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Flor odontolgico

O uso do flor odontolgico imprescindvel como meio complementar para o xito no controle da crie dental. A promoo de sade bucal pode ser feita pelo controle de placa dental, da dieta, e pelo uso de flor (F). No entanto, para que este uso seja fundamentado mais na razo do que no empirismo, utilizamos hoje do conhecimento existente em pelo menos 4 nveis: 1. 2. 3. 4. Dinmica do Desenvolvimento da Leso de crie; Entendimento do Mecanismo de Ao; Conhecimento sobre Farmacocintica; Toxidade.

Este conhecimento fornece a base no s para usar o flor mas o deixando de ser uma responsabilidade da odontologia preventiva, mas como uma necessidade de toda a Odontologia para que realmente a mesma seja reconhecida como profisso de sade e, portanto, consiga preservar o dente na cavidade bucal. Mecanismo de ao Pelo fato de que seu efeito na preveno da crie ter sido descoberto ingerindo gua fluoretada, atribui-se o flor basicamente incorporado no esmalte a razo pelo qual havia um menor nmero de dentes cariados nas regies com gua fluoretada. Desta maneira difundiu-se o conceito de dente resistente crie em funo da sua composio qumica do esmalte, e especificamente em relao ao F significaria que quanto mais flor tivesse um dente menos seria ele solvel aos cidos da placa dental e, portanto, obter-se-ia maior reduo de crie. No entanto, isto foi conduzido por um raciocnio elementar sendo supervalorizado. Uma srie de observaes do hoje uma nova concepo em como o F age controlando o processo de crie. Assim: 1. Na realidade o dente de um indivduo que ingeriu gua fluoretada no composto de fluorapatita (FA), pois se assim o fosse ele teria 38.000 ppm, e, no entanto encontra-se no esmalte em mdia 100 ppmF com o mximo de 3000 ppmF na superfcie dental. 2. Na realidade, no esmalte de quem ingeriu gua fluoretada tem-se apatita fluoretada (AF), cujo comportamento fsico-qumico de solubilidade o mesmo da HA. 3. Pessoas que nasceram e viveram em regio de gua fluoretada quando da paralisao da fluoretao da gua ou devido a se mudarem-se para outra regio sem gua fluoretada passaram a ter uma experincia de crie como se no tivessem ingerido o flor, isto , o F incorporado no esmalte no confere resistncia crie. 4. 1000 ppm na apatita carbonatada (composio qumica semelhante a do esmalte), confere-lhe menor reduo de solubilidade do que apenas 1,0ppmF na soluo cida simulando o que ocorre ao nvel de placa dental.

5. Atualmente, no mundo industrializado e desenvolvido, no h diferena de prevalncia de crie dental quer tenha-se ou no gua fluoretada. 6. O efeito dos mtodos tpicos em reduzir crie no est relacionado quantidade de F incorporado ao esmalte. 7. Simulando o processo de crie dental, a simples presena de F nas solues cidas subsaturantes de Ca xP reduz a solubilidade do esmalte. Se o pH for 5,0 basta 0,05 ppmF, se ser necessrio 5,0ppm. Assim conclui-se que F dinamicamente importante aquele presente constantemente na cavidade bucal, participando do processo de crie e agindo diretamente nos fenmenos de desmineralizao e remineralizao. Deste modo, o F age melhor reduzindo a solubilidade do esmalte por sua simples ao dinmica no meio lquido (fluido da placa e esmalte) a nvel da leso de crie do que pela sua posio esttica incorporado em concentrao no significativa no esmalte. o que ocorre quando ingere-se acar e atingi-se na placa dental um pH menor que 5,5. Havendo a presena de F na placa dental (0,02ppm), embora o dente perca Ca e P para o meio bucal em funo da subsaturao em relao ao produto de solubilidade da HA, ele ganhar Ca e F do meio pelo fato de que este mantm-se ainda (pH <5,5 > 4,5) supersaturante em relao ao produto de solubilidade da FA.

