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DEL TIROIDES
I. NÓDULO SOLITARIO
1. Epidemiología: la presencia de un bulto en el cuello palpable en la clínica es muy
frecuente (4% de la población). Si realizáramos exploraciones complementarias,
con una ECO el diagnóstico puede llegar al 30 %, y si fuera mediante necropsias,
hasta el 50 %. Es muy importante conocer qué nódulo ha de ir al quirófano y cuál
no, para no hacer intervenciones innecesarias.
2. Los posibles diagnósticos de un nódulo tiroideo son:
a) En un 60%: hiperplasia nodular.
b) En un 20%: adenomas foliculares.
c) En un 15%: cáncer de tiroides.
d) En un 5%: tiroiditis.
e) En un % muy bajo: adenopatías metastásicas o inflamatorias, metástasis de
otros tumores en tiroides, quistes del conducto tirogloso y linfomas.
3. Diagnóstico de un nódulo tiroideo:
a) Valoración clínica: hay determinados factores de riesgo de malignidad, son:
• Antecedentes familiares: que pueden ser de patología benigna, cáncer de
tiroides, síndrome MEN…
• Antecedentes personales: tales como:
− Síndrome MEN: que consiste en afectaciones glandulares múltiples, las
cuales se heredan genéticamente por una alteración cromosómica, y en
los cuales la probabilidad de que sean malignos es mayor.
− Radiaciones: en los años 50 y 60 se daban de baja intensidad para tratar
el acné o los angiomas, aumentando la posibilidad en 20 ó 30 veces la
posibilidad de que el nódulo sea cancerígeno. También se ha observado
este incremento en accidentes biológicos, como en Chernobyl o en la
Guerra Fría en el Pacífico.
• Edad y sexo: la patología tiroidea es más frecuente en mujeres (3:4). La
edad media es a los 30-50 años, aunque pueden verse a cualquier edad,
siendo de mayor malignidad en las extremas de la vida.
• Crecimiento rápido: es sugestivo de malignidad, aunque hay que tener en
cuenta que en el tiroides hay quistes coloides que por un traumatismo,
punción o manipulación, pueden sufrir hemorragias internas y van a
aumentar de tamaño en horas presentando dolor, pero tratados
médicamente se curan enseguida.
• Número de nódulos palpables: un nódulo solitario siempre es más peligroso
que varios, aunque el que haya varios no descarta totalmente la malignidad,
porque en ocasiones se han visto varios nódulos, y uno de ellos maligno,
pero la probabilidad es menor.
• Consistencia y fijación del nódulo: si el nódulo es duro y no se mueve, nos
orientará hacia malignidad; si es liso (como un globo de agua) y movible, lo
normal es que sea benigno.
• Adenopatías cervicales: su presencia orienta a malignidad, y su ausencia a
benignidad.
• Síntomas compresivos: (en tráquea → estridor y disnea; en n. recurrente →
ronquera, estridor y voz bitonal; en esófago → disfagia; en plexos venosos
→ ingurgitación yugular y circulación colateral en tórax superior) su
presencia orienta a malignidad, y su ausencia, benignidad.
b) Pruebas complementarias: la más importante es la punción aspiración con
aguja fina (PAAF):
• Es la prueba de elección para valorar la naturaleza de un nódulo tiroideo, ha
disminuido mucho el coste del diagnóstico y del tratamiento, y nos va a
seleccionar muy bien a los pacientes que precisan cirugía.
• Sus características son:
− Debe realizarse por personal especializado.
− Con aguja fina para evitar hemorragias.
− Su rentabilidad es operador-dependiente: de manera que a mayor
experiencia, mayor rentabilidad y menor índice de falsos negativos y
falsos positivos.
− Cuando el nódulo es pequeño o profundo, se dirige con ecografía.
• Las extensiones citológicas de la misma pueden ser:
− No diagnóstica (5-15 %): por material insuficiente o contaminado con
sangre.
− Benigna (70 %): suele haber un 4 % de falsos negativos. Se observa
material coloide y alguna célula folicular, sin atipias.
− Sospechosa (10 %): cuando hay sólo células foliculares. Para
diferenciar un adenoma de un carcinoma folicular, hay que extraer el
nódulo y mandarlo a Anatomía Patológica. De este grupo de sospecha,
un 25 % serán malignos (pudiendo encontrar invasión papilar, angio o
neuroinvasión).
− Maligna (5 %): por carcinoma (papilar o folicular) o metástasis.
4. Indicaciones de cirugía de los nódulos tiroideos
a) Nódulos con citología sospechosa o diagnóstica de carcinoma.
b) Nódulos con citología de patrón folicular densamente celular que sugieren
neoplasia folicular (adenoma o carcinoma).
c) Nódulos oxífilos (citología compatible con tumor de células de Hürtle).
d) Los quistes puncionados y recidivados.
e) Los bocios coloides que aumentan rápidamente de tamaño.
f) Cualquier nódulo clasificado con PAAF de benignidad, que sea sospechoso
por su presentación clínica o factores de riesgo.
g) Nódulos benignos que provoquen síntomas compresivos o deformaciones
estéticas.
