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Universit degli studi di Padova Facolt di Psicologia

TESI DI LAUREA

DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO: UNAPPLICAZIONE CLINICA DEL TEST DI RORSCHACH SECONDO IL SISTEMA COMPRENSIVO DI EXNER

Relatrice: Prof.ssa A. Lis

Laureanda: Francesca Sogne Matricola: 413208

A.A. 2001 - 2002

INTRODUZIONE
Il Disturbo Ossessivo Compulsivo stato considerato per lungo tempo uno dei disturbi mentali pi difficili da trattare. Negli ultimi ventanni i progressi delle terapie comportamentali e farmacologiche hanno reso la prognosi molto pi favorevole, contribuendo cos alla nascita di un nuovo interesse da parte dei ricercatori verso lo studio di questa sindrome. Il primo capitolo della ricerca dedicato allanalisi e alla descrizione di questa patologia secondo i criteri diagnostici sia del DSM IV sia dell ICD 10. Lanalisi del disturbo viene fatta senza seguire una teoria o unipotesi specifica, ma, al contrario, tenendo in considerazione ipotesi eziopatogenetiche e terapeutiche caratteristiche di filoni di pensiero molto diversi tra loro: psicoanalitico, comportamentale, cognitivo e biologico. Con il secondo capitolo intendiamo semplicemente fare una presentazione di quello che sar il nostro strumento di ricerca: il Test di Rorschach. Dopo una breve introduzione al test come tecnica proiettiva, laccento viene subito spostato sullo specifico sistema di siglatura da noi utilizzato: il Sistema Comprensivo di Exner, caratteristiche psicometriche, fa del Test di Rorschach uno strumento di ricerca valido e fedele. Il terzo capitolo consiste in una panoramica sugli strumenti utilizzati per lindividuazione e la valutazione del Disturbo Ossessivo Compulsivo. Per ogni strumento vengono evidenziati gli scopi principali (individuazione dia- gnostica del disturbo, valutazione della gravit dei sintomi, ecc...), le modalit di utilizzo e soprattutto le caratteristiche psicometriche di validit e fedelt. Con il quarto capitolo si entra nel vivo della ricerca. Vi sar una descrizione della situazione sperimentale, specificando sia le modalit di reperimento dei soggetti, 15 pazienti affetti da Disturbo Ossessivo Compulsivo, sia il quale, grazie alle sue

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

la composizione dei campioni utilizzati, sperimentale e di controllo, nonch una spiegazione degli aspetti metodologici seguiti, come le modalit di som- ministrazione del test seguite e le analisi statistiche utilizzate. Lultimo para- grafo riguarda le ipotesi che guideranno successivamente la ricerca. Il quinto capitolo contiene i risultati delle analisi statistiche applicate, suddivise in base ai confronti tra campioni: si avr una prima analisi riguar- dante il confronto tramite Chi Quadro e intervallo di fiducia tra campione sperimentale e campione di controllo costituito da 700 soggetti normali, una seconda inerente alluso della distribuzione Chi Quadro tra soggetti con DOC e 315 soggetti Depressi e un ultimo confronto tra i nostri pazienti e i 440 outpatient di Exner. Infine, un ultimo breve capitolo viene dedicato alle considerazioni conclusive dei risultati emersi, considerazioni fatte sulla base delle ipotesi di partenza, in modo tale da avere un profilo generale della struttura di personalit dei soggetti con DOC cos come emerso dai nostri protocolli: situazione di stress acuto, modulazione degli affetti incontrollata, percezione autosvalutativa del s, difficolt relazionali e numerosi problemi nella sfera percettiva e dellideazione.

II

INDICE
1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 IL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO Brevi cenni storici Inquadramento diagnostico Presentazione del disturbo Fenomenologia Diagnosi differenziale Eziopatogenesi 1 1 2 6 8 9 14 14 23 25 30 32 32 34 35 38 41 41 42

1.6.1 Lipotesi psicoanalitica 1.6.2 Le ipotesi comportamentali 1.6.3 Le ipotesi cognitive 1.6.4 Le ipotesi biologiche 1.7 Trattamento

1.7.1 La terapia psicoanalitica 1.7.2 La terapia farmacologica 1.7.3 La psicoterapia cognitivo-comportamentale 1.7.4 Altre terapie 2 2.1 2.2 2.3 IL TEST DI RORSCHACH Introduzione alle tecniche proiettive Il test di Rorschach Il test di Rorschach secondo il sistema comprensivo di Exner

44

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2.3.1 Brevi cenni storici 2.3.2 Il Sistema Comprensivo 2.3.3 Standardizzazione e fondamenti psicometrici 2.3.4 Il modello di scoring del protocollo 2.3.5 Il sommario strutturale 2.3.6 Scopi clinici del Rorschach 2.3.7 Critiche al Metodo Comprensivo 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 STRUMENTI DELLASSESSMENT

44 45 48 50 51 52 54 57

Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory (MOCI) 58 Padua Inventory (PI) Leyton Obsessional Inventory (LOI) Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) The Obsessive - Compulsive Inventory Multidimensional Perfectionism Scale (MPS) The Overvalued Ideas Scale (OVIS) Compulsive Activity Checklist (CAC) Obsessive Thoughts Checklist (OTC) 61 63 65 67 69 70 71 72

LOCCWG: L Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ) e l Interpretation of Intrusions Inventory (III) 72 75 78 81 81

3.11 3.12 4 4.1

Questionari di tipo cognitivo Altri questionari per il DOC LA RICERCA Scopo della ricerca

IV

Indice

4.2

La situazione sperimentale

81 83 86 87 87 91

4.2.1 Il campione sperimentale. 4.2.2 Il campione di riferimento 4.3 4.4 5 5.1 Metodologia della ricerca Le ipotesi I RISULTATI

La statistica del Chi Quadro: Campione Sperimentale vs Campione Normativo 91 93

5.1.1 Discussione 5.2 LIntervallo di Fiducia: Campione Sperimentale vs Campione Normativo 5.2.1 Profilo medio del Campione Sperimentale 5.3

98 101

La Statistica del Chi Quadro: Campione Sperimentale vs Campione Depressi 108

5.4

La statistica del Chi Quadro: Campione sperimentale vs Campione degli Outpatient 109 113

6 6.1

DISCUSSIONE DEI RISULTATI Conclusioni: Campione Sperimentale vs Campione Normativo 6.2 Conclusioni: Campione Sperimentale vs Campione Depressi 6.3 Conclusioni: Campione Sperimentale vs Campione Outpatient 6.4 Conclusioni finali

113

115

116 117

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7 7.1 7.2

BIBLIOGRAFIA Libri ed articoli Siti Internet

119 119 121

VI

1 IL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO


1.1 Brevi cenni storici
I pensieri ossessivi e i comportamenti compulsivi da sempre affliggono molte persone. Nellantichit essi erano considerati espressione di una possessione soprannaturale e in epoca medioevale erano temuti come manifestazioni di poteri demoniaci. Alcuni riferimenti e descrizioni del passato hanno consentito di riconoscere le caratteristiche del disturbo, senza tuttavia che ad esso venisse attribuita una minima connotazione clinica-psicologica, per la quale invece necessario ricondursi alla scuola francese dellOttocento. La prima descrizione in termini scientifici viene attribuita ad Esqirol (1838), che defin il disturbo come un delirio parziale delire partiel, nel quale una forza involontaria ed irresistibile spingeva lindividuo a compiere azioni che la co- scienza respingeva ma che la volont non riusciva a sopprimere. Tra la seconda met dellOttocento ed i primi del Novecento si assiste dapprima ad un progressivo e netto distacco concettuale del disturbo ossessivo dalle forme deliranti, per giungere ai primi del Novecento alla composizione del quadro delle nevrosi, suddivisa nelle forme di nevrastenia, isteria, psica- stenia.Nonostante linserimento nel quadro nevrotico il disturbo ossessivo non era per ancora distinto da altre forme cliniche come lagorafobia, le fobie, il disturbo di panico, i fenomeni vasomotori e i vari sintomi somatici, tale distin- zione avvenne solo in seguito. Nonostante il disturbo ossessivo non costituisse ancora la categoria diagnostica odierna, i suoi aspetti caratteristici apparivano gi ben chiari e so-

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no rimasti invariati fino ad oggi: il disagio e/o malessere, la coscienza di malattia, linsorgenza improvvisa, landamento fluttuante e parossistico, una sintomatologia ad espressione variabile, lincapacit ad opporsi e vincere lidea o limpulso di compiere unazione, la ripetizione di idee o gesti non voluti, la riduzione momentanea della tensione a seguito della compulsione e la difficolt di trattamento. Grazie a questi elementi si poi potuto trovare un comune terreno di lavoro basato sullosservazione clinica e su validi criteri identificativi condivisi uniformemente. Attualmente, nonostante lappartenenza a differenti scuole, le caratteristiche salienti del DOC sono rimaste le stesse, rientrando nei criteri classificatori internazionali come Disorders (DSM IV). lIntenational Classification Disease, 10th Edition (ICD10) ed il Diagnostic and Statistical Manual of Mental

1.2

Inquadramento diagnostico
Le manifestazioni essenziali di questo disturbo, classificato come Di-

sturbo dAnsia, sono ossessioni o compulsioni ricorrenti, abbastanza gravi da causare una marcata preoccupazione, da costituire una notevole perdita di tempo, o da interferire significativamente con la normale routine della persona, col funzionamento lavorativo, con le abituali attivit sociali o le relazioni interpersonali. Sebbene i criteri diagnostici per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo della terza edizione, rivista, del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R) siano stati largamente mantenuti nel DSMIV (Tab. 1.1), sono state apportate delle modifiche nelle definizioni di ossessione e compulsione. Mentre il DSM-III-R definiva le ossessioni some pensieri e le compulsioni come azioni, il DSM-IV introduce losservazione clinica che i

1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo

pensieri (cio atti mentali) possono essere sia ossessioni sia compulsioni, a seconda del fatto che essi aumentino lansia (ossessioni) oppure la riducano (compulsioni). Il DSM-IV inoltre modifica la definizione di ossessione per evitare il termine ego-distonico e privi di senso precedentemente usati, poich entrambi sono difficili da definire e da rendere operativi. Il DSM-IV e- limina anche la definizione delle compulsioni come atti finalizzati e inten- zionali, dal momento che i pazienti spesso riferiscono che le compulsioni non sono n finalizzate n intenzionali. Il DSM IV definisce le ossessioni come idee, pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e/o persistenti che insorgono improvvisamente nella mente del soggetto (temere di danneggiare qualcuno, o contaminarsi, porsi degli in- terrogativi, scene mentali); questi, vengono percepiti come intrusivi, fastidiosi e privi di senso; provocano disagio, ansia o malessere, ed il paziente tenta in ogni modo di ignorarli, sopprimerli o neutralizzarli (mediante un pensiero o unazione) riconoscendoli egli stesso come prodotto della propria mente e non imposti dallesterno. Le compulsioni rappresentano invece atti mentali (covert), come ad esempio contare, pregare, ripetere parole o frasi, etc., o comportamentali (o- vert) ad esempio controllare, pulire, riordinare etc., ripetitivi, finalizzati e in- tenzionali (effettuati in modo eccessivo e irragionevole), messi in atto in risposta ad unossessione, seguendo regole precise e stereotipate, allo scopo di neutralizzare e/o prevenire un disagio o malessere e un evento e/o una situazione temuta. Il manuale specifica anche che le ossessioni e le compulsioni devono interferire in modo significativo con il funzionamento psicosociale del soggetto, linterferenza con il quotidiano viene valutata nella perdita di almeno unora al giorno a causa dei sintomi.

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Il DSM IV permette anche al medico di specificare se il soggetto ha il tipo di Disturbo Ossessivo-Compulsivo con scarsa consapevolezza (insight), nel caso in cui lindividuo non riconosca Leccesso delle sue ossessioni o dei suoi comportamenti compulsivi. LICD-10 definisce il DOC come una sindrome e non come un disturbo, ma per il resto le due serie di criteri diagnostici sono abbastanza coincidenti. LICD pone in particolare evidenza la questione della resistenza, cio la ne- cessit, a scopi diagnostici, che il soggetto abbia cercato o cerchi di opporsi alle ossessioni e/o alle compulsioni. In genere per, come questo stesso manuale evidenzia, se il disturbo presente da un lungo periodo la resistenza pu essere minima, e in alcuni casi, anche nulla. I criteri diagnostici di questultima classificazione sono illustrati nella Tabella 2.

Tabella 1: Criteri diagnostici del Disturbo Ossessivo-Compulsivo secondo il DSM-IV (APA, 1994; trad. it. Masson, Milano, 1995)
F 42.8 Criteri diagnostici per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo secondo il DSM-IV, (1994) A. Ossessioni o compulsioni: Ossessioni come definite da (1), (2), (3) e(4). (1) (2) (3) (4) pensieri, impulsi o immagini ricorrenti persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso, come intrusivi e inap- propriati e che causano ansia o disagio marcati; i pensieri gli impulsi o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale; la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni; la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi o le immagini ossessivi sono un prodotto della mente ( e non imposti dallesterno come nellinserzione di pensiero). Compulsioni definite come da (1) e (2). (1) comportamenti ripetitivi (ad esempio lavarsi le mani, riordinare, controllare),o azioni mentali (ad esempio pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta a unossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente; (2) I comportamenti l le azioni mentali sono rivolti a prevenire o ridurre il disagio o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti: comunque questi comportamenti o azioni mentali o non sono collegati in modo realistico con ci che sono designati a neutralizzare o a prevenire oppure sono chiaramente eccessivi. B. In qualche momento nel corso del disturbo, la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o

1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo

irragionevoli. Nota: Ci non si applica ai bambini. C. Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare pi tempo (pi di unora al giorno), o interferi- scono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico) o con le at- tivit o relazioni sociali usuali. D. Se presente un altro disturbo di Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni non limitato ad esso (ad e- sempio preoccupazione per il cibo in presenza di un disturbo dellalimentazione; tirarsi i capelli in presenza di tricotillo- mania; preoccupazione per il proprio aspetto nel disturbo da dismorfismo corporeo; preoccupazione riguardante le sostanze nei disturbi da uso di sostanze; preoccupazione di avere una grave malattia in presenza di ipocondria; preoccupazione riguardante desideri o fantasie sessuali in presenza di una parafilia; o ruminazioni di colpa in presenza di un disturbo de- pressivo maggiore). E. Il disturbo non dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad esempio, una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale. Specificare se: Con scarso insight: se, per la maggior parte del tempo, durante lepisodio attuale, la persona non riconosce che le ossessioni e compulsioni sono eccessive o irragionevoli.

Tabella 2: Criteri diagnostici per la ricerca della sindrome ossessivo-compulsiva secondo lICD-10 (WHO, 1993;trad.it. Masson, Milano, 1995).
F42 Sindrome ossessivo-compulsiva (ICD-10, 1993). Criteri diagnostici per la ricerca A. B. Ossessioni e/o compulsioni sono presenti per la maggior parte dei giorni per un periodo di almeno due settimane. Le ossessioni (pensieri, idee o immagini) e le compulsioni (atti) condividono le seguenti caratteristiche, ognuna delle quali deve essere presente: (1) (2) (3) (4) Sono riconosciute come originatesi dalla mente del paziente, e non imposte da persone o influenze esterne. Sono ripetitive e spiacevoli e almeno una ossessione o compulsione riconosciuta eccessiva o irragionevole. Il paziente cerca di resistervi (ma se esse sono di durata molto lunga, la resistenza pu essere minima). Deve essere presente almeno unossessione o compulsione alla quale il soggetto ha tentato invano di resistere. Sperimentare i pensieri ossessivi o portare avanti gli atti compulsivi non di per s piacevole (per quanto possa comportare temporaneo sollievo dalla tensione o dallansia). C. Le ossessioni o le compulsioni causano sofferenza o interferiscono con il funzionamento sociale o individuale del soggetto, in genere provocando una perdita di tempo. D. Criteri di esclusione pi comunemente usati. Le ossessioni o le compulsioni non sono dovute ad altre sindromi psichiche, come la schizofrenia e sindromi correlate (F20-F29) o le sindromi affettive (F30-F39). La diagnosi pu essere ulteriormente specificata mediante le seguenti codifiche a quattro cifre: F42.0 Prevalenti pensieri e ruminazioni ossessive F42.1 prevalenti azioni compulsive (rituali ossessivi) F42.2 Associazioni di pensieri ossessivi e azioni compulsive F42.8 Altre sindromi ossessive-compulsive F42.9 Sindrome ossessivo-compulsiva non specificata

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1.3

Presentazione del disturbo


Il Disturbo Ossessivo Compulsivo la quarta pi comune

diagnosi psichiatrica negli Stati Uniti, dopo fobie, disturbo dovuto a sostanze e disturbo depressivo maggiore (Karno et al.,1998). Tra gli adulti, uomini e donne hanno lo stesso rischio di esserne affetti; tuttavia tra gli adolescenti i ragazzi sono pi facilmente colpiti dal disturbo rispetto alle ragazze. Let media di esordio di 20 anni circa, anche se la data dinizio varia a seconda del sesso, decisamente pi precoce nei maschi che nelle ragazze. La lentezza ossessiva sembrerebbe essere il principale problema per i maschi adulti, mentre nelle donne sembrerebbero pi diffuse le paure di contaminazione accompagnate da rituali di lavaggio e di pulizia. Da uno studio italiano abbastanza recente (Lensi et al., 1996), in cui sono stati analizzati 263 soggetti con DOC attraverso unintervista semistrutturata, sono emerse delle differenze significative tra uomini e donne: -uomini: un inizio pi precoce e pi frequenti storie di traumi perinatali, maggiore probabilit di non essere mai stati coniugati e una pi elevata frequenza di ossessioni sessuali, di precisione e di simmetria oltre che di rituali bizzarri. -donne: un inizio pi tardo del disturbo, maggiore probabilit di essere state sposate, tassi pi elevati di disturbo di panico associato dopo linsorgenza del DOC, maggiore frequenza di ossessioni aggressive allinizio del disturbo, minore associazione col disturbo bipolare. Per la maggior parte dei casi linsorgenza della sintomatologia progressiva e subdola, ma sono stati descritti casi ad insorgenza acuta. Generalmente alcuni elementi del disturbo sono gi presenti prima che esso divenga

1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo

conclamato. Di solito i sintomi compaiono su base sporadica, sono di bassa intensit e non provocano disagio o appaiono tanto insignificanti da non attrarre lattenzione del soggetto. Sono indicati come fattori precipitanti difficolt sessuali e matrimo- niali, gravidanza e parto, malattie o morte di familiari e persone amiche, fru- strazioni ed eccessivo lavoro. Alcuni autori hanno osservato che in soggetti con disturbi di personalit sono sufficienti minori eventi stressanti per innescare il disturbo. Vanno distinti i fattori esacerbanti il disturbo da quelli che ne causano linsorgenza; infatti, nel corso di interviste frequente riscontrare, anche molti anni prima dellespressione eclatante del disturbo, la presenza di una sintomatologia ossessiva pi sfumata o circoscritta in un unico settore di comportamento, daltronde altres frequente lassociazione del disturbo con una sintomatologia ansiosa e depressiva che da alcuni viene interpretata quale conseguenza e da altri quale causa del disturbo. Mentre nei bambini si pu assistere a remissioni complete del disturbo senza lausilio di alcun trattamento (Berg et al. 1989), negli adulti il decorso della malattia sarebbe tendenzialmente cronico, con fluttuazioni dei sintomi senza per remissioni o deterioramenti ben definiti. In base ai pi vecchi studi retrospettivi e secondo quelli prospettivi pi recenti, la maggioranza dei pa- zienti con DOC continua nel tempo a soddisfare i criteri del disturbo o a man- tenere una sintomatologia paraclinica. (Eisen et al. 1995_Steketee et al.) Il disturbo noto per essere molto difficile da trattare e i pazienti che ne soffrono sono spesso poco gestibili, in seguito alla presenza di ira, ostilit e rigidit. In uno studio su 90 pazienti Kringlen (1965) nota che solo il 20% era migliorato da 13 a 20 anni dopo il trattamento. Al follow-up dopo 14 anni Grimshaw (1965) trova invece che il 40% del campione era migliorato ancora. 7

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Con lintroduzione dei metodi comportamentali e con la scoperta di farmaci efficaci nel trattamento di questo disturbo, oggi la prognosi risulta pi ottimistica. Steketee et al., (1983) ad esempio, notano che le tecniche comportamentali sono efficaci nel 70-80% dei casi.

1.4

Fenomenologia
Le ossessioni sono unesperienza comune, non sono caratteristiche so-

lo dei pazienti clinici (Rachman e De Silva 1978). Ci che differenzia unossessione non patologica da una patologica che questultima presenta una pi elevata soglia di accettabilit, pi difficilmente allontanabile, ha maggior durata ed pi vivida; inoltre le ossessioni patologiche provocano un pi acuto disagio, sono pi frequenti ed egodistoniche, inducono maggiore re- sistenza, pi probabile che abbiano un inizio conosciuto e producono pi impulsi da neutralizzare. Le ossessioni sono caratterizzate dal fatto che i soggetti si rendono conto dellassurdit delle proprie paure e ripetizioni, ma al contempo sanno anche di non poterne fare a meno. In letteratura vengono riportate nel 20-30% dei casi sole ossessioni e raramente solo compulsioni (Welner et al., 1976), mentre circa il 50% dei pazienti presenta pi ossessioni contemporaneamente ed il 9% pi compulsioni (Akhtar et al., 1975). Attualmente sembra esservi un generale accordo circa la categorizzazione dei differenti tipi di comportamenti compulsivi come il lavare, il controllare, il ripetere e lordinare, mentre i tentativi di riordino delle ossessioni hanno prodotto minori consensi; Foa e Steketee (1979) hanno suggerito quattro categorie: paura di causare danno a s stessi o agli altri, paura di perdere il controllo, dubbi invadenti, paure sessuali o religiose.

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Il modo in cui si presentano le ossessioni e le compulsioni diverso negli adulti, nei bambini e negli adolescenti; i sintomi del singolo paziente possono sovrapporsi e cambiare col tempo, ma il Disturbo Ossessivo- Compulsivo ha quattro maggiori modalit sintomatologiche: la configurazione pi comune caratterizzata da unossessione di contaminazione seguita dallatto di lavarsi o accompagnata dallevitamento compulsivo delloggetto che si presume contaminato. La seconda pi frequente modalit sintomatologica unossessione di dubbio, seguita da una compulsione a controllare. Il dubbio patologico rilevato anche da Rapaport (1989) che suggerisce che gli ossessivi abbiano perso la capacit di sapere se sanno qualcosa. La terza configurazione pi comune quella che presenta solo pensieri ossessivi invadenti, senza una compulsione. Generalmente tali ossessioni consistono in pensieri ripetitivi di qualche aggressione o atto sessuale repren- sibile per il paziente. La quarta pi comune configurazione sintomatologica il bisogno di simmetria e precisione, che pu portare ad una compulsione di lentezza. Lipercoscienziosit porta i soggetti ad impiegare un tempo eccessivo a ese- guire compiti che normalmente ne richiederebbero molto meno. Tale caratteri- stica prende il nome di lungaggine ossessiva.

