LICEO ARTISTICO ISTITUTO STATALE DARTE di IMPERIA in rete con il MIUR ProteoFareSapere ANFFAS - CESPIM

CORSO DI FORMAZIONE CRESCERE INSIEME CON IL MODELLO ICF MODULO DI ISCRIZIONE

Nome: _________________________

Cognome: ______________________

Indirizzo: _________________________________________________________ Recapiti telefonici: __________________________________________________ e-mail: ___________________________________________________________ Anno di nascita: _________________ Informazioni sul profilo personale:

Genitore Dipendente scolastico Educatore Assistente Tutor Volontario Altro _________________________

Informazioni sullttivit lavorativa:

Attivit presso struttura scolastica come assistente Attivit presso struttura scolastica come educatrice Attivit presso struttura scolastica con la mansione di _______________ Attivit presso strutture private Attivit presso cooperative sociali Attivit di studio ( indicare il tipo di studio __________________________ ) Attivit presso __________________ con mansioni di _________________

Nel caso di svolgimento di attivit lavorativa indicare la sede lavorativa, informazione utile per lorganizzazione del tirocinio: ________________________________________________________________

Disoccupato Pensionato

Data ______________

FIRMA ____________________

Il presente modulo dovr essere consegnato entro il 07.10.2011. La selezione del numero chiuso si baser sulla data di presentazione del modulo presso la segreteria

scolastica della scuola e sulle motivazioni alla frequenza. La compilazione dei dati presenti sul presente modulo saranno utilizzati, nel rispetto della privacy, a fini organizzativi del percorso di formazione.