5. Técnica quirúrgica: es la biopsia intraoperatoria:
a) Antes del uso de la PAAF para el diagnóstico de nódulos tiroideos se utilizaba
mucho pero en la actualidad su uso queda limitado por el aumento de los
tiempos operatorios y por la cantidad de falsos negativos que tiene, ya que no
informa de la invasión de la cápsula ni del tronco vascular.
b) Sus indicaciones son:
• Indicación de cirugía por una PAAF sospechosa o no diagnóstica.
• Hallazgos intraoperatorios insospechados, como: adherencia del nódulo a
planos vecinos, adenopatías sospechosas, infiltración del nervio recurrente.
• En pacientes con PAAF sugestiva de neoplasia folicular.
• En nódulos con PAAF de carcinoma situados en la línea media compatible
con carcinoma sobre el quiste del conducto tirogloso o metástasis de un
carcinoma papilar.
• PAAF sugestiva de neoplasia folicular.
c) Si el diagnóstico es de benignidad se practica:
• Exéresis del lóbulo con el nódulo hasta el istmo tiroideo: hemitiroidectomía o
lobectomía + istectomía, con precaución de no lesionar el nervio recurrente
ni las paratiroides.
• Exploración del lado contralateral: ya que en el 50 % de los casos, los
pacientes con nódulos solitarios, tienen más nódulos.
* Signo de Marañón: aparición de venas superficiales del cuello hacia el tórax cuando se eleva un
brazo. Surge cuando la compresión se da a nivel del estrecho torácico superior.
• TAC torácico: para ver la extensión. La mayoría se pueden extraer por el
cuello, si no nos pareciera que no iba a ser posible, habría que hablar con
algún cirujano torácico por si hubiera que realizar una esternotomía.
b) Bocio recidivado: en cirugías previas se dejan restos y vuelven a formarse
nódulos, pudiéndose producir un cáncer igual o mayor que el anterior, por lo
que hay que reoperar. Por ello es mejor quitar el tiroides cuando existe un bocio
multinodular.
III. HIPERTIROIDISMO
1. El tratamiento de esta entidad puede ser:
a) Médico: bloqueo de la síntesis de hormona tiroidea con antitiroideos.
b) Destrucción del tiroides con yodo radiactivo: I 131.
c) Quirúrgico: resección quirúrgica de la glándula.
De entrada, todo paciente recibe tratamiento médico, ya que si después precisa
tratamiento quirúrgico, el paciente ha de estar eutiroideo, evitándose así muchísimas
complicaciones durante y después del acto quirúrgico. Con el tratamiento médico,
que dura 1-2 años, se puede conseguir el eutiroidismo sin recidiva, pero en otras
ocasiones sí que resurge y crea muchos problemas.
2. Indicaciones quirúrgicas:
a) Recidivas del hipertiroidismo tras la retirada del tratamiento médico.
b) Sospecha documentada de coexistencia de Graves o tumor maligno.
c) Resistencia o alergia al tratamiento con antitiroideos.
d) Efectos colaterales después administración de antitiroideos.
e) Los que lo eligen como forma de tratamiento.
En el adenoma tóxico solitario o en el bocio multinodular tóxico (enfermedad de
Plummer) la cirugía se considera la primera opción de tratamiento, a no ser que el
paciente pregunte por otro método, en cuyo caso le ofreceremos el I131.
Ventajas Inconvenientes
• Rápido control de la
• Hipotiroidismo.
enfermedad.
• Posible lesión: − Nervio recurrente
• No recidivas.
laríngeo.
• No mortalidad.
En la enfermedad de Graves el tratamiento quirúrgico es el procedimiento más
rápido, y después el paciente no tiene que tomar más medicación, excepto las
hormonas tiroideas sustitutivas. Se realiza tiroidectomía total o subtotal. Antes de la
cirugía el paciente debe estar eutiroideo mediante tratamiento médico.
3. En la cirugía tiroidea, encontramos dos tendencias:
a) Norteamericana: no quitar todo el tiroides, dejando algo de glándula
funcionante para no obligar al paciente a tener que tomar medicación.
b) Europea: se prefiere extirpar toda la glándula, asegurando así que no dé
recidivas.
4. Pros y contras del tratamiento quirúrgico
IV. TIROIDITIS
Indicaciones quirúrgicas
a) Tiroiditis agudas o supuradas: se drena, como cualquier absceso.
b) Tiroiditis autoinmune o de Hashimoto: puede darnos dudas sobre si es un
linfoma.
V. TIPOS DE CIRUGÍA
• Lobectomía.
• Tiroidectomía subtotal.
• Tiroidectomía total.
• Vaciamiento ganglionar cervical.
Adjunto unos dibujos de la comisión de hace dos años de los pasos de la intervención.