1.5

Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale si pone con tutti i disturbi che, in grado va-

riabile, manifestano una sintomatologia simil ossessivo-compulsiva e che, comunque, possono non esprimere le caratteristiche complessive del disturbo DOC, o se queste sono presenti, le cause risultano rintracciabili e specifiche (organiche, intossicazioni, traumi, demenza, etc.) e ne escludono

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lappartenenza al DOC pur; oppure nelle loro manifestazioni mostrano solo alcune caratteristiche del disturbo come ripetitivit o difficolt di controllo (dismorfofobia, tricotillomania, cleptomania, etc.). Il DOC deve essere distinto dal disturbo dansia dovuto ad una condizione medica generale e da quello indotto da una sostanza, a questo scopo bisogna accertarsi che il disturbo non sia dovuto ad una specifica condizione organica o alluso di specifiche sostanze psicoattive. Lansia senza dubbio una caratteristica tipica del DOC, che oltretutto viene per questo classificato tra i Disturbi dAnsia. Lansia pu forse essere un po meno comune nelle compulsioni di controllo, che tendono ad essere caratterizzate da uno stato emotivo pi diffuso, ma comunque i casi di DOC senza ansia sono estremamente rari, risulta presente in pi del 75% dei soggetti (Farid, 1986). Proprio per questo motivo il Disturbo OssessivoCompulsivo deve essere distinto dal disturbo generalizzato dansia, che caratterizzato da preoccupazioni eccessive per circostanze della vita reale, e non, come nelle ossessioni, per problemi considerati inappropriati dal soggetto stesso. La depressione invece la complicazione pi frequente del DOC, il rapporto fra questo disturbo e Disturbi Depressivi sempre stato cos stretto da indurre alcuni autori del secolo scorso a confonderli, e altri autori pi o- dierni a considerare il DOC come un disturbo dello spettro affettivo piuttosto che un disturbo dansia. Lincidenza di una depressione significativa fra i pazienti con DOC varia, a seconda degli studi, da una percentuale del 17% (Vaughan, 1976) a una del 66% (Salyom et al., 1971). Welner e Horowitz (1976) notano che la depressione tre volte pi probabile in seguito allinizio di un Disturbo Osses- sivo-Compulsivo lesacerbazione delluno incrementa anche laltra. Oltre alla frequente comorbilit, fra i fattori in grado 10 piuttosto che prima di esso, per

1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo

di associare i due quadri vi sarebbe la condivisione di anomalie biologiche come la risposta negativa al test di soppressione col desametazone e il fatto, che i soggetti con DOC rispondono ad alcune classi di antidepressivi. La pratica attuale permette la diagnosi concorrente di depressione maggiore e di DOC, per si considera primario il disturbo comparso per primo. In queste depressioni secondarie primeggiano i temi e le ideazioni sulle limitazioni delle libert, la prospettiva della disoccupazione, i conflitti dome- stici, la perdita dellautostima e la susseguente visione pessimistica del futuro. Per quanto riguarda le fobie in generale, Rachman e Hodgson (1980) sottolineano che esiste un elevato grado di associazione fra le fobie e il DOC; basti pensare alla paura dello sporco, della contaminazione e delle malattie, che porta i soggetti ossessivi a estesi comportamenti di elusione. Quando i comportamenti di neutralizzazione falliscono, divengono evidenti i comporta- menti di fuga mirati a eliminare o comunque allontanare il segnale di pericolo. Seguendo questa linea di ragionamento il DOC potrebbe addirittura essere considerato una sottoclasse delle fobie. Anche Marks (1987) identifica il DOC come un tipo di fobia partendo dalle somiglianze esistenti tra i comportamenti di evitamento delloggetto temuto che si scatenano in entrambi i tipi di pazienti, tuttavia bisogna sottolineare, come gi messo in evidenza da Foa et al. (1985), che mentre gli stimoli fobici possono essere facilmente evitati dal sog- getto, ci non vero per i pensieri ossessivi, la cui peculiarit proprio quella di essere particolari ed imprevedibili. Il disturbo ossessivo inoltre accompagnato da un pi alto livello dansia generale e di umore disforico, di auto- dubbi, di ambivalenza e di danneggiamento sociale, il comportamento rituali- stico degli ossessivi infatti frequentemente necessario anche in assenza di un vero e proprio contatto con lo stimolo fobico. 11

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Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo va anche distinto dal disturbo di Gilles de la Tourette (DT), caratterizzato dalla presenza, anche non contemporanea, di tic multipli vocali e motori, i quali possono presentarsi in maniera discontinua per un periodo superiore ad un anno. Attualmente si considera es- servi una forte associazione tra il DOC e il DT, sono infatti riportate percen- tuali di DOC in Tourette che variano da 11% al 60-70%, mentre le percentuali di DT negli ossessive sarebbero del 25%. Cumming & Frankel (1985), valutando le somiglianze fra la sindrome di Tourette e il DOC, trovarono che queste includevano let di insorgenza (in genere precede i 20 anni), il decorso tendenzialmente cronico, le oscillazioni sintomatologiche, linvolontariet, lintrusivit, comportamenti ed esperienze ego-distoniche, il peggioramento causato dallansia e dalla depressione e una certa familiarit. Nonostante tutte queste somiglianze bisogna specificare che, rispetto a una compulsione, i tic e i movimenti stereotipati sono meno complessi e soprattutto non sono finalizzati a neutralizzare unossessione. Inoltre la condizione dei soggetti ticcosi sembrerebbe essere causata da una tensione muscolare o da un impulso fisico pi che dai pensieri ossessivi e dallansia che precedono solitamente i comportamenti compulsivi. Nei soggetti che presentano sintomi di entrambi i disturbi entrambe le diagnosi possono essere giustificate. Nonostante i nomi siano molto simili, il DOC va distinto anche dal Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalit. Questultimo non caratteriz- zato dalla presenza di ossessioni e compulsioni ego-distoniche, ma, al contrario una modalit pervasiva di preoccupazione per lordine, il perfezionismo e il controllo, modalit vissuta dal paziente come ego-sintonica, cio in sintonia con il proprio carattere e la propria volont. Alcuni dei tratti del DOCP (indecisione, perfezionismo, scrupolosit) sono anche tratti caratteristici del DOC, mentre altri, come lincapacit a rinunciare ad oggetti e la tendenza ad accu12

1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo

mularne differiscono in specificit dal momento che nellossessivo vengono strutturati per evitare un danno o perch spinto da un impulso a raccogliere oggetti, mentre al contrario nel soggetto affetto da DOCP questi comporta- menti sono una tendenza a livello caratteriale a tenere per s. In passato si pensava che il DOC e il DOCP condividessero alcuni tratti premorbosi comuni di personalit, attualmente invece si considerano come due disturbi distinti, nonostante la possibile copresenza. Si riconosce nei DOC una percentuale o- scillante dal 4,4 al 10% di DOCP ed unelevata associazione (40%) con altri tratti e disturbi di personalit (dipendente, istrionica, evitante, schizotipica, passiva-aggressiva) (Black, 1974; Jaffee et al., 1988; Mavissakalian et al., 1990; Steketee, 1990). Unulteriore distinzione va fatta fra DOC e disturbi psicotici. Sebbene in questo secolo il DOC sia stato quasi invariabilmente considerato una nevrosi, una piccola ma significativa percentuale di soggetti schizofrenici presenta sintomi ossessivo-compulsivi, Insel & Akiskal indicano la presenza di schizofrenia nel 12,5% dei casi (1986), mentre Regier (1998) indica unincidenza che varia dall1% al 6%. Clinicamente la distinzione tra ossessioni non psico- tiche e psicotiche si rintraccia nella presenza di angoscia soggettiva, consape- volezza dellassurdit dei propri pensieri, identificazione soggettiva interna e presenza di resistenza alle ossessioni nei pazienti con DOC, mentre nello schi- zofrenico si associano ai sintomi tradizionalmente presenti (allucinazioni, deliri, appiattimento affettivo, deterioramento delle funzioni sociali) i rituali indotti da una forza estranea, i comandi impartiti da una voce al di fuori di s. In alcuni individui possibile associare entrambe le diagnosi, sia di schizofrenia che di DOC, bisogna per specificare che pochissimi pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo sviluppano schizofrenia; la probabilit che ci avvenga 13

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sembra compresa fra lo 0% e il 3,3% (Black, 1974). Il DSM IV permette

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1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo

limpiego dello specificatore con scarso insight, utile nelle situazioni di confine tra ossessioni e deliri. La diagnosi differenziale va inoltre fatta con una serie di altri disturbi, come lipocondria, se i pensieri ossessivi sono esclusivamente rivolti alla paura di avere una malattia; il disturbo di dismorfismo corporeo, nel caso in cui le ossessioni e le compulsioni si riferiscano solo allaspetto corporeo; Il disturbo dellalimentazione e compor- tamenti altri disturbi nel etc. pu controllo degli essere considerato impulsi, nei di natura quali leccessivo dedicarsi a comportamenti come mangiare, scommettere, sessuali, compulsiva. Anche traumi al capo e unepilessia del lobo temporale possono infine causare una sintomatologia molto simile a quella del DOC.

1.6
1.6.1

Eziopatogenesi
Lipotesi psicoanalitica In campo psicoanalitico bisogna innanzitutto distinguere tra manife-

stazioni ossessive, nevrosi ossessiva e carattere ossessivo. Per manifestazioni ossessive si intendono delle espressioni di meccanismi adattivi universali usati di eccesso in caso di circostanze stressanti. Queste manifestazioni possono essere presenti in qualsiasi tipo di psicopatologia, cos come possono far parte della psicopatologia della vita quotidiana e delle normali fasi di sviluppo. Quando si parla di nevrosi ossessiva si fa invece riferimento ad una particolare organizzazione psichica di carattere patologico che teoricamente potrebbe sussistere anche in assenza si veri e propri sintomi ossessivi. Il ter- mine viene definito sulla base della tipicit del conflitto psichico, dalla specificit della vita pulsionale e delle difese, dalla particolare struttura superegoica

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o da quella degli oggetti interni, dalla modalit relazionale e dalla strutturazione egoica. Infine, con il concetto di carattere ossessivo intendiamo degli aspetti egosintonici propri della patologia caratteriale, del disturbo di personalit, caratterizzati dalla presenza di difese rigide e difficilmente controllabili. La cosiddetta nevrosi ossessiva fu a lungo trattata da diverse scuole e studiosi di psichiatria, fu per solo con gli studi di Sigmund Freud che questo tipo di patologia mentale ha finalmente acquistato caratteri di comprensibilit: ideazione e comportamenti prima considerati assurdi appaiono ora dominati da un rigoroso finalismo inconscio. La teoria di Freud sulla nevrosi ossessiva il frutto di una lunga e complessa elaborazione e non nata subito in forma chiara e ben delineata. La nevrosi ossessiva, come entit nosografica, nasce ad opera di Freud nel 1895, quando egli dona unaffezione autonoma a questo disturbo mentale isolando le ossessioni dalla degenerazione mentale e dalla nevrastenia, a differenza degli altri autori dellepoca, che facevano rientrare tali sintomi nel quadro delle entit nosografiche suddette. Probabilmente il contributo pi famoso di Freud a questo riguardo ci dato da il caso de luomo dei topi, in cui lo studioso, oltre a esporre il trattamento analitico di un paziente affetto da grave nevrosi ossessiva, formula anche importanti considerazioni teoriche sulla patologia: il ruolo centrale dellambivalenza, la regressione allo stadio anale, i meccanismi di difesa ca- ratteristici e limportanza del pensiero magico. Secondo la teoria tradizionale freudiana i sintomi della nevrosi ossessiva deriverebbero dagli impulsi istintuali deformati dalle forze difensive o espressi direttamente ma privati della loro carica affettiva, oppure sarebbero espressione delle forze difensive in azione contro gli impulsi istintuali. Il sin-

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1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo

tomo nel decorso pu trasformarsi da difesa a soddisfazione mascherata dallimpulso: il significato di compromesso tra Io e Super-Io assunto dal sintomo finisce per manifestarsi apertamente: gli atti proibiti possono essere eseguiti per comando o sotto forma di punizione. Per nevrosi ossessiva Freud ha inteso un quadro psicopatologico espresso a livello clinico da sintomi coatti: idee ossessive, coazioni, cerimoniali e rituali, tendenza alla rimuginazione, ai dubbi, alla coscienziosit eccessiva e caratterizzato da determinati meccanismi di difesa come la formazione reattiva, isolamento, lannullamento retroattivo, lo spostamento dellaffetto, da una regressione allo stadio sadico anale, da un rapporto con gli oggetti marcata- mente ambivalente e da una forte tensione esistente tra lIo e un Super-Io par- ticolarmente crudele. In una prima teorizzazione Freud credette che la causa del disturbo fosse da ricercare in un trauma sessuale subito, in maniera attiva, dal soggetto; successivamente riformul questa ipotesi sostenendo che la causa della nevrosi fosse da rilevare in un arresto dello sviluppo psicosessuale dellindividuo, in una fissazione allo stadio anale. A questo punto di fissazione il soggetto regredirebbe ogni qualvolta si trovi ad affrontare dei conflitti, in particolar modo langoscia di castrazione del periodo edipico. Oltre che dalla fissazione la re- gressione allo stadio anale sarebbe causata anche da una debolezza dellorganizzazione fallica e dallesistenza di un Io che, sviluppatosi precoce- mente, usa dei metodi difensivi primitivi e arcaici. Gli effetti della regressione sono diversi: da una parte lostilit edipica si combina con il sadismo della fase anale e c un aumento dei compiti difensivi dellIo; daltra parte gli scopi sessuali cambiano sotto linflusso dellerotismo anale, caratterizzato da bisessualit e ambivalenza.

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Secondo la teorizzazione freudiana tradizionale lorientamento pulsionale della nevrosi ossessiva caratterizza un tipo particolare di personalit, contraddistinto dalle qualit dordine, parsimonia, ostinazione, le quali costitui- scono le prosecuzioni dirette o formazioni reattive o sublimazioni delle ten- denze sadico-anali. La nevrosi ossessiva sarebbe caratterizzata, oltre che dalla regressione, da altri specifici meccanismi di difesa: lisolamento del contenuto ideativo dal corrispondente investimento emotivo, lo spostamento dellinteresse da un e- lemento principale ad uno secondario (con conseguente sublimazione o for- mazione anche reattiva), la lannullamento, ma razionalizzazione e

lintellettualizzazione. Tutti questi meccanismi di difesa secondo Freud sarebbero orientati sia verso lEs e le sue pulsioni, sia verso il Super-Io sadico e arcaico. La regressione comporta la presenza di una struttura superegoica con modalit di funzionamento particolarmente primitive e automatiche, che la- sciano poco spazio al giudizio consapevole e non permettono una valutazione distaccata, obiettiva, delle decisioni, delle azioni e dei desideri. Questo SuperIo risulta comunque corruttibile mediante azioni espiatorie e mediante la ricerca dellapprovazione sociale. Diversi anni pi tardi Fenichel (1945), spiegher la bifasicit e lambivalenza di molti comportamenti degli ossessivi proprio rifacendosi al concetto di Super-Io Linvincibile e debilitante dubbio di questi pazienti deriva dallimpossibilit di decidere tra il desiderio di essere cattivo e lobbligo di essere buono. La costante oscillazione tra i due atteggiamenti, quello dominato dalla colpa e quello imposto dalla rabbia, rende la vita dellossessivo apparentemente incoerente. 18

1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo

Unaltra caratteristica individuata in questi pazienti, e che ancora una volta indotta dalla regressione allo stadio anale dello sviluppo, luso di un pensiero magico e superstizioso. Lossessivo tenta di usare il pensiero e la parola per isolare le emozioni, ma questo tentativo non riesce cosicch i conflitti tra lIo e lEs riemergono esprimendosi sotto forma di dubbi astratti ossessivi; alla fine il soggetto finisce cos per essere dominato proprio dal suo pensiero. Dopo la prima definizione di Freud, numerosi contributi alla studio della nevrosi ossessiva derivarono da altri studiosi di ambito psicoanalitico. Abraham unorganizzazione (1924) considerava la nevrosi in ossessiva contrasto come con sadico-anale particolare,

lorganizzazione caratteristica della melancolia. Le tendenze conservative di origine anale e sadica (trattenere e dominare) si combinano luna con laltra come le tendenze distruttive ad espellere e ad annientare loggetto, anchesse sempre caratteri- stiche dello stadio sadico-anale. La differenza tra la nevrosi ossessiva e la me- lancolia starebbe proprio qui: mentre lossessivo maggiormente caratterizzato dalle tendenze a trattenere e a dominare, il melancolico invece dominato da tendenze distruttive e di annientamento. Abraham suddivide quindi la fase sadico-anale in due stadi, il pi arcaico, dominato dalle tendenze distruttive e di annientamento, quello al quale regredisce il melancolico; il secondo, pi tardo, dominato da tendenze conservative, quello invece a cui regredisce lossessivo. Al confine tra i due stadi evolutivi si pone un cambiamento decisivo nella relazione dellindividuo con il mondo oggettuale: lamore oggettuale inizia proprio a questo confine, poich dora in avanti prevale la tendenza alla conservazione delloggetto. Melanie Klein sviluppa ulteriormente gli spunti contenuti nelle opere di Abraham, integrandoli nella propria teoria sugli stadi precoci dello svilup19

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po. La Klein individua in una disposizione sadico-anale particolarmente intensa ed in uno sviluppo troppo rapido dellIo rispetto alla libido i fattori determinanti di questa nevrosi. Ella ritiene che la nevrosi ossessiva sia un tentativo di guarigione dalle condizioni psicotiche che si nascondono dietro di essa, che rappresenti un mezzo per modificare le situazioni di angoscia pi arcaiche e che il Super-Io terrificante che si manifesta sia il Super-Io non modificato pro- prio degli stadi pi precoci dello sviluppo. Coerentemente con la sua teoria, la Klein considera i meccanismi ossessivi come dei mezzi usati per difendersi dalle angosce persecutorie rielaborazione. Le mani- festazioni proiezione, anche di quelli esterni. Il meccanismo ossessivo opera partendo da fissazioni precoci a livello anale e dalla regressione verso di esse, la fissazione anale per pu avvenire a due livelli, come gia proposto da Abraham: ad una fase sadico-anale, caratterizzata da tendenze violente e distruttive, oppure ad una fase anale tardiva, in cui sarebbe presente la tendenza alla cura e alla ritenzione delloggetto; se la fissazione avviene nella prima fase allora i meccanismi ossessivi nascondono in realt unorganizzazione di tipo psicotico. Il Congresso Internazionale di Psicoanalisi del 1965 servito a fare un punto della situazione riguardo alle diverse teorie della nevrosi ossessiva. I punti salienti emersi dal convegno sono stati successivamente raccolti da Anna Freud. Anna Freud ricorda che per nevrosi ossessiva si intende una particolare costellazione psichica, che pu corrispondere ad una situazione di sintonia con lIo quasi normale oppure a una grave nevrosi al confine con la schizofrenia. e depressive e dalla loro costituiscono cos dei ossessive

meccanismi di controllo nei con- fronti degli oggetti interni, e, con la

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1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo

Nel riepilogare i punti salienti emersi durante il congresso, A. Freud si sofferma su: Il rapporto madre-lattante e i danni derivati da un rapporto disturbato, specificatamente implicanti nellinsorgenza della nevrosi: danno della funzione sintetica, della fusione tra amore e odio, contrasto tra amore oggettuale e amore di s, perdita oggettuale che conferma la credenza del bambino di esserne stato la causa con i propri desideri di morte; Il collegamento tra il sadismo anale e la sua matrice precedente: si visto che un fallimento nelle relazioni oggettuali nella fase antecedente pu provocare un aumento dellanalit e linsorgenza di una nevrosi ossessiva; Il concetto di uno stile cognitivo e percettivo generale dellIo tipico di questi pazienti che si estende a tutto labituale modo di comportarsi (cio allarea libera del conflitto oltre a quella del conflitto); Linfluenza reciproca tra Es e Io sia circa i rapporti tra pulsione e difesa, per cui sono state formulate diverse ipotesi, sia circa i rapporti tra regressione pulsionale e regressione dellIo. Si sottolineata la necessit di distinguere la regressione pulsionale da quella dellIo, te- nendo conto dellinterazione tra le due, e si distinta nella nevrosi os- sessiva una regressione dellIo strutturale (riduzione dei livelli, delle richieste ecc.) e funzionale (ripresa del processo primario, del pensiero magico, diminuzione del test di realt); II rapporti tra nevrosi ossessiva e fobia: la prima implica luso di una difesa basata sulla manipolazione del pensiero anzich su una azione motoria e richiede un maggiore controinvestimento e dispendio energetico;

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I tentativi di evitare la patologia ossessiva, mediante atteggiamenti che sminuiscono i propri sentimenti oppure mediante la e la trasformazione di una sessualizza- zione dellangoscia

fonte di pericolo in piacere masochistico; Gli aspetti benefici e nocivi della nevrosi ossessiva: tra i primi, leffetto stabilizzante, larresto della regressione alla fase anale, che impedisce il progresso della patologia; tra i secondi, danno per lattivit dellIo e deformazione dellintera personalit; I fallimenti e i limiti delle difese ossessive: esse non impediscono il ritorno delle fantasie di evirazione rimosse e non riescono a padroneggiare alcune angosce, che richiedono difese pi forti (scissione, proiezione). Nel suo resoconto, A. Freud sottolinea limportanza dei fattori costituzionali, compresi quelli ereditari, nella genesi del disturbo ossessivo, piuttosto che dei fattori ambientali, sarebbero i fattori costituzionali i responsabili della intensit delle tendenze sadico-anali, come lei si espresse, e della preferenza da parte del paziente per un certo meccanismo di difesa, cosa che poi determina il quadro sintomatologico. Secondo la Freud le fissazioni e le regressioni alla fase anale sarebbero dovute allintensit costituzionale di determinate ten- denze libidiche. Questo di A. Freud stato uno degli ultimi contributi ufficiali riguardo lo studio della nevrosi ossessiva. Come afferma A.H. Esman (1989) sembra che negli ultimi anni nella letteratura psicoanalitica regni un disinteresse verso questo disturbo. Nagera (1978) esamina il problema della nevrosi ossessiva in un trattato che per si rif fortemente alla classica visone freudiana del disturbo, rimanendo ancorato ai familiari concetti di sandismo anale e di regressione.

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1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo

Salzman (1985) e Mallinger (1984) hanno enfatizzato leccessivo controllo di cui questi soggetti necessitano in tutti gli aspetti della loro vita. Salzman interpreta il dinamismo ossessivo-compulsivo come una metodologia dei pazienti per evitare che affiorino pensieri di colpa e di vergogna in presenza di sentimenti aggressivi, sessuali o di altro tipo. Questi autori identificano la nevrosi ossessivo-compulsiva come la diretta conseguenza di una incapacit da parte di difese pi adattive di far fronte alle situazioni, incapacit che obbligherebbe lindividuo a ripiegare su misure di sicurezza secondarie, ma patologiche. Lestrema necessit che questi soggetti hanno di controllare ogni aspetto della propria vita sarebbe la diretta conseguenza dello sforzo fatto dal soggetto durante linfanzia di far fronte a pericoli interpersonali, come lincongruenza e linaffidabilit dei genitori, e a altri pericoli esterni (Malliger, 1984). Pi recentemente Jean Bergeret (1987), ricollegandosi alle teorizza- zioni sia di Abraham che della Klein, ha inteso il meccanismo ossessivo sia come un fallimento del meccanismo nevrotico in un nevrotico, sia come un buon esito delle difese psicotiche in uno psicotico. Secondo questo autore Freud avrebbe conferito a questi meccanismi una finalit antisuperegoica col- legata ad un senso di colpa genitale (perci nevrotico), che per in realt in clinica non generalizzabile a tutte le situazioni ossessive. Bergeret afferma che un soggetto di questo tipo, attraverso i sintomi ossessivo-compulsivi, pu difendersi sia da unangoscia superegoica che deriva da un immaginario ince- stuoso insopportabile, sia da una realt che minaccia il narcisismo e che im- possibile da accettare. I soggetti di questultimo tipo cercano cos di sostituire il diniego della realt con un controllo di tipo anale, difendendosi cos da una inevitabile psicosi.

