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LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS LA LESIN DENTAL DEL FUTURO

Dra. Nlida Cuniberti * Dr. Guillermo H. Rossi ** *Doctora en Odontologa Profesora Adjunta de la Ctedra de Operatoria Dental II USAL-AOA. **Doctor en Odontologa Profesor Asociado Ctedra de Periodoncia USAL-AOA

Las enfermedades bucales ms prevalentes son la caries y la enfermedad periodontal. La ciencia se aboc a su prevencin y, por ende, disminuy el porcentaje de las mismas, pero as como a stas se las ha podido controlar, en la actualidad est aumentando el porcentaje de lesiones cervicales no cariosas y el desgaste dentario.

Las mismas se presentan en una variedad infinita de formas, con o sin sensibilidad, pudiendo llegar a comprometer la pulpa dental.

Se deber tomar conciencia de estas lesiones no cariosas, se las ve con mayor frecuencia, y muchas pasan inadvertidas por el profesional y ms an por el mismo paciente

Las lesiones cervicales no cariosas son la prdida patolgica de la estructura dentaria localizada en el lmite amelo-cementario (LAC), no respondiendo a una etiologa bacteriana.

El profesional, entonces, se deber abocar al diagnstico, su prevencin y tratamiento. Los pacientes se presentan a la consulta y nos hacen partcipes de su mi-

nusvalidez esttica por no poder mostrar sus dientes al rer, su incomodidad al tener que taparlos por estar desgastados, implementar distintos mecanismos con los labios o esconderlos detrs de un bigote, para evitar mostrar esa lnea oscura que es producto de la prdida de esmalte y la consecuente retraccin gingival. En otras ocasiones se presentan en la clnica situaciones como el fracaso de una obturacin cervical o la hipersensibilidad en los cuellos refractarios al tratamiento. Correspondera determinar si fue una prctica incorrecta y por eso se desprendi la restauracin o un tratamiento inadecuado, y por ello persiste la sensibilidad. El odontlogo previsor deber ir perfeccionando sus capacidades para cubrir este tipo de exigencias que cada vez son ms frecuentes. Las lesiones cervicales no cariosas se clasifican en Abrasin, Erosin - corrosin, Abfraccin y sus mltiples combinaciones.

ABRASIN
Es el desgaste de la estructura dentaria causada por el frotado, raspado o pulido provenientes de objetos extraos y/o sustancias introducidas en la boca que al contactar con los dientes generan la prdida de los tejidos duros a nivel del lmite amelocementario.

Siendo la abfraccin considerada la ms asociada a la hipersensibilidad. Cuando esta lesin se combina con los cidos no bacterianos, se denomina corrosin por stress. Se habla de abrasin qumica cuando se combina la abrasin y el cido, tal es el caso de los pacientes con disturbios de alimentacin. La forma de elaboracin de los alimentos, como as tambin los hbitos de ingesta y el alto ndice de stress al que en las ltimas dcadas est sometido el hombre, ha aumentado el grado y tipo de desgaste.

Son lesiones de avance lento, pausado, progresivo, sistemtico y en la mayora de los casos el rgano pulpar forma dentina, logrando un aislamiento con el medio externo.
Un diente prominente es afectado con ms frecuencia por la abrasin por cepillado.

Se localiza en el lmite amelocementario (LAC), ms frecuentemente por vestibular y desde canino a primer molar, siendo los ms afectados los premolares del maxilar superior.

La abrasin presenta un contorno indefinido, con una superficie dura y pulida, a veces con grietas. No presenta placa bacteriana ni manchas de coloracin. Al esmalte se lo ve liso, plano y brillante, la dentina expuesta se presenta extremadamente pulida. La forma de la lesin es de plato amplio, con mrgenes no definidos, siendo acompaada de recesin gingival.
Erosin en incisivos centrales provocada por la succin de limn por ms de diez aos.

