REHABILITACION POST ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Dra. Lorena Cerda. Fisiatra Hospital Clnico Universidad de Chile Apuntes Curso de Fisiatra, V ao de Medicina Definicin El accidente cerebrovascular (ACV), de acuerdo con la OMS, es un "sndrome clnico de desarrollo rpido debido a una perturbacin focal de la funcin cerebral de origen vascular y de ms de 24 horas de duracin". Las consecuencias de un ACV dependen del lugar y el tamao del dao cerebral. Fisiopatologa La sangre llega al cerebro a travs de dos sistemas arteriales principales: las arterias cartidas que salen por la regin anterolateral del cuello y las arterias vertebrales que salen por la parte posterior del cuello. Un ACV resulta del trastorno de un vaso sanguneo que interrumpe el suministro de oxgeno y glucosa a las clulas provocando su muerte. En el tejido cerebral que pierde la irrigacin, coexisten 2 reas principales de injuria, el ncleo isqumico y la zona de penumbra isqumica que equivale a un tejido isqumico pero aun viable y susceptible de intervencin. Clasificacin segn etiopatogenia Hemorrgico (15%) -Intracerebral: 10% por HTA, malformacin arteriovenosa, tumor. -Subaracnoideo: 5% por ruptura aneurismtica y malformacin arteriovenosa. Isqumico (85%) -Aterotrombtico: 40% de grandes vasos (por arterioesclerosis) y 20% de pequeos vasos o lacunares (por arterioesclerosis e HTA). -Cardioemblico (20%): por trombos intracardiacos generados por hipokinesia o arritmia. -Otros (5%): vasculitis o hipoperfusin cerebral.

Clasificacin segn evolucin temporal: -T.I.A.: Accidente isqumico transitorio que se desarrolla y desaparece en algunos minutos, resuelto en 24 hrs. -R.I.N.D.: dficit neurolgico isqumico reversible, que dura ms de 24 hrs. Son infrecuentes y su etiologa es desconocida. -ACV en evolucin: evento isqumico inestable caracterizado por el desarrollo progresivo de deterioro neurolgico severo, y que est frecuentemente asociado a la trombosis oclusiva de una arteria cerebral mayor. -ACV estable: una vez que el status neurolgico alcanza su estabilidad. Epidemiologa Es la patologa neurolgica ms comn y primera causa de discapacidad en la poblacin adulta. A nivel mundial tiene una prevalencia de 150 a 200 por 100.000 habitantes, aumentando con la edad. Letalidad de ACV: 30% en todos los ACV, falleciendo la mitad de ellos precozmente. La mortalidad es mayor en ACV hemorrgicos (50-60%). En Chile, la mortalidad ajustada en 1995 era 8.7%. La letalidad es de 30%. Equivale a la 5 causa de muerte en los hombres y 3 en las mujeres. Factores de riesgo cardiovascular: Modificables: HTA, Tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad, sedentarismo, enfermedad cardiaca, diabetes mellitus, sndrome de hiperviscosidad sangunea. No modificables: edad, sexo, raza, antecedente de ACV previo. La prevencin cardiovascular consiste en modificar los factores de riesgo con un buen manejo mdico de patologas crnicas, cambios de estilo de vida y educacin.

Cuadro clnico El perfil temporal del inicio de los sntomas difiere, siendo los ACV emblicos de inicio brusco y de desarrollo rpido en minutos, en cambio los ACV hemorrgicos se desarrollan en horas. Las manifestaciones clnicas del ACV varan mucho y se deben identificar todos los dficits neurolgicos para poder planificar las acciones de rehabilitacin a realizar. Los ms comunes son: Alteracin de conciencia cuantitativa y/o cualitativa Dficit motor (parlisis o paresia) Alteracin de la sensibilidad. Alteracin del tono. Falta de coordinacin y equilibrio. Disfagia. Alteracin de funciones corticales superiores: atencin, memoria, clculo, resolucin de problemas, pensamiento abstracto, juicio, praxias, capacidad visoconstructiva, gnosias. Trastorno de la comunicacin: afasia, disartria, apraxia del habla. Incontinencia de esfnteres. Dficit de campo visual. Ataxia.

