Oxigenoterapia e Pia en Pediatria

Universidad Andrs Bello Facultad de Enfermera Escuela de Enfermera ENF218.
2011 TCR - XRR
OXIGENOTERAPIA E INHALTERAPIA EN PEDIATRA OXIGENOTERAPIA
Las enfermedades que afectan al sistema respiratorio presentan una alta incidencia en lactantes menores. Independientemente del tipo de patologa, el tratamiento comn para una alta proporcin de ellas es la administracin de oxgeno (O2). Este hecho Implica que el ptimo conocimiento y uso de oxigenoterapia es de vital importancia para todos los estamentos comprometidos. Entre los sistemas de administracin de O2 ms usados en pediatra estn: el halo y la cnula nasal o naricera.
Definicin: Es una modalidad teraputica mediante la cual se aumenta la presin parcial de oxgeno en la sangre arterial, a travs de un aumento de la concentracin o presin de oxgeno en el aire inspirado, utilizando sistemas diseados para tal efecto. Objetivos de la oxigenoterapia: Aumentar la concentracin o presin de oxgeno en el aire inspirado. Prevenir y tratar las manifestaciones de la hipoxia. Corregir la hipoxemia. Disminuir el trabajo respiratorio y cardiaco. Mejorar el transporte y entrega de oxgeno a los tejidos. Evitar el dao orgnico debido a la hipoxia. Indicaciones: La oxigenoterapia est indicada siempre que exista una deficiencia en el aporte de oxgeno a los tejidos. Por lo que est indicada la administracin de oxigenoterapia en la hipoxia celular, la que puede deberse a: Disminucin de la cantidad de oxgeno o de la presin parcial del oxgeno en el gas inspirado. Disminucin de la ventilacin alveolar. Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin. Alteracin de la transferencia gaseosa. Aumento del shunt intrapulmonar. Descenso del gasto cardaco. Shock Hipovolmico. Disminucin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molcula.
Revisado agosto 2011 por Ximena Ramrez
Universidad Andrs Bello Facultad de Enfermera Escuela de Enfermera ENF218. 2011 TCR - XRR
SISTEMAS DE ADMINISTRACIN DE OXIGENOTERAPIA DE BAJO FLUJO
Cnula vestibular binasal (bigotera o naricera). Es el mtodo ms utilizado para administrar oxgeno suplementario en poca cantidad, cuando la hipoxemia es de poca magnitud. Se debe considera el tipo de respiracin (nasal o bucal) y la permeabilidad de la va area. Cantidad entregada: 2-4 litros/minuto (l/min.) = FiO2 24% Ventajas: No se vuelve a respirar el aire espirado. En general bien tolerado y cmodo. Permite la alimentacin. Desventaja: Slo puede usarse en pacientes que tienen respiracin espontnea. Requiere de aseo nasal constante. Debe seleccionarse el tamao adecuado y rotaciones permanentes, ya que puede causar erosin en la mucosa nasal
Mascarilla simple Dispositivo de plstico transparente, que debe ajustarse a la nariz y boca de la persona que lo requiere. Al ser sistemas con entrada de aire ambiente, ya que posee unos orificios laterales, slo precisa humidificacin extra cuando la humedad relativa del aire sea muy baja. Se usa por periodos cortos de tiempo, como en transporte, post anestesia, servicios de urgencia, titulando los requerimientos. Cantidad de oxgeno entregada: 5-10 litros/minuto (l/min.), aporta una Fio2 entre 35-50 % .Para evitar la acumulacin de CO2 por reinhalacin del aire inspirado requiere un flujo mnimo de 5-6 (l/min.). Ventajas: Concentracin de oxgeno mayor que una cnula nasal.
Desventaja: Regular a mal tolerancia de los nios. No permite la alimentacin; slo puede usarse en pacientes que tienen respiracin espontnea. Afecta las actividades para el nio.
Mascarilla con reservorio: Mascarilla que posee una bolsa que almacena oxgeno puro y desde aqu pasa a la mascarilla y al nio. La bolsa debe permanecer inflada para lo cual requiere un flujo mnimo de 8-10 l/min.
Ventaja: Concentracin determinada y constante de oxgeno, pero que vara de acuerdo al patrn ventilatorios del nio. Desventaja: Regular a mal tolerancia, no permite la alimentacin, debe usarse solo en personas que tienen respiracin espontnea. Existen dos tipos: Mascarilla con recirculacin: hay reinhalacin del aire expirado, alcanza concentraciones de oxgeno entre 60 - 80%.
Mascarilla sin reinhalacin parcial de aire inspirado: posee dos vlvulas unidireccionales que permiten que el CO2 salga de la mascarilla y no vuelva a la bolsa de reservorio y por lo tanto, aportando mayor concentracin de oxgeno >80 %.
