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Deterioro neurolgico agudo Identificacin y cuidados de Enfermera

Modelo de atencin de Enfermera Patrones funcionales de salud (Gordon)

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ESTHER MARTIN I.

Concepto
La Enfermedad Vascular cerebral es la disminucin en el flujo sanguneo cerebral por la oclusin sbita de un vaso.

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WILLIAM E. "Neurologa clnica" p. 421

Definicin de la OMS
Sndrome de signos clnicos de alteracin focal o global de la funcin cerebral que se desarrolla rpidamente, con sntomas que duran 24hrs o ms o llevan a la muerte, sin otra causa aparente que la de origen vascular.
www.reeme.arizona.edu Idem p. 426

Terminologa
El trmino enfermedad cerebrovascular (ECV) se refiere a todo el proceso que afecta a parte de la vasculatura cerebral y al tejido cerebral que irriga, cuando se inicia el proceso trombtico o de dao endotelial.

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Idem p. 426

Terminologa
El trmino accidente cerebrovascular (ACV) se refiere al evento neurolgico agudo que afecta en forma sbita al tejido cerebral y compromete el estado neurolgico del paciente.

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Idem p. 426

Epidemiologa
La prevaleca en nuestro medio de la enfermedad cerebro vascular es de casi el 1% y la incidencia es de ms de 100 por cada 100.000 habitantes.

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Idem p. 426

Epidemiologa
Es la patologa neurolgica invalidante es ms prevalente de la poblacin adulta mayor de 65 aos, y la tercera causa de muerte.

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INEGI

Problema de salud
El impacto personal y familiar de esta enfermedad es enorme y sus costos son muy altos.

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Clasificacin
85 % de los casos pueden dividirse en: 1. Accidente isqumico transitorio 2. Defecto neurolgico isqumico reversible. 3. AVC isqumico en evolucin o completo. 4. Infarto lacunar.

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Idem p. 426

Clasificacin
1. AIT: disfuncin neurolgica focal, duracin aprox. de 15min a 2hrs. 2. DNIR: de inicio agudo cuyas manifestaciones clnicas no exceden 3 semanas. Manifestaciones neurolgicas tienden a durar aprox. 7 das.

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Idem p. 426

Clasificacin
3. AVC establecido es cuando defecto neurolgico es vascular y persiste ms 3 sem deja secuelas. Se instala entre 1 y 2hrs. 4. Infarto lacunar corresponde a pequeos infartos profundos causados por hipertensin y enf de pequeos vasos.
www.reeme.arizona.edu Idem p. 426

Etiologa
Disminucin en el flujo sanguneo cerebral por la oclusin sbita de un vaso. En el adulto normal el flujo cerebral es de aprox. 55ml/100g de tejido cerebral/min.
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Etiologa
Si disminuye a menos de 20ml/100g/min. se pierden potenciales evocados y electroencefalograma (isoelctrico). Si disminuye a menos de 15ml/100g/min. provocara una lesin cerebral irreversible.
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Factores de riesgo
Sedentarismo Enf. cardiaca Obesidad Dislipidemias Anticonceptivos orales
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Factores de riesgo
HTA Drogas Diabetes Alcohol Tabaquismo Fact hereditarios
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Causas ms frecuentes
Hipertensin sistmica Traumatismo arteria cartida Vasculitis Crisis isqumica transitoria.

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Causas mas frecuentes


Embolismo Trombosis ateroesclertica Tromboflebitis Rotura de aneurisma.

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Anatoma y Fisiologa
El sistema nervioso central es una estructura extraordinariamente compleja que recoge millones de estmulos por segundo que procesa y memoriza continuamente, adaptando las respuestas del cuerpo a las condiciones internas o externas. Est constitudo por siete partes principales.

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TORTORA "Anatoma y Fisiologa"

Anatoma y Fisiologa
Encfalo anterior que se subdivide en dos partes:
Hemisferios cerebrales Diencfalo (tlamo e hipotlamo)

Tronco enceflico
Mesencfalo Protuberancia Bulbo raqudeo

Cerebelo Mdula espinal

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Idem p. 366

Cerebro
Llegan las seales procedentes de los rganos de los sentidos y de las terminaciones nerviosas, el cerebro la procesa y almacena.

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Idem p. 332

Anatoma reas principales del cerebro

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Idem p. 426

Circulacin cerebral

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Circulacin cerebral

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Cerebelo
CEREBELO

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Coordinacin motriz

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Fisiopatologa
Un EVC/AVC generalmente se desarrolla con la aparicin sbita de cualquiera de los sntomas siguientes:

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Signos y sntomas
Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo Dificultad en la visin por uno o ambos ojos Severa cefalea no usual en el paciente Vrtigo o inestabilidad Disartria y alteraciones del lenguaje Alteraciones de la sensibilidad
www.reeme.arizona.edu Idem p. 426

Depresin de la Conciencia

Infarto cerebral Hemorragia Depresin del tallo. Crisis conv. post

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Las reas ms frecuentemente afectadas por un evento cerebrovascular

hemisferios cerebrales, el tallo y el cerebelo.

