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(Cabealho conforme modelo acima), vem, respeitosamente, com fulcro no artigo 39 do Cdigo de Processo Penal, oferecer REPRESENTAO contra "B", nacionalidade, estado civil, profisso, residente rua______,n__,nesta Capital, pelos motivos que passa a expor: na
Diante de todo exposto, praticou o ora representado o crime previsto no artigo___do Cdigo Penal, razo pela qual oferecida a presente representao, no prazo legal, a fim de que possa ser instaurado o competente inqurito policial e posteriormente oferecida a denncia pelo Digno Representante do Ministrio Pblico.
(cidade),
de
de 2___.