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AORTA ABDOMINAL, VEIA CAVA INFERIOR E VEIA PORTA

Ns vamos falar alguma coisa hoje sobre vascularizao do abdmen. Muita coisa daqui vocs j viram, vamos s relembrar pra vocs. A primeira coisa que a gente precisa entender que os grande parte dos vasos que vo pro abdmen saem do retroperitneo e outra parte desses vasos vo pela parede ntero-lateral, que vocs j tiveram a oportunidade de conhecer quando vocs abriram a cavidade e comearam a dissecar, artrias epigstricas inferiores e superiores. Ns vamos nos deter nos vasos que vo nutrir as estruturas da parede posterior do abdmen e das vsceras intraperitoneais. Evidentemente no vamos nos deter em todos os vasos, porque alguns deles vocs j viram em algumas aulas, como por exemplo os vasos do tubo digestrio que vocs j tiveram a oportunidade de dissecar. Ento vamos mostrar os vasos que vocs no tiveram a oportunidade de conhecer ainda. A artria responsvel pela nutrio de 99% das estruturas intraperitoneais so ramos da artria aorta. Essa artria aorta pode ser dividida em ramos. Ramos que vo nutrir a parede(ramos parietais), a exemplo do que acontece no trax(tem ramos parietais e ramos viscerais) e tambm os ramos que vo nutrir as vsceras, ou pelo menos boa parte das vsceras intraperitoneais, que so os ramos viscerais. Quais so os ramos parietais que saem da artria aorta abdominal? Artrias frnicas inferiores, que esto coladas na face inferior do msculo diafragma, nas cpulas diafragmticas, direita e esquerda. As artrias lombares que tambm so ramos parietais que vo pra parede posterior do abdmen e artria sacral mediana que praticamente o ltimo ramo da aorta abdominal antes de ela se bifurcar nos seus dois ramos terminais. Lembrando que as artrias frnicas inferiores correspondem aos primeiros ramos da aorta abdominal, a sacral mediana o ltimo ramo antes de ela se bifurcar e as artrias lombares so ramos intermedirios. Ns vamos ter os ramos viscerais que vo se distribuir pras vsceras intraperitoneais. Quais so esses ramos ento? Ns temos as artrias supra-renais mdias, lembrando que a glndula supra-renal vascularizada por vrios ramos(basicamente trs origens de nutrio). Lembrar que as glndulas so altamente vascularizadas, principalmente as endcrinas porque no tm ducto de excreo e todo o seu produto jogado diretamente na corrente sangnea. Ento as artrias supra-renais mdias so ramos direto da aorta. O tronco celaco, vocs j tiveram a oportunidade de dissecar, que d geralmente trs ramos, mas um tronco muito varivel, podendo dar dois ramos ou at os vasos podem sair de locais diferentes. Esse tronco celaco d origem artria heptica comum, a artria gstrica esquerda e a artria esplnica, cada uma se dirigindo pros seus respectivos rgos. A artria mesentrica superior, que vocs tambm j tiveram a oportunidade de dissecar, ela d vrios ramos, eu vou s apontar aqui e vocs vo me dizer, pra gente relembrar. As artrias renais, que so ramos colaterais da artria aorta abdominal. As artrias gonadais, que nos homens so representadas pelas artrias testiculares e nas mulheres pelas artrias ovricas(ovarianas). E por fim a artria mesentrica inferior, que vai nutrir parte do tubo digestrio. E por fim os ramos terminais da aorta abdominal, que so representados pelas duas artrias ilacas comuns. Essas artrias ilacas comuns vo dar origem a artrias que vo nutrir o membro inferior e a pelve. Temos, em resumo, o esquema: Ramos da aorta:

- Ramos parietais - Ramos viscerais Ramos parietais: Aa. frnicas inferiores Aa. lombares A. sacral mediana Ramos viscerais: - Artrias frnicas inferiores - Artrias supra-renais mdias - Tronco celaco - Artrias renais - Artria mesentrica superior - Artrias gonadais - Artria mesentrica inferior - Artrias ilacas comuns Ento vamos relembrar: a aorta abdominal vai passar atravs do diafragma por um orifcio chamado de hiato artico. Lembre-se que no hiato artico, na frente, ele formado por um cordo fibroso que forma o ligamento arqueado mediano. Quando chega no abdmen essa artria vai dar os seus dois primeiros ramos intrabdominais: artrias frnicas