CIRCULACIN EXTRACORPREA EN ADULTOS

Autores Perfusionista: Katina Rodrguez Rey Perfusionista: Mercedes Herrera Alonso Ciruga Cardiovascular

Servicio

INTRODUCCIN La circulacin extracorprea (CEC) cuenta ya con mas de medio siglo de ser aplicada, desde que se utiliz por primera el 6 de Mayo de 1953, por Dr. John H. Gibbon, en el Hospital Jefferson en Filadelfia, donde repar una comunicacin interauricular (CIA) en una joven de 18 aos, usando un equipo de circulacin extracorprea o mquina corazn-pulmn, que estaba desarrollando hacia 20 aos, junto a otros colegas. La posibilidad de poder detener el corazn y los pulmones, remplazar su funcin manteniendo la circulacin y oxigenacin perifrica, con un equipo extracorpreo, abri en la dcada del 50, el camino de la ciruga cardiaca, ofrecindole al cirujano un campo seco e inmvil. Durante estos aos la CEC no ha dejado de evolucionar, progresar con principios bsicos y protocolos bien establecidos; en la actualidad constituye una tecnologa definida que debe ser conducida por un especialista, el perfusionista, personal competente miembro del equipo quirrgico, con calificacin acadmica y requisitos definidos en el rea de ciencias biolgicas y de la salud, con conocimientos bsicos de fisiologa sobre todo la circulatoria, respiratoria, sangunea, cerebral, renal, as como de sala quirrgica y de esterilizacin, asegurando un manejo y preservacin de las funciones fisiolgicas del paciente mediante un monitoreo adecuado, y un entrenamiento especfico en la planificacin organizacin y conduccin de los diversos procederes de la circulacin extracorprea. Los pacientes sometidos a ciruga cardiaca y de grandes vasos intratorcicos, difieren uno de otros por la naturaleza y severidad de sus lesiones. Difieren tambin de los dems pacientes quirrgicos por la naturaleza de las tcnicas operatorias y auxiliares empleadas, as como por la posibilidad de comprometimiento simultneo de otros subsistemas orgnicos (nervioso, pulmonar, renal, etc.) OBJETIVOS Contribuir a la seguridad y simplificacin de los procedimientos y tcnicas durante la circulacin extracorprea en adultos. Estandarizar cada uno de los procesos aplicados durante la perfusin. Lograr que este protocolo sirva de material de estudio para la formacin de los nuevos perfusionistas, residentes cardiocirujanos y anestesilogos que trabajarn en el servicio.

DESARROLLO Procederes para conducir el by-pass cardiopulmonar (BCP) en adultos Conectar la mquina de circulacin extracorprea a la corriente y chequear su integridad, calibracin de bombas y funcionamiento de todas sus partes. Seleccin y revisin del set de perfusin. Encender la mquina hipo-hipertermia y comprobar su funcionamiento. Montaje del circuito en sus respectivos soportes, minimizando la longitud del mismo (mantener un set disponible por cualquier eventualidad o accidente.

Circuito para pacientes con ms de 40 Kg. de peso:

Oxigenador de membrana, fibra capilar microporosa. Lnea arterial 3/8. Lnea venosa . Silicona de para el cabezal de la bomba arterial. Filtro de recirculacin pre by-pass. Filtro arterial (40micras) con Y 3/8 - 3/8 3/8. Lneas de aspiracin de . Lnea de oxgeno de . Colocar las lneas de agua en el oxigenador y en la manta trmica, recircular las mismas para comprobar fugas. Revisin de historia clnica, confirmar patologas, tomar los datos demogrficos, revisar medicacin y estado del paciente. Cebado del circuito, (el nivel del perfusato en el reservorio venoso debe corresponder a del flujo arterial). El volumen de la ceba debe ser apenas suficiente para llenar el circuito y mantener un volumen operacional seguro en la extracorprea: Composicin del perfusato (utilizar el menor volumen posible): vara segn el peso del paciente y el hematocrito; la hemodilucin total aplicada debe considerar un hematocrito mnimo de 20%. El valor recomendado para hemodilucin varia entre 20-30 mL/kg. El cebado del circuito se realiza con soluciones asanguneas que provocan hemodilucin aguda normovolmica al ingresar en la circulacin extra corprea: Ceba compuesto por: Ringer Lactato Manitol 20 % 800- 1000 mL 150 mL

Heparina (50 mg / L) Coloide (gelatinas, almidones) Bicarbonato sodio 8 %

0,5-1 mL 500 mL 1 mL/Kg s/gasometra previa al inicio de la perfusin

Medir oclusin de la lnea arterial, aspiradores y chequear el sentido de rotacin de las bombas. Recirculacin de la ceba y desburbujamiento de todos los componentes del sistema. Preparar transductores para medir presin en lnea y filtro arterial y presin en los circuitos de entrega de la cardioplejia. Montar y cebar el circuito para la tcnica de proteccin miocrdica a utilizar (seguimos el protocolo de cardioplejia sangunea continua isotrmica). Cerrar lnea venosa, todas las llaves y lnea de recirculacin. Estando listos para conectarnos con el paciente; entregamos al cirujano ayudante la parte estril del circuito. Informar al cirujano y previamente al enfermero los calibres de las cnulas artica y venosas, en relacin con el peso del paciente: El dimetro de la cnula arterial debe ser suficiente para producir un gradiente inferior a 100 mm Hg entre la lnea arterial y la presin artica, con el objetivo de reducir la intensidad de los fenmenos de turbulencia, cavitacin y de otros eventos indeseables, como hemlisis, desnaturalizacin de protenas y accidentes mecnicos debidos al exceso de resistencia ofrecida por una cnula arterial de dimetro reducido. El flujo debe ser calculado antes del inicio del by-pass cardiopulmonar usando la superficie corporal del paciente (BSA); el rango de flujo oscila entre 1,8-2,4 L/min./m2; el flujo arterial terico para el inicio de CEC recomendado es 2,4 L/min. x BSA; este seria su flujo mximo, para pacientes con un peso mayor de 40 kg. Tambien se puede calcular a 40-60 mL/kg./min. Evaluar el flujo adecuado fundamentalmente en combinacin con: Saturacin venosa de O2 Superficie corporal Presin arterial Temperatura Observar ritmo, frecuencia cardiaca, tensin arterial y presin venosa central basal del paciente al iniciarse el monitoreo.

