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Università degli studi di Cagliari

Facoltà di Medicina e Chirurgia


Chirurgia Generale A

Carcinoma della mammella

Corso di Chirurgia Generale I


Carcinoma della mammella
Carcinoma della mammella

Storia

Papiro di
Edwin Smith

1600 a.c.

Iscrizione papiracea
“Istruzioni riguardanti i tumori della mammella”
Carcinoma della mammella

Storia

300 a.c.

Ippocrate descrive alcuni casi clinici di tumore della


mammella
Carcinoma della mammella

Storia

150 -300 d.c

Primi interventi chirurgici per tumore della mammella

Galeno (129-199 d.c.) consiglia di operare il tumore al suo stadio


iniziale quando il tumore è superficiale e tutte le diramazioni
possono essere estirpate
Carcinoma della mammella
Epidemiologia

Il carcinoma mammario è il tumore femminile più


frequente nei paesi industrializzati.

Italia 128,1 casi/100.00


abitanti

Italia centro meridionale 60 casi/100.000 abitanti

Sardegna 250-300 casi/anno


Carcinoma della mammella
Epidemiologia

La frequenza per età del cancro della mammella mostra un aumento


progressivo fino ai 50 anni, ovvero in corrispondenza dell’età
corrispondente alla menopausa; dai 50 ai 65 anni si osserva una stasi,
mentre dopo i 65 anni l’incidenza cresce nuovamente con l’età.

I tassi di mortalità per tumore mammario in Italia hanno anch’essi subito


un aumento negli ultimi 30 anni, passando da 32.6 a 42.1 per 100.000 dal
1965 al 1985, mentre dopo la metà degli anni ottanta si sono stabilizzati
(43,2/100.000 abitanti al 1998).
Carcinoma della mammella
Epidemiologia

In Italia i tassi di sopravvivenza per pazienti con tumore diagnosticato nel


periodo 1986-1989, secondo il rapporto Eurocare, sono del 95 % ad un anno e
del 77 % a cinque anni, ovvero superiori alla media europea.

Nel periodo 1978-1989 si è registrato un aumento dei tassi di sopravvivenza


(del 2 % ad un anno e del 6 % a cinque anni) in quasi tutti i paesi europei, ivi
compresa l’Italia. Tale aumento si è verificato in tutte la fasce di età ad
eccezione di quella dai 15 ai 44 anni.
Carcinoma della mammella
Fattori di rischio Patogenesi
I familiari di primo grado delle donne
che sono state colpite da carcinoma
Familiarità della mammella, presentano un rischio
quasi doppio di sviluppare la neoplasia
rispetto a chi non ha familiari colpiti.

Le donne che hanno avuto un tumore


in una mammella, presentano un
Storia rischio 3-4 volte maggiore di
personale sviluppare un tumore nella mammella
controlaterale, rispetto alle donne che
non hanno mai avuto un carcinoma
alla mammella.
Carcinoma della mammella

Fattori di rischio Patogenesi


Le donne con un menarca precoce
(prima di 12 anni) e con una
Menarca precoce
menopausa tardiva (dopo 50 anni),
presentano un rischio maggiore di
Menopausa tardiva sviluppare un carcinoma alla
mammella.
Alcool
Fumo
Obesità Le donne che sono state sottoposte in
età giovanile ad irradiazione del torace
Precedenti per la terapia di un altro tumore,
radioterapie presentano un rischio maggiore di
sviluppare un tumore della mammella.
Carcinoma della mammella
Fattori di rischio Patogenesi

Terapia ormonale sostitutiva

Lavori recenti evidenziano un possibile lieve incrementato rischio di


carcinoma mammario nella terapia ormonale sostitutiva, con l'associazione
di estrogeni e progestinici. Tale associazione ormonale ha, però, un effetto
protettivo per il carcinoma dell' endometrio.
Non esistono, invece, dati certi sulla sola terapia estrogenica.