Farmacocintica
O importante manter flor constante na cavidade bucal. Para tal podem ser utilizados mtodos chamasistmicos gua fluoretada, sal fluoretado, comprimidos e gotas com flor e os tpicos aplicao tpica profissional, bochechos e pastas de dente fluoretadas. Sistmico Quando se utiliza um mtodo sistmico, a manuteno de flor constante na cavidade bucal feita da seguinte maneira: 1. Quando ingere, por exemplo, gua fluoretada o flor entra imediatamente em contato com os dentes no ato de ingesto. O flor deglutido absorvido pelo estmago e imediatamente retorna cavidade bucal atravs da reciclagem pela saliva e fluido gengival; 2. nos perodos entre as ingestes o flor mantido constante na saliva metabolicamente. Assim, utilizando de um mtodo sistmico, parte do flor absorvido se incorpora nos ossos e depois de um certo tempo de ingesto ininterrupta, que inversamente proporcional idade, atinge-se o que se chama de estado aparente de equilbrio da concentrao de F no sangue. Este estado aparente de equilbrio reflete o equilbrio de flor renovvel (lbil) nos ossos em relao ao sangue e depende da ingesto contnua de F. Paralisando-se a ingesto de F constante no sangue (no h homeostasia) e, portanto, o nvel cai. Quando volta-se a tomar o F restabelece-se novamente o equilbrio, o que vlido para qualquer parte do organismo, logo cavidade bucal. Isto significa que impossvel manter F constante na cavidade bucal por mtodos sistmicos a no ser usando-o freqentemente. Assim, quando paralisada a fluoretao

da gua h perda do efeito cariosttico do F, o que deve ser atribuda sua no manuteno ao nvel de placa dental para participar diretamente dos processos de desmineralizao-remineralizao. Quando paralisada a fluoretao de gua h um decrscimo significativo de F na placa dental, a qual restabelecida quando da refluoretao. Isto explicaria o porque as pessoas passam a ter a mesma experincia de crie como se nunca tivessem tomado flor, quando deixam de utilizar gua fluoretada, embora j tivessem flor incorporado ao esmalte durante sua formao. Tpico Com relao aos mtodos tpicos a manuteno de F na cavidade bucal se faz de amaneira anloga aos sistmicos com uma nica diferena. semelhana dos sistmicos o flor oferecido cavidade bucal no ato de bochechar, escovar os dentes, assim como ocorre quando se ingere gua, mastiga-se um comprimido de flor ou usase flor gotas. Aps certo tempo este F solvel na saliva eliminado da cavidade bucal, portanto, importante considerar qual o perodo do dia que reteria o flor por mais tempo. Assim, hipoteticamente o uso de F antes de dormir deve ser aconselhado desde que o fluxo salivar durante o sono desprezvel. Por outro lado, enquanto entre as ingestes o mtodo sistmico mantm F constante atravs do equilbrio com o osso lbil, o mtodo tpico depende da camada de fluoreto de clcio (CaF2) formada sobre o esmalte-dentina, a qual est em equilbrio com a saliva. A quantidade de CaF2 formada funo direta da concentrao de F no mtodo e inversa ao pH do mesmo. Isto , forma-se mais CaF2 imediatamente que a 0,05%. Por outro lado, forma-se mais CaF2 utilizando NaF 2% pH 3,04,5 em H3PO4 (flor-fosfato acidulado) do que NaF a 2% em H2O (flor neutro). Esta quantidade de CaF2 formada seria importante quando considera-se o risco a crie significaria outro meio de manter mais constante na cavidade bucal.

Administrao
Fluoreto sistmico Fluoreto dos suprimentos de gua da comunidade Pesquisas epidemiolgicas clssicas sobre a prevalncia das cries dentrias, efetuadas por H. Trendley Dean e outros, durante o final da dcada de 1930 e incio da dcada de 1940, demostraram um relao inversa entre a prevalncia das cries e a concentrao de fluoreto na gua ingerida. Inicialmente, estas pesquisas se limitavam-se as crianas de idade escolar residentes em diferentes cidades com nveis naturalmente alto ou baixos de fluoretos nos suprimentos de gua pblica. Subseqentemente, foi demostrado que em adultos, bem como crianas que consumiam continuamente gua fluoretada, perdem menos dentes e possuem menor grau de deteriorao, ausncia ou obturao dos dentes. De crescente importncia em relao odontologia geritrica a constatao de que a resistncia durante toda a vida em comunidades com fluoreto de ocorrncia natural na gua ingerida propicia uma reduo significativa na prevalncia de cries da raiz e/ou obturaes da raiz.

