Glucsidos cardiacos Todos los glucsidos cardacos son compuestos que derivan de la digital, sustancia obtenida de la planta digitalis

purpurea usada ampliamente en medicina en el tratamiento de la insuficiencia cardaca. Farmacologa Los glucsidos cardiacos incluyen mezclas de glucsidos de la hoja de digital como la digitoxina, derivada de D. purpurea y la digoxina y el lanatsido A, derivada de

D. lanata. Aunque difieren de su estructura qumica y farmacocintica, en el corazn

tiene propiedades teraputicas muy similares. Efectos Los efectos de los glucsidos cardiacos sobre el msculo cardiaco estn en relacin de la dosis y abarcan mecanismos tanto directos como indirectos. Dentro de los directos, los frmacos incrementan la fuerza y la velocidad de contractilidad del miocardio, elevan el periodo refractario del nodo aurculoventricular y aumentan la resistencia perifrica. A dosis altas, llegan a favorecer el influjo simptico. Indirectamente deprimen el nodo sinoauricular y prolongan la conduccin al nodo aurculo ventricular. Los pacientes con insuficiencia cardiaca, la fuerza de contraccin inducida por los glucsidos cardiacos, eleva el gasto cardiaco, mejora el vaciamiento sistlico y llega a disminuir el tamao del corazn en la distole (vase el artculo sobre el ciclo cardaco). Tambin reducen la elevacin de la presin ventricular al final de la distole y, debido a esta accin, se diminuye la presin pulmonar y la presin venosa sistmica. El incremento de la contractilidad cardiaca y del gasto cardiaco reduce por reflejo el tono simptico por lo que se compensa el efecto vasoconstrictor de los frmacos con reduccin de manera total de la resistencia perifrica. Otro efecto de los glucsidos cardiacos, y que fue de lo primero que se not en estos frmacos es la diuresis en los pacientes edematosos.

DIGOXINA
La digoxina es un glucsido cardiotnico, usado como agente antiarrtmico en la insuficiencia cardaca y otros trastornos cardacos. Acta, como efecto directo,

inhibiendo la bomba Na+ K+ ATPasa en el corazn, disminuyendo la salida de Na+ y aumentando la entrada de Ca+2, por lo que tiene un efecto inotrpico positivo, aumentando la fuerza de contraccin del msculo cardaco; y como efecto indirecto inhibe la bomba Na+ K+ ATPasa a nivel neural, creando una estimulacin vagal que disminuye la frecuencia cardaca y la estimulacin simptica. Es un extracto de la planta espermatofita Digitalis lanata1 y su aglicona correspondiente, es decir, la porcin no glucosilada es la digoxigenina. La digoxina est disponible en comprimidos, en solucin inyectable y en gotas bebibles Indicaciones La indicacin ms frecuente del uso de digoxina es en la fibrilacin auricular y el flutter auricular con una repuesta ventricular rpida, lo que conlleva a un tiempo de llenado diastlico insuficiente. Al hacer ms lenta la conduccin del nodo AV y aumentar el perodo refractario entre una contraccin y la siguiente, la digoxina puede reducir la velocidad de llenado ventricular. La arritmia en s no se corrige, pero la funcin de bomba del corazn mejora al mejorar el llenado ventricular. El uso de digoxina en cardiopatas con alteracin del ritmo sinusal fue, en un tiempo, el gold standard, pero ha pasado a un plano controversial. En teora, el incremento de la fuerza de contraccin debe conllevar a un mejoramiento del bombeo sanguneo del corazn, pero su efecto en el pronstico del paciente se ha disputado, adems de que existen otros medicamentos efectivos para estas patologas. La digoxina ha dejado de ser primera opcin en la terapia de la insuficiencia cardaca, aunque se sigue usando en pacientes que permanecen asintomticos a pesar del uso adecuado de diurticos e inhibidores de la ECA. La menor preferencia mdica por la digoxina radica en su incapacidad de reducir la morbilidad y mortalidad en la insuficiencia cardaca, aunque se haya demostrado un mejoramiento en la calidad de vida de estos pacientes. En pacientes con disfuncin ventricular sin edema, se debe usar un IECA antes del digitlico. Mecanismo de accin La digoxina se une al sitio de unin extracelular de la subunidad de la bomba de sodio-potasio en la membrana celular de los miocitos o fibras musculares cardacas. Ello produce un aumento en la entrada de sodio a la clula, contribuyendo a un aumento de la concentracin de iones de calcio. Al inhibir la bomba sodio-potasio

y aumentar la concentracin de sodio intracelular, la salida de calcio se ve disminuida, produciendo un extensin de la fase 4 y 0 del potencial de accin cardaco, produciendo una disminucin de la frecuencia cardaca. El aumento del calcio intracelular se almacena en el retculo sarcoplasmtico y se libera con cada potencial de accin, un efecto que no cambia con la digoxina, por lo que se produce al mismo tiempo, un aumento en la contractilidad del corazn.3 La digoxina tambin aumenta la actividad del nervio vago en el sistema nervioso central, por lo que disminuye la conduccin de impulsos elctricos a travs del ndulo AV. En ello radica su importancia en arritmias cardacas. Farmacologa La digoxina tiene un volumen de distribucin muy elevado, de modo que su concentracin est mayormente fuera del sistema circulatorio y es muy escasa en el plasma sanguneo. Es por ello que es un medicamento que no se elimina con facilidad por hemodilisis, una medida importante en ciertos casos de sobredosis. La digoxina es metabolizada en el hgado como sustrato de la glucoprotena P, por lo que pueden haber interacciones con medicamentos que inhiben a la glucoprotena P, como la amiodarona, verapamilo, ciclosporina, itraconazol y eritromicina, los que aumentan la concentracin plasmtica de digoxina.4 Los iones de aluminio que estn en anticidos como el caoln y la pectina se unen a la digoxina y, cuando se administran juntos, disminuye la absorcin del medicamento en un 50%.4 Puede ser usada en terapia intravenosa en situaciones de urgencia, momento en el que el ritmo cardaco debe ser monitorizado de cerca. Por lo general, la digoxina se absorbe bien cuando se administra por va oral, aunque alrededor de un 10% de las personas tienen enterobacterias que la inactivan en el intestino, lo que reduce grandemente la biodisponibilidad del medicamento y requieren una dosis mayor de mantenimiento. La vida media de la digoxina es de unas 36 horas, usualmente se administra una vez al da en dosis de 125 gs o 250 gs. Cerca de dos terceras partes de la digoxina se excreta sin cambios por los riones. El aclaramiento es proporcional a la depuracin de creatinina. En pacientes con funcin renal disminuida, la vida media se extiende considerablemente, razn por la que es necesario un ajuste en la dosificacin o el cambio a un medicamento que no tenga una va de eliminacin renal. Los niveles plasmticos de la digoxina se

