OBJETIVOS

Concientizar en la importancia del manejo de los informes de enfermera, en la atencin al paciente, usuario o cliente, que presenta problemas de salud. Diferenciar los tipos de informes que utilizan los profesionales de enfermera.

INFORME DE ENFERMERA

Es una forma de comunicacin verbal, escrita o informatizada del paciente, usuario o cliente, sobre su estado de salud.

Es un documento legal.
Forma parte de la Historia clnica del paciente, usuario o cliente.

OBJETIVOS

Registrar datos clnicos significativos que brinden informacin completa. Resolver problemas que interfieren en su estado de salud.
Proporcionar continuidad en la atencin de enfermera

VENTAJAS

Mejora la calidad cientfico-tcnica de la profesin. Aumenta la satisfaccin del paciente/familia.

Mejora la coordinacin de los profesionales en la atencin

Reduce costos a la institucin y disminuye el riesgo de posibles sucesos adversos.

CARACTERSTICAS

ASIGNACIN TEMPORAL:

Fecha y hora del registro. Debe seguir las normas de la institucin: Por ejemplo: control de presin arterial, deber registrarse cada vez que se lo realice. No deben realizarse anotaciones antes de las intervenciones.

CARACTERSTICAS

CONFIDENCIALIDAD:

La historia de salud est protegida legalmente como registro privado de los cuidados proporcionados al paciente. Un paciente puede autorizar, para que la H.Cl sea utilizada como una prueba para cualquier trmite legal.

CARACTERSTICAS

EXACTITUD:

Ortografa correcta. Cuando la enfermera comete un error de anotacin en la grfica, debe tacharlo con una raya, escribiendo encima error, con las iniciales o el nombre de la persona. Si aparece un espacio en un escrito, se debe cruzarlo con una raya para que no pueda anotarse informacin adicional.

CARACTERSTICAS

SECUENCIA:

Es importante documentar en el orden que se produce:

Ejemplo: Primero la valoracin Luego las intervenciones

CARACTERSTICAS

COMPLETO:

Las anotaciones deben reflejar el proceso de enfermera. Los datos deben ser tiles y completos para el paciente y para los profesionales de la salud

CARACTERSTICAS

EMPLEO DE TERMINOLOGA ESTNDAR:

Se deben utilizar slo abreviaturas, smbolos y trminos comnmente aceptados en la institucin.

CARACTERSTICAS

BREVEDAD:

Deben ser tan breves como completos.

Se debe omitir el nombre y la palabra cliente o usuario.

Cada idea o frase debe terminar con un punto.

TIPOS DE INFORMES

Ingreso Evolucin. Egreso. Transferencia.

INFORME DE INGRESO

Es la comunicacin verbal o escrita de los datos identificados por el/la profesional de enfermera al ingreso del paciente en una unidad hospitalaria.

INFORME DE INGRESO

Consta de:

Datos de identificacin. Anamnesis de enfermera. Valoracin completa y exhaustiva del paciente. Identificacin de problemas.

INFORMES DE EVOLUCIN

Narrativos. SOAP SOAPIE SOAPIER PIE

INFORMES NARRATIVO

Es una anotacin cronolgica que registra los datos secuencialmente. La desventaja es que el lector no tiene toda la informacin sobre un problema determinado. Consiste en notas escritas que comprende:

Cuidado habitual. Las observaciones normales. Los problemas del paciente

INFORMES NARRATIVO

Ejemplo:

10H00: Disminucin del murmullo vesicular en todos los campos pulmonares, con roncus en el LII. No utiliza la espirometra de incentivacin (EI). Afirma no estar seguro de cmo se utiliza. Temperatura de 37.5C. Se le ensea a utilizar la EI. Se comenta la importancia de la respiracin profunda y la tos tras la ciruga.

INFORMES NARRATIVO
Se administra analgesia para el dolor abdominal. Clasificado como 5/10. Tras el alivio del dolor (1/10) puede demostrar el uso correcto de la espirometra de incentivacin.____ S. Moreno. Enf 14H00: Utiliza la EI cada hora. Murmullo vesicular menos reducido, menos roncus el LII; T: 37.2C. ___________________________ S. Moreno Enf.

INFORMES DE EVOLUCIN

Tienen importancia legal:

Comunicacin para el personal del equipo. Verificacin de la evolucin del estado de salud del paciente. Tiene respuestas del usuario a la teraputica

SOAP

Un modelo de nota de evolucin de enfermera.

Es usado con mayor frecuencia.