Gravidanza Effetto protettivo


Carcinoma della mammella
Fattori di rischio
Patogenesi

Grande Media Scarsa


importanza importanza importanza
Età > 40 anni Menarca precoce
Familiarità materna Disturbi
Razza bianca dell’allattamento
Mancanza di
Familiarità con le sorelle allattamento Esposizione agli rX
Stato nubile Iperestrogenismo Obesità
I gravidanza dopo i 30 Iperprolattinemia Diabete
anni
Insufficienza luteale Ipotiroidismo
Mastopatia fibrocistica Malattie autoimmuni
Carcinoma della mammella
Fattori Genetici Patogenesi

BRCA 1
Gene situato sul braccio lungo del cromosoma 17

Agisce come soppressore tumorale od oncogene recessivo, e può fornire una


regolazione negativa della crescita cellulare ed è coinvolto nel riconoscimento
e nella riparazione di un danno genetico o di una mutazione spontanea

Mutazioni a carico del gene BRCA 1 comportano un rischio del 50-85% di


sviluppare un cancro della mammella nel corso della vita ed un rischio del
15-40% di andare incontro ad un cancro dell’ovaio
Carcinoma della mammella
Fattori Genetici Patogenesi

BRCA 2
Gene situato sul braccio lungo del cromosoma 13

Responsabile del 30% dei casi di carcinoma familiare della


mammella

Mutazioni a carico del gene BRCA 2 comportano un rischio del 50-85% di


sviluppare un cancro della mammella nel corso della vita di una donna ed un
rischio del 14-27% di andare incontro ad un cancro dell’ovaio.
Il rischio di sviluppare un cancro della mammella è del 6-7,5% negli uomini
che presentano una mutazione del gene BRCA 2
Carcinoma della mammella
Fattori Genetici Patogenesi
I fattori genetici contribuiscono ad un numero di carcinomi
della mammella stimato intorno al 5%

Sarebbero responsabili del 25% dei casi in donne con meno


di 30 anni di età

Sindrome di Cowden
Associazione di lesioni amartomatose multiple della cute e
delle mucose e di carcinoma della mammella e della tiroide

Sindrome di Li-Fraumeni
Associazione familiare di carcinomi della mammella, sarcomi
dei tessuti molli, osteosarcomi, leucemie e carcinomi
adrenocorticali
Carcinoma della mammella
I carcinomi della mammella possono essere Anatomia
distinti in carcinomi Patologica
non infiltranti (o in situ) ed infiltranti.

A) CARCINOMI NON INFILTRANTI


Caratterizzati da una proliferazione di cellule epiteliali maligne che non superano la
membrana basale. Tale proliferazione può avvenire all’interno del lobulo (carcinoma
lobulare in situ) o del dotto (carcinoma duttale in situ)

C. Lobulare in situ (CLIS)


Nella maggior parte dei casi rappresenta un reperto occasionale, poiché raramente è
palpabile, non è sempre evidenziabile con la mammografia, è multicentrico nel 70%
dei casi e bilaterale nel 30-40% dei casi. Il rischio di sviluppare successivamente in
entrambe le mammelle, un carcinoma infiltrante è di 8-10 volte superiore rispetto alla
popolazione sana nei primi 15 anni successivi alla diagnosi
Carcinoma della mammella
Anatomia
Patologica
A) CARCINOMI NON INFILTRANTI

C. Duttale in situ (CDIS)

Rappresenta il 25-30 % dei carcinomi mammari non palpabili. Il suo riscontro può
essere occasionale, oppure si può presentare sotto forma di nodo palpabile od ancora
può essere identificato con la mammografia o come reperto anatomo-patologico
incidentale. L'evoluzione verso le forme infiltranti varia a seconda dei caratteri
citologici della proliferazione neoplastica. Nel 20% dei casi un carcinoma infiltrante
concomita con il CDIS.
Carcinoma della mammella
Anatomia
B) CARCINOMI INFILTRANTI Patologica
Sono caratterizzati dal superamento della membrana basale e, quindi, dalla
presenza di invasione stromale.

C. Duttale infiltrante (CDI)


È il più frequente tra i carcinomi della mammella. Generalmente si manifesta sotto
forma di nodo o di addensamento parenchimale. Non raramente è associato al
carcinoma duttale in situ.
C. Lobulare infiltrante (CLI)
È il secondo tumore maligno della mammella in ordine di frequenza.
Si manifesta per lo più sotto forma di addensamento parenchimale e raramente
contiene microcalcificazioni. È spesso multifocale ed in una percentuale variabile a
seconda delle casistiche (dal 6 al 28%) è bilaterale.
Carcinoma della mammella
Anatomia
Patologica
B) CARCINOMI INFILTRANTI

C. Midollare
È un tumore ben circoscritto e rappresenta l’1% dei carcinomi mammari. Prevale
nelle donne giovani, di età inferiore ai 35 anni. Ha un’ottima prognosi.