La presencia de sntomas neurolgicos y las combinaciones de estos orientan al territorio cerebral y vaso comprometido. Uno de los territorios que con mayor frecuencia se compromete en los ACV isqumicos es el de la arteria cerebral media que produce hemiplejia y hemianestesia contralateral, hemianopsia, disfagia y distinto grados de alteracin del control esfinteriano y capacidad cognitiva. Si es el lado dominante puede presentar afasia y apraxia. Si no es el lado dominante aparece dficit visoespacial y negligencia. Cuando se altera la circulacin vertebrobasilar es frecuente el compromiso de pares craneanos, dficit visual, disfagia, disartria, desequilibrio, vrtigo, ataxia. Manejo Agudo del ACV El ACV agudo debe ser evaluado y manejado idealmente en una Unidad de Stroke, en forma rpida, donde se consideren todos los elementos de neuroproteccin e intervencionismo neurovascular, con la participacin de un equipo multidisciplinario, que incluya la rehabilitacin desde el inicio.

Recuperacin Neurolgica: Depende del mecanismo de la lesin y la localizacin del dao. Los ACV hemorrgicos que sobreviven tienden a mostrar mayor recuperacin que los grandes ACV isqumicos. El 90% de la recuperacin del dficit motor se ha obtenido al final del tercer mes de ocurrido el ACV, con excepcin de los hemorrgicos que pueden seguir mostrando evolucin. La recuperacin neurolgica ocurre por reabsorcin de edema y toxinas y recuperacin de la circulacin local. Secundariamente se produce por neuroplasticidad que es la capacidad del sistema nervioso en modificar su organizacin estructural funcional por cambios microscpicos en neuronas y glas, neurognesis y nuevas conexiones sinpticas. La plasticidad neuronal ocurre por medio de la estimulacin ambiental, estimulacin magntica transcraneal y medicamentos. Recuperacin funcional: Es dependiente del medio ambiente, del entrenamiento, de la motivacin y de la recuperacin neurolgica. De los pacientes que sobreviven: 10% quedan sin secuelas, por lo que no requieren rehabilitacin. 10% quedan severamente daados, por lo que no se benefician de rehabilitacin activa y el manejo consiste en prevenir complicaciones y entrenamiento familiar. 80% quedan con algn grado de dficit neurolgico que se beneficia con un proceso rehabilitacin activa. REHABILITACION El inicio debe ser lo ms precoz posible, desde la unidad de agudo, ya que en esta etapa la rehabilitacin tiene un rol clave en prevencin de complicaciones, lo que permitir llegar en las mejores condiciones al proceso de recuperacin funcional.

Se han descrito cinco grandes funciones que cumple la Rehabilitacin en el ACV: 1. Prevenir y tratar complicaciones intercurrentes. 2. Entrenar al paciente para una mxima independencia funcional. 3. Lograr la adaptacin sicosocial del paciente y su familia. 4. Reintegrar en la comunidad incluyendo actividades del hogar, familiar, recreacional y laboral. 5. Mejorar la calidad de vida. El mdico Fisiatra evala en forma integral al paciente estableciendo el plan de rehabilitacin y liderando un equipo interdisciplinario. El equipo ideal incluye a enfermera, kinesilogo, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, asistente social neurosiclogo, nutricionista, ortesista. Las metas teraputicas deben ser individualizadas y consensuadas con el paciente, su familia y el equipo de Rehabilitacin. El programa de rehabilitacin se puede desarrollar en distintos escenarios segn las necesidades de los pacientes o la realidad sociosanitaria. Se pueden realizar las acciones de rehabilitacin en unidades de rehabilitacin intrahospitalarias de agudos o subagudos, instituciones de cuidados prolongados o unidades de rehabilitacin ambulatorias. Condiciones necesarias para ingresar a un programa de rehabilitacin integral: Estado neurolgico estabilizado con un dficit significativo, que afecte al menos dos de las siguientes reas: movilidad, autocuidado, deglucin, comunicacin, control de esfnter. Capacidad cognitiva que le permita seguir instrucciones. Capacidad fsica para tolerar un programa de terapia activa. Metas teraputicas claras y realistas.

reas de la Rehabilitacin Para organizar las reas de la rehabilitacin se puede utilizar la CIF (Clasificacin Internacional del Funcionamiento, salud y discapacidad) de la OMS, que permite diagnosticar los niveles de dao funcional. Un primer nivel corresponde a deficiencias de sistemas o funciones, como fuerza, sensibilidad, tono, articulaciones, msculos, funcin cardiorespiratoria, funcin cognitiva, deglutoria, comunicativa, etc. Un segundo nivel corresponde a las actividades y participacin como movilidad, autocuidado, actividades instrumentales, actividades laborales, familiares y comunitarias. 1. Deficiencias: Dficit motor: Como consecuencia de un ACV, los dficits pueden ser la prdida del control postural o balance, debilidad, descoordinacin, alteracin de sinergias neuromusculares, prdida de mecanismos anticipatorios y adaptativos, alteraciones musculo-esquelticas (contracturas, disminucin de rango articular, acortamientos, etc.), estrategias sensoriales, alteracin del tono muscular y postural, alteracin de los sistemas sensoriales que participan en el control de la postura y movimiento, dolor, entre otros. La intervencin neurokinsica se realiza incluyendo terapia manual, tcnicas de facilitacin de patrones normales de movimiento e inhibicin de patrones anormales, movilizacin neural, tcnicas de elongacin, ejercicios teraputicos, electroestimulacin, entrenamiento del equilibrio, reeducacin de la marcha, manejo del dolor, entre otras. Algunas tcnicas neurofisiolgicas que combinan estas acciones son la facilitacin neuromuscular propioceptiva y terapia neurodesarrollante de Bobath.

Dficit sensitivo: puede corresponder a prdida de la sensibilidad tctil, termalgesia y propiocepcin. Estos dficits pueden tener un efecto daino sobre articulaciones, piel, equilibrio, coordinacin y control motor. Hay que educar al paciente para suplir este dficit con compensacin visual y reentrenar todos los canales sensitivos y sensoriales. Alteracin del tono: el tono muscular progresa desde un estado de flacidez hacia hipertona, sinergias flexoras y extensoras, hasta la recuperacin motora voluntaria. Los pacientes que no presentan recuperacin motora tienden a evolucionar con espasticidad que en el caso de la extremidad superior se presenta con aduccin de hombro, flexin de codo, mueca y dedos, inclusin del pulgar.

La espasticidad puede favorecer la retraccin articular, el dolor, las cadas y dificulta el vestuario y aseo del paciente. La espasticidad extensora puede ser beneficiosa a nivel de la extremidad inferior para la bipedestacin y la marcha. Existen factores que aumentan la espasticidad como dolor, fro o calor extremo, infecciones, ulceras por presin, que se deben buscar para tratarlos. La espasticidad, cuando no es beneficiosa, se debe tratar con movilizaciones, tcnicas kinsicas de inhibicin, posicionamiento, frmacos orales (benzodiacepinas, baclofeno,

etc.), procedimientos de infiltracin neuromuscular o neural (con lidocana, fenol o toxina botulnica) y ciruga (neurotoma, tenotoma). Trastorno comunicativo: la evaluacin y el tratamiento especializado es realizado por fonoaudiologa. La afasia es la alteracin del lenguaje verbal y escrito, que segn la zona cerebral que se compromete puede ser en la compresin (afasia de Wernicke), expresin (afasia de Broca), global, o mixta. La disartria es el compromiso del habla, es decir, el componente motor voluntario para expresar el lenguaje verbal. En los pacientes con trastornos de la comunicacin se pretende satisfacer las necesidades comunicativas cotidianas y lograr una adaptacin psicosocial en relacin a la deficiencia comunicativa. Para lograr estos objetivos, las estrategias de intervencin son de reactivacin de funciones deficientes y de compensacin de las capacidades comunicativas haciendo uso de habilidades conservadas (ej: tableros de comunicacin).

La deglucin debe ser evaluada antes de comenzar la realimentacin oral. Si la alimentacin oral es ineficiente o insegura se debe usar sondas de alimentacin enteral a la vez que se inicia la rehabilitacin de la deglucin. Esta consiste en estrategias de reactivacin (ejercicios orofarngeos y estimulacin termal) y estrategias de compensacin (cambios posturales en la alimentacin, cambios en la consistencia y tamao del bolo), dirigidas por el fonoaudilogo. Si no es posible recuperar la alimentacin va oral antes de 1 mes, se recomienda colocar gastrostoma, a la vez que se contina la rehabilitacin.

Disfagia neurognica: presente en un 30 a 80% de los pacientes, con distinto grado de severidad. Los problemas de la deglucin se producen en la etapa oral (formacin del bolo y traslado a la regin posterior de la cavidad oral) y/o etapa farngea (paso del alimento acompaado de elevacin del velo palatino y ascenso de la laringe como mecanismo de proteccin de la va area). Los pacientes con disfagia tienen un alto riesgo de aspiracin, deshidratacin y desnutricin.