Realizar un tiempo de coagulacin activado (TCA) a los 3-5 minutos despus de heparinizar al paciente y antes de iniciar el uso de los aspiradores de la mquina; un TCA mayor de 400 segundos son requeridos para poder dar inicio al by-pass.

Factores que disminuyen el TCA

Activacin de plaquetas Infecciones Protamina

Factores que aumentan el TCA

Hipotermia Hemodilucin Trombocitopenia Aprotinina Inhibidores de la funcin plaquetaria

Si TCA en niveles inferiores a 350-380

Estimula la activacin de plaquetas y leucocitos, instigando al desarrollo de la respuesta inflamatoria sistmica, adems de una activacin de distintos factores de la coagulacin que interactan entre s, consumindose y no encontrndose disponibles cuando se desea restablecer la hemostasia.

Si el TCA esta por debajo de 400

Se administra 1 mg/kg. de heparina y se repite el examen; si continua bajo, se puede continuar heparinizando hasta los 7 mg/kg. teniendo en cuenta que el paciente est mostrando resistencia a la heparina; debe ser ordenado plasma fresco congelado o concentrado de AT III y solo se iniciar la CEC cuando los valores de TCA estn por encima de 480; se debe sospechar tambin una trombocitopenia inducida por heparina y el tratamiento es descontinuarla y utilizar anticoagulantes alternativos. Existen varios anticoagulantes recientemente aprobados para su uso tanto en EU como en Europa, conocidos como inhibidores directos de la trombina: estos agentes anlogos al gabelato mesilato y a la hurdina tienen varias ventajas sobre la heparina: No dependen de la presencia de AT III, de forma que son tiles en pacientes con dficit de esta en neonatos y en pacientes en ECMO. Su farmacocintica es mucho ms previsible, con una anticoagulacin ms estable y con menores riesgos de alcanzar niveles de

anticoagulacin supra-teraputicos o sub-teraputico, causando menos sangramiento.

Causas de resistencia a la heparina

Endocarditis Infecciosa. Contrapulsacin Intra-artica. Terapia previa con heparina. Terapia previa con quinazas. Bajo grado de CID. Nivel de plaquetas aumentado. Aumento del nivel del factor VIII. Presencia de coagulo dentro de la circulacin. Uso de contraceptivos orales. Sndrome de distress respiratorio en neonatos. Embarazo. Shock Nivel de AT III disminuido secundario a CID. Monitoreo horario del TCA, durante el proceder. Realizar correccin si esta por debajo de 400 seg., utilizando curva de dosis-respuesta individual para cada paciente o administrando 50 mg de heparina. Retirar el clamp de la lnea arterial y aportar perfusato a travs de esta para que el cirujano conecte la lnea a la cnula colocada en aorta. Confirmar, manualmente, la pulsatibilidad de la lnea y visualmente observar el desplazamiento de la sangre hacia el circuito extra corpreo. Vigilar el monitor durante la canulacin venosa por la posible inestabilidad hemodinmica, taquiarritmia ventriculares y hemorragia que esta pueda producir. Reincorporar al paciente las perdidas sanguneas aspiradas hacia la mquina, a travs de la lnea arterial. De todas las exposiciones de la sangre al circuito de CEC la succin es la ms daina; debemos mantenerla al mnimo (150-200 mL/h) y aumentarla cuando el cirujano la necesite. Ser muy cuidadosos con el sentido giratorio del vent (ya sea en ventrculo izquierdo o arteria pulmonar) y su oclusin para prevenir flujo retrgrado de aire hacia el corazn o vasculatura pulmonar.

Si observa hemoglobinuria por excesiva succin u oclusin, el perfusionista debe administrar, bicarbonato 1 mL/Kg para alcalinizar el medio, manitol, o furosemida 20 mg, para forzar diuresis. Cuando todas las lneas del campo estril estn conectadas a las cnulas el cirujano nos avisa e iniciamos la perfusin informndolo al anestesista y registrando la hora. El perfusionista debe estar familiarizado con la terminologa usada y los pasos a seguir para la iniciacin del by-pass cardiopulmonar.