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Idem p. 426

Sndromes del hemisferio cerebral izquierdo


Afasia (lenguaje) Desviacin de la mirada a la izquierda Hemianopsia derecha (visin) Hemiparesia derecha (movimiento) Hemihipoestesia derecha (sensibilidad)
www.reeme.arizona.edu Idem p. 426

Sndromes del hemisferio cerebral derecho


Agnosia (conocimiento) Mirada desviada a la derecha Hemianopsia izquierda (visin) Hemiparesia izquierda (movimiento) Hemihipoestesia izquierda (sensibilidad)
www.reeme.arizona.edu Idem p. 426

Sndromes del cerebelo y tallo cerebral


Signos cruzados Hemiparesia o cuadriparesia Hemihipoestesia o prdida de sensibilidad en los cuatro miembros Anormalidades de los movimientos oculares Vrtigo o tinnitus
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Debilidad orofarngea o disfagia Nausea y vmito Hipo o anormalidades respiratorias Depresin de la conciencia Ataxia de miembros o de la marcha

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Idem p. 426

Complicaciones
Depresin respiratoria. Paro cardiorrespiratorio. Arritmias cardiacas.
www.reeme.arizona.edu Idem p. 426

Complicaciones
Traumatismo craneoceflico. Crisis convulsivas. Infarto al miocardio. Insuficiencia cardiaca.
www.reeme.arizona.edu Idem p. 426

Complicaciones
Alteraciones hdricas metablicas y de electrolitos. Secuelas neurolgicas incapacitantes
www.reeme.arizona.edu Idem p. 426

Mtodos de Diagnostico
1. Examen clnico neurolgico 2. TAC 3. Exmenes generales QS, ES, Ego, perfil lipdico, Tiempos coagulacin. 4.RX simple de crneo. 5.EKG
www.reeme.arizona.edu Idem p. 426

Valoracin de Enfermera
Estado de conciencia. Va area. Ventilacin. Secreciones orotraqueales Circulacin, presin arterial (TAM 90-110)
GERMAIN "Enf. en Neurologia" p. 62

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Valoracin
Presencia de arritmias. Bsqueda de traumas. Temperatura. Aplicacin de la escala de Glasgow

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Idem p. 62

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Idem p. 426

Aspectos a valorar en pacientes con EVC


Dficit motor Dficit sensitivo Dficit motor sensitivo Otras alteraciones motoras (ataxia, incoordinacin, temblor).
www.reeme.arizona.edu Idem p. 65

Aspectos a valorar en pacientes con EVC


Alteraciones del lenguaje Otras disfunciones corticales (amnesia, agnosia, confusin, demencia) Vrtigo, mareos Crisis epilpticas Cefalea
www.reeme.arizona.edu Idem p. 65

Aspectos a valorar en pacientes con EVC


Otras disfunciones corticales (amnesia, agnosia, praxia, confusin, demencia) Vrtigo, mareos Crisis epilpticas Alteraciones del lenguaje Cefalea
www.reeme.arizona.edu Idem p. 65

Valoracin segn los patrones funcionales de salud (Gordon)


1.

2. 3. 4. 5.

Patrn alterado: Patrn de percepcinmantenimiento de la salud. Patrn nutricional-metablico. Patrn de eliminacin. Patrn cognitivo- perceptual. Parrn de actividad-ejercicio.
ANTOLOGA "Fundamentacin para el cuidado" p. 283

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Valoracin segn los patrones funcionales de salud (Gordon)


6. Patrn de reposo-sueo. 7. Patrn de auto imagen-concepto. 8. Patrn de rol-relaciones. 9. Patrn de sexualidadreproduccin. 10. Patrn de afrontamientotolerancia al estrs. 11. Patrn de valores-creencias.
www.reeme.arizona.edu Op. Cit. p. 283

Diagnsticos de Enfermera relacionados con EVC


1. Alteraciones sensoriales/ preceptales. (visuales, auditivas, cinestsicas, gustatorias, tctiles, olfativas) 2. Dficit de autocuidado. (alimentacin, evacuacin, bao/higiene, vestido/arreglo) 3. Deterioro de la comunicacin verbal. 4. Trastorno de la deglucin. 5. Hipertermia. 6. Dficit de volumen de liquido.
www.reeme.arizona.edu MI JA KIM "Diagnosticos de enfermera y plan de cuidados"

8. Intercambio gaseoso alterado. 9.Trastorno de la movilidad fsica. 10. Procesos alterados del pensamiento. 11. Patrn de respiracin ineficaz. 12.Incapacidad para mantener la ventilacin espontnea. 13. Limpieza ineficaz de la va area.
www.reeme.arizona.edu Idem

Diagnsticos de Enfermera de riesgo, relacionados con EVC


1. Alto riesgo de aspiracin. 2. Alto riesgo de infeccin. 3. Alto riesgo de lesin. 4. Alto riesgo de alteracin de la temperatura corporal. 5. Alto riesgo de traumatismo.

