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Valoración:
• 1 – Oxigenación; Respiración
• 2 - Alimentación e hidratación.
• 3 - Eliminación de los productos de desecho del organismo.
• 4 - Moverse y mantener una posición adecuada.
• 5 - Sueño y descanso.
• 6 - Seleccionar la vestimenta adecuada.
• 7 - Termorregulación.
• 8 - Mantener la higiene; Piel
• 9 – Seguridad; Evitar los peligros del entorno.
• 10 - Comunicarse con otras personas
• 11 - Vivir según sus valores y creencias.
• 12 - Trabajar y sentirse realizado.
• 13 - Participar en actividades recreativas.
• 14 - Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.
A partir de esta metodología haremos una recogida de los datos que más nos pueden interesar con
respecto al tipo de paciente del que trata nuestro plan de cuidados estándar:
1 – Oxigenación; Respiración:
- Constantes vitales: T.A.; frecuencia cardíaca; frecuencia respiratoria;
pulsioximetría, temperatura
2 - Nutrición e hidratación:
- Valorar problemas en casos de heridas en mucosa oral y/o labios. (se busca
patología o infecciones anteriores a la herida).
7 - Termorregulación.
- Fluctuaciones de temperatura en zonas. (se busca afectación isquémica)
- Vigilar coloración de la piel. (se busca afectación isquémica)
El realizar esta valoración no quiere decir que el paciente no presente otros items importantes a los
que haya que prestar atención (de hecho vemos que no aparecen algunas necesidades) pero nos
limitaremos a lo más necesario para comenzar a realizar un plan de cuidados específico para nuestro
servicio de urgencias y para una situación concreta.
Posteriormente y en otros servicios o situaciones temporales se podría aplicar otro plan de cuidados
estandarizado para otra situación que se añada o en la que ese servicio este más especializado.
Además se deberá introducir cualquier ítem que resulte importante para el cuidado del paciente y
que no aparezca en el plan estandarizado.
Se podría realizar una hoja con los items a valorar para realizar esta fase de forma sistemática,
segura y rápida:
Alergias: .
Justificación:
MP :
- Destrucción tisular
3. Dolor agudo; 00132: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular
real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de
cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.
RC:
- Agentes lesivos físicos o biológicos
MP:
- Informe verbal o codificado
- Observación de evidencias
- Máscara facial
- Conducta expresiva: agitación, gemidos, irritabilidad, suspiros…
4. Ansiedad; 00146: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica
(cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de
un peligro. Es una señal se alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para
afrontarlo.
En principio elegiremos este diagnóstico cuando la persona siente un nerviosismo, inquietud, desasosiego sin saber la
causa que lo provoca.
RC:
- Cambio en el estado de salud
- Entorno físico
- Crisis situacional o de maduración
- Estrés
- Amenaza al autoconcepto
MP:
- Agitación
- Movimientos extraños
- Inquietud
- Sobreexcitación
- Voz temblorosa
- Aumento de la respiración y/o del pulso
- Dilatación pupilar
- Dolor abdominal
- Aumento de transpiración
- Tensión facial
- Desmayo
- Olvido
5. Temor; 00148: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un
peligro.
Elegiremos este diagnóstico cuando el paciente siente miedo ante una causa reconocida.
RC:
- Estímulos fóbicos
- Falta de familiaridad con la experiencia o experiencias ambientales.
- Innato o natural: dolor
MP:
- Miedo
- Terror
- Alarma
- Identifica el objeto del miedo
- Aumento del estado de alerta
- Conductas de evitación o ataque
- Estrechamiento del foco de atención en el origen del temor
- Aumento de la frecuencia cardíaca y/o respiratoria
- Aumento de la transpiración
- Tensión muscular
6. Riesgo de infección; 00004: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
FR (Factores de Riesgo):
- Traumatismo
- Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental
Resultados:
1. Curación de herida: por segunda intención; 1103: Magnitud de regeneración de células y tejidos
en una herida abierta. Para diagnóstico: 00046
Indicadores posibles:
- 110320 Formación de cicatriz Escala i: 1: ninguno – 5: extenso
- 110321 Disminución del tamaño de la herida Escala i: 1: ninguno – 5: extenso
2. Curación de herida: por primera intención; 1102: Magnitud de regeneración de células y tejidos
posterior a un cierre intencionado. Para diagnóstico: 00044
Indicadores posibles:
- 110214 Formación de cicatriz Escala i: 1: ninguno – 5: extenso
3. Nivel del dolor; 2102: Intensidad del dolor referido o manifestado. Para diagnóstico: 00132
Indicadores posibles:
- 210201 Dolor referido Escala n: 1: grave – 5: ninguno
4. Nivel de ansiedad; 1211: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una
fuente no identificable. Para diagnóstico: 00146
Indicadores posibles:
- 121105 Inquietud Escala n: 1: grave – 5: ninguno
5. Nivel de miedo; 1210: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una
fuente identificable. Para diagnóstico: 00148
Indicadores posibles:
- 121031 Temor verbalizado Escala n: 1: grave – 5: ninguno
7. Perfusión tisular: periférica; 0407: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos
de las extremidades para mantener la función tisular. Para diagnóstico: 00086
Indicadores posibles:
- 040715 Llenado capilar de los dedos de las manos
Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido
- 040706 Sensibilidad
Escala a: 1: gravemente comprometido - 5: no comprometido
Intervenciones: