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Università degli studi di Cagliari

Facoltà di Medicina e Chirurgia


Chirurgia Generale A

Infarto Intestinale

Corso di Chirurgia Generale


Ischemia Mesenterica Acuta

Definizione

Con il termine Infarto Intestinale si intende


quella necrosi di una parte più o meno
estesa dell’intestino, determinata da una
insufficienza circolatoria acuta, di natura
ostruttiva o funzionale, del distretto
mesenterico arterioso o venoso.
Ischemia Mesenterica Acuta

Vascolarizzazione

a. colica m.

Arteria mesenterica
a. pancreatico
superiore e suoi rami
a. colica dx
duodenale inf
collaterali
a. Ileo colica

Territorio di irrorazione:
2°porzione duodenale fino al
terzo distale del colon trasverso
a. digiunali
Ischemia Mesenterica Acuta
Vascolarizzazione

Arteria mesenterica
superiore e suoi rami
collaterali
1 tripode celiaco;
2 tronco duodenopancreatico inferiore
(pancreaticoduodenale sinistro)
3 arteria colica media;
4 arteria colica destra;
5 arteria colica ascendente;
6 arteria ileocolica;
7 arterie ileali;
8 arterie digiunali;
9 arteria renale sinistra;
10 1a arteria digiunale;
11 arteria mesenterica superiore.
Ischemia Mesenterica Acuta

Vascolarizzazione

Arteria mesenterica
a. colica sx
inferiore

Territorio di irrorazione:
terzo distale del colon trasverso
a. marginale
a. emorroidaria sup
fino al canale anale
Ischemia Mesenterica Acuta

V. Gastrica sx
Vascolarizzazione
V. Splenica

V. Porta
V. gastroeplipoica sx.
Vena porta e rami
V. Colica m.
tributari
V. Mesent. Sup.

V. Mesent. inf.

V. emorroid. Sup..
Ischemia Mesenterica Acuta

Incidenza

• Incidenza in Italia 1/100.000


• Incidenza su ricoveri 1/1000
• Percentuale emerg. chir. 0,41%
• Sesso M>F
• Età > 60 (75% pz)
• Mortalità 70-92%
Ischemia Mesenterica Acuta

Eziopatogenesi

• Infarto ostruttivo (80%)

• Infarto non ostruttivo o funzionale (20%)


Ischemia Mesenterica Acuta

Eziopatogenesi
Infarto Ostruttivo

• Occlusione Arteriosa (75%)


• Embolia (50%)
• Trombosi (25%)

• Occlusioni venose (15%)


• Forme miste (10%)
Ischemia Mesenterica Acuta

Eziopatogenesi
Ostruzione Arteriosa Embolica

• Cardiopatie
• Infarto miocardico
• Fibrillazione atriale
• Endocardite vegetante
• Anomalie congenite
• Miocardite
• Chirurgia cardiaca
• Aneurismi e ateromasie dell’aorta toracica
Ischemia Mesenterica Acuta

Eziopatogenesi
Ostruzione Arteriosa Trombotica

• Arteriosclerosi
• Aneurisma disssecante dell’aorta toraco-addominale
• Arteriopatie rare
• Luetica
• Settica
• Periarterite nodosa
• Arteriti
• Ipercoagulabilità
Ischemia Mesenterica Acuta

Eziopatogenesi
Ostruzione Venosa

Primitive Idiopatiche

•Locali
Secondarie
•Sistemiche
Ischemia Mesenterica Acuta

Eziopatogenesi
Ostruzione Venosa: cause locali

• Tromboflebiti tronculari (discendenti)


• Cirrosi epatica
• Epatite luetica
• Morbo di Banti
• Splenomegalie croniche
• Splenomegalie tromboflebitiche
• Pileflebite suppurativa
Ischemia Mesenterica Acuta

Eziopatogenesi
Ostruzione Venosa: cause locali

• Tromboflebiti radicolari (ascendenti)


• Appendicite acuta
• M. di Chron
• Coliti
• Diverticolite
• Tumori intestinali ulcerati
• Parassitosi intestinali
• Affezioni infiammatorie pelviche
• Pancreatiti acute
• Infiammazioni delle vie biliari
• Tumori dell’apparato genitale femminile
Ischemia Mesenterica Acuta

Eziopatogenesi
Ostruzione Venosa: cause generali
• Setticemia
• Piemia
• Influenza
• Polmonite
• Flebiti di altri distretti
• Ipercoagulabilità
• Policitemie
• Piastrinosi
• Drepanocitosi
• Deficit di Antitrombina III
Ischemia Mesenterica Acuta

Eziopatogenesi
Ostruzione Arteriosa e Venosa: cause locali
• Briglie
• Periviscerite
• Adenopatie mesenteriche
• Ernie, volvoli, invaginazioni
• Tumori e cisti
• mesentere
• pancreas
• fegato
• stomaco
• colon
Ischemia Mesenterica Acuta

Eziopatogenesi
Infarto non ostruttivo o funzionale: cause

Ipoperfusione del distretto splancnico da bassa gittata

Cardiogeno
Shock Emorragico
Settico

Diuretici

Farmaci Digitale
Vasocostrittori
Ischemia Mesenterica Acuta

Fisiopatologia

Ipovolemia

Acidosi metabolica
Ischemia Shock
Fattori miocardio
depressori

Endotossine
Ischemia Mesenterica Acuta

Fisiopatologia
Riduzione del
Ischemia mucosa
flusso splancnico

Rottura della Danno cellulare


barriera mucosa ischemico

Aggressione della Perdita di liquidi


mucosa da parte Elettroliti e plasma nel
degli enzimi lume intestinale
proteolitici
endoluminali

Sequestro di volume
plasmatico in addome
Ipovolemia
Ischemia Mesenterica Acuta

Fisiopatologia

Danno cellulare Danno mitocondriale


ischemico

Conversione
metabolismo da
aerobio ad anaerobio

Acidosi
metabolica
Ischemia Mesenterica Acuta

Fisiopatologia

Anossia Idrolasi lisosomiali

MDF
Myocardial depressant factor Vascostrizione
splacnica

Aggravamento
dell’ischemia
Ischemia Mesenterica Acuta

Fisiopatologia
Danno
cellulare
ischemico

Rilascio di serotonina

Sostanze procoagulanti
Tossine batteriche

CID
Ischemia Mesenterica Acuta

Fisiopatologia
• Tempo 0: Ischemia Acuta

• Ora 1: Necrosi mucosa → perdita di plasma e liquidi dal


lume intestinale → attivazione dei fermenti triptici

• 3 - 6 ore: Necrosi estesa alla sottomucosa → focolai micro-


emorragici → liberazione di enzimi lisosomiali → penetrazione
parietale di batteri anaerobi → liberazione di sostanze
citotossiche (istamina, serotonina, miocardial depressant factor
= MDF ) → shock ipovolemico e cardiogeno.

• 6 -12 ore: Necrosi estesa alla sierosa → peritonite → sepsi


gravissima.
Ischemia Mesenterica Acuta

Estensione del danno

• Arteria mesenterica superiore

2. Arteria mesenterica inferiore


Ischemia Mesenterica Acuta

Estensione del danno


Nei soggetti in cui l'ischemia
insorge lentamente nel tempo,
il circolo collaterale ha tempo
di compensare efficacemente
anche l'ostruzione aortica. Il
circolo tramite le arterie
ipogastriche può compensare
efficacemente il circolo
diretto agli arti inferiori.
Ischemia Mesenterica Acuta

Estensione del danno

Per contro una


ostruzione all’origine
della SMA può essere
efficacemente
compensata dal circolo
proveniente dalle
ipogastriche. Anche in
questi casi compare
una inversione del
circolo.
Ischemia Mesenterica Acuta

Estensione del danno


Il circolo collaterale,
fisiologicamente molto
efficiente in certi
individui, può essere
interrotto in alcuni
punti in altri soggetti.
Da ciò consegue che
possono insorgere
fenomeni ischemici per
l'impossibilità al
compenso tramite il
circolo collaterale.
Ischemia Mesenterica Acuta

Estensione del danno


Arteria mesenterica superiore
• Segmento critico di Reiner
Ischemia Mesenterica Acuta
Estensione del danno

Se l'embolo ostruisce

la SMA in una sede

prossimale rispetto

all'a. colica media

l'infarto sarà esteso a

tutto il tenue e anche

al colon.
Ischemia Mesenterica Acuta
Estensione del danno

Una situazione analoga,

si presenta anche se

l'embolo ostruisce la

SMA in corrispondenza

all'a. colica media:

l'infarto coinvolge tutto

il tenue e anche il colon

trasverso fino alla

flessura splenica
Ischemia Mesenterica Acuta
Estensione del danno

Quando l'embolo

raggiunge una

porzione più distale

l'ischemia si limita a

una porzione di

tenue e di colon

destro.
Estensione del danno Ischemia Mesenterica Acuta

Distribuzione
dell’ischemia in rapporto
alla sede di ostruzione
distale
Estensione del danno Ischemia Mesenterica Acuta

Distribuzione
percentuale in rapporto
alla sede di ostruzione
Ischemia Mesenterica Acuta

Anatomia Patologica
Origine occlusione venosa

• Vena porta
• Vena mesenterica inferiore
• Vena mesenterica superiore
• Asse spleno-meseraico
Ischemia Mesenterica Acuta

Anatomia Patologica

L’infarto intestinale è classicamente un infarto rosso


di tipo emorragico. Nelle fasi più precoci in caso di
ostruzione arteriosa, l’infarto è di tipo ischemico con
l’ansa pallida ed ipotonica. Successivamente il
vasospasmo arteriolare e venulare cede e l’ansa si
riempie di sangue per reflusso venoso, mentre negli
infarti venosi e funzionali, l’infarto è fin dall’inizio
emorragico
Ischemia Mesenterica Acuta

Anatomia Patologica

L’intestino infartuato è atonico, disteso,


variabile dal rosso porpora al blu nerastro, in
funzione del tempo intercorso dall’evento
ischemico e dalla presenza di sangue nel lume
intestinale. La parete è ispessita ed edematosa,
la mucosa a tratti necrotica ed ulcerata.
Ischemia Mesenterica Acuta

Anatomia
Patologica
Ischemia Mesenterica Acuta

Anatomia Patologica
Ischemia Mesenterica Acuta

Anatomia Patologica
Ischemia Mesenterica Acuta

Anatomia Patologica
Ischemia Mesenterica Acuta

Anatomia Patologica
Ischemia Mesenterica Acuta

Anatomia Patologica
Ischemia Mesenterica Acuta

Clinica

Non esiste un quadro


clinico patognomonico
dell’infarto intestinale
Ischemia Mesenterica Acuta

Sintomatologia

• Sproporzione tra gravità estrema della


malattia e relativa modestia del quadro
clinico (“addome acuto senza addome acuto”)

• Variabilità in relazione a:
• estensione del territorio ischemico
• rapidità di evoluzione
• condizioni generali del paziente
Ischemia Mesenterica Acuta

Sintomatologia
Tipo di ostruzione

• Nell’ostruzione arteriosa embolica il quadro clinico


ha un’evoluzione più rapida e drammatica

• Nell’ostruzione arteriosa trombotica la


sintomatologia è preceduta da episodi ricorrenti di
Angina abdominis

• Nell’ostruzione venosa il quadro si presenta in modo


più lento e subdolo
Ischemia Mesenterica Acuta

Quadro Clinico
Prima ora Fase spastica

• Dolore addominale improvviso colico localizzato o


generalizzato
• Vomito
• Diarrea talora ematica
• Ansia
• Tachicardia
• Ipotensione
• Esame obiettivo negativo per contrattura di difesa, distensione.
Presenza della peristalsi
• Rx diretta addome non significativa
• Esami di laboratorio non significativi
Ischemia Mesenterica Acuta

Quadro Clinico
Dopo 2 o 3 ore Fase paralitica

• Attenuazione del dolore


• Distensione addominale
• Chiusura dell’alvo
• Assenza di peristalsi
• Ematemesi (Infarti venosi)
• Enterorragia (Infarti venosi)
• Peggioramento dei sintomi e segni cardiocircolatori
• Febbricola incostante, talora ipotermia
• Tumefazione molliccia allungata e indolente (segno di Mondor)
• Versamento ascitico emorragico
Ischemia Mesenterica Acuta

Quadro Clinico
Fase Tardiva (dopo 24-48h) Fase peritonitica

Addome acuto
• Peritonismo
• contrattura antalgica di difesa
• Blumberg positivo

• Segni di perforazione intestinale


• Falce d’aria sotto-diaframmatica

• Shock tossi-infettivo rapidamente peggiorativo

• Morte
Ischemia Mesenterica Acuta

L’occlusione dei vasi mesenterici è


da ritenersi una di quelle condizioni
nelle quali … la diagnosi è
impossibile, la prognosi
scoraggiante, ed il trattamento
quanto mai inutile.
A.J Cokkinis, 1926
Ischemia Mesenterica Acuta

Diagnosi
• Porre diagnosi di ischemia intestinale acuta è difficile, soprattutto
in tempi brevi e ciò incide in maniera importante sulla prognosi
perché la curabilità delle lesioni è limitata in maniera
paradigmatica all’intervento entro le prime sei ore.

• Non è peraltro facile neanche, in dipendenza della scarsità dei


sintomi, la diagnosi di addome acuto chirurgico, per cui spesso il
paziente giunge all’osservazione del chirurgo quando i limiti di
tempo suddetti sono abbondantemente superati.

• I dati anamnestici se correttamente raccolti ed interpretati sono


tutt’ora l’elemento principale su cui basare la diagnosi.
Ischemia Mesenterica Acuta

Diagnosi
• Anamnesi
• Esame obiettivo
• Esami di laboratorio
• Rx diretta addome
• Ecocolordoppler
• Angiografia aortica e selettiva
• Angio T.C.
• Angio R.M.N.
• Laparoscopia esplorativa
Ischemia Mesenterica Acuta

Diagnosi
Dopo 2 o 3 ore

• Esami di laboratorio:
• Leucocitosi neutrofila
• > Azotemia, creatininemia, glicemia, potassiemia, fosforiemia
• > Indici di necrosi: LDH, CPK, incostanti le transaminasi

• Esame delle urine:


• Oliguria
• Glicosuria
• Albuminuria
• Indacanuria
Ischemia Mesenterica Acuta

Diagnosi
Rx diretta addome

• Livelli idro-aerei
• Calibro uniforme delle delle varie anse
• Immobilità completa di tutte le anse
• Conservazione della mobilità respiratoria delle cupole
diaframmatiche
• Visione diretta dell’ansa colpita dall’infarto come immagine
opaca
• Immagini dell’ansa infartuata grossolanamente frastagliate
(segno della foglia di felce)
• Strie gassose della parete
• Bolle aeree nei rami portali ( ischemie venose )
Ischemia Mesenterica Acuta

Diagnosi
Ecocolordoppler

• Esame di primo livello


• Risulta ostacolato dalla presenza di anse distese e dalla
pneumatosi, che rendono difficoltosa la visualizzazione
dei vasi
• Alto grado di stenosi dell’AMS: 1.50 -2.00 m/sec.
all’ostio dei vasi
• Occlusione dei vasi splancnici in assenza di colore o di
pulsato con inversione del flusso
Ischemia Mesenterica Acuta

Diagnosi
Angio TC

Diversi studi hanno dimostrato una


discreta accuratezza della metodica
nella diagnosi di infarto intestinale
Ischemia Mesenterica Acuta

Diagnosi
Angio TC
•L’ostruzione arteriosa (embolica
Reperti da ricercare o trombotica) è ben identificabile
se localizzata ai tronchi principali,
più difficile nei rami segmentari

•Nelle trombosi venose è possibile


Occlusione dei vasi riscontrare una iperdensita vasale
spancnici
dovuta ad opacizzazione dei vasa
vasorum da parte del mezzo di
contrasto ed un più marcato
ispessimento delle pareti
intestinali e del mesentere
Ischemia Mesenterica Acuta

Diagnosi
Angio TC

Reperti da ricercare
•Le anse sovradistese possono
avere contenuto prevalentemente
gassoso, liquido o misto
Dilatazione •Caratteristica è la distensione
intestinale
liquida, espressione
dell’essudazione intraluminale di
sangue e liquidi ad elevato tasso
elettrolitico (aspetto marezzato)
Ischemia Mesenterica Acuta

Diagnosi
Angio TC

Reperti da ricercare •Si osserva se la parete del tenue e/o


colon supera i 3 mm di spessore.

•Le pareti ispessite possono avere una


densità omogenea e risultare ipodense
Ispessimento della
rispetto alle anse normali o possono
parete intestinale
avere un’aspetto stratificato con uno
strato interno ipodenso, dovuto
all’edema della sottomucosa, ed uno
atrato esterno iperdenso dovuto alla
ipervascolarizzazione della muscolare.
Ischemia Mesenterica Acuta

Diagnosi
Angio TC

Reperti da ricercare
•E’ la presenza di accumuli di gas
all’interno della parete che
possono avere disposizione

Pneumatosi diversa: lineare, curvilinea e


intestinale cistica.

•Segno del Kiwi: le bolle si


localizzano nella parte centrale
della parete assumendo una
disposizione a raggiera.
Ischemia Mesenterica Acuta

Diagnosi
Angio TC

Reperti da ricercare
•Il mesentere appare tumefatto,
iperemico, con evidenza dell’aumento
Edema mesenterico in numero e dimensioni, di formazioni
vasali congeste e trombotiche (aspetto
stellato)
Ascite

Gas portale

Infarto di altri organi


(fegato, milza)
Ischemia Mesenterica Acuta

Diagnosi
Angiografia

L’angiografia pur rappresentando almeno


in linea teorica l’indagine più utile nella
diagnosi precoce di ischemia intestinale,
presenta alcuni limiti (invasività,
complessità organizzativa, costo elevato) che
ne impediscono l’impiego routinario
Ischemia Mesenterica Acuta

Diagnosi
Angiografia

Durante l’esame sono necessarie le proiezioni antero- posteriore


e laterale per identificare vasi a rischio:

Origine del tronco celiaco


Proiezione laterale
e dell’AMS

Proiezione antero
Localizzazioni distali posteriore
Ischemia Mesenterica Acuta

Diagnosi
Angiografia

L’angiografia nell’ischemia mesenterica si presta anche ad


interventi terapeutici atti a migliorarne il decorso e la prognosi:

Infusione di farmaci trombolitici ed anticoagulanti (urokinasi,


streptokinasi ed eparina) in caso di tromboembolia

Infusione di farmaci vasodilatatatori (papaverina) in caso di ischemia


funzionale
Ischemia Mesenterica Acuta

Diagnosi

Angiografia

Immagine a menisco
Ischemia Mesenterica Acuta

Terapia

•Terapia medica in tutti i pazienti

•Terapia angioradiologica in numero altamente


selezionato di pazienti

•Terapia chirurgica nella maggior parte dei pazienti


Ischemia Mesenterica Acuta
Terapia
Provvedimenti medici

•Mantenimento del circolo


•Correzione dello stato di shock
•Correzione dello squilibrio idro-elettrolitico
•Correzione dello squilibrio acido-base
•Interrompere i fenomeni di vasocostrizione
Vasodilatatori (via sistemica e/o locale)
Blocco anestetico dei plessi celiaco e mesenterico
•Stabilizzazione della membrana lisosomiale (cortisonici)
•Controllo dell’infezione con terapia antibiotica
•Terapia trombolitica ed anticoagulante
•Posizionamento di sondino naso – gastrico a scopo decompressivo e per
ridurre il rischio di aspirazione del materiale gastrico
Ischemia Mesenterica Acuta
Terapia
Provvedimenti angioradiologici

Infusione loco –regionale di farmaci trombolitici ed anticoagulanti mediante


cateterizzazione di Seldinger

Ischemia ostruttiva
Infusione iniziale di 250.000 UI di Urokinasi in 1 h seguita da 120.000 UI/h
per 8 h associata a somministrazione di 6000 U/h di eparina

Ischemia funzionale
Infusione di 30-60 mg/h di papaverina per 24 h

In caso di miglioramento dopo 30 minuti procedere ad un’angiografia di controllo mentre in


caso di peggioramento procedere ad una laparotomia d’urgenza
Ischemia Mesenterica Acuta

Terapia
Provvedimenti Chirurgici

• Duplice scopo:

• Risolvere l’ischemia

• Rimuovere l’ansa necrotica


Ischemia Mesenterica Acuta

Terapia
Provvedimenti Chirurgici

Rivascolarizzazione
Diretta:
• 1) Embolectomia con Fogarty
• 2) Tromboendoarteriectomia ( TEA)
• 3) Angioplastica transluminale
• 4) By-pass/reimpianto
Indiretta:
• 1) Splancnicectomia
• 2) Sezione del legamento arcuato
• 3) Avventiziectomia
Ischemia Mesenterica Acuta

Prognosi

La prognosi è pertanto condizionata da vari


fattori alcuni dei quali intrinseci al paziente
(estensione dell’infarto, virulenza della flora
batterica, condizioni generali del paziente), altri
inerenti la prontezza della diagnosi ed un
adeguato intervento.