A fluorose foi diretamente relacionada concentrao de fluoreto na gua ingerida. Um nvel timo de fluoreto no suprimento de gua fornece uma proteo significativa contra cries, porm produziriam risco mnimo de fluorose. A concentrao tima depende da mdia anual da temperatura mxima diria do ar na comunidade (a temperatura influncia a quantidade de gua ingerida). Nos climas temperados, em que a mdia anual da temperatura mxima diria do ar varia entre 14,7 e 17,7, o nvel ideal de fluoreto de 1,0 ppm. Estudos independentes cuidadosamente controlados, efetuados entre a dcada de 40 e a dcada de 60, mostraram que, se for adicionado fluoreto ao suprimento de gua domstica, para produzir nveis ideais (fluoreto controlado de gua), a deteriorao poder ser reduzida apenas nos Estados Unidos e Canad, que foram os primeiros pases a iniciar tais programas, como tambm em diversas populaes na Austrlia, Hong Kong, Irlanda, Alemanha, Pases Baixos, Nova Zelndia e Reino Unido. Mais recentemente, devido ao uso dirio disseminado de fluoreto tpico e ingesto, em regies no-fluoradas, de alimentos contendo fluoreto e bebidas feitas em localidades fluoradas, a diferena na prevalncia de cries entre comunidades fluoradas e no-fluoradas foi de 15% a 40%, dependendo da rea e do grupo etrio examinado. Em algumas regies dos Estados Unidos, uma elevada proporo da populao vive em comunidades com fluorao ideal, de modo que a minoria que habita em locais onde o fluoreto da gua subtimo pode obter quantidades significativas de fluoreto a partir de alimentos e bebidas processadas nas reas de fluorao tima, produzindo um efeito de "difuso" ou "halo" na reduo das cries dentrias. Estudos realizados no Canad documentaram o processamento de bebidas, particularmente de bebidas refrigerantes, em comunidades fluoretadas e sua distribuio em regies no-fluoretadas. Entretanto, o efeito de "difuso" no se aplica uniformemente em toda a rea dos Estados Unidos. Por exemplo, existem acentuadas diferenas regionais entre o Centro-Oeste, cuja fluorao de 74%, e a Costa do Pacfico, onde 19% da populao recebem suprimentos de gua com fluorao tima. Os benefcios da fluorao da gua na preveno das cries so inversamente relacionados com a extenso da fluorao dos suprimentos de gua da comunidade na regio. Estima-se que 135 milhes de pessoas nos Estados Unidos - cerca de 61% da populao servida com suprimentos de gua pblica - recebam gua potvel com fluoreto de 0,7 ppm. No No mudo inteiro, mais de 300 milhes de pessoas esto atualmente consumindo gua com fluorao ou que naturalmente contm concentraes timas de fluoreto. Os oponentes da fluorao de gua questionaram sua segurana; todavia, a cuidadosa comparao de comunidades com concentraes timas versus subtimas de fluoreto nos suprimentos de gua no detectou nenhuma diferena significativa na freqncia de defeitos congnitos ou nas estatsticas de mortalidade (incluindo mortes por cardiopatia, caner e acidentes vascular cerebral). A fluorao ideal da gua inserida no produz um risco detectvel de cncer nos seres humanos, conforme evidenciado por extensos dados de epidemiologia humana. Fluorao dos suprimentos de gua escolares Como no existem suprimentos centrais de gua para grandes segmentos da populao mundial, foram procurados outros mtodos de preveno das cries. As pesquisas mostraram que o ajuste do contedo de fluoreto de um suprimento de gua escolar ir produzir uma reduo nas cries dentrias, sem fluorose dentria sujeita a objees. As

crianas passam anualmente 20 a 25% do total de suas horas de virglia na escola. Para compensar esta exposio parcial ao fluoreto, a concentrao atualmente recomendada para a fluorao da gua escolar de quatro vezes e meia o valor timo recomendado para a fluorao da gua da comunidade na mesma rea geogrfica. A principal desvantagem da fluorao escolar que as crianas s comeam a freqentar a escola e a ingerir esta gua com cinco a seis anos de idade. A preveno mxima das cries ocorre quando a gua fluorada consumida desde o nascimento. Alm disso, a proteo no continua quando a criana deixa a escola. Suplementos de fluoretos Fluoreto tpico

Flor em uma moldeira. Aplicao tpica por profissionais A aplicao tpica de fluoreto concentrado por um dentista ou higienista dental um procedimento aceito para a preveno de cries, que produz uma reduo de cerca de 30% na deteriorao. As solues neutras de fluoreto de sdio (2%) foram testadas pela primeira vez no incio da dcada de 40 e reduziram as cries. Os dentes eram inicialmente limpos com pasta de pedra-pomes, e a soluo era aplicada aos dentes durante trs minutos. A aplicao, mas no a limpeza com pedra-pomes, era repetida a intervalos semanais at um total de quatro aplicaes aos trs, sete, onze e treze anos. Esta seqncia de aplicao foi utilizada mais amplamente em programas de sade pblica do que na prtica privada. Na dcada de 50, foram introduzidos as solues de fluoreto estanhoso (8%). O procedimento tambm envolvia o polimento da coroa, e o fluoreto estanhoso era aplicado durante quatro minutos a cada seis meses. As solues aquosas de fluoreto estanhoso tm a desvantagem de sofrer rpida hidrlise e oxidao; devido a esta instabilidade, devem ser preparadas no momento de cada tratamento. Sem dvida alguma, a forma mais popular de tratamento com flor, no consultrio, consiste na aplicao de fluoreto de fosfato acidulado na forma de soluo ou gel. Os frmacos com APF devem ter um pH de aproximadamente 3,0 e conter fluoreto a 1,23% e cido ortofosfrico 0,1M. O baixo pH deste frmaco favorece a captao mais rpida do fluoreto pelo esmalte, e a presena do ortofosfato impede a dissoluo do esmalte pelo efeito inico comum.