Son lesiones de avance lento y su patrn de desgaste depender de su etiologa, presentndose, segn el tejido que involucra, en forma difusa o localizada. La respuesta defensiva del complejo dentino-pulpar frente a la agresin que genera la abrasin se concreta en la progresiva hipercalcificacin tubular y esclerosis de la dentina subyacente a la lesin, adems de la formacin de dentina secundaria reparativa en la regin pulpar correspondiente. El factor ms importante en la etiologa de la abrasin es el cepillado con la utilizacin de pastas abrasivas.

al estar expuestos a la influencia de vapores ambientales, pueden presentar lesiones corrosivas como por ejemplo los que afectan a los trabajadores de fbricas de bateras (acido sulfrico), galvanizados, fertilizantes, industrias qumicas (acido clorhdrico), enlogos.

Dieta
Es un factor muy importante en la formacin de estas lesiones; una dieta cida colabora en la disolucin del esmalte.

Las lesiones suelen ser ms importantes en la hemiarcada opuesta a la mano hbil utilizada por el individuo para tomar el cepillo. Tambin puede observarse que el desgaste es ms intenso en los dientes ms prominentes de la arcada, como por ejemplo los caninos. La acidez de los jugos se modifica segn la variedad de los mismos y el Hbitos lesivos como el interponer clavos entre los dientes y los labios (trabajadores de la construccin o zapatero), instrumentos musicales como la armnica, y el polvo ambiental entre quienes trabajan con sustancias abrasivas (polvo de carborundum) son factores asociados al trabajo o profesin del individuo capaces de provocar la abrasin. Diferentes valores de acidez se presentan tanto en jugos naturales como en los comerciales (artificiales). El grado de acidez se logra por medio de la suma de cidos minerales y cidos orgnicos, generalmente son los cidos ctrico, maleico, oxlico y tartrico. grado de maduracin de las frutas de las que provienen. El cido ctrico es caracterstico y predominante en los jugos, siendo el cido maleico el que le sigue en importancia.

CORROSIN
La erosin cida tambin llamada corrosin, se define como la prdida de la superficie de la estructura de las piezas dentales por accin qumica ante la presencia continua de agentes desmineralizantes, especialmente cidos, y que no involucra la presencia de bacterias. El jugo de limn tiene un mayor contenido de cido ctrico anhdro lo que lo hace ms cido. Entre los factores somticos o involuntarios figura la presencia del jugo gstrico en boca, que puede ser por regurgitacin o por vmito.

En la etiologa de la corrosin o erosin cida intervienen factores extrnsecos e intrnsecos.

El reflujo gastroesofgico es una condicin fisiolgica que suele estar presente en muchos individuos. La accin del cido proveniente del reflujo es ms prolongada, lenta, si-

cidos exgenos:
Generalmente son de procedencia ocupacional, en donde los trabajadores,

lenciosa y espontnea, se mezcla con la comida, y generalmente es desconocida por el paciente.

En los respiradores bucales la erosin se ve agravada por la presencia del cido, la reduccin del flujo salival y la sequedad del esmalte. El contenido del jugo gstrico que aparece en la cavidad bucal est formado por cido hidroclorhdrico, pepsina, sales biliares y tripsina.

La bulimia (tambin llamada sndrome de comer y vomitar compulsivamente) es un desorden psiquitrico en la que la frecuente regurgitacin forzada y el vmito provocado generan la disolucin cida de las superficies dentarias expuestas, teniendo efectos devastadores.

En la erosin, la dentina expuesta es producto de la disolucin del esmalte por accin del cido clorhdrico y la pepsina (enzima proteolitica del jugo gstrico).

La mayor incidencia se da en mujeres jvenes, las cuales estn obsesionadas por mantener su figura, comen compulsivamente y recurren al vmito para controlar el peso.

Entre los factores psicosomticos o voluntarios aparecen los disturbios alimentarios como son la anorexia y la bulimia.

El odontlogo puede jugar un rol muy importante en este tipo de trastornos, es uno de los primeros que puede llegar a diagnosticarlos, ya sea por el estado del esmalte -presenta el aspecto de esmalte grabado- como por la evaluacin de las restauraciones.