inferiores. Elas vo fazer a vascularizao das cpulas diafragmticas direita e esquerda e fazem anastomose com as artrias frnicas superiores, que so ramos da artria pericardiofrnica, que por fim ramo da artria torcica interna, que ramo da subclvia. Ento a gente j v que tem circulao colateral entre a subclvia e a aorta abdominal. S que as artrias frnicas inferiores, alm de nutrir o msculo diafragma direita e esquerda, tambm d um ramo ou s vezes vrios ramos que vo nutrir a glndula supra-renal. Ento a frnica inferior faz a vascularizao das cpulas diafragmticas e das glndulas supra-renais. Depois que saem essas duas artrias frnicas inferiores, vo surgir aqui dois ramos colaterais, um direita e outro esquerda que vo se dirigir pras glndulas supra-renais. Essas duas artrias correspondem ao segundo ramo, na maioria das vezes, da aorta abdominal(artrias supra-renais mdias). Ento a artria supra-renal mdia ramo direto da aorta. Ela faz anastomose com a artria supra-renal superior, que ramo da frnica inferior, ento a j se cria uma circulao colateral entre esses vasos. Depois das frnicas inferiores e das supra-renais mdias, surge o tronco celaco. Ele muito varivel. Normalmente ele pode sair trifurcado, pode sair bifurcado principalmente pra formar a artria esplnica e a artria heptica e s vezes a gstrica esquerda sai de outro ramo. Mas na maioria das vezes um tronco que faz uma trifurcao, dando origem artria heptica comum, a artria gstrica esquerda e a artria esplnica. A gente vai ver esses vasos daqui pra frente.

Depois do tronco celaco, que tambm sai no mesmo nvel ou um pouquinho mais abaixo das supra-renais mdias, ns vamos ter as artrias renais. Elas vo diretamente para o rim. A artria renal direita normalmente um pouquinho mais baixa do que a esquerda, quando no mais baixa, ela mais oblqua em relao esquerda. Isso porque o rim direito mais baixo que o esquerdo em decorrncia da presena do fgado. Ainda tem o fato de essas artrias serem num ngulo de 90 graus. O fluxo sangneo nessa regio desce vertical e se torna horizontal. Isso tem uma caracterstica muito importante em relao vascularizao do rim. Toda vez que um vaso se bifurca, o fluxo de sangue, quando bate nesse ponto de bifurcao, ele imediatamente sofre um choque e esse choque faz com que ele mude a sua direo. Imagine um rio e uma pedra. A gua bate naquela pedra, faz uma onda de choque e depois a gua muda o seu trajeto. Isso acontece no sangue. uma caracterstica prtica fundamental. Os pacientes que tm ateriosclerose, a maioria dessas placas surgem num local de choque(ou na bifurcao ou na origem de alguns vasos). O sangue muda imediatamente o seu fluxo. No mesmo nvel das artrias renais, na maioria das vezes, vai surgir uma artria que responsvel pela vascularizao de todo o intestino delgado e da metade direita do intestino grosso. E alm disso ainda vasculariza a cabea do pncreas e duodeno. a artria mesentrica superior. Depois que ela sai, vo surgir abaixo dela as artrias gonadais, uma direita e uma esquerda, no homem a testicular e na mulher a ovrica. Mais inferiormente ainda vamos ter a artria mesentria inferior, que vai nutrir a metade esquerda do intestino grosso. A partir da a aorta vai se dividir(se bifurcar). Normalmente, na bifurcao da artria aorta sai a artria sacral mediana, que o ltimo ramo da aorta abdominal antes de ela se bifurcar. E a vai a artria ilaca comum direita e artria ilaca comum esquerda. E a termina a aorta abdominal. Perg: No tem aquela relao da artria uterina com o ureter, n? A artria uterina sai de onde? Resp: Da artria ilaca interna, vocs vo ver isso em vascularizao de pelve. [Perguntaram mais e eu no entendi] As artrias renais, normalmente...[Fizeram barulho e ele mandou deixar a luz acesa pra ver a cara de quem tava conversando] As artrias renais so duas artrias que quando chegam no rim podem variar o seu nmero porque o rim um rgo que de vascularizao segmentar(normalmente existem de quatro a seis segmentos). Se pegarmos um rim e dividirmos em parte inferior e superior, a parte superior se divide em duas e a inferior em mais duas. E pra cada segmento desse vai um ramo da artria renal. Ento a artria renal quando chega no hilo comea a fazer essa bifurcao e isso tambm pode ter muito variao. Esses ramos podem sair todos da aorta ao invs de ser uma artria s(renal). Normalmente uma artria s. Qual a importncia da vascularizao do rim em relao a esses ramos? A vascularizao do rim vai determinar a sua capacidade de filtrao glomerular. E essa capacidade de filtrao glomerular depende do fluxo renal. E esse fluxo renal vai depender da presso arterial, presso extracardaca e vai depender do volume circulante, que o volume sistlico(quantidade de sangue que sai do corao a cada minuto). um dado prtico fundamental em todas as especialidades mdicas. Qualquer processo que altera frequncia cardaca, presso arterial e volume circulante pode dar alterao renal. O rim um rgo extremamente sensvel. Se ele passa muito tempo sem fluxo renal, seus vasos se fecham, d isquemia renal que pode evoluir para uma necrose tubular aguda, que um passo pra insuficincia renal aguda. por isso que quando a gente pega um

doente com parada cardaca, ou com qualquer fator que o levou hipotenso ou hipovolemia, a gente pensa logo no rim. E o primeiro rgo que sofre. Sabe por qu? Porque o fenmeno principal disso a no formar urina, principalmente se for por perda de volume. Perg: Como que na diabetes descontrolada pode haver uma insuficincia renal? Resp: Na diabetes descontrolada temos uma alterao vascular, a chamada vasculopatia diabtica, que acontece no rim, na retina, no crebro, nos membros inferiores, em tudo quanto canto. Ento o que acontece...Se o indivduo tiver uma perda volmica acentuada, o volume circulante das artrias renais diminui, o rim sofre com essa perda de volume e perdendo esse volume os vasos renais se fecham. um processo fisiolgico. Se no se resolver essa isquemia que acontece na unidade funcional do rim( o glomrulo), vai dar leso glomerular, necrose tubular aguda e insuficincia renal. Por isso que toda vez que a gente pega um doente com uma perda volmica, o que temos que fazer? Repor a volemia. Em casos de parada cardaca, s repor volemia no adianta porque a no s o rim que sofre, tudo. Se o doente tem uma alterao na presso arterial, como no caso de um choque anafiltico, a no s o rim que vai sofrer, tudo, mas o rim sofre principalmente por causa disso. A leso renal, na maioria das vezes, se no tratada em tempo hbil, irreversvel. E se o rim deixa de funcionar, toda a economia do organismo sofre com isso. Porque o rim o rgo que filtra tudo e essa filtrao depende do fluxo. Vamos adiante! As reas dos rins que so vascularizadas por cada um daqueles ramos segmentares no se comunicam com o outro segmento. Isso a gente v at na prtica.Se voc pegar um vasozinho desse aqui e ligar, voc vai desenhar a rea de isquemia. Fica uma linhazinha escura, que limita a rea de isquemia com rea vascularizada. Isso tem um nome: linha de Cantlie. Essa linha determina at voc fazer a cirurgia. Se eu cortar o rim naquela linha, isso quer dizer que no vai ter sangramento importante porque aquela rea est isqumica. No tem sangramento porque voc ligou o vaso segmentar. Ento um seguimento no se comunica com o outro, como acontece no fgado, no pulmo. Perg: Eu lembro de uma aula que a gente viu que era melhor tirar o rim todo, porque muito difcil tirar segmentos... Resp: Pode tirar parte do rim. Se voc puder preservar metade do rim, j grande coisa. Se chega um doente que foi baleado aqui em cima eu no vou tirar o rim todo, ou eu suturo, ou eu tiro isso aqui do rim e deixo essa parte. Quanto mais eu puder preservar, melhor. A gente pode at ter um artifcio de fazer reimplante renal. Teve um colega a no Pronto Socorro que tentou fazer, mas por falta de suporte o doente morreu. Pra voc fazer um negcio, voc tem que ter suporte. Se no tiver suporte, o doente morre. Perg: Quando for tirar um segmento, se passar dessa linha? Resp: A tem sangue, a voc tem que suturar. Independente de ser na rea isqumica ou no, voc tem que fechar o rim, tem que suturar. Porque quando voc corta, voc no corta s vaso, voc corta tambm o sistema pielocalicial. Voc derrama urina.