Auto-aplicao em casa Colutrios com fluoreto Dentifrcios

Toxicologia
Toxidade aguda Paracelsus declarou que "todas as substncias so venenos; nenhuma que no seja veneno. A dose certa que diferencia um veneno de um remdio". O fluoreto no exceo a esta observao histrica. Quando ingerido em quantidades de 1 a 3 mg/dia, como seria o caso em comunidades com fluorao tima, perfeitamente seguro. Entretanto, uma dose de 5 a 10 g de fluoreto de sdio (aproximadamente 2,5 a 5 g de fluoreto) uma dose fatal para o adulto, e quantidade menores so letais para as crianas. Foram relatados incidentes de envenenamento agudo pelo fluoreto em decorrncia de acidentes industriais, inalao de substncias usadas em fumigaes, ingeridas de inseticidas domiciliares contendo fluoreto ou tentativa deliberada de suicdio. Tipicamente, os pacientes com grave envenenamento por fluoreto apresentam:

nusea, vmito, diarria, hipotenso progressiva, hipocalcemia, hiipomagnesemia pronunciadas, acidose, irregularidades cardacas, como a taquicardia ventricular e, algumas vezes, fibrilao e assistolia.

O tratamento bem-sucedido baseia-se no incio precoce dos seguintes procedimentos: 1. etapas para impedir a absoro sistmica adicional de fluoreto (por exemplo, lavagem gstrica com lquido contendo clcio); 2. monitorao cardiopulmonar e preparao para intubao endotraqueal e cardioverso com corrente contnua; 3. exames de sangue imediato e freqentes, particularmente determinao do clcio, magnsio, potssio e pH do plasma; Toxidade crnica Antigamente, a instalao crnica de fluoreto constitui um risco industrial em trabalhadores que manipulavam fluoreto de alumnio. Resultava em alteraes esquelticas incapacitantes, com calcificao dos ligamentos , cifose e limitao da motilidade da coluna vertebral e trax. Os modernos regulamentos de higiene industrial exigem o uso de purificadores de ar, para remover as partculas de fluoreto. A fluorose

esqueltica incapacitante no constitui um problema de sade pblica nos Estados Unidos, conforme evidenciao pelos relatrios de apenas cinco casos em 30 anos. De maior preocupao a fluorose da dentio.

Custos
O custo da fluoretao da gua de abastecimento pblico inexpressivo. Um mximo de US$ 5,41 per capita/ano em cidades com menos de 10.000 habitantes e um mnimo US$ 0,12 per capita/ano em cidades com mais de 200.000 habitantes. O custo mdio fica em torno de US$ 0,51 per capita/ano. Mesmo considerando uma inflao mdia de 4% ao ano nos Estados Unidos, o valor resultante, em dlares, ser irrisrio. Newbrun estimou que a fluoretao proporciona uma economia de at 50 vezes em relao a cada dlar nela investido. Os quatro componentes de flor mais comumente utilizados so: Fluossilicato de Sdio Na2SiF6, cido Fluossilcico H2SiF6, Fluoreto de Sdio NaF e Fluoreto de Clcio ou Fluorita CaF2.

Uso racional
Considerando o exposto anteriormente de que a ao do flor participar diretamente do processo de crie mantendo-se sob controle e que o risco crie individual, o uso racional do flor implica na razo da sua presena mais constante na cavidade bucal em funo da necessidade. Esse raciocnio no foi utilizado no passado pois considera-se que a ao do flor era profiltica em termos da quantidade incorporada no esmalte e que todos indivduos eram de alto risco crie.

Bibliografia

Dentstica, procedimentos preventivos e restauradores; Baratieri, Luiz N. / et al. 2 edio; Santos, Livraria Editora. Farmacologia e Teraputica para Dentistas; Jonh A. Yagiela, Enid A. Neilde, Frank J. Dowd; quarta edio; Guanabara Koogan; 1998. Vitor Gomes Pinto; Sade Bucal Coletica; 4 edio; Santos, livraria editora; 2000.