INTERPRETAREA ECG DE BAZ ECG nregistreaz impulsurile elecrice care care declaneaz contracia cardiac ECG furnizeaz de asemenea

ea informaii utile asupra inimii n timpul fazelor de repaus i de recuperare Celulele cardiace care sunt ncrcate sau polarizate n stare de repaus, dar cnd sunt stimulate electric ele se depolarizeaz, se contract O und progresiv de stimulare (depolarizare) cu sarcini pozitive n interiorul celulelor, traverseaz inima determinnd contracia miocardului Repolarizarea (celulele redevin negative) este un fenomen strict electric i inima n tot timpul acestui proces rmne n repaus

Nodul SA situat pe peretele posterior al atriului drept, declaneaz impulsul electric care st la baza stimulrii cardiace Impulsul electric difuzeaz n atrii i determin pe ECG unda P Unda P reprezint depolarizarea (stimularea) electric atrial Unda P reprezint activitatea electric a contraciilor celor dou atrii Impulsul ajunge la nivelul nodului AV, unde exist o pauz de 1/10 s.permind sngelui s ptrund n ventricule Complexul QRS reprezint impulsul electric care se deplaseaz din nodul AV prin fasciculul Hiss spre fibrele Purkinje i celulele miocardice Complexul QRS reprezint deci activitatea electric a stimulrii ventriculilor, depolarizarea ventriculilor (declanarea contraciei ventriculare) Dup complexul QRSse produce o pauz, apoi apare unda T Pauza este segmentul ST Unda T este repolarizarea ventriculilor care astfel pot fi stimulai din nou ECG este nregistrat pe hrtie milimetric ce ruleaz Cele mai mici diviziuni ptrate cu latura de 1 mm Exist cinci ptrate mici ntre fiecare din liniile groase

Unda P = depolarizare atrial QRS = depolarizare ventricular (< 0,12s) Unda T = repolarizarea ventricular Un ciclu cardiac este deci reprezentat prin unda P, complexul QRS i unda T Acest ciclu se repet la infinit Din punct de vedere fiziologic un ciclu cardiac comport sistola atrial, sistola (contracia) ventricular i perioada de repaus ntre bti

Repere de timp i amplitudine Reperele de timp ne ajut la determinarea frecvenelor i la msurarea undelor, a segmentelor i intervalelor La viteza de 50 mm/s distana dintre reperele de timp au valoare de 0,02 sec, la grupele de 5 ptrele ptrele mici este de 0,10 sec La viteza de 25 mm/s distana dintre reperele de timp au valoare de 0,04 sec, la grupele de 5 ptrele ptrele mici este de 0,20 sec Reperele de amplitudine reprezint distana dintre liniile orizontale Aceast distan este de 1 mm La un ECG analizm Unde: P, QRS, T +/- unda U Segmente poriuni de trasee cuprinse ntre dou unde P-Q, S-T, T-P Intervale formate dintr-o und i un segment Deflexiunile orientate n sus sunt denumite deflexiuni pozitive Deflexiunile orientate n jos sunt numite negative

Unda P Reprezint depolarizarea atrial Are o durat de 0,08 0,10 sec i o amplitudine de 2,5 mm Aspect rotunjit cu o pant ascendent i una descendent Sens n general pozitiv n majoritatea derivaiilor dar ntotdeauna negativ n AVR

Unda QRS Reprezint depolarizarea ventriculilor Are o durat de 0,08 0,10 sec i o amplitudine cuprins ntre 10 20 mm (max. 30 mm) Unda Q are o durat de 0,04 sec Unda Q are o amplitudine normal de pn la 25% din cea mai mare amplitudine a undei R din conducerile standard (sau 1/3 din R din DIII) Notaia ptr QRS Prima und pozitiv este R Urmtoarele unde pozitive dac apar sunt Prima und negativ nainte de R este Q Prima und negativ dup R este S

, R .....

Unda T Reprezint repolarizarea ventriculilor Nu are valori limit, dar amplitudine n jur de 5 mm Aspect caracteristic : format dintr-o parte ascendent mai lent i o parte descendent abrupt (aspect asimetric) Sensul este pozitiv n conducerile standard, negativ n AVR Unda U Apare inconstant Nu are limit, are o amplitudine de aproximativ 2 mm Aspect asimetric Apariia ei este datorat unei repolarizri ventriculare incomplete, repolarizarea reelei Purkinjesau repolarizarea muchilor papilari Segmentul P Q ncepe de la sfritul undei P pn la nceputul undei T Durat variabil Poate prezenta subdenivelri sau supradenivelri care dac depesc 2 mm IMA Segmentul T P ncepe de la sfritul undei T pn la nceputul undei P Nu este prezent n tahicardii Are durat de 0,12 0,21 sec Valoarea lui este dependent de vrst i frecvena cardiac (tineri i frecven cardiac mare intervalul se scurteaz, la persoanele n vrst i frecven cardiac rar intervalul se alungete) Intervalul Q - T Are o durat de 0,24 0,42 sec

Valoarea lui este dependent de vrsta i frecvena cardiac (tineri i frecven cardiac mare intervalul se scurteaz, la persoanele n vrst i frecven cardiac rar intervalul se alungete)

Determinarea ritmului i a frecvenei Ritmul este sinusal dac are unda P i este pozitiv n cel puin dou conduceri standard (DI, DII) este urmat de complexul QRS Frecven la viteza de 25 mm/s Determinarea ritmului i a frecvenei Frecven la viteza de 25 mm/s Reperm o und R care se gsete pe o linie groas Pentru fiecaredin liniile groase care urmeaz se atribuie 300,150,100,75,60,50 Apoi cutm unde cade urmtoarea und R i determinm frecvena Calcularea frecvenei cardiace - un interval frecvena este 300/min - dou intervale frecvena este 150/min - trei intervale frecvena este 100/min - patru intervale frecvena este 75/min - cinci intervale frecvena este 60/min - ase intervale frecvena este 50/min - apte intervale frecvena este 43/min - opt intervale frecvena este 37/min valorile

Determinarea ritmului i a frecvenei Frecven la viteza de 25 mm/s frecvene lente 0,20 secunde ntre dou linii groase Exist repere verticale care determin intervale de trei secunde Dou asemenea repere formeaz interval de 6 secunde (30 linii groase) Se numr numrul de cicli pe un asemenea reper (un ciclu=de la o und pn cnd aceasta se repet din nou) Frecvena = nr. de cicli din 6 secunde nmulit cu 10 Derivaii ECG standard este compus din 12 derivaii separate o ase derivaii toracice sau pericordiale (V1, V2, V3, V4, V5, V6) o ase derivaii ale membrelor (bipolare DI, DII, DIII i unipolare aVR, aVL, aVF) Pentru a obine derivaiile membrelor, electrozii sunt plasai pe braele drept i stng i pe gamba stng formnd un triunghi, triunghiul lui Einthoven.

Fiecare latur a triunghiului format de ctre cei trei electrozi reprezint o derivaie DI, DII, DIII

Derivaia aVR folosete braul drept ca pozitiv iar toi ceilali electrozi ai membrelor ca pmnt (negativ) Derivaia aVL folosete braul stng ca pozitiv, toi ceilali electrozi ai membrelor ca pmnt (negativ) Derivaia aVF folosete piciorul drept ca pozitiv iar toi ceilali electrozi ai membrelor ca pmnt (negativ)

Cele ase derivaii se ntlnesc pentru a forma ase linii de referine care se ntretaie cu precizie i se situeaz ntr-un plan pe toracele bolnavului Fiecare derivaie nregistreaz ntr-un unghi diferit, astfel nct fiecare derivaie reprezint o proiecie diferit a aceleiai activiti cardiace

Pentru a obine derivaiile precordiale (toracice) un electrod pozitiv este plasat n ase poziii diferite pe torace Derivaiile toracice se proiecteaz prin nodul SA spre spatele bolnavului care este polul negativ al fiecrei derivaii toracice

Derivaiile toracice V1: spaiul 4 intercostal drept, parasternal V2: spaiul 4 intercostal stng, parasternal V3: jumtatea distanei dintre V2 i V4 V4: spaiul 5 intercostal stng, linia medio-clavicular V5: pe linia orizontal spre V4, linia axilar anterioar V6: pe linia orizontal spre V5, linia axilar medie

Analiza ECG pe vertical i pe orizontal Analiza pe orizontal: Se msoar durata undelor P, QRS, intervalul P-Q, segmentul S-T Analiza pe vertical: Se msoar amplitudinea undelor P, QRS Examinarea ECG Frecvena (normal, crescut, sczut) Ritmul (normal, regulat, variabil, extrasistole, blocuri) Axul(se refer la direcia depolarizrii care difuzeaz prin inim pentru a stimula contracia fibrelor musculare) Hipertrofia (creterea grosimii peretelui cavitii cardiace) Infarctul (ischemie, leziune, necroz) Modificri patologice Tulburri de ritm 1. ritmuri de baz 2. ritmuri supraadugate Anomalii de origine coronarian 1. ischemie 2. leziune 3. necroz Blocurile 1. bloc SA 2. bloc AV 3. blocuri de baz Tulburri de ritm 1. ritmuri de baz 2. ritmuri supraadugate: extrasistole atriale, extrasistole ventriculare (unifocale, multifocale, cuplate), extrasistole joncionale Anomalii de origine coronarian 1. ischemie ( unda T neg. Simetric, ascuit i lrgit n derivaiile precordiale) 2. leziune (supradenivelarea segmentului ST) 3. necroz Blocurile 1. bloc SA 2. bloc AV 3. blocuri de ramur

Recunoaterea aritmiilor majore pe monitor Frecvena Ritmul Activitatea atrial Activitatea ventricular Legtura ntre activitatea atrial i cea ventricular Aritmii sinusale Aritmii atriale Aritmii joncionale Blocurile Aritmii ventriculare ARITMII SINUSALE BRADICARDIA SINUSAL

Frecvena Unda P Complexul QRS Conducere Ritm

40-59 / min Nodul sino-atrial ngust, normal (0,06 - 0,12 ) P-R normal sau uor prelungit Regulat

Acest ritm este frecvent ntlnit ca o modificare normal la atlei, n timpul somnului sau ca rspuns la manevre vagale. Tratamentul const: Tratarea cauzei Atropin Isuprel, sau Pace-maker dac pacientul este instabil hemodinamic

ARITMII SINUSALE TAHICARDIA SINUSAL

101-160/min Frecvena Unda P Nodul sino-atrial ngust, normal Complexul QRS Normal Conducere Regulat sau uor neregulat Ritm Semnificaia clinic depinde de cauzele care au dus la apariia acestei modificri. Cauzele declanatoare pot fi: Hypoxia Hipertermia Stresul Durerea Tratamentul const n identificarea cauzei declanatoare i corectarea acesteia.

ARITMII SINUSALE ARITMIA SINUSAL

45-100/min Frecvena Unda P Nodul sino-atrial Complexul QRS Normal Conducere Normal Ritm Neregulat Frecvena poate crete cu inspirul i scade cu expirul. Forma non-respiratorie este confundat cu stopul sinusal cunoscut i sub numele de pauz sinusal. Nu necesit tratament doar dup instalarea unei bradicardii simptomatice.

EXTRASISTOLA ATRIAL

Frecvena Normal sau accelerat Unda P n general cu morfologie diferit, pacemaker ectopic Complexul QRS Normal Normal, la apariia extrasistolei atriale intervalul P-R poate fi Conducere modificat Contraciile atriale premature apar la nceput de ciclu i de obicei Ritm nu au pauz compensatoare complet Extrasistola atrial poate aprea i pe un cord sntos: Dac apar cu o frecven crescut pot duce la o aritmie sinusal mai sever Pot fi ca rezultat al insuficienei cardiace congestive, ischemie sau BPOC

TAHICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL

Frecvena 100-250/min Unda P Dou sau mai multe puncte ectopice Complexul QRS Normal Conducere Intervalul P-R variabil Ritm neregulat Tahicardia atrial multifocal poate fi asemnat cu fibrilaia atrial sau cu flutterul atrial. n general apare pe un cord suferind, la btrni. BPOC este n general, cauza generatoare. Tratamentul depinde de cauza generatoare. TAHICARDIA ATRIAL PAROXISTIC

Atrial 160-250/min Alt centru ectopic din atriu Normal Intervalul P-R poate fi: normal, modificat sau Conducere nemsurabil Ritm Regulat sau neregulat Tahicardia atrial supraventricular poate apare att pe un cord sntos ct i pe unul bolnav. Este cunoscut i sub numele de tahicardia paroxistic supraventricular etrial. Este complicaia sindromului Wolfe-Parkinson-White Antiaritmicele, adenosina sau cardioversia pot fi folosite.

Frecvena Unda P Complexul QRS

FLUTTERUL ATRIAL

Frecvena Atrial 250-350/min (ventricular 150-175 / min). Unda P Nu este prezent Caracteristic "dini de fierstru" Complexul QRS Normal Conducere n general 2:1 Ritm n general regulat Flutterul atrial aproape mereu apare pe un cord bolnav. Frecvent grbete insuficiena cardiac congestiv. Tratamentul depinde de statusul hemodinamic Cardioversia, manevrele vagale i verapamilul pot fi folosite cnd pacientul este instabil hemodinamic La cei stabili hemodinamic se folosete digoxinul sau alte antiaritmice. FIBRILAIA ATRIAL

Frecvena Atrial cuprins 400-650/min. Unda P Nu este prezent, unde de fibrilaie. Complexul QRS Normal Conducere Variabil Ritm Neregulat (este characteristic acestei aritmii). Fibrilaia atrial poate aprea paroxistic, dar poate deveni frecvent cronic. De obicei se asociaz cu BPOC, ICC sau alte patologii cardiace. Tratamentul include: Digoxin, diltiazem, sau alte medicaii antiaritmice pentru a controla conducerea frecvenei AV i asistarea cu conversie la ritm sinusal Cardioversia poate fi necesar deasemenea.

ARITMII JONCIONALE RITMUL JONCIONAL

Frecvena

40-60/min. Inversat n derivaiile n care n mod normal este pozitiv. Acest lucru se ntmpl cnd unda de depolarizare atrial merge spre o Unda P derivaie negativ. Unde P pot s apar nainte, n timpul sau dup complexul QRS, depinznd de localizarea pacemakerului n jonciunea AV. Complexul QRS Normal Conducere Intervalul P-R, dac este prezent < 0,12 sec. Ritm Regulat

RITMUL JONCIONAL

Cea mai frecvent cauz a acestui ritm la adulii sntoi este bradicardia sinusal Poate fi ntlnit deasemenea n prezenta blocurilor AV totale sau de grad nalt. Dac AV este sczut poate avea instabilitate hemodinamic. Tratamentul depinde de cauza i de aritmiile de la baza acestuia. Atropine sau pacemakerul pot fi folosite pentru a crete AV. BTILE JONCIONALE PREMATURE

Frecvena Unda P Complexul QRS Conducere Ritm

Normal sau crescut Ca i cu ritmul joncional Normal Interval P-R < 0,12 sec.dac undele P sunt prezente. Btile joncionale premature apar devreme n ciclul ritmului de baz. Poate s apar o pauz compensatorie complet.

Btile joncionale premature pot s apar att la cordul sntos ct i la cel nesntos. Acestea sunt nesemnificative dac sunt ocazionale. Dac sunt frecvente poate duce la tahicardie joncional. De obicei nu necesit tratament. TAHICARDIA JONCIONAL

Frecvena Unda P Complexul QRS Conducere Ritm

Peste 60/min. Ca i la ritmul joncional Normal sau larg cu conducere ventricular aberant. Intervalul P-R , dac este prezent , de obicei < 0,12 sec. De obicei regulat

Tahicardia joncional Semnificaia clinic a acestui ritm depinde de ritmul patologic de baz. Dac frecvena ventricular este crescut poate s scad debitul cardiac. Tratamentul include: Gsirea i tratarea cauzei Manevre vagale Verapamil Cardioversie

BAV grad I

Frecvena Unda P Complexul QRS Conducere Ritm

Variabil Normal Normal Impulsul i are originea n NSA dar are conducere prelungit la nivelul jonciunii AV; intervalul P-R este> 0,20 sec. Regulat

BAV grad I Este cel mai frecvent ritm de tulburare de conducere. Este ntlnit la persoanele cu cord sntos sau bolnav. Cauzele BAV grad I pot fi: IM inferior Intoxicaie cu digitalice Hiperkalemie Tonus vagal crescut Febr reumatic acut Miocardit Intervenia const n tratarea cauzei de substrat i observarea progresului spre un BAV de grad mai nalt.

BAV grad II (Mobitz tip I, Wenkebach)

Frecvena Unda P Complexul QRS Conducere Ritm

Variabil Morfologie normal cu interval P-P constant Normal Intervalul P-R crete progresiv pn ce unda P este blocat; ciclul se reia dup unda P blocat. Neregulat

BAV grad II tip I apare n NAV, deasupra fasciculului Hiss. Deseori poate fi tranzitor i se poate datora unui IM inferior sau intoxicaiei cu digitalice. De obicei nu se recomand tratament deoarece acest tip de ritm este frecvent asimptomatic. BAV grad II (Mobitz tip II)

Frecvena Unda P Complexul QRS Conducere

Variabil Normal cu intervale P-P constante De obicei largi datorit asocierii frecvente cu bloc de ramur Intervalul P-R poate fi normal sau prelungit, dar este constant pn ce o und P nu este condus spre ventriculi.

Ritm

De obicei regulat, atunci cnd rapoartele de conducere AV sunt constante

BAV grad II (Mobitz tip II ) de obicei apare sub fasciclul Hiss i poate progresa spre un bloc de grad mare. Poate s apar dup un IMA anterior datorit distrugeriide la nivelul bifurcaiei sau la nivelul ramurilor fasciculului. Este un ritm mai sever fa de BAV grad I. Tratamentul este de obicei pacingul extern. BAV grad III (total)

Frecvena Unda P Complexul QRS Conducere Ritm

Alura atrial este de obicei normal; alura ventricular este de obicei 70/min. alura atrial este mereu mai crescut dect cea ventricular. Normal cu intervale P-P constante, dar nu legate de complexele QRS . Pot fi normale sau largi, depinznd de localizarea focarului ectopic n sistemul de conducere Activitile atriale i ventriculare nu sut legate, datorit blocului complet al impulsurilor atriale spre ventriculi. Neregulat

Blocul total al impulsurilor atriale apare la jonciunea AV, fascicul sau ramurile bilaterale ale fasciculului. Un alt pacemaker distal acestui bloc preia activitatea pentru a active. Cauze pot fi : Intoxicaia cu digitalice Infecii acute IM i Degenerarea esutului conductor. Modaliti terapeutice: Pacing extern i atropin n episoadele acute, simptomatice

 Pacing permanent pentru BAV total cronic.

EXTRASISTOLE VENTRICULARE

Frecvena Unda P Complexul QRS Conducere Ritm

Variabil De obicei ascuns de QRS, PST sau unda T a ESV Largi > 0,12 sec.; morfologie bizar, cu segment ST i unda Topuse n polaritate. Poate fi multifocale i cu morfologie diferit. Impulsul i are originea sub ramurile fascicului Hiss; pauz compensatory total este caracteristic. Neregulat. ESV pot fi isolate, cuplate sau bigeminate, trigeminate sau quadrigeminate.

Extrasistolele ventriculare unifocale

Extrasistolele ventriculare multifocale

Extrasistolele ventriculare cuplate

Extrasistolele ventriculare (ESV) pot s apar la un cord sntos. De exemplu, creterea catecolaminelor poate duce la ESV. Pot s apar la un cord bolnav i Indus medicamentos (ex. Intoxicaia cu digitale). Tratamentul este necesar dac: Este asociat cu IMA Apar cuplate, bigeminisme, sau trigeminisme Sau multifocale sau Sunt frecvene ( > 6/min). Intervenia const n : Lidocain Pronestyl sau Quinidine. TAHICARDIA VENTRICULAR

Frecvena Unda P Complexul QRS Conducere

De obicei ntre 100 i 220/min, dar pot fi chiar i 250/min. Ascunse dac sunt prezente i nu au legtur cu complexele QRS. Largi i cu morfologie bizar Impulsul i are originea sub ramurile fasciculului lui Hiss; pauz compensatorie total este caracteristic

Ritm

3 sau mai multe bti ventriculare successive; pot fi regulate sau neregulate Tahicardia ventricular TV de cele mai multe ori apare la un cord bolnav. Cauze frecvente: Coronaropatie IMA Intoxicaie cu digitalice ICC Anevrism ventricular. Pacienii cu o astfel de aritmie sunt deseori simptomatici. TV poate s deterioreze rapid spre FV. ocul electric este tratamentul de elecie dac pacientul este simptomatic i dac starea lui se deterioreaz. Tratamentul medicamentos include amiodarona i lidocaina.