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1.6.2

Le ipotesi comportamentali Il modello animale inizialmente usato in ambito comportamentista fu

quello delle condotte stereotipate denominate risposte fissate, che possono essere indotte con varie tecniche. Una risposta considerata fissata quando lanimale incapace di modificarla, se la situazione viene trasformata da inso- lubile a solubile, in meno di 200 prove. Fonberg (1956), rifacendosi agli studi di Maier (1949; 1956), addestr dei cani ad evitare uno stimolo nocivo (un getto daria o una scossa) alzando la zampa anteriore; portato in seguito in una situazione di conflitto il cane manifest il tipico comportamento nevrotico ma riapparve contemporaneamente anche la risposta di elusione (il sollevare la zampa anteriore) appresa nella prima parte dellesperimento. Da questo come da altri esperimenti di questo tipo, emerso che quando lanimale posto in una situazione difficile che non pu risolvere, esso riprende una risposta che fa gi parte del suo repertorio comportamentale felicemente sperimentata nel passato, anche se questa non ha alcuna rilevanza, utilit o attinenza con la situazione in corso. Metzer (1963) ha individuato tre fondamentali procedure sperimentali nelle quali le risposte condizionate, anzich estinguersi, si fissano e diventano compulsive. -una risposta positiva di avvicinamento pu fissarsi qualora divenga anche una risposta di elusione, in modo tale da ridurre anche lansia appresa, determinando cos un duplice effetto di rinforzo. -una risposta di elusione pu fissarsi in seguito a punizione. -un comportamento di elusione pu fissarsi in seguito alla presentazione di shock casuali, che non dipendono da un comportamento specifico dellanimale. Limprevedibilit della risposta porta a bloccarsi su di una rispo-

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sta, mantenuta anche se inutile, in quanto non possibile trovare modalit pi efficaci per affrontare il problema. In conclusione i rituali ossessivi non costituirebbero altro che un caso particolare di un comportamento di elusione, che provoca la diminuzione dello stato dansia esperito dal soggetto. E stato dimostrato che lansia indotta dai pensieri ossessivi in genere presenta un decadimento naturale dopo circa unora dal loro inizio (Rachman et al., 1976). Ci confermerebbe lipotesi comportamentale dei rituali e delle neutralizzazioni: qualunque atto compiuto dal soggetto dopo limpulso attivante pu essere considerato responsabile del graduale e reale sollievo dalla tensione e dal disagio, che invece frutto di un processo spontaneo autonomo. Tale fatto per induce un rinforzo dellatto compiuto aumentandone cos la successiva probabilit di attuazione. Rachman et al. (1996) hanno dimostrato che tale processo vale anche per le neutralizzazioni covert, cio effettuate solo mediante processi di pensiero. Queste neutralizzazioni, cos come accade per quelle che si esprimono tramite il comportamento manifesto (overt), servono a diminuire lansia esperita dal soggetto e, se vengono rimandate, lansia e limpulso ad eseguirle diminuiscono spontaneamente. Le idee e le ruminazioni ossessive vengono invece spiegate tramite una mancanza di abituazione del soggetto. Beech e Perigault (1974) hanno so- stenuto che questo fatto sia dovuto al fatto che i pazienti ossessivi presentano un arrousal elevato (e ci rende pi lenta labituazione) , accompagnato inoltre da una carenza dei processi di assuefazione, come viene dimostrato dallo studio del riflesso psicogalvanico. La pi classica e importante teoria comportamentale delle ossessioni quella di Rachman (1978). Rachman e De Silva (1978) hanno dimostrato che i pensieri di tipo ossessivo sono un esperienza comune anche in soggetti non 25

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clinici, ci che rende tali pensieri frequenti e intrusivi una predisposizione del soggetto, predisposizione data da una naturale vulnerabilit alla nevrosi o elevati livelli di autocritica derivanti da standard familiari troppo rigidi e severi. Solo in questo caso contenuti mentali di questo genere potrebbero, in momenti di stress o di umore disforico, diventare degli stimoli nocivi resistenti anche allassuefazione. Rachman inoltre ci fa notare che non solo le ossessioni sono resistenti allassuefazione, ma provocano anche una sensibilizzazione del soggetto per questi temi ricorrenti, sensibilizzazione che viene anchessa au- mentata da situazioni di stress e da stati depressivi. 1.6.3 Le ipotesi cognitive Una prima teoria a valenza senza dubbio cognitiva quella proposta da Carr (1974), fondata sulla cosiddetta valutazione anomala del rischio. Egli suggerisce che il paziente ossessivo ogni volta che si trova a dover valutare una situazione fa una sovrastima delle probabilit che si verifichi lesito sfavorevole. Poich un paziente ossessivo farebbe sempre una stima soggettiva a- normalmente elevata di questo tipo, se ne deduce che una qualunque situazione che presenti la seppur minima probabilit di minaccia diventi per questo soggetto una fonte dansia. Anche pi recentemente leccessiva stima del rischio stata considerata come nucleo fondamentale della Disturbo Ossessivo-Compulsivo (Rasmussen ed Eisen, 1991), bisogna per considerare che tale caratteristica riscontrabile in tutti i disturbi dansia, sono invece i dubbi che rappresentano il nocciolo della questione. Le pi importanti successive ipotesi cognitive si rifanno, invece, alle teorizzazioni della terapia cognitiva fondata soprattutto sui lavori di Aaron Beck e sui concetti di pensiero automatico, di credenze o convinzioni e di

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schemi cognitivi. Beck, nel 1976, ha individuato una serie di credenze disfunzionali che stanno alla base del ragionamento dei pazienti ossessivocompulsivi: pensare unazione equivale a metterla in pratica; non sforzarsi di evitare un danno a s o agli altri o non riuscire in tale tentativo comporta la stessa responsabilit negativa nellavere provocato il danno stesso; tale responsabilit assoluta e non vi sono circostanze attenuanti, come la bassa probabilit di verificarsi dellevento temuto; omettere il rituale riparativo o la neutralizzazione ha lo stesso significato morale di aver voluto provocare il danno; tutti hanno il dovere e la capacit di controllare i propri pensieri. McFall e Wollersheim (1979) tentarono di individuare le credenze o convinzioni disfunzionali che potenziano le anormali valutazioni di rischio ti- piche del DOC. Lesperienza di minaccia verrebbe mediata da processi cogni- tivi (Lazarus, 1964; 1966), vi sarebbe una prima valutazione mirata alla stima del pericolo personale e una secondaria, che riguarda lanalisi delle proprie ri- sorse di coping. La valutazione primaria nei pazienti con DOC verrebbe influenzata da credenze come certi pensieri e sentimenti sono inaccettabili e portano alla catastrofe e si dovrebbe venir puniti per averli, oppure si abbastanza potenti da iniziare o prevenire il verificarsi di esiti disastrosi mediante rituali magici o ruminazioni ossessive. Una volta effettuata questa prima valutazione, unalterata valutazione secondaria porterebbe a sottostimare le risorse di co- ping, cosicch il soggetto si troverebbe in una situazione di totale incertezza, ansia e di perdita di controllo. Secondo McFall e Wollersheim il paziente os-

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sessivo assume una posizione onnipotente di controllo per cui si ritiene responsabile di prevenire il verificarsi di potenziali disastri. Le convinzioni alla base del ragionamento dei pensieri ossessivi sono state pi recentemente riprese ed ampliate da Freeman et al., 1990. Le ultime elaborazioni hanno ipotizzato che questi pensieri inaccettabili siano attivamente contrastati dal soggetto affinch non arrivino alla coscienza, e che tale processo di soppressione potrebbe essere coinvolto nelleziologia del manteni- mento del pensiero ossessivo. Wegner (1987) scopr che i tentativi di soppri- mere un contenuto cognitivo possono portare ad un effetto di rebound, cio ad un incremento nel tempo della ricomparsa del contenuto precedentemente soppresso. Numerosissimi studi successivi hanno dimostrato la validit di questa scoperta: la soppressione ha una scarsissima efficacia come strumento di autocontrollo cognitivo. Come la soppressione, anche lespressione dei pensieri inaccettabili responsabile di un significativo aumento di pensieri intrusivi nei soggetti con DOC (Enright et al., 1995), queste scoperte sono ovviamente risultate importantissime nellorganizzazione del processo terapeutico. Secondo Salkovskis (1985, 1989), lambiente esterno presenta unampia gamma di stimoli potenziali in grado di indurre pensieri ossessivointrusivi, egodistonici e percepiti come irrazionali: la reazione del soggetto varia a seconda del significato che essi assumono per lui. Se il soggetto ritiene che il contenuto di tali pensieri sia in relazione con temi per lui importanti e reali, verranno innescati pensieri automatici la cui intrusivit, frequenza e potenza dipenderanno dalla forza delle convinzioni coinvolte nei processi interpretativi; tali convinzioni sono per a loro volta sottoposte allinfluenza dello stato dumore preesistente. La presenza di un disturbo dellumore potrebbe innescare cognizioni problematiche anche dinanzi a stimoli non propriamente

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specifici, ampliando la variet degli stimoli in grado di provocare intrusioni e quindi pensieri automatici negativi e incrementando il livello di attivit degli schemi disfunzionali preesistenti. Pi recentemente Salkovskis (1996a; 1996b; Salkovskis et al., 1997c) ha approfondito lo studio dellesagerato senso di responsabilit che affligge i pazienti con DOC. Questi soggetti si riconoscono responsabili di qualunque evento sul quale possano avere una qualsiasi influenza, inoltre, essi si giudicano responsabili sia di ci che fanno, sia di ci che non fanno per scongiurare un certo avvenimento. Risulta quindi naturale, sulla base di queste credenze, che i soggetti con disturbo ossessivo attivino numerosi e diversi comportamenti preventivi. Gli ossessivi tenderebbero perci ad attribuire solo a se stessi la responsabilit degli avvenimenti negativi, attraverso un processo di attribuzione interna, e a considerare ci come un processo definitivo (attribuzione stabile); tale processo potr poi essere applicato ad alcuni limitati settori esistenziali con un processo di attribuzione specifica caratteristico del DOC, oppure ad unampia gamma di campi della vita, attraverso unattribuzione globale, pi tipica per dei soggetti con Disturbo OssessivoCompulsivo di Personalit. Rheaume et al. (1995) hanno dato una definizione operazionale del senso di responsabilit: la convinzione per cui la persona possiede il potere fondamentale di provocare o evitare esiti negativi di rilevanza soggettivamente cruciale. Lopatka e Rachman (1995) dimostrarono che il senso di responsabilit eccessivo di questi soggetti una causa, e non una conseguenza, del loro disturbo. Essi dimostrarono che in pazienti con DOC, la diminuzione della responsabilit esperita dai soggetti comporta unimmediata diminuzione della sensazione di disagio e del bisogno di mettere in atto comportamenti compul-

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sivi. Shafran (1997) conferm questi risultati, trovando inoltre che questi erano validi per tutti i tipi di pazienti ossessivi-compulsivi, indipendentemente dai sintomi. La strettissima associazione tra la cognizione di responsabilit e la presenza di comportamenti compulsivi e neutralizzazioni dimostrata anche in uno studio condotto da Salkovsky et al. (2000), i quali trovarono che lattitudine alla responsabilit e la sua interpretazione su basi attribuzionali caratteristiche estremamente significativa nei soggetti ossessivi compulsivi non solo rispetto al gruppo di controllo non-clinico, ma anche rispetto a quello clinico dei soggetti ansiosi. Il senso eccessivo di responsabilit sarebbe perci caratteristico del Disturbo Ossessivo Compulsivo. Altri domini di credenze sono comunque risultati rilevanti per lo studio del DOC, questi sono stati ben riassunti dal Obsessive Compulsive Cognition Working Group (1997). Questo gruppo di studiosi ha cercato di in- dividuare e separare i contenuti e processi cognitivi responsabili del eziologia e del mantenimento di questo specifico disturbo, per poterli poi misurare. Sono stati cos individuati sei domini di credenze caratteristici del DOC, credenze che in parte ricalcano quelle gi sottolineate da Beck (1976): la percezione esagerata del senso di responsabilit; leccessiva importanza data al pensiero; credenze circa limportanza di controllare i propri pensieri; sovrastima della minaccia; lintolleranza per lincertezza; il perfezionismo. In conclusione, il timore di creare danno agli altri e un senso eccessivo di responsabilit (connesso con la fusione di pensiero e atto e con il pensiero superstizioso) hanno un ruolo importante nelle concettualizzazioni cognitive

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moderne del DOC, per questi aspetti possono spiegare solo alcuni elementi chiave del disturbo. Esistono infatti compulsioni fondamentalmente insensate e prive di collegamento specifico con pensieri di colpa e responsabilit, cosicch non si spiegano alcune caratteristiche rare ma possibili del DOC, ad esempio i rituali dordine e di simmetria, ossessioni di conti o di cifre o i comportamenti ripetitivi. 1.6.4 Le ipotesi biologiche I numerosi studi di genetica, farmacologia, neurofisiopatologia, neu- rochimica, e diagnostica per immagini, condotti in questi ultimi anni, concor- dano tutti nellevidenziare un forte substrato biologico per il DOC. Studi classici sulle famiglie e sui gemelli hanno evidenziato una chiara componente genetica del disturbo, anche il fatto che soggetti con Disturbo di Tourette (malattia quasi sicuramente a componente ereditaria ) abbiano unalta probabilit di avere anche il DOC (35%-50%) propende a favore di questa ipotesi. I nuovi farmaci antidepressivi inibitori selettivi e reversibili del reuptake della serotonina (SSRI), sono attivi contro i sintomi del DOC. Tali risultati hanno condotto alla formulazione dellipotesi serotoninergica della genesi del disturbo ossessivo, tantopi che un farmaco di prima scelta nella cura di questo disturbo proprio un SSRI, la clomipramina. La teoria classica (Yaryura-Tobias, 1977) sosteneva che il DOC fosse dovuto a una deficienza di serotonina, ma tale ipotesi non regge di fronte ai risultati di studi pi recenti, cos attualmente stato suggerito che a essere associato al disturbo sia non tento una deficienza del sistema serotoninergico quanto un aumento della sua responsivit (Zohar e Zohar-Kadouch, 1991).

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Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

Laumento della responsivit serotoninergica dovrebbe produrre un peggioramento dei sintomi durante liniziale trattamento con gli inibitori selettivi del reuptake serotoninergico, in quanto essi causano un aumento del contenuto di serotonina nello spazio sinaptico prima che si verifichi una nuova regolazione verso il basso della sensibilit dei recettori. Tale previsione stata confermata dal contenuto dei diari dei pazienti trattati con tali farmaci e riportati da Zohar e Zohar-Kadouch (1991). Ad oggi, non possibile indicare con certezza un modello eziopatogenetico unico del DOC, anche se alcune informazioni messe in luce da alcune tecniche di Brain imaging (RMN, SPET, PET) appaiono inconvertibili, soprattutto in merito al coinvolgimento di alcune aree cerebrali, come quella prefrontale, il giro orbitale, il giro cingolato, il sistema limbico, lippocampo, lamigdale e i nuclei della base. Studi condotti con diverse tecniche di neuroimmagini hanno indotto gli studiosi a ipotizzare che la genesi del DOC risieda in unalterazione del circuito corteccia orbitofrontale e limbica, nuclei della base, talamo ventrolate- rale e corteccia orbitofrontale limbica. Tale circuito normalmente si attiva quando necessario focalizzare lattenzione su di un determinato stimolo, e- scludendo tutti quelli superflui, in modo tale che la stimolazione induca una risposta comportamentale adeguata. Lalterazione del meccanismo di controllo ( corticale) impedirebbe la normale disattivazione del circuito una volta cessato lo stimolo. Non sono stati identificati geni specifici per il DOC, ma recenti studi suggeriscono che, in alcuni casi, i geni hanno un ruolo nello sviluppo del disturbo. Quando un genitore affetto da DOC aumenta la probabilit che il figlio sviluppi lo stesso disturbo, sebbene il rischio continui a mantenersi basso. Comunque, quando si presentano pi casi DOC in una famiglia ci che viene

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1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo

ereditato non sono gli specifici sintomi ma la natura generale del disturbo, per cui un bambino pu avere rituali di controllo mentre sua madre rituali di lavaggio.

1.7
1.7.1

Trattamento
La terapia psicoanalitica Con la crescente evidenza che il Disturbo Ossessivo-Compulsivo

largamente determinato da fattori biologici la teoria psicanalitica classica non riscuote pi credito. Inoltre, poich i sintomi del DOC sembrano essere forte- mente refrattari alla psicoterapia psicodinamica e alla psicoanalisi, trattamenti farmacologici e comportamentali sono divenuti comuni. Tuttavia bisognerebbe tenere presente che fattori psicodinamici possono essere di notevole utilit per capire cosa determini gli aggravamenti del disturbo e nel trattare le forme di resistenza al trattamento, come la scarsa compliance con la sola terapia. Gli stessi sintomi ossessivo-compulsivi, non importa quanto biologicamente fondati, possono avere importanti significati psicologici, che rendono i pazienti riluttanti ad abbandonarli. Unesplorazione psicodinamica della resistenza dellindividuo al trattamento pu risultare in unaccresciuta compliance. I sintomi del DOC spesso producono straordinari problemi relazionali ai pazienti, la diagnosi di DOC infatti spesso associata con un rischio elevato di divorzio o di separazione (Zetin, Kramer, 1992). La terapia psicoanalitica pu dunque rappresentare lunica modalit efficace per affrontare le problema- tiche relazionali secondarie alla sintomatologia. La psicoanalisi nasce come tecnica specifica per il trattamento delle nevrosi, avrebbe perci dovuto essere la tecnica terapeutica di prima scelta anche nella cura della nevrosi ossessiva. Negli anni la tecnica psicoanalitica ha

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Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

invece dimostrato le sue carenze e soprattutto la sua inadeguatezza nel trattamento di molti casi di Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Il problema sta nel fatto che, come gi proposto da Bergeret, spesso un Disturbo OssessivoCompulsivo non origina da una struttura di personalit di tipo nevrotico, terreno ideale per un trattamento di tipo psicoanalitico, ma poggia invece facilmente su di una organizzazione di personalit molto pi arcaica. La psicoanalisi non ha elaborato una tecnica per il trattamento specifico della nevrosi ossessiva. In genere gli analisti si sono trovati pi concordi nel descrivere il comportamento di questi pazienti nella situazione terapeutica pi che nel descrivere specifici accorgimenti tecnici da adottare nel loro trat- tamento, anche se non sono mancati suggerimenti in questo senso. Rosen (1963), per esempio, sottolineando la carenza di umorismo degli ossessivi, suggerisce di indurre il paziente, mediante una giusta dose di spirito ironico, a sorridere, affinch possa accettare pi facilmente uninterpretazione. Nacht (1966), invece, considerando le difficolt dellossessivo ad a- dattarsi alle novit, consiglia di introdurre improvvisi cambiamenti nel setting: modificare la frequenza delle sedute, chiedere al paziente di rimanere seduto, non interpretare. Egli ritiene che, cos facendo, si possano introdurre nel pa- ziente ossessivo alcune manifestazioni fobiche che vanno poi affrontate con la tecnica attiva consigliata da Freud (1918) per il trattamento dei fobici. Pi recentemente, Migone (1999), propone unipotesi che spiegherebbe il perch molte terapie dinamiche non risultano efficaci nei casi di Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Migone ipotizza che molte terapie dinamiche siano inefficaci in quanto si basano su una teoria della malattia insoddisfacente e, in alcuni casi, sorpassata. Lautore contesta sia la validit del setting psicoanalitico con soggetti di questo tipo, una terapia ritualizzata avrebbe infatti effetti

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1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo

deleterei sul paziente stesso, sia la pretesa di molti analisti di far scomparire un sintomo ossessivo semplicemente svelandone il significato simbolico inconscio. Migone suggerisce che il terapeuta dovrebbe svolgere una sorta di mo- dello alternativo alle figure genitoriali, aiutando il paziente a vivere una espe- rienza emozionale correttiva che gli serva poi per riprendere un percorso di maturazione psicologica e ad eliminare i sintomi. Questi accorgimenti terapeutici, ideati appositamente per il trattamento dei pazienti ossessivi, sono rimasti per degli episodi isolati. Oggigiorno, il fatto che i sintomi dei pazienti con DOC siano notoriamente refrattari alla psicoanalisi e alla psicoterapia orientata allinsight (Jenike et al., 1986; Nemiah, 1988; Perse, 1988; Zetzel, 1970) e, contemporaneamente, che i farmaci serotoninergici producano invece notevoli risultati nel trattamento di questo di- sturbo, ha portato ad enfatizzare la terapia farmacologica come terapia di prima scelta. Attualmente lapproccio maggiormente diffuso quello di una psichiatria integrata, una vera e propria psichiatria clinica, che tenga conto non solo degli effetti farmacologici sul paziente, ma anche del rapporto inter- personale col medico. cos come gli stessi e pensieri autocolpevolizzanti e dubbi ossessivi, abbiano uneziologia non psicologica, ma comunque indubbio che queste alterazioni biologiche provochino in secondo luogo una reazione con disturbi squisitamente psicolo- gici, ed anche a questi problemi che va indirizzata unadeguata psicoeduca- zione e effettiva interpretazione delle cause dei sintomi. 1.7.2 La terapia farmacologica Lefficacia della farmacoterapia nel DOC stata provata in molti studi clinici. 35 Come gi scritto da Migone, oggi possiamo ipotizzare che alcune delle tipiche difese del Disturbo Ossessivo-Compulsivo,

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

I farmaci considerati di prima scelta nella terapia del DOC sono gli antidepressivi con azione prevalente o esclusiva sui sistemi serotoninergici e comprendono: farmaci triciclici, in particolare la clomipramina, o inibitori specifici della ricaptazione della serotonina (ISRS). Lapproccio standard di iniziare con un farmaco serotonino specifico, ad esempio la clomipramina,o con un ISRS e, in seguito, passare ad altre strategie farmacologiche se non si ottiene successo. I farmaci devono essere impiegati a dosaggi piuttosto sostenuti, superiori al quelli per il trattamento della depressione, e la terapia pu durare anche molto a lungo. I primi effetti possono manifestarsi anche dopo 3 o 4 settimane, ma occorrono spesso 6-12 settimane prima che il farmaco raggiunga il suo massimo livello di efficacia. La clomipramina costituisce oggi il farmaco di prima scelta nella cura del DOC, purtroppo per, essendo un farmaco ciclico, esso pu comportare fastidiosi effetti collaterali, quali sedazione, ipotensione, disfunzione sessuale ed altri effetti anticolinergici. In soggetti che non tollerano gli effetti collaterali della clomipramina, vengono usati come farmaci di prima scelta gli ISRS, come la fluoxetina e la sertralina. Se il trattamento con questi farmaci non ha successo, molti medici aumentano lefficacia degli antidepressivi aggiungendo il litio, talvolta a questo scopo possono anche venire usate basse dosi di neurolettici atipici (Risperdal, Zyprexa, Belivon, ecc). 1.7.3 La psicoterapia cognitivo-comportamentale Fino agli anni 1960/70, periodo in cui sono sorti nuovi modelli interpretativi e psicoterapeutici hanno condotto alle attuali conoscenze del disturbo, il DOC veniva considerato scarsamente trattabile, con lavvento della terapia cognitiva-comportamentale, invece, le cose sono notevolmente cambiate. 36

1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo

Anche se di norma da un punto di vista teorico si effettua una distinzione netta tra terapia comportamentale e terapia cognitiva, risulta tuttavia difficile dimostrare che lazione si verifichi primariamente a livello de apprendimento o di elaborazione cognitiva, mentre probabile che ci avvenga simultaneamente; inoltre appaiono interessanti gli studi recenti che indicano una minore percentuale di ricadute con lutilizzo associato di entrambe le metodiche. La terapia comportamentale rappresenta una forma direttiva di psicoterapia che utilizza i principi del condizionamento operante (stimolo-rispostarinforzo), nella quale le situazioni terapeutiche vengono attivamente strutturate. A questo modello appartengono varie metodiche come la desensibilizzazione sistematica, il modeling, il condizionamento operante, il flooding e molte altre, ma soprattutto lesposizione in vivo con prevenzione della risposta (EPR), che quella che pi di ogni altra che ha dimostrato la sua efficacia cli- nica. Questultima ha come obiettivo lesposizione del paziente a situazioni che generano ansia inducendo e/o convincendo il soggetto a non attuare i ri- tuali sia comportamentali che mentali. I dati relativi allapplicazione dellEPR indicano percentuali di suc- cesso del 65-70%, con maggiore efficacia nellarea dei rituali che sulle osses- sioni. In generale comunque, tutte le tecniche comportamentali agiscono mag- giormente sulla sfera compulsiva pi che su quella ossessiva. La terapia cognitiva si basa invece sui processi cognitivi (pensieri, emozioni, sentimenti, sensazioni) e considera il comportamento dellindividuo quale risposta alle rappresentazioni cognitive (significati) che esso stesso con- ferisce allambiente, il terapeuta in questo caso ha cos il compito di aiutare il soggetto ad identificare e correggere i modelli cognitivi disfunzionali, aiutandolo a ridurre i pensieri catastrofici e lesagerato senso di responsabilit che 37

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

essi provano. La terapia cognitiva, contrariamente a quella comportamentale, agisce soprattutto sulla sfera ossessiva. Le principali metodiche cognitive per il trattamento del DOC sono la Terapia Relazionale Emotiva (TRE) di Ellis (1987), e la Terapia Cognitiva di Beck (1976). La prima ha il compito di aiutare il soggetto a divenire consapevole delle proprie convinzioni irrazionali autolesive, per poi aiutarlo a sosti- tuirle con asserzioni positive di accrescimento; la seconda si prefigge invece di correggere le distorsioni cognitive mediante lidentificazione dei pensieri au- tomatici e degli schemi disfunzionali che determinano lerrata interpreta- zione della situazione e degli avvenimenti. Dati piuttosto recenti sulla Terapia Razionale Emotiva (Emmelkamp et al. 1988, 1991, 1993), hanno dimostrato una efficacia analoga alla tecnica di esposizione con prevenzione della risposta (EPR); la TRE comporterebbe una maggiore efficacia nel ridurre la depressione e le convinzioni irrazionali, mentre lassociazione fra TRE e EPR non comporterebbe effetti addizionali. Mentre circa il 25% dei pazienti rifiuta questa terapia, coloro i quali la portano a termine fanno registrare una riduzione dei sintomi del 50-80% dopo 20-30 sedute. Di importanza ancora maggiore per il fatto che i pazienti con DOC che rispondono al PCC (Terapia Cognitivo Comportamentale) stanno bene anche dopo anni. La PCC di estrema importanza anche nel mantenimento dei soggetti trattati con psicofarmaci, con questa terapia si previene infatti la loro ricaduta dopo linterruzione di tali medicinali. Per quel che riguarda la durata dellintervento, la PCC condotta ambulatoriamente, una volta a settimana, pu necessitare di tre mesi o pi per mostrare i suoi primi effetti significativi. Un trattamento intensivo invece, come quello condotto nelle situazioni di ricovero, che prevede oltre a 2-3 sedute set-

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1 Il Disturbo Ossessivo Compulsivo

timanali anche unassistenza giornaliera per aiutare il paziente negli esercizi di esposizione e prevenzione della risposta, il trattamento pi veloce per il DOC e d risultati molto buoni nellarco di un mese. Occorre associare una te- rapia farmacologica a dosaggio pieno, talora ricorrendo a trattamenti farmaco- logici complessi con li ERP (esposizione pi prevenzione della risposta) con- dotta quotidianamente su programma individualizzato e per durata prolungata. Ci ovviamente non toglie che la terapia debba continuare ambulatoriamente dopo il ricovero. Un protocollo di intervento specifico per i pazienti DOC resistenti o refrattari stato ideato dal prof. Davide Dttore e reso operativo dallaprile 2001 grazie alla disponibilit di una struttura privata convenzionata di Fiesole (Firenze). Esso consiste in un protocollo di intervento della durata prestabilita di 30 giorni, che , associando procedure psicoterapeutiche a orientamento cognitivo-comportamentale alla somministrazione di farmaci specifici, permette di ottenere risultati di significativa efficacia. Laspetto di rilevante novit, almeno in Italia, consiste nella supervisione continuativa al paziente, che garantisce una corretta esecuzione delle tecniche comportamentali, in una programmata e coordinata associazione dei trattamenti psicoterapeutici e farma- cologici, ove necessari, e nella presenza di numerosi interventi corollari, mirati a incrementarne lefficacia. 1.7.4 Altre terapie La terapia familiare spesso utile nel sostenere la famiglia, poich riduce i contrasti coniugali causati dal disturbo e costruisce unalleanza terapeutica con i suoi membri per il bene del paziente. La terapia di gruppo utile in alcuni casi come terapia di supporto.