Inicio de CEC Iniciar flujo arterial, aumentndolo de manera gradual. Remover clamp de lnea venosa gradualmente, permitiendo que la sangre entre al sistema. Recircular el agua a 33- 34C, hasta lograr temperaturas entre 33-34 para conducir una CEC tibia. Ventear el filtro arterial y controlar presiones, en el monitor del paciente y en el de la mquina. Iniciar la perfusin con una relacin de 1:1 entre flujo arterial y flujo de gas en el oxigenador. La mezcla de gases en el oxigenador de membrana para iniciar la CEC, viene recomendada por el fabricante. Ajustar el flujo adecuado de gas y la FiO2 para cada paciente siguiendo el anlisis gasomtrico, durante toda la perfusin. Al lograr el flujo calculado o terico, comunicarlo al equipo: Mantener presin arterial por encima de 50 mm Hg, y en pacientes con enfermedad cerebro vascular o ancianos por encima de 70 mm Hg. PVC alrededor de 0. Mantener buena diuresis mayor 3 mL/kg/h. Presin de retroplegia menor de 45 mm Hg. Presin en lnea arterial y filtro hasta 150 mm Hg (altas presiones indican lnea arterial angulada o diseccin de la aorta) Disminuir flujo arterial al 50% cuando se nos informe que ser colocado el clamp de paro y registrar hora. Regresamos al flujo total una vez colocado el clamp e iniciamos la proteccin miocrdica siguiendo el protocolo de cardioplejia caliente continua sangunea modificada, aprobado por nuestro servicio. Bolo de induccin antergrado a 250-300 mL/min. por raz de aorta, hasta lograr parada cardiaca.

Infusin de mantenimiento retrgrado por seno venoso previamente canulado 150-250 mL/min. a presiones menores de 45 mm Hg. Lavado con sangre caliente, 10 mEq de magnesio y lidocaina 1 mg/Kg, 5 min. antes de retirar el clamp. El perfusionista debe estar atento a todo el monitoreo de los parmetros que ayudan a conducir la CEC de la forma ms fisiolgica posible y mantener buena comunicacin con el cirujano y anestesilogo. La evaluacin de la conduccin de la perfusin, se lleva a cabo con el mtodo de alfa stat para las gasometras arteriales y venosas, ambas son importantes y sus resultados deben ser reflejado en el registro de perfusin. El control de calidad depende de las rutinas y protocolos de trabajo y de los valores que el equipo acepta como adecuados para la perfusin. La evaluacin puede incluir un gran nmero de parmetros, como por ejemplo: Gasometria: pH, PaO, PaCO2, bicarbonato estandar, exceso de bases (BE), calcio, potasio. Presin arterial media (PAM) Flujo de perfusin Resistencia vascular sistmica Saturacin venosa de oxgeno (SvO2) Dosis de bicarbonato de Sodio Lactato TCA Hematocrito Temperaturas: nasofaringe, rectal, sangre arterial Diuresis
Parmetros normales de la sangre durante CEC con Alpha stat a 35C -37C

Aspecto pH PC02 PO2 BS Bicarbonato estndar EB Exceso de bases SHb Saturacin hemoglobina

Rangos normales s/muestra de sangre Sangre arterial Sangre venosa

7,35 a 7,45 35 a 45 mm Hg 80 a 100 mm Hg 21-26 mMol/L +2.5 a -2.5 mMol/L 7,30 a 7,40 40 a 50 mm Hg 35 a 40 mm Hg 21-26 mMol/L +2.5 a -2.5 mMol/L > 65 %

> 95 %

La gasometra arterial, refleja con gran fidelidad, las condiciones de funcionamiento del oxigenador, la oxigenacin de la sangre y estado de equilibrio cido-base del organismo. El anlisis de los gases en sangre venosa informa sobre el consumo o extraccin de oxigeno en los tejidos y, por tanto indirectamente informa sobre el estado del metabolismo celular. Se deben tomar a los 10 min. de iniciada la CEC y cada 30 min., durante su transcurso, (tener gasometra reciente antes de salir de bypass). Recalentar al paciente 10 min. antes de retirar el clamp artico y lavar con sangre normotrmica el msculo cardiaco, abrir la recirculacin de la manta trmica. Una vez finalizado el procedimiento quirrgico se intentar la desconexin progresiva de la circulacin extracorprea, debe ser en planificacin y cooperacin con los miembros del equipo, procurando obtener parmetros hemodinmicos estables. Destete o salida de la CEC El perfusionista antes de iniciar el destete debe: Optimizar precarga, balancear volumen de sangre entre paciente y oxigenador y evaluar post carga ventricular por el estado de la resistencia vascular sistmica. Alcanzar temperatura central de >36C y temperatura rectal > 34C. Frecuencia cardiaca: entre 70-100 latidos/min. Ritmo cardiaco: lo ideal ritmo sinusal. Nivel adecuado de hematocrito. Correccin de anomalas metablicas. Correccin de electrolitos, (hipocalcemia, hiperkalemia e hipomagnesia son comunes tras la CEC). Expansores de volumen dispuestos para incrementar la pre-carga. Llenado del corazn, con visualizacin de presin venosa central, comprobndose la contractibilidad, ritmo cardiaco y el llenado de sus cmaras, manteniendo buena estabilidad hemodinmica. Cierre gradual de lnea venosa y disminucin del flujo arterial, hasta detener la bomba arterial, clampear totalmente la vena, detener el flujo de agua hacia el intercambiador de calor y cerrar el suministro de oxigeno. Si utilizamos manta trmica dejar el agua recirculando a 37C hasta la salida del paciente hacia la UTI. La salida del bypass cardiopulmonar es dictada por la recuperacin funcional del miocardio y hemos visto a travs de los aos de experiencia que es

mucho mas eficaz cuando se permite un tiempo de recuperacin entre 1520 minutos por cada hora que se mantenga pinzada la aorta. La separacin del bypass cardiopulmonar especiales, de acuerdo al estado del paciente: puede requerir protocolos

