FICHA DE OBSERVACIN PARA TRATAMIENTO ESTTICO CORPORAL

KAPELLS COLORS

I.- INFORMACION PERSONAL:

Nombre: ________________________________________________________________
Direccin: _________________________________________ Telfono:______________
Fecha de nacimiento: da: ______ Mes: _______ Ao:_______ Edad:_____________
Profesin:________________________________________________________________
Estado civil: Soltera ( )

Casada (

) Nmero de hijos: _______________

II.- DATOS SOBRE ESTADO DE SALUD Y MODO DE VIDA

Sufre o a Sufrido de problemas:
Cardiacos (

) Endocrino (

) Circulacin (

) Digestivo (

) Tensin Arterial ( )

Otros: ____________________________________________________________________
Peso actual: _______kilos
Silueta: Pequea (

Talla:_______ Masa Corporal ________ Altura: ___________

) Mediana: (

) Grande:(

Costumbres alimenticias:____________________________________________________
_________________________________________________________________________

Modo de vida:

Activa (

Fuma:

Si

Alcohol: :

Si

Calidad de sueo:

Buena (

Sedentaria

) No:

) Ocasionalmente

) No:

) Ocasionalmente

) Mala

( )

Normal

Deportes practicados: ______________________________________________________

CONTROL DE MEDIDAS
MEDIDAS
Brazo derecho
Brazo izquierdo
Abdomen Alto
Cintura
Abdomen Bajo
Pierna Izquierda
Pierna Derecha

III.- OBSERVACION
Problema a tratar:__________________________________________________________
Localizacin: Abdomen ( ) Muslos ( ) Nalgas (

) Espalda ( ) Piernas (

) brazos ( )

Notas:
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tratamientos recomendados:________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tratamientos efectuados:__________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________

_____________________________

FIRMA ESTETICISTA
CC

FIRMA PACIENTE
CC

Fecha:_____________________________