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Capítulo 2. 1.

Función pulmonar
y su evaluación
3. METROLOGÍA Y
PROBLEMÁTICA DE
LAS MEDIDAS

Aparte de la recogida cuidadosa de la historia clínica, con su


sintomatología, y de la observación clínica, siempre informativa
de los signos de insuficiencia respiratoria, para evaluar la función
pulmonar vamos a depender de una serie de medidas, realizadas
con unos instrumentos.En la TABLA 1 se recuerdan las unidades
de medida de las variables habituales en fisiopatología
respiratoria, unidades tradicionales, que el uso ha establecido, y
unidades en el sistema Internacional (SI), recomendables para
unificación en publicaciones, siendo conveniente familiarizarse
con la unidad de presión, el Kilopascal (1kPa=7,5 mmHg=10 cm
agua=10 milibar). A lo largo del presente capítulo usaremos el
símbolo “L” en lugar de “l” para los litros, para evitar la
confusión de la letra ele y el nº 1.Asimismo se recuerdan los
múltiplos: Mega(M=106), micro(nu=10-6), Giga(G=109),
nano(n=10-9), y el Pico(P=10-12), algunos de aplicación
informática actual.

Dada la frecuencia creciente con que se trasladan a pacientes


críticos, intra e interhospitales, intubados y ventilados
mecánicamente con equipos portátiles, y dada la dificultad en
realizar conversiones del contenido de las botellas de oxígeno de
unidades cúbicas a litros de gas disponible para traslados largos,
a continuación facilitamos su cálculo. El contenido de una botella
en litros, viene dado por el producto de la presión en Kg/cm2 del
manómetro de alta presión o primario(se activa al abrir la llave
general de la botella), por la capacidad en litros de cada botella
en litros (cifra a veces poco visible por estar borrada). Una
botella grande de las clásicas de oxigenoterapia tiene una
capacidad de 50 L, que multiplicada por la presión de llenado de
fábrica de 150 Kg/cm2, da una disponibilidad de 7500 L. Una
botella pequeña de transporte de 10 L, medio llena, a presión de
50 Kg/cm2, da una disponibilidad de 500 L de oxígeno puro,
cuya duración en minutos depende del flujo y concentración
(FIO2) de la oxigenoterapia, del volumen minuto prefijado del
ventilador portátil, y de la selección de mezcla con aire. ó FIO2
de 1, fugas y consumo de trabajo anormales de ventiladores poco
o nunca revisados, aparte.

3. 1. ERRORES

Los equipos de medida deben sernos familiares en su diseño y


prestaciones, pero sobre todo, debemos conocer la seguridad y
fiabilidad de los datos que nos van a suministrar, por lo que
vamos a recordar algunos principios de esa ciencia de la medida
21 que es la metrología. La traducción de términos como
Accuracy (seguridad), Random (casual, azaroso), Bias (sesgo,
predisposición), a veces presenta dificultades por la sinonimia
siendo equiparables validez a seguridad, y consistencia a
precisión.

Para ilustrar estos términos, en el Gráfico 4, se muestran los


posibles impactos de varios tiradores sobre una diana, con los
errores cometidos, respecto al centro de la misma. En horizontal,
se muestra el error casual (random), bajo a la izquierda, con los
impactos agrupados, y alto a la derecha con impactos dispersos
(poco precisos). En vertical se muestra el error sistemático o
seguridad respecto al centro de la diana, error alto arriba, y error
bajo en la parte inferior, con buen agrupamiento en el centro de la
diana. El mejor tirador sería el del cuadrante inferior izquierdo,
con errores casual y sistemáticos ambos bajos, y el peor el del
cuadrante superior derecho.

El principio de incertidumbre en física establece que cualquier


medida está sujeta a errores, a incerteza en la medida, y para
ilustrar este principio, supongamos que dos laboratorios, 1 y 2,
miden el valor de cloro en un patrón de calibración o control de
calidad ajustado a 100 mEq/L. Cada laboratorio repite la medida
20 veces, dando el laboratorio 1, valores con un rango de 93-107
mEq/L, que expresado como media y desviación standard sería
de 100+/-3,5 mEq/L. Este laboratorio tendría poco error
sistemático, es decir, sería muy seguro porque la medida está
próxima al patrón de 100 mEq/L. El laboratorio 2 mide con un
rango de 87 a 92 mEq/L, ó 90,05+/-1,24. El coeficiente de
variación (cv=100 x ds/media) de este laboratorio, lo califica de
más preciso, ya que tiene menor cv.

Error sería la diferencia entre el valor de la medida y el valor real


o verdadero, el patrón oro, siempre teórico, pero necesario para
las comparaciones (Gráfico 5).El error sistemático mejora con
una escrupulosa calibración previa del equipo de medida, y
depende del instrumento, que subestima o sobreestima el valor
real, siempre en la misma dirección (bias= predisposición),
independientemente del número de veces que se repita la medida,
y este error es previsible aunque no siempre controlable. El error
casual (random) es imprevisible, es incontrolable porque no
mejora con las calibraciones, aunque la repetición de la medida
muchas veces, al dar valores por defecto y por exceso, producirá
un valor medio muy próximo al valor real. También hay errores
de cero, de ganancia, ambientales, de carga debidos a la
interposición del instrumento de medida, errores de paralaje del
operador, errores de histéresis por valores grandes y pequeños,
errores llamados caóticos, por artefactos, vibraciones,
contaminantes, perfectamente evitables, claro, y los errores
propagados, relacionados con redondeos o acoplamientos
matemáticos en los cálculos 22.

Tras una calibración cuidadosa, puede establecerse el llamado


factor de calibración 23 que es una cifra a multiplicar por el
resultado de cada medida cuando se detecta un error sistemático.
La diferencia entre una medida aislada y la media de medidas
repetidas es el error casual de esa medida, que se considera que
con una muestra suficientemente amplia, sigue una distribución
normal o de curva de Gauss, con su dispersión o desviación
standard. Así, 95% de los errores casuales caerán dentro del valor
de la media más menos dos desviaciones standard. Resumiendo,
podemos decir:
Valor medido= Valor real + (error sistemático + error casual) =
=valor real + errores totales = valor real + inseguridad

Hay que recordar que siempre es mejor no tener la información o


medida de un parámetro, que tenerla con errores o
incorrecciones, aunque está demostrada la falsa seguridad que
produce un dígito en una pantalla, y sobre todo las cifras
impresas.

3. 2. OTRAS DEFINICIONES EN METROLOGIA

A continuación, se recuerda la definición de algunos términos


habituales en metrología, que muchas veces se usan como
equivalentes erróneamente 21:
Discriminación o Resolución: habilidad de un instrumento de
medida para detectar cantidades muy pequeñas del parámetro a
medir.
Seguridad o Validez, sería la habilidad del instrumento para
proporcionar datos muy aproximados a la línea de identidad o
valor real de la medida, lo que se puede hacer comparando con
un patrón conocido y validado: el patrón oro, o bien aceptando
los resultados de un equipo calibrado previamente. La seguridad
se expresa en las especificaciones de los equipos, en tanto por
cien de la escala completa, más frecuentemente, o en tanto por
cien del resultado de la medida, como: 100 x (valor medido-valor
referencia)/valor referencia
A menor error sistemático, mayor seguridad, pero siempre hay
que contar con los errores casuales.
Repetitibilidad o Precisión(distinta a resolución), sería la
cualidad de dar valores muy próximos en medidas repetidas en
corto espacio de tiempo, de la misma variable, con la misma
muestra, con el mismo equipo, y en las mismas condiciones,
cuantificando y expresando el error casual, como la desviación
standard de medidas repetidas.
Reproductibilidad sería la habilidad de varios equipos para dar
medidas parecidas, en distinto tiempo, a distintos observadores o
usuarios. La reproductibilidad expresa la habilidad del equipo
para mantener la relación input / output, largo tiempo.
Linearidad o ganancia: sería la sensibilidad estática, o relación
entre el valor de la medida (output), y el standard conocido de
calibración (input), representándose como la mejor línea ajustada
con los datos de calibre y respuesta del instrumento 23, lo que es
distinto de la línea de identidad que caracterizaría a la seguridad
por ejemplo de un electrodo de pH (Gráfico 6). La calibración
establece esta linearidad o ganancia, con un valor o punto de
cero, y otro punto que comprenda en su escala el valor de la
supuesta medida (calibración con dos puntos), pudiendo haber
error de cero o de deriva con el tiempo, y error de rango, si la
medida está fuera de los dos puntos de calibración. Habría un
error proporcional (pendiente), si el punto cero está bien, pero la
ganancia mal.
Intervalo de tolerancia: valores de medidas individuales,
expresado como error dos sigmas, no siendo lo mismo intervalo
de tolerancia, que intervalo de confianza (valores de parámetros
calculados), pues es mayor el primero que el segundo.

3. 3. UTILIDAD PRACTICA DE LA METROLOGÍA

La comparación de un método de medida con otro anterior


conocido (patrón oro), no debe hacerse mediante el coeficiente de
correlación, pues un valor de "r=1" que hablaría de una
correlación perfecta, aunque indicador de la ausencia de error
casual (random), daría una falsa seguridad al ser insensible a los
errores sistemáticos o bias. Es preferible la construcción de un
gráfico 24 con el valor en tanto por cien de la diferencia en las
medidas de los dos equipos en ordenadas, con la media +/-2DS, y
el valor medio de las lecturas en ambos equipos en abscisas,
como mejor valor comparativo. También suelen usarse los
nomogramas de Levey-Jennings con datos de funcionamiento
mensuales dentro de márgenes admitidos, y rechazados dentro de
los límites superior e inferior, o los percentiles de Herrera, que en
vez de los límites media +/-2DS, usan el percentil 10 y el 90%.

Todo lo anterior tiene aplicación en las medidas gasométricas, en


la ubícua pulsioximetría, en espirometría, medidas de FIO2,
FECO2, y en cualquier método o técnica nueva que se implante.
Siempre que se intente implantar una técnica nueva
habitualmente incruenta, hay que compararla con la técnica
referencia, o patrón oro, suficientemente probada por la
experiencia. Asi, por ejemplo, se habla de sensibilidad y
especificidad de la broncoscopia con catéter protegido o
telescopado para la obtención de muestras bacteriológicas del
árbol bronquial. En el Gráfico 7, se ilustra la teórica comparación
de la técnica de flebografía o venografía clásica, frente a la
Resonancia magnética (RMN), incruenta, en la detección de
trombosis venosas profundas. Se considera la venografia el
patrón oro (columna de enfermedad evidente), en 250 estudios.
Cuando coinciden ambas técnicas, se habla de casos verdaderos,
y si no coinciden, de falsos. La sensibilidad se calcula con los
positivos verdaderos, y la especificidad con los negativos
verdaderos, en porcentajes, con las columnas, en vertical. El
valor predictivo, positivo y negativo, de la RMN frente a la
venografía se calcula también en porcentajes, usando las filas
horizontales. Puede concluirse, que en este caso, la RMN es más
específica que sensible, con un valor predictivo positivo mayor
que el valor predictivo negativo.

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