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Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

Per i soggetti che resistono persistentemente al trattamento si dovrebbero considerare la terapia elettroconvulsivante (TEC) e la psicochirurgia. Secondo lAmerican Psychiatric Association (1978) la terapia elettroconvulsivante non utile con il DOC se il paziente non presenta una depressione endogena. Gli studi riguardanti solo il DOC sono molto limitati e non danno chiare indicazioni in proposito. In una rassegna di 32 pazienti con Di- sturbo Ossessivo-Compulsivo , precedentemente trattati senza successo con te- rapia comportamentale, cognitiva e farmacologica, Maletzky et al. (1994) de- scrivono nella maggioranza di essi, dopo terapia elettroconvulsiva, considere- voli miglioramenti dei sintomi ossessivi, indipendenti per dai mutamenti nelle misure di depressione. La psicochirurgia, cingulotomia in particolare, rappresenta un estremo intervento terapeutico che porterebbe per a benefici evidenti nei casi pi gravi. Jenike (1992) sottolinea che, dopo lintervento di psicochirurgia, si ottiene nel tempo un progressivo miglioramento; inoltre sembra che dopo di esso i pazienti incomincino a rispondere meglio alla farmacoterapia e alla terapia comportamentale. Gli autori, in base alla bassa percentuale di complicazioni, ritengono la cingulotomia la procedura neurochirurgica delezione in caso di pazienti DOC intrattabili.; essa non comunque lunica forma di psicochirurgia appli- cabile a questi casi, abbiamo anche la leucotomia limbica e la capsulotomia anteriore.

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2 IL TEST DI RORSCHACH
2.1 Introduzione alle tecniche proiettive
La valutazione psicologica formale dellintelligenza e della personalit ha un ruolo essenziale nella pratica clinica. La valutazione di personalit fornisce informazioni sui punti di forza e debolezza del paziente, su come e perch situazione e Unapprofondita sulla della valutazione egli sua si trova nellattuale prognosi. pu fornire utili

personalit

informazioni sulla diagnosi; pu inoltre aiutare a valutare i progressi del paziente nel corso della psicoterapia o di altri programmi terapeutici. Per lo studio della personalit gli strumenti maggiormente utilizzati in ambito clinico accanto agli inventari di personalit sono le tecniche proiettive. Il termine proiettivo fu inizialmente usato da Freud (1894, 1896) per indicare un meccanismo di difesa mediante il quale lIo trasferisce allesterno pericoli sperimentati internamente, Murray diede successivamente al termine un significato pi ampio, indicando la proiezione come la tendenza del soggetto ad essere influenzato dai propri bisogni e interessi e da tutta la sua organizzazione psicologica nella interpretazione e ristrutturazione cognitiva di stimoli percettivi che abbiano un certo grado di ambiguit. Oggigiorno, grazie ai contributi della psicologia cognitiva e della psicologia della Gestalt, il termine proiettivo si ulteriormente esteso. Molti autori odierni considerano infatti il processo di risposta ad uno stimolo ambiguo non solo come influenzato dalla proiezione, ma anche da altri fattori. I metodi proiettivi sono quelle tecniche che consentono di giungere ad una indagine della personalit dal punto di vista della psicologia proiettiva; consistono nella presentazione di stimoli poco strutturati o ambigui ai soggetti,

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

che hanno il compito di strutturarli o interpretarli rivelando cos caratteristiche della propria personalit. Le risposte dei soggetti vengono successivamente raccolte in protocolli. Le tecniche proiettive utilizzate al giorno doggi per lindagine della personalit sono molto numerose, se ne possono per individuare, sulla base delle loro finalit, due categorie principali: I test strutturali, che si prefiggono lindividuazione della struttura di personalit del soggetto e della sua organiz- zazione psichica (ad esempio il Rorschach), e i test tematici, che rivelano in- vece i contenuti significativi del dinamismo psichico della persona (ne sono un esempio il T.A.T. per gli adulti e il C.A.T. per i bambini). La pi grande critica rivolta alle metodologie proiettive la loro scarsa standardizzazione, ossia la loro soggettivit nelle caratteristiche di fedelt e validit. Effettivamente linterpretazione delle risposte fornite da uno strumento di questo tipo sempre mediata dalla mente del clinico e dalle informazioni che egli possiede sulla persona esaminata, laccuratezza dei test proiettivi varia quindi con labilit e lesperienza dellutilizzatore. I clinici dal canto loro difendono questi strumenti sostenendo la necessit, in una situazione clinica, non solo di misurare la persona, ma anche di osservarla, di comprendere la sua capacit di far fronte ai problemi che gli proponiamo,di dare un senso clinico al suo comportamento.

2.2

Il test di Rorschach
Il test di Rorschach il test proiettivo strutturale pi utilizzato nella

pratica clinica per la valutazione della personalit e del funzionamento psichico globale della persona. Questo strumento venne sviluppato agli inizi del 900 da Hermann Rorschach, uno psichiatra svizzero, e fu da lui utilizzato per lindividuazione

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2 IL TEST DI RORSCHACH

dei disturbi schizofrenici sulla base dello stile percettivo manifestato dai soggetti. Rorschach aveva formulato lipotesi che le risposte dei soggetti alle tavole si costituissero attraverso una integrazione di tracce di memoria con sensazioni generate dalle macchie-stimolo. Il soggetto sarebbe conscio del fatto che le macchie non sono identiche agli oggetti-engrammi conservati nella sua memoria, cercherebbe quindi di identificare lo stimolo, o parte di esso, integrando le sensazioni generate e associandole ad engrammi immagazzinati in memoria. Secondo lautore il processo di risposta costituirebbe quindi un processo di percezione e associazione. Il test costituito da 10 tavole standard raffiguranti macchie di inchiostro, cinque in bianco e nero, cinque a colori. Le tavole vengono mostrate al paziente seguendo un ordine ben preciso e fungono da stimolo per indurre le associazioni. Dopo questa prima fase in cui il clinico annota le risposte del soggetto, inizia la fase di inchiesta, che ha lo scopo di individuare gli aspetti rilevanti di ciascuna risposta, fondamentali per attribuire i successivi punteggi. Il modo nel quale ogni singolo soggetto organizza o struttura le macchie di inchiostro nel processo percettivo riflette gli aspetti fondamentali della sua dinamica psicologica. Le macchie di inchiostro si prestano a funzio- nare da stimolo perch sono relativamente ambigue o scarsamente strutturate; non sollecitano, cio, risposte apprese attraverso lesperienza ma permettono una grande variet di possibili risposte. Il Rorschach rappresenta un metodo che consente di raccogliere informazioni rappresentate nelle risposte fornite dai soggetti. Le varie tipologie di scoring, valutazione e interpretazione partono tutte dalle risposte fornite alle macchie, ma rappresentano delle tecniche di valutazione: per questo motivo il

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Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

Rorschach, pi che come tecnica o test, dovrebbe essere definito come metodo, un metodo proiettivo per lindagine della personalit. Negli anni immediatamente successivi alla sua prima pubblicazione (1921), il test di Rorschach fu scarsamente utilizzato sia in ambito clinico che di ricerca. La morte di Herman Rorschach un anno dopo la pubblicazione della sua monografia Psychodiagnostik imped ovviamente allautore di comple- tare lo sviluppo della metodologia del suo strumento. Questo metodo conobbe un notevole successo solo a partire dagli anni 40, quando divenne uno dei test proiettivi pi universalmente noti e usati. Negli anni 60 il Rorschach conobbe invece un altro momento di difficolt a causa delle innumerevoli critiche rivolte alla sua validit, tanto che sembrava dovesse essere abbandonato anche come metodo clinico. Negli ultimi anni si assistito invece ad una rinascita dellinteresse per questo metodo sia per quanto riguarda luso clinico che per la ricerca. A parere di Lerner & Lerner, a rinnovare lattenzione di clinici e ricercatori, sono stati il lavoro empirico di Exner e dei suoi colleghi (Exner, 1974; 1978 ; Exner e Weiner, 1982; Viglione & Exner, 1983) insieme ai contemporanei ampliamenti e approfondimenti nella teoria psicoanalitica, che hanno contribuito a fornire le basi per un uso clinico del Rorschach pi fruttuoso e sistematico.

2.3

Il test di Rorschach secondo il sistema comprensivo di Exner

2.3.1

Brevi cenni storici Il Sistema Comprensivo sviluppato da Exner nasce dallesigenza di

porre ordine tre i numerosi studi di siglatura esistenti negli Stati Uniti.

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2 IL TEST DI RORSCHACH

Sia in Europa che negli Stati Uniti, negli anni 50-60, si assistette ad unintensa fioritura di ricerche e di approfondimenti clinici volti ad sistematizzare questo metodo di indagine della personalit, con la conseguenza che si vennero creando disomogeneit e disparit notevoli tra i vari approcci. In par- ticolare negli Stati Uniti si erano sviluppati almeno cinque metodi di scoring proposti rilevanza da (Beck, altrettanti Klopfer, studiosi di grossa RapaportHertz,Piotrovski,

Shafer), tra i quali non esisteva un accordo. Exner, su richiesta della Rorschach Research Foundation, si occup di integrare tutti quegli aspetti dei sistemi per i quali esistessero o potessero stabilirsi dati empiricamente giustificabili. Si giunse quindi, nel 1974, alla pubblicazione de Il Sistema Comprensivo, testo che sintetizzava secondo criteri psicometrici i cinque metodi di classificazione esistenti, e ne ricavava gli indici pi fedeli e utili per definire una misura quantitativa di possibili aspetti costitutivi e eventualmente di patologie della personalit. Grazie ai lavori di Exner oggi questo metodo proiettivo pu rientrare a pieno titolo tra i test, in quanto soddisfa le caratteristiche minime di standardizzazione, fedelt, validit richieste per poter rientrare in questa categoria di strumenti di misura (Anastasi ed Urbina, 1997). 2.3.2 Il Sistema Comprensivo I seguaci del Metodo Comprensivo di Exner partono dallassunto che la personalit corrisponda ad una totalit di cui gli elementi costitutivi sono in interazione dinamica, il Rorschach costituisce principalmente un compito di risoluzione di problemi, compito che riattiva nel soggetto stili stabili di gestione del comportamento. I seguaci del Metodo Comprensivo di Exner propendono per un approccio ateorico che basa la propria interpretazione soprattutto sulle modalit 45

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

con cui il soggetto struttura la macchia e quindi sugli aspetti di organizzazione percettiva della macchia stessa. Lapproccio di Exner e dei suoi collaboratori si propone di individuare delle interconnessioni dinamiche privile- giando il livello psicometrico e descrittivo evitando il pi possibile, per scelta, un livello pi interpretativo. Secondo Weiner, il test mostra la sua validit clinica grazie alla sua capacit di fornire una valutazione integrata dei diversi aspetti della personalit per quattro sue caratteristiche essenziali. Primo, fornire delle risposte alle macchie richiede che il soggetto dia capace di organizzare a livello percettivo- cognitivo gli elementi ambigui di queste, in quanto nel metodo Comprensivo si richiede al soggetto di indicare dove e per quali caratteristiche strutturali della macchia egli ha visto ci che ha detto di vedere. Il modo in cui gli indi- vidui intraprendono tale compito un ottimo indicatore del loro modo di per- cepire, organizzare, organizzare le proprie esperienze ed i propri vissuti. Secondo, le risposte Rorschach implicano un processo associativo in cui le macchie di inchiostro fungono da stimolo iniziale per una maggiore arti- colazione cognitiva e affettiva. Le immagini tematiche usate dal soggetto per arricchire e colorare affettivamente le proprie risposte forniscono indizi impor- tantissimi su bisogni, atteggiamenti, conflitti, preoccupazioni e fantasie sotto- stante il processo percettivo. Secondo il metodo Exner, la risposta Rorschach deriva da un compito di poblem-solving in cui al soggetto si chiede di mis- identificare lo stimolo come macchia di inchiostro e di riferire ci che potrebbe essere. In tal senso, il Rorschach viene inteso come un compito prettamente percettivo-cognitivo, e non primariamente proiettivo: gli elementi proiettivi sono presenti in tutto ci che il soggetto spontaneamente aggiunge al compito richiesto e sono evidenti in alcuni aspetti della risposta. Tali aspetti, codificati 46

2 IL TEST DI RORSCHACH

in sigle dal Sistema Comprensivo, sono di tre tipi: percezione di movimento

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Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

(in quanto la macchia statica), arricchimenti verbali (codificati negli Special Scores) e violazioni significative delle caratteristiche strutturali delle macchie (form quality minus). Terzo, verso il test la somministrazione quale del gli Rorschach rientra del in una interazione interpersonale nella atteggiamenti soggetto

e lesaminatore forniscono indicazioni utili su come il

soggetto si comporta ge- neralmente in situazioni sociali ed interpersonali che gli impongono di affron- tare un problema e prendere delle decisioni, ossia sulle sue strategie di pro- blem solving e decision making. Quarto, il processo di risposta al Rorschach comprende una sequenza di risposte che implica a vari gradi il tipo di organizzazione percettivocognitiva, le fantasie affettivamente strutturate ed il comportamento al test: Le sequenze delle risposte forniscono quindi degli indizi sulle fonti di stress nellesperienza vissuta del soggetto, come tale stress incide sul funzionamento psicologico, il tipo e lefficacia delle difese o dei meccanismi di coping impiegati per superare le esperienze conflittuali e stressanti. La ricchezza dei dati forniti dal Rorschach e dal Metodo Comprensivo consentono di ottenere un quadro integrato di personalit basato sullevidenza empirica, ossia sul fatto che ogni descrizione interpretativa generata da un gruppo di variabili stata preventivamente valutata circa la sua validit. Il test va comunque considerato nella sua totalit, la valutazione della personalit avviene attraverso lanalisi di cluster di variabili, e non di parti isolate di dati: linterpretazione del protocollo deriva dallinterazione dinamica delle variabili identificate.

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2 IL TEST DI RORSCHACH

2.3.3

Standardizzazione e fondamenti psicometrici Uno dei primi passi compiuti da Exner per il superamento della condi-

zione caotica in cui si trovava questo metodo di indagine della personalit stato quello di standardizzare con criteri controllati la somministrazione del test. Laderenza a queste regole di somministrazione e di setting assicura che i dati vengano ottenuti nella stessa maniera da tutti i soggetti, creando la possi- bilit di accumulare dati per la valutazione e la ricerca. Exner ha formulato inoltre linee guida dettagliate per la siglatura delle risposte al test, il Sistema Comprensivo include soltanto sigle che hanno ottenuto un accordo inter-osservatore di almeno l80%. La standardizzazione del test per mezzo del metodo Exner comprende anche la possibilit di disporre di un ampio database come campione normativo. Per ciascuna variabile sono infatti disponibili statistiche descrittive (numero, range, media, mediana, deviazione standard, moda, asimmetria e curtosi) basate su campione pool di 700 soggetti adulti non-pazienti estratti da una po- polazione basale di circa 1400 persone, di et compresa fra i 19 ed i 70 anni. Tale campione rappresentativo della popolazione degli Stati Uniti. Sono disponibili anche dati normativi per 1.390 bambini e adolescenti non-pazienti, stratificati per ciascuna et dai 5 ai 16 anni. Sono inoltre presenti dati descrittivi per quattro gruppi di pazienti psichiatrici adulti che comprendono 320 schizofrenici ricoverati, 315 depressi ricoverati, 440 pazienti psi- chiatrici ambulatoriali e 180 pazienti con diagnosi di disturbi del carattere. Gi da qui si pu notare che il Sistema Comprensivo ha stabilito un buon accordo inter osservatore nella siglatura delle risposte ed fornito di una sostanziale base normativa, soddisfa cio due criteri indispensabili nel giudicare la buona validit psicometrica di un test psicologico.

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Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

Risultati empirici di diverse ricerche hanno dimostrato che la valutazione Rorschach con il metodo Exner consente di ottenere dati validi ed affidabili per numerosi scopi clinici e di ricerca. Laffidabilit (reliability) del Sistema Comprensivo stata dimostrata in una serie di studi test-retest sia con bambini che con adulti, con intervalli di misurazione da 3 giorni a 7 anni. La maggior parte delle variabili incluse nel Sistema che si riferiscono a caratteristiche psicologiche di tratto hanno mostrato una sostanziale stabilit sia a breve che a lungo termine negli adulti, con coefficienti di stabilit superiori a 0.75, ed alcuni che si avvicinano a 0.90, come lAffective Ratio e lEgocentricity Index. Le uniche due variabili che mostrano una bassa correlazione test-retest sono il movimento inanimato connesse a stress situazionale sulla base di tali risultati empirici. Fra i bambini, studi con retest a 3 settimane hanno identificato coefficienti di stabilit simili a quelli degli adulti. Per quanto riguarda la validit del metodo Exner, essa pu essere confermata come maggiore o minore solo in relazione al criterio o validit di costrutto dimostrata nei vari studi, essendo il Rorschach uno strumento con molte sfaccettature di ordine psicodiagnostico. Gli aspetti psicologici valutati da Sistema Comprensivo e che hanno mostrato una buona validit di costrutto ri- guardano luso dei fattori cognitivi, la modulazione degli affetti, il controllo e la tolleranza dello stress, limmagine di s ed il rapporto interpersonale. Per quanto riguarda gli studi longitudinali su pazienti in psicoterapia, essi indicano che i dati Rorschach prima del trattamento, se correttamente applicati, riescono a predire la probabilit che il paziente resti in terapia e ne tragga beneficio. Inoltre, il retest nel sorso della terapia ha confermato che ale il chiaroscuro diffuso, che pertanto il Sistema Comprensivo postula essere

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2 IL TEST DI RORSCHACH

cune variabili Rorschach ben selezionate forniscono un accurato monitoraggio del processo terapeutico. 2.3.4 Il modello di scoring del protocollo Al processo di classificazione delle risposte di un protocollo Rorschach viene dato il nome di siglatura. Il processo di siglatura consiste nellattribuire i codici di base alle operazioni eseguite dal soggetto per produrre la risposta, un compito piuttosto complicato che richiede un adeguato training ed una buona conoscenza del metodo da parte del clinico. Le risposte di un protocollo Rorschach secondo il Metodo di Exner vengono classificate secondo tre dimensioni principali: localizzazioni, deter- minanti e contenuti. La localizzazione specifica la parte della macchia utilizzata dal soggetto per formulare la sua interpretazione, potranno esserci risposte globali (W), di dettaglio (D) e di dettaglio inconsueto (Dd), a tutte e tre pu essere ag- giunta la risposta di spazio bianco (S), nel caso in cui il soggetto, nel formulare la risposta, utilizzi eventuali parti bianche della macchia. Alla localizzazione viene affiancata la Qualit Evolutiva (DQ), un codice che specifica il modo in cui la risposta viene organizzata. Le determinanti indicano il motivo che ha determinato la risposta del soggetto, questa pu infatti essere basata sul colore, sul movimento, sul chiaroscuro o sulle loro combinazioni. Tra le determinanti rientrano anche le risposte pari (2), che indicano che il soggetto si basato sulla simmetria della macchia identificando due oggetti identici, e le risposte riflesso (Fr, rF), che specificano che questa volta la simmetria della macchia stata usata per individuare unimmagine speculare o un oggetto riflesso. Alle determinanti 51

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

viene infine associata, tranne in rari casi, la Qualit Formale (FQ), che indica la bont o povert della forma insita nella specifica risposta. I contenuti si riferiscono alla specifica categoria a cui appartengono gli elementi indicati nella risposta, ad esempio figura umana, dettaglio animale, esperienza umana Esistono altre codificazioni a cui possono essere soggette le risposte : il codice popolare (P) viene aggiunto quando la risposta del soggetto risulta molto comune nel campione normativo di riferimento. LAttivit Organizzativa, intesa come capacit di integrare la ri- sposta globale o aree diverse della macchia, compreso lo spazio bianco. I Punteggi Speciali, che evidenziano ulteriori elementi che segnalano caratteristiche insolite e peculiari nelle risposte. 2.3.5 Il sommario strutturale Il sommario strutturale rappresenta linsieme delle frequenze delle siglature con rispettive proporzioni, percentuali e derivazioni numeriche che consente di disporre di tutti i dati per elaborare ed interpretare il protocollo. Il foglio si spoglio che riposta il sommario strutturale pu essere suddiviso in tre parti. La parte superiore comprende delle tabelle riassuntive delle nove categorie di siglatura individuate da Exner. La parte inferiore comprende le fondamentali dimensioni che Exner prende in considerazione per la diagnosi della personalit. Questa parte viene suddivisa in sette dimensioni (cluster): il nucleo della personalit (CORE), gli affetti (AFFECT), il rapporto interpersonale (INTERPERSONAL),

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2 IL TEST DI RORSCHACH

lideazione (IDEATION), la mediazione (MEDIATION), il processamento o elaborazione (PROCESSING), e la percezione di s (SELF-PERCEPTION). Tutte le variabili appartenenti ai vari cluster vengono interpretate in base a delle specifiche norme di riferimento suddivise non solo a seconda dellet, ma anche in base allo stile di personalit del soggetto: introversivo, estroversivo o ambitendente. Nellinterpretazione di un protocollo esiste un percorso da seguire che varia a seconda del soggetto. I cluster di variabili ven- gono interpretati secondo un ordine preciso, che cambia di volta in volta a se- conda della variabile di personalit che risulta maggiormente grave nel soggetto. Lultima riga del sommario strutturale riporta infine i valori di sei indicatori psicopatologici, ripresi per esteso in una seconda pagina, anchessa parte integrante del sommario strutturale. Le sei costellazioni di indici, indivi- duati tramite cluster di variabili, intendono rilevare quadri psicopatologici e aspetti specifici della personalit del soggetto, essi sono: lindice di schizofre- nia (SCZI), lindice di costellazione al suicidio (SCON), lindice di depres- sione (DEPI), lindice di coping (CDI), lindice di ipervigilanza (HVI) e lindice di ossessivit (OBS). Queste costellazioni vanno interpretate con cautela in quanto non detto che se risultano positive il soggetto sia psicopatologico, esse forniscono solo un avvertimento per il clinico, avvertimento che andr indagato ulterior- mente. 2.3.6 Scopi clinici del Rorschach La sensibilit e laccuratezza del Rorschach, soprattutto quello interpretato sulla base del Sistema Comprensivo, lo rendono idoneo ad una variet di scopi clinici per i quali ricerche empiriche ne hanno dimostrato la validit,

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Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

quali diagnosi clinica, pianificazione e valutazione degli esiti di un trattamento, identificazione di forza e debolezze psicologiche. Il Rorschach innanzi tutto un test per la valutazione della personalit, nonostante ci pu essere utile anche come metodo diagnostico per disturbi psichiatrici. Lultima riga del sommario strutturale contiene infatti, come ap- pena visto, sei indicatori psicopatologici che, se risultano positivi, hanno ele- vate probabilit di identificare la presenza di disturbi. La ragione clinica: tali indici non derivano da un semplice calcolo di frequenze e differenze numerico statistiche, ma sono stati selezionati su base clinicoteorica e successivamente validati nella loro capacit diagnostico-differenziale. Ad esempio, lo SCZI (indice di schizofrenia), che, se positivo, pu indicare un disturbo dello spettro schizofrenico, comprende alcuni indici specifici per i disturbi del pensiero e dellesame di realt clinicamente associati in modo univoco ai disturbi schizofrenici. Allo stesso modo, il DEPI (indice di depressione), che rivela la possibile presenza di un disturbo affettivo, com- prende indici specifici per stati affettivi disforici e ideazione nagativo- pessimistica clinicamente connessi alla depressione. Per quanto riguarda la pianificazione del trattamento e la valutazione dei suoi esiti, le caratteristiche di personalit identificate dal Sistema Com- prensivo riescono a fornire indicazioni con buona approssimazione circa il tipo di trattamento da programmare, gli obiettivi terapeutici e gli ostacoli che si potranno incontrare nel processo terapeutico, i punti di monitoraggio dei cam- biamenti nel corso della terapia. Ad esempio, soggetti con uno stile di coping orientato in senso marcatamente ideativo (EB introversive) hanno pi probabi- lit di drop-out le terapie cognitivo-comportamentali rispetto a pazienti con uno stile di coping maggiormente orientato verso lazione (EB extratensive). Inoltre, deviazioni dalle attese normative degli indici di buon adattamento for54

2 IL TEST DI RORSCHACH

niscono buone indicazioni sugli obiettivi terapeutici. Ad esempio, un paziente con un punteggio molto basso di coinvolgimento emotivo (Affective Ratio) e di risposte popolari necessita di un aiuto terapeutico primario nel contatto con le proprie emozioni e nel riconoscimento delle convenzioni realistiche nei rapporti sociali. Alcune tendenze psicologiche possono costituire importanti ostacoli al progresso terapeutico. In particolare, soggetti cognitivamente molto rigidi e mentalmente ristretti (Lambda > 0.99), soddisfatti di s e relativamente liberi da vissuti conflittuali (Adj.D >0), poco inclini allintrospezione (FD = 0, basso numero di M), diffidenti soprattutto nelle relazioni interpersonali di intimit (T = 0) hanno molta probabilit di non impegnarsi e di non partecipare efficacemente in molte forme di psicoterapia, nonostante la loro apparente richiesta di aiuto psicologico o le loro dichiarazioni verbali di alleanza terapeutica. Per quanto riguarda, infine, lidentificazione degli aspetti positivi e negativi del funzionamento psicologico, abbiamo gi evidenziato come il Ror- schach consente di ottenere informazioni affidabili sugli aspetti sia adattivi che disadattivi dei meccanismi psichici, luso dei fattori ideativi, la modulazione degli affetti, la gestione dello stress, il modo di percepire se stessi e di relazio- narsi agli altri. Al di l degli aspetti pi classici della pratica psicologica clinica, le informazioni derivate dal Rorschach possono essere applicate in qualsiasi altra situazione in cui opportuno valutare le caratteristiche di personalit, come ad esempio nellambito della valutazione periziale e medico-legale o nellambito della selezione del personale. 2.3.7 Critiche al Metodo Comprensivo Grazie al lavoro di Exner, oggi il Rorschach pu rientrare a pieno titolo tra i test in quanto soddisfa le caratteristiche minime di standardizzazione, 55

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

validit e fedelt richieste per poter rientrare in questa categoria di strumenti di misura. Nonostante gli sforzi fatti, Exner non ha comunque potuto impedire che anche oggi, come del resto gi in passato, il test di Rorschach fosse sog- getto a numerose critiche. Una delle critiche pi frequentemente rivolte alla tecnica di Rorschach la sua non generalizzabilit. Il database normativo attuale del sistema validato su di una popolazione statunitense e non sarebbe quindi immediatamente generalizzabile a soggetti di altri paesi. La tendenziosit del test rispetto alle differenze culturali verrebbe addirittura evidenziata allinterno della stessa popolazione statunitense, a seconda delle varie culture in essa presenti. Le co- munit indiane e afroamericane degli Stati Uniti sembrerebbero infatti dare ri- sposte che deviano sistematicamente dalla norma, dimostrando cos la non ge- neralizzabilit del test. Il database normativo del sistema sottoposto ad unaltra importante critica. Le norme di riferimento risalgono ad una popolazione di circa trentanni fa e non possono essere quindi generalizzabili alla popolazione at- tuale visto che una societ cambia psicologicamente col passare del tempo. Il campione normativo del Rorschach necessiterebbe quindi di un aggiornamento. Unaltra accusa che viene fatta al test di Rorschach che tenderebbe a patologizzare i suoi soggetti. Secondo alcune ricerche pare infatti che adulti normali tendano ad apparire patologici se ci si basa sul metodo di valutazione del Rorschach. A questo riguardo gli accusatori puntano spesso il dito sul fatto che di norma un soggetto appare maggiormente patologico quante pi risposte fornisce al test perch in questo modo ha pi occasioni di riferire contenuti aggressivi ad esempio, o immagini morbose essi sottolineano inoltre il fatto che questi soggetti sarebbero anche spesso le persone pi intelligenti, visto che 56

2 IL TEST DI RORSCHACH

numerosi studi hanno provato una correlazione tra la lunghezza del protocollo e lintelligenza e la cultura dellindividuo. Nonostante le numerose critiche cui soggetto, il metodo Comprensivo gode comunque del notevole merito di aver permesso di uniformare il linguaggio Rorschach facendolo uscire dalla condizione storica di torre di Babele e basando il sistema fu fondamenti empirici, tanto che oggi il Metodo Exner pu essere considerato il sold standard internazionale del Rorschach (O. Lilienfeld, James M. Wood e Howard N. Garb, 2000).

