1.

INTRODUO

1.1. APRESENTAO DA PROBLEMTICA O papel das atividades ou dos movimentos repetitivos no desenvolvimento ou exacerbao de neuropatias compressivas ou distrbios no especficos das extremidades, vem sendo relatados por aproximadamente dois sculos atrs. Isso se verifica na literatura desde 1717 quando, Ramazinni, relatou que os movimentos violentos e irregulares, bem como posturas inadequadas durante o trabalho provocavam srios danos mquina vital (Armstrong, 1986). Apesar de ultrapassado, esse paradigma mecanicista do homem bastante forte, principalmente no que diz respeito ao trabalho repetitivo. Do mesmo modo, em 1891, Fritz De Quervain associou a tenossinovite do polegar atividade de lavar roupas e denominou essa patologia como "entorse das lavadeiras" (Assuno, 1995). Entretanto, foi o Japo um dos primeiros pases a dar a devida importncia e reconhecer as Leses por Esforos Repetitivos (L.E.R.) como um distrbio msculo-esqueltico decorrente do trabalho e de origem multicausal, j na dcada de 60. Este interesse surgiu em virtude da alta incidncia de distrbios crvicobraquiais em perfuradores de carto, operadores de caixa registradora e datilgrafos. No intuito de estudar esse problema, criou-se ento, o Comit da Associao Japonesa de Sade Ocupacional (ibidem). As Leses por Esforos repetitivos tambm foram principal fenmeno de estudo em outros pases, visto o aumento da relao entre os movimentos repetitivos realizados e o desenvolvimento de alguns distrbios de sade. Na Austrlia, foi identificado um grande nmero de leses por esforos repetitivos junto aos operadores de telefone nos anos 80, chegando-se a rotular esta afeco como a "nova epidemia industrial" (Guidotti, 1992). No Brasil, at a dcada de 80, a L.E.R. era conhecida como "doena dos digitadores", devido aos primeiros casos de tenossinovite terem sido diagnosticados em digitadores (Sato et al, 1993). Atualmente, temos assistido a um relato de aumento substancial na incidncia de Leses por Esforos Repetitivos. O que antes reduzia-se apenas "doena dos digitadores", hoje constata-se abranger um nmero considervel de profisses que tm em comum, principalmente, a repetio de movimentos em espaos de tempo determinados pela organizao especfica do trabalho. Isso implica num quadro clnico que resulta em fadiga, queda da performance no trabalho, dor, incapacidade parcial ou total para o trabalho. Em virtude do acometimento de outras categorias profissionais, hoje a L.E.R. j considerada um problema de sade pblica. Desta forma, no somente os digitadores so considerados categorias profissionais com risco de desenvolver a doena, como

tambm as formas clnicas da L.E.R. abrangem mais patologias do que apenas a tenossinovite. De acordo com Higgs & Mackinnon (1995), apesar de quase duas dcadas de estudos, a L.E.R., continua sendo o maior e o mais freqente problema das extremidades superiores relativo ao trabalho. Isso se explica pela incerteza nas queixas e no desenvolvimento de tratamentos satisfatrios, o que tem gerado muitas controvrsias em diversos pases. Devido a essa problemtica em torno da L.E.R., de se esperar que o portador, no apenas sofra conflitos em decorrncia das indefinies a respeito de diagnstico e tratamento, mas tambm pelo fato da doena atingir o seu desempenho laborativo - ato considerado precioso culturalmente para o homem. Dessa forma, ocorre uma situao discriminante e estigmatizante tanto no trabalho como no lar, em decorrncia da principal sintomatologia da doena e a partir da qual ocorrem as limitaes funcionais: a dor, j que no visvel aparentemente. Em decorrncia de todos esses questionamentos, a L.E.R. torna-se bastante discutida por parte de sindicatos, Ministrio do Trabalho, rgos de classe, Secretarias de Sade e empresas que vem a necessidade de implantao de medidas preventivas e corretivas, principalmente no que diz respeito s necessidades laborais do homem. Entretanto, mesmo com tais medidas, a L.E.R. ainda apresenta problemas de diagnstico, de tratamento e de reabilitao. 1.2. OBJETIVOS DO TRABALHO 1.2.1. Objetivo Geral Compreender o papel das Leses por Esforos Repetitivos na vida dos trabalhadores portadores dessa doena, tanto no aspecto profissional como na vida em geral. Para isso, pretende-se traar um perfil dessas pessoas, tanto no seu histrico de trabalho quanto de vida, objetivando tambm compreender as relaes entre um e outro aspecto. 1.2.2. Objetivos Especficos

verificar quais mtodos so usualmente utilizados e que contribuem na preveno da L.E.R. no grupo estudado; mostrar a situao atual vivenciada pelos portadores de L.E.R.; mostrar as medidas preventivas de L.E.R. que possibilitam a reduo dessa problemtica, atravs de reviso da literatura.

1.3. HIPTESE Devido aos vrios problemas em torno da L.E.R. supe-se que a situao atual vivenciada pelos portadores seja desconfortante, refletindo em sua vida familiar, na social e no trabalho. Contudo, existe possibilidade e necessidade de mudanas na estrutura fsica e social de trabalho que permitem a reinsero destes indivduos, a fim de que eles possam ter uma vida plena e satisfatria.

1.4. JUSTIFICATIVA E RELEVNCIA DO TRABALHO A histria do trabalho repetitivo to longa quanto a do prprio trabalho, visto que na agricultura primitiva e no comrcio antigo, j existiam tarefas altamente repetitivas. Devido a sua condio histrica e primitiva, pensou-se que o trabalho com movimentos repetitivos iria desaparecer, dando lugar automao. Entretanto, White (apud Kuorinka, 1995) afirma que essa tendncia no pode ser considerada como totalmente verdadeira, pois a manipulao manual tem assumido um papel relevante em tarefas que a mquina no consegue executar, sendo que os esforos repetitivos, muitas vezes, ficam a cargo de mos humanas. Segundo J. Leplat (apud Fialho & Santos, 1995) "o trabalho situa-se ao nvel da interao entre o homem e os objetos de sua atividade". Contudo, observa-se que essa coexistncia esperada entre homem e trabalho torna-se vulnervel na medida em que este ocorre em situao incompatvel com a existncia humana, o que pode gerar disfunes como as L.E.R.s em ambientes de trabalho que exijam movimentos contnuos e repetidos de um determinado membro do corpo humano, alm da exigncia mental, de tempo e de produtividade. A magnitude assumida pela L.E.R. em nossa sociedade, faz com que muitos pesquisadores demonstrem interesse por esta questo, principalmente no que diz respeito a sua etiologia e suas repercusses sobre o sujeito e a sociedade como um todo. Isso se justifica pelo alto custo para o trabalhador - visto que ele pode perder seu emprego e sua sade - para as empresas, para o sistema de seguridade e para a prpria sociedade, os quais tambm pagam um preo pela perda de um indivduo produtivo. Em decorrncia disso, essa discusso em torno da L.E.R. merece ser aprofundada, no apenas sob o aspecto da incapacidade laboral ocasionada pela doena, mas principalmente no que diz respeito experincia de vida dos portadores, visto que tendo conhecimento das repercusses desta doena ocupacional para o ser humano, talvez seja possvel compreender melhor as causas e a partir da estruturar medidas preditivas, preventivas e curativas mais eficazes. sabido que as mudanas sociais so tendncias dinmicas e constantes, permitindo assim a conscientizao de certas disfunes do sistema organizacional. Ento, o olhar sobre o portador de L.E.R. no sentido de descobrir sua vivncia em relao doena, assim como as conseqncias para sua vida em geral, permite essa conscientizao a partir do momento que vem tona "o qu" causa o problema e "as conseqncias" deste problema. A partir desse ponto de vista, ou seja, olhando o homem como sujeito, possvel adotar comportamentos pr-ativos que visem minimizar ou eliminar essas disfunes. Desse desgnio parte a Ergonomia, ou seja, buscando o respeito ao homem no sentido global, num ato que lhe bastante valioso, o trabalho. Dessa forma, pressupe-se contribuir para a melhoria da qualidade de vida do homem bem como para a qualidade dos servios oferecidos por este. 1.5. METODOLOGIA

A metodologia empregada baseou-se na reviso da literatura sobre a L.E.R., a fim de traar o ponto de vista desta pesquisa. Em seguida, deu-se a aplicao em campo dos conhecimentos obtidos na literatura, atravs da participao como ouvinte nas reunies da Associao dos Portadores de L.E.R. de Santa Catarina, para se inteirar da problemtica em situao real. Aps essa etapa, deu-se a aplicao de entrevista dirigida, para obter dados quanto vivncia dos portadores de L.E.R. em relao doena e ao trabalho. Para verificar a efetividade da entrevista dirigida, fez-se a aplicao piloto. Ao final, houve o tratamento dos dados, a elaborao das concluses, e como assegura a prtica ergonmica, o retorno dos resultados deste estudo APLER/SC. Os passos seguidos para a realizao do trabalho seguem no fluxograma abaixo.