TORSADA VRFURILOR

Frecvena Unda P Complexul QRS Conducere Ritm

De obicei ntre 150 i 220/min. Ascunse dac sunt prezente Largi i cu morfologie bizar Impulsul i are originea sub ramurile fasciculului lui Hiss; pauz compensatorie total este caracteristic Neregulat

Torsada vrfurilor Paroxistic ncepe i se termin dintr-o dat. Particularitatea acestui ritm este abaterea n sus i n jos a complexelor Qrs n jurul liniei izoelectrice. Dac nu rspunde la tratament cu antiaritmice se trateaz ca i TV. Cauze: Medicamente care lungesc intervalul QT (quinidine)

 Diselectrolitemii, mai ales hipokalemia Ischemia miocardic Tratament: Cardioversie sincron dac pacientul este instabil. Sulfat de magneziu IV KCl IV pentru corectarea diselectrolitemiilor Overdrive pacing.

FIBRILAIE VENTRICULAR

Frecvena Irealizabil Unda P Pot fi prezente, dar ascunse de unde ventriculare Complexul QRS Nu sunt vizibile Conducere Activitate electric haotic Ritm Activitate electric haotic Aceast tulburare de ritm rezult n urma absenei debitului cardiac. Aproape mereu apare n urma unei boli severe cardiace, mai ales IMA. Tratamentul n FV const din: Defibrilare imediat i protocoalele ACLS Identificarea i tratarea cauzei de substrat. RITM IDIOVENTRICULAR

20 - 40 / min. Frecvena Absent Unda P Largi Complexul QRS Insuficiena pacemakerului primar Conducere Regulat Ritm Unde P absente. Complexe QRS largi > 0,12 sec. Numit i ritmul inimii muribunde Pacemakerul va fi necesar pentru restabilirea unei AV normale. Cauze : IM Insuficiena pacemakerului Tulburri metabolice Ischemie miocardic Scopul tratamentului include calcularea i mbuntirea debitului cardiac i stabilirea unui ritm i frecvene normale. Opiuni terapeutice: Atropine Pacing Atenie!!!! Suprimarea ritmului ventricular este contra indicat pentru c acest ritm protejeaz inima de oprirea complet a acestuia.

ASISTOLIA

Frecvena

Nu este

Unda P Poate fi vzut, dar rspuns ventricular absent Complexul QRS Nu este Conducere Nu este Ritm Nu este Asistolia poate rezulta n urma tahicardiilor atriale, AV, joncionale, ventriculare. Aceast pauz este frecvent nesemnificativ. Asistolia de durat mai lung n prezena unui IMA i coronaropatii este frecvent fatal. Intervenia const n : RCP, oxigen 100% Linie IV IOT Pacing transcutanat Epinephrine 1,0mg., la 3-5 min Atropin

ARTEFACTE

Artefactele apar cnd ceva cauzeaz o monitorizare improprie. Cteva cauze : Interferena AC Tremor al musculaturii Artefacte respiratorii Deslipirea electrozilor Firul cablului monitorului / defibrilatorului.

R-R`

Calcularea frecvenei cardiace - un interval - dou intervale - trei intervale - patru intervale - cinci intervale - ase intervale - apte intervale - opt intervale 0,2 sec frecvena este 300/min frecvena este 150/min frecvena este 100/min frecvena este 75/min frecvena este 60/min frecvena este 50/min frecvena este 43/min frecvena este 37/min

Fig. 4 - Metoda indirect de citire rapid a frecvenei cardiace

La un ECG analizm

 Unde: P, QRS, T +/- unda U Segmente poriuni de trasee cuprinse ntre dou unde P-Q, S-T, T-P Intervale formate dintr-o und i un segment Deflexiunile orientate n sus sunt denumite deflexiuni pozitive Deflexiunile orientate n jos sunt numite negative La viteza de 50 mm/s distana dintre reperele de timp au valoare de 0,02 sec, la grupele de 5 ptrele ptrele mici este de 0,10 sec

Determinarea frecvenei
25mm/s

60s = ? div.0,04s; 60s = 1500 div;1500 div./nr.div. R-R 60 000 ms/nr.ms R-R =60 000/40x nr.div. R-R