SISTEMAS DE ADMINISTRACIN DE ALTO FLUJO Mascarillas de Porcentaje (Sistema Venturi, Cambell) Este sistema asegura una FIO2 determinada y constante, independiente del patrn respiratorio del nio. Son los sistemas ms utilizados, basados en la aplicacin del efecto venturi, mediante el principio de Bernouilli: el oxgeno suplementado, dentro de la mascarilla ejerce una presin negativa y a travs de entrada prefijada de oxgeno para captar mayor o menor volumen de aire ambiental se produce una dilucin determinada y constante de aire ambiental y oxgeno suplementado. Tambin posee dos orificios laterales para la salida del aire espirado. Cantidad de oxgeno entregado: de 3-4 a 10-12 l/min.; Fio2 de 24 a 50 %; medidas, constantes y ajustables a la evolucin. Ventaja: Concentracin determinada y constante de oxgeno Desventaja: Regular a mal tolerancia de los nios, no permite la alimentacin, debe usarse solo en nios que tienen respiracin espontnea. Afecta las actividades del nio.
Tabla de relacin de Fio2 y flujo de O2 en los diferentes sistemas de oxigenoterapia
Fraccin Inspirada de Oxigeno con dispositivos de bajo y alto flujo Sistemas de Bajo Flujo DISPOSITIVO Cnula Nasal Flujo en L/min 1 2 3 4 5 5-6 6-7 7-8 6 7 8 9 10
4 - 10
Mascara de Oxigeno Simple Mascara de Reinhalacin Parcial
FiO2 (%) 24 28 32 36 40 40 50 60 60 70 80 90 99
60-100
Mascara de no Reinhalacin Mscara de Venturi (Verificar el flujo en L/min. Segn el fabricante)

Fuente: Ibarra 2007
Sistemas de Alto Flujo 3 6 9 12 15 24 28 35 40 50
Halo: Corresponde a un dispositivo cilndrico, transparente y abierto en sus extremos. Posee una apertura (10 cm.) semicircular el cuello del lactante y otro orificio pequeo para la entrada de un corrugado que transporta el flujo de oxgeno y que dentro del halo se fija con un tubo en T. Su utilizacin es fundamental e indiscutida en los lactantes que presentan apremio respiratorio, son muy pequeos o tienen defectos nasofarngeos. Ventajas: Permite conocer la Fio2 que est recibiendo el paciente, ya que utiliza el principio Venturi. Cantidades: Requiere flujos entre 3 y 15 l/min. de O2 para generar una Fio2 en el halo de 0,24 a 0,5, respectivamente. Desventajas: limita la movilidad del lactante, dificulta la alimentacin, limita el contacto fsico, ya que el lactante debe permanecer en su cuna o cama y su madre o cuidador no lo puede tomar en brazos. Para disminuir este impacto en el nio y su familia es que por periodos cortos (Lactancia materna) se ayuda a la madre para que lo tome en brazos suspendiendo brevemente el sistema, apoyando al lactante con el flujo de oxgeno directo en la va area a una distancia ms o menos de 15 a 20 cm.
Sistema Hood Cilindro acrlico transparente con tapa, con abertura para cuello y ventanillas (permiten efecto Venturie o mezcla de O2 con aire ambiental) flujo laminar barre CO2 por la base (no obstruir abertura)
EFECTOS ADVERSOS DE LA OXIGENOTERAPIA Toxicidad: Esta se observa en personas que reciben oxgeno en altas concentraciones (mayores del 60% por ms de 24 horas, a las cuales se llega slo en ventilacin mecnica con el paciente intubado) siendo sus principales manifestaciones las siguientes: Depresin de la ventilacin alveolar Atelectasias de reabsorcin Edema pulmonar Fibrosis pulmonar Fibroplasia retrolenticular (en nios prematuros) Disminucin de la concentracin de hemoglobina Irritacin resequedad y lceras por apoyo de la mucosa nasal y piel peri circundante, causas como flujo turbulento, fro, seco de oxgeno, apoyo prolongado del dispositivo sobre una misma zona.
VALORACIN DE ENFERMERA Antes de administrar oxigenoterapia debe valorar: Dispositivo de administracin correspondiente al flujo de litros (L/min.) o el porcentaje de oxgeno indicado, segn las caractersticas, la edad y requerimientos del nio. Valorar el estado general, de conciencia y grado de ansiedad del nio; el apremio respiratorio en reposo o en actividad, sensacin de sed de aire, dificultad para hablar, posicin que adopta el nio; qu y quin lo calma. Siempre ser mejor que durante la instalacin y el proceso de adaptacin se cuente con la presencia y colaboracin del cuidador principal (mam, familiar u otro) Color de la piel y las mucosas: Observe si existe cianosis central, perifrica, qu la intensifica; palidez. El patrn respiratorio: Observe tipo de respiracin, bucal, nasal o ambas; profundidad de las respiraciones y la presencia de taquipnea, bradipnea y ortopnea; regularidad del patrn, tipo de respiracin. Los movimiento torxicos: Observe si hay retracciones a nivel intercostal, subesternal, supraesternal, supraclavicular o traqueal durante la inspiracin o la espiracin. Configuracin de la pared torcica (Cifosis, trax en tonel) Presencia de signos clnicos de hipoxemia: taquicardia, taquipnea, inquietud, disnea, cianosis y confusin. Presencia de signos clnicos de hipercapnia: Inquietud, hipertensin, cefalea, letargia y temblor. Controle signos vitales, con nfasis en frecuencia respiratoria, % saturacin de oxgeno, Frecuencia cardiaca.