C. Mucinoso
È un tumore di raro riscontro. Prevale nelle donne più anziane. Clinicamente si
presenta come il CDI, cioè sotto forma di nodo. E’ un tumore a bassa malignità.

C. Tubulare
È un tumore raro, rappresentando il 2% dei tumori della mammella. L’età media di
insorgenza è tra i 44 ed i 49 anni. Ha in genere dimensioni inferiori ai 2 cm. E’ un
tumore a buona prognosi.
Carcinoma della mammella
Anatomia
B) CARCINOMI INFILTRANTI
Patologica
Mastite Carcinomatosa
Rappresenta l’1% dei tumori mammari; si manifesta con una infiammazione della
mammella. I segni clinici di presentazione di questo tumore sono indistinguibili da
quelli di una flogosi benigna, ovvero eritema, aumento della temperatura, edema.
Anche i segni radiologici della mastite carcinomatosa non sono caratteristici e non si
differenziano da quelli di un processo flogistico. Questo tumore ha un’elevata
possibilità di metastatizzare a distanza ed ha una prognosi peggiore rispetto ai
carcinomi invasivi Duttale e Lobulare

Morbo di Paget
Si presenta come una lesione simil-eczematosa del capezzolo, talora ulcerata, che può
rappresentare l’unico segno di manifestazione della malattia, senza alterazioni
mammografiche.
Carcinoma della mammella
Anatomia
Patologica
Distribuzione del
carcinoma della mammella
nei vari quadranti
Carcinoma della mammella
Anatomia
Diffusione Patologica

Per Continuità
Invasione del tessuto ghiandolare adiacente al tumore

Per Contiguità
Invasione delle strutture adiacenti
Carcinoma della mammella
Diffusione Anatomia
Patologica
Per Via Linfatica

Linfonodi Ascellari

Drenano la linfa proveniente dal plesso


superficiale sottoareolare e dal plesso
profondo i cui collettori decorrono nella fascia
del grande pettorale e, in piccola parte,
attraversano il grande e il piccolo pettorale
dove sono presenti incostanti linfonodi
interpettorali (di Rotter)
Carcinoma della mammella
Diffusione Anatomia
Patologica
Per Via Linfatica

Linfonodi Ascellari
I linfonodi dell’ascella vengono
suddivisi in livelli a seconda della loro
disposizione in rapporto al muscolo
piccolo pettorale: i linfonodi di I livello
sono quelli localizzati nell’ascella
lateralmente al margine del piccolo
pettorale; i linfonodi di II livello sono
localizzati sotto il muscolo piccolo
pettorale; i linfonodi di III livello sono
quelli situati medialmente al margine
mediale del muscolo piccolo pettorale
Carcinoma della mammella
Diffusione Anatomia
Patologica
Per Via Linfatica

Linfonodi Sovracleveari

Linfonodi Mammari Interni

Vie linfatiche secondarie (Porta


Hepatis)
Secondo alcuni autori la presenza di cellule
neoplastiche in queste stazioni dovrebbe essere
sempre considerata come una metastasi a
distanza
Carcinoma della mammella
Diffusione Anatomia
Patologica
Per Via Ematica
Polmone
Colonna, femore,
Scheletro bacino, cranio e coste.
Aree di osteolisi

Fegato

Ovaie

Encefalo
Carcinoma della mammella
Diffusione Anatomia
Patologica
Per Via Linfo-Ematica

Gli emboli neoplastici, trasportati dalla corrente linfatica,


possono raggiungere il dotto toracico che drena nella confluenza
tra vena giugulare interna e vena succlavia sinistra (o nella vena
anonima omolaterale), con diffusione del tumore con la stessa
modalità della via ematica
Carcinoma della mammella
Clinica
Il quadro clinico con cui si manifesta il carcinoma della
mammella varia a seconda del tipo istologico del carcinoma
stesso

Carcinoma Scirroso • Carcinoma Duttale infiltrante


• Carcinoma Lobulare infiltrante

Si manifesta inizialmente sotto forma di piccolo nodulo che può


localizzarsi in qualunque sede nell’ambito della ghiandola
Carcinoma della mammella
Caratteristiche del Nodulo
Clinica
Forma Per lo più rotondeggiante ma irregolare

Volume Iniziale Dipende dall’attenzione con cui la paziente si “sorveglia”

Superficie Irregolare

Consistenza Dura “cartilaginea”. La consistenza è molle nel


carcinoma mucinoso

Dolorabilità Inizialmente e per lungo tempo assente

Mobilità
Cute soprastante Aspetto a “buccia d’arancia”

Stazioni linfonodali
Carcinoma della mammella
Clinica
Mastite Carcinomatosa

La mammella si presenta
aumentata di volume, arrossata,
dolente e dolorabile con aumento
di calore locale e con edema che
evidenzia l’aspetto a buccia
d’arancia
Carcinoma della mammella

Morbo di Paget Clinica

Si localizza inizialmente al capezzolo ed


all’areola, che macroscopicamente
presenta un aspetto arrossato o
granuloso o eczematoso, talora con
croste. L’eczema ha tendenza ad
estendersi ed, in alcuni punti, ad
ulcerarsi dando luogo ad uno scolo di
siero e sangue.
Dopo mesi si può evidenziare un nodo
palpabile sottoareolare con li caratteri
clinici del cancro
Carcinoma della mammella
Diagnosi
Uno degli elementi fondamentali che condiziona le possibilità
di guarigione è rappresentato dalla precocità della diagnosi

Diagnosticare e curare un tumore nel suo stadio pre-


clinico ci mette nelle condizioni più favorevoli per
ottenere la sua guarigione

Autopalpazione e accurata visita senologica periodica


rappresentano gli strumenti più utili per una diagnosi precoce
Carcinoma della mammella

VISITA SENOLOGICA
Diagnosi

L’esame clinico delle mammelle si può suddividere in tre fasi: anamnesi,


ispezione e palpazione.

Anamnesi:
Ha lo scopo di fornire informazioni circa la presenza di fattori di rischio e
di sintomi.
E’ necessario raccogliere informazioni relative ad una eventuale familiarità
positiva per carcinoma della mammella, all’età di comparsa e di scomparsa
del ciclo mestruale, all’età della prima gravidanza, l’allattamento, al
regime dietetico, alle pregresse biopsie ed alle terapie ormonali
continuative.
Si analizzano, quindi, le caratteristiche degli eventuali sintomi, quali la
tumefazione, la mastodinia e la secrezione dal capezzolo.
Carcinoma della mammella

VISITA SENOLOGICA
Diagnosi

Ispezione:

La paziente è seduta e viene osservata in diverse condizioni: con le braccia


sollevate sopra la testa, con gli arti superiori tesi in avanti ed il busto flesso e
mentre esercita una pressione delle mani sui fianchi.

Bisogna analizzare la forma, le dimensioni, la simmetria ed il profilo di


entrambe le mammelle, Si valutano, quindi, la cute (colore, edema,
retrazione, tumefazione) ed il capezzolo (retrazione, deviazione e presenza
di escoriazioni).
Carcinoma della mammella

VISITA SENOLOGICA
Diagnosi
Palpazione:

Si palpano entrambe le mammelle, i prolungamenti ascellari, i cavi


ascellari, i solchi sottomammari, le fosse sopra e sottoclaveari.

La paziente viene esaminata prima da seduta e successivamente nella


posizione supina.

Per esaminare i quadranti mediali della mammella ed il solco


sottomammario le braccia della donna vanno portate lungo i fianchi,
mentre per la valutazione dei quadranti esterni e del cavo ascellare le
braccia vanno sollevate.
Carcinoma della mammella

VISITA SENOLOGICA
Diagnosi
Carcinoma della mammella

VISITA SENOLOGICA
Diagnosi
Palpazione:

Inizialmente il medico usa solo la punta delle dita, per poter rilevare eventuali
variazioni di temperatura della cute e la presenza di edema.

Successivamente impiega per la palpazione tutta la mano, a piatto, per una


valutazione più fine.

Qualora ci si trovi di fronte ad una tumefazione, bisogna definirne la forma, le


dimensioni, i margini, la consistenza, la mobilità rispetto ai piani profondi ed ai
tessuti circostanti e l’eventuale dolorabilità.

La visita viene completata con la palpazione del capezzolo e dell’areola, per la


valutazione di ispessimenti e/o nodularità. Con una delicata spremitura del capezzolo
si può mettere in evidenza un’eventuale secrezione.
Carcinoma della mammella
Ecografia Diagnosi

In campo senologico l’ecografia è un


esame di fondamentale importanza
per la diagnosi e la caratterizzazione
di una buona parte della patologia
nodulare mammaria.

Inoltre l'ecografia consente di guidare


con grande precisione le procedure
interventistiche (agobiopsia
mammaria, svuotamento cisti,
posizionamento reperi).
Carcinoma della mammella
Ecografia Diagnosi

L’ecografia ha una sensibilità inferiore ed una specificità maggiore


della mammografia.

Questo significa che consente una buona tipizzazione di una lesione,


ma, soprattutto se la lesione è di piccole dimensioni, non sempre
riesce a rilevarla.

Al contrario, la mammografia è in grado di evidenziare un maggior


numero di lesioni, ma non sempre è in grado di caratterizzarle.
Carcinoma della mammella
Indicazioni Ecografia Diagnosi
Nella donna giovane, di età inferiore ai 30 anni, l’ecografia viene eseguita
come indagine di prima scelta, qualora ci si trovi di fronte alla presenza di
un nodo palpabile; se le caratteristiche ultrasonografiche della lesione
riscontrata sono sospette, lo studio viene completato da una mammografia
ed eventualmente da un’agobiopsia.

Nella donna di età superiore ai 30 anni, in caso di nodo palpabile, è


comunque consigliabile far precedere l’ecografia da una mammografia, in
considerazione dell’aumentato rischio, in questa fascia di età, di carcinoma
mammario.

E’ opportuno, inoltre, eseguire l’ecografia in tutte le pazienti, anche asintomatiche,


come completamento diagnostico di una mammografia in cui sia stata evidenziata
una lesione o comunque un’alterazione della struttura ghiandolare.
Carcinoma della mammella
Ecografia Diagnosi
Indicazioni

L’indagine ecotomografica rappresenta un metodica di prima scelta anche


per la rivalutazione delle dimensioni di un tumore dopo chemioterapia
neoadiuvante e per confermare la diagnosi e valutare l’evoluzione di una
flogosi o di un’alterazione post-traumatica.

L’ecografia rappresenta, inoltre, una guida per il prelievo bioptico e per il


posizionamento di reperi per la localizzazione preoperatoria di lesioni non
palpabili.
Carcinoma della mammella
Mammografia Diagnosi

Che cos’è:
La mammografia è un esame radiologico che,
utilizzando raggi x, consente uno studio molto
accurato delle mammelle.

E’ l'esame più importante per la diagnosi del


carcinoma della mammella.
Carcinoma della mammella
Mammografia Diagnosi
Come si esegue:

La mammella viene posizionata su un


apposito sostegno e compressa mediante
un piatto in materiale plastico detto
compressore.

Vengono eseguite, di base, due proiezioni


(cranio-caudale ed obliqua mediolaterale)
per ogni mammella: in totale si ottengono
quindi quattro radiografie.
Carcinoma della mammella
Mammografia Diagnosi

Quando si esegue:

Nelle donne con il ciclo mestruale ancora presente, è opportuno eseguire


l’esame nella prima metà del ciclo, perché è il periodo in cui il seno è meno
teso e quindi più facilmente comprimibile.

Nelle donne in fase postmenopausale è generalmente possibile eseguire


l'indagine in qualunque momento.
Carcinoma della mammella
Mammografia Diagnosi

Segni radiologici di tumore:

I principali segni radiologici di tumore


sono costituiti dalla presenza di opacità a
margini più o meno irregolari, aree di
distorsione parenchimale, lesioni stellate,
asimmetrie, microcalcificazioni.
Carcinoma della mammella
Mammografia Diagnosi
Limiti

La metodica, sebbene notevolmente perfezionata nel corso degli anni, non è in grado
di riconoscere la totalità delle lesioni neoplastiche mammarie: nelle casistiche più
recenti si riporta dal 10 al 20% di tumori non diagnosticati con la mammografia; le
cause possono essere relative al tumore stesso (troppo basso contrasto intrinseco nei
confronti dei tessuti circostanti), alla scarsa qualità della mammografia, al mancato
riconoscimento da parte del radiologo.

I limiti della mammografia sono particolarmente gravi nelle donne con un seno
cosiddetto "denso", nelle quali la presenza di una ghiandola mammaria di elevata
radiopacità impedisce uno studio adeguato e rende difficoltoso, se non impossibile, il
riconoscimento dei segni radiologici del tumore.
Carcinoma della mammella
Biopsia Diagnosi

Consiste nel prelievo di alcune cellule o di un frammento di tessuto e nella


successiva analisi anatomopatologica del materiale prelevato.

Esistono diversi tipi di biopsia della mammella a seconda del tipo di ago che
viene utilizzato per effettuare il prelievo.

Il più semplice è l’agoaspirato, cioè il prelievo di alcune cellule della zona


sospetta mediante un ago sottile; di questo termine esistono alcuni sinonimi:
agobiopsia con ago sottile, FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy), prelievo
citologico.
Carcinoma della mammella
Biopsia Diagnosi
Un altro tipo di metodica, molto utilizzata negli USA e da qualche tempo
maggiormente impiegata in Italia, è la biopsia con ago a scatto, CNB (Core
Needle Biopsy), prelievo microistologico; si tratta del prelievo di un piccolo
frustolo di tessuto dalla zona sospetta mediante un dispositivo particolare
generalmente denominato ago a scatto.

Esistono infine tecniche di biopsia particolari, anche queste in via di


espansione, che utilizzano apparecchiature sofisticate e prodotte
appositamente per effettuare prelievi mammari di grosse dimensioni. Le
apparecchiature più comuni, in quest’ultimo gruppo, sono denominate
Mammotome , MIBB, ABBI.
Carcinoma della mammella
Metodiche guida Biopsia Diagnosi
Esistono sostanzialmente tre diverse tecniche di effettuazione del prelievo a
seconda della metodica guida, cioè della metodica che consente di
individuare la sede esatta della lesione ed indirizzare l’ago prescelto per il
prelievo.

Tecnica a mano libera:


libera la lesione viene individuata dalla mano del medico.

Tecnica con guida ecotomografica:


ecotomografica per individuare la lesione e guidare il
prelievo viene utilizzato un ecotomografo.

Tecnica con guida stereotassica:


stereotassica utilizza per la centratura della lesione una
apparecchiatura radiologica particolare, la cosiddetta stereotassi.
Carcinoma della mammella
Biopsia chirurgica Biopsia Diagnosi

Consiste nel prelievo di una parte della zona sospetta mediante intervento
chirurgico. Se possibile, è consigliabile asportare l'intera lesione.

Viene eseguita in quei casi nei quali non è stato possibile giungere ad una
diagnosi preoperatoria certa con le comuni metodiche (mammografia,
ecotomografia, biopsia)

In caso di lesione non palpabile è necessario posizionare prima


dell'intervento un repere, cioè un sistema che consenta al chirurgo di
identificare ed asportare correttamente la zona sospetta. I principali tipi di
repere sono il carbone vegetale, il repere metallico, l'iniezione di un
tracciante radioattivo.
Carcinoma della mammella
Diagnosi
Esami di secondo livello

RISONANZA MAGNETICA (RM)

Le limitazioni della mammografia tradizionale


hanno tuttavia portato ad esplorare strade
alternative o aggiuntive: le principali sono la
mammografia digitale e la risonanza
magnetica (RM) della mammella.

Tuttavia la RM è ancora oggi un esame


relativamente costoso e poco diffuso.
Carcinoma della mammella
Diagnosi

La precocità della diagnosi ha consentito di operare


tumori ancora di piccole dimensioni, riducendo la
necessità di attuare mastectomie radicali, favorendo
viceversa l’impiego di strategie chirurgiche più
conservative
Carcinoma della mammella
TNM Stadiazione
T Tis Carcinoma in situ (carcinoma duttale o lobulare in situ)
T1 Tumore di dimensione massima ≤ 2 cm
T2 Tumore di dimensione massima tra 2 e 5 cm
T3 Tumore di dimensione massima > 5 cm
T4 Tumore di qualsiasi dimensione esteso alla parete toracica o alla cute o che
presenti i caratteri della mastite carcinomatosa