Centrada en el o los problemas del usuario

FORMATO SOAP
S Datos subjetivos
O Datos objetivos A Anlisis - valoracin P Plan, es un programa de actuacin. La ejecucin: documentar las actuaciones del plan. Evaluacin: es la documentacin de la respuesta del cliente al plan establecido

FORMATO SOAP
S : SUBJETIVO

Informacin verbal o gesticular obtenida del usuario, del familiar, del acompaante-cuidador o del personal de salud del turno anterior.

Describe percepciones y experiencias del problema que percibe el paciente

FORMATO SOAP
O OBJETIVO:
Informacin a travs de la observacin y medicin.

Ejemplo: Constantes vitales. Escalas especficas Estado mental: alerta, somnoliento, estuporoso, comatoso.

FORMATO SOAP
A ANLISIS VALORACIN.

Describir y analizar los hallazgos obtenidos a travs del la valoracin fsica: Ejemplo: Caractersticas de drenajes, heridas, sondas, datos de laboratorios.

FORMATO SOAP
P PLAN

Plantear acciones para mejorar o disminuir los problemas actuales del usuario, teniendo en cuenta: Diagnstico. Datos subjetivos. Datos objetivos Apreciacin y anlisis de los problemas

FORMATO SOAP

Ejemplo: S Me pica la piel de la espalda y los brazos

desde hace una semana.

La piel aparece sin lesiones, sin exantemas ni irritacin

Marcas donde el paciente se ha rascado. Ningn antecedente de prurito.

A P

Alteracin del bienestar (prurito) r/c causa desconocida. Se le ensea a no rascarse. Se aplica locin de calamina en la espalda y brazos a las 14H30. Se cortan las uas. Evaluacin adicional. Referir al mdico especialista.

FORMATO SOAPIE
Se aade al anterior:

I:

Intervenciones: Cuidados especficos que ha realizado el cuidador.

E: La evaluacin Incluye las respuestas del paciente a las intervenciones de enfermera y los tratamientos mdicos. Son sobre todo datos de valoracin.

FORMATO SOAPIER
Se aade a los anteriores: R: Revisin: Refleja las modificaciones del plan de asistencia indicadas por la evaluacin.

Los cambios pueden ser resultados deseados, intervenciones o fecha objetivo.

FORMATO PIE

Se origina a partir de la aplicacin del proceso de enfermera. Consta de:

Una hoja de valoracin de los cuidados del cliente y de su evaluacin: Cubre un periodo de 24 horas. Establece y anota los problemas concretos en la hoja de evolucin: Diagnsticos NANDA. Patrones funcionales. Necesidades humanas.

FORMATO PIE
Es decir, agrupa la informacin en tres categoras: P = Problema
I = Intervenciones. E = Evaluacin de la asistencia de enfermera

INFORME DE EVOLUCIN DE ENFERMERA

Como iniciar:

Fecha, hora. Datos de identificacin del usuario, genero, edad, das hospitalarios, das post quirrgicos. Diagnstico mdico o post procedimientos o intervenciones quirrgicas. Recoleccin de datos (SOAP).

INFORME DE EVOLUCIN DE ENFERMERA

Hora de terminacin del turno. Resumen global de la evolucin del usuario, durante el turno. Actividades pendientes para continuar. Nombre y apellido legible.

INFORME DE ENFERMERA:
ALTA

Es un resumen de la atencin enfermera prestada al paciente durante su estancia y su situacin cuando es dado de alta en el centro hospitalario. En ese momento se entrega una copia al paciente, que debe contener todas las indicaciones para su casa.

INFORME DE ENFERMERA: ALTA

Debe constar de:

Datos generales. Resumen de problemas al ingreso y evolucin. . Descripcin del estado del cliente o paciente al alta.

Valoracin de las necesidades post hospitalizacin.

INFORME DE ENFERMERA: ALTA

Recomendaciones y cuidados de alta. Medicacin. Tratamientos requeridos. Dieta: Permitida. No permitida. Nivel de actividad.

Educacin para la salud. Fecha de control. Nombre y apellidos de la enfermera

INFORME DE TRANSFERENCIA

Esta nota debe contener:

Procedencia (de que servicio viene). En que condiciones ingresa (por sus medios, en silla de ruedas, en camilla). Datos de la valoracin fsica cfalo hallazgos. Incluye adems la presencia de venoclisis, heridas, drenes; se debe describir el estado de los mismos.

propios caudal, sondas, tambin

ERRORES FRECUENTES

No registrar a la hora correcta en que sucede un evento o hecho. No registrar rdenes verbales o telefnicas o no hacerlas firmar. Registrar por anticipado. Documentar incorrectamente.