57

3 STRUMENTI DELLASSESSMENT
Esistono diversi questionari, pi o meno standardizzati, rivolti specificamente a valutare la presenza dei sintomi del DOC: sono stati elaborati soprattutto a scopi di ricerca e come tali sono spesso presenti nella letteratura sperimentale. In passato il Disturbo Ossessivo-Compulsivo e il Disturbo OssessivoCompulsivo di Personalit non erano riconosciuti come due patologie diffe- renti e a s stanti, al contrario i due costrutti venivano spesso confusi e conta- minati tra loro. Questa ambiguit si riscontra nei primi test che sono stati svi- luppati per la psicodiagnostica dei disturbi ossessivi e che contengono tanto i- tem relativi a tratti quanto item relativi a sintomi ossessivo-compulsivi. E il caso ad esempio della Self-rating Obsessional Scale di Sandler e Hazari (1960), la quale comprende due subscale: luna tratti di carattere ossessivo che descrive una personalit eccessivamente sistematica, metodica e rigida (Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalit); laltra sintomi ossessivi, che descrive invece una persona la cui vita disturbata dallintrusione di desi- deri e impulsi non desiderati tanto da essere costretta a compiere azioni razio- nalmente ritenute non necessarie (Disturbo Ossessivo-Compulsivo). Gli strumenti dellassessment del DOC, oltre che a scopo di ricerca, possono essere impiegati anche per fini esclusivamente clinici, come ad esem- pio per valutare lentit dei sintomi oppure per individuare le peculiari aree di preoccupazione del soggetto. Il loro uso consente inoltre di confrontare la si- tuazione del paziente prima e dopo il trattamento, cos da ottenere una valuta- zione obiettiva della sintomatologia, anche rispetto al follow-up. I dati desunti dal loro impiego sono quindi rilevanti a scopo sperimentale e necessari nel caso che si desideri pubblicare i propri risultati terapeutici.

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

Da un punto di vista puramente clinico comunque, questi strumenti possono aiutare nella valutazione il terapeuta, abbreviando in taluni casi lassessment, ma probabilmente non aggiungono molto a una serie di colloqui clinici ben condotti. Gli strumenti che vengono utilizzati con pazienti con DOC sono molto numerosi, per la maggior parte di essi lo scopo principale sembra essere la misurazione della gravit dei sintomi denunciati dal soggetto, mentre il fine psicodiagnostico viene spesso posto in secondo piano.

3.1

Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory (MOCI)


A tale scala per la misura di ossessioni e compulsioni gli ideatori si ri-

ferirono alternativamente con il termine Inventory e con il termine Que- stionnaire; essa Obsessio- nal viene perci ancora oggi chiamata sia Maudsley Questionnaire (MOCQ), che Maudsley Compulsive

Obsessional Com- pulsive Inventory (MOCI). Il test venne elaborato nel 1977 da Hodgson e Rachman i quali, a partire da un pool di item molto ampio, isolarono 30 item che risultavano meglio discriminare tra pazienti con diagnosi di DOC e pazienti con altre diagnosi di tipo nevrotico. In un secondo tempo somministrarono la scala con gli item cos identificati a 100 pazienti ossessivi, tutti con rituali, non psicotici, e che la- mentassero disturbi abbastanza gravi da richiedere un intervento terapeutico. Dallanalisi delle risposte gli autori isolarono quattro sottoscale: di pulizia (11 item), di controllo (9 item), di lentezza (7 item) e di dubbio (7 item). Quattro di questi item sono contenuti in due scale. Il MOCI prevede lautosomministrazione. Met degli item sono formulati in forma affermativa e met in forma negativa allo scopo di controbi-

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3 STRUMENTI DELLASSESSMENT

lanciare le risposte, al soggetto viene chiesto di rispondere dicotomicamente, con risposte di tipo vero/falso. Un grande pregio del test quello di richiedere pochissimo tempo per la sua somministrazione, purtroppo per un paio di risposte contenenti una doppia negazione sono di difficile comprensione per taluni soggetti e richiedono perci uninchiesta successiva alla compilazione. Per lo scoring necessario il ricorso alle apposite griglie di correzione. La scala produce un punteggio totale (m=18,86 e s=4,92) e quattro punteggi di sottoscale: controllo (m=6,10 e s=2,21); pulizia (m=5,55 e s=2,21); lentezza (m=3,63 e s=1,93); dubbio (m=5,39 e s=1,60). Un punteggio elevato nella subscala pulizia indica paure connesse a potenziali contaminazioni e comportamenti frequenti e protratti di pulizia o decontaminazione. Un punteggio elevato nella subscala controllo indica che la persona dedica molto tempo a controllare e ricontrollare senza necessit. Un punteggio elevato nella subscala dubbio indica che il soggetto in esame ha seri dubbi sul fatto di fare o aver fatto bene le cose e un senso di insoddisfazione e incertezza anche quando le ha eseguite con cura. Il quarto punteggio, quello della subscala lentezza, ha invece pi debole costrutto e dovrebbe riferirsi esclusivamente a caratteristiche di ripeti- tivit e lungaggine ossessiva (indipendente dai rituali) riscontrabili solo in pa- zienti con un Disturbo di lunga cronicit e invasivit. Questo strumento risulta essere sensibile sia ai cambiamenti indotti da farmaci, sia a quelli indotti da terapia cognitivo-comportamentale. Lo studio originario utilizza tre gruppi: uno di 100 pazienti ossessivi, uno di 50 pazienti nevrotici non ossessivi e uno di 50 studenti di scuole serali inglesi.

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Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

Dalla ricerca effettuata il MOCI dimostra di avere unalta consistenza interna per quanto riguarda il punteggio totale, moderata invece per quanto concerne le due sottoscale di controllo e pulizia. Le sottoscale della lentezza e del dubbio risultano invece meno utili, godendo di una validit esterna piuttosto debole. La fedelt dello strumento risulta buona (r =.80). Secondo i risultati di una ricerca effettuata nel 1999 al dipartimento di psicologia clinica di Amsterdam, il MOCI sembrerebbe in grado di fare una distinzione tra pazienti con un disturbo di tipo ossessivo compulsivo da una parte, e soggetti normali e pazienti con anoressia nervosa o disturbi dansia dallaltra, ma fallirebbe nel discriminare gli ossessivi-compulsivi dai depressi. Punteggio totale e punteggi delle sottoscale presentano alte correla- zioni con i punteggi del Leyton Obsessional Inventory e della Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. Un aspetto negativo del MOCI pu essere rintracciato nel fatto che le risposte di tipo vero/falso limitano la sensibilit della scala, essa non infatti in grado di fornire una misura della gravit dei sintomi e del disturbo. Un altro aspetto negativo dello strumento consiste nella sua incapacit di riflettere lintera gamma dei sintomi DOC; gli item non coprono infatti lintero spettro dei sintomi e sottorappresentano quelli prettamente mentali. Inoltre stato osservato che in pazienti con rituali diversi da quelli classici e in pazienti con ossessioni senza compulsioni rischiano di ricevere un punteggio nella gamma della normalit nonostante il disturbo comprometta loro in maniera massiccia la vita. Esiste anche una revisione italiana di questo questionario: il MOCQR.

60

3 STRUMENTI DELLASSESSMENT

Il MOCQ-R consiste in 21 item anzich 30 ed elimina gli item in forma negativa o quelli ambigui. La revisione italiana costituita dalla nona scheda della Batteria CBA 2.0 Scale Primarie di Sanavio et al. (1986).

3.2

Padua Inventory (PI)


Il Padua Inventory di Sanavio (1988) stato ideato a somiglianza

delInventario delle Paure di Wolpe: un elenco di ossessioni e di compulsioni di frequente riscontro nella pratica clinica. Lo strumento consiste in un questionario di 60 item, ciascuno dei quali viene valutato su di una scala a 5 punti che ha per estremi per nulla-mai e moltissimo-sempre. Linventario prevede lautosomministrazione e richiede un tempo di quindici minuti circa. I punteggi che si ricavano dallinventario sono sei: due di carattere generale e quattro relativi ad altrettante subscale. Il punteggio totale si ottiene sommando il valore corrispondente alla risposta scelta dal soggetto per ciascun item, valore che pu variare da zero a quattro. Il secondo punteggio dato dal numero di item a cui il soggetto ha ri- sposto con il punteggio pi alto: moltissimo-sempre, che equivale a quattro. Tali punteggi evidenziano, rispettivamente, lintensit e lampiezza di osses- sioni e compulsioni eventualmente lamentate dal soggetto preso in esame. Lanalisi fattoriale elaborata da Sanavio ha poi evidenziato altri quattro punteggi che rispecchiano il valore corrispondente alle risposte degli item costitutivi di ciascuna subscala, le subscale sono denominate fattori: - Fattore 1: inadeguato controllo sulle attivit mentali. Esso indica la presenza di ossessioni, pensieri e immagini intrusive, rimuginazioni mentali circa le proprie responsabilit e un eccessivo tempo di elaborazione mentale di

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Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

dubbi e decisioni; la caratteristica saliente di questo fattore in sostanza la lamentela di un insufficiente autocontrollo mentale atto a sgombrare la mente da pensieri intrusivi. Fattore 2: contaminarsi. Esso misura sostanzialmente le classiche compulsioni di pulizia: evitamento attivo o passivo di oggetti con- taminati, comportamenti di pulizia eccessivi, paure e preoccupazioni relative a contaminazioni e contagi spesso assai improbabili e pratiche ripetute e stereotipate di decontaminazione. Fattore 3: comportamenti di controllo. Esso indica operazioni ripetute, eccessive e stereotipate di controllo e ricontrollo senza ne- cessit. Fattore 4: impulsi e subbi circa la perdita di controllo di comportamenti motori. Questultimo fattore si riferisce al timore dei soggetti di lasciarsi andare a comportamenti socialmente sconvenienti e ad impulsi pericolosi. La sottoscala misura in questo caso delle ossessioni senza compulsioni, impulsi che alimentano ossessioni. La versione originale del Padua Inventory italiana, il gruppo normativo infatti costituito da 967 soggetti tratti dalla popolazione normale del Nord-Est italiano, nonostante ci il test tradotto in numerose lingue ed principalmente utilizzato nel mondo anglosassone. Le caratteristiche psicometriche del test di Sanavio sono state precisate su di una vasta popolazione di soggetti normali. La consistenza interna risulta buona, 0,90 per i maschi e 0,94 per le femmine. Per quanto concerne la validit, il PI stato somministrato a 75 pazienti con DOC e altrettanti pazienti di area nevrotica, soprattutto altri disturbi dansia e depressione. I punteggi dei pazienti ossessivi risultano statisti-

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3 STRUMENTI DELLASSESSMENT

camente pi elevati, oltre che nei punteggi finali, in 53 dei 60 item dellinventario. Per la valutazione della stabilit lo strumento stato somministrato a 98 maschi e 92 femmine a distanza di 30 giorni; la correlazione test-retest risultata rispettivamente di 0,78 e 0,83. I punteggi del Padua Inventory correlano con altri test per la misurazione del disturbo: con il Leyton Obsessional-Compulsive Inventory (0,710,66), con il Maudsley Obsessive-Compulsive Inventori (0,70), e con la scala N dellEysenck Personality Questionnaire. Il PI gode di vantaggi tecnici rispetto agli inventari precedenti: esso consente ad esempio una maggior semplicit di somministrazione rispetto al Leyton, o, ancora, evita le doppie negazioni del MOCI che ne minano la con- sistenza interna. Un importante pregio dellinventario di Sanavio inoltre la copertura di un ampio spettro ossessivo, tanto che il questionario include an- che contenuti prossimali, come ad esempio la cleptomania, e la presenza di numerosi item relativi a comuni ossessioni, impulsi e rituali mentali. Nel 1995 il PI stato revisionato, riducendolo a 41 item invece di 60, e fornendolo cos di un potere discriminativo molto maggiore rispetto alla versione originale, nato cos il Padua Inventory Revised.

3.3

Leyton Obsessional Inventory (LOI)


Fino a poco tempo fa tale strumento, ideato da Cooper nel 1970, era

probabilmente quello pi impiegato per lindividuazione di un Disturbo Os- sessivo-Compulsivo, sebbene la sua somministrazione prevedesse una lunga ed elaborata procedura di card-sorting.

63

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

Il LOI un test composto da 69 item che valutano numerosi sintomi e tratti, e da altri 46 che hanno in realt il solo compito di sviare il soggetto dal reale scopo del test. I sintomi sono: pensieri, controlli, sporco e contaminazione, oggetti pericolosi, pulizia e ordine personali, pulizia e ordine della casa, ordine e rou- tine, ripetizione, ipercoscienziosit e mancanza di soddisfazione, indecisione. I tratti sono invece: accumulo, pulizia, avarizia, irritabilit e scontrosit, rigidit, preoccupazioni per la salute, regolarit, puntualit. Una volta considerati tutti i 115 cartoncini il test prevede altre due fasi: 1la fase della valutazione della resistenza, in cui lesaminatore dovr misurare il grado della forza con cui il soggetto desidera porre fine a una data attivit ossessiva; 2la fase della valutazione dellinterferenza, la misura in cui lattivit ostacola e/ o danneggia il funzionamento quotidiano del paziente. Per cercare di aggirare la macchinosit dellamministrazione, sono state elaborate delle versioni abbreviate e carta e matita del LOI. Allen e Tune (1975) ne hanno prodotto una forma che comprende 20 item, mentre Snowdon (1980) ha proposto il Lynchfield Obsessive-Compulsive Question- naire, che con le sue 70 domande forse la forma derivata pi nota. Berg (1989) ha elaborato una forma del LOI, detta LOI-CV (Children Version), per bambini, con 44 item, e una per adolescenti, con 20 item. Sembra che entrambe abbiano buone caratteristiche psicometriche. Una traduzione italiana del LOI stata pubblicata da Tansella e Bellini (1979). Cooper ha sperimentato il suo test su un campione di pazienti ossessivi. 64

3 STRUMENTI DELLASSESSMENT

Il LOI gode di una buona consistenza interna (.75-.90) e di unaltrettanto pi che soddisfacente validit discriminante, essendo in grado di differenziare pazienti ossessivi e soggetti non clinici con limitata sovrapposizione (Taylor, 1995). Anche per quanto riguarda la fedelt test-retest i risultati sono inco- raggianti sia per i punteggi della sottoscala dei sintomi (.87) sia per quella dei tratti (.91). I dati relativi alla validit e allattendibilit di questo strumento sono comunque incompleti e inconsistenti (Yaryura-Tobiuas e Neziroglu, 1983; Goodman e Price, 1992). Molto dibattuta inoltre la sua sensibilit ai cam- biamenti indotti da farmaci e anche dalla terapia comportamentale. Un altro importante problema di questo strumento dovuto al fatto che, nonostante lampia gamma di sintomi e tratti presi in considerazione, il test non rileva ossessioni su temi aggressivi, violenti o blasfemi n comporta- menti compulsivi come il seguire delle tracce. Inoltre attualmente si tende a considerare laccumulo un sintomo, e non un tratto, come fa il LOI, mentre al contrario lipercoscienziosit viene catalogata tra i tratti e non tra i sintomi.

3.4

Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)


Questa scala fu originariamente elaborata (Goodman et al., 1989a;

Goodman et al., 1989b) come strumento di ricerca ed proprio a questo scopo che viene oggi primariamente utilizzata, anche se pu comunque essere usata anche a scopi clinici. La Y-BOCS unintervista semistrutturata composta di quattro parti: 1Inizialmente lintervistatore fornisce definizioni ed esempi di ossessioni e compulsioni;

65

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

2-

Il secondo passo consiste nel fornire al paziente una lista di 50 ossessioni e compulsioni comuni affinch egli possa indicare quali tra queste lo riguardino pi da vicino ( symptom checklist);

3-

A questo punto, sia per le ossessioni che per le compulsioni, lintervistatore valuta, lungo una scala a cinque punti (0-4): la durata o frequenza, linterferenza col funzionamento sociale e lavorativo, il disagio soggettivo, il grado di resistenza e il controllo percepito sia sulle ossessioni che sulle compulsioni. La Y-BOCS vera e propria quindi questa, essa consiste di 10 item (5 per le ossessoni e 5 per le compulsioni) ed volta alla misurazione della gravit del sintomo va- lutato;

4-

Infine, prevista anche una valutazione addizionale di altri aspetti di potenziale interesse, come ad esempio il grado di insight o di elusione. La Y-BOCS non dunque un test psicodiagnostico, la sua finalit

quella di misurare la gravit dei sintomi, indipendentemente dal numero e dal tipo di ossessioni e compulsioni presenti. La gravit viene misurata sommando i punteggi dati ai 10 item, si ottiene cos un valore compreso tra 0-40. Di norma viene utilizzato un punteggio di 15 punti come cut off per differenziare tra un livello lieve e un livello moderato/grave. La somministrazione richiede circa 40 minuti e presume una certa competenza da parte dellintervistatore. Oggi la scala comunque presente anche in un formato self-report, cosicch ne stata resa possibile la sua semplice somministrazione tramite computer. La scala gode di ottime propriet psicometriche. Goodman e i suoi collaboratori (1989) studiarono gli aspetti psicometrici della scala su di un campione di 40 pazienti con DOC.

66

3 STRUMENTI DELLASSESSMENT

La Y-BOCS gode di una buona consistenza interna (.89), la validit discriminante appare invece un po meno soddisfacente, lo strumento infatti correla con altre scale per la misurazione del disturbo, ma non con il MOCI, inoltre non discrimina la gravit del DOC da quella della depressione o dellansia (Taylor, 1995). La stabilit interpsicologi appare eccellente sottoscala delle ossessioni = .97; sottoscala delle compulsioni = .96; punteggio totale = .96) mentre la fedelt test-retest non stata studiata in un campione sufficientemente vasto. Particolarmente buona appare invece la sensibilit al cambiamento indotto da farmaci o da trattamenti cognitivi e comportamentali, tanto che la Y-BOCS la scala oggigiorno maggiormente utilizzata nella sperimentazione farmacologica del DOC. Questo strumento soggetto a due importanti limitazioni: innanzitutto il suo utilizzo non cos semplice in quanto richiede un training specifico da parte dellintervistatore e un certo tempo per la sua compilazione da parte del paziente, in secondo luogo gli item che contribuiscono ai punteggi di severit non contengono informazioni circa gli specifici contenuti delle ossessioni e delle compulsioni. Di questa scala ne esiste anche una versione per bambini e adolescenti: la Childrens Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (CY-BOCS).

3.5

The Obsessive - Compulsive Inventory


LOCI (Foa, Kozak, Salkovskis, Coles, & Amir, 1998) un recente

strumento per lindividuazione diagnostica e la valutazione della gravit del DOC. Nella costruzione della scala, gli studiosi si prefissero tre scopi principali da raggiungere:

67

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

1-

lOCI avrebbe dovuto essere una scala in grado di coprire lintera gamma di ossessioni e compulsioni generalmente proposte da soggetti con un disturbo di questo tipo;

23-

essa sarebbe dovuta essere in grado di misurare la gravit dei sintomi presenti; la scala doveva poter essere utilizzata sia su di una popolazione clinica che con una popolazione non clinica. Il test composto da 42 item a loro volta suddivisi in 7 sottoscale che

rappresentano i pi importanti sintomi del DOC in base alla quarta edizione del DSM: Lavaggio (8 item), Controllo (9 item), Dubbio (3 item), Ordine (5 item), Pensiero Ossessivo (8 item), Accaparramento (3 item) e Neutralizzazione Mentale (6 item). Ogni item viene valutato lungo una scala a 5 punti (0-4) in base alla frequenza del sintomo e al distress associato. LOCI prevede lautosomministrazione e il tempo richiesto per il suo completamento piuttosto breve: circa 15 minuti. Le qualit psicometriche dello strumento sono state misurate dai suoi stessi creatori in base a quattro campioni diversi: 114 soggetti con DOC, 58 soggetti con fobia sociale generalizzata, 44 con un disturbo post traumatico e 194 soggetti non clinici. Lintera scala e la maggior parte delle sottoscale hanno una soddisfacente consistenza interna (tutti i coefficienti sono superiori a 0.7). La sola eccezione costituita dalla sottoscala Neutralizzazione, che mostra una modesta consistenza interna nel campione non clinico. Per quanto riguarda la validit convergente, la scala OCI risulta correlare positivamente con altri strumenti di misurazione del DOC, come il MOCI e il CAC, essa si dimostra inoltre in grado di differenziare soggetti con questo specifico disturbo da soggetti con altri disturbi dansia e da soggetti normali. 68

3 STRUMENTI DELLASSESSMENT

Il punteggio globale della scala OCI possiede una buona fedelt testretest per quanto riguarda la frequenza dei sintomi e il distress percepito dai soggetti sia in soggetti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo sia nel campione non clinico. Anche le singole sottoscale hanno inoltre dimostrato di possedere unadeguata fedelt test-retest. Grazie anche alle sue buone caratteristiche psicometriche, questa scala risulta essere un valido strumento diagnostico per lindividuazione di un Di- sturbo Ossessivo-Compulsivo, uno strumento in grado anche di evidenziare il profilo sintomatologico del paziente e la gravit dei suoi singoli sintomi.

3.6

Multidimensional Perfectionism Scale (MPS)


Il Multidimensional Perfectionism Scale, ideato da Frost, Marten, La-

hart e Rosenblate nel 1990, un questionario che dimostra levidente correlazione tra la tendenza al perfezionismo e un Disturbo di tipo OssessivoCompulsivo. LMPS un questionario composto da 35 item che comprende, oltre ad un punteggio globale, anche altri cinque punteggi di altrettante sottoscale: Preoccupazione per gli Errori, Standard Personali, Aspettative Famigliari, Critica Famigliare e Dubbi riguardo le Azioni. La scala prevede anche una sesta sottoscala, Organizzazione, ma questa non viene considerata nel calcolo del punteggio totale di perfezionismo. Le caratteristiche psicometriche di questo strumento furono inizialmente misurate dai suoi stessi ideatori tramite una ricerca che per contemplava un campione di 106 donne (Frost et al., 1990). Uno studio successivo dimostr che sia la validit che la fedelt dello strumento risultavano soddisfacenti anche prendendo in considerazione un campione di 41 uomini (S. L. Clavin, R. H. Clavin, W. F. Gayton e J. Broida; 1996).