Figura 1.1. Fluxograma apresentando representao esquemtica do procedimento metodolgico do trabalho. 1.6. LIMITAES DO TRABALHO Fundamentalmente, este trabalho teve como principal obstculo, a escassez de pesquisas voltadas para a questo vivencial da L.E.R., ao que se prope o objetivo do mesmo. Devido a essa dificuldade, foi necessrio ento, buscar empiricamente alguns dados sobre o assunto. Em relao ao estudo de campo, a amostra escolhida para representar a populao parece ser pequena, justamente devido formao recente da Associao dos Portadores de L.E.R. de SC, a qual ainda est buscando maior nmero de associados. Entretanto, por uma questo de limitao de tempo, optou-se por considerar este grupo-alvo para essa investigao. Apesar destas restries, dentro do que se prope este trabalho, acredita-se estar colaborando para futuras pesquisas a respeito deste assunto. 1.7. ESTRUTURA DO TRABALHO Este trabalho est disposto em cinco captulos, os quais apresentam os seguintes contedos: O Captulo 1 referente aos aspectos de Introduo sobre o assunto. O Captulo 2 dispe sobre os aspectos tericos da L.E.R., necessrios para um entendimento claro da doena, ou seja, questes a respeito dos aspectos clnicos, procedimentos frente problemtica e repercusses da mesma, principalmente sobre o trabalhador. O Captulo 3 apresenta os critrios vigentes atualmente para a preveno da L.E.R., ou seja, a Normatizao e a Ergonomia, partindo do princpio de que a utilizao destes,

proporciona a eliminao e/ou a minimizao dos fatores de risco da L.E.R., e conseqentemente, dos danos desta ao trabalhador. O Captulo 4 dirigido ao estudo de campo, apresentando a metodologia utilizada no trabalho e a anlise da entrevista. Neste contexto, objetiva-se demonstrar a experincia de vida dos portadores de L.E.R., bem como as repercusses desta doena na vida dos mesmos. Por fim, o Captulo 5 expe as principais concluses e recomendaes advindas do trabalho, bem como algumas sugestes para trabalhos futuros.

2. RECONHECENDO A DOENA

2.1. ASPECTOS CONCEITUAIS Variadas terminologias e conceituaes tm sido usadas para definir as leses ocasionadas por movimentos repetitivos em alguns pases. Todas elas tm em comum o relato de sobreuso das extremidades superiores do corpo, geralmente por atividades repetitivas. Desse modo, na Austrlia, inicialmente adotou-se a denominao de "Occupacional Overuse Injury" (OOI), mudando em 1980 para a terminologia "Repetitive Strain Injuries" (RSI). A partir disso, Browne et al (apud Assuno, 1995) definiram esta terminologia como: "doenas msculo-tendinosas dos membros superiores, ombros e pescoo, causadas pela sobrecarga de um grupo muscular particular, devido ao uso repetitivo ou pela manuteno de posturas contradas, que resultem em dor, fadiga e declnio no desempenho profissional". J nos Estados Unidos, utiliza-se com freqncia os termos "Cumulative Trauma Disorders" (CTD) e "Repetitive Trauma Disorders" (RTD) e so denominadas como "leses do tecido mole devidas a movimentos e esforos repetitivos do corpo" (Armstrong, 1986). No Japo, foi adotada a terminologia "Occupacional Cervicobrachial Disorder" (OCD) que vem a ser um "distrbio ocupacional funcional e/ou orgnico produzido pela fadiga neuromuscular devido a exerccios estticos e/ou repetitividade dos msculos dos braos e das mos" (Aoyama et al, apud Assuno, 1995). No Brasil, por muito tempo adotou-se inadequadamente o termo "tenossinovite", entretanto, seguindo o exemplo australiano, em 1989 foi introduzido o termo Leses por Esforos Repetitivos (L.E.R.). Esta terminologia foi conceituada atravs da Resoluo

SS 197, publicada pela Secretaria do Estado de Sade de So Paulo, como: "um conjunto de afeces que podem acometer tendes, sinvias, msculos, nervos, fscias e ligamentos, isolada ou associadamente, com ou sem degenerao de tecidos, atingindo principalmente, porm no somente, membros superiores, regio escapular e pescoo, sendo de origem ocupacional e decorrente, de forma combinada ou no, de: uso repetitivo de grupos musculares, uso forado de grupos musculares e manuteno de postura inadequada" (Sato et al, 1993). Alguns autores contestam essa nomenclatura e Couto (1996), afirma que o termo L.E.R. um termo superado usado apenas pela Austrlia e Brasil. O mais correto seria "Sndrome Dolorosa nos Membros Superiores de Origem Ocupacional", pois esta uma denominao que segue uma construo mais especfica da doena. A considerao de que o termo L.E.R. tende ao desaparecimento surge frente inadequada utilizao e generalizao do termo que abrange muitos tipos de patologias. Alm disso, o fato de haver outros fatores predisponentes que somam-se repetitividade, podendo cooperar para o desenvolvimento da L.E.R. e tornando amplo o mecanismo causador da leso, contribui para a confuso taxonmica em torno da doena (Pereira & Lech, 1997). Nesse campo, Stone (apud Alves, 1995), considera que as vrias nomenclaturas propostas refletem o desconhecimento a respeito da afeco em questo, assim como acontece com todas as doenas que envolvem uma variedade de entidades clnicas. Concordando com essa perspectiva, Bammer & Blignault (1987) referem tambm que a L.E.R. uma sndrome neuro-msculo-tendinosa com sintomas complexos e mal definidos, considerando assim, a subjetividade dos sintomas referidos por cada paciente. O problema da utilizao de diferentes terminologias poderia ser contornado se o objeto fosse visto como paciente-trabalhador e no a partir do paradigma onde a nomenclatura da doena, freqentemente, est associada ao seu rgo de origem. No caso da L.E.R., o problema taxonmico delicado, j que vrias regies do corpo podem ser acometidas, o que requer uma viso sistemtica sobre o sujeito que trabalha. 2.2. ASPECTOS CLNICOS Devido abrangncia da conceituao de L.E.R., e para melhor especificar e caracterizar as estruturas acometidas do ponto de vista clnico, no Brasil, o Instituto Nacional do Seguro Social (1993), atravs das Normas Tcnicas para Avaliao da Incapacidade relativa L.E.R., classifica esta sndrome nas seguintes formas clnicas: - Tenossinovites: tenossinovite dos msculos extensores dos dedos e tenossinovite de De Quervain.

Epicondilites Bursites Tendinites: tendinite do msculo supra-espinhoso e tendinite do msculo biciptal. Cistos Sinoviais Dedo em Gatilho Contratura ou Molstia de Dupuytren

Compresso dos Nervos Perifricos: sndrome do Tnel do Carpo; sndrome do Canal de Guyon; sndrome do msculo pronador redondo; sndrome cervicobraquial; sndrome do desfiladeiro torcico; sndrome da Tenso do Pescoo.