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Idem

Planeacin de objetivos dirigidos al paciente


Mejorar la calidad de atencin de la Enfermera en pacientes con EVC, por medio de una adecuada valoracin de los patrones funcionales de salud.

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Objetivo
Restablecer o mejorar el funcionamiento de los patrones de salud afectados, por medio de los cuidados de Enfermera en pacientes con EVC.

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Objetivo
Limitar el dao orgnico, disminuir el riesgo de complicaciones y secuelas a pacientes con EVC por medio de las intervenciones de enfermera.

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Objetivo
Disminuir los costos de atencin de salud, a pacientes con EVC, a travs de las intervenciones oportunas y eficientes del personal de Enfermera

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Objetivo
Promover una efectiva rehabilitacin a pacientes que sufrieron un EVC, por medio de un adecuado cuidado de Enfermera.

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Ejecucin Intervenciones
Independientes Va area El manejo de la va area debe ser siempre el primer paso, inspeccionando la orofaringe para cuerpos extraos y la habilidad del paciente para manejar las secreciones.
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Dependientes Apoyo en la intubacin orotraqueal, de preferencia con sedacin y relajacin.

Intervencin Independiente
Ventilacin Evaluar el estado de conciencia y realizar rpidamente las maniobras necesarias para asegurar una adecuada ventilacin. Verificar la oxigenacin.
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Dependiente
Exmenes de laboratorio, gasometra, BH, perfil de lpidos QS y ES. Mantener la oxigenacin se mantenga por arriba de 95%

Intervencin Independiente
Aspiracin de secreciones PRN Adm. de O2 por puntas nasales.

Dependiente
Uso de ventilacin mecnica. Toma de TAC

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Intervencin Independiente
Circulacin La evaluacin de la circulacin incluye tensin arterial media (TAM), frecuencia cardiaca, y pulso en todas las extremidades .

Dependiente
Control de tensin arterial, mantener TAM 90-110, para asegurar una adecuada perfusin cerebral y del rea afectada. TAM=TASTAD3+TAD

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Intervencin Independiente
Elevar la cabecera de 30 a 45, en caso de hipertensin arterial. Canalizacin de una vena para mantener permeable. Tomar TA cada 15 min. Colaborar en la instalacin de catter central. Toma de PVC.
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Dependiente
Manejo de la hipertensin art.(*) Adm. De Nimodipino, betabloqueador o Nitroprusiato de Na. En caso de hipotensin arterial, adm. De sol. Coloide, cristaloide o medicamentos vasoconstrictores.

Intervencin Independiente
Bsqueda de sangrado a cualquier nivel. Adm. De hemoderivado. Preparacin del pte. Para ciruga.

Dependiente
Anticoagulacin profilctica con heparina o enoxoparina. En caso de hemorragia, correccin de hematocrito y volumen.

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Intervencin Independiente
Vigilar datos de hipovolemia y bajo gasto. Toma de EKG. Monitorizacin, vigilancia de arritmias.

Dependiente
En caso de sospecha de hipovolemia y gasto cardiaco bajo, por sangrado correccin.

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Intervencin Independiente
Instalacin de SNG y cuidados a esta. Lavado gstrico. Adm. De antiagregantes plaquetarios. Adm. De hipolipemiante. Vigilar reacciones secundarias de los medicamentos.

Dependiente
Disminuir el riesgo de nuevo evento izquemico con la adm. De antiagregantes plaquetarios: aspirina, clopidogrel. Neuroproteccin con la adm. De hipolipemiante: pravastaina.

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Intervencin Independiente
Vigilar la presencia de convulsiones Realizar la valoracin de la escala de coma de Glasgow, 2 o mas veces por turno. Vigilar patrn resp. Determinar el estado de conciencia y los cuidados necesarios. Cambios de posicin y cuidados a la piel.
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Dependiente
Prevencin de crisis convulsivas con adm. De DFH.

Intervencin Independiente
Bsqueda de traumas Para descartar trauma cervical y craneal. Deben buscarse equimosis y realizarse otoscopia. Si existe sospecha de una fractura de columna cervical, debe inmovilizarse sta.
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Dependiente
Toma de RX de crneo y columna cervical.

Intervencin Independiente
Temperatura Se sabe que la fiebre aumenta el dao neurolgico. Control de la hipertermia con medios fsicos.

Dependiente
Adm. De medicamentos antipirticos, con horario estricto.

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Intervencin Independiente
Estado metablico Mantenerse estos parmetros dentro de lmites estrictamente normales, con la adm. De inulina, glucosa, potasio, gluconato de calcio, bicarbonato de sodio, ect.
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Dependiente
Corregir alteraciones metablicas de acuerdo a resultado de gasometra y qumica sangunea

Evaluacin
Evaluar el logro de los objetivos planteados

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Planificacin de alta

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Gracias

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