69

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

Lo studio effettuato da Frost e dai suoi collaboratori rivelava una consistenza interna di .90, testando lo stesso strumento su di un campione maschile lalfa di Cronbach risultato invece di .81, comunque sufficiente per dotare il test di una discreta validit di costrutto. Entrambe le ricerche hanno inoltre evidenziato una correlazione significativa tra i punteggi della MPS e quelli del MOCI, tanto che oggi il questionario di Frost e collaboratori pu essere considerato a tutti gli effetti uno strumento adatto alla misurazione di tendenze ossessive-compulsive in soggetti sia di sesso maschile che femminile.

3.7

The Overvalued Ideas Scale (OVIS)


La sopravvalutazione delle idee una caratteristica importante

del Disturbo Ossessivo-Compulsivo che il DSM-IV definisce con scarso in- sight. Con questa dicitura il manuale indica quei pazienti con una patologia di questo tipo che hanno scarsa o nulla consapevolezza dellassurdit delle pro- prie ossessioni e/o compulsioni. La Scala della Sopravvalutazione delle Idee stata ideata per misurare questa specifica sintomatologia, che un buon indicatore prognostico della gravit della malattia, di possibili ricadute e della riuscita del trattamento. La versione finale della scala contiene 9 items, ognuno dei quali pu essere valutato in base a tre credenze associate al DOC. Ogni credenza che il soggetto fornisce viene quindi valutata per ognuno dei nove item. La scala fornisce tre punteggi diversi a seconda della credenza che viene consi- derata che vanno da un minimo di zero ad un massimo di dieci, pi un punteg- gio totale di sopravvalutazione delle idee. In uno studio effettuato su di un campione di 102 pazienti diagnosticati con DOC (F. Nezieroglu, D. McKay, J. A: Yaryura-Tobias e K. P. Stevens, 1998) la scala OVIS ha dimostrato di possedere buone caratteristiche psicome-

70

3 STRUMENTI DELLASSESSMENT

triche, risultato confermato anche in uno studio successivo (F. Neziroglu, K. P. Stevens e J. A. Yaryura-Tobias, 1998) che prendeva in considerazione 40 pazienti con il medesimo disturbo. I risultati ottenuti dalla prima ricerca dimostrano che la scala possiede un adeguata consistenza interna (.88). La validit convergente rispetto ad altri strumenti spesso utilizzati allo stesso scopo risulta buona, meno soddisfacente invece appare la validit discriminante non appare invece eccezionale, soprattutto nei confronti dell ansia e della depressione. Per quanto riguarda la fedelt entrambi gli studi dimostrano che la scala possiede unadeguata fedelt test-retest (.86) ed unaltrettanto buona sta- bilit interpsicologi (.88).

3.8

Compulsive Activity Checklist (CAC)


Si tratta di una lista di controllo elaborata da Philipott (1975) che ten-

de a valutare il grado di presenza di aspetti di tipo ossessivo-compulsivo nelattivit quotidiana del paziente. La scala era originariamente composta da 62 item: per ciascun item lintervistatore chiede se il soggetto ripete pi volte quel comportamento, se impiega pi tempo del normale in quelle attivit o cerca di evitarle. Le risposte impiegano una scala a quattro punti, dove 0equivale a nessuna interferen- za, mentre 3 a massima interferenza. Essa dunque lascia allintervistatore il giudizio e ci comporta una dose di arbitrariet decisamente troppo elevata. Tale strumento non comprensivo quanto l Y-BOCS, ma senza dubbio pi agile; stato rilevato capace di dimostrare cambiamenti in seguito a trattamenti (Foa et al., 1984; Freud et al., 1987), e presenta un accettabile livello di validit e di attendibilit con valutatori diversi ma non nel test-retest (Cottraux et al., 1988; Steketee e Freund, 1993).

71

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

Dalla CAC sono state ricavate pi versioni per lautosomministrazione che tuttavia non sono ancora sufficientemente validate: una recente versione inglese consiste di 28 item (Steketee e Freund, 1993), la versione francese ha invece 18 item (Cottraux, 1988). In entrambe le versioni gli autori hanno cer- cato di eliminare alcuni item legati maggiormente ad aspetti agorafobici pi che ad un Disturbo Ossessivo-Compulsivo.

3.9

Obsessive Thoughts Checklist (OTC)


LOTC (Bouvart et al., 1989), un inventario teso a misurare i pensie-

ri ossessivi composto da 28 item, (pi uno aperto finale), valutati su di una scala a 5 punti da questo pensiero non mi angoscia per nulla a questo pen- siero mi angoscia continuamente. Presenta una buona consistenza interna, attendibilit test-retest e validit discriminante. LOTC riflette due fattori principali: il perfezionismo e il senso patologico della responsabilit. Si tratta di uno strumento attualmente poco usato.

3.10 LOCCWG: L Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ) e l Interpretation of Intrusions Inventory (III)
LObsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG), co- stituitesi nel 1995, approccio per la ricerca e lo studio di questo disturbo. un gruppo composto da molti dei pi importanti studiosi internazionali del DOC che si prefigge di trovare una linea comune di

72

3 STRUMENTI DELLASSESSMENT

La volont dei ricercatori era la creazione di un test volto alla valutazione e alla quantificazione vari ingredienti che i modelli teorico moderni ritengono cruciali nello sviluppo e nel mantenimento del DOC. I due test nati dai risultati di questo gruppo di ricerca non hanno n finalit diagnostiche n tantomeno finalit misurative di ossessioni e compulsioni, essi possono piuttosto essere considerati complementari a test quali il MOCI e il PI, entrambi infatti permettono unanalisi delle variabili eziopatogenetiche del disturbo utile a fini di prognosi e indicazione terapeutica. Dal lavoro dell OCCWG nascono due strumenti per la valutazione e la quantificazione dei sintomi caratteristici del DOC: l Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ) e l Interpretation of Intrusion Inventory (III). L OCCWG stesso ha recentemente portato a termine i primi studi riguardo le propriet psicometriche degli strumenti. Validit e fedelt di en- trambi gli strumenti sono state misurate in uno studio condotto su tre campioni diversi: 101 soggetti con DOC, 374 studenti di controllo, 12 soggetti di con- trollo con Disturbi dansia in assenza per di DOC. L Obsessive Beliefs Questionnaire consiste di 87 item che rappre- sentano supposizioni disfunzionali del soggetto e che coprono sei domini ri- tenuti ingredienti fondamentali per questa malattia: una nozione eccessiva della responsabilit, unimportanza eccessiva del pensiero tanto da rasentare il pensiero magico, un eccessiva preoccupazione circa la necessit di tenere sotto controllo i propri pensieri, un sovradimensionamento del pericolo, lintolleranza per lincertezza e il perfezionismo. L OBQ sembrerebbe dotato di una buona consistenza interna, tutti i punteggi alfa per le varie sottoscale rientrano in una range che va da 0.71 a 0.91. Le intercorrelazioni tra le sottoscale cadono in un intervallo compreso tra 0.60 e 0.81. Tutte e sei le scale dellOBQ sono moderatamente correlate con il 73

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

BAI (Beck Anxiety Inventory) e il BDI (Beck Depression Inventory) (0.440.68). Una forte correlazione si ha anche tra questo test e il PI di Sanavio, mentre non si pu affermare la stessa cosa per quanto riguarda il Y-BOCS. La stabilit dello strumento, anche se richiederebbe ulteriori studi, parrebbe essere confermata dalla fedelt test-retest (0.75-0.90). L Interpretation of Intrusion Inventory, a differenza del OBQ che valuta le credenze disfunzionali generali del paziente, ha il compito di catturare le valutazioni o le interpretazioni dei pi recenti pensieri e impulsi del soggetto. Linventario composto da 31 item che rappresentano tre dei sei domini sovracitati: importanza del pensiero, controllo del pensiero e responsabilit, ritenuti pi rappresentativi e meno generali degli altri. Anche l III sembrerebbe dotato di una buona consistenza interna (0.79-0.96); le intercorrelazioni tra le varie sottoscale sono molto alte (0.850.88), se ne deduce perci che in realt esse misurino lo stesso costrutto. A differenza dell OBQ, le correlazione tra questo secondo test e gli altri stru- menti utilizzati nello studio (il BAI e il BDI) non sono particolarmente alte (0.32-0.42), soprattutto per quanto riguarda il PI (0.46-0.49). La scala Y- BOCS non invece altamente correlata con lIII. Anche in questo caso la stabilit dello strumento viene confermata dal discreto punteggio ottenuto nel test-retest (0.68-0.83). Dagli studi effettuati dallOCCWG, entrambi i test hanno dimostrato di possedere sia una buona consistenza interna che una sufficiente stabilit. Gli studiosi hanno per trovato forti correlazioni che dimostrano una certa sovrapposizione tra le scale dei due test, soprattutto per quanto riguarda quelle dellimportanza del pensiero, del controllo del pensiero e della responsabilit (0.50-0.84). In futuro questo aspetto dovr essere ulteriormente indagato.

74

3 STRUMENTI DELLASSESSMENT

Entrambe le scale costruite dallOCCWG sono significativamente correlate con il PI mentre non lo sono con un altro test di notevole importanza per lo studio del DOC: il Y-BOCS. Anche se a prima vista questo risultato potrebbe apparire inaspettato, la cosa non invece cos strana se si pensa al fatto che lY-BOCS, contrariamente al OBQ e al III, punta principalmente alla misurazione della gravit dei sintomi del disturbo, e non a valutarne e individuarne le sue variabili. La validit di entrambi gli strumenti sembra confermata dalla loro capacit di discriminare tra soggetti con una diagnosi di DOC e soggetti che non lo sono, sia che questi ultimi appartengano al campione normativo di controllo, sia che invece siano soggetti sofferenti di disturbi dansia, seppur in questultimo caso il campione utilizzato dai ricercatori era piuttosto limitato. Le prospettive future di entrambi i test parrebbero rosee, essi hanno tutte le carte in regola per diventare strumenti importanti nello studio del Di- sturbo Ossessivo-Compulsivo, bene per notare che questi reattivi andranno sicuramente ulteriormente indagati per poter meglio evidenziare le loro poten- zialit e le loro caratteristiche psicometriche.

3.11 Questionari di tipo cognitivo


Esiste un numero di strumenti, tutti in lingua inglese, che hanno lo scopo di misurare o comunque evidenziare i contenuti mentali associati al Di- sturbo Ossessivo-Compulsivo. L Intrusive Thoughts Questionnaire (questionario dei pensieri in- trusivi) stato elaborato da Edwards e Dickerson (1987) come strumento di ricerca non unicamente mirato allambito del DOC. Esso costituito da 21 i- tem comprendenti svariate modalit di risposta: scale Likert, domande aperte, scelta multiplaQueste domande si riferiscono in genere ai pensieri intrusivi

75

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

pi spiacevoli e frequenti che il soggetto deve mettere per iscritto allinizio del test. Si tratta di uno strumento piuttosto macchinoso che non offre una misura quantitativa vera e propria. In ambito clinico pu essere proposto come intervista strutturata. Molto pi agevole da amministrare il Cognitive Intrusion Que- stionnaire (questionario sulle intrusioni cognitive) di Freeston et al. (1991), anche questo in realt elaborato a scopi di ricerca ma utilizzabile anche in am- bito clinico. Il soggetto viene invitato a riferire se nellultimo mese ha avuto pensieri, immagini o impulsi relativi a sei aree di contenuto: problemi di salute, unesperienza personale imbarazzante, unesperienza sessuale inaccettabile, aggressioni verbali, una malattia terminale di una persona significativa e un incidente coinvolgente una persona significativa. Il contenuto intrusivo pi frequente viene quindi valutato con scale Likert a nove punti relativamente a numerosi aspetti. I costrutti e i fenomeni evidenziati dal questionario sono: frequenza, tristezza associata, preoccupazione associata, difficolt nel tentativo di abbandonare lintrusione, senso di colpa associato, forza della convin- zione, auto-disapprovazione, responsabilit, consapevolezza degli stimoli in- nescanti, grado di elusione di tali stimoli, risposta alle intrusioni, resistenza, efficacia delle strategie di controllo, grado del sollievo ottenuto, vergogna as- sociata, biasimo per se stesso associato, gravit delle conseguenze, probabilit del reale verificarsi del pensiero, insight e qualit formali. Il questionario stato amministrato a una popolazione non clinica e ha ottenuto coefficienti soddisfacenti di attendibilit interna, non esistono per norme cliniche attualmente disponibili. Ancora il gruppo di Freeston (Freesto et al., 1993) ha elaborato lInventory of Beliefs Related to Obsessions (IBRO, inventario delle 76

3 STRUMENTI DELLASSESSMENT

convinzioni collegate alle ossessioni), costituito da 20 convinzioni che devono essere valutate su di una scala a sette punti, da affermazione ritenuta del tutto falsa ad affermazione ritenuta del tutto vera. Sono stati evidenziati tre fattori: il primo legato a responsabilit, senso di colpa, biasimo, punizione e perdita; il secondo associato alla valutazione eccessiva della minaccia; e il terzo connesso con lintolleranza dellincertezza. Lo strumento sembra discriminare tra pazienti con DOC e controlli normali e anche tra le diverse strategie di evitamento impiegate dai pazienti con DOC. Possiede una buona consistenza interna e attendibilit test-retest. Frost et al., (1983) hanno messo a punto il Lucky Beliefs Questionnaire (questionario sulle convinzioni portafortuna), composto da 30 item che vanno valutati su di una scala a 5 punti da non ci credo assolutamente a ci credo fortemente. A tale questionario valuta viene associato il Lucky nel Behaviours Questionnaire (questionario sui comportamenti portafortuna), anchesso di 30 item. comportamento delle Questo leffettiva traduzione credenze superstiziose evidenziate dallaltro

questionario. I due strumenti presentano, nella popolazione non clinica, buona attendibilit e sono ovviamente correlati tra loro e anche con varie altre misure dei sintomi DOC. Tra i questionari cognitivi di misurazione dei pensieri e delle credenze ossessive possiamo inserire anche lObsessive Thoughts Checklist di Bouvard et al., (1989), del quale abbiamo gi parlato in precedenza. Altri strumenti sono stati costituiti per la misurazione dei sensi di colpa in pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Il Mosher Guilt Inventory (Mosher, 1988) valuta la predisposizione cognitiva a provare senso di colpa ed composto da 114 item, ciascuno misurato su di una scala Likert a 7 punti. Presenta tre sottoscale: senso di colpa sessuale, senso di colpa per ostilit e senso di coscienza colpevole.

77

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

Il Perceived Guilt Index (Otterbacher e Munz, 1973) mira invece a misurare il senso di colpa come stato affettivo mediante la valutazione di 11 aggettivi lungo un continuum di senso di colpa. Lo strumento pi recente e meglio sviluppato per questo scopo il Guilt Inventory (Kugler e Jones, 1992), composto da 45 item valutati su una scala a 5 punti da del tutto falso per me o in totale disaccordo a del tutto vero per me o in totale accordo. Esso valuta tre campi: il senso di colpa di tratto, cio un senso di colpa perdurante e continuo indipendente da circostanze che lo giustifichino; il senso di colpa di stato, derivante da attuali o recenti trasgressioni; e gli standard morali, che si riferiscono alladesione a un codice di principi morali senza riferimento a specifici comportamenti o convinzioni eccessivamente precise. Lo strumento presenta buona consistenza interna e le due sottoscale del senso di colpa di tratto e di standard morali hanno una valida stabilit temporale; inoltre ha soddisfacente validit concorrente nel confronto con altre misure di senso di colpa o concetti correlati.

3.12 Altri questionari per il DOC


Il Sandler-Hazari Obsessional Compulsive Inventory (Sandler e Hazary, 1960) valuta tratti e sintomi ossessivi, ma come ha rilevato Emmel- kamp (1982), non riesce a discriminare fra pazienti con DOC e controlli e la sua validit dubbia. Pi recentemente stata proposta anche la sottoscala per le ossessionicompulsioni della Sympton Checklist-90, ma Woody et al. (1995) hanno rilevato che la validit convergente di questo strumento dubbia, mentre quella divergente risulta essere molto scarsa. Per quanto presenti una certa sensibilit ai cambiamenti indotti dal trattamento comportamentale, si tratta di una cattiva misurazione dei sintomi DOC. 78

3 STRUMENTI DELLASSESSMENT

Anche il Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) stato usato dai clinici per lindividuazione di una patologia ossessivocompulsiva. LMMPI (Hathaway e McKinley, 1940) fu sviluppato per aiutare gli psicologi e gli psichiatri a formulare con maggior precisione una diagnosi di disturbo mentale. LMMPI presenta un cosiddetto profilo ossessivo-compulsivo, gene- ralmente caratterizzato da particolare elevazione delle scale PD (Deviazione psicopatica), Pt (Psicoastenia), Sc ( Schizofrenia) e D (Depressione). Doppelt (1983) ha per rilevato che n lelevazione alle scale n i code types dellMMPI costituiscono dei predittori affidabili di esito per i pazienti con DOC. Inoltre Steketee (1993a) fa rilevare come lesperienza clinica mostri che molti soggetti con questo disturbo tendono ad ottenere con questo test punteggi nella gamma della schizofrenia malgrado lassenza di sintomi di questa patologia, probabilmente in conseguenza della bizzarria delle loro ossessioni. La nuova versione del test (MMPI-2) presenta diverse scale di contenuto fra cui una di ossessivit, secondo la quale i soggetti con elevati punteggi presenterebbero eccessiva difficolt nel prendere decisioni, tendenza alla ruminazione e possibilit di sviluppo di sintomi ossessivi. Non si tratta per di una scala specificamente mirata a misurare lentit dei sintomi ossessivi. Un altro test molto famoso, nonostante sia stato ideato per tuttaltro motivo, stato utilizzato per cercare di individuare la presenza di un Disturbo Ossessivo-Compulsivo, si tratta dell Eysenck Personality Questionnaire, elaborato nel 1975 da Eysenck e Eysenck. Da uno studio condotto nel 1993 risultato che la dimensione di personalit del nevroticismo quella che correla maggiormente con il DOC. L introversione, come gi ipotizzato da Sanavio in uno studio del 1988, non

79

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

sarebbe invece un importante predittore della presenza di ossessioni e compulsioni, cos come non lo sarebbe la scala dello psicoticismo; sarebbe invece proprio un particolare aspetto di questultima dimensione di personalit, la responsabilit, cos efficace del fattore depressione. come facilmente deducibile dagli studi di Salkovskis (1989), ad essere un buon predittore di questo disturbo, ancora pi

80

4 LA RICERCA
4.1 Scopo della ricerca
Il Test di Rorschach probabilmente uno degli strumenti proiettivi pi utilizzati nella pratica clinica per la valutazione della personalit e del funzio- namento psichico globale della persona. La ricerca condotta consiste nella somministrazione del Test di Rorschach, analizzato secondo il Metodo Comprensivo di Exner, a soggetti affetti da Disturbo Ossessivo-Compulsivo, la quarta pi importante diagnosi psichiatrica degli Stati Uniti. Il Test di Rorschach una tecnica che consente lindividuazione della struttura di personalit del soggetto cui viene somministrato, il nostro lavoro si prefigge pertanto di evidenziare leventuale esistenza di un profilo di personalit caratteristico in soggetti affetti da questo disturbo e di vedere se i risultati emersi, concordano o meno con le convinzioni e le ipotesi inerenti alla patologia portate avanti dai ricercatori dei pi disparati orientamenti, da quello psicoanalitico a quello cognitivo.

4.2

La situazione sperimentale
Per il reperimento dei pazienti mi sono rivolta ai C.S.M. di Padova e

provincia. Per quanto riguarda Padova hanno collaborato il C.S.M. di via Buzzaccarini, quello di via dei Colli e quello di via D Avanzo; per la provincia ho trovato lappoggio del C.S.M. di Montegrotto e di Camposampiero. Tutti i miei pazienti venivano seguiti con servizio ambulatoriale. Il permesso per svolgere il mio lavoro stato inoltrato inizialmente al primario del centro e, successivamente, direttamente ai singoli medici che

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

hanno deciso autonomamente se collaborare o meno. Il permesso per la somministrazione del test stato inoltre ovviamente chiesto ai pazienti, sia dai rispettivi medici, sia attraverso la richiesta di sottoscrizione di un foglio in cui veniva specificato che il lavoro da me svolto, cos come gli stessi dati personali del paziente, sarebbe servito esclusivamente a scopi scientifici e statistici e sarebbe stato sottoposto alle usuali regole di segretezza. La somministrazione avveniva in una data concordata in base alla mia disponibilit e a quella del soggetto in una stanza del C.S.M. cui il paziente faceva ricevimento. Al soggetto venivano direttamente chiesti solo pochi dati anagrafici essenziali (nome, data di nascita, stato civile, eventuali figli, studi e professione); tutti gli altri dati indispensabili per la completezza della ricerca mi venivano forniti in un incontro immediatamente successivo con il medico curante. In tutte le strutture cui ho fatto riferimento per il reperimento dei soggetti il sistema di classificazione diagnostica attualmente utilizzato L ICD9-CM (International Classification of Disease; World Health Organization, 1978). Tutti i pazienti da me esaminati sono pertanto diagnosticati secondo i criteri della Classificazione Internazionale delle Malattie. I criteri classificatori dellICD-9-CM possono essere ragionevolmente equiparati a quelli del DSMIII-R, nella maggior parte dei casi a cambiare sono esclusivamente i nomi e le definizioni dei vari disturbi, cosicch il D.O.C. diventa per la Classificazione Internazionale Sindrome ossessivo-compulsiva. Pertanto, per evitare incomprensioni, la descrizione del mio campione sperimentale avverr in base ai criteri del ICD-9-CM. I soggetti di questa ricerca sono stati reperiti in diversi C.S.M. di Padova e provincia. In queste strutture il sistema di classificazione diagnostica

82

4 LA RICERCA

4.2.1

Il campione sperimentale. La ricerca stata condotta su di un campione di 15 soggetti con Sin-

drome Ossessivo-Compulsiva secondo i criteri del ICD-9-CM. A causa dellestrema difficolt nel reperire soggetti puri, ossia con unicamente una Sindrome Ossessivo-Compulsiva, il mio gruppo sperimentale comprende anche soggetti con comorbilit associate. Dal campione sono stati per esclusi tutti i soggetti con Disturbi Psicotici correlati. Di 15 soggetti solo 5 sono ossessivi-compulsivi puri, ben 5 pazienti presentano una comorbilit con un il Disturbo Depressivo Ricorrente, 4 con Disturbi di Personalit (ossessivo-compulsivo, paranoide, schizoide e altro), un unico soggetto presenta in concomitanza una diagnosi di Anoressia Nervosa. Il campione composto da 6 maschi e 9 femmine, let dei soggetti va da un minimo di 19 ad un massimo di 65 anni, con unet media di 37.20 anni. Tra i pazienti 7 sono celibi/nubili, 6 sono coniugati mentre 2 divorziati/separati. Per quanto riguarda il livello di scolarizzazione la maggior parte dei soggetti possiede la licenza media, in due hanno frequentato solo le scuole e- lementari mentre 4 hanno un diploma superiore. Coerentemente con i livelli di istruzione anche le professioni svolte sono di livello medio-basso, con unalta percentuale di soggetti al momento dellinchiesta disoccupati.

Tabella 1
Soggetti 1 2 3 4 5 Sesso femmina maschio femmina femmina femmina Et 33 21 65 29 61 Stato Civile Coniugata Celibe Coniugata Coniugata Coniugata Scolarizzazione Licenza Media Diploma Licenza Elem. Diploma Licenza Elem. Professione Massaggina Impiegato Sarta Cassiera Casalinga

83

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

femmina femmina maschio femmina maschio maschio maschio femmina femmina maschio

36 25 56 26 29 35 54 47 23 20

Coniugata Nubile Divorziato Nubile Celibe Celibe Coniugato Divorziata Nubile Celibe

Licenza Media Diploma Licenza Media Licenza Media Licenza Media Diploma Licenza Media Licenza Media Licenza Media Licenza Media

Casalinga Impiegata Pensionato Disoccupato Operaio Disoccupato Disoccupato Disoccupata Disoccupata Operaio

A causa dellesordio di norma subdolo della malattia sarebbe stato difficile lindividuazione di una vera e propria data dinizio della Sindrome, ho perci preferito prendere come riferimento let della presa in carico del paziente con il C.S.M. in questione o comunque con strutture ad esso affini a cui il soggetto abbia precedentemente fatto riferimento. Let media della presa in carico risulta essere di 27.7 anni, pi precisamente 27.1 se consideriamo il gruppo femminile e 29 anni se consideriamo invece quello maschile. La maggior parte degli appartenenti al campione stato seguito per tutti gli anni di malattia esclusivamente a livello ambulatoriale, solo 4 soggetti hanno dovuto affrontare un ricovero, di norma durante i primi anni desordio della stessa. Tutti i pazienti, hanno iniziato una terapia farmacologica, non necessariamente quella attuale, appena entrati in contatto con la struttura di cura, solo nel caso di due soggetti i primi farmaci sono stati somministrati a distanza di 1-3 anni dalla data della prima presa in carico. Al momento dellinchiesta i farmaci maggiormente presenti nella te- rapia farmacologica di questi soggetti risultano gli antidepressivi, ben 13 pa- zienti su 15 ne fanno uso, per 8 di questi soggetti lantidepressivo lunico farmaco somministrato, mentre i rimanenti 5 seguono una terapia combinata: 2

84

4 LA RICERCA

soggetti integrano leffetto degli antidepressivi tramite degli stabilizzatori dellumore, 2 attraverso gli ansiolitici e un ultimo soggetto ricorre sia ad ansiolitici che a neurolettici di nuova generazione. I restanti 2 pazienti sono trattati con neurolettici di nuova generazione. Nel campione sperimentale possiamo individuare le quattro modalit sintomatologiche pi frequenti con cui si manifesta la Sindrome Ossessivo- Compulsiva. La maggior parte dei soggetti, 7 su 15, presenta compulsioni di controllo causate da ossessioni di dubbio, tra questi uno soggetto anche a lungaggine ossessiva. Quattro pazienti manifestano rituali compulsivi di la- vaggio, due tra questi presentano anche una compulsione di lentezza. A pre- sentare la lungaggine ossessiva come unica modalit sintomatologica sono in- vece solo due pazienti. Infine, due membri del campione manifestano una sin- tomatologia basata esclusivamente su pensieri ossessivi invadenti e non mani- festano perci nessuna compulsione.

