PROPÓSITO DAS INVESTIGAÇÕES

◆ Ter informação dos acidentes

◆ Resposta inicial
◆ Reunir as evidências
◆ Analisar as causas
◆ Ações corretivas
◆ Relatórios de Investigação
◆ Acompanhamento

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 PORQUE INVESTIGAR OS
ACIDENTES
◆ Aprender do que aconteceu
◆ Determinar os riscos
◆ Prevenir futuros acidentes e incidentes
◆ Solucionar problemas antes que resultem
em perdas
◆ Determinar as causas reais das perdas
◆ Definir tendências
◆ Demostrar preocupação
2
MODELO DE CAUSALIDADE
MODELO DE CAUSALIDADE (1 - 5)

1
CONTROLE
INADEQUAD
(Sistemas/Regras e
O
5 Responsabilidades
Cumprimento)
/
2
EFEITOS CAUSAS
Danos a pessoas, SISTEMAS DE BÁSICAS
Propriedade,
Processo DIREÇÃO (Fatores Individuais e de
Trabalho)

4 3
EVENTO CAUSAS
(Acidente) IMEDIATAS
(Atos e Condições)

MODELO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS (5 -

1)

3
DEFINIÇÃO DE ACIDENTE

◆ Um evento não desejado,

que resulta em lesões às
pessoas, danos à
propriedade ou perdas ap
processo

4
 DEFINIÇÃO DE INCIDENTE

◆ Um evento não desejado, que sob

circunstâncias ligeiramente diferentes,
poderia haver resultado em lesões às
pessoas, danos à propriedade ou perdas ap
processo.

5
 O QUE É MELHOR?
◆ Descobrir uma falha ◆ Descobrir um fato
◆ Identificar culpados ◆ Identificar causas
◆ Arranjos de curta ◆ Soluções permanentes
duração
◆ Condenação ◆ Preocupação
◆ Sistema reativo ◆ Sistema pró-ativo

6
Quais acidentes você deveria
investigar?
Lesões/Enfermidades Maiores

Lesões/Enfermidades Menores

Danos à Propriedade e Perdas nos

Processos

Incidentes

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 FOMENTANDO O RELATO DE
ACIDENTES
◆ Devido a relatos anônimos.
◆ Banir o medo.
◆ Educar as pessoas sobre a importância.
◆ Evitar incentivos baseados unicamente em
estatísticas
◆ Demonstrar interesse e ação sobre o informado.
◆ Manter o processo de relato breve e simples

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 QUANDO OCORRE UM ACIDENTE -
AÇÕES IMEDIATAS.

◆ Tome o controle.
◆ Assegure os serviços de emergência.
◆Id
Identifique e conserve a evidência.
◆ Determine o potencial de perda.
◆ Facilite a comunicação.

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 O QUE A EVIDENCIA DEVE
DEFINIR:
◆ Quem - gente
◆ Que - reposição, equipamentos, ferramentas
materiais, documentos (processos,
procedimentos, treinamento) e
assim sucessivamente
◆ Quando - documentos, seqüência, tempo.
◆ Onde - posição, localização e movimento

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 CONSELHOS PARA AS
ENTREVISTAS
◆ Entreviste individualmente y em particular
◆ Entreviste rapidamente.
◆ Local adequado
◆ Faça com que a pessoa se sinta tranqüila.
◆ Faça perguntas abertas.
◆ Resuma o que escuta.
◆ Tome notas breves e repásse-as com o entrevistado.
◆ Fomente entrevistas de continuação si for necessário.

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 AÇÕES CORRETIVAS

◆ Correções Temporárias
◆ Causas imediatas

◆ Correções Permanentes
◆ Causasbásicas e atividades do
programa
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REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO
◆ Responsabilidades do Supervisor:
◆ Investigar, durante o turno em que ocorrem:
◆ Todas as lesões/enfermidades ocupacionais
◆ Danos à Propriedade/Perdas no Processo
◆ Incidentes
◆ Informar tudo ao Controle de Perdas antes de 24
horas.
◆ Os Supervisores de Contratados avisarão imediatamente e
conduzirão a investigação com a cooperação do
supervisor da área.
◆ Remeter o relatório ao Controle de Perdas antes de
48 horas.
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 REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO (cont)
◆ Responsabilidades do Supervisor Geral:
◆ Participar ativamente na investigação de :
◆ Todas as lesiones/enfermidades que requeiram atenção médica
◆ Perdas da Propriedade/Processos acima de US$5,000
◆ Incidentes sérios
◆ Revisar as ações corretivas dos relatórios de investigação dos
Supervisores.
◆ Revisar todos os relatórios de investigação dentro de suas

áreas de responsabilidade dentro das 72 horas de sua

ocorrência
◆ Assegurar que todos os supervisores novos ou transferidos

assistam a um curso de treinamento em investigação em até 2

meses. 14
REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO(cont)
◆ Responsabilidades do Superintendente:
◆ Participar ativamente na investigação de :
◆ Todas as lesiones/enfermidades envolvendo 1 dia de trabalho
perdido.
◆ Perdas da Propriedade/Processos acima de US$20,000
◆ Incidentes maiores
◆ Revisar todos os relatórios de acidentes com “alto
potencial” que ocorrem em suas áreas, dentro das 72
horas de sua ocorrência.
◆ Assegurar que todos os supervisores e supervisores

generais novos ou transferidos, assistam a um curso

de treinamento em investigação.
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 REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO(cont)

◆ Responsabilidades do Gerente de Operações:

◆ Participar ativamente na investigação de :
◆ Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade.
◆ Perdas da Propriedade/Processos acima de US$50,000

◆ Revisar todos os acidentes com alto potencial,

dentro das 72 horas de sua ocorrência.
◆ Assegurar que todos os superintendentes novos ou
transferidos assistam a um curso de trenamento em
investigação.
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 REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO(cont)
◆ Responsabilidades do Gerente Geral/Assistente:
◆ Participar ativamente na investigação de :
◆ Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade.
◆ Perdas da Propriedade/Processos acima de US$80,000

◆ Revisar todos os acidentes com alto potencial, dentro

das 72 horas de sua ocorrência.
◆ Assegurar que todos os gerentes de operações novos
ou transferidos assistam a um curso de trenamento em
investigação.

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REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO(cont)
◆ Controle de Perdas:
◆ Proporciona mensalmente relatórios dos
acidentes e incidentes.
◆ Participa ativamente na investigação de :
◆ Qualquer acidente que resulte numa
fatalidade.
◆ Perdas da Propriedade/Processos acima de

US$50,000
◆ Qualquer acidente ou incidente, de aordo

com a solicitação.

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 DEZ CONSELHOS PARA UMA
INVESTIGAÇÃO EFICAZ
❶ Comunicar a importância ❺ Use um enfoque positivo.
de relatar e investigar ❻ Enfatize as causas básicas
❷ Desenvolver ❼ Use formatos padrões de
procedimentos práticos e investigação
efetivos. ❽ Implemente e acompanhe
❸ Treinar investigadores as ações corretivas
❹ Considerar a severidade ❾ Meça a performance
do potencial e a ❿ Prepare e reforce para
probabilidade para se melhorar
determinar o nível da
investigação.
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