Es de recalcar la importancia manifiesta de reconocer ciertas conductas habituales de estos pacientes como la de levantarse de la mesa en forma compulsiva inmediatamente despus de comer, y retornar higienizado y perfumado para enmascarar el olor del vmito.

Los pacientes con trastornos de conducta alimentara son generalmente compulsivos en sus rutinas diarias, en especial, la higiene oral, siendo sta meticulosa y repetida. Los prismas del esmalte al encontrarse en disolucin se arrastraran ms fcilmente con el cepillado, sin descontar la inEfecto devastador sobre el esmalte palatino por el repetido contacto con el contenido gstrico. Obsrvese los contactos oclusales. La mitad gingival de la cara palatina queda totalmente fuera del contacto oclusal que se manifiesta.

fluencia de factores constitucionales como la naturaleza de los tejidos duros, su grado de mineralizacin y contenido de fluor.

El mecanismo patgeno de la erosin en los bulmicos tiene dos etapas: a.- En un principio el cido del vmito, disuelve el cristal de hidroxiapatita por la unin del hidrgeno del cido con el calcio del esmalte.

Estn afectadas las superficies linguales, incisales y oclusales de las piezas dentales cuando el origen es el cido clorhdrico proveniente del estmago. Las superficies vestibulares estn afectadas cuando se succionan alimentos con alto contenido de cido ctrico (limn, naranja, pomelo, etc.) o por

b.- Por otro lado, por la abrasin mecnica del cepillado que arrastra los prismas debilitados por el cido agravando la situacin. De esta forma, el paciente al cepillarse inmediatamente despus del vomito elimina el mal olor, el mal sabor y la sensacin spera de la boca.

accin de sustancias cidas provenientes del medio laboral.

La erosin posee una superficie defectuosa, suave, de aspecto ligeramente rugoso y opaca.

Al esmalte se lo ve liso, opaco, sin decoloracin, con periquemates ausentes y la matriz inorgnica desmineralizada.

En la dentina los cidos dbiles actan sobre el tejido intertubular y los cido fuertes atacan la zona peritubular, consecuentemente quedan aberturas en forma de embudo.

ABFRACCIN
Se denomina abfraccin a la lesin en forma de cua en el LAC (lmite amelocementario) causada por fuerzas oclusales excntricas que llevan a la flexin dental.

La sinonimia ms actual corresponde a sndrome de compresin. Se define como sndrome de compresin por ser la lesin la evidencia de un conjunto de signos (prdida de estructura dentaria en forma de cua y la fractura y el desprendimiento reiterado de restauraciones) y sntomas (la hipersensibilidad dentinaria, cuando la lesin est en actividad).

El componente lateral o excntrico en sentido vestbulo-lingual de las fuerLas cspides dentarias aparecen perdidas, tomando una forma de copa o cspide invertida por accin del cido.

zas oclusales que aparecen durante la parafuncin provoca un arqueamiento de la corona dentaria que toma como fulcrum la regin cervical. Estas fuerzas parafuncionales se concentran en el lmite amelocemenatario, siendo las mismas las que flexionan al diente y se las considera lesivas.

El diente, entonces, se opondr a dicha fuerza con una resistencia igual y en sentido contrario a la fuerza recibida, por lo tanto habr tensin que se manifestar como fatiga en el tercio cervical con la flexin del diente.

En el momento de la flexin se presenta una alteracin de las uniones qumicas de la estructura cristalina de la hidroxiapatita, microfracturas en dentina y esmalte, siendo las de la dentina de una profundidad de 3 a 7 micrones.

Dao provocado por el cido, erosionando o corroyendo el tejido dentario y la restauracin se encuentra sobresaliendo de la cara oclusal.

En consecuencia penetran molculas de la saliva que impiden la formacin de nuevas uniones qumicas en la estructura cristalina.