Grupo A - No ofrecen dificultad para el destete. Grupo B - Ligera a moderada disfuncin cardiaca, requieren de algn
soporte fisiolgico o farmacolgico, para poder ser desconectados, del by-pass cardiopulmonar. tienen severa disfuncin cardaca con mnima o ninguna actividad cardiaca. Protocolo a seguir: Bajas dosis de inotrpicos e intentar destete. Dar 20 - 30 min. de apoyo circulatorio con mquina. Mantener la circulacin en by-pass parcial, permitiendo al corazn manejar volmenes en cantidad suficiente para obtener valores adecuados de pre-carga, aguardando la mejora de la contractilidad para ir adicionando lentamente volumen. Monitoreo de las presiones de llenado ventricular derecho e izquierdo. Se intenta desconexin y si fracasa el destete, se aumenta terapia farmacolgica, si fracasa. Colocar el baln de contrapulsacin (IABP), luego de 15 min. de intento sin xito. La fase siguiente es soporte farmacolgico mximo y si esto fracasa no deben pasar los 60-90min desde el 1er intento de salida para indicar Asistencia Univentricular y biventricular, o una de ellas. Ver anexos. La sangre que resta en el circuito extracorpreo al finalizar la perfusin, tambin puede ser procesada por la mquina recuperadora de sangre (el sistema cell saver) contribuyendo a la reversin de la hemodilucin inicial provocada. Si no tenemos circuito cell saver, aportar el perfusato residual a travs de la lnea arterial o por una vena perifrica, en dependencia de la precarga del corazn, y hemodinmica del paciente. Comunicar al anestesilogo que termina la reinfucin del cebado residual. Mantener los aspiradores funcionando hasta que la protamina inicie. Como rutina de trabajo mantenemos la bomba lista dentro del saln de operaciones en condiciones de retornar a la perfusin si hay necesidad, hasta el cierre final de la herida quirrgica. Los mejores resultados de la ciruga con circulacin extracorprea son obtenidos cuando hay amplia integracin y comunicacin entre los diversos miembros del equipo envuelto en el procedimiento: cirujanos, anestesista, perfusionista y enfermeros, en sala de operaciones y el equipo de terapia intensiva, durante los cuidados pos-operatorios.

Grupo C - Pacientes de difcil manejo, donde al final del recalentamiento

EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos % composicin del GBT de especialistas y auxiliares entre nados en contenido del PA % disponibilidad del equipamiento y material segn PA % disponibilidad de material gastable segn el PA % disponibilidad reactivos y equipos para asegurar los estudios complementarios % disponibilidad de medicamentos expuestos en el PA % elementos organizativos para aplicar todo el PA Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan % Bueno Regular

>95 >95 >95 >95 >95 100 100 100 >95 >95 >95 >95 >95 100 100 100 90-95 90-95 90-95 90-95 90-95 -

Malo
< 90 < 90 < 90 < 90 < 90 < 100 < 100 < 100

Recursos materiales

Recursos Organizativos

Indicadores de procesos
% pacientes con Planilla de Datos incluida en Base Datos % pacientes en CCV con CEC disponible en el momento en que se determine % pacientes en CCV con cumplimiento del Plan tcnico de la CEC

Plan % Bueno Regular

> 95 100 100 > 95 100 100 80-95 -

Malo
<80 <100 <100

Indicadores de resultados
% pacientes en CCV destetados de la CEC sin problemas % pacientes en CCV en CEC que necesitaron apoyo circulatorio % pacientes en CCV en CEC que salieron del paro en ritmo sinusal % pacientes en CCV en CEC que fallecieron en el saln

Plan % Bueno Regular

90 < 10 80 <5 90 < 10 80 <5 80-90 10-15 70-80 5-10

Malo
<80
>15

<70
>10

Informacin al paciente y sus familiares A pacientes y sus familiares se les informa y explica tanto por el cirujano como por un profesional de la salud, en nuestro servicio un Psiclogo que le detalla en que consiste su enfermedad, cada fase desde el preoperatorio, saln de operaciones, posibles complicaciones, hasta como debe ser su comportamiento para su pronto destete de la intubacin una vez que este conciente y hemodinamicamente estable en la unidad de terapia intensiva.

ANEXOS
A pesar de los recientes avances en ciruga cardaca, la imposibilidad de retirar a un paciente de la circulacin extracorprea ha determinado el uso frecuente de dispositivos de asistencia circulatoria mecnica. El objetivo fisiolgico de los dispositivos de asistencia ventricular es eliminar la sobrecarga del o los ventrculos en fallo y proveer soporte temporal a los rganos vitales, hasta que el miocrdio lesionado se recupere. Las bombas de rodillos, las centrfugas y una variedad de bombas neumticas y elctricas son usadas en la actualidad, con ese fin. Criterios generales para asistencia circulatoria mecnica (ACM) Terapia mxima de drogas ndice Cardaco < 1.8 -2 L/min./m2. Presin sistlica < 90 mm Hg y presin de AI o AD >20 mm Hg. Diuresis < 20ml/Kg./h. Resistencia vascular sistmica > 2 400 dinas/seg./cm3. Resistencia pulmonar elevada. Acidosis metablica. Anormalidades de los gases arteriales. Hipovolemia. Hipervolemia. Inadecuado ritmo o frecuencia cardiaca. Hipotermia residual.

Antes de instalar una asistencia circulatoria mecnica, debemos corregir:

Fallo ventricular izquierdo (VI)

Objetivos
El objetivo de esta asistencia es mantener en reposo al ventrculo afectado, por lo que el volumen minuto de la centrfuga o bomba de rodillo debe ser el mximo en las primeras horas del procedimiento. Descomprime el VI; el stress parietal se reduce a 80 % y el consumo de oxgeno (VO2) a 40 %. Mantener una TAM > 75 mm Hg y Presin de AI 5-12 mm Hg. Canulacin de aurcula izquierda (AI) aorta o femoral. Cnula venosa de un dimetro de 32 a 36 French (Fr) y la de egreso de 20 a 24 Fr para permitir el manejo del volumen minuto total del ventrculo sin

Pasos

producir traumatismo sanguneo por restriccin al pasaje de los elementos circulantes. El circuito se completa mediante tubuladuras de PVC de 3/8 x 3/32 siendo su longitud la mnima necesaria para conectarse con la fuente de poder. Mantenimiento de temperatura corporal normal, normocapnia y analgesia es esencial y a veces suficiente para evitar vasoconstriccin refleja. Una adecuada perfusin de los tejidos se controla por determinaciones de la SVO2 (saturacin venosa de 02). Monitorizar el grado de recuperacin contrctil por eco cardiografa, variando las presiones de lleno ventricular y observar el volumen minuto desarrollado en ausencia de medicacin inotrpica positiva. Cuando la respuesta es favorable, se esperar un mnimo de 48 horas con soporte circulatorio completo para permitir la recuperacin ultraestructural, inicindose luego el incremento del llenado ventricular en forma paulatina por disminucin del flujo asistido, monitoreando la actividad contrctil y la respuesta tisular. Transcurridas 72 h sin respuesta hemodinmica, debe pensarse en la colocacin de otro tipo de asistencia ms duradera y confortable o eventualmente si las condiciones del paciente lo permiten, colocarlo en lista de emergencia para trasplante cardaco.

Anticoagulacin
Neutralizar la heparina hasta obtener un TCA de 120 segundos. Mantener as las primeras horas hasta que no haya evidencia de sangrado por los drenajes, siempre que el flujo se mantenga por encima de 1 L/min. En los das subsiguientes se comienza con una anticoagulacin profilctica con heparina hasta obtener un TCA de 160 a 180 segundos.

Complicaciones
Disfuncin del ventrculo derecho Coagulopatias Infecciones mediastinales Fallo multiorgnico

Destete de la asistencia
Heparinizar completamente al paciente mantenindole in situ, durante 2 h para evitar la formacin de trombos en las cnulas. Evaluar la estabilidad hemodinmica.

Traslado al saln de operaciones para la remocin de las cnulas contando con un sistema de perfusin y de recuperacin de sangre stand-by por eventuales complicaciones durante la extraccin. Revertir anticoagulacin con protamina y se cierra el trax previa hemostasia cuidadosa y cobertura antibitica. El flujo sistmico satisfactorio va a depender de una adecuada funcin del VI. , incrementando la presin de la AI a 15 mm Hg, mientras se mantiene una presin de la AD de 5-10 mm Hg: flujo de 2.2 L/min./m2. Canulacin: cnula venosa 28-32 Fr en AD y cnula arterial 20 Fr en AP. Presiones de AD entre 5 y 15 mm Hg. No exista regurgitacin tricspide.

Falla derecha (VD)

El perodo de recuperacin contrctil suele ser ms precoz, generalmente en las primeras 24 h debiendo tratarse agresivamente la presencia de hipertensin pulmonar con vaso dilatador, prostaglandinas u xido ntrico y si no ocurre una respuesta adecuada, con soporte respiratorio extracorpreo. Provee soporte de la circulacin pulmonar y la sistmica Provee soporte Funciona durante perodos de fibrilacin ventricular. La necesidad de asistencia del otro ventrculo puede ser recin evidente cuando es iniciada la asistencia de uno de ellos. Aumento de la presin en AD > 25 mm Hg con presin de AI < 10 mm Hg, TAM = 45 mm Hg. Flujo sistmico de 2.2 L/min./m2. El flujo de la AVD se incrementa para llevar la presin de la AI a 15-20 mm Hg, y luego el flujo de la AVI se incrementa para reducir la presin de la AI a 5-l0 mm Hg. Vlvula pulmonar debe ser competente. Canulacin VD: Aurcula Derecha Arteria Pulmonar. VI: Aurcula izquierda - Aorta Ascendente.

Asistencia biventricular

Oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO) Cuando la circulacin extracorprea es usada con canulacin extratorcica para propiciar soporte ventilatrio y circulatorio, o uno de ellos, prolongado mediante el empleo de oxigenadores de membranas, a esta tcnica se le denomina ECMO,

sigla derivada de extracorporeal membrane oxygenation, mas conocida en nuestro medio como oxigenacin extracorprea por membranas. Cuando se presume una insuficiencia mecnica en ambos ventrculos o un compromiso respiratorio agregado se instala una asistencia cardiopulmonar extracorprea tambin denominada soporte vital o resucitacin cardiopulmonar. ECMO debe ser llevado a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular (UCI-CCV).

Objetivo
Proporcionar soporte temporal para sustituir las funciones del pulmn y el corazn, o de ambos, con a finalidad de permitir la recuperacin del sistema cardiopulmonar de los pacientes, de un dao reversible.