N N0 Non metastasi linfonodali


N1 Metastasi nei linfonodi ascellari omolaterali mobili
N2 Metastasi nei linfonodi ascellari omolaterali fissi
Metastasi ai linfonodi sovraclaveari omolaterali; metastasi ai linfonodi
N3
mammari interni omolaterali

M M0 Non metastasi a distanza


M1 Metastasi a distanza
Strategia terapeutica generale Carcinoma della mammella

Stadio TNM Strategia terapeutica


Tis N0 M0
 LCIS Ampia escissione
 LCIS(multicentrico) Mastectomia sottocutanea o Mastectomia skin sparing
0  DCIS (unicentrico)
Ampia escissione o Ampia escissione + RT o Mastectomia
sottocutanea
 DCIS (multicentrico > 5 cm) Mastectomia “skin sparing”
Mastectomia totale o skin sparing”
I T1N0M0 Tumorectomia + Dissezione ascellare+ RT+ Terapie mediche
IIA T2N0M0 adiuvanti

IIA T0N1M0
T1N1M0 Tumorectomia + Dissezione ascellare + RT + TMA
IIB T2N1M0
Carcinoma mammario localmente avanzato (LABC)
IIIA T0-3 N1-2 M0 Terapia medica neoadiuvante + Chirurgia + RT o
T4 N0-2 M0 Mastectomia totale con dissezione ascellare + TMA + RT
IIIB T1-4 N3 M0
IIIC
Carcinoma mammario metastatico
IV T1-4 N1-3 M1 Terapie mediche ± Chirurgia ± RT
Carcinoma della mammella
Terapia Chirurgica Terapia

1894
Mastectomia radicale sec. Halsted

1970

Mastectomia radicale modificata


(Patey, Madden)
Carcinoma della mammella
Terapia

Diversi studi hanno dimostrato che i risultati in


termini di sopravvivenza erano condizionati solo in
parte dall’accuratezza dell’intervento chirurgico.
Carcinoma della mammella
Terapia
Fratelli Fisher

Carcinoma mammario come


malattia sistemica

Le cellule tumorali sono già disseminate a distanza dal


tumore ancor prima che la malattia sia evidenziata
Causa principale delle recidive locali e a distanza anche
dopo anni dall’intervento
Carcinoma della mammella
Terapia

Terapia del cancro mammario


multidisciplinare

Chirurgia
Oncologia medica
Medicina nucleare
Carcinoma della mammella
Terapia

Atteggiamento
conservativo

Lesione < 2 cm QUART


Carcinoma della mammella
Terapia

QUART
Carcinoma della mammella
Terapia

Tecnica del linfonodo sentinella

Evidenziazione linfoscintigrafica della prima


stazione di drenaggio linfatico del tumore e suo
prelievo chirurgico come guida all’esecuzione della
linfoadenectomia
Carcinoma della mammella
LA MALATTIA METASTATICA

Con il termine malattia metastatica si indica


una condizione in cui le cellule tumorali,
dall’organo di origine del carcinoma, si
disseminano ad altri organi distanti.

Il carcinoma metastatico della mammella


rappresenta uno stadio avanzato del tumore.
Le cellule neoplastiche si diffondono in una
prima fase ai linfonodi del cavo ascellare, per
poi crescere e riprodursi in altri organi.

Gli organi che sono più frequentemente


interessati dalle metastasi sono le ossa, il
polmone ed il fegato.
Carcinoma della mammella
Prognosi
Fattori prognostici favorevoli
Età >70 anni
Dimensione tumore <2 cm
Sede tumore Quadranti esterni
Invasione cute, parete toracica Assente
Linfonodi ascellari Non invasi
Aspetto istologico Intraduttale
Invasione linfatica/venosa Assente
peritumorale
Recettività ormonale Presente
Carcinoma della mammella
Prognosi
Fattori prognostici sfavorevoli

Età < 40 anni


Dimensione tumore > 3 cm
Sede tumore Centrale o Quadranti Interni
Invasione cute, parete toracica Presente
Linfonodi ascellari Invasi
Aspetto istologico Duttale, lobulare infiltrante
Invasione linfatica/venosa peritumorale Presente
Recettività ormonale Assente
Carcinoma della mammella
Prognosi

La possibilità di migliorare la realtà attuale può


derivare solo dalla maggiore precocità nella
diagnosi e da un progressivo affinamento della
terapia integrata