Los niveles de oxgeno (PaO2) y de dixido de carbono (PaCO2) en la sangre arterial del paciente, alteracin cido-base; hematocrito y hemoglobina segn indicacin. Presencia de patologas agregadas, estado de compensado, descompensado.
Durante la administracin de oxigenoterapia debe valorar: La efectividad de la oxigenoterapia: patrn respiratorio, saturacin, gasometra arterial segn indicacin. Posicin del paciente, mantener semifowler Adaptacin del paciente al dispositivo utilizado, El grado de actividad, la tolerancia alimentaria y el impacto del dispositivo en el nio y familia Signos y/o sntomas de toxicidad por oxgeno El estado de la piel y mucosas Necesidad de aseo de cavidades y programarla segn necesidad Necesidad de cambio de dispositivo segn norma y necesidad del paciente.
Al retiro de la oxigenoterapia debe: Controlar los signos vitales con nfasis en Fr y saturacin de oxgeno Controlar gasometra arterial segn indicacin Mantener al paciente en semifowler Asegurar permeabilidad de la va area, aseo de cavidades segn necesidad. Observar signos y/o sntomas de hipoxemia o hipercapnea Valorar patrn respiratorio Valorar tolerancia a la alimentacin y actividad
PLANIFICACIN Consideraciones: El agua del humidificador debe ser estril y cambiarse completamente segn norma del servicio y comit de IIHH. Por ejemplo algunos centros es cada 12 horas y en otros cada 24 horas. Nunca se debe rellenar , se debe cambiar por completo el agua. El motivo del recambio de agua es que por ser un sistema no hermtico, existe un contacto con el medio ambiente y se transforma en un medio ptimo para el desarrollo de bacterias, pudiendo constituirse en riesgo de infeccin para el nio. El oxgeno se debe administrar humedificado y temperado; esto ltimo con los sistemas no invasivos (mascarillas y cnulas binasales), generalmente no es posible de realizar, ya que el sistema calefactor es de alto costo y se prefieren para los soportes ventilatorios invasivos como tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma conectados a un ventilador mecnico u otro tipo de soporte ventilatorio. Los dispositivos como mascarillas, cnulas binasales y nebulizadores son de uso individual y exclusivo. Durante el tiempo en que no se estn utilizando deben guardarse limpios, secos en
bolsa plstica, nunca sobre la mesa o velador del paciente. Estos dispositivos, segn el comit de IIH local, en funcin de sus tasas y recursos, recomienda uso del mismo dispositivo hasta el final de la terapia y cambiarlo solo si se requiere (deterioro del material o suciedad excesiva); en otros, cambiar cada un nmero de das determinados. Siempre revise la fuente proveedora de oxgeno, es decir que el baln posea realmente oxgeno, y en casos de traslado que alcance para el tiempo programado. En caso de la red que est funcionando, si va a recibir una persona desde otro servicio con indicacin de oxgeno, debe verificar que la unidad posea red y las conexiones adecuadas. Siempre debe solicitar los manuales de normas y procedimientos del lugar donde vaya, ya sea como alumno o profesional, a dems de averiguar las rutinas propias de cada centro hospitalario.
Materiales 1 Flujmetro de oxgeno. 1 frasco humidificador. 1 matraz de agua destilada estril. 1 equipo para aseo de cavidades. 1 bigotera, mascarilla simple mascarilla, mascarilla Venturi, o con reservorio, segn requerimientos y concentracin de oxgeno a administrar y edad del nio Para el halo, requiere adems un corrugado de 1 metro aprox. 1 tubo en T, el vaso humidificador debe ser especfico para halo (Posee el dispositivo para regular la Fio2) 1 Tela para fijacin a la piel 1 Conexin de silicona (optativo). 1 baln de oxgeno o red de oxgeno central.
EJECUCIN: Confirmar indicacin mdica y requerimientos del nio Rena y seleccione el sistema de administracin de oxgeno ms adecuado a las caractersticas y necesidades del nio Realice lavado clnico de manos. Explique al nio si est en edad de comprender y a la madre o cuidador, los motivos de la terapia para lograr la colaboracin de stos. Ubicar al nio en posicin fowler, siempre considerando la posicin ms cmoda pare ste. Es muy importante que el nio se encuentre tranquilo y esto lo puede encontrar en brazos de su madre u otro cuidador principal Realizar aseo de cavidades segn necesidad. (Va area permeable: incluso antes de la administracin de oxgeno, este cuidado favorece la entrada de aire y mejora el intercambio gaseoso). Este cuidado debe otorgarse permanentemente, ya sea asistir totalmente o proporcionar los implementos y facilidades para su autorrealizacin o colaboracin de su cuidador principal. Deposite agua destilada hasta los dos tercios o hasta el nivel sealado del frasco humidificador, esta agua se debe cambiar segn normas y recomendaciones del comit de IHH locales. Conectar el flujmetro a la red de oxgeno, en la pared o conctelo al baln de oxgeno. Instalar el frasco humidificador al flujmetro y conectar el sistema de oxgeno escogido segn los requerimientos e indicacin. Dosificar el oxgeno de acuerdo a la indicacin y requerimientos del nio. Compruebe el correcto funcionamiento del sistema: flujmetro permite aumentar y disminuir el flujo de oxgeno; humidificador burbujeante, salida de flujo de aire (oxgeno), a travs de mascarilla o cnula binasal, segn lo escogido.
COMPRUEBE ESTO ANTES DE INSTALARLO AL NIO. Instalar el sistema al nio: en el caso del halo, el lactante debe permanecer decbito supino, cama en 30 grados, cuello leve extensin. Ubique el halo cubriendo la cabeza del lactante, considerando la abertura para la entrada del oxgeno a travs de un corrugado y un tubo en T. Este tubo enT debe permanecer perpendicular. Es necesario poner un paal de gnero alrededor del cuello del lactante para evitar la fuga de flujo de oxgeno. Proteger los sitios de apoyo del nio de acuerdo al sistema seleccionado evitndola formacin de lceras por presin. Compruebe la comodidad y tolerancia del nio. Ordene y retire el material, segn corresponda. Realice lavado clnico de manos. Registre en la hoja de enfermera y/o ficha mdica; dosis y sistema de administracin de oxgeno, fecha, hora y tolerancia y respuesta de la persona
EDUCACIN: Informe y asegure la comprensin del nio, si es posible y familia respecto de: Importancia y necesidad del tratamiento. Colaboracin en autocuidado: No sacarse mascarilla, avisar frente a mayor compromiso, malestar, incomodidad. Pedir ayuda para levantarse, para alimentarse.
EVALUACIN Eficiencia Seleccion el dispositivo ms adecuado a las caractersticas y necesidades del nio, obtenido de la valoracin de enfermera. Verific el estado de los dispositivos: mascarilla o cnula binasal, flujmetro, fuente de oxgeno, conexiones. El nio mantiene vas areas despejadas y se encuentra en posicin semifowler y refiere comodidad. Humidificador con agua estril, al nivel indicado, y cambiado segn la norma local. Eficacia Mejor el estado general, disminuy la ansiedad y el apremio respiratorio. Disminuy el trabajo respiratorio y cardiaco: FR, FC, patrn respiratorio basal Logr corregir la hipoxemia, evidenciada a travs de gases en sangre.
No se presentaron manifestaciones de hipoxia, hipercapnia, ni toxicidad por oxgeno. No se presentan erosiones, ni lceras por presin en zonas de apoyo del dispositivo.
NEBULIZACIONES Es una terapia farmacolgica para la entrega de un medicamento en la mucosa traqueo bronquial. Consiste en la transformacin de una solucin lquida en un aerosol de finas partculas que deben ser inhaladas para llegar al epitelio respiratorio, mediante la presin producida por una fuente de oxgeno o aire comprimido. En la nebulizacin se administra un medicamento saturado en vapor de agua, a travs de una corriente de aire u oxgeno, logrando as, fraccionar y pulverizar las partculas del medicamento para ser inhaladas. Tambin puede ser solo con Suero fisiolgico con la finalidad de humidificar las vas areas y fluidificar las secreciones. Objetivos de nebulizaciones Administrar medicamentos broncodilatadores, mucolticos antimicrobianos hacia el rbol traqueo bronquial. Humidificar la va area. Fluidificar las secreciones bronquiales, facilitando su eliminacin. Indicacin: Se utiliza frecuentemente en personas dificultad para manejar, eliminar las secreciones bronquiales y problemas de bronco constriccin, como personas alrgicas, asma, entre otras.
Consideraciones: La solucin para nebulizar (medicamento y SF), debe ser estril y depositado en el nebulizador con tcnica asptica al momento de realizar la administracin. El medicamento siempre se debe diluir en SF (Suero fisiolgico), no debe utilizar agua destilada, ya que es muy irritante para la mucosa respiratoria. La nebulizacin debe durar entre 8-10 minutos, ya que despus de los 10 minutos se produce oxidacin del medicamento y adems se satura de vapor de agua y cambia de osmolaridad. En pediatra en los contextos intrahospitalarios se utiliza el oxgeno como solucin nebulizante, debido a la menor densidad de este gas, ms rpida entrega y menor irritacin de la va area en comparacin con el aire comprimido. Se debe tener en consideracin los efectos de toxicidad de altas concentraciones de oxgeno y por periodos prolongados. En un estudio realizado, Ovalle R (2003), al utilizar el Oxgeno como generador de aerosol, significa que el dbito del nebulizador (masa de solucin
nebulizante liberada por minuto) ser mayor que al emplear aire. Esto se puede explicar por la menor densidad del oxgeno. Esto debe ser tomado en cuenta, ya que a la misma cantidad de flujo por minuto (aire comprimido u oxgeno), a los 4 minutos resulta mayor concentracin del medicamento. Valoracin Del paciente Valora la prescripcin mdica y el objetivo que se buscan con la terapia. Valorar el estado general, de conciencia; grado de ansiedad y tolerancia del nio; el apremio respiratorio. Si pare el nio resulta muy angustiante, lo irrita y aumenta su dificultad respiratoria, puede requerir suspender momentneamente, iniciar cuando se encuentre ms tranquilo y debe informar al mdico tratante lo sucedido, para ver una opcin alternativa. Valorar el grado de colaboracin del nio y familia. Controle signos vitales, con nfasis en frecuencia respiratoria, % saturacin de oxgeno, Frecuencia cardiaca. Presencia de patologas agregadas, estado de compensado, descompensado. Uso de medicamentos, corticoides orales e inhalatorios, aerosoles, adherencia al tratamiento.