definen como normales o adecuados a concentraciones 1.1 ng/ml.2 En la sospecha de una toxicidad o en inefectividad teraputica, se deben monitorizar los niveles sanguneos de digoxina, as como de potasio. El uso de digoxina de larga duracin requiere monitoreo mdico debido a su farmacocintica. Para obtener un estado estable de concentracin plasmtica de la mayora de los medicamentos, se requieren tres o cuatro das de administracn continua, pero en el caso de la digoxina, dicha estabilidad se logra slo despus de una semana.2 Efectos adversos La digoxina est entre un selecto grupo de frmacos que causan cerca de un 90% de las reacciones adversas y errores medicamentosos entre estadounidenses. La aparicin de efectos secundarios con la administracin de digoxina son frecuentes debido a lo estrechos que son sus rangos teraputicos, es decir, el margen entre la efectividad y la toxicidad. Los efectos adversos son dependientes de la concentracin administrada y son muy raras cuando la concentracin de digoxina es <0.8 g/L.5 Los efectos adversos son comunes en pacientes con un potasio disminuido o hipopotasemia, debido a que la digoxina compite con el potasio por el uso de la bomba de K+. Menos del 1% de los pacientes experimentan prdida del apetito, vrtigo, vmitos, diarrea, dificultad para respirar, somnolencia, pesadillas y/o depresin, entre otras.6 Ocasionalmente se ha reportado disfuncin erctil y ginecomastia en pacientes que toman digoxina,3 probablemente por razn de la porcin estructural del frmaco que se asemeja a los esteroides.7 Sin embargo, al investigar en la evidencia sistmica de este efecto se han obtenido resultados equvocos.8 Las acciones farmacolgicas de la digoxina tienden a producir cambios en el electrocardiograma, incluyendo depresin ST o inversin de la onda T, los cuales no indican una toxicidad. Sin embargo, una prolongacin del intervalo PR puede ser un signo de toxicidad por digoxina. Adicional a ello, un incremento en la concentracin intracelular de calcio puede causar un tipo de arritmia llamada pulso bigmino, el cual eventualmente produce taquicardia ventricular o fibrilacin. La combinacin de un aumento en la arritmognesis auricular y una inhibicin en la conduccin auriculo-ventricularcomo es el caso de una taquicardia supraventricular

paroxstica con un bloqueo AVtiende a ser patognomnico o diagnstico de una toxicidad por digoxina.9 Con frecuencia se describe aunque muy rara vez se ha visto al trastorno de la visin de colores como efecto secundario, en particular de los colores amarillo y verde, un trastorno denominado xantopsia. Se ha propuesto que el Perodo

Amarillo del pintor Vincent Van Gogh haya sido influencia en cierta forma de una
terapia con digitlicos prescrito por su mdico el Dr. Paul Gatchet. Sin embargo no hay evidencias de que el pintor haya tomado digitlicos excepto por el hecho de que el retrato del Dr. Gatchet tiene al galeno sosteniendo un racimo de dedalera de cuyas hojas se extrae la digitoxina. Antiarrtmicos Los antiarritmicos son el conjunto de drogas utilizadas en el tratamiento de diferentes arritmias cardiacas (extrasstol0es, taquicardias, fibrilacin, flutter.) En general actan modificando el automatismo, los perodos refractarios y la velocidad de conduccin de las clulas cardiacas. Se indican para a) terminar o controlar un episodio de arritmia, b) prevenir la recurrencia de una arritmia y c) prevenir la aparicin de arritmias graves, en situaciones especficas. A continuacin se hace una revisin de las de uso ms frecuente. Los digitlicos, a los que se dedica un captulo aparte, no son antiarrtmicos, pero se los menciona por ser de indicacin frecuente en diferentes arritmias supraventriculares. En general la accin antiarrtmica de las distintas drogas se debe a: 1. La supresin de una actividad automtica anormal o 2. La abolicin de un circuito de reentrada, mediante la modificacin de perodos refractarios o de velocidades de conduccin.

QUINIDINA:
La Quinidina enlentece la fase 0 del potencial de accin y deprime la despolarizacin diastlica espontnea de la fase 4, no alterando el potencial de

reposo de la membrana. Alarga el periodo refractario efectivo en las aurculas, ventrculos, sistema de His-Purkinje y las vas accesorias. Indicaciones: taquiarritmias ventriculares y auriculares de reentrada y ectpicas.

PROPANOLOL
Propanolol es el nombre de un medicamento beta bloqueante usado

principalmente en el tratamiento de la hipertensin. Fue el primer beta bloqueante efectivo producido y la nica droga que ha sido demostrada en su eficacia para la profilaxis de migraas en nios. El propanolol est disponible en forma genrica, as como en presentaciones comerciales variados. Farmacocintica y farmacodinamia: PROPRANOLOL es un antagonista competitivo de los receptores adrenrgicos beta 1 y beta 2. No tiene actividad agonista en el receptor beta pero posee actividad estabilizadora de membrana a concentraciones superiores a 1-3 mg/l aunque tales concentraciones no se alcanzan durante tratamientos orales. El bloqueo betaadrenrgico ha sido demostrado en el hombre mediante un desplazamiento paralelo hacia la derecha en la curva de respuesta dosis-frecuencia cardiaca con los agonistas beta como isoprenalina. PROPRANOLOL tiene efectos inotrpicos negativos al y igual est que por otros lo tanto, bloqueadores

contraindicado en insuficiencia cardiaca no controlada. PROPRANOLOL es una mezcla racmica y la forma activa es el ismero S(-) de PROPRANOLOL. Con excepcin de la inhibicin en la conversin de tiroxina a triyodotironina es poco comn que PROPRANOLOL R(+) posea alguna propiedad adicional en comparacin con la mezcla racmica la cual puede dar lugar a diferentes efectos teraputicos, adems es efectivo y bien tolerado en la mayora de las poblaciones tnicas, aunque la respuesta puede ser menor en los pacientes de raza negra. Despus de la administracin intravenosa, la vida media plasmtica de PROPRANOLOL es de aproximadamente dos horas y la cantidad de los metabolitos en relacin con el medicamento original en sangre es ms baja que despus de la administracin oral. En particular 4-hidroxi-propranolol no est presente despus de la administracin intravenosa. PROPRANOLOL es completamente absorbido despus

de la administracin oral y las concentraciones plasmticas pico ocurren de 1-2 horas despus de la administracin oral en ayuno. El hgado remueve hasta 90% de la dosis oral, con una vida media de eliminacin de 3-6 horas. PROPRANOLOL es amplia y rpidamente distribuido a travs del cuerpo con los niveles mximos en el pulmn, hgado, rin, cerebro y corazn. PROPRANOLOL tiene una alta afinidad de unin a las protenas (80-95%). Contraindicaciones: PROPRANOLOL no debe ser utilizado en pacientes con asma bronquial o broncospasmo, debido a que el broncospasmo puede ser fcilmente revertido mediante broncodilatadores agonistas beta 2 como salbutamol. Se pueden requerir altas dosis de broncodilatadores beta 2 para lograr disminuir el bloqueo beta producido por PROPRANOLOL y la dosis deber ser titulada de acuerdo a la respuesta clnica; ambas vas de administracin intravenosa e inhalatoria deben ser consideradas. El uso de aminofilina intravenosa y/o el uso de ipratropio (administrado por nebulizador) puede tambin ser considerado. Se ha reportado tambin la administracin de glucagn (1 a 2 mg administrado por va intravenosa) como productor de un efecto broncodilatador en los pacientes asmticos. Puede ser requerida la ventilacin artificial o la administracin de oxgeno en casos severos. PROPRANOLOL al igual que otros -bloqueadores no debe ser utilizado en pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones: hipersensibilidad conocida a la sustancia; bradicardia, choque cardiognico; hipotensin; acidosis metablica despus de ayuno prolongado; alteraciones severas de la circulacin arterial perifrica; bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado; sndrome del seno enfermo; feocromocitoma no tratado (con un antagonista del receptor alfa adrenrgico); insuficiencia cardiaca no controlada; angina de Prinzmetal. No debe ser utilizado en pacientes propensos a hipoglucemia es decir, aquellos que han ayunado durante un tiempo prolongado o aquellos pacientes con mecanismos reguladores deficientes.

AMIODARONA :

Alarga el periodo refractario efectivo mediante la prolongacin del potencial de accin de los tejidos auriculares y ventriculares. Tiene tres propiedades diferenciadas. Un amplio espectro de actividad antiarrtmica taquicardias supraventriculares y ventriculares. Un amplio margen de seguridad con efecto inotrpico ligero o ausente. Una vida media, eliminacin prolongada y variable. Tiene un efecto vasodilatador suave. Indicaciones: arritmias ventriculares y auriculares. contra las

VERAPAMILO:
Acta principalmente en el nodo AV para enlentecer las vas de calcio, disminuyendo la conduccin y prolongando el periodo refractario. Es muy efectivo en el tratamiento de las taquiarritmias supraventriculares y, particularmente efectivo en el tratamiento de las arritmias de reentrada. Adems hemodinmicamente, produce vasodilatacin arterial coronaria y perifrica. Indicaciones: arritmias supraventriculares, angina.

LIDOCANA:
La accin electrofisiolgica principal de la lidocana es la depresin de la despolarizacin diastlica espontnea de la fase 4. Esta depresin causa una disminucin en la automaticidad de los marcapasos ventriculares ectpicos e incrementa el umbral de la fibrilacin ventricular. La lidocana es ms efectiva en presencia de un nivel de potasio srico normal; por consiguiente, si existe una hipopotasemia, sta debe ser corregida para obtener el efecto mximo de la lidocana.

Indicaciones: es el agente parenteral estndar para la supresin de las arritmias ventriculares asociadas con el infarto agudo de miocardio (IAM) y la ciruga cardiaca.

PROPAFENONA:
Es un frmaco sometido a investigacin y un potente antiarrtmico. Posee efectos similares a los de los agentes bloqueadores betaadrenrgicos, adems de los antagonistas del calcio. Ejerce un efecto inotrpico ligero y debe emplearse con precaucin en pacientes con una contractibilidad del VI deficiente. Indicaciones: supresin de las arritmias ventriculares sintomticas, incluyendo las CVP unifocales o multifocales, bigeminismo y taquicardia ventricular.

PROPANOLOL
Propanolol es el nombre de un medicamento beta bloqueante usado principalmente en el tratamiento de la hipertensin. Fue el primer beta bloqueante efectivo producido y la nica droga que ha sido demostrada en su eficacia para la profilaxis de migraas en nios. El propanolol est disponible en forma genrica, as como en presentaciones comerciales variados. Farmacologa El Propranolol o ms conocido como propanolol (un nombre genrico) es un beta bloqueante no selectivo, es decir, bloquea la accin de la epinefrina tanto en receptores adrenrgicos 1 y receptores adrenrgicos 2. Tiene poca actividad simpaticomimtica intrnseca, aunque tiene una fuerte actividad estabilizadora de membranas a altas dosis. El efecto antagonista de receptores adrenrgicos es exclusivo del L-propanolol, ms no del D-propanolol, pero ambos tienen efectos anestsicos locales. FARMACOS EMPLEADOS EN LAS ANGINAS DE PECHO QU ES UNA ANGINA DE PECHO? Es un dolor, opresin o malestar, que generalmente es torxico, y que se produce por la falta de oxigeno en el corazn debido generalmente a la obstruccin de las

arterias coronarias o de alguna de sus ramas (las arterias coronarias son las que llevan nutrientes y oxigeno hacia el msculo cardiaco).

NITROGLICERINA
Uso: Hipotensin controlada, antianginoso, tratamiento del edema pulmonar agudo e insuficiencia cardiaca congestiva asociados a infarto agudo del miocardio, miorrelajante uterino (para la extraccin manual de la placenta retenida). Dosis: Hipotensin arterial controlada - antianginoso - edema pulmonar - insuficiencia cardiaca congestiva: infusin IV, 5-200 mcg/min (0.1-4 mcg/kg/min). La nitroglicerina es absorbida por los tubos plsticos y de polivinilcloruro (PVC), por lo que deben usarse recipientes de vidrio. Bolo endovenoso lento, 25-100 mcg (0.5-2 mcg/kg), dilur 1 mg de la presentacin del frmaco en 20 ml de sol. dext.5% o salina (50 mcg/ml). Antianginoso - insuficiencia cardiaca congestiva: tabletas sublingual, 0.15-0.60 mg cada 5 min hasta una dosis mxima de tres tomas en un perodo de 15 min.; tabletas de liberacin prolongada, 1.3-9 mg cada 8 a 12 hrs.; cpsulas de liberacin prolongada, 1.3-9 mg cada 8 a 12 hrs.; gel, 1/2-2 pulgadas cuadradas cada 8 hrs., como mximo 4-5 pulgadas cuadradas cada 4 hrs.; parche epidrmico, aplicar un parche cada 24 hrs. titulando la dosis mxima para un efecto ptimo; aerosol, 1-2 nebulizaciones en la mucosa oral, como mximo 3 dosis en 15 minutos. Relajacin uterina: bolo endovenoso nico lento de 50-100 mcg (1 a 2 mcg/kg), diluyendo 1 mg de la preparacin comercial en 20 ml de sol. dext.5% o salina (50 mcg/ml). Farmacologa: Este nitrato orgnico produce un efecto vasodilatador principalmente en los vasos de capacitancia venosos. Los nitratos y nitritos orgnicos y varios otros compuestos que tienen capacidad de desnitracin para liberar xido ntrico (NO) han sido denominados conjuntamente nitrovasodilatadores. El xido ntrico activa a la guanilil ciclasa, lo que incrementa las concentraciones intracelulares de guanosn 3',5'-monofosfato cclico (cGMP) y as produce vasodilatacin. Los efectos farmacolgicos y bioqumicos de los nitratos

orgnicos parecen ser idnticos a los de un factor relajante derivado del endotelio vascular, que se ha demostrado es el xido ntrico. La nitroglicerina produce estancamiento perifrico de sangre, disminuyendo as el retorno venoso, reduciendo la precarga ventricular izquierda y la presin diastlica final. La disminucin del dimetro ventricular izquierdo disminuye la tensin de la pared de acuerdo a la ley de Laplace, disminuyendo tambin el trabajo cardiaco. A dosis ms altas, la relajacin de las arteriolas reduce la presin arterial sistmica por disminucin de las resistencias vasculares arteriales, disminuyendo la postcarga. Todos estos factores producen un mejoramiento en la oxigenacin cardiaca. Este frmaco tambin produce redistribucin sangunea a reas isqumicas del subendocardio en la angina pectoris, disminuyendo de esta forma el rea daada (isqumica) en el infarto del miocardio. Se atribuye el alivio (inducido por nitrato) de tipo anginoso a un decremento del trabajo cardiaco, a consecuencia de la disminucin de la presin arterial sistmica. Los nitratos dilatan las coronarias epicrdicas, incluso en reas de estenosis aterosclertica, pero la mayor parte de pruebas sigue favoreciendo una reduccin del trabajo miocrdico y, as, de la demanda miocrdica de oxgeno, como su efecto primario en angina crnica estable. De manera paradjica, las grandes dosis de nitratos orgnicos reducen la presin arterial a tal grado que hay alteraciones del flujo coronario; tambin ocurren taquicardia refleja y aumento adrenrgico de la contractilidad. La nitroglicerina puede alterar el cociente ventilacin/perfusin en el pulmn y aumenta la perfusin cerebral de sangre. Induce una relajacin breve y no muy potente del msculo liso uterino, cervical y vaginal. La perfusin sangunea uterina aumenta. Nitroglicerina: dilata las arterias coronarias y el dolor suele revertir en minutos. Se toma colocando una pastilla debajo de la lengua o tambin en spray. Puede dar dolor de cabeza como efecto secundario.

ISOSORBIDA
Descripcin

El isosorbide dinitrato es un nitrato orgnico de una duracin media-larga que se utiliza en el tratamiento y la prevencin de la angina pectoris. Tambin se ha utilizado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva en particular asociado a la hidralazina (un vasodilator arteriolar) y en el tratamiento de los espasmos esofgicos. Mecanismo de accin: igual que otros nitritos y nitratos orgnicos el isosorbide dinitrato es convertido de xido ntrico (NO) un radical libre que tambin se forma endgenamente en las clulas endoteliales vasculares, constituyendo el factor de crecimiendo derivado del endotelio (EDGF). El NO produce una relajacin de los msculos lisos vasculares activando la guanilato ciclasa, una enzima clave en la sntesis del cGMP (3',5'-guanosina monofosfato cclico). Este es un segundo mensajero que activa toda una serie de fosforilizaciones (a su vez catalizadas por protena kinasas) que finalizan en la desfosforilizacin de la cadena ligera de miosina de la fibra muscular lisa, con la subsiguiente liberacin de iones de calcio. Como el estado contrctil de los msculos lisos se debe a las cadenas ligeras de miosina fosforiladas, su desfosforilizacin ocasiona la liberacin de calcio, relajando las clulas musculares lisas y produciendo vasodilatacin de todos los vasos, incluyendo las arterias coronarias. Algunos autores creen que los efectos de los nitratos se deben mas a sus acciones sobre el balance del oxgeno del miocardio (por una reduccin de las presiones sistmicas y pulmonares - es decir de la postcarga- y por una reduccin del gasto cardaco secundaria a una disminucin de las resistencias perifricas) que a sus efectos vasodilatadores coronarios. En efecto, los nitratos relajan el lecho venoso perifrico, reduciendo el retorno venoso y, por tanto, la precarga. Adems, los nitratos reducen tanto la impedancia como la presin de llenado venoso, lo cual a su vez, reduce la tensin de la pared del ventrculo izquierdo. De esta manera, los nitratos aumentan la capacitancia venosa y reducen las resistencias arteriolares perifricas, reduciendo la precarga y la postcarga, lo que a su vez implica una reduccin de la demanda de oxgeno. Aunque en los pacientes con corazones normales, los nitratos aumentan el flujo coronario por su efecto vasodilatador, en los pacientes con isquemia los nitratos no aumentan el flujo coronario total sino que redistribuyen la sangre por las reas isqumicas. Los nitratos ocasionan una taquicardia refleja y un aumento de la contractilidad del miocardio que normalmente tendran que aumentar la demanda de oxgeno. Sin embargo, los efectos sobre la tensin de la pared del ventrculo izquierdo y sobre

el gasto cardaco hacen que el balance neto sea una reduccin de la demanda de oxgeno con la subsiguiente reduccin del dolor isqumico en la angina. El isosorbide dinitrato relaja todo tipo de msculo liso, incluyendo los msculos bronquiales, biliares, gastrointestinales, uretrales y uterinos, siendo un antagonista funcional de la acetilcolina, norepinefrina e histamina. Cuando se admninistra en dosis elevadas, el isosorbide dinitrato produce importantes reducciones de la presin arterial que pueden llegar a provocar incluso un sncope en los sujetos en los que esta cada no es compensada por una taquicardia refleja. Aunque las dosis usuales no suelen producir estos efectos, el paciente debe estar sentado o acostado durante e inmediatamente despus de la administracin de isosorbide. Farmacocintica: despus de una dosis oral, el isosorbide dinitrato se absorbe muy rpidamente por el tracto digestivo pero experimenta una extensa metabolizacin heptica de primer paso con lo que su biodisponibildad es slo del 22%. La absorcin sublingual evita esta metabolizacin de primer paso, aumentando entonces la biodisponibilidad al 55%. Las formulaciones de liberacin sostenida aumentan hasta un 75% la biodisponibilidad del frmaco. Los comprimidos masticables o sublinguales de isosorbide producen unos efectos cardiovasculares en 2-5 minutos, mientras que las formas orales convencionales muestran sus efectos a los 15-40 minutos. Por su parte, las formulaciones de accin sostenida muestran sus primeros efectos a los 30 minutos. La duracin de los efectos es de 1-2 horas despus de la administracin sublingual, de 4-6 horas despus de las formulaciones convencionales y de hasta 14 horas despus de las formulaciones de liberacin sostenida. El isosorbide dinitrato se distribuye ampliamente por todo el organismo y es metabolizado primero a isosorbide-5-mononitrato o isosorbide-2-monitrato, ambos farmacolgicamente activos. El isosorbide dinitrato es metabolizado por completo y eliminado en la orina, en la que practicamente no se detecta el frmaco de partida FARMACOS UTILIZADOS EN LA HIPERTENSION ARTERIAL

La hipertensin arterial es un padecimiento crnico de etiologa variada y que se

caracteriza por el aumento sostenido de la presin arterial, ya sea sistlica, diastlica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado hipertensin arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de

la elevacin de las cifras tensionales y a esta forma de hipertensin se le denomina hipertensin arterial secundaria.

Se denomina hipertensin arterial sistlica cuando la presin sistlica es mayor de 150 mmHg y la diastlica es menor de 90 mmHg. En los ltimos tiempos se ha demostrado que las cifras de presin arterial que representan riesgo de dao orgnico son aquellas por arriba de 140 mmHg para la presin sistlica y de 90 mmHg para la presin diastlica, cuando stas se mantienen en forma sostenida. Por lo tanto, se define como hipertensin arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores de 140/90 mmHg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la presin arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas ms arriba, en ms del 50% de las tomas registradas.

La hipertensin arterial ocasiona dao a diversos rganos y el grado de ste y el tiempo requerido para que aparezcan se relacionan directamente con el grado de hipertensin arterial.

De acuerdo con las cifras tensionales la hipertensin arterial se puede clasificar en: PAS PAD

(mmHg) (mmHg) Normotensin Hipertensin Hipertensin Hipertensin < 140 Leve 140-160 y/o Moderada 160-180 y/o Grave 180 140 < 90 90-100 100-110 110 90

Hipertensin Sistlica

LOSARTAN
Antagonista de receptores de angiotensina II (ARA-II), bloquea la unin de la angiotensina II a sus receptores y en consecuencia reducen la resistencia vascular perifrica y la presin arterial y tienden a reducir la masa ventricular en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda. Se administra por va oral y se elimina por metabolismo heptico, con una semivida de eliminacin

relativamente corta, lo que no impide que su efecto teraputico se mantenga durante 24 horas porque su principal metabolito es activo, con una semivida terminal de unas 2 horas y de 6-9 horas, respectivamente En general, losartn provoca un descenso del cido rico srico (generalmente <0,4 mg/dl) que persiste en el tratamiento crnico. Tanto la excrecin biliar 58% como la urinaria 35% contribuyen a la eliminacin de losartn y de sus metabolito La adicin de hidroclorotiazida, un diurtico que aumenta la excrecin de sodio, cloro y agua, tiene un efecto aditivo sobre la presin arterial en pacientes hipertensos. Indicaciones Hipertensin arterial, especialmente en pacientes con intolerancia a IECAS. Insuficiencia cardiaca. Prevencin de accidentes cerebrovasculares en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda. Nefropata diabtica en pacientes con proteinuria e hipertensin Contraindicaciones Insuficiencia heptica grave, cirrosis biliar y colestasis. Insuficiencia renal grave y dilisis. Hiperaldosteronismo, por estar afectado el sistema renina-angiotensina. Embarazo y lactancia. Efectos adversos Cardiovasculares: hipotensin (sobre todo en pacientes con hipovolemia o tratados con diurticos), hipotensin ortosttica, edema, palpitaciones. Sistema nervioso: mareos, cefalea, astenia, insomnio. Hiperpotasemia: sobre todo en pacientes con insuficiencia renal crnica, insuficiencia cardiaca congestiva o que toman otros medicamentos (ver interacciones).

 Respiratorios: tos, infeccin respiratoria de vas altas, congestin nasal. La incidencia de tos secundaria a ARA-II es menor que los IECA. Otros: diarrea, dolor abdominal, nuseas, mialgia, aumento de transaminasas. Asociados a hidroclorotiazida: hipopotasemia, hiponatremia, hiperuricemia, hiperglucemia, glucosuria, alcalosis hipoclormica, ataques de gota. Excepcionalmente citopenias y reacciones cutneas alrgicas.

CAPTOPRIL
El captopril pertenece al grupo de medicamentos llamados inhibidores ECA. Se usa para tratar la presin alta (hipertensin). Tambin se usa para ayudar a retrasar el mayor debilitamiento del corazn en algunos pacientes despus de un ataque al corazn y para tratar problemas del rin en algunos pacientes diabticos que usan insulina para controlar su diabetes y para tratar el fallo congestivo del corazn. Mecanismo de accin: Los efectos beneficiosos del captopril en la hipertensin y la insuficiencia cardaca parecen resultar fundamentalmente de la supresin del sistema renina-angiotensina- aldosterona, produciendo una reduccin de las concentraciones sricas de angiotensina II y aldosterona. Sin embargo no existe una correlacin consistente entre los niveles de renina y la respuesta al frmaco. La reduccin de angiotensina II produce una disminucin de la secrecin de aldosterona, y, por ello, se pueden producir pequeos incrementos de potasio srico, junto con prdidas de sodio y fluidos. Como la ECA es idntica a la bradiquininasa, captopril puede interferir con la degradacin de la bradiquinina incrementando las concentraciones de bradiquinina y prostaglandina E2, pudiendo explicar la falta de correlacin entre los niveles de renina y la respuesta al frmaco. Las reducciones de presin sangunea son habitualmente mximas a los 60-90 minutos de la administracin oral de una dosis nica de captopril. La duracin del efecto es dosis-dependiente. La reduccin de la presin sangunea puede ser progresiva, pudiendo necesitar varias semanas de tratamiento para alcanzar el efecto teraputico mximo.

Los efectos de reduccin de la presin sangunea de captopril y de los diurticos tiazdicos son aditivos. El descenso de tensin arterial es el mismo en posicin supina que en decbito. El ortostatismo y la taquicardia son poco frecuentes, pero pueden aparecer en sujetos con deplecin de volumen. La supresin brusca del tratamiento no se asocia con una subida rpida de tensin arterial. En pacientes con insuficiencia cardaca se han demostrado disminuciones

significativas de la resistencias perifricas (vasculares sistmicas) y de la tensin arterial (postcarga), reduccin de la presin pulmonar capilar de enclavamiento (precarga) y de la resistencia vascular pulmonar, aumento del volumen minuto, y un incremento del tiempo de tolerancia al ejercicio. Estos efectos hemodinmicos y clnicos se presentan tras la primera dosis y parecen persistir durante todo el tratamiento. En un grupo de 2.231 pacientes afectos de infarto de miocardio incluidos en el ensayo clnico SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) se ha demostrado que captopril mejora la supervivencia a largo plazo y la evolucin clnica en comparacin con placebo. Para su inclusin en dicho estudio (multicntrico randomizado doble ciego, controlado con placebo), los pacientes deban tener entre 21 y 79 aos, y presentar disfuncin ventricular izquierda (fraccin de eyeccin <40%) y sin insuficiencia cardaca manifiesta. El captopril redujo las tasas de: mortalidad total (reduccin del riesgo 19% p=0,022); mortalidad cardiovascular (reduccin del riesgo 21% p=0,017), aparicin de insuficiencia cardaca sintomtica tributaria de tratamiento o aumento de dosis con digital y diurticos (reduccin del riesgo 19%, p=0,008) o requiriendo el uso de un IECA (reduccin del riesgo 35% p<0,001); hospitalizacin por insuficiencia cardaca (reduccin del riesgo 20% p=0,034), infarto de miocardio recurrente (reduccin del riesgo 25% p=0,011); y necesidad de procedimientos de revascularizacin coronaria: bypass de arteria coronaria por injerto-CABG- y angioplastia transluminal percutnea coronaria-PTCA(reduccin del riesgo 24% p=0,014). Los efectos cardioprotectores del captopril observados en diversos subgrupos, establecidos por edad, sexo, localizacin del infarto, o fraccin de eyeccin estuvieron en consonancia con los detectados en la poblacin completa. El captopril mejor la supervivencia y la evolucin clnica an asociado a otros tratamientos administrados tras el infarto de miocardio como trombolticos, betabloqueantes y cido acetilsaliclico. Los mecanismos potenciales por los que

captopril mejora la supervivencia y la evolucin clnica tras un infarto de miocardio incluyen: disminucin de la dilatacin ventricular izquierda progresiva y del deterioro de la funcin ventricular izquierda e inhibicin de la activacin neurohumoral. En un estudio doble ciego, multicntrico y controlado con placebo que incluy 409 pacientes afectos de diabetes mellitus insuln-dependiente y proteinuria con o sin hipertensin asociada (se permiti el uso de los agentes antihipertensivos habituales para lograr el control de la presin arterial), captopril redujo en un 51% el riesgo de incremento de la creatinina srica (p<0,01) y tambin en un 51% el riesgo de muerte o enfermedad renal terminal tributaria de dilisis o trasplante renal (p<0,01). Los efectos protectores de la funcin renal en pacientes en tratamiento con captopril, son aditivos a los beneficios que pueden derivar de la reduccin de la presin arterial. En pacientes con diabetes mellitus y microalbuminuria, captopril reduce la tasa de excrecin de albmina y atena la disminucin de la tasa de filtracin glomerular durante dos aos de tratamiento. Farmacocintica: El captopril se absorbe rpidamente del tracto gastrointestinal alcanzndose el pico de niveles plasmticos aproximadamente en una hora. La absorcin mnima es del 75% por trmino medio. La presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal reduce la absorcin en un 30-40%: por tanto, captopril debe administrarse una hora antes de la ingesta. Aproximadamente el 25-30% del frmaco circula unido a las protenas plasmticas. La vida media aparente de eliminacin sangunea es probablemente inferior a 3 horas. Ms del 95% de la dosis absorbida se elimina por orina; del 40 al 50% como frmaco inalterado y el resto como metabolitos (dmeros de captopril por formacin de puentes disulfuro y captopril y cistena conjugados mediante una unin disulfuro). La insuficiencia renal puede originar acumulacin del frmaco. Los estudios en animales demuestran que Capoten no atraviesa la barrera hematoenceflica en cantidades significativas.

ENALAPRIL
El Enalaprilato es un inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensiva (ECA). El enalapril, es un pro-frmaco del enalaprilato diseado para su administracin oral.

Mecanismo de accin: el enalaprilato i.v. o el enalapril oral, despus de ser hidrolizado a enalaprilato, inhibe la enzima de conversin de la angiotensina tanto en el hombre como en los animales de experimentacin. La ECA es una peptidildipeptidasa que cataliza la conversin de la angiotensina I a la angiotensina II, una sustancia vasoconstrictora. La angiotensina II tambin estimula la secrecin de aldosterona por la corteza suprarrenal. Los efectos beneficiosos del enalapril en la hipertensin y la insuficiencia cardaca se deben a la supresin del sistema reninaangiotensina-aldosterona La inhibicin de la ECA lleva consigo una disminucin de los niveles plasmticos de angiotensina II produciendo una disminucin de la respuesta vasopresora y de la secrecin de aldosterona. Aunque la disminucin de la secrecin de aldosterona no es muy grande, ocasiona un pequeo aumento de los niveles plasmticos de potasio. En los pacientes hipertensos tratados con enalapril durante 48 semanes, este aumento llev a ser de 0.2 mEq/L. En los pacientes tratados con enalapril asociado a un diurtico tiazdico, no se observ practicamente ningn cambio en los niveles de potasio (vanse, precauciones) La supresin de la angiotensina II produce, por un efecto de retroalimentacin negativa, un aumento de los niveles de renina. La ECA es similar a la kininasa, una enzima que degrada la bradikinina, y poor lo tanto, la supresin de su actividad aumenta los niveles de bradikinina, un peptido con potentes efectos vasodepresores. No se sabe muy bien que papel juega este pptido en los efectos terapeticos del enalapril. En efecto, si bien es seguro que el enalapril disminuye la presin arterial actuando sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona, no sabe porque el frmaco reduce la hipertensin en pacientes con bajos niveles de renina. Este efecto se observa sobre todo en pacientes de raza negra que tienen una hipertensin con bajos niveles de renina y que responden peor que los blancos a los efectos del enalapril en monoterapia Farmacocintica y metabolismo: Despus de la administracin oral del enalapril se observan unas concentraciones sricas mximas al cabo de 1 hora. A partir de los datos de la excrecin urinaria, se deduce que el enalapril se absorbe en un 60% aproximadamente. La absorcin del enalapril no es afectada por la presencia de alimento en el tracto digestivo.

Una vez absorbido, el enalapril se hidroliza a enalaprilato, el verdadero inhibidor de la ECA. Las concentraciones mximas de enalaprilaro se alcanzan unas 4 horas despus de una dosis oral de enalapril. La excrecin del enalapril es sobre todo renal. Aproximadamente el 94% de la dosis administrada es recupera dela orina o las heces como enalaprilato o enalapril. En la orina se detectan enalaprilato y enalapril, sin que se hayan observado otros metabolitos diferentes Despus de una inyeccin IV de una dosis nica, el perfil farmacocintico del enalaprilato es poliexponencial con una prolongada fase de eliminacin terminal que se corresponde con la parte del frmaco que se une a la ECA. La cantidad de frmaco unida no aumenta con la dosis, lo que indica que el punto de fijacin es saturable. La semi-vida de eliminacin efectiva, determinada a partir de datos cinticos despus de dosis orales mltiples es de unas 11 horas. La eliminacin del enalaprilaro es sobre todo renal, recuperndose ms del 90% de la dosis administrada. La biodisponibilidad del enalapril y del enalaprilato en pacientes con insuficiencia renal es similar a la de los pacientes con funcin renal normal hasta llegar a una filtracin glomerular 30 ml/min, momento en el que aumenta el tiempo para llegar a la concentracin mxima del frmaco y las concentraciones de equilibrio ("steady state") . En presencia de esta insuficiencia renal, tambin se prolonga la semi-vida de eliminacin (vase posologa) El Enalaprilato es dializable a un velocidad de 62 ml/min. Los estudios en perros indican que el enalapril casi no cruza la barrera hematoenceflica y por lo tanto que el enalaprilato no entra en el cerebro. Despus de la administracin del frmaco marcado con 14C, se detect radioactividad en la leche de las ratas lactantes y en la placenta de hamsters preadas Farmacodinamia: la administracin de enalapril a pacientes con hipertensin ligera a moderada ocasiona la reduccin de la presin arterial tanto en posicin supina como de pie, sin que se observe un componente ortosttico. La hipotensin

postural sintomtica es infrecuente, aunque puede darse en pacientes con deplecin de volumen. En la mayora de los pacientes estudiados, despus de una dosis oral de enalapril, el inicio del efecto antihipertensivo se observa una hora despus de la administracin, pruducidose la mxima reduccin de la presin arterial a las 6 horas. A las dosis recomendadas el efecto antihipertensivo se mantiene al menos durante 24 horas, aunque en algunos pacientes hay que esperar algunas semanas para que se alcanze la reduccin ptimas de la presin arterial. Los efectos antihipertensivos del enalapril se mantienen durante la administracin crnica del frmaco y no se observado efectos de rebotes hipertensivos cuando se discontinuado la medicacin de forma abrupta.

HIDRALAZINA
La hidralazina es un frmaco antihipertensivo activo por va oral y parenteral. Debido a sus propiedades vasodilatadoras perifricas, la hidralazina ha sido utilizada en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva, si bien en las ltimas dcadas, ha sido ampliamente desplazada por los inhibidores de la ECA. Tambin se ha utilizado este frmaco para el tratamiento de la hipertensin pulmonar, si bien su uso ha decado sustancialmente en los ltimos aos debido sus efectos adversos y al desarrollo de taquifilaxia. Mecanismo de accin: la hidralazina es un vasodilatador perifrico que debe sus efectos a una accin relajante sobre el msculo liso arteriolar mediante un efecto directo. Aunque se desconoce el mecanismo molecular de la hidralazina, sus efectos podran ser similares a los nitratos orgnicos o a los del nitroprusiato. Sin embargo, a diferencia de estos, los efectos relajantes de la hidralazina son selectivos para las arteriolas. La respuesta autonmica a la accin de la hidralazina incrementa la frecuencia cardaca, el gasto cardaco y la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, por lo que no solo no mejora la hipertrofia del ventrculo izquierdo, sino que incluso puede empeorarla. Adicionalmente, existen evidencias de que la hidralazina podra ejercer un efecto inotrpico positivo sobre el ventrculo insuficiente. Despus de la administracin de la hidralazina mejoran los flujos cerebrales, coronarios, viscerales

y renales, y debido a un aumento de la retencin de sodio y de fluidos aumenta el volumen plasmtico lo que puede conducir al desarrollo de tolerancia y a una reduccin de la eficacia en los tratamientos largos. Farmacocintica: la hidralazina se administra por va oral y parenteral. Aunque la absorcin intestinal del frmaco es casi completa, la biodisponibilidad oral muy mucho ms baja de la obtenida despus de la administracin parenteral a debido a una extensa metabolizacin de primer paso. Adems, la biodisponibilidad oral depende del "status acetilador" del paciente. En efecto, la poblacin en general se puede clasificar segn su fenotipo acetilador en "acetiladores lentos" que suponen un 50% de de la poblacin y en "acetiladores rpidos" que constituyen el 30%. Los alimentos aumentan la absorcin gastrointestinal de la hidralazina, pero tambin aumentan el metabolismo intravascular del frmaco, por lo que ocasionalmente, la administracin de hidralazina con las comidas resulta en una menor eficacia de la prevista. Se ha recomendado que la ingesta del frmaco se lleve a cabo a una hora fija, siempre la misma, antes o despus de las comida. Los efectos hipotensores se manifiestan a los 20-30 minutos de la administracin oral, a los 5-20 minutos de la administracin intravenosa y a los 10-30 minutos de la administracin intramuscular. La hidralazina se distribuye ampliamente por todo el organismo, mostrando una mayor afinidad hacia las paredes arteriolares. Este frmaco atraviesa la barrera placentaria y se excreta en pequeas cantidades en la leche materna. Tanto el frmaco nativo como sus metabolitos se eliminan en la orina y las heces. La semi-vida de eliminacin en pacientes normales es de 3 a 7 horas, pero aumenta en el caso de pacientes con insuficiencia renal,

NIFEDIPINA
La nifedipina es el primer antagonista del calcio de la familia de las 1,4dihidropiridinas, entre las que tambin se encuentran la nitrendipina, la nisoldipina, la felodipina y la amlodipina. En general, las dihidropiridinas tienen un efecto vasodilatador y aumentan el flujo coronario ms intensamente que el diltiazem o el verapamil. Sin embargo, a diferencia del verapamil y del diltiazem, la nifedipina no afecta a la conduccin auriculoventricular debido a que se une a los canales de calcio en un lugar diferente. La nifedipina se utiliza en el tratamiento de la hipertensin, la angina de Prinzmetal y otros desrdenes vasculares tales como la enfermedad de Raynaud.

Mecanismo de accin: como todos los antagonistas del calcio, la nifedipina impide la entrada de calcio en las clulas de los msculos lisos vasculares, al parecer bloqueando el poro del canal de calcio. Mientras que el verapamil y el diltiazem afectan a los canales de calcio presentes en los nodos senoatriales y atrioventriculares y tambin los presentes en la vasculatura lisa, la nifedipina acta solamente sobre estos ltimos ocasionando un potente efecto vasodilatador. El descenso del calcio intracelular inhibe el mecanismo contrctil de las clulas vasculares con la consiguiente vasodilatacin, tanto de las arterias coronarias como de los vasos perifricos. La vasodilatacin coronaria con el correspondiente aumento del flujo, incrementa la llegada de oxgeno a los tejidos del miocardio, al mismo tiempo que la vasodilatacin perifrica reduce las resistencias perifricas, la presin arterial sistmica y la postcarga. La reduccin de la postcarga, a su vez, reduce la presin de las paredes del miocardio y, en consecuencia, su demanda de oxgeno. El balance positivo entre la demanda reducida y la llegada incrementada del oxgeno explica que la nifedipina y otras dihidropiridinas tengan efectos beneficiosos sobre la angina, en particular la angina crnica estable y la angina vasoespstica. La nifedipina no muestra efectos clnicos sobre la conduccin auriculoventricular, si bien en la mayora de los casos induce una taquicardia refleja, consecuencia de la reduccin de la presin sistmica. Aunque en los pacientes con la funcin ventricular normal, la nifedipina no afecta usualmente los parmetros cardacos, sus efectos inotrpicos negativos - consecuencia de la reduccin de la presin arterial pueden aumentar la fraccin de eyeccin y reducir la presin de llenado del ventrculo izquierdo. En consecuencia, la nifedipina no debe ser utilizada en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. La eficacia de la nifedipina en la angina inestable es objeto de controversias. Aunque la nifedipina ocasiona una intensa vasodilatacin coronaria, tambin produce una taquicardia refleja con el correspondiente aumento del consumo de oxgeno. Si este consumo es superior al aumento de la llegada de oxgeno, el balance del gas puede ser negativo, empeorando la isquemia y la angina. Por este motivo, muchos autores prefieren la administracin de dihidropiridinas de segunda generacin, que al tener una semi-plasmtica mucho ms larga producen una vasodilacin que se instaura lentamente y una taquicardia menor o, eventualmente, la administracin concomitante de un beta-bloqueante para contrarrestar la taquicardia refleja.

La nifedipina no afecta al metabolismo de los lpidos ni empeora la resistencia insulnica Farmacocintica: la nifedipina es rpida y casi completamente absorbida despus de su administracin oral (90%), aunque por experimentar un metabolimo heptico de primer paso, su biodisponibilidad se reduce al 50-70%. Las formas retardadas de la nifedipina muestran una biodisponiblidad del 86% en relacin a las formas estandar cuando se administran de forma crnica. La farmacocintica de la nifedipina no es afectada por los alimentos, pero la biodisponibilidad aumenta en presencia de una insuficiencia heptica. De igual forma, los ancianos muestran una mayor biodisponibilidad, mientras que la reduccin del trnsito intestinal puede afectar su absorcin de forma impredecible. Aunque la nifedipina puede administrarse sublingualmente en una formulacin lquida adecuada, parece ser que su absorcin por esta va es pequea y, al absorberse sistmicamente la fraccin ingerida, el resultado final es parecido al de la nifedipina estandar. Despus de la administracin oral de la formulacin estndar de nifedipina los efectos hipotensores comienzan a manifestarse entre los 30 minutos y 1 hora, alcanzndose el mximo a los 30 minutos-2 horas. La duracin del efecto farmacodinmico es de unas 8 horas. En el caso de las formulaciones retardadas, las concentraciones mximas se alcanzan a las 6-8 horas, con el correspondiente retraso de los efectos hipotensores. La nifedipina se distribuye muy bien por todo el cuerpo, incluyendo la leche materna. Se une en un 92-98% a las protenas del plasma, aunque esta unin es mucho menor en los pacientes con disfuncin heptica o renal. El metabolismo heptico de la nifedipina es rpido y completo, producindose dos metabolitos inactivos que son excretados, junto con el frmaco nativo, en la orina y, en menor extensin en las heces. Slo un 5% de la nifedipina sin alterar es recuperada en la orina. La semi-vida de eliminacin es de 2 a 5 horas, aumentando hasta las 7 horas en los pacientes con una insuficiencia heptica clnicamente significativa. La nifedipina no se elimina prcticamente por hemodilisis o hemoperfusin

AMLODIPINA
La amlodipina es un calcioantagonista (bloqueador de los canales lentos del calcio o antagonista de los iones calcio) del grupo de las dihidropiridinas, que impide el paso de los iones calcio a travs de la membrana al msculo liso y cardiaco. La accin antihipertensiva de la amlodipino es debida a un efecto relajador directo del msculo liso vascular. Mecanismo de accin: El mecanismo exacto, por el que la amlodipina alivia la angina, no se ha determinado plenamente, pero este frmaco reduce la carga isqumica total mediante las dos acciones siguientes:

mediante una dilatacin de las arteriolas perifricas, reduciendo as la resistencia perifrica total (postcarga), frente a la que trabaja el corazn. Como la frecuencia cardiaca permanece estable, este desahogo del corazn reduce el consumo de energa del miocardio, as como sus necesidades de oxgeno.

mediante la dilatacin de las grandes arterias coronarias, as como las arteriolas, tanto en las zonas normales, como en las isqumicas. Esta dilatacin aumenta el aporte de oxgeno al miocardio en pacientes con espasmo de las arterias coronarias (angina variante o de Prinzmetal), y contrarresta la vasoconstriccin coronaria inducida por el tabaco.

En los enfermos hipertensos, la administracin de una vez al da logra reducciones clnicamente significativas de la presin arterial, tanto en posicin supina como erecta, a lo largo de 24 horas. Igualmente, en pacientes con angina, la administracin de amlodipina, una vez al da, produjo un incremento en el tiempo total de ejercicio, tiempo hasta la aparicin de la angina, tiempo hasta que se produce una depresin de 1 mm del segmento ST, y disminuy el nmero de ataques y consumo de tabletas sublinguales de nitroglicerina. En los estudios in vitro se ha demostrado que aproximadamente el 97,5% de la amlodipina circulante est unida a las protenas plasmticas. La amlodipina no se ha relacionado con ningn efecto metablico adverso, ni con alteraciones de los lpidos plasmticos, y es adecuado para su administracin a enfermos con asma, diabetes y gota. Estudios hemodinmicos y ensayos clnicos controlados basados en pruebas de esfuerzo, en pacientes con insuficiencia cardiaca de clase II-IV de la NYHA han mostrado que la amlodipina no produce deterioro clnico, determinado

por la medicin de la tolerancia al ejercicio, fraccin de eyeccin ventricular izquierda y sintomatologa clnica. Un estudio controlado con placebo (PRAISE) diseado para evaluar la amlodipina en pacientes con insuficiencia cardiaca de clases III-IV de la NYHA que reciban digoxina, diurticos e inhibidores de la ECA ha demostrado que el frmaco no produjo un incremento del riesgo de mortalidad o de morbilidad y mortalidad combinadas en pacientes con insuficiencia cardiaca. De acuerdo con el mismo estudio (PRAISE), se observ con amlodipina una reduccin estadstica y clnicamente significativa de la mortalidad y de la morbilidad y mortalidad combinadas, en un subgrupo de pacientes que no present sntomas o signos clnicos sugerentes de enfermedad isqumica subyacente. Propiedades farmacocinticas: Absorcin: despus de la administracin oral de dosis teraputicas, amlodipino se absorbe bien, alcanzando concentraciones mximas en la sangre a las 6-12 horas de la administracin. La absorcin de amlodipino no se modifica con la ingesta de alimentos. La biodisponibilidad absoluta ha sido estimada entre el 64 y el 80%. El volumen de distribucin es aproximadamente de 21 l/kg. Biotransformacin/eliminacin: la semivida plasmtica de eliminacin final es de unas 35-50 horas, y permite la administracin de una vez al da. Despus de la administracin continuada se alcanzan concentraciones plasmticas estables a los 78 das. Amlodipino se metaboliza ampliamente en el hgado hasta metabolitos inactivos, eliminndose por la orina hasta el 10% del frmaco inalterado, y el 60% de los metabolitos. En los pacientes con cirrosis la semivida de eliminacin es prolongada de modo significativo [1]. La farmacocintica de la amlodipina no es afectada de forma significativa por la insuficiencia renal. En los ancianos la AUC aumenta en un 40-60% y el aclaramiento plasmtico aumenta igualmente de forma significativa

NITROPRUSIATO ESTA ME FALTA!!