Ento essa artria renal vai dando os seus ramos. Pode ter um ramo s, que se bifurca ou se trifurca dependendo do local. Pode dar um ramo que se divide em dois e depois se divide em dois. As variaes so grandes, no entanto a maior parte das vezes um ramo s direita e um ramo s esquerda. E l no hilo ocorrem ento essas divises. A artria que vai para o segmento superior da extremidade superior do rim normalmente d um ramo que vai pra supra-renal. Ento a supra-renal recebe trs ramos: um da artria frnica inferior, um da aorta e um da renal. E a as trs fazem anastomose. importante saber disso, porque se o cara tiver uma leso e voc clampear a aorta naquele segmento, essa anastomose pode se fazer presente porque a supra-renal muito vascularizada, e tem as outras vias. Depois a gente vai mostrar uns casos aqui pra vocs. Tronco celaco. Vai dar origem artria heptica comum, artria gstrica esquerda e artria esplnica. A artria heptica comum vai dar a gstrica direita mais a gastroduodenal, lembrando que a gastroduodenal vai dar que ramos? A. pancreaticoduodenal superior...SE ALGUM DORMIR EU ACORDO, E QUANDO EU ACORDAR EU VOU DAR UMA LAPADA, VIU? QUERO NEM SABER!! E SE CONVERSAR PIOR!!!!![ kkkkkkkkkkkkkkkkkkkk A pancreaticoduodenal superior e a gastroepiplica direita. A gastroepiplica direita vai se anastomosar com a gastroepiplica esquerda, que vem de outro ramo. A artria heptica ainda vai subir e vai dar os ramos pro pedculo heptico que eu no vou me deter porque vocs j tiveram aula sobre isso. A artria esplnica caminha normalmente na margem superior, por trs do pncreas. E medida que ela vai passando, vai dando ramos pro pncreas. E quando chega l no final, na cauda do pncreas, vai se dividir e dar os ramos que vai pro bao. Quando chega no hilo, vai sofrer uma diviso semelhante que sofre quando chega l no rim. A vascularizao no bao tambm segmentar. Na extremidade posterior, que aquela que vai l pra trs, antes de ela entrar, pra penetrar a estrutura do bao, vai dar os ramos que vo pro estmago, formando as artrias gstricas, que variam de trs a cinco. O estmago, eu j sei que ele vai ter uma vascularizao. A gstrica esquerda, que vem do tronco celaco. A gstrica direita,que vem da heptica, que vem do tronco celaco. A gastroepiplica que vem da gastroduodenal, que vem da hepatica, que vem do tronco celiaco. As gstricas curtas que vm da esplnica, que vem do tronco celaco. Ento a vascularizao praticamente do tronco celaco. A artria esplnica a medida que ela vai passando por cima do pncreas e na sua face posterior vai dando ramos: a artria pancretica magna(que est praticamente na face posterior da parte mdia do pncreas), aa. pancreticas caudais, a. pancretica dorsal( que vai colada no pncreas. por isso que leses no bao, principalmente por tumores, a gente tem grande dificuldade de manter esse rgo). Ontem por exemplo chegou uma jovem de 24 anos aqui no PS vtima de acidente automobilstico, sofreu uma coliso, tava usando cinto de segurana, o cinto de segurana apertou, ela tava no carona, apertou com tanta fora que aumentou a presso intra-abdominal, no aumento sbito da presso abdominal pelo choque que sofre, os rgos vo l pra frente e o pedculo puxa o rgo pra sustentar e neste momento que ela foi l pra frente e voltou mais ou menos a presso, abriu o bao no meio. A gente pra tirar o bao foi a maior dificuldade, porque o bao ficou todo seccionado e pra gente conseguir identificar teve que tirar parte da cauda do pncreas, por causa da intimidade que esse vaso(a. pancretica dorsal) tem com o pncreas. A cabea do pncreas tem outra vascularizao, que vem da a. pancretica duodenal superior. A artria pancretica duodenal quando chega na cabea do pncreas ela d um