Tabella 2
Sogg. Comorbilit Modalit Sintomatologica 1 2 3 4 5 6 7 Dist.depres. ricorrente Dist.depres. ricorrente Controllo e lungaggine Controllo Lungaggine Senza compulsioni Controllo Lavaggio e lungaggine Lavaggio Presa in carico 20 anni 18 anni 31 anni 25 anni 39 anni 33 anni 25 anni Antidepres. ansiolitici Antidepres. neurolettici Antidepres. ansiolitici Antidepres. 1 Antidepres. 1 Antidepres. Stab.umore Antidepres. Ricoveri Farmaci Inizio Terapia Farmac. Dai 21 anni Dai 18 anni Dai 31 anni Dai 25 anni Dai 39 anni Dai 33 anni Dai 25 anni

85

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

8 9 10 11 12 13 14 15

Dist.depres. ricorrente Altri dist. personalit Dist.pers. oss.comp. Dist.pers. paranoide Dist.depres. ricorrente Dist.depres. ricorrente Anoressia nervosa Dist.pers. schizoide

Controllo Lavaggio Lavaggio e lungaggine Controllo Senza compulsioni Lungaggine Controllo Controllo

45 anni 22 anni 20 anni 25 anni 47 anni 24 anni 23 anni 19 anni

Antidepres. Stab.umore Antidepres. Neurolettici Antidepres. Antidepres.

Dai 45 anni Dai 22 anni Dai 23 anni Dai 25 anni Dai 47 anni Dai 24 anni Dai 24 anni Dai 19 anni

Neurolettici Antidepres. Antidepres.

4.2.2

Il campione di riferimento Per la ricerca stato deciso di confrontare il mio gruppo sperimentale

con tre diversi campioni di riferimento raccolti da Exner negli Stati Uniti negli anni settanta. Il primo confronto stato effettuato con un campione di 700 adulti non-pazienti, ovvero soggetti non-clinici, allo scopo di evidenziare possibili differenze tra i due gruppi sulla base di precise ipotesi di partenza. Il secondo confronto stato effettuato con un gruppo di 315 depressi ricoverati ed stato motivato dalla presunta forte correlazione esistente tra la Sindrome Ossessivo-Compulsiva e i Disturbi dellUmore. Un ultimo confronto stato svolto con il gruppo di soggetti outpatient di Exner, composto da 440 pazienti psichiatrici ambulatoriali, allo scopo di identificare possibili differenze tra i due campioni.

86

4 LA RICERCA

4.3

Metodologia della ricerca


Come gi illustrato in precedenza i soggetti del campione di riferimento

sono stati reperiti presso i C.S.M. di Padova e provincia. Per la somministrazione del Test di Rorschach sono stati seguiti i criteri di somministrazione, di siglatura e di scoring precisati dal Sistema Comprensivo di Exner (1974). Per la stampa del sommario strutturale stato utilizzato il programma RIAP per Windows. I risultati ottenuti sono stati sottoposti ad una duplice analisi: - Il gruppo sperimentale stato dapprima confrontato con quello normativo di Exner attraverso la distribuzione Chi-Quadro delle 33 variabili fondamentali prese in considerazione da Exner per evidenziare se le frequenze osservate nel primo gruppo differivano statisticamente da quelle del secondo. La stessa operazione stata compiuta sostituendo al campione normativo di E- xner il suo campione di soggetti Depressi e quello degli outpatient. - Secondariamente sono state prese in considerazione tutte le variabili del sommario strutturale per valutare se le frequenze medie del gruppo sperimentale rientrassero o meno nellintervallo di confidenza del gruppo normativo di Exner. Sulla base dei risultati ottenuti si provveduto ad valutare la fondatezza o meno delle ipotesi di base su cui la ricerca stata impostata.

4.4

Le ipotesi
Le ipotesi che guidano la ricerca nascono da uno studio approfondito del

Disturbo Ossessivo-Compulsivo in s, della sua fenomenologia e delle credenze relative alla sua eziopatogenesi.

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Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

In particolare la ricerca volta alla verifica di alcune ipotesi specifiche: -Vista la classificazione del D.O.C. come Disturbo dAnsia, si crede che soggetti con questa specifica patologia risultino afflitti da un maggior livello di ansia sia costituzionale che situazionale rispetto alla norma, ansia accresciuta dalleccessivo senso di responsabilit che sembrerebbe opprimere questi pazienti. A questo proposito verranno presi in considerazione indici quali il D e l Adj D, cos come il CDI. -La natura stessa della patologia ci induce anche a prevedere che l OBS (Indice Di Ossessivit) risulti positivo, nonostante questo indice evidenzi sostanzialmente uno stile di personalit del soggetto, come il perfezionismo e la meticolosit, non necessariamente presente in pazienti con D.O.C. -Lestrema correlazione esistente tra il nostro Disturbo e i Disturbi dellUmore ci fa prevedere una probabile positivit anche dellIndice psicopa- tologico della Depressione (DEPI) e, nel peggiore dei casi, anche della Costel- lazione al Suicidio (S-CON). -Lambivalenza che gli psicoanalisti considerano caratteristica di questo disturbo ci porta ad ipotizzare che questi pazienti siano incapaci di gestire i propri affetti, passando da una loro espressione incontrollata ad una loro totale coartazione. A questo scopo prenderemo in considerazione le risposte C, C, S. -Gli innumerevoli problemi nella gestione del proprio mondo affettivo dovrebbero comportare anche difficolt relazionali, queste potrebbero manifestarsi in un vero e proprio ritiro dal mondo sociale, isolamento che verrebbe confermato dallIsolation/R, dalla scarsit di risposte aggressive e cooperative oppure delle risposte H.

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-I pazienti D.O.C. metterebbero in atto numerosi meccanismi di difesa, lIndice di Intellettualizzazione ci permetter di valutare se il nostro campione fa largo uso di idee intellettuali per neutralizzare limpatto delle emozioni. -Il controllo eccessivo che questi soggetti, secondo le ipotesi cognitiviste, pongono in ogni aspetto della propria vita dovrebbe essere evidenziato da indici quali il Dd lo Zd e l HVI (Indice di Ipervigilanza). -Sempre basandosi su ipotesi cognitive, leccessiva stima del rischio caratteristica di questi pazienti sarebbe causata da convinzioni disfunzionali del soggetto: una sovrastima del pericolo personale, ossia unincapacit di mantenere un adeguato contatto con la realt, e la sottostima delle proprie ri- sorse di coping. In questo caso porgeremo lattenzione sia agli indici mediativi (X+%, X-%), alle risposte popolari e alleventuale presenza di Special Scores o dell SCZI positivo, sia a indici riguardanti la percezione di s come l Ego Index, le risposte MOR, FD e V. Per quanto riguarda i confronti tra il campione sperimentale e quello costituito dai Depressi di Exner, sar presumibile non aspettarci grosse differenze. La Depressione infatti la complicazione pi frequente del D.O.C. Diversi aspetti delle due patologie sono fortemente correlati tra loro, tanto che, come gi accennato in precedenza, alcuni autori considerano il Disturbo Ossessivo-Compulsivo pi come un disturbo dello spettro affettivo che come un disturbo dansia. Dal confronto tra i due campioni forse potranno emergere alcune differenze riguardo lo spettro affettivo e soprattutto la modulazione degli affetti, che dovrebbe essere pi carente nei soggetti Depressi rispetto a quellicon D.O.C.

La statistica del Chi Quadro stata infine applicata per valutare le differenze esistenti tra il nostro gruppo sperimentale e quello degli outpatient di Exner. Dato che il gruppo di Exner riflette unamplissima variet di diagnosi, anche se non particolarmente gravi, credo sia presumibile aspettarsi in questo campione difficolt cognitive simili a quelle riscontrabili nei nostri DOC (X+,X- e Special Scores). Per quanto riguarda i pazienti ossessivi invece, si pu ipotizzare un maggior grado di ansia e una minor tollerabilit allo stress, sia a livello situa- zionale, sia, soprattutto, ad un livello pi stabile e caratteriale (D, AdjD, CDI); ed ovviamente una maggior correlazione con disturbi di tipo depressivo (DEPI e indici di modulazione affettiva).

5 I RISULTATI
5.1 La statistica del Chi Quadro: Campione Sperimentale vs Campione Normativo
Per analizzare i dati emersi dalla ricerca il primo passo da compiere stata lapplicazione della statistica del Chi Quadro al mio gruppo sperimentale, composto da 15 pazienti con DOC, e al gruppo normativo di Exner, composto da 700 soggetti non clinici. La statistica prevede alfa=0.5 e g.l.=1. Per lanalisi sono state prese in considerazione le 33 variabili di Exner, per ciascuna di esse si osservato se esistesse una significativa diversit tra i due gruppi.

Tabella 1: confronto tra gruppo sperimentale vs gruppo normativo


VARIABILI EB style Introversivi Estratensivi Ambitendenti D score D score>0 D score=1 D score<0 D score<-1 Adj D score Adj D score>0 Adj D score=0 Adj D score<0 Adj D score<-1 Zd Zd>+3.0 Zd<-3.0 FQ deviations 0,03 6,02 *** 20,00 20,00 18,14 5,29 1,84 4,75 30,51 26,62 *** *** *** 13,33 33,33 53,33 33,33 29,43 61,14 9,43 4,29 2,09 12,92 44,86 88,39 *** *** *** 6.67 20,00 73,33 60,00 22,29 65,00 12,71 4,29 0,74 5,53 3,41 *** 46,67 13,33 40,00 35,86 43,71 20,43 CHI QUADRO SIG. % DOC %NORMALI

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

X+%<.89 X+%<.70 X+%<.61 X+%<.50 F+%<.70 Xu%>.20 X-%>.15 X-%>.20 X-%>.30 FC:CF+C ratio FC>(CF+C)+2 FC>(CF+C)+1 (CF+C)>FC+1 (CF+C)>FC+2 S-CON positive HIV positive OBS positive SCZI SCZI=6 SCZI=5 SCZI=4 DEPI DEPI=7 DEPI=6 DEPI=5 CDI CDI=5 CDI=4 Lambda>.99 Dd>3 DQv+DQv/+>2 S>2 Sum T=0 Sum T>1 Ego index<.33 Ego index>.44 Fr+rF>0 Pure C>0 Pure C<0 Afr<.40 Afr<.50 (FM+M)<SumShad

1,13 97,02 314,09 425,35 4,85 35,08 180,08 206,29 122,82 0,15 1,50 16,24 14,07 46,73 9,42 0,31 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** ***

0,00 93,33 86,67 60,00 73,33 73,33 80,00 60,00 26,67 26,67 33,33 26,67 13,33 6,67 13,33 0,00

7,00 10,14 1,71 0,00 44,71 15,57 3,43 1,29 0,29 31,43 49,29 4,29 1,29 0,00 1,86 2,00

82,19 61,15 0,06 74,42 10,27 15,65 1,74 119,73 0,03 13,34 23,89 0,25 9,95 0,67 0,00 13,80 10,27 25,98 31,27 36,33

*** *** *** *** *** *** *** *** ***

20,00 13,33 0,00 46,67 6,67 20,00 1,33 73,33 26,67 40,00 53,33 6,67 46,67 33,33 6,67

0,29 0,14 0,43 3,00 0,43 2,57 5,43 4,71 28,57 10,29 11,43 10,71 16,00 24,14 6,71 7,29 0,43 1,57 7,14 15,14

*** *** *** *** ***

33,33 6,67 20,00 46,67 73,33

92

5 I RISULTATI

(2AB+Art+Ay)>5 Populars<4 Populars>7 COP=0 COP>2 AG=0 AG>2 MOR>2 Lvl2 Sp.Sc.>0 Sum 6 Sp.Sc.>6 Pure H<2 Pure H=0 p>a+1 Mp>Ma

3,27 78,57 4,93 23,84 9,35 10,38 2,35 4,70 68,75 194,41 8,72 5,11 70,94 8,12 *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** *** ***

20,00 33,33 13,33 73,33 0,00 73,33 0,00 13,33 46,67 33,33 33,33 6,67 26,67 33,33

7,43 1,29 41,89 20,71 38,71 33,43 13,57 3,14 3,29 0,14 9,86 0,86 0,86 10,29

5.1.1

Discussione Dai risultati emersi dal confronto tramite la statistica Chi Quadro tra i

due campioni, quello dei soggetti con DOC e i normali di Exner, emergono profonde alterazioni della struttura di personalit media del campione speri- mentale. La presenza di un indice di schizofrenia significativo ci suggerisce di iniziare lanalisi dalla triade cognitiva del nostro campione. Questo indice ci mette subito in guardia riguardo la presenza di una certa inaccuratezza percettiva, per di disordini del pensiero e dellinadeguatezza nei controlli e disturbi nella vita relazionale dei pazienti affetti da DOC. Biso- gna sottolineare che questindice appare significativamente pi elevato nel campione sperimentale solo in misura di SCZI=4, (DOC=20,00%; Norma- li=0.29%). Questo dato ci indica che queste caratteristiche sono presenti ma fortunatamente in maniera non eccessiva e pervasiva. Laccuratezza percettiva dei nostri pazienti risulta decisamente poco adeguata, gli indici di accuratezza percettiva risultano infatti significativamen-

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Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

te alterati rispetto a quelli del campione di controllo (X+<.50 nel 60% dei casi; X->.15 nel 80%, X->.20 nel 60% e X->.30 nel 26,67 dei casi). Questi risultati indicano una profonda difficolt del campione patologico a mantenere un adeguato contatto con la realt, i soggetti appaiono inadeguati ad affrontare le situazioni che incontrano in maniera positiva e costruttiva, probabilmente sia a causa della loro significativa tendenza ad utilizzare forme di pensiero non convenzionali (popolari<4 nel 33,33% degli ossessivi rispetto al 1,29% dei normali di Exner), sia alleccessiva attenzione che pongono nellanalisi di a- spetti secondari e anomali (Dd>3 nel 73,33%). Le difficolt nei diversi aspetti del funzionamento cognitivo dei soggetti con DOC sono evidenziate anche dalla significativa differrenza esistente tra questi soggetti e quelli normali sia per quanto riguarda la frequenza di Siglature Speciali (Sum 6 Sp.SC>6 pari a 33,33% negli ossessivi rispetto al 0,14 dei normali), sia per la maggior incidenza di Siglature Speciali di livello 2 nei loro protocolli (46,67%) rispetto a quelli del campione di Exner (3,29%). Dallanalisi di altre variabili risulta che i disordini del pensiero che sembrerebbero affliggere questa categoria di pazienti potrebbero essere causati sia da una loro estrema rigidit e inflessibilit cognitiva (p>a+1: 26,67% in soggetti DOC contro lo 0,86% dei normali di Exner), sia dalla loro significativa impulsivit nellaffrontare le situazioni e i problemi quotidiani (Zd<-3 nel 20% dei casi di soggetti DOC). Limpulsivit e la mancanza di controllo dei soggetti affetti da DOC confermata anche dai punteggi D e Adj D che mostrano come pazienti di questo tipo siano costantemente soverchiati dallo stress e siano pertanto portati ad attuare comportamenti impulsivi e non controllati. Il confronto tra i due gruppi mostra che il nostro campione altamente soggetto sia ad un alto grado di stress situazionale (D<0 nel 73,33% dei casi; D<-1 nel 60% dei casi), sia ad

94

5 I RISULTATI

uno stress cronico dato da caratteristici tratti di personalit (Adj D<0 nel 53,33% dei casi, Adj<-1 D nel 33,33% dei casi). Questo stato di ansia continuo cui i soggetti con DOC si sentirebbero sottoposti probabilmente li spinge anche ad evitare le responsabilit che possono in qualche modo delegare agli altri, sembra infatti che essi tendano a scappare da una realt nemica e che non li soddisfa rifugiandosi in un mondo di sogni in cui siano gli altri a decidere per loro. Il problema della scarsit di controllo di questi soggetti influenza anche il loro rapporto con gli altri. Gli indici di coping del campione sperimentale appaiono significativamente pi elevati rispetto a quelli del campione normativo (CDI=5 positivo nel 6,67%, CDI=4 nel 20% dei pazienti DOC contro lo 0,43% e il 2,57% dei normali di Exner). Questi risultati indicano che una buona percentuale di pazienti con DOC, essendo socialmente immaturi, spe- rimentano un senso di inadeguatezza ed impotenza nella sfera interpersonale. Dallanalisi del cluster degli affetti risulta che, probabilmente per far fronte a questa incapacit a relazionarsi con il mondo sociale, questi soggetti tendano perlopi ad evitare qualsiasi stimolazione affettiva. Lindice di affettivit per il campione sperimentale (Afr<.40 nel 20% e Afr<.50 nel 46.50 dei casi) risulta infatti significativamente inferiore rispetto a quello del campione normativo (Afr<.40 nel 1,57 % e Afr<.50 nel 7,14% dei casi). Questo tentativo di difendersi dalle stimolazioni affettive si riflette ovviamente anche nel rapporto con gli altri. Le risposte testura, presenti nel campione sperimentale in percentuale significativamente maggiore (Sum T=0 nel 53,33%) rispetto al campione normativo di Exner (Sum T=0 nel 11,43%), sono un primo indice che ci dimostra lestrema difficolt che questi soggetti incontrano nellinstaurare contatti interpersonali. Questa ipotesi viene infatti ulteriormente avvalorata dalla scarsissima presenza di movimenti cooperativi 95

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

(COP=0 nel 73,33%) e aggressivi (AG=0 nel 73,33%) nei protocolli dei nostri soggetti rispetto a quelli che si possono trovare nel gruppo normativo (COP=0 nel 20,71% e AG=0 nel 33,43%). Anche le risposte a contenuto umano ap- paiono piuttosto scarse rispetto a quelle dei normali di Exner (PureH<2 nel 33,33% e PureH=0 nel 6,67% contro il 9,86% e lo 0,86% dei soggetti di controllo). Da questi dati emerge quindi in modo evidente che il soggetti con DOC tentano in ogni modo di evitare il proprio mondo affettivo tanto da chiudersi talvolta in un vero e proprio isolamento sociale, isolamento che esclude ogni tipo di identificazione con gli altri impedendo cos anche la costruzione di unimmagine di s realistica. Unalta percentuale di soggetti con DOC incontra inoltre numerose difficolt nella modulazione affettiva, abbiamo infatti (CF+C)>FC+1 nel 26,67% dei pazienti contro il 4,29 dei normali, e (CF+C)>FC+2 nel 13,33% del gruppo sperimentale contro l1,29% del gruppo di Exner. Gli affetti ap- paiono perci incontrollati e pronti ad esplodere, tanto pi che i nostri pazienti hanno anche una percentuale di C pure decisamente sopra la media rispetto ai protocolli dei normali (C>0 nel 33,33% vs 7,29%; C>1 nel 6,67% vs 0,43%). I soggetti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo appaiono in definitiva, per quanto riguarda il loro mondo affettivo, incapaci di modulare lespressione dei propri affetti, tanto che, o si difendono da essi evitandoli, oppure ne vengono sopraffatti in maniera tale da essere costretti a liberarsene in maniera del tutto incontrollata. La situazione verrebbe ulteriormente aggravata dalla pre- senza di un nucleo interno al soggetto di rabbia primitiva (S>2 nel 40% ) non specificamente direzionata n verso se stesso n verso un oggetto. Il soggetto accumulerebbe di continuo odio sia su di s che verso il mondo. 96

5 I RISULTATI

Ovviamente una struttura di personalit di questo tipo non potr non influenzare anche la percezione che questi pazienti hanno di s e del proprio valore personale. Lindice di egocentricit dimostra subito la fondatezza di questa ipotesi. I soggetti con DOC hanno una bassa stima di s rispetto ai soggetti normali (Ego index<.33 nel 46,67% degli ossessivi contro il 26% dei normali). Anche le risposte MOR sono presenti in modo significativamente superiore nel campione sperimentale (MOR>2 nel 13,33%) rispetto a quello di controllo (MOR>2 nel 3,14%), i nostri pazienti risultano perci continuamente condi- zionati da pensieri negativi e pessimistici su di s e sul mondo. Come era facile ipotizzare, queste idee autosvalutative, in concomi- tanza allevitamento degli affetti e alla significativa presenza di affetti negativi (FM+M<SumShading nel 73,33% dei casi), inducono unalta frequenza di di- sturbi dellumore nei pazienti con DOC. Lindice di depressione appare Infatti significativamente al di sopra della media rispetto al campione normativo di Exner sia per DEPI=5 (46,67%), sia per DEPI=7 (13,33). Questo dato sembra suggerire lesistenza di una specifica organizzazione psicologica nei soggetti con DOC che pu portare a momenti di depressione o a frequenti cambiamenti dellumore, organizzazione che in alcuni casi diventerebbe molto pi pervasiva fino a sfociare in un vero e proprio disordine affettivo. Piuttosto allarmante, ma in definitiva nemmeno inaspettata, la significativa frequenza con cui la costellazione suicidaria appare positiva (6,67%) rispetto al campione normativo (0%). Questo cluster di variabili pone in evidenza quei soggetti che sono altamente autodistruttivi e che potrebbero essere a rischio di suicidio. Nel nostro caso particolare sembra che la positivit del cluster sia dovuta sia ad aspetti cognitivi dei soggetti, come la loro incapacit di gestire adeguatamente la realt, sia a ad aspetti appartenenti alla loro sfera 97

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

affettiva, come la rabbia interna senza oggetto o la difficolt nel modulare lespressione delle emozioni.

5.2

LIntervallo di Fiducia: Campione Sperimentale vs Campione Normativo


Nellelaborazione dei risultati della ricerca stato successivamente

impiegato lintervallo di confidenza. Tramite questa operazione si voluto valutare se le medie di tutte le variabili del nostro campione sperimentale rientrino o meno nellintervallo di fiducia derivato dal campione normativo di Exner.