 La lesin puede progresar en torno de restauraciones existentes y extenderse subgingivalmente. Puede estar debajo del margen de una corona. No siempre estn afectados los dientes adyacentes a la lesin. Puede presentarse en bruxmanos y adultos mayores sin gua canina. Puede generar ruptura o desprendimiento de restauraciones cervicales. Rara vez se presenta en lingual o palatino. Alrededor de 2%. No se presenta en dientes mviles o periodontalmente comprometidos. No se presentan en dientes con periodonto ensanchado. En algunas situaciones suelen aparecer abfracciones apicales a carillas a pesar de la diferente dureza de los materiales.
La flexin dental genera fisuras en dentina y esmalte con desprendimiento de cristales a nivel del LAC causada por fuerzas excntricas.

Es frecuente observar abfracciones vecinas a encas totalmente sanas. Una caracterstica clnica que acompaa a la abfraccion es la recesin del

La abfraccin clnicamente tiene una forma de cua profunda con estras y grietas, con ngulos speros, mrgenes definidos, pudiendo presentarse en mltiples superficies en una pieza y rara vez llegan a ser circunferencial.

margen gingival.

CORROSIN POR STRESS

Se define la corrosin por stress -en odontologa- como la degradacin fisicoqumica resultante de la biodinmica que ocurre en

En notable observar que el fondo de algunas abfracciones presentan ngulos perfectamente agudos que oscilan entre los 45 y 120*.

el medio bucal.

Las caractersticas clnicas de esta lesin combinada -corrosin por stressSi bien son lesiones estrictamente anguladas, su fondo puede presentarse o bien angulado o ligeramente redondeado. difieren de la abfraccin y de la erosin pura, pero presentan rasgos de cada una de ellas.

Estudios realizados por Bishop K y col demuestran que:

Se presenta la lesin angulada de la abfraccin, pero sus bordes son ms

Conociendo las caractersticas clnicas de cada una de las lesiones cervicales no cariosas y su etiologa, se debern tener en cuenta los siguientes parmetros para efectuar un diagnstico correcto de la lesin correspondiente.

Si junto con la LcnoC existe una recesin gingival en ausencia de parafuncin oclusal, se pensar que la causa es el cepillado y el diagnstico ser el de una abrasin.

Si es un paciente con una ingesta de alimentos cidos, con trastornos de la conducta alimentaria, se estar en presencia de una corrosin.

Lesin que combina la accin de la fuerza (escaln cervical ntido) con la accin erosiva del consumo de limn y vinagre (prdida de esmalte y superficie opaca). Se observa el borde de la lesin de esmalte como una superficie grabada.

Si es un paciente que presenta hbitos parafuncionales, desarmonas oclusales con un buen soporte seo y sin enfermedad periodontal, se pensar en una abfraccin.

redondeados, al igual que el fondo de la misma. Al secar la lesin se la observa ms opaca como cuando se la prepara con cido fosfrico para utilizar tcnicas adhesivas y presenta dolor cuando est en actividad.

Mltiples mecanismos causan, inician y progresan la lesin, por lo tanto, su etiologa ser combinada si coexisten dos factores y es multifactorial cuando aparecen los tres.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Abrasin Forma de plato Vestibular Mrgenes no definidos Superficie pulida brillante Erosin-Corrosin Forma de plato ms profundo Mrgenes no definidos Opaca Abfraccin Angulosa Mrgenes bien definidos y rugosos Inalterable el aspecto de los tejidos Corrosin por stress Angulosa 45 a 135 Mrgenes bien definidos y redondeados Opaca

Para ampliar conocimientos sobre este apasionante tema y recurrir a la bibliografa, se sugiere consultar el texto Lesiones Cervicales no Cariosas. La Lesin Dental del Futuro. Dra. Nlida Cuniberti de Rossi y Dr. Guillermo Rossi. Editorial Mdica Panamericana. 2009.

Dra. Cuniberti Nlida Dr. Rossi Guillermo H. Lesiones cervicales no cariosas: La lesin dental del futuro / Nlida Cuniberti y Guillermos Rossi; dirigido por Daniel Gallelli. - 1a ed. - Buenos Aires: Gador, 2009. 8 p.; 28x20 cm.

ISBN 978-987-9255-39-1 1. Odontologa. I. Rossi, Guillermo II. Gallelli, Daniel, dir. III. Ttulo CDD 617.7

Fecha de catalogacin: 16/03/2009