Criterios de inclusin
Pacientes con distress pulmonar con mxima ventilacin. Pacientes con disfuncin cardiopulmonar post ciruga. Insuficiencia respiratoria aguda en: Pacientes que recibieron 48 h de terapia ventilatoria convencional sin mejoras en la funcin pulmonar Neumona viral o bacteriana. Diagnosis debe ser reversible dentro de los 14 das. No desrdenes coagulativos. No sepsis. Fallo de rgano mltiple. Enfermedad pulmonar crnica. Shock sptico refractario. Sangramiento y acidosis metablica incontrolada. Sistema nervioso con dao irreversible La va ms frecuente de acceso es la vena femoral con introduccin del extremo de la cnula en aurcula derecha y la arteria femoral, con progresin hasta la aorta torcica, ambas por va percutnea. Evitar la produccin de edema: se recomienda colocar a travs del luer del conector venoso y del arterial dos cnulas pequeas de 8 a 12 Fr. orientadas al miembro inferior homolateral.

Criterios de exclusin

Pasos

El funcionamiento adecuado de la fibra capilar o membrana verdadera esta limitado a das y viene sealado por el fabricante, se recomienda el recambio de la misma cuando esta cerca del limite de horas de uso o antes, si presenta dificultad en mantener adecuado intercambio gaseoso, mantenindose el resto del circuito. El cebado total del sistema insume aproximadamente 750 mL y tanto el purgado inicial como los cambios de oxigenador los realizarn profesional entrenados en el funcionamiento de bombas centrfugas y circuitos cerrados de perfusin. El cebado del circuito se realizar con Ringer lactato, heparina (2000 IU) y albmina. Infusiones a preparar: Perfusor con 10 000 IU de heparina en 50 mL de CLNA. Infusin de adrenalina 3 mg en 50 mL de CLNA. Adems tener chequeados: 5 unidades de glbulos rojos, 5 de plaquetas y 6 de plasma fresco congelado.

Anticoagulacin: se comenzar cuando no haya evidencias de sangrado, monitorendose con TCA entre 160 y 180 segundos. Nos permite remover el dixido de carbono en pacientes con sndrome de distress respiratorio y el intercambio gaseoso muy afectado. Paciente de ms 60 aos de edad, Disfuncin miocrdica, Hipertensin pulmonar severa con fallo derecho Paro cardiaco La cnula que drena la sangre es colocada en la vena femoral (a nivel del diafragma) o en la vena yugular interna (debajo del nivel de AD), la cnula de retorno en vena femoral extendida hasta la AD. Los flujos pueden varan en dependencia de las circunstancias, la excrecin de CO2 est en proporcional flujo de gas del oxigenador y flujo de sangre. La transferencia de O2 es mucho ms dependiente del flujo de sangre. Recordar que altos flujos generan ms hemlisis.

Podemos construir un by-pass veno-venoso (ECCO2).

Criterios de exclusin relativos

Canulacin

Se puede realizar un by-pass veno -arterial

Nos permite un soporte total cardiopulmonar y reduce la hipertensin pulmonar. Disfuncin cardiaca crnica o irreversible y pacientes de ms de 60 aos. Para ECMO veno-arterial la cnula se coloca en vena femoral derecha, justo por debajo de la AD y la cnula que retorna la sangre al paciente en arteria femoral izquierda o derecha, para no comprometer la circulacin de la pierna, se inserta una cnula para que lleve la sangre hacia la parte distal del sitio de incisin de la arteria femoral. Flujo entre 2,1 y 2,4 L/min./m2 son adecuados para este soporte. Iniciar lentamente a incrementar el flujo, chequeando las entradas y salidas al oxigenador. Reducir la ventilacin apropiadamente. Tratar la hipotensin secundaria a la dilucin de catecolamina, calcio, etc. con infusin de volumen y si fuese necesario con adrenalina. Chequear retorno venoso. Hemoglobina > 12 g/L Conteo de plaquetas >80 000 x109 Hemoglobina libre en plasma < 0,1 g Test de funcin heptica altos niveles de LDH, bilirrubina, AST, ALT puede deberse a hemlisis excesiva, deben ajustarse las cnulas y disminuir flujos Temperatura en 36,5C. Aceptables gases en sangre. PAM > 70 mm Hg, PVC 10- 12 mm Hg, diuresis > 60 mL/h RX y cultivo de sangre una vez por da. Cultivo de esputo y orina cada dos das. Chequear flujo distal de la pierna por doppler. Sedacin suficiente para inhibir movimientos respiratorios, evitar uso de relajantes musculares.

Criterios de exclusin relativos

Canulacin

Comienzo de la asistencia

Parmetros a controlar

Complicaciones de ECMO

Hemorragia, desrdenes coagulativos, activacin de complementos, hemorragia cerebral o embolia, hemorragia y/o embolia pulmonar, fallo renal, ulcera de stress, hemlisis, sepsis y necrosis de la pierna debido a pobre perfusin distal al sitio de canulacin arterial. Pueden ocurrir una serie de problemas tcnicos: Entrada de aire. Decanulacin accidental. Desconexin y exsanguneo. Dobles de las lneas. Ruptura o trombosis del oxigenador. Fallo de la bomba.

Criterios de destete
Mejoramiento de la funcin pulmonar donde sin un flujo de gas del oxigenador el paciente se mantenga por ms de 6 h con PEEP 5 cm H2O, FiO2 0,6, PaO2 > 70- 90 mm Hg y PCO2 < 50 mm Hg. Si ECMO fue instituido por soporte cardiaco puede ser destetado cuando el flujo de inotropos sea mnimo (adrenalina 2 g/min.) y el flujo de bomba < de 1 L con ndice cardiaco >2 L/m2/min. y PCWP y PVC < 16 mm Hg. La terminacin es tambin dependiente de: Disfuncin sistmica nerviosa central irreversible. Fallo cardiaco irreversible. Trombosis masiva. Sangramiento incontrolable. Hemofiltracin Los hemofiltros de polisulfona y de poliacrilonitrilo se intercalan en el circuito extracorpreo con facilidad y utilizan la presin positiva transmembrana generada para remover agua y electrolitos en la misma concentracin que en el plasma, en cantidades importantes en cortos lapsos de tiempo. Se debe combinar el uso de ultrafiltros con la ultra filtracin modificada, para obtener mayores beneficios. Reducir edemas en tercer espacio incrementando la estabilidad y perfusin de los rganos. Normalizar los disturbios electrolticos. Remover mediadores inflamatorios y disminuir respuesta inflamatoria.

Objetivos

Disminuir fluido extravascular en pulmones. Aumentar fibringeno, presin coloidosmtica y protenas plasmticas totales. Optimizar hematocrito post by-pass. Aumentar estabilidad hemodinmica. Pacientes en anuria, oliguria o en insuficiencia renal crnica. Pacientes con sobrecarga hdrica preoperatorio. Pacientes anmicos. En sustitucin de la dilisis en pacientes que se dializan. Soporte Hemofiltro. Lneas de entrada y salida al hemofiltro. Clamp. Lnea para el lquido de desecho. Frasco graduado. Colocar el hemofiltro de manera vertical, en su soporte. Lnea de salida del filtro arterial hacia el portal de entrada del ultrafiltro. Lnea de salida del hemofiltro, conectarla a una entrada del reservorio de cardiotoma. Montar la lnea de desecho y colocar su extremo hacia un frasco graduado. Cebar el circuito con solucin cristaloide y retirar todo el aire del circuito. Al iniciar la ultrafiltracin, colocar un clamp semiparcial en la parte venosa del hemofiltro, para aumentar la presin del filtrado. Al terminar la perfusin cerrar entrada de sangre al hemofiltro y pasar al reservorio de cardiotoma el volumen que queda en l.

Indicacin

Equipamiento

Pasos a seguir

Cambio de oxigenador El perfusionista debe tener un set completo cerca, conocer y seguir las instrucciones que recomienda el fabricante, por si ocurre un accidente o fallo del equipo, proceder a su cambio. El oxigenador puede presentar problemas si observamos:

 Valores de SvO2 por debajo 65 %, con niveles normales de Hb, PO2, PCO2, flujo y temperatura. Escape de agua en el intercambiador de calor, reconocido por aumento inexplicable del volumen del circuito, disminucin del pH y Hto, hemlisis con hemoglobinuria. Inadecuado venteo de cardiotoma. Escape de sangre. Disminucin de PO2 y aumento de PCO2 arterial. Antes de proceder a un cambio, verificar la integridad de las lneas de gases, verificar la FiO2 y chequear gases en el mezclador, una vez realizado esto se puede calcular el consumo de oxigeno siguiendo la frmula: Consumo O2 mL O2 /min = (SaO2 -SvO2 x Hb x 1,34) x GC*x 10
(*) GC = Gasto cardiaco

Este valor debe comparase con el sugerido por el fabricante, si es mas bajo del que se esperaba el fallo es corroborado y se procede al cambio. Proteccin miocrdica en adultos La proteccin al corazn consiste en un conjunto de mtodos y tcnicas con el objetivo de evitar el comprometimiento y agravamiento, o uno de ellos, de la funcin contrctil, y proteger a este msculo, lo que han permitido realizar operaciones ms complejas y prolongadas a corazn abierto. Los objetivos fisiolgicos de la proteccin miocrdica durante el perodo de isquemia son la preservacin de los depsitos de ATP, la minimizacin de la acidosis y metabolismo anaerbico y la disminucin del incremento de calcio intracelular. La hipotermia selectiva y las diversas modalidades de cardioplegia, procuran proteger al corazn contra el dao de hipoxia e isquemia, que provoca la interrupcin del flujo coronario antergrado al clampear la arteria artica.

Mtodos de proteccin
Corazn perfundido continuamente sin clampeo artico. Fibrilacin ventricular.

Clampeo artico intermitente.

Hipotermia tpica. Cardioplejia.

La cardioplejia es el mtodo mas utilizado para aliviar el dao que produce la isquemia inducida durante los procederes cardiacos. Esas soluciones perfunden la

circulacin coronaria, permiten un rpido paro electromecnico al alterar los gradientes celulares, la mayora de ellas usan un alto contenido de potasio (K) para lograrlo, con un mnimo de desgaste de energa almacenada, por una parte se disminuye la demanda de energtica del msculo, pero la continuacin del metabolismo basal continua a expenderla, y la despolarizacin permite alteraciones del flujo inico a travs de la membrana que se asocia a un aumento del acumulo de calcio en el citosol y a deplecin de las reservas de adenosina trisfosfato (ATP), por lo que la proteccin ideal, continua siendo hoy investigada. El K puede ser diluido en soluciones cristaloides constituyendo la cardioplejia cristaloide, que debe entregarse siempre hipotrmica e intermitente; el K o los otros componentes pueden diluirse tambin con la sangre oxigenada que sale del oxigenador y a esto se le llama cardioplejia sangunea (CS). Con los estudios de Buckberg la CS fue difundida y ms aceptada; se desarrollo la CS normotrmica como una alternativa a la hipotrmica. La cardioplejia puede ser administrada por la raz de aorta o introduccin directa en ostios coronarios, donde la solucin sigue la va normal que es la va antergrada, puede ser infundida en el seno coronario o aurcula derecha, en sentido inverso al de la circulacin coronaria y esta es la va retrgrada. Con el objetivo de evitar la isquemia, optimizar la entrega de O2 y reducir el volumen de entrega de soluciones cristaloides evitando mayor hemodilucin de la ya provocada por el cebado del circuito extracorpreo en 1993 Menasche crea un mtodo simplificado de entrega normotrmica sangunea llamado minicardioplejia. Factores importantes para el xito de la cardioplejia sangunea caliente continua Entrega de la cardioplejia, debe ser combinada para que se complementen y la solucin se distribuya uniformemente. Optimo hematocrito; se sugieren valores de hematocrito mayores de 24 Vol/L para mantener una adecuada entrega de oxgeno (O2) al miocardio en paro. Optimo flujo cardiopljico, que permita un balance entre mantenimiento de condiciones aerbicas y campo quirrgico libre de sangre: Flujo retrgrado en corazones normales = 150 - 200 mL/min. Flujo retrgrado en corazones hipertrofiados = 200 - 250 mL/min. Administracin, puede ser: Continua, intermitente y simultnea. Presiones de entrega antergrada: 80 - 100 mm Hg. Presiones de entrega retrgrada: 20 - 45 mm Hg. Ventajas de la minicardioplejia sangunea caliente contina sobre la cardioplejia sangunea fra

Es la forma ms fisiolgica de proteger el corazn. Evita los daos de la hipotermia. Es aerbica y evita la disfuncin contrctil. Permite una utilizacin normal del O2 y los elementos de la sangre. Menos incidencias de arritmias. El cardiocentro Hermanos Ameijeiras ha protocolizado una modificacin de la minicardioplejia caliente continua (MSCC) y desde el ao 1998 viene aplicando la minicardioplejia sangunea continua isotrmica, ya que la perfusin se lleva a cabo a 33-34C de temperatura; es un mtodo simple, de fcil montaje y manejo y sin costos adicionales. La minicardioplejia, adems de mantener el paro electromecnico, suple sustrato, evita la isquemia con perfusin continua adecuada a las necesidades de O2 de un corazn en reposo y en asistolia, por otra parte eliminamos los daos relativos al by-pass hipotrmico y la ulterior hemodilucin que ocurre con la cardioplejia 4:1, ya que en este se utiliza soluciones concentradas de K+, infundidos directamente en la lnea de entrega de la cardioplejia. La sangre se obtiene de la cmara arterial del oxigenador mediante la lnea de PVC x 1/16 que se pasa a travs de una bomba roller. Despus del roller se coloca un conector - con luer y una extensin que finaliza con llave de 3 vas, para infundir nuestra mini solucin cardiopljica. Se prepara solucin de induccin, bolo de 20 cc que contiene 16 mEq de CLK y 6 mEq de MgSO4, a completar con Ringer-Lactato, suero fisiolgico o agua destilada. Un ampula de CLK contiene 10 mL con 25 mEq de K+: para obtener 16 mEq debemos aspirar con la jeringuilla 6,4 mL del ampula y completar con solucin. Un ampula de MgSO4 contiene 10 mL con 8,12 mEq de Mg, para obtener 6 mEq debemos tomar del ampula 7 mL.

Desarrollo de la tcnica

Procedimiento

Este bolo viene administrado de forma manual por la llave de tres vas, directamente hacia la lnea que lleva sangre a un flujo de 300 mL/min. hacia la aorta, una vez que el cirujano coloca el clamp. El paro debe obtenerse dentro del primer minuto de haber pasado la solucin de induccin.

Tan pronto como el corazn se detenga o recta pasamos la lnea de cardioplejia hacia la cnula colocada previamente en el seno venoso coronario. Reducir el flujo de bomba a 150-200 mL en corazones normales y 200-250 mL en corazones hipertrofiados. Las presiones de infusin en el bulbo artico alrededor de 70 mm Hg y menos de 45 mm Hg en seno coronario. Mantenemos el paro electromecnico administrando a travs de una jeringuilla perfusora la solucin de mantenimiento a una velocidad de 45 mL/min. Solucin de mantenimiento: jeringuilla perfusora de 50 mL que contiene 48 mEq de CLK, 18 mEq de MgSO4, a rellenar con Ringer Lactato, agua destilada y suero fisiolgico. Si se logra buena parada cardiaca se disminuye la velocidad de infusin a 30 mL/min. Si hay recurrencia de actividad elctrica aumentar infusin hasta 60 mL/min. hasta que cese la actividad y volvemos al valor inicial. Si tenemos un patrn de actividad con contracciones rtmicas, podemos inyectar un bolo de procana (5 mL de solucin 1 %) es mas efectivo que aumentar la carga de K+. Para una hora de oclusin artica el volumen de cardioplegia seria 65 mL, 20 en la induccin y 45 en el mantenimiento. La posible hiperkalemia a desarrollarse debe ser tratada con furosemida 20 mg, bicarbonato 1 mL/Kg. y si se requiere con insulina para mantener valores de K+ alrededor de 5,5 al retirar el clamp. Mantener una lnea para el venteo continuo del corazn cuando se esta pasando la cardioplejia retrgrada.

La cardioplejia por va antergrada, intermitente a cada 15 minutos, compensara la nutricin de eventuales reas que no estaran siendo adecuadamente perfundidas por la retroperfusin, como son: septo interventricular, los atrios y ventrculo derecho. Cuanto ms isqumico o ms hipertrfico es el corazn, mayor flujo de solucin cardiopljica ser necesario para mantener la viabilidad o recuperar el dficit de energa existente. Si la proteccin miocrdica ha sido adecuada, al reperfundir el corazn se restablece el latido cardiaco de forma espontnea. Bibliografa

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