abrao, um ramo pela frente e outro por trs, observe que a vascularizao colada tambm, de um lado e do outro. Todas as glndulas que so consideradas endcrinas, so altamente vascularizadas. Lembrando que o pncreas no s endcrino, ele tambm excrino. A a. mesentrica superior ela surge por trs do pncreas, normalmente ela sai quase que no mesmo nvel de formao da veia porta. Uma parte do pncreas, um processozinho, chamado de processo uncinado(que quer dizer gancho) abraa esses vasos mesentricos superiores, lembrando que a veia mais lateral que a artria. A a. mesentrica superior, quando ela sai da aorta, ela sai num ngulo que varia de 45 a 60, o primeiro ramo que sai da a. mesentrica superior um ramo que vai nutrir a cabea do pncreas e o duodeno, chamada de a. pancreaticoduodenal inferior, que tambm faz uma bifurcao que vai dar um ramo anterior e outro posterior, ento a cabea do pncreas vai ter uma vascularizao prpria por dois vasos independentes( pancreaticoduodenal superior e inferior), porque a cabea do pncreas e o duodeno esto juntos ali, se tiver um tumor na cabea do pncreas, voc tem que tirar cabea co pncreas mais o duodeno, uma das maiores cirurgias que a gente tem no aparelho digestrio, chamada de gastroduodenopancreatectomia, cirurgia que os mais experientes no demoram menos que 4 horas. Observe o que acontece com a mesentrica superior dependendo da sua angulao e do peso das estruturas que ela serve como vaso nutridor, ela sai num ngulo que varia de 45 a 60 e logo por trs dela, entre ela e a aorta, passa a terceira poro do duodeno, dependendo do peso das alas intestinais, essa artria pode aumentar ou diminuir a angulao, porque se ela pesar demais e ela tracionar, ela faz isso e o que acontece com a terceira poro do duodeno? Isso uma sndrome chamada de Sndrome da a. Mesentrica Superior, pode acontecer uma obstruo da terceira poro do duodeno, pelo pinamento que faz a a. aorta com a a. mesentrica superior, isso muito comum a gente diagnosticar na infncia, no adulto difcil. No entanto, nos indivduos que tem um peso excessivo, a gordura que se acumula nos rgos e nos mesentrios, porque a gordura no se acumula no s no mesentrio, mas na parede dessas vsceras, elas pesam e comprimem esses vasos a. Ento o alimento quando chega ali ele num passa, ento pra onde vai? O indivduo vomita. Ento notem que o primeiro ramo que a mesentrica superior faz, ela d os vasos que vo nutrir jejuno, leo, ceco, colo ascendente e metade direita do colo transverso. Como isso acontece? Os primeiros ramos so as aa. jejunais(que so classificados como vasos de primeira ordem), eles vo formar uma arcada, dessa arcada vo sair os vasos retos, esses vasos retos quando chegam l na ala intestinal se bifurcam e abraam da margem de fixao que a margem mesentrica at a margem livre, observe que entre as artrias retas no tem anastomose, isso quer dizer que se voc ligar um vaso desse, essa rea daqui ela pode ficar ntegra, porque a anastomose pode-se fazer pela parede e no pelos vasos retos. Por isso que quando a gente pega uma doente que sofre uma agresso, uma leso que seccionou mais que um desses vasos, a gente precisa ter muito cuidado, se voc fizer uma sutura aqui, essa sutura por isquemia ela no cicatriza e ela abre, o que a gente chama de fstula, ento o indivduo teve um caso grave porque voc fez uma sutura numa rea isqumica. A voc me pergunta: e como que eu vou saber disso? S ESTUDANDO ANATOMIA. Por isso melhor que se voc tiver uma leso em mais de dois vasos retos, voc seccione e depois anastomose. Perg.: O que uma brida?

Resp.: uma fibrose que acontece entre dois pontos. Por exemplo, se voc abrir a barriga de um paciente e tiver uma linha de fibrose entre a parede abdominal e a ala, isso uma brida, se essa brida pinar uma ala, voc percebe a barriga inchada. Quanto mais distal for a obstruo, mais grave. Porque a chega a um ponto que o indivduo vomita fezes se a obstruo for l embaixo. Ento, as aa. jejunais, depois as aa. ileais e aqui comea uma diviso que importante, que so os vasos que vo nutrir a metade direita do intestino grosso, ns temos aqui a a. clica mdia, depois ns temos a a. clica direita e depois ns temos aqui uma artria que vai dar um ramo para o apndice, para o leo, para o ceco e para o colo ascendente, ento a a. leo-ceco-apendculo-clica ou simplesmente a. ileoclica, porque ela vai dar um ramo para essas quatro estruturas, a artria que vai para o apndice a a. apendicular, quando a gente vai fazer a cirurgia de apndice tem que ligar essa artria, se no ela sangra, a a. clica direita vai dar dois ramos, um ramo ascendente e um ramo descendente, a a. clica mdia vai dar dois ramos, um direito e um esquerdo, a vai ocorrer uma circulao colateral entre esses vasos. O ramo direito da clica mdia vai se anastomosar com o ramo ascendente da clica direita, o ramo esquerdo da clica mdia vai seguir para o lado esquerdo do intestino grosso, ou seja, para o lado esquerdo do colo transverso, vai participar do restante da vascularizao deste rgo. Agora ns temos a mesentrica inferior, que d a a.clica esquerda e as aa. sigmideas, a a. clica esquerda d dois ramos, um ascendente e um descendente, o ramo ascendente da clica esquerda vai se anastomosar com o ramo esquerdo da clica mdia, ento eu j tenho uma circulao colateral entre mesentrica superior e mesentrica inferior, sendo que as duas so da aorta. As aa. sigmideas fazem anastomose com o ramo descendente da clica esquerda. O ramo terminal da mesentrica superior uma artria que vai para o reto, chamada de a. retal superior. Todas essas anastomoses vo formar uma grande alada antes de dar os ramos retos que vo l nutrir todo o intestino grosso, essa arcada toda tem um nome, chamada de Arcada de Rioland(?), no tem outro nome, sempre cai em prova de residncia, porque toda mobilizao que voc faz, toda anastomose que voc faz no intestino grosso, essa arcada tem que estar ntegra, porque se no estiver tem isquemia e no pode fazer anastomose. Ento tem um monte de cirurgia que voc pode fazer no intestino grosso, por exemplo, se o indivduo tiver megaclon, voc tem que fazer uma cirurgia, ento o sigmide e reto vo embora, a o que voc pode fazer? Pega o colo descendente traz ele para aqui e anastosa com o reto, ou at com o nus. O indivduo que tem um tumor aqui, voc pode fazer a resseco do sigmide, do reto, de parte do colo descendente, tambm descer e fazer anastomose aqui com o nus. Voc pode fazer uma cirurgia para tirar o esfago, um cncer de esfago, um megaesfago, voc pode pegar o colo transverso, tirar um segmento dele, rodar e fazer anastomose l em cima, do esfago ou a faringe l com o estmago. Voc pode tirar todo o intestino grosso, tem uma doena chamada de retocolite ulcerativa(acho q isso), ela toma conta de todo o intestino grosso a voc pode tirar ele todo. As aa. lombares, que so geralmente em nmero de cinco, elas saem da aorta na regio lombar e vai dar os ramos que vo para a parede posterior do abdome, vai nutrir aqueles msculos da parede posterior(quadrado lombar, psoas maior, psoas menor), as aa. gonadais, no homem aa. testiculares e na mulher aa. ovricas, saem da aorta e vo para caminhos diferentes, a a. ovrica no entra no canal inguinal, a a. testicular entra, vai l com o funculo espermtico e entra no escroto, vai l com o testculo e faz a vascularizao dele, mas a a. ovrica no, ela desce pela parede da pelve e entra no ovrio de lateral pra medial, por um ligamento chamado de ligamento suspensor do

ovrio, no entanto eles saem da aorta em ngulos semelhantes e vai l pra esses dois rgos. A a. sacral mediana, o ltimo ramo da aorta abdominal antes dela se bifurcar, a sacral mediana ela um ramo posterior e faz a nutrio da pelve. Ento depois a a. aorta vai se dividir nos dois ramos que so as aa. ilacas comuns direita e esquerda. Observe que nessa bifurcao o fluxo da artria aorta, que vem com toda a fora que ele tem e se choca naquele ponto pra mudar, por isso que em algumas circunstncias quem arteriosclerose um dos pontos de formao de placas aqui. Essas placas podem soltar cogulos e assim pode complicar. Isso aqui um exame chamado arteriografia. Voc vem pela artria femoral, coloca um cateter, o cateter vem e vai l pra cima. A ponta dele assim, parecendo um rabo de porco. Voc ento joga o contraste e bate o raio-x. Tambm pode ser feito de forma dinmica atravs de um aparelho chamado intensificador de imagem, tudo isso voc v em movimento na hora que voc injeta. Aqui no nosso hospital novo ns temos dois aparelhos desse, um pra cirurgia de emergncia e um pra cirurgia eletiva, j esto no hospital. Pela arteriografia voc pode ver via biliar, ortopedia tambm usa muito. Em casos de hemorragia voc tambm v, a no ser que seja em um ponto obscuro. Um paciente fez l uma hemorragia no crebro, no vai dar pra ver que est l sangrando, ento voc vai ter que fazer uma arteriografia. A drenagem venosa do abdome ela feita por um vaso importante que a veia cava inferior. Todo esses vasos que ns mostramos a vocs, os vasos parietais eles vo pra VCI. Mas os vasos venosos que saem das vsceras no vo pra VCI diretamente, vo pra veia porta pra depois ir pra VCI, l pelas veias supra-hepticas ou veias hepticas. Se tem artrias parietais, tero veia parietais, que recebem o mesmo nome, ento teremos artrias lombar e veia lombar, artria frnica inferior e veia frnica inferior, onde todas vo diretamente para a VCI. Pergunta? Prof.: Assim, vou jogar um caso clnico pra vocs, agora chegou a hora boa. O paciente levou um tiro no abdome... Vou falar depois isso a. Ento est aqui, VCI, veias renais. Dado importante: as veias gonadais elas drenam em locais diferentes. A veia gonadal direita, seja no homem ou na mulher, drena diretamente para a VCI, mas a veia gonadal esquerda no drena para a VCI, drena para a renal. O que acontece, o fluxo sangneo da VCI assim , da na gonadal esquerda diferente, porque um fluxo assim (|)e o da renal assim (-), ento sangue bate pra depois bater de novo. Na mulher nem tanto, mas no homem isso tem uma caracterstica importante, que o testculo esquerdo normalmente mais baixo e maior do que o direito porque h esse retardo no seu esvaziamento venoso decorrente disso. Bom, a veia porta, formada pela mesentrica superior e a veia esplnica. E a mesentrica inferior? Ento forma um tronco espleno-mesentrico. A veia porta est por trs da cabea do pncreas pra entrar no fgado obliqua. Qual o tamanho da veia porta? De 6 10cm. A veia porta vai receber sangue pela mesentrica superior que vem do duodeno, de parte da cabea do pncreas, intestino delgado e da metade direita do intestino grosso. Em decorrncia disso, o fluxo que vem pela mesentrica superior tem um fluxo direcionado para direita. A veia esplnica mais a mesentrica inferior vo formar o tronco espleno-mesentrico, que vai trazer o sangue do reto, do colo sigmide, do colo descendente, da metade esquerda do colo transverso e do pncreas e bao. Ento esse sangue que vem da esquerda faz isso pra o fgado, e por isso que leses no

intestino grosso na maioria das vezes, que o sangue vem da esplnica e da mesentrica inferior vai pra esquerda. Por isso acomete mais o lobo esquerdo, mas tambm o direito, mas o caudado tende a aumentar. No tumor de colo, a metstase na maioria das vezes vai pro lobo esquerdo, mas tambm pode tomar todo o fgado. Antes de formar, os afluentes proximais da veia porta se anastomosam com vasos que esto dentro do reto, que possui 3 locais de drenagem venosa, a retal superior, a retal mdia e a retal inferior. A retal superior vai pra mesentrica inferior, a retal mdica drena pra veia ilaca interna e a retal inferior drena para os vasos responsveis pela drenagem da parede da pelve e da regio inguinal, que drena diretamente para a veia ilaca interna, e ento para a VCI. Ento, atravs das veias retais eu posso fazer uma circulao colateral entre a mesentrica inferior, da porta, e a veia ilaca interna, que da VCI. por isso que uma obstruo no fgado voc vai ter um retardo do sangue venoso dentro desses vasos que podem causar dilataes dos vasos do reto, formando as chamadas hemorridas. Ento paciente entra no hospital vtima de arma de fogo, uma espingarda, ento o que aconteceu. Isso aqui a VCI, pinada, no sei se vocs esto percebendo mas aqui tudo so perfuraes por chumbo. Isso aqui uma veia renal, e aqui a outra. Eu no posso clampear essa veia, porque se eu clampear por um curto espao de tempo eu tenho pelo menos de 30s a 1min para reparar essa leso, porque quando voc clampeia, o sangue que chega pela artria pelo rim mas o sangue no sai, ento o rim tem um aumento na presso venosa que vai aumentar a presso no sistema capilar arterial, ento o sangue retorno e tem dificuldade de entrar no rim, ento o fluxo renal diminui pelo aumento de presso. Pode ento ter outras vias, como pela parede abdominal, pelo sistema porta-fgado-VCS l emcima. Normalmente quando a gente faz isso, resulta em edema do membro inferior, que depois desaparece porque refaz pela circulao colateral. Alguns mdicos fazem a cirurgia de controle de dano, que a cirurgia que a gente repara rapidamente o que d pra reparar e opera definitivamente 48 ou 72hrs depois. Em SP a gente v paciente l na UTI com intestino aberto, exatamente por isso. Quando v que ele est estvel, que tem condies de sofrer outra cirurgia, ele encaminhando para a sala de cirurgia novamente, para ento reparar leso por leso, agora definitiva e no temporria. Cava, ilaca, normalmente a gente no tenta ligar. Outra leso de cava, essa a foi provocada por faca, arma branca. Ta vendo o rombo? Aqui voc clampeia a proximal, clampeia a distal, pra o fluxo, sutura e depois solta a leso e a volta. Nesse outro caso aqui foi aneurisma de aorta. Relembrando: quando a dilatao em uma veia ns chamamos de hemangioma, em artria ns chamamos de aneurisma. Se a veia faz isso, no variz, uma dilatao sacular, um hemangioma. Se a veia toda se dilatada e se torna tortuosa insuficincia da vlvula, aqui uma insuficincia na parede da veia. A forma um saco, a hemangioma. Aneurisma artria e pode romper. A variz toda veia, hemangioma uma poro da veia. Hemangioma pode ser uma ou muitas que pode se comunicar, chamado de hemangioma cavernoso, que grave. Uma leso desse aneurisma quando rompe dificlimo de ser controlado, imagine a artria aorta. Precisa ento de uma cirurgia especializada com um cirurgio vascular para que voc possa substituir essa artria (tira um segmento e coloca uma prtese), e voc faz uma ecocardiografia com Doppler para ver o fluxo sangneo para poder dar o diagnstico. ***O sangue vai entrar a muscular e a adventcia! E ainda pode ter o risco de romper isso a.