De modo similar, Guidotti (1992) lista os tipos de L.E.R. mais comumente encontrados: no pescoo refere-se sndrome tensional do pescoo e sndrome cervical; nos ombros cita a sndrome do desfiladeiro torcico, a tendinite biciptal, a tendinite do supraespinhoso, a capsulite adesiva e a sndrome acrmio-clavicular; e no cotovelo, punho e mo cita a epicondilite, a tenossinovite de De Quervain, a sndrome do tnel do carpo e a compresso do nervo ulnar. Thompson & Phelps (1990) tambm agrupam a L.E.R. em: epicondilite, sndrome do tnel cubital, sndrome do tnel radial, sndrome do pronador, sndrome do intersseo anterior, sndrome de interseo, doena de De Quervain, Sndrome do tnel do carpo e dedo em gatilho. Sabe-se que a L.E.R. uma doena evolutiva com tendncia ao estadiamento. Sendo assim, o INSS (1993) classifica os estgios evolutivos da L.E.R., objetivando o reconhecimento das fases clnicas, bem como da orientao na conduta. Cada forma clnica da L.E.R. apresenta quadro clnico especfico, mas para melhor compreenso so considerados os estagiamentos da L.E.R. em geral, em graus de comprometimento, conforme descrito abaixo: - GRAU I: sensao de peso e desconforto no membro afetado. Dor espontnea, s vezes em pontadas, sem irradiao ntida, de carter ocasional durante a jornada de trabalho sem interferir na produtividade. Melhora com o repouso. em geral leve e fugaz. Os sinais clnicos esto ausentes. Tem bom prognstico. - GRAU II: a dor mais persistente, mais localizada, mais intensa e aparece durante a jornada de trabalho de modo intermitente. tolervel e permite o desempenho da atividade profissional, mas com reduo da produtividade nos perodos de exacerbao. Pode haver distrbios de sensibilidade e irradiao definida. A dor pode no melhorar com o repouso e a recuperao mais demorada. Os sinais clnicos esto ausentes. Prognstico favorvel. - GRAU III: a dor mais persistente, mais forte e tem irradiao mais definida. O repouso em geral s atenua a intensidade da dor. H sinais de distrbios sensitivos mais graves. H sensvel queda da produtividade, quando no impossibilidade de executar a funo. Sinais clnicos presentes e, freqentemente o retorno atividade produtiva problemtico. Prognstico reservado. - GRAU IV: a dor forte, contnua, por vezes insuportvel e exacerbada por movimentos podendo estender-se por todo o membro. H perda da fora e do controle dos movimentos constantemente. Podem surgir deformidades. A capacidade de trabalho anulada e a invalidez se caracteriza pela impossibilidade de um trabalho produtivo regular. Os atos da vida diria so prejudicados. Comumente ocorrem alteraes psicolgicas. Prognstico sombrio.

Ainda em relao classificao, Dennett & Fry (apud assuno, 1995) classificam a doena de acordo com a localizao da dor e com fatores que possam desencade-la ou agrav-la. Sendo assim, utilizam Grau 1 para a dor localizada em uma regio durante a realizao da atividade causadora da sndrome; Grau 2 para dor em vrios locais durante a atividade causadora da sndrome; Grau 3 para dor desencadeada em outras atividades da mo e sensibilidade das estruturas; Grau 4 para dor presente em qualquer movimento da mo, dor aps atividade com mnimo de movimento e dor em repouso noite; e Grau 5 para perda da capacidade de usar a mo devido dor contnua. Da mesma forma, Browne (apud Guidotti, 1992) a partir da classificao da doena, aponta os sinais e sintomas como indicadores das atitudes a serem tomadas, e considera que o desenvolvimento da L.E.R. em geral, ocorre freqentemente em trs estgios. O Estgio 1 caracteriza-se por fadiga e dor que aumentam com o trabalho e melhoram com repouso e uma situao de advertncia do corpo. No Estgio 2 a fadiga tem incio precoce e persiste por todo o dia de trabalho. Este estgio indica que a leso est se desenvolvendo e necessita que sejam tomadas providncias. J no Estgio 3 ocorre uma condio crnica de dor, fadiga e fraqueza que persistem apesar do repouso da parte afetada. A partir da construo do quadro evolutivo, a sintomatologia clnica observada nos pacientes com L.E.R. envolve queixas nas extremidades superiores, ombros e pescoo. As principais delas referem-se a: dor, a qual pode se agravar com o uso do membro, com o frio, com mudanas bruscas de temperatura e estresse emocional; parestesias; limitao de movimentos; edema subjetivo; rigidez matinal e alteraes subjetivas de temperatura. So ainda comuns as queixas de cefalia e dificuldade de dormir durante a noite (Higgs & Mackinnon, 1995; Assuno, 1995). De acordo com os autores, a perturbao no sono pode ser devida s posturas adotadas ao dormir, o que pode submeter o membro afetado compresso ou posio incmoda desencadeando dor. Confirmando o quadro sintomatolgico, estudos realizados por Campello et al (1995) em 436 funcionrios bancrios, detectaram a presena de L.E.R. com as seguintes expresses sintomatolgicas: dor nos membros superiores em 162 pessoas, perda da fora em 50 pessoas, formigamento em 46 pessoas e dor cervical em 168 funcionrios. Hoefel (1995) complementa que em sua experincia no Ambulatrio de Doenas do Trabalho do Hospital das Clnicas de Porto Alegre, o ndice de pacientes com L.E.R. e com dor crnica alto, pois estes contam com 60% da demanda. A autora relata que a dor crnica uma queixa comum e induz a um padro de comportamento onde podem estar presentes a sensao de desesperana, depresso e hostilidade, justamente pelas caractersticas de persistncia e particularidade da dor. Devido vasta sintomatologia e tendncia ao carter subjetivo da mesma, o diagnstico da L.E.R. geralmente feito por excluso, sendo essencialmente clnico e baseando-se na histria clnico-ocupacional, no exame fsico detalhado e na anlise das condies de trabalho responsveis pelo aparecimento da leso. Exames laboratoriais, Raio-X e eletromiografia podem auxiliar no diagnstico, porm so de pouca eficcia, principalmente nos estgios iniciais da doena (Pereira & Lech, 1997). Sartori et al (1996) mencionam ainda que a L.E.R. pouco visvel e que apenas num estado mais adiantado pode ser visualizado o dano interno, isso possvel atravs de

exames com aparelhos sofisticados. Entretanto, quando isso ocorre, os danos aos tecidos j se fazem presentes e grande o esforo que o trabalhador tem de fazer para executar uma tarefa. Oliveira (1991) refora esta opinio ao afirmar que o quadro sintomatolgico da L.E.R. muitas vezes complexo e de difcil identificao, pois o paciente pode no apresentar nenhum sinal fsico inicialmente, mas suas queixas so persistentes e sempre relacionadas com a massa muscular envolvida em tenso esttica, em decorrncia de posio forada ou viciosa ou mais utilizada no exerccio da funo. Assuno (1995) e Ayoub & Wittels (apud Barreira, 1994) tambm concordam com a impreciso das queixas de dor e a dificuldade em definir o tipo e a localizao da mesma, pois todo o membro pode sofrer processo de desgaste. Isso torna o diagnstico mais difcil, devendo-se recorrer a testes fsicos especficos de diagnstico, bem como estabelecer uma anamnese o mais profunda possvel, pois por sua natureza, o quadro clnico da L.E.R. tem relao com a atividade laboral. Em decorrncia do exposto, Guidotti (1992) conclui que o diagnstico da L.E.R. sugerido por dor msculo-esqueltica persistente e recorrente dentro de seis semanas, sem causa traumtica imediata e influenciada por situao de trabalho. Em funo disso, o prprio INSS (1993), expe que a caracterizao da L.E.R. no depende de dados laboratorias, mas apenas da correlao entre a leso e o exerccio do trabalho. Em razo da primeira e principal queixa ser a dor, cuja subjetividade no permite sua visualizao atravs de exames, o diagnstico pode ser adiado em virtude da inexistncia de provas objetivas da doena, ou ficar na dependncia da credibilidade no discurso do doente, pois em geral, tudo o que o mdico tem como instrumento de diagnstico so os sintomas e a histria profissional do paciente. No Brasil, apesar de haver um guia para o reconhecimento da incapacidade provocada pela L.E.R. (INSS, 1993), difcil estipular verdadeira-mente em que grau de comprometimento encontra-se o doente, visto que a problemtica relacionada ao diagnstico complexa e envolve a credibilidade em dados peculiares e intrnsecos do prprio paciente. Um agravante que sendo a dor a principal queixa, e o paradigma do diagnstico ser baseado quase que unicamente em dados objetivos que possibilitem a visualizao da leso, este torna-se mais complicado ainda em virtude de no haver exames que meam a dor objetivamente e tornem visvel este sintoma. Sendo assim, o diagnstico baseado no apenas em esquemas visuais, mas tambm na anlise do trabalho, na prpria queixa do trabalhador e no bom senso mdico vital para o diagnstico precoce e para evitar o agravamento da leso. Outro aspecto relevante que muitos trabalhadores no tm acesso s informaes sobre as conseqncias do trabalho repetitivo para a sade, sendo assim, desconhecem a origem da dor, retardando a ajuda mdica. Isso pode trazer conseqncias negativas para o tratamento da L.E.R., pois as microleses continuadas tornam o grupo muscular

susceptvel a novas leses, o que d oportunidade ao quadro clnico de assumir um carter extremamente recidivante e invalidante. 2.3. FATORES CAUSAIS Acredita-se que a mudana estrutural do trabalho humano advinda do avano tecnolgico, possibilitou a maior mecanizao no trabalho e contribuiu para o aparecimento em maior escala da L.E.R., surgida em funo dos movimentos repetitivos estereotipados e do esforo fsico de estruturas delicadas do pescoo, braos e mos . J em 1713, Ramazzini (apud Kroemer, 1995) atribuiu as L.E.R.s aos movimentos repetitivos das mos, s posturas corporais contradas e ao excessivo estresse mental. Nesse sentido, Mendes (1995) cita a diviso entre concepo e execuo do trabalho, resultante do desenvolvimento industrial, como princpio que trouxe graves prejuzos sade do trabalhador em conseqncia das prolongadas jornadas de trabalho, ritmo acelerado da produo, fadiga fsica, e sobretudo, automao, no participao no processo produtivo e parcelamento das tarefas. Assim, Sorock & Courtney (1996) consideram que os fatores de trabalho como: excessiva exposio a movimentos repetitivos por demanda da tarefa; posturas incorretas; emprego de fora; baixa temperatura; vibrao e fatores psicossociais como o estresse, esto intimamente relacionados aos distrbios msculo-esquelticos em grupos ocupacionais expostos a essas situaes de trabalho. Upfal (1994) tambm considera que os fatores de risco para o aparecimento da L.E.R. incluem movimentos repetitivos (repetio de tarefas por muitas horas), movimentos fortes (como agarrar ou apertar), posturas estressantes (desvio lateral do punho, extenso do pescoo), impacto mecnico de tecidos moles (bordos de ferramentas que pressionam a palma da mo), vibrao e ocasionalmente, baixas temperaturas. Attaran (1996) afirma ainda que a L.E.R. causada por ambientes de trabalho pobremente projetados que no contemplam uma relao harmnica entre homem e trabalho. De acordo com Higgs & Mackinnon (1995) a manuteno de posturas anormais so as principais causas de L.E.R. por provocarem desequilbrio muscular e compresso dos nervos. Relatam que se certos grupos musculares so subutilizados, h indicao de que outros esto sofrendo de sobreuso, sendo que esta situao leva a um ciclo vicioso postural e do equilbrio muscular. Certas posies tambm aumentam a presso ao redor do nervo ou o distendem, podendo levar a uma condio crnica de compresso. Dimberg et al (apud Assuno, 1995) sugerem alguns critrios para classificar as condies de trabalho em sua relao etiolgica com as L.E.R. Para isso adotam a distribuio das atividades de trabalho em grupos, a saber:

Ao grupo 1 corresponde o trabalho leve caracterizando-se por postura fixa durante o trabalho por perodos ocasionais para mudanas de posio ou operaes curtas; movimentos repetitivos da cabea devido solicitao visual; curvatura lateral do corpo em menos que 15 ou rotao em menos de 10% do perodo de trabalho; ombros levantados mais que 0 em menos de 10% do perodo de trabalho; braos elevados no regularmente mais de 30 acima ou ao

lado do corpo; rotaes repetidas de antebraos e punhos esporadicamente; operaes manuais com variao de movimento padro, feito com a mo levantada acima do ombro; cabo de ferramentas em boas condies. Ao grupo 2 corresponde o trabalho pesado moderado com postura de trabalho estritamente fixa adotada mais freqentemente ou cerca de 20% do perodo de trabalho; trabalho repetitivo freqente ou prolongado com a coluna cervical curvada acima ou para os lados, menos que 45 ou rotao mais que duas horas por dia; braos elevados acima do ombro mais que 40% do perodo de trabalho ou mais que 30 durante mais que 10% do perodo de trabalho; uso de ferramenta pesada; freqente rotao em posies extremas; movimentos amplos, alta preciso e trabalho com movimentos finos; mos em posies extremas; ferramentas com cabos em ms condies; peso de ferramentas com 0,6kg por mo. Ao grupo 3 corresponde o trabalho pesado, o qual caracteriza-se por postura fixa mais que 40% do perodo de trabalho; trabalho freqente ou prolongado com a coluna cervical curvada acima ou para os lados mais que 40; braos elevados acima do ombro durante mais que 40% do perodo de trabalho; braos elevados mais que 30 durante mais que 1/3 do perodo de trabalho; ombros elevados mais que 0 mais que 10% do perodo de trabalho; peso de ferramentas maior que 1,5kg por mo.

Esses indicativos etiolgicos de carter fsico tornam-se um fator de extrema importncia no desencadeamento da L.E.R., contudo Barreira (1993), ainda associa a organizao do trabalho como fator contributivo, visto que alm dos aspectos ergonmicos, os aspectos administrativos tambm podem exercer grande influncia na qualidade de vida no trabalho. Entretanto, considera que a ocorrncia desses distrbios seja de origem multicausal, ou seja, originados da associao de fatores biomecnicos, psicossociais e administrativos. Desse modo, considera como fatores biomecncicos os movimentos manuais com emprego de fora, repetitividade, posturas inadequadas de membros superiores, presso mecnica localizada por contato e uso de ferramentas manuais. Como fatores administrativos considera algumas questes como a eficcia de gerenciamento bem como uma atmosfera de aceitao das manifestaes dos trabalhadores e o encorajamento do relato de riscos potenciais, pois se o trabalhador no se sentir seguro em seu emprego, ele estar menos propenso a relatar problemas e os riscos ficaro omitidos. Finalmente, como fatores psicossociais relata a grande presso do trabalho, a baixa autonomia, a falta de ajuda e apoio dos colegas, assim como a pobreza no contedo da atividade (ibidem). Tomando como base a teoria de Dejours (1995), sobre a questo do trabalho repetitivo, onde o sofrimento emerge do choque entre um indivduo dotado de uma histria personalizada, e a organizao do trabalho, portadora de uma injuno despersonalizante, o ltimo fator citado anteriormente toma propores importantes considerando-se que uma tarefa muito repetitiva, com forte controle hierrquico, presso constante por produtividade, fragmentada e sem significado para o trabalhador sufoca seus desejos e comportamentos livres, alm de reprimir seu funcionamento mental. Dessa maneira, a forma como se organiza o trabalho influencia bastante no comportamento dos trabalhadores, podendo ser causadora de doena.

Visto isso, Luduvig (1996) relata que somente a sobrecarga de tendes causada por movimento repetitivo no se constitui em causa nica da L.E.R., pois nem todas as pessoas que executam tarefas repetitivas desenvolvem a doena. Entretanto, a melhor resposta encontrada por pesquisadores para responder esta questo at agora, que cada pessoa com sua histria peculiar, responde de maneira diferente aos estmulos do meio. Existem funcionrios que realizam suas atividades prazerosamente, enquanto outros agregam atividade toda a tenso inerente ao trabalho. Sendo assim, o corpo tenso, reage mal presso. Estudos preliminares desenvolvidos na rea de psicologia informam que o comportamento das pessoas frente ao trabalho, contribui efetivamente para o desenvolvimento da L.E.R. A tenso e o esforo excessivo de pessoas com perfil independente e perfeccionista, sempre preocupadas em dar o mximo de si e em no cometer erros, poderiam ser uma das causas da leso (ibidem). Sendo assim, os caixas bancrios quando indagados sobre os fatores causais da L.E.R., atriburam esse distrbio ao trabalho, sendo que tambm referiram o trabalho e outros fatores externos conjuntamente como causas (Brandimiller, 1994). Em reviso mais recente, Pereira & Lech (1997), baseados nos fatores biomecnicos, organizacionais e psicossociais, listam as variveis contributi-vas mais importantes na origem da L.E.R., a saber:

Fora Repetitividade Posturas viciosas dos membros superiores: principalmente as de contrao muscular constante. Compresso mecnica dos nervos por posturas ou mobilirio. Vibrao: pode gerar microtraumas. Frio: pela vasoconstrio que pode levar dficit circulatrio. Sexo: maior incidncia em mulheres. Posturas estticas do corpo durante o trabalho: durante a contrao esttica o suprimento sangneo para o msculo fica prejudicado, podendo favorecer a produo de cido lctico que capaz de estimular os receptores da dor, desencadeando-a, mantendo-a ou agravando-a. Tenso no trabalho: exigncias de produtividade e de ritmo de trabalho podem aumentar a tenso muscular, prejudicando a nutrio sangnea dos msculos com possibilidade de ocorrncia de dor muscular, fadiga e predisposio L.E.R. Desprazer: o sentir prazer desencadeia a liberao de endorfina (analgsico interno), devido a isso, pessoas insatisfeitas no trabalho podem ter maior tendncia a sentir dor do que as que trabalham prazerosamente. Traumatismos anteriores predispem o indivduo L.E.R. e so fatores importantes na sua incidncia. Atividades anteriores: pelo fato da L.E.R. ser causada por traumas cumulativos necessrio a anlise da atividade exercida anteriormente. Perfil psicolgico: as pessoas de personalidades tensas, as negativistas e as que no toleram trabalho repetitivo so mais predispostas a L.E.R.

Diversas teorias so elaboradas na tentativa de explicar as causas e conseqncias da L.E.R. Uma delas afirma que devido freqncia muito alta de movimentos no h tempo hbil para o relaxamento tendneo e sua lubrificao adequada, gerando atrito que leva ao processo inflamatrio. Outra teoria relaciona a contrao isomtrica (aquela que ocorre sem movimento articular) como fator provocador da ocluso dos capilares sangneos levando isquemia e retardamento na liberao de metablitos, o que poderia levar fase inicial da leso. Existe tambm a teoria de que os microtraumas de repetio no podem ser considerados a causa nica da leso, pois estariam associados a fatores constitucionais de predisposio. H ainda relatos de espessamento do tendo que ocasionariam aumento do atrito, levando ento ao processo inflamatrio, porm, no especificam o mecanismo pelo qual isso ocorreria (ibidem). O que as teorias demonstram que a fisiopatologia da L.E.R. no est completamente definida, apontando a necessidade de estudos mais abrangentes na rea para uma melhor compreenso do processo de desencadeamento fisiolgico da doena. Associado a isso, apresentam uma viso unilateral, visto que consideram apenas o aspecto fisiolgico da problemtica, no citando os demais fatores contributivos para o desencadeamento da leso, os quais podem assumir papel relevante no surgimento da L.E.R. Entretanto, quanto ao estabelecimento da atividade causal da leso, diversos autores (Armstrong,1986; Upfal, 1994; Assuno, 1995; Higgs & Mackinnon, 1995; Attaran, 1996) relatam que h uma ntima relao dos distrbios de origem ocupacional que atingem as extremidades (L.E.R.) com a inadequao do trabalho ao ser humano que trabalha. Essa questo se fortalece se levarmos em conta que o homem passa quase trs/quartos de sua vida trabalhando, e que as exigncias da produtividade somam-se a muitas condies de trabalho desfavorveis. Para estabelecer o nexo causal, deve considerar-se a histria clnica: tempo de evoluo, afastamentos do trabalho, tratamentos institudos, retornos ao trabalho, recidivas, recolocao em outras atividades, pareceres especializados e de reabilitao profissional; investigao dos sinais de impo-tncia funcional nos atos cotidianos da vida social que antes eram desempenhados normalmente; e dados positivos do exame clnico, particularmente as condies indicativas de dficit funcional. Quando o nexo causal com o trabalho se tornar evidente, a constatao de alguma afeco subjacente ou condio anmala pr-existente no pode descaracterizar este nexo (INSS, 1993). O inconveniente desta conduta que, devido sua extenso e aos trmites burocrticos, as exigncias para o estabelecimento do nexo causal podem demorar para serem evidenciadas, podendo at ser concretizadas somente quando a incapacidade encontra-se instalada. Em resumo, Lech & Hoefel (1992) sistematizaram os fatores ocupacionais associados s causas de L.E.R. mais citados na literatura (Tabela 2.1). Tabela 2.1. Fatores Ocupacionais Associados s Causas da L.E.R. DESORDENS MSCULOESQUELTICAS

CAUSAS OCUPACIONAIS

- movimentos repetitivos; posturas viciosas do membro superior que levam ao desvio ulnar do carpo (ferramentas, terminais de vdeo, etc). - movimentos repetitivos; posto de trabalho Tenossinovite inadequado; organizao do trabalho com ritmo Ocupacional acelerado; sobrecarga de produo; horas extras; pausas inadequadas, etc. - movimentos repetitivos; posturas viciosas do membro superior (elevao, abduo dos Tendinite do msculo braos acima dos ombros, associada a atividade supra-espinhoso que necessite de uso de fora por longo perodo de tempo). - movimentos repetitivos; posturas viciosas do membro superior (elevao, abduo dos Tendinite biciptal braos acima dos ombros por longo perodo de tempo: antebrao fletido sobre os braos acompanhado de supinao dos antebraos). Dedo em gatilho - movimentos repetitivos ? - movimento repetitivo; postura viciosa do membro superior (esforo excessivo na Epicondilite extenso, flexo brusca ou freqente do punho); compresso mecnica do cotovelo? Tenossinovite de De Quervain Fonte: Lech & Hoefel (1992). Cont. Tabela 2.1. Fatores Ocupacionais Associados s Causas da L.E.R. DESORDENS MSCULOESQUELTICAS

CAUSAS OCUPACIONAIS

- movimentos repetitivos, posturas viciosas do Sndrome do membro superior (longos perodos com os desfiladeiro torcico braos elevados acima do ombro, abduzidos e empregando fora muscular). - posturas viciosas do membro superior, Sndrome do pronador alteraes freqentes de supinao e pronao redondo durante as atividades, movimentos repetitivos. - movimentos repetitivos; postura viciosa do membro superior (atividade exigindo constante Sndrome do tnel do flexo e extenso do punho); compresso carpo mecnica da base das mos (ferramentas curtas, inadequadas) utilizando fora na base da mo para realizar trabalho; vibrao. Sndrome da tenso do - postura esttica ou incorreta para realizar pescoo atividades. Sndrome do canal de - uso de ferramentas inadequadas; movimentos

Guyon

repetitivos; atividades exigigindo compresso mecnica na base das mos (regio da eminncia hipotenar); vibrao.

Fonte: Lech & Hoefel (1992). Como visto na tabela anterior, relativamente fcil vincular causa e efeito se a investigao se der ao nvel objetivo, onde tudo se explica atravs da visualizao do problema. Entretanto, quando alm dos movimentos repetitivos e exagerados acrescenta-se um clima organizacional de hostilidade, autoritrio e estressante, o sofrimento mental se manifesta pela incompatibilidade entre os limites de capacidade salutar em realizar trabalho e o que se espera ou cobrado do trabalhador. A soma de todos esses fatores condicionam a uma situao onde o surgimento das doenas ocupacionais, principalmente a L.E.R., so apenas uma questo de tempo. 2.4. INCIDNCIA O aumento na incidncia da L.E.R. vem adquirindo nveis crescentes e considerados por muitos estudiosos como uma verdadeira exploso da doena. Esse aumento pode ser devido maior informao sobre a doena, pois Femberg (1996) cita que h 5 ou 10 anos atrs, as pessoas no necessariamente associavam suas doenas com o trauma cumulativo, tampouco os mdicos o faziam. Oliveira (1991) acredita tambm que o subregistro de L.E.R. colaborou por algum tempo para o encobrimento da alta incidncia, pois alguns casos foram registrados como outras doenas; outros casos como os dos trabalhadores autnomos, no esto sujeitos legislao e por isso eles no procuram o INSS; tambm a troca de trabalho por outro com menos exigncia e as demisses decorrentes da leso so citados pelo autor como fatores que contriburam para o subregistro. Contudo, muitos estudiosos acreditam que o aumento da incidncia resultado do aumento do nmero de trabalhos que requerem ritmo intenso, da execuo de trabalho direcionado uma rea especfica e do nmero limitado de movimentos relativamente delicados das mos e braos, como os desempenhados por digitadores e funcionrios de montadoras de pequenas peas (Guidotti, 1992). A L.E.R. tambm tem alta incidncia em trabalhadores de linha de montagem em alta velocidade, cortadores de carnes, operrios de indstrias txteis (Thompson & Phelps, 1990), em caixas bancrios (Brandimiller, 1994; Campello et al, 1995), em manicures (Gil Coury et al, 1995) e em enfermeiras e fisioterapeutas (Guimares et al, 1995). Falcetta (1997) lista ainda as ocupaes de msico, jornalista, carteiro, decorador de bolo e operadores de caixas. Entretanto, enfatiza que a principal ocupao de risco o trabalho em operao de computadores. Isso advm do fato de que o cursor do computador, ao contrrio das velhas mquinas de escrever, avana automaticamente para a prxima linha, no alterando a posio da mo do digitador e nem dando oportunidade deste controlar a alavanca de retorno, o que funcionaria como autoregulao em relao s exigncias da tarefa.

Botting et al (1996) em estudos na Lear Corp., uma indstria multinacional de peas de automveis, descobriu que a L.E.R. conta com mais de 40% das doenas ocupacionais e 70% dos custos de compensao dos trabalhadores desta empresa. Attaran (1996) afirma que os trabalhadores especializados so os que mais correm risco de apresentar L.E.R. e que esta doena responsvel por mais de 60% de todas as doenas do trabalho nos Estados Unidos. Cerca de 35% de todos os custos de compensao dos trabalhadores - mais de 10 bilhes anualmente - so resultantes da L.E.R. No Brasil no se tem bases estatsticas concretas, mas alguns fatos apontam para uma incidncia preocupante, a saber:

entre 1989 e 1994, o nmero de doentes com L.E.R. atendidos pelo Ncleo de Sade e Assistncia ao Trabalhador do INSS em Belo Horizonte mais que quadriplicou, saltando de 120 para 554 (Sartori et al, 1996). no Estado do Rio de Janeiro, somente em 1995, mais de 120 mil pessoas desenvolveram L.E.R. (Do Diagnstico..., 1997). no Centro de Referncia em Sade do Trabalhador em So Paulo (Cerest/SP), dos 978 casos em atendimento em 1995, 584 tinham L.E.R. (Luduvig, 1996). segundo Snelwar & Ribeiro (apud Sartori et al, 1996) 01 em cada 10 trabalhadores no setor de servios tem ou ter L.E.R. nos prximos anos se a organizao do trabalho no mudar.

A ttulo de ilustrao, dados colhidos em 1985, no Brasil, demonstram que as despesas das companhias de sade com cada funcionrio, incluindo os custos com L.E.R., eram de 412 dlares anualmente. Em 1995 este custo aumentou para 936 dlares e a expectativa para o ano 2000 que se gastem 1.850 dlares por funcionrio (Capital Humano, 1995). Dados da Previdncia Social mostram tambm que no Brasil se gasta por ano mais de 4 bilhes de dlares em acidentes de trabalho e doenas profissionais (Pereira, 1997). Levando em considerao as representaes acima, pode-se dizer que elas apontam para uma incidncia crescente de doenas profissionais, inclusive da L.E.R., nos prximos anos nas organizaes de trabalho onde os fatores de risco forem elevados. Em relao incidncia por grupos de pessoas, estudos realizados por Sato et al (1993), mostram a ocorrncia de maior acometimento de L.E.R. nas mulheres; trabalhadores em idade produtiva entre 18 e 25 anos; em atividades do setor bancrio, prestao de servios, bem como de metalurgia. Brandimiller (1994) cita dados de uma pesquisa realizada pelo Instituto de Anlise sobre o Desenvolvimento Econmico e Social (IADES) com base em So Paulo e Osasco, entre 1991 e 1992, para conhecer o reflexo das ocupaes no perfil e na sade dos trabalhadores de bancos. Para isso foram entrevistados 1.228 bancrios, entre os quais 15% tinham funo de caixa. Esta categoria profissional foi a que mais relatou morbidades, sendo que a L.E.R. atingiu 8% desta, entre os quais: 62% eram do sexo feminino; dois teros desses estavam com idade entre 18 e 25 anos; 53,2% eram solteiros, o que pressupe maior disponibilidade para horas extras no trabalho; dois

teros dos trabalhadores tinham menos de cinco anos de tempo de servio, levando a crer que exerciam atividades repetitivas intensas e em condies ergonmicas desfavorveis para desenvolverem L.E.R. precocemente; 80% dos caixas possuam segundo grau completo, dos quais 36,4% tinham curso universitrio completo ou em andamento. Pereira & Lech (1997) atribuem uma incidncia duas vezes maior em mulheres do que em homens devido a menor resistncia dos tendes e liga-mentos por fatores hormonais ainda no bem conhecidos. Tambm consideram que a L.E.R. comum na gravidez, ao incio ou uso prolongado de anticoncepcionais, aps cirurgias de retirada dos ovrios e por atividades domsticas. Entretanto, essa diferena coincidir com a maior presena das mu-lheres na realizao de tarefas que exigem movimentos repetitivos e acelerados e, geralmente, habilidade e destreza. Freqentemente, pessoas do sexo feminino vivenciam uma histria peculiar na sociedade, tendo que associar muitas vezes, dupla jornada de trabalho, o que sobrecarrega grandemente as estruturas msculo-esquelticas. Contribui para isso a entrada e o aumento do nmero de mulheres no mercado de trabalho. Um exemplo est no Estado de Santa Catarina onde, entre 1970 e 1990, a participao da mulher entre a populao economicamente ativa aumentou em duas vezes e meia, respondendo hoje por 42% da fora de trabalho no Estado (DC, 01/05/97). No estudo da L.E.R. em empresas metalrgicas, Candido (apud Alves, 1995) observou que as mulheres eram mais acometidas por ocuparem postos de trabalho em linhas de montagem de confeco de chicotes, onde o trabalho mais desgastante, sendo que os de menor sobrecarga eram delegados aos homens. Essa diferenciao na incidncia tambm decorre do fato de que as funes ocupadas pelos homens exigiam menor cobrana de produtividade, maior distanciamento da chefia, menor complexidade e fragmentao das tarefas e maior autonomia no modo de produo. Quanto ao acometimento de trabalhadores em idade produtiva, pode-se dizer que um dado esperado, visto que os valores atribudos ao trabalho determinam que indivduos jovens possuem mais fora e robustez para execut-lo, rotulando a idade como uma qualificao ocupacional genuna razoavelmente necessria para o desempenho de algumas atividades (Sharkey, 1986). Isso parcialmente confirmado por recente pesquisa realizada pelo IBGE no Estado de Santa Catarina, a qual demonstra que a maior parte dos trabalhadores encontra-se na faixa etria entre 20 a 39 anos (DC, 01/05/97). O desenvolvimento da L.E.R. em algumas categorias profissionais tem relao com os estudos cientficos de Armstrong (apud Oliveira, 1991), o qual demonstrou que o risco de tendinite de mos e punhos em pessoas que executam tarefas altamente repetitivas e foradas 29 vezes maior do que em pessoas que executam tarefas lentas, pouco repetitivas e foradas. O aumento na incidncia da L.E.R. tambm relaciona-se proporcionalmente com o nmero de fatores causais envolvidos na situao de trabalho. Pereira & Lech (1997) sugerem que quanto maior for o nmero dos fatores a que o funcionrio for exposto, maior ser a probabilidade de ocorrncia de L.E.R.

Campello (1995), estudando o trabalhador bancrio, observou que a incidncia da L.E.R. mais elevada nos trabalhadores que realizam horas extras, no sexo feminino, nas unidades que tm trabalho mais mecnico e repetitivo, entre os que tm mais de uma atividade de trabalho e no turno da noite, e nos funcionrios que tm maior presso por produo e exigncia de prazos na execuo de atividades. Brandimiller (1994) atribui essa alta incidncia de L.E.R. entre os caixas bancrios intensa carga cognitiva e da capacidade de conseguir trabalhar sob tenso, decorrente da responsabilidade do trabalho (conseqncias dos erros), dos riscos de segurana (assaltos), contato com o pblico e das exigncias de tempo para fechar o caixa. 2.5. CONDUTAS EM RELAO L.E.R. 2.5.1. Em Relao Regulamentao As L.E.R.s so consideradas como acidente de trabalho, pois de acordo com o 2, art. 132 do Decreto N2.172 de 05/06/97, "constatando-se que a doena resultou de condies especiais em que o trabalho executado e com ele se relaciona diretamente, a previdncia social deve equipar-la a acidente de trabalho". Neste contexto, a empresa ou rgo competente, ficam obrigados a emitir a CAT (comunicao de acidente de trabalho), quando da ocorrncia do acidente de trabalho, no caso, as L.E.R.s, conforme art. 134 do Decreto N2.172 de 05/06/97 (DOU, 06/03/97). A emisso de CAT se faz necessria para o registro do caso pelo INSS, para a investigao do nexo causal e tratamento, e tambm para garantir ao trabalhador o recebimento dos benefcios acidentrios e possvel realocao em outra funo. A questo da diminuio salarial em decorrncia da doena ocupacional pode ser um elemento presente na vida do trabalhador afastado por mais de 15 dias, visto que se for necessrio prolongar o afastamento por tempo superior a este, o empregador fica desobrigado a efetuar o pagamento mensal. Sendo assim, o empregado deve ser afastado pela Percia Mdica - e no mais pelo mdico da empresa ou pelo seu mdico particular - a qual concede-lhe o auxlio-doena mensal, que apesar de ser inferior ao salrio um direito do trabalhador. No caso em que a empresa tenha algum tipo de acordo coletivo com os trabalhadores, h a complementao salarial sobre o auxlio-doena, de modo que o trabalhador no tenha perdas financeiras durante o afastamento. Quanto consolidao da leso, se esta resultar em seqela definitiva que implique em reduo da capacidade laborativa, o trabalhador ter direito indenizao de auxlioacidente, mensal e vitalcio, pago pelo INSS a partir da alta mdica. No caso da impossibilidade de desempenho da atividade exercida na ocasio do acidente, o funcionrio realocado em funo compatvel com sua capacidade de trabalho, aps processo de reabilitao profissional indicado pela Percia Mdica do Instituto Nacional do Seguro Social-INSS. A reabilitao profissional feita pelo Centro de Reabilitao Profissional do INSS, sendo que os casos mais freqentemente elegidos so aqueles que se encontram nos estgios 1 e 2 da L.E.R.

Quando o trabalhador apresentar possibilidade de retorno ao trabalho, deve ser obedecido o item 17.6.3, alnea "c" da NR-17 que versa: "quando do retorno ao trabalho aps qualquer tipo de afastamento igual ou superior a 15 (quinze) dias, a exigncia de produo dever permitir um retorno gradativo aos nveis de produo vigentes na poca anterior ao afastamento" (Man. Leg. Atlas, 1995). Entretanto, caso seja caracterizado que o acidentado incapaz para o trabalho e insuscetvel de reabilitao para o exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia, concedida a aposentadoria por invalidez acidentria, que corresponde a 100% do salrio-de-benefcio . Segundo Codo (1988), existem pessoas que acreditam haver uma vantagem econmica para o trabalhador quando acidentado, o que se explica pelo perodo de afastamento e pela remunerao percebida durante o mesmo, alm das possveis indenizaes. No entanto, o autor ressalva que ao corpo e/ou ao esprito mutilado, incapaz para o trabalho, qualquer remunerao pouca. 2.5.2. Em Relao ao Tratamento A conduta de tratamento da L.E.R. depende do estgio da doena, e quanto mais cedo for feito o diagnstico e a interveno, menos invasivo ser o tratamento. Hoefel (1995) ressalta que essa doena preocupante pois o tratamento dificilmente tem resultado aps a sua cronicidade, que ocorre pelas recidivas dos episdios de retorno ao trabalho do empregado, o qual se expe novamente aos mesmos riscos ocupacionais que a determinaram. A fim de evitar essa evoluo negativa, Rodrigues (1995) enfatiza a necessidade do mdico estar preparado no sentido de diminuir ou afastar erros diagnsticos, assim como tratamentos inadequados, os quais podem viabilizar seqelas definitivas. No caso da sndrome L.E.R., o mal encaminhamento provoca a irresolutividade do quadro, com o paciente procurando tratamentos errneos, e mesmo passando de mo em mo por mdicos da medicina tradicional, gerando conflitos emocionais. O objetivo fundamental do plano de tratamento eliminar ou minimizar a intensidade dos fatores fsicos que causaram ou agravam a L.E.R., pois uma vez eliminados, do lugar ao processo natural de recuperao do organismo. Este, freqentemente, requer longo perodo, durante o qual deve haver restries atividade normal. Geralmente o tratamento envolve uma combinao de mtodos conservadores, como medicamentos e terapia fsica. Quando estes mtodos no apresentam resultados positivos, a conduta provavelmente cirrgica (Higgs & Mackinnon, 1995). Inicialmente, qualquer que seja o mtodo, este requer a educao do doente quanto s posturas a serem adotadas tanto nas atividades de trabalho como nas de no-trabalho. Esta proposta surge na tentativa de evitar maiores danos e diminuir os j instalados (ibidem). A restrio de movimentos e o repouso da regio afetada so critrios importantes que devem ser obedecidos, pois trata-se da primeira e talvez da mais importante conduta para o portador de L.E.R. A imobilizao, quando necessria, feita atravs do uso de

splints ou talas que mantm as articulaes em posio neutra, minimizando desse modo, o estresse local e prevenindo traumas adicionais. Alm da imobilizao e repouso, pode-se tambm lanar mo do uso do calor e do gelo para alvio da dor; e da compresso e elevao para melhor drenar o edema local, quando este se fizer presente. Entretanto, podem ser utilizados outros mtodos de tratamento fisioterpico, sendo que a finalidade sempre ser de reduzir a dor, o edema e a inflamao, proporcionando assim uma situao em que se possa normalizar a fora muscular e o retorno s atividades, quando possvel. Quanto ao tratamento medicamentoso, este inclui a prescrio de drogas com potentes efeitos antiinflamatrios mas que, eventualmente, podem levar irritao gstrica, o que pode restringir seu uso queles doentes que no tm problemas gstricos ou os tm em pequena proporo. Neste caso, necessrio o uso adicional de medicamentos anticidos. Este mtodo de tratamento importante porque no reduz somente a dor, mas tambm reduz a inflamao (Upfal, 1994). Assuno (1995) tambm recomenda o afastamento temporrio do trabalho para o sucesso teraputico e relata que o tratamento deve obedecer 5 fases de acordo com a sintomatologia da L.E.R., conforme resumo na tabela 2.2. Tabela 2.2. Demonstrativo da Conduta de Tratamento da L.E.R. FASES Fase 1 SINTOMATOLOGIA Relativa ao Grau I TRATAMENTO - orientao quanto evoluo da doena e sua relao quanto durao, ritmo e condies de trabalho. - repouso; possibilidade de imobilizao da regio com contra-indicao para os casos agudos; afastamento; aplicao de calor ou gelo; analgsicos e antiinflamatrios; desvio de funo. - idem do anterior; fisioterapia; s vezes j causa de aposentadoria por invalidez. - idem da fase 2 e 3, com acrscimo de terapia mais intensiva para combate dor. - tratamento base de corticide sistmico; cirurgia de bloqueio de gnglio; fisioterapia.

Fase 2

Relativa ao Grau II

Fase 3

Relativa ao Grau III Relativa ao Grau IV, porm sem deformidades anatmicas da regio. Relativa ao Grau IV

Fase 4

Fase 5

Fonte: Adaptado de Assuno, 1995.

Alm dos mtodos de tratamento citados, existe uma grande variedade de recursos alternativos para a L.E.R. como o caso da yoga. Fildes (apud Assuno, 1995) ainda cita a naturopatia e o taichi, alm da acupuntura, como terapias no convencionais que mostram-se teis para o alvio da dor por curtos perodos. Especificamente quanto acupuntura, este mtodo proporciona resultados favorveis no alvio da dor, e seu uso pode fazer parte do conjunto de medidas de tratamento. Alm disso, tcnicas de relaxamento e reeducao postural global esto sendo empregadas com sucesso (Luduvig, 1996). Como visto, diversos so os mtodos para o tratamento da L.E.R., e este inclui ainda muitos outros, e justamente por isso, este assunto pode ser gerador de confuso no meio dos profissionais de sade. Contudo, essa informao s vem somar para a certeza da necessidade de pesquisas e estudos contnuos em relao L.E.R. Como mtodo auxiliar devido ao alto poder incapacitante da L.E.R., necessrio firmar quase um "contrato psicolgico" com o doente, visando orient-lo sobre os verdadeiros limites nas atividades de vida diria a fim de evitar a formao de comportamento neurtico e ansiedades desnecessrias, pois ao ver-se diante de uma situao de dor contnua e de perda da capacidade para a vida no trabalho e fora dele, o indivduo pode adotar algumas posturas defensivas. De acordo com Lowy (1993), os esforos para salvar a identidade do estigma da incapacidade provocado pela L.E.R. e para manter o auto-respeito, pode impelir a procura por procedimentos teraputicos de auto-ajuda, visto que as repercusses psicolgicas so marcantes e derivadas, sem dvida, da incapacidade fsica. Na busca da otimizao dos trmites para o tratamento, e para evitar condutas inadequadas, necessrio que seja observada a regulamentao adotada em casos de acidentes de trabalho, assim como um criterioso procedimento mdico-administrativo, o que possibilita maior garantia de cuidados e cura ao doente. A seguir apresentado um fluxograma sugerindo uma conduta mdico-administrativa diante de um trabalhador com queixa de dor nos membros superiores.

Figura 2.1. Fluxograma de conduta mdico-administrativa no caso de trabalhador com dor nos MMSS (adaptado de Couto, 1991)

Cont. Fig. 2.1. Fluxograma de conduta mdico-administrativa no caso de trabalhador com dor nos MMSS (adaptado de Couto, 1991) Apesar de todas as formas de tratamento citadas, existem doentes que no respondem ao repouso ou a outras medidas conservadoras como a prescrio de antiinflamatrios e fisioterapia. At mesmo a cirurgia pode no surtir o efeito esperado, justamente por no aliviarem sintomas debilitantes j instalados, podendo causar frustraes no doente, no empregador e nos profissionais de sade responsveis pelo tratamento (Higgs & Mackinnon, 1995).

Mesmo com o tratamento adequado na fase aguda, Rodrigues (1995) afirma que o retorno mesma funo ainda complicado, pois no caso da L.E.R., o retorno mesma atividade desencadeia recidiva. Neste caso, o prognstico para retorno empresa na mesma funo reservado, mas bom para as atividades de vida diria. Para evitar a L.E.R., pois por sua natureza conduz a quadros agravantes, a conduta mais efetiva continua sendo a preveno. Mudanas de natureza ergonmica, organizacional e comportamental podem reduzir ou eliminar a ao ofensiva, pois segundo Thompson & Phelps (1990), a preveno diminui mais a incidncia de L.E.R. do que o tratamento mdico. 2.6. REPERCUSSES DA L.E.R. Segundo o Instituto Nacional do Seguro Social (1993), a principal conseqncia da L.E.R. a perda da capacidade de realizar movimentos, o que interfere diretamente sobre a condio social e psicolgica do indivduo. Isso se verifica quando a leso impede temporria ou permanentemente o homem de realizar trabalho, j que este ato passa a ser um elemento de degradao fsica e emocional. A literatura mostra que 61,4% dos pacientes com L.E.R. desenvolvem incapacidade parcial permanente, enquanto que 38,6% apresentam incapacidade temporria (Hoefel, 1995). Dentro desse contexto, um aspecto importante diz respeito diminuio salarial a partir do momento em que o trabalhador afasta-se do trabalho e necessita receber auxliodoena (INST, 1995). A renda diminui e isso torna-se um problema familiar e at para a realizao do tratamento adequado. Dessa forma, o trabalhador, muitas vezes, impelido a continuar trabalhando em outra atividade, o que contribui para agravar o problema. Contudo, Sato et al (1993) ressalta tambm que o trabalhador tem necessidade de demonstrar que continua tendo aptido, e esta tentativa pode gerar uma atitude de negao da doena, levando persistncia na execuo das atividades e piorando o quadro clnico. Segundo Dejours (1995), esse mecanismo de defesa que leva o trabalhador a calar sobre a doena e o sofrimento, o conduz a negar que precisa de cuidados e a evitar consultas mdicas inicialmente. De acordo com Snelwar (apud Sartori, 1996), essa postura surge em decorrncia do medo da demisso ou do corte das gratificaes, por isso muitos trabalhadores se sentem mais protegidos ao esconder a doena da empresa, o que os leva freqentemente a ultrapassar seus prprios limites. Associa-se a isso, a busca de constatar a capacidade para continuar ou retornar s atividades desempenhadas, pois a inaptido pode conduzir ao sofrimento, tanto pela incapacidade de trabalho como por no poderem ser provedores de seus lares. Esse conjunto de atitudes e reaes comumente manifesta-se em funo de "estar doente". Quando isso se transforma em "permanecer doente", significa uma mudana de vida no sentido do sujeito ter que assumir e inserir a doena em sua realidade. Dessa

forma, necessrio adaptar-se a novos padres de vida e imp-los tambm famlia, o que implica na reconstruo de um novo estilo de vida em funo da doena. Em relao aos portadores de L.E.R., quando eles assumem a realidade da doena, so comuns os sentimentos de culpa, de revolta, de incapacidade fsica e psicolgica perante a vida. Ao se perceberem sem sada e sem apoio ocorre a desvalorizao e o abalo do auto-conceito, gerando uma grande fragilidade psicolgica, a qual pode induzir quadros depressivos de intensidade variada, de acordo com o que a pessoa tenha investido em seu trabalho (ibidem). A angstia ento se manifesta e decorre da incapacidade de realizar atividade produtiva, uma vez que o trabalho assalariado visto por quase toda a sociedade como um fator de promoo e status. Segundo Hoefel (1995), a incapacidade e a limitao funcional acarretadas pela L.E.R. nos estgios 3 e 4 de sua evoluo, conduzem a sentimentos muitas vezes relacionados vivncia de inutilidade perante s atividades de vida diria, e agravados pela prpria dor crnica e depresso, os quais repercutem nas atividades fisiolgicas como apetite, sono e vida sexual, estabelecendo assim, um ciclo vicioso que se auto-realimenta. A vivncia do no reconhecimento da doena e inclusive dos sentimentos de desconfiana que as chefias, os colegas, a famlia e a sociedade demonstram, colaboram intensamente para aumentar a depresso. Esses comportamentos devem-se difcil percepo da doena, pois muitas vezes, o trabalhador demonstra aparncia saudvel, entretanto a "invisibilidade da doena" esconde seu sofrimento (ibidem). Prieto et al (1995) tambm cita a mudana de humor, a irritabilidade, a insnia e o nervosismo, os quais so conseqncias da dor, como fatores que refletem diretamente na vida familiar do portador de L.E.R. Lowy (1993), estudou a percepo dos impactos causados pela L.E.R. nos trabalhadores e descobriu que a doena afetou tanto a vida no trabalho como no lar. Isso se explicou pela reduo da capacidade de realizar trabalho tanto assalariado como os afazeres de casa. Observou tambm relatos de rompimento nas relaes familiares, ocasionando necessidades financeiras, emocionais e fsicas. A participao em esportes e atividades de lazer tambm foi comprometida pelas limitaes da doena e pela falta de motivao. Alm das conseqncias individuais, Attaran (1996) considera que a L.E.R. afeta tambm todo o sistema produtivo, uma vez que um funcionrio afastado implica em custos para o sistema de seguridade e diminuio da produtividade para a empresa. Um funcionrio aposentado por incapacidade, alm dos custos para o sistema de seguro social, ainda acarreta em perda de mo-de-obra especializada e necessidade de treinamento de novos funcionrios pela empresa, j que no universo especializado, um trabalhador tem um custo significativo para ser treinado. Couto (1997), tambm afirma que a relao custo x benefcio de uma empresa sofre dficit, acarretados desde a perda com funcionrios afastados devido L.E.R., at aspectos mais complexos de comprometimento do resultado financeiro da organizao.

O custo social de uma doena que se instale precocemente durante a idade produtiva, acarreta prejuzo no apenas para o trabalhador - que alm de perder a sade, corre o risco de perder o emprego e tornar-se incapacitado para o trabalho - mas tambm para toda a sociedade, e neste contexto esto includos a famlia e todas as relaes sociais que envolvem um indivduo nessa situao. Strakal (1994) relata que o custo humano, diferentemente do custo da empresa, difcil de medir, pela dificuldade de cura da L.E.R.. A cirurgia e os tratamentos conservadores podem ajudar a reparar o dano, mas os indivduos atingidos pela doena, podem nunca mais reaver a sensibilidade, o movimento e a fora. Finalizando, a sndrome L.E.R. est alm das dimenses fsicas, em geral enfatizadas. Ela se estende tambm s esferas psicolgica, econmica e social de maneira comprometedora, a qual s a vivncia em situao real pode revelar.