Materiales Mascarilla simple para nebulizacin Nebulizador Medicamento indicado SF en ampollas (5 cc.) Jeringa de 5 cc. Bolsa de desechos. Desechador cortopunzante Trulas algodn. Alcohol 70 %. Toalla de papel. Bandeja Fuente abastecedora del flujo de oxgeno o aire (baln o red de oxgeno) Flujmetro Adaptador (niple)
Algunos medicamentos que se administran en la va area: Salbutamol Berodual Adrenalina comn Adrenalina racmica Amikacina Suero fisiolgico
EJECUCIN: Aplique durante todo el proceso de preparacin y administracin las normas de calidad y seguridad de la administracin de medicamentos Verifique indicacin mdica o de enfermera (segn su valoracin), segn corresponda Aplique los 5 correctos de la administracin medicamentosa. Lvese las manos. Rena material, compruebe indemnidad de stos. En jeringa de 5 cc, extraiga la dosis indicada de medicamento Diluya en SF hasta completar 4 cc (medicamento +SF) Rotule: medicamento, dosis, va, fecha, hora y persona. En una bandeja dirjase a unidad del nio (persona correcta). Explique procedimiento al nio de acuerdo a su edad y familia para lograr la colaboracin. Realice aseo de cavidades segn corresponda. Compruebe el correcto almacenamiento del equipo de nebulizacin, frente a cualquier alteracin, cambie sistema. Abra el nebulizador, tome con ambas manos y gire en sentidos opuestos (sistema tapa rosca). Deposite la solucin preparada en el nebulizador. Cierre el nebulizador. En posicin vertical conecte el extremo superior (orificio ms ancho) a la mascarilla y a la fuente de oxgeno, a travs de silicona (ms angosto). Compruebe flujo de oxgeno necesario para pulverizar medicamento, debe ver una nube en el nebulizador. Se requieren entre 8 a 10 l/min. Coloque al nio en posicin semifowler, fowler. Ubique la mascarilla sobre la cara del nio, cubriendo nariz y boca, manteniendo nebulizador vertical. Observe la tolerancia a la nebulizacin y RAM, algunas comunes referidas por personas que la reciben son: temblores, ansiedad, insomnio, cefaleas, taquicardia, tos, nauseas, mal sabor en la boca, y otras que dependen exclusivamente del medicamento.
Estimule al nio (si es posible) a realizar respiraciones profundas y produccin de tos y esputo durante y despus de la nebulizacin. Finalice la nebulizacin en un tiempo de 8 a 10 minutos. Realice o facilite el aseo de cavidades, colutorios. Deje cmodo al nio Retire, lave, seque, guarde y elimine material segn corresponda. Lvese las manos Registre segn corresponda. Controle efectos teraputicos, RAM y signos vitales de la persona.
EDUCACIN: Informa y asegura la comprensin del nio (segn edad) y familia respecto de: Importancia y necesidad del tratamiento. Efectos esperados y efectos secundarios. Frecuencia y duracin de cada nebulizacin (interferencias ciclo sueo vigilia) Colaboracin en autocuidado: No sacarse mascarilla, avisar frente a mayor compromiso, malestar, incomodidad, necesidad de aseo de cavidades.
EVALUACIN: Eficiencia Respet normas de seguridad, calidad y asepsia durante todo el proceso de preparacin y administracin de la nebulizacin. La nebulizacin dur de 8-10 minutos. Lav, sec y guard en bolsa plstica el sistema de nebulizacin luego de su uso. Control signos vitales y efectos en la persona posterior a la nebulizacin Aplic los 5 correctos en 2 o ms oportunidades
Eficacia El nio logra eliminar secreciones efectivamente. Las secreciones estn ms fluidas y licuadas. Mejor la funcin respiratoria: ausencia de disnea, respiracin tranquila, ausencia de estertores a la auscultacin pulmonar.
AEROSOLTERAPIA Corresponde a la administracin de un aerosol pulverizado (medicamento en estado de gas o lquido) directo al rbol bronquial, a travs de la boca, narizboca utilizando una aerocmara. La va area profunda proporciona una gran superficie para la absorcin de frmacos y del tamao de las partculas de la suspensin
Esquema de la farmacocintica de frmacos inhalados. Modificado de Gua para la administracin de frmacos por va inhalatoria Praga, M. (1999)
Objetivo de aerosolterapia: Administrar medicamentos broncodilatadores, mucolticos y antiinflamatorios en la mucosa traqueo-bronquial para favorecer el intercambio gaseoso y mejorar la funcin respiratoria a corto y largo plazo. La efectividad del principio activo inhalado depende no slo de la formulacin, sino del dispositivo dispensador y de la habilidad del paciente para usarlo en forma correcta. Este ltimo aspecto constituye la mayor limitante para el uso de esta va de administracin
Los factores que influyen en el depsito pulmonar, en la llegada de una droga en aerosol al pulmn se clasifican en: Dependientes de la partcula. Dependientes del husped. Dependientes del inhalador.
Entre los factores que dependen de la partcula estn: las caractersticas fsicas de la partcula en aerosol, como tamao de la partcula, masa media y dimetro aerodinmico, ya que la forma de la partcula determina cmo flota en el aire; la densidad de la partcula; su carga elctrica, que es muy importante cuando se utiliza espaciadores, cuya esttica atrae a las partculas en suspensin; la higroscopia, que es la capacidad de la partcula para atraer agua: si es muy higroscpica se humedece, aumenta de peso y se deposita; la forma y la velocidad de la partcula: si sta sale muy rpido se impacta en la faringe y si sale muy lento queda en suspensin y se exhala. Entre los factores que dependen del husped se cuenta: el volumen inspiratorio del individuo; el tiempo inspiratorio, ya que si inspira muy rpido se impacta gran cantidad de partculas en la parte alta; el tipo de flujo, por ejemplo, si un nio llora en forma rpida e irregular genera flujos turbulentos que facilitan el impacto del aerosol en la va area alta; la duracin de la apnea, que es necesaria para que las partculas se depositen; y el momento en que se entrega la dosis durante la inspiracin.. Muchas personas pulsan el inhalador al final de la inspiracin, de modo que no inhalan el frmaco. Los factores del inhalador son diversas variables de los dispositivos y de las formulaciones que condicionan la liberacin del principio activo desde un IDM (inhalador de dosis medida). Son importantes el tipo de dispositivo, el contenedor, el tipo de cubierta interna, el propelente, el tipo de mezcla, la presin de vapor del propelente y la temperatura ambiente Tambin es importante la formulacin, si es suspensin o solucin, los surfactantes, el alcohol y los excipientes que tiene la formulacin; asimismo importa la vlvula, no slo por la facilidad con que se rompe sino por la confiabilidad con respecto a que cada pulsacin entregue la misma dosis de medicamento. Influye el tamao y forma del orificio del dispensador. Se debe evitar cambiar el canister o contenedor de un inhalador a otro, ya que cada agujero est calculado para el tipo de medicamento y propelente que contiene.
TIPOS DE AEROCMARAS Debe ser de uso individual. Existen con y sin vlvula, la cual permite el flujo unidireccional del medicamento y adems permite la espiracin hacia el exterior. Debe poseer un dispositivo que se ajuste a la superficie de la nariz-boca o boca, para lograr hacer un sello hermtico. La aerocmara o espaciador con vlvula requiere que la persona posea un buen esfuerzo respiratorio. Se deben lavar con agua y detergente y dejar escurrir. No secar con toallas de papel, ni otras, ya que pueden quedar partculas y polvillo de estas en la aerocmara. Cuando no est siendo usada se debe guardar en bolsas Tambin se dispone de una serie de aerocmara o espaciadores diseados para facilitar la administracin del frmaco por va inhalatoria, especialmente en nios y adultos mayores, que no coordinan bien, pero el ideal es que a cualquier edad se utilice un aparato espaciador. Se cuenta que el mdico chileno Jos Antonio del Solar, al ver que a los ancianos les costaba mucho coordinar la inhalacin, puso una bolsa de plstico en el extremo superior del contenedor, sujeta con un elstico y despus de ello la idea se industrializ y naci una gran variedad de aerocmara; las ms conocidas son la Aerochamber, que tiene dos vlvulas para evitar la prdida del aerosol durante la espiracin, la Volumatic, que es para adultos y nios mayores y la Babyhaler, que tambin tiene vlvulas. El problema de la mayora de las aerocmaras es que son de plstico, material que genera mucha electricidad esttica y atrae a las partculas del aerosol; por esto, en Suecia se cre una aerocmara de acero inoxidable, material que no se carga de electricidad esttica y evita la adherencia de las partculas. En teora, con esta aerocmara el paciente obtiene ms medicamento en cada inhalacin. En Chile acaba de salir al mercado una aerocmara de aluminio, que se debe evaluar. a- Aerochamber b- Volumatic c- Babyhaler d- Aerocmara sueca de acero inoxidable
Figura 1
Figura 2
En cuanto a los inhaladores presurizados, el paciente menor de 4 aos deber usar espaciador con mascarilla y el mayor de 4 aos puede utilizar una aerocmara con vlvula unidireccional, como la Volumatic, que permite inspirar el medicamento con seguridad. Para lactantes, existe aerocmara Babyhaler que, al igual que la Volumatic, tiene la vlvula unidireccional. Los tres elementos se muestran en la Figura 2.
INHALADORES DE DOSIS MEDIDA Un dispensador o puff, proporciona entre 100-200 dosis del frmaco que se encuentra micronizado en un depsito.
El IDM (inhalador de dosis medida) permite administrar dosis pequeas en cada inhalacin, pero tiene la gran ventaja de que se puede aplicar las pulsaciones en forma repetida, permitiendo entregar mayor cantidad de droga a largo plazo, mientras que con el nebulizador no se puede aumentar mucho la dosis, porque la solucin nebulizada cambia su osmolaridad y pueden provocar bronco espasmo u otras reacciones adversas. El IDM es ms econmico que la nebulizacin, que requiere mascarilla, nebulizador, oxgeno o aire medicinal, de modo que es de mayor costo. Adems, el nebulizador se debera desechar una vez que se utiliza. En un metanlisis realizado por el Dr. Jos Antonio Castro, de la Universidad Catlica de Chile en conjunto con el Dr. Rodrigo, uruguayo, se revisaron 256 trabajos, de los cuales 25 cumplan con todas las variables y 6 se haban realizado en lactantes. En uno de estos trabajos no hubo diferencias, mientras que en los otros cinco se encontr que el IDM adosado a una aerocmara con vlvula era ms eficiente que el nebulizador. Los autores concluyeron que es mejor administrar un beta-agonista con IDM y aerocmaras con vlvula que con nebulizador, ya que la primera modalidad reduce en forma significativa la tasa de hospitalizacin y permite entregar mayor dosis en el mismo tiempo con slo repetir los puff (5).
Finalmente, en una revisin Cochrane en que se incluy a 2.066 nios y 614 adultos provenientes de 25 estudios en pacientes hospitalizados, se encontr que, en los nios, la duracin de la estada en el servicio de urgencia fue significativamente ms corta cuando se utiliz una cmara espaciadora, mientras que en los adultos el parmetro fue similar con los dos mtodos de administracin, IDM o nebulizacin. La respuesta medida por PEF y VEF1 tambin fue similar con los dos mtodos. La frecuencia del pulso fue inferior en los nios que usaron aerocmara e inhalador que en los que usaron nebulizador, es decir, tuvieron menos taquicardia. Los autores concluyeron que: los IDM con cmara espaciadora produjeron resultados al menos equivalentes a la administracin mediante nebulizador; y que los IDM con cmara espaciadora pueden tener ventajas sobre los nebulizadores para el tratamiento del asma con beta-agonistas en nios con crisis de asma, incluyendo menor riesgo de infeccin y de diseminacin de infecciones hacia otros pacientes.
Efectos adversos y complicaciones se relacionan con: Tipo de medicacin Dosis Contraindicaciones especficas Dispositivo para la administracin Tiempo de utilizacin Tcnica limpia en el manejo del equipo y medicamento. Algunos ejemplos de complicaciones especficas de medicamentos administrados por va inhalatoria: La administracin de aerosoles anestsicos puede producir: Inhibicin del reflejo nauseoso Espasmo larngeo Deshidratacin del epitelio Reaccin alrgica Efectos sistmicos excesivos Bronco espasmo Infeccin nosocomial por contaminacin del dispositivo o el medicamento. La administracin de corticoides (antiinflamatorios) en la va area puede producir: Bronco espasmo Sntomas de rebote Efectos sistmicos colaterales Inmuno supresin, hiperglicemias, entre otros por uso prolongado.
Salbutamol Temblores suaves hasta incontrolables, nerviosismo, mareos, excitacin, cefalea, dificultad para conciliar el sueo, epistaxis, aumento del apetito, malestar y dolor estomacal, vmitos, calambres musculares, tos, sensacin de sequedad bucal, irritacin de mucosa orofaringe, hipocalemia, taquicardias, palpitaciones. Bromuro de ipratropio (atrovent) Ligero temblor, irritabilidad, palpitaciones, taquicardia, mareos, visin borrosa, congestin nasal, dolor de garganta, cansancio, debilidad, rush cutneo, estomatitis.
VALORACIN: Valorar la prescripcin mdica y el objetivo que se buscan con la terapia. Valorar el estado general, de conciencia; grado de ansiedad y tolerancia del nio; el apremio respiratorio. Si pare el nio resulta muy angustiante, lo irrita y aumenta su dificultad respiratoria, puede requerir suspender momentneamente, iniciar cuando se encuentre ms tranquilo y debe informar al mdico tratante lo sucedido, para ver una opcin alternativa. Valorar el grado de colaboracin del nio y familia. Controle signos vitales, con nfasis en frecuencia respiratoria, % saturacin de oxgeno, Frecuencia cardiaca. Presencia de patologas agregadas, estado de compensado, descompensado. Uso de medicamentos, corticoides orales e inhalatorios, aerosoles, adherencia al tratamiento.
PLANIFICACIN: Materiales: Dispensador de medicamento. Compruebe que queda dosis suficiente. Aerocmaras Materiales para aseo de cavidades nasales de ser necesario EJECUCIN: Identifique al nio o lactante, Explique el procedimiento al nio segn edad y a la madre Posicione en semifowler, puede sentarlo sobre las piernas de su madre. Realice lavado clnico de manos Realice aseo de cavidades, de ser necesario Seleccione el dispensador del medicamento correcto y la aerocmara. Compruebe indemnidad e higiene de sta.
Agite suavemente durante 5 segundos el dispositivo mantenindolo en forma vertical Conecte el dispensador al extremo posterior de la aerocmara Ubique la aerocmara segn corresponda (boca; boca-nariz) logrando sello hermtico. Presione 1 vez el dispensador mientras el nio respira tranquilamente. Mantenga la aerocmara mientras cuenta 10 respiraciones del nio Retire aerocmara y deje reposar al nio. Vuelva a agitar el dispensador y repita el procedimiento segn la indicacin mdica. Retire aerocmara y desconecte dispensador. Realice lavado de la aerocmara con agua y jabn (considere norma local) Deje secar aerocmara (escurrir) Realice registro en hoja de enfermera Guarde aerocmara una vez seca en bolsa plstica
EDUCACIN Informa y asegura la comprensin del nio y la madre o cuidador, respecto de: Importancia y necesidad del tratamiento. Efectos esperados y efectos secundarios. Frecuencia segn la indicacin mdica (interferencias ciclo sueo vigilia) Colaboracin en autocuidado y capacidad de autorealizacin. Identificacin del inhalador Cuidado y limpieza de la aerocmara
EVALUACIN Eficiencia: Aplic los 5 correctos Utiliza aerocmara para administracin del medicamento La persona se encuentra sentada y respira lento y profundamente, durante la administracin. Respeta el tiempo entre una administracin y otra. Lava la aerocmara con agua y jabn. Deja que escurra y seque sola. Guarda en bolsa plstica Registra la administracin en hoja de enfermera.
Eficacia: Se obtiene el efecto deseado segn el medicamento administrado Mejora la funcin respiratoria, evidenciado a travs de: respiracin tranquila, ausencia de estertores audibles con fonendoscopio, ausencia de disnea.
BIBLIOGRAFA Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Cmaras espaciadoras versus nebulizadores para el tratamiento del asma aguda con betaagonistas (Revisin Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Cox, P. (2008). Terapia Inhalatoria. Medwave, ao VIII, n 10. recopilado el marzo de 2009, disponible en: http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.mednet.cl/medios/med wave/Noviembre2008/reuniones/dos/CoxFig8.jpg&imgrefurl=http://www. mednet.cl/link.cgi/Medwave/Reuniones/1791&usg=__qJNcRliAiN184aY m47ZoAuxs30Q=&h=282&w=403&sz=18&hl=es&start=1&um=1&tbnid=c eVI2V1eibLs0M:&tbnh=87&tbnw=124&prev=/images%3Fq%3Dtipos%2B de%2Baerocamaras%26hl%3Des%26sa%3DN%26um%3D1 Equipo docente ENF 211(2009). Actividades terico prcticas: Gestin del uidado en personas que requieren oxigenoterapia e inhaloterapia NABVIRTUAL, primer semestre. Universidad Andrs Bello. Herrera O. (2003): Oxigenoterapia. En: Fielbaum O, Herrera O: Enfermedades espiratorias Infantiles. 2 Ed. Mediterrneo, Santiago 2002; 68: 482-7. ecopilado el 29 de julio de 2009, disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=s0370-000400005&script=sci_arttext Herrera, O. (2005) Novedades en el tratamiento del asma. Unidad de opulmonar Hospital Luis Calvo Mackenna. Medwave. Ao 5, N 4, Edicin ayo 2005. Recopilado el 27 de julio de 2009; disponible en:http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://www.medwave.cl/medios /atencionprimaria/atencionprimariainfantil/CursoPedHLCM04/parte2Asm aFig2.jpg&imgrefurl=http://www.medwave.cl/atencion/infantil/CalvoMack enna2004/1/2.act&usg=__2eVJJ1t5dGckzZ8wHWL3N_tBbBM=&h=199& w=479&sz=26&hl=es&start=4&um=1&tbnid=pnVMkk3eyOxu1M:&tbnh=5 4&tbnw=129&prev=/images%3Fq%3Dlactante%2Bcon%2Baerocamara %26hl%3Des%26sa%3DG%26um%3D1 Ovalle, R (2003). Eficacia del Jet nebulizador: efecto al usar aire comprimido u oxgeno. Clnica y ciencia. Volumen 1, nmero 6, noviembre de 2003. Vial, B (2007). Procedimientos de Enfermera Medicoquirrgicos. 2 edicin. Ed. Mediterrneo.

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