Tabella 2
VARIABILI MEDIA DOC LIMITE INFERIORE R W D Dd S DQ+ DQo DQv/+ DQv FQx+ FQxo FQxu FQxFQxnone MQ+ MQo MQu MQMQnone SQxM 24,80 6,67 11,40 6,73 2,13 6,60 16,07 0,40 1,73 0,00 9,93 8,00 6,53 0,33 0,00 1,53 1,27 1,20 0,00 0,67 4,00 22,36 8,41 12,63 1,10 1,38 7,15 13,38 0,36 1,21 0,83 16,74 3,12 1,36 0,07 0,50 3,38 0,17 0,02 0,00 0,14 4,17 LIMITE SUPERIORE 22,98 8,69 13,15 1,36 1,56 7,47 13,90 0,46 1,39 0,97 17,24 3,38 1,52 0,11 0,60 3,66 0,23 0,04 0,02 0,22 4,45 + + + + + + + APPARTEN.ALL INTERVALLO DI CONFID. + + + +

98

5 I RISULTATI

FM m FM+m FC CF C Cn FC+CF+C+Cn WSum C Sum C Sum T Sum V Sum Y Sum Shading Fr+Rf FD F Pair 3r+(2)/R Lambda EA Es D Score Adj D Score a (active) P (passive) Ma Mp Intellectualization Zf Zd Blends ColShadingBlends Afr Popular X+% F+% X-% Xu% S-% Isolate/R H

3,73 1,27 5,00 2,00 1,40 0,47 0,00 3,87 3,10 4,33 0,60 0,40 2,73 8,07 0,13 0,20 8,40 8,73 0,38 0,61 7,10 13,07 -1,87 -1,00 4,73 4,33 2,40 1,67 3,33 11,67 0,30 4,33 0,87 0,52 4,60 0,43 0,46 0,26 0,30 0,08 0,18 2,73

3,61 1,06 4,71 3,95 2,27 0,06 0,00 6,35 4,39 1,44 0,99 0,22 0,50 3,23 0,05 1,10 7,79 8,52 0,39 0,56 8,67 7,98 -0,04 0,14 6,32 2,58 2,92 1,24 1,46 11,62 0,49 5,02 0,41 0,68 6,79 0,78 0,70 0,07 0,13 0,06 0,19 3,27

3,79 1,18 4,93 4,23 2,45 0,10 0,02 6,73 4,65 1,62 1,07 0,30 0,64 3,55 0,11 1,22 8,19 8,84 0,41 0,60 8,99 8,42 0,12 0,26 6,64 2,80 3,16 1,38 1,66 12,00 0,95 5,30 0,51 0,70 6,99 0,80 0,72 0,07 0,15 0,10 0,21 3,53 + + + + + + + + + + + + + + + + +

99

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(H) Hd (Hd) Hx All H Contents A (A) Ad (Ad) An Art Ay Bl Bt Cg Cl Ex Fi Fd Ge Hh Ls Na Sc Sx Xy Id DV INCOM DR FABCOM DV2 INCOM2 DR2 FABCOM2 ALOG CONTAM Sum6 Sp.Scores Lvl-2 Sp.Scores Wsum6 AB AG

0,93 2,13 0,80 1,13 7,73 8,07 0,40 2,40 0,20 0,80 1,00 0,07 0,20 0,93 1,73 0,20 0,00 0,33 0,33 0,47 0,47 1,00 0,87 0,67 0,27 0,27 3,13 1,33 0,33 2,27 0,20 0,07 0,33 0,40 0,07 0,20 0,07 5,27 0,87 15,40 1,13 0,40

1,13 0,62 0,11 0,00 5,30 8,03 0,14 2,12 0,03 0,37 0,85 0,30 0,12 2,38 1,22 0,12 0,10 0,37 0,19 0,02 0,87 0,83 0,34 0,84 0,04 0,02 1,75 0,64 0,47 0,12 0,14 0,00 -0,01 0,00 0,01 0,02 0,00 1,53 0,02 3,07 0,12 1,09

1,27 0,76 0,17 0,02 5,54 8,33 0,20 2,30 0,07 0,47 0,97 0,38 0,18 2,58 1,36 0,18 0,16 0,47 0,27 0,06 0,99 0,95 0,42 0,98 0,10 0,04 1,95 0,76 0,57 0,18 0,20 0,02 0,01 0,00 0,03 0,06 0,00 1,71 0,04 3,49 0,18 1,27

+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + -

100

5 I RISULTATI

CONFAB COP CP MOR PER PSV

0,20 0,33 0,00 1,00 2,80 0,27

0,00 1,96 0,01 0,64 0,98 0,03

0,00 2,18 0,03 0,76 1,12 0,07

+ + + +

5.2.1

Profilo medio del Campione Sperimentale Verr ora descritto il profilo medio del nostro campione sperimentale

in relazione a tutte le variabili del sommario strutturale. La produttivit dei soggetti con DOC (R=24,80), produttivit intesa sia come capacit immaginativa che intellettuale, risulta superiore a quella indicata dallintervallo di fiducia della popolazione normale di Exner (22,3622,98), ci ci indica che i nostri pazienti hanno dimostrato una partecipazione e una collaborazione al test superiore alla media. Come era presumibile gli ossessivi non mostrano unapproccio alla macchia di tipo globale o di tipo semplice ed economico (sia W=6,67 che D=11,40 sono inferiori alla media), al contrario esse sembrano porre maggior attenzione ai dettagli inconsueti e generalmente non considerati (Dd=6,73) e alle risposte di spazio bianco (S=2,13), che sono indice di rabbia interiore. Anche la scarsit di risposte popolari (P=4,60) suggerisce un approccio e una visione del mondo piuttosto inconsueta da parte di questi individui. Questi dati ci fanno ipotizzare non tanto che i nostri soggetti abbiano un modo poco economico di affrontare la realt, come potremmo pensare osservando lindice Lambda leggermente superiore alla media (0,61 contro lo 0,56-0,60 dei nor- mali), ma piuttosto, che essi siano incapaci di organizzare le stimolazioni e le informazioni a causa delle continue frustrazioni cui sono sottoposti. Gli indici relativi alla Qualit Evolutiva mostrano che lelaborazione della macchia che questi pazienti fanno leggermente superiore alla media per 101

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

quanto riguarda le risposte DQo (16,07) e DQv (1,73), nella norma per le risposte DQv/+ (0,40) ma piuttosto bassa per quanto concerne le risposte sintetizzate (DQ+=6,60). A conferma di questa ipotesi abbiamo anche altri indici: le risposte di movimento umano sono infatti leggermente inferiori alla media (M=4,00) evidenziando perci delle capacit interiori piuttosto scarse nei nostri soggetti, ma sono soprattutto i dati relativi allattenzione periferica dei pazienti DOC ad attirare la nostra attenzione: essa risulta superiore alla media (FM+m=5,00 contro il 4,71-4,93) dimostrando cos che i questi individui possono essere di- stratti facilmente faticando perci a concentrarsi su qualche cosa di specifico, questa distraibilit non per data dai bisogni di base del soggetto, che, al contrario, risultano nella norma (3,73), ma da una continua e martellante atti- vit cerebrale periferica (m=1,27) che interferisce con le normali attivit di pensiero. La somma delle risposte colore nel campione sperimentale risulta notevolmente inferiore (FC+CF+C+Cn=3,87) rispetto alla media del campione normativo di Exner (6,35-6,73), cos come lindice Afr (0,57). Questi risultati indicano una scarsa apertura dei soggetti verso il mondo affettivo, probabil- mente perch esso risulta difficilmente controllabile. Le risposte FC e CF sono infatti inferiori alla media (FC=2,00; CF=1,40), quelle di colore nominato sono entro lintervallo di confidenza (0,00), mentre le risposte di colore puro risultano superiori al valore di norma (0,47 contro 0,06-0,10). I pazienti con DOC hanno perci un modo del tutto incontrollato e non modulato di esprimere gli affetti. Mettendo in relazione la somma ponderata di colore cromatico (WsumC=3,10 contro 4,39-4,65) con la somma delle risposte di colore acromatico (Sum C=4,33 contro 1,44-1,62), ci si accorge che i soggetti del cam102

5 I RISULTATI

pione sperimentale hanno notevoli difficolt ad esprimere le proprie emozioni e tendono invece alla ruminazione di idee negative. Effettivamente la somma dei chiaroscuri risulta notevolmente superiore alla norma (Sum Shading=8,07 contro il 3,23-3,55) evidenziando che per i nostri pazienti tutto ci che riguarda il mondo affettivo viene vissuto con grande tensione. Pi precisamente possiamo osservare che i soggetti sono intrisi sia di aspetti ansiosi (Y=2,73) che di introspezione negativa (V=0,40), sentimenti che li portano a nutrire continui sensi di colpa e al contempo dimo- strano scarsi bisogni primitivi di contatto (T=0,60-inferiore alla media). Le risposte riflesso appena superiori alla media (Fr+rF=0,13 contro 0,50-0,11) ci mettono in allerta riguardo alla scarsa maturit che gli ossessivi dimostrano nel regolare gli scambi con il mondo esterno. I problemi di rela- zione di questi individui non parrebbero dovuti n al media (Pair=8,73), n forse nemmeno ad una stima di s un po carente (3r+(2)/r=0,38, di un solo centesimo inferiore alla norma), pi presumibilmente questi problemi dovrebbero essere causati dalla loro estrema coartazione affettiva, coartazione che va con ogni probabilit intesa come un meccanismo di difesa. Questa barriera posta verso il mondo affettivo viene rafforzata dalla produzione automatica di pensieri negativi e pessimistici su di s e sul mondo, come la massiccia presenza di risposte a contenuto morboso (MOR=1,00) e di quelle An (0,80) e Xy (0,27) ci dimostrano. L ipotesi della coartazione affettiva supportata dalla presenza di un indice di intellettualizzazione decisamente superiore alla media (2AB+Art+Ay=3,33 contro l1,46-1,66). In particolare, analizzando le medie degli indici specifici che lo compongono, si nota che esso risulta significativo soprattutto a causa delle numerose risposte astrazione (AB=1,13 contro 103 non riconoscimento dellaltro in quanto tale, le risposte pari infatti sono nella

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

0,12-0,18) presenti nei protocolli, mentre le risposte Art sono solo leggermente superiori alla norma (Art=1,00) e quelle Ay addirittura inferiori (Ay=0,07). Questi dati dimostrano che gli ossessivi del campione sperimentale fanno un largo uso di un meccanismo di difesa che implica il ricorso ad idee intellettuali per neutralizzare limpatto delle emozioni. Analizzando l indice di isolamento (o,18) possiamo notare che questo addirittura inferiore alla norma, anche se di solo un centesimo (Bt=0,93- inferiore; Cl=0,20-superiore; Ge=0,47-superiore; Ls=1,00-superiore; Na=0,87- superiore. Questo dato starebbe ad indicare che i nostri soggetti non vivono un vero e proprio calo di interesse nelle relazioni con gli esseri umani, come in- vece la scarsit di risposte testura avrebbe potuto suggerirci. Osservando gli indici relativi ai contenuti umani, che evidenziano come la persona vede e percepisce gli altri, si pu notare che nel gruppo sperimentale essi sono presenti in misura maggiore rispetto al gruppo di controllo (All H Contents=7,73 contro 5,30-5,54). Questo dato suggerisce che gli tuttavia la loro os- sessivi hanno un adeguato investimento sullaltro,

capacit di identificazione con lambiente sociale distorta dalla presenza di sentimenti di sospettosit e diffidenza nei confronti del contesto sociale stesso (Hd e (Hd) superiori alla media). In effetti, anche le risposte COP (0,33) e quelle AG (0,40) risultando sotto la media, suggeriscono una difficolt a relazionarsi con il mondo sociale. Fortunatamente i nostri pazienti sono dotati di una capacit introspettiva nella norma (FD=0,20), essi sono in grado cio di vedersi in prospettiva e di guardarsi e valutarsi da un punto di vista esterno. Questa caratteristica pu risultare molto importante a fini terapeutici. Analizzando gli indici che compongono il cluster relativo al controllo emergono molte informazioni importanti, anche se certamente non inaspettate.

104

5 I RISULTATI

L EA di questi pazienti appare al di sotto della media (EA=7,10 contro l8,67-8,99) mentre l es notevolmente elevato (13,07) rispetto al cam- pione di riferimento (7,98-8,42). Da questi dati si deduce che il gruppo di pa- zienti ossessivi possiede delle risorse interne piuttosto limitate e comunque as- solutamente non sufficienti per far fronte alla mole di pressioni e stimolazioni che essi sono costretti a subire. Questi individui vivono una vita continuamente soverchiati dallo stress e non possiedono le capacit per farvi fronte. La tensione esperita dagli ossessivi risulta legata sia a problemi situazionali (D=1,87), sia a fattori pi legati alla loro struttura di personalit (AdjD=1,00). Questa situazione di stress cronico pu comportare conseguenti problemi di impulsivit nei soggetti. Per quanto riguarda le determinanti movimento, possiamo notare che tutte le risposte che indicano un movimento attivo (a=4,73; Ma=2,40) sono al di sotto dellintervallo di fiducia, mentre tutte quelle inerenti a movimento passivo lo superano abbondantemente (p=4,33; Mp=1,67). Se ne deduce che i pazienti con DOC sono soggetti a una rigidit cognitiva e di pensiero che im- pedisce loro di muoversi verso una reale autonomia e autoaffermazione. I protocolli del campione sperimentale, rispetto a quelli del gruppo normativo di Exner, appaiono piuttosto poveri di determinanti multiple (Blends=4,33 contro 5,02-5,30) mentre le risposte di pura forma appaiono numerose (F=8,40). Lanalisi dello Zd (0,30), che indica lefficienza del pro- cessamento dellinformazione li classifica come soggetti sottoincorporatori. Attraverso questi risultati si pu supporre che gli ossessivi manifestino una modalit semplicistica di affrontare la realt, le informazioni verrebbero ana- lizzate in maniera impulsiva, senza tener conto di tutti gli input presenti nel campo di stimolo. Come abbiamo gi notato, sembra che i pazienti si soffermino maggiormente su stimoli insoliti (Dd alto) e probabilmente poco utili al 105

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

fine di mantenere la situazione sotto controllo. Lo sforzo che il soggetto compie per lelaborazione delle informazioni nella norma (Zf=11,67). Il campione sperimentale dimostra di avere anche dei problemi relativi allattivit ideativa. Analizzando le medie relative alla qualit formale, si scopre che i nostri pazienti hanno dato un numero decisamente scarso di risposte con qualit formale superelaborata (FQ+=0,00) ed ordinaria (FQo=9,93), mentre il numero di risposte con forma insolita (FQu=8,00), distorta (FQ6,53), o senza forma (FQnone=0,33) sono notevolmente sopra gli intervalli di fiducia del gruppo di controllo. Una situazione simile si riscontra anche a proposito della qualit formale delle risposte di movimento umano. Anche in questo caso abbiamo una scarsissima presenza di risposte superelaborate e ordinarie (MQ+=0,00; MQo=1,53) in contrasto con unalta incidenza di risposte insolite e distorte (MQu=1,27; MQ-=1,20). Anche le risposte implicanti lo spazio bianco con qualit formale di tipo arbitrario sono in media superiori allintervallo di fi- ducia di riferimento (SQ-=0,67). Lattivit ideativa dei pazienti con Disturbo Ossessivo-Compulsivo, ovvero la loro capacit di tradurre le informazioni in concetti e simboli, appare piuttosto disturbata, il rapporto con la realt risulterebbe perci problematico proprio a causa di questo scivolamento ideativo. Fortunatamente le determinanti movimento senza forma associata (Mnone=0,00) rientrano nella norma, non sembrano perci esserci forme di pensiero talmente distorte da assomigliare ad unattivit allucinatoria. A causa di queste difficolt nellelaborare le informazioni, i pazienti ossessivi manifestano un esame di realt piuttosto povero e soggetto a continui scivoloni.

106

5 I RISULTATI

Come abbiamo gi osservato, i nostri soggetti non vedono il mondo nella maniera pi ovvia (Popolari sotto lintervallo di fiducia). Gli ossessivi fanno fatica a mantenere un adeguato contatto con la realt (X+%=0,43; F+%=0,46), questa difficolt sembrerebbe essere dovuta in parte ad una vera e propria distorsione percettiva (X-%=0,26), dallaltra da un loro personale stile di riconoscere la realt (Xu%=0,30). La distorsione mediativa, come dimostra lS-% nella norma, non sembrerebbe causata dalla rabbia interna comunque presente in questi soggetti. Per analizzare meglio le distorsioni del pensiero che caratterizzano il nostro campione sperimentale bisogna analizzare le siglature speciali che compaiono nei protocolli. Sia la media totale di queste siglature (Sum6 Sp.Scores=5,27) che la loro ponderazione (Wsum6=15,40) appaiono decisa- mente al di sopra della norma (rispettivamente: 1,53-1,71 e 3,07-3,49). Gli os- sessivi sembra abbiano una scarsa capacit di giudizio (DR=2,27) e che nicazione (DV=1,33). I protocolli dei soggetti ossessivi sono inoltre ricchi di siglature speciali di livello 2 (Lvl-2 Sp.Scores=0,87), che rappresentano distorsioni del pensiero molto pi gravi e profonde: povert logica (ALOG=0,20) e assenza di chiarezza del pensiero (CONTAM=0,07), interferenze nei processi di pensiero (DV2=0,07) e una modalit di pensiero dissociata (DR2=0,40), unestrema difficolt nel trasformare un aspetto concreto in aspetto simbolico (INCOM2=0,33) e una vera e propria rottura nel processo di concettualizza- zione (FABCOM2=0,07). I soggetti affetti da DOC presentano sia lindice di personalizzazione (PER=2,80) sia quello di perseverazione (PSV=0,27) superiori alla media (rispettivamente: 0,98-1,12 e 0,03-0,07). Questi dati ci suggeriscono che i nostri 107 facciano un uso del linguaggio distorto che finisce con linterferire con la comu-

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

pazienti rimangono aggrappati alle loro convinzioni facendo riferimento a esperienze personali per giustificare o chiarire la risposta e che manifestano interessi ripetitivi e stereotipati nei confronti del mondo e delle situazioni.

5.3

La Statistica del Chi Quadro: Campione Sperimentale vs Campione Depressi


Dopo aver rapportato le frequenze inerenti al nostro campione speri-

mentale con quelle del gruppo normativo di Exner attraverso la statistica del Chi Quadro, abbiamo ritenuto opportuno applicare lo stesso procedimento in relazione al gruppo composto da 315 soggetti depressi raccolto da Exner. Come era facilmente prevedibile a causa dellestrema somiglianza tra le due patologie, dal raffronto tra i campioni non sono emerse molte differenze significative. Una prima differenza riguarda il cluster degli Affetti. I pazienti ossessivi, nonostante abbiano sicuramente dei problemi ri- guardo la modulazione affettiva, presentano, se rapportati al gruppo dei de- pressi, un adeguato. controllo dellaffettivit decisamente risulta pi frequente nel pi nostro Lindice FC>(CF+C)+2

campione sperimentale ( 26,67% contro il 9,52% del gruppo di Exner). Probabilmente nei soggetti con una patologia di tipo depressivo i sentimenti autosvalutativi e la visione pessimistica del mondo influenzano negativamente la capacit di filtrare in ma- niera adeguata lespressione degli affetti. Lindice di depressione risulta significativamente pi elevato solo nella misura di DEPI=6 (0,00% vs 30,16%). Credo che questo risultato si possa imputare al numero ridotto di soggetti che compongono il nostro campione sperimentale. Osservando le frequenze, possiamo infatti notare che nessun soggetto con DOC ha ottenuto un indice DEPI=6 positivo, mentre ben il 108

5 I RISULTATI

13,33% risultava positivo per DEPI=7 e il 46,67% per DEPI=5. Probabilmente con un campione sperimentale di pi notevole ampiezza avremmo ottenuto riscontri diversi. Pi prevedibile il risultato relativo alle risposte dettaglio inconsueto (Dd). Ben il 73,33% dei soggetti affetti da DOC infatti ha fornito risposte di questo tipo contro il 34,92% dei soggetti depressi. Questo dato dimostra leccessiva attenzione che i pazienti ossessivi pongono nei dettagli insoliti, generalmente non presi in considerazione, caratteristica che era gi emersa dal confronto con il campione normativo e che viene qui ulteriormente confermata. Infine, lultima differenza significativa ottenuta riguarda la distorsione del funzionamento cognitivo. Nel gruppo di Exner la frequenza di punteggi speciali di livello 2 decisamente pi alta rispetto a quella del campione sperimentale (71,43% contro 46,67%). Da questo risultato si deduce che, nonostante i numerosi problemi di ideazione e mediazione cognitiva che si sono riscontrati nei nostri ossessivi, i depressi presentano problemi simili ma in maniera molto pi radicata e profonda; i punteggi speciali di secondo livello indicano infatti una forma pi severa di disorganizzazione percettiva e concettuale rispetto a quelli di primo livello. Si potrebbe quindi ipotizzare che la Depressione sia un disturbo sotto alcuni aspetti pi invalidante del DOC.

5.4

La statistica del Chi Quadro: Campione sperimentale vs Campione degli Outpatient


Lultimo confronto effettuato quello tra il nostro gruppo di soggetti

con DOC e il gruppo composto da soggetti psichiatrici raccolto da Exner.

109

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

Attraverso la statistica del Chi Quadro, tra i due campioni sono emerse molte differenze, qualcuna di queste anche decisamente inaspettata. Relativamente ai punteggi D si denota subito lo stato di maggior tensione e stress in cui si trovano i pazienti con DOC (D score<0 nel 73,33% e D score<-1 nel 60%) rispetto agli outpatient (D score<0 nel 22,27% e D score<-1 nel 22,27%), i primi versano in una situazione di maggior difficolt a far fronte alle situazioni stressanti rispetto ai secondi, questi infatti hanno una fre- quenza di D score=0 del 55,45%, ovverosia pi della met del campione di Exner non si trovava al momento della somministrazione in una situazione di stress acuto come si viceversa riscontrato per i pazienti ossessivi. Queste dif- ferenze non sussistono solo a livello situazionale, esse infatti sono significative anche per quanto riguarda l Adj D, che indica la parte pi stabile, in un certo senso pi caratteriale, di intolleranza allo stress (DOC Adj D<0 nel 53,33% e <-1 nel 33,33% dei casi rispetto al 15% e al 4,09% dei casi riscontrati nel campione di outpatient). Daltro canto, osservando i dati inerenti all Esperienza di base, si nota subito laltissima prevalenza di affetti negativi e di bisogni insoddisfatti nel nostro campione sperimentale, l (FM+M) risulta infatti minore del SumShading nel 73,33% degli ossessivi rispetto al 31,82% degli outpatient. Coerentemente con questi risultati, anche l Indice di Coping risulta pi frequentemente positivo nei soggetti ossessivi (CDI=5 nel 20% dei soggetti con DOC rispetto all1,59% degli outpatient), sottolineando lestrema difficolt che i nostri pazienti hanno nel gestire le richieste provenienti dal mondo sociale, la loro vulnerabilit e impotenza di fronte ai problemi quotidiani. Pi inaspettati appaiono i dati relativi allaccuratezza percettiva. I pazienti ossessivi si sono rivelati pi incapaci rispetto agli outpatient di mantenere un adeguato contatto con la realt. Gli indici di mediazione otte-

110

5 I RISULTATI

nuti dimostrano infatti che il gruppo di Exner maggiormente in grado di fornire risposte che non violino i contorni della macchia, dimostrando cos di possedere un esame di realt pi funzionale. (X+<.50 nel 60% dei DOC contro il 14,32% degli outpatient e X->.15 nel 80%, X->.20 nel 60%, X->.30 nel 26,67 contro il 48,64-33,41 e l8,64% degli outpatient). Coerentemente con questa estrema difficolt dimostrata dal campione sperimentale nel mantenere un adeguato contatto con la realt, anche lindice Sum6 Special Scores appare significativamente pi elevato (33,33% contro il 12,73%). Come gi stato accennato precedentemente questo risultato facilmente spiegabile se consideriamo gli altri problemi inerenti alla sfera cognitiva che riguardano i pazienti ossessivi: inadeguatezza dellattivit ideativa e di processamento dellinformazione (ancora una volta la variabile Dd risulta statisticamente pi frequente nei soggetti con DOC, 73,33% vontro il 42,73%). Di conseguenza sar anche pi facile che i nostri pazienti presentino con maggior frequenza un Indice di Schizofrenia positivo (SCZI=5 nel 6,67% e SCZI=4 nel 20% dei casi) rispetto a quelli di Exner (SCZI=5 nel 0,68% e SCZI=4 nell 1,82% dei casi). Per quanto riguarda la gestione del mondo affettivo, il campione sperimentale si dimostra pi adeguato rispetto a quello di Exner per quanto ri- guarda il controllo e la modulazione degli affetti (FC>(CF+C)+2 nel 26,67% e FC>(CF+C)+1 nel 33,33% dei soggetti DOC contro il 6,82% e il 14,77%). Nonostante la maggior capacit dei pazienti con DOC di regolare il proprio mondo affettivo, essi presentano con maggior frequenza l Indice di Depressione positivo rispetto a quelli psichiatrici di Exner, sia nella misura di DEPI=7 (13.33% vs 1,82%), sia in quella di DEPI=5 (46,67% vs 17,73%). Lultima differenza significativa che appare dal confronto tra i due campioni la percentuale pi elevata di casi in cui nei protocolli dei soggetti 111

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

sperimentali compare un indice di cooperativit uguale a zero (73,33% contro il 41,82%). I nostri pazienti affetti da Disturbo Ossessivo-Compulsivo avrebbero perci una difficolt ancora maggiore degli outpatient di Exner ad instaurare relazioni di collaborazione e di aiuto con le persone che li circondano.

112

6 DISCUSSIONE DEI RISULTATI


6.1 Conclusioni: Campione Sperimentale vs Campione Normativo
La prima ipotesi guida della nostra ricerca che, essendo il Disturbo Ossessivo-Compulsivo classificato come disturbo dansia sia dal DSM IV che dall ICD-9-CM, dallanalisi del nostro campione dovesse prepotentemente emergere questa caratteristica. Lipotesi viene confermata appieno. Dal confronto tra il campione sperimentale e quello di controllo viene evidenziato il fatto che i soggetti con DOC hanno delle risorse interne molto limitate e che al contempo essi sono costantemente soverchiati dalla tensione e dallo stress. I nostri soggetti sono intrisi di aspetti ansiosi e questo li porta ad essere particolarmente vulnerabili verso i problemi quotidiani, e a sperimentare un senso di inadeguatezza ed im- potenza nella sfera interpersonale. Anche lipotesi dellincapacit di gestione degli affetti suffragata dai risultati ottenuti. Gli ossessivi risultano oscillare tra uno stato di vera e propria coartazione affettiva, in cui pongono delle barriere tra s e il mondo affettivo, e uno stato in cui gli affetti vengono espressi in maniera del tutto incontrollata, anche con improvvise esplosioni di rabbia. Come previsto, per difendersi da un mondo emozionale vissuto come pericoloso, i nostri soggetti tendono a ricorrere a un meccanismo di difesa come lintellettualizzazzione. Dal Chi Quadro le differenze tra i campioni non risultano significative, tuttavia luso dellastrazione fatto dagli ossessivi risulta notevolmente sopra la media dellintervallo di confidenza.

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

Come possibili conseguenze delle difficolt nella modulazione degli affetti abbiamo annoverato anche le difficolt relazionali e la correlazione con i disturbi dellumore. Per quanto riguarda questa prima ipotesi si visto che il campione sperimentale ha manifestato diversi problemi nellinstaurare contatti interper- sonali. La capacit di identificazione con lambiente sociale distorta dalla presenza di sentimenti di sospettosit e diffidenza nei confronti dellaltro. Nel nostro gruppo di ricerca sono risultate significativamente alte le presenze di strutture di personalit caratterizzate da disordini affettivi pi o meno importanti. Una ragguardevole percentuale di individui presenta una produzione automatica di pensieri pessimistici su di s e sul mondo e una bassa stima della propria persona. Questa costