacterias a Imipenem fue del 100% y a Ciprofloxacina 24%. La sensibilidad de P. aeruginosa a Imipenem fue del 100% y a Ciprofloxacina 30% (Tabla 5). De igual manera se encontr asociacin estadsticamente significativa para riesgo de infeccin por Gram positivos en pacientes con Wagner 2 a 4 (OR 3,11, p<0,05) y riesgo de infeccin por Gram negativos en pacientes con infeccin severa (OR 2,75, p<0,025) (Tabla 2). El riesgo de infeccin por grmenes Gram positivos resistentes a Oxacilina es 8,2 veces mayor en pacientes portadores de neuropata (p<0,001) y es 6,33 veces mayor en pacientes con enfermedad vascular (Tabla 6). Con respecto a microorganismos resistentes en estudio los diagnsticos que mostraron las pruebas de resistencia antimicrobiana segn los criterios de interpretacin para difusin de disco de oxacilina y Cefoxitin de la NCCLS O CLSI (Algoritmo), encontramos un ndice alto de resistencia a la oxacilina, una sensibilidad baja a la terapia emprica (clindamicina y Ciprofloxacina), pero un 100% de sensibilidad a la Vancomicina. (Tabla 7).

6.1.1 CLASIFICACION SEGN NMERO DE PACIENTES

TABLA 1.- PACIENTES ATENDIDOS Y NMERO DE BACTERIAS AISLADAS SEGN WAGNER

Pacientes 10 25 15 T 50

Bacterias 30 115 45 190

Grados Wagner II (2) III (3) 1V (4)

Fuente: Datos tomados por el investigador en el Hospital Departamental San Andrs 2008

De un total de 50 pacientes con pie diabtico infectado el 65% de los casos correspondi al gnero femenino, se les realiz cultivo bacteriolgico, se obtuvo crecimiento polimicrobiano en todos los pacientes (100%) para un total de 190 bacterias aisladas. En todos los casos predominaron las bacterias aerobias.

26

De 190 bacterias aerobias aisladas, 30 fueron de 10 pacientes clasificados como Wagner II, 115 de 25 pacientes pertenecientes a Wagner III y 45 de 15 pacientes incluidos como Wagner IV (Tabla1).

Clasificacin del pie diabtico segn Wagner. Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo. Grado 1: lcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes. Grado 2: lcera profunda, penetrando hasta ligamentos y msculos pero no compromete el hueso o la formacin de abscesos . Grado 3: lcera profunda con celulitis o formacin de abscesos, casi siempre con osteomielitis. Grado 4: Gangrena localizada. Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

Tabla 2. Microorganismos gram positivos aislados en estudio bacteriolgico del pie diabtico infectado en el Hospital Departamental de San Andrs Isla, Entre noviembre 2007 y mayo 2008.

BACTERIAS Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis S. coagulasa negativa TOTAL

PORCENTAJE 45% 5% 5% 55%

Datos tomados por el investigador Hospital San Andrs junio 2007- noviembre 2008.

De los 50 pacientes todos dieron crecimiento polimicrobiano donde predominaron los gram Positivos en un 55%, con predominio de Staphylococcus aureus (45%). Estafilococos coagulasa negativos 5%, Enterococcus faecalis en un 5%.(Tabla2.)

Tabla 3. Microorganismos gram negativos aislados en estudio bacteriolgico del pie diabtico infectado en el Hospital Departamental de San Andrs Isla, entre junio 2007 y mayo 2008.

27

Enterobacterias
Proteus mirabilis Escherichia coli

Porcentaje
15% 10% 7% 3% 10%

Klebsiella pneumoniae Providencia stuartii PSEUDOMONAS AERUGINOSA -NF

Datos tomados por el investigador Hospital San Andrs junio 2007- noviembre 2008

La sensibilidad de S. aureus a los antibiticos se comport de la siguiente manera: Vancomicina (100%), Oxacilina (20%), Cefoxitin clindamicina (25%)
Tabla 4. Sensibilidad

in vitro de las bacterias gram positivas aisladas en 50 cultivos de pie diabtico infectado en el Hospital Departamental de San Andrs.
. S aureus 20% 20% 25% 30% 60% 40% 40% 100% 22% 25% S. coagulasa neg. 30% 12% 30% 25% 70% 60% 10% 100% 12% 15% Enterococos 0% 100% 20% 0%

Antibitico Ampicilina Oxacilina Cefoxitin Cefalotina Meropenem Piper/Tazo Gentamicina Vancomicina Ciprofloxacina Clindamicina

28

Rifampicina Ampi/sulbac Cotrimoxazol

30% 20% 40%

40% 40% 60%

0% -

Datos tomados por el investigador Hospital San Andrs junio 2007- noviembre 2008

Los gram negativos se aislaron en un 45 %, predominando Proteus mirabilis en un 15%, Pseudomonas aeruginosa 10%, E. coli con un 10%, Klebsiella 7% y Providencia stuartii 3% La sensibilidad de Enterobacterias a Imipenem fue del 100% y a Ciprofloxacina 24%. La sensibilidad de P. aeruginosa a Imipenem fue del 100% y a Ciprofloxacina 30%.
Tabla 5. Sensibilidad in vitro de los grmenes Gram negativos aislados en 50 cultivos de pie diabtico infectado en el Hospital Departamental de San Andrs Isla.

Antibitico Imipenem Ceftazidime Cefotaxime Ceftriaxone Aztreonam Piper/Tazob Ciprofloxacina

Enterobacterias 100% 88% 90% 85% 85% 70% 24%

Pseudomonas A. 100% 66% 66% 0% 0% 90% 30%

Datos tomados por el investigador Hospital San Andrs junio 2007- noviembre 2008

De igual manera se encontr asociacin estadsticamente significativa para riesgo de infeccin por Gram positivos en pacientes con Wagner 2 a 4 (OR 3,11, p<0,05) y riesgo de infeccin por Gram negativos en pacientes con infeccin severa (OR 2,75, p<0,025) (Tabla 2). El riesgo de infeccin por grmenes Gram positivos resistentes a Oxacilina es 8,2 veces mayor en pacientes portadores de neuropata (p<0,001) y es 6,33 veces mayor en pacientes con enfermedad vascular (Tabla 6).

Tabla 6. Factores de riesgo para infecciones por Gram positivos y Gram negativos en el Hospital Departamental de noviembre 2007 a mayo 2008.

Factores de riesgo Escala de Wagner II (2 ) III - IV (3 4)

Frecuencia de infeccin Gram positivos 56% 60% G. negativos 44% 40%

29

Con respecto a microorganismos resistentes en estudio los diagnsticos que mostraron las pruebas de resistencia antimicrobiana segn los criterios de interpretacin para difusin de disco de oxacilina y Cefoxitin de la NCCLS O CLSI (Algoritmo), encontramos un ndice alto de resistencia a la oxacilina, una sensibilidad baja a la terapia emprica (clindamicina y Ciprofloxacina), pero un 100% de sensibilidad a la Vancomicina. (Tabla 7).
Tabla

7. Pruebas de resistencia a Oxacilina, Vancomicina en pacientes con pie diabtico infectado por S. aureus en estudio de pie diabtico infectado en el Hospital Departamental de San Andrs Isla.

Prueba resist.
OXACILINA VANCOMICINA

Resistentes %
55% 0%

Sensibles
45% 100%

DISCUSION
Los resultados obtenidos en ste estudio muestran una resistencia consideradamente alta para Staphylococcus aureus a la meticilina SAMR (55%), que comparando con un estudio hecho en Inglaterra por Barber que de 1969 a los aos 70 se elevaron los S. aureus resistentes a meticilina de 36.6% a 55 % y su presencia se asoci a pacientes que haban recibido un tratamiento antibitico previo a la toma de muestras para cultivo, as como a un mayor tiempo en un centro hospitalario, similar a ste que todos los pacientes han estado hospitalizados en numerosas ocasiones despus de ausentarse de la consulta. En 3 series reunidas por Gerding (33) con un total de 96 pacientes con osteomielitis en pie diabtico y 251 grmenes aislados, aproximadamente 4/5 partes de los grmenes fueron aerobios y 1/5 anaerobios y el grmen principal fue el Staphylococcus aureus , que al comparar con el estudio hecho en el Hospital Departamental de San Andrs Isla, donde se estudiaron 50 pacientes, el 60% tenan Wagner 3 y 4 y el aislamiento de gram positivos fue del 55% siendo un 45% de Staphylococcus aureus y de stos un 25% fueron meticilino resistentes. Lo que nos indica que en nuestro medio tambin el germen ms importante es el Staphylococcus aureus.

30

En cuanto a los bacilos gram negativos predominan en este estudio las Enterobacterias siendo Proteus mirabilis (15%) que predomina, seguido de E. coli , Klebsiella pneumoniae, Providencia stuartii y entre los no fermentadores a Pseudomonas aeruginosa con 10%. Si lo comparamos con este estudio de Gerding donde aislaron entre los bacilos gramnegativos, tambin la Enterobacterias, principalmente Proteus sp. y Escherichia coli. Entre los no fermentadores, se asla con frecuencia Pseudomonas aeruginosa. (33). Los resultados de estos estudios para ste tipo de pacientes se asemejan a los de otras literaturas, pero considero que necesita ms tiempo, ms ayuda econmica para poder adelantar otros necesarios para la poblacin en general.

CONCLUSION Los pacientes objeto del estudio fueron en un su mayora del sexo femenino (70%), todos con diabetes Mellitus tipo II. Se realiz un estudio descriptivo, prospectivo de corte transversal dirigido a los pacientes con pie diabtico infectado en el hospital Departamental de San Andrs Isla. Se tuvo como eje central determinar el porcentaje de SARM. Se encontr Staphylococcus aureus resistente a meticilina en un 55 % segn los criterios del CLSI. Con los resultados obtenidos de SARM nos muestran que estamos similares a otros estudios que han hecho en todo el mundo, que los cultivos son polimicrobianos, igualmente nos seguimos por la clasificacin de Wagner que arroja la mayora con neuropata es decir grado 3 y 4, aunque falta mucho para poder manejar toda la poblacin, por cuanto nuestra situacin geogrfica, recursos econmicos y otros factores no nos permite avanzar rpidamente para el manejo de estos pacientes. Estamos convencidos que despus de este estudio faltan muchos porque este seria para establecer una pauta, hacer guas y lineamientos para el manejo de estos pacientes en la Isla. De acuerdo a todas las literaturas, este estudio se encuentra cerca de la realidad cuanto a los grmenes encontrados, el porcentaje de SARM. Con esto estoy convencida que en trminos generales estamos cerca de empezar otros manejos para estos pacientes. RECOMENDACIONES Se recomienda seguir con este estudio porque como estamos viendo que esto se ha convertido en un manejo de Salud Pblica donde tambin deben estar involucrados los entes gubernamentales.(Secretaria de Salud), el hospital Departamental, haciendo sensibilizacin a los involucrados mediante sus reas de promocin y prevencin, haciendo campaas de salud para tratar de bajar los ndices de morbilidad por el manejo inadecuado tanto de los pacientes como los que manejan la salud.

31

Recordar que esta es una poblacin vulnerable y es nuestro deber seguir apoyndolos para mejorar las condiciones de vida.

BIBLIOGRAFA
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