Incontinencia esfinteriana: se ve en uno a dos tercios de los pacientes y usualmente se recupera. Si sta persiste, generalmente es un factor de mal pronstico. La incontinencia se debe a infecciones del tracto urinario, frmacos, dficit cognitivo o incapacidad para trasladarse al bao. Es importante evaluar tambin la continencia anal ya que existen mltiples factores que llevan a los pacientes a constipacin que se pueden complicar con fecaloma y obstruccin intestinal. Alteraciones cognitivas: se evalan en profundidad por neurosicologa y se tratan principalmente en terapia ocupacional. Estas deficiencias van a depender tanto del sitio de lesin como de la extensin del dao, as en lesiones del hemisferio izquierdo es ms frecuente encontrar trastornos de la comunicacin, apraxia, agrafia, acalculia y alteraciones emocionales, mientras que en las

lesiones del hemisferio derecho es ms frecuente encontrar alteraciones visoespaciales, agnosias, anosognosia, fallas atencionales, heminegligencia, apraxia constructiva y alteraciones conductuales. Apraxia: es un trastorno de un acto voluntario, en el cual el individuo no puede iniciar un movimiento o llevar a cabo una secuencia de movimientos para obtener una actividad voluntaria a pesar de la presencia de fuerza y sensibilidad. Existen muchos tipos, se manejan con entrenamiento constante y son de buen pronstico en general. Heminegligencia: el paciente ignora el espacio y hemicuerpo contralateral. Se trata aumentando los estmulos del hemiespacio izquierdo. Si persiste, el pronstico de recuperacin funcional es malo. Trastorno en la coordinacin: se puede asociar al dficit motor, sensitivo o a un compromiso cerebeloso. La coordinacin y el equilibrio se pueden trabajar potenciando las capacidades remanentes del paciente como fuerza, propiocepcin, sistema vestibular y visual. 2. Actividades y Participacin Autocuidado: debe comenzar tempranamente mientras el paciente todava est en cama, principalmente a cargo de terapia ocupacional y apoyado por el personal de enfermera y la familia. Se inicia con entrenamiento en higiene personal y autoalimentacin. El equilibrio de tronco se entrena sentndolo al borde de la cama y una vez logrado esto puede comenzar con vestuario superior y trasferencia a la chata. Cuando logra equilibrio de pie se entrena en vestuario de extremidades inferiores y traslados al bao. El proceso de entrenamiento de las actividades de autocuidado puede requerir la confeccin de adaptaciones para facilitar el vestuario o aseo. En los casos de pacientes con dficit motor

severo de la extremidad superior dominante se debe hacer cambio de lateralidad.

Deambulacin o marcha: sta se logra en un 50 a 80% de los pacientes con o sin asistencia. Para lograr la rehabilitacin de la marcha el paciente debe cumplir ciertos criterios como capacidad para seguir instrucciones, equilibrio de pie, ausencia de contracturas en flexin de cadera y/o rodilla o pie equino, propiocepcin adecuada, retorno adecuado de la funcin motora voluntaria, para estabilizar cadera, rodilla y tobillo. La debilidad de los msculos del tobillopie se puede compensar con el uso de rtesis o correas antiesteppage. El entrenamiento de la marcha se inicia con el trabajo de equilibrio en bipedestacin, con soporte plvico, realizando descarga progresiva.

Cuando se logra el equilibrio bipedestando con carga en ambas extremidades inferiores, se puede iniciar marcha en paralelas o asistida entre dos personas, desplazando el peso de una extremidad inferior a la otra teniendo estabilizada cadera, rodilla y tobillo.

Posteriormente se progresa a uso de bastn para marcha en terreno plano y despus subir y bajar rampas y escaleras.

Desacondicionamiento fsico: debido tanto a la patologa de base como al reposo en que queda el paciente inmediatamente despus del episodio. El paciente puede presentar fatiga, hipotensin ortosttica y poca tolerancia al ejercicio. Tcnicas preventivas incluyen movilizacin temprana y el desarrollo de un esquema balanceado de actividad y reposo. Rigidez articular: se previenen con movilizacin de las extremidades y posicionamiento adecuado en cama y en silla de ruedas. Se deben utilizar rtesis como palmetas de reposo para extremidad superior y topes antiequinos para extremidad inferior, las cuales ayudan a mantener posiciones correctas en el hemicuerpo afectado. Dolor musculoesqueltico y/o neuroptico: El ms comn de los cuadros dolorosos es el de hombro que se presenta en el 70% de los pacientes. Son mltiples las causas que lo producen como subluxacin glenohumeral, capsulitis adhesiva, patologa de manguito rotador, distrofia simptica refleja. Su tratamiento depende de la etiologa y puede incluir uso de dispositivos que contengan la articulacin, ejercicios asistidos, fisioterapia, analgsicos orales, infiltraciones.

Actividades en el hogar y en el trabajo: se trata de simplificar las tareas, organizar reas de trabajo y evaluar requerimiento de adaptaciones en el hogar, trabajo y modificaciones ambientales. 50% de los pacientes logra reinsercin laboral. Factores de mal pronstico funcional: Patologa concomitante avanzada o descompensada. Severidad del dao neurolgico (dficit motor severo, deterioro cognitivo o afasia severa, incontinencia esfinteriana, dficit visoespacial). Reposo en cama prolongado (sndrome de inmovilizacin). Depresin no tratada o refractaria a tratamiento. Intervalo de tiempo prolongado entre el ACV y el inicio de la rehabilitacin. Complicaciones Se pueden producir a consecuencia de la inmovilizacin o de la secuela neurolgica. El concepto ms importante es que SON PREVENIBLES. Pueden afectar el curso de la recuperacin y enlentecer el proceso de rehabilitacin en la etapa subaguda o pueden disminuir la capacidad funcional lograda previamente cuando se producen en la etapa de secuela.

Trastorno adaptativo: 1/3 de los pacientes lo presenta. El tratamiento incluye sicoterapia y frmacos (antidepresivos triciclicos, inhibidores de la recaptacin de serotonina, ansiolticos, neurolpticos, sicoestimulantes).

Cadas: es muy frecuente y el mayor riesgo es la fractura de cadera. Neumonia aspirativa: en pacientes con disfagia no diagnosticada o mal manejada. Habitualmente se produce en la base del pulmn derecho, es grave y requiere un manejo antibitico diferenciado. Otras complicaciones: malnutricin por dficit o exceso, estrs del cuidador, ulcera por presin, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar.

SEGUIMIENTO La etapa de rehabilitacin activa termina cuando se logran los objetivos planteados al inicio del programa o cuando el paciente alcanza su meseta funcional. Esto ocurre con frecuencia entre los 6 y 12 meses post ACV. En ese momento se suspenden las terapias e inicia la etapa secuelar. El seguimiento de los pacientes con secuelas severas se realizar en el programa de postrados de la atencin primaria (APS). El resto de los pacientes debe tener un control de rehabilitacin al menos dos veces al ao, que se puede realizar en visita domiciliaria, consulta en la APS, centro comunitario de rehabilitacin, centro especializado ambulatorio (CRS, CDT). No se debe olvidar que algunas complicaciones pueden aparecer mucho tiempo despus de producido el ACV, por lo que la evaluacin clnica de estos pacientes debe ser muy completa. En la etapa secuelar lo ms importante es reforzar las actividades que permitan la mantencin de la capacidad funcional lograda previamente, tales como realizar una pauta de ejercicios en el hogar, asistir a un club de la comunidad o a un centro de rehabilitacin comunitario.

Otras acciones de rehabilitacin que se pueden realizar en la etapa secuelar son la intervencin farmacolgica, intervencin nutricional, procedimientos, prescripcin de aditamentos y ayudas tcnicas, acciones educativas por distintos integrantes del equipo. Se recomienda a los equipos de salud que atienden a pacientes secuelados de ACV desarrollar programas de seguimiento que incluyan el conocimiento y activacin de la red sociosanitaria como clubes, programas de apoyo, FONADIS. Por ltimo, ante pacientes con complicaciones de difcil manejo se debe derivar a un centro de mayor complejidad.

Bibliografa Rehabilitation Medicine. DeLisa 4th Ed. 2004. Chapter 48. Stroke Rehabilitation. Apuntes de Curso de Fisiatra, V ao de Medicina, Universidad de Chile, 2007. Repblica de Chile, Ministerio de Salud. Gua Clnica Ataque Cerebrovascular Isqumico del Adulto. Septiembre, 2007. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: A Clinical Practice Guideline. Duncan P et cols. Stroke, Sept 2005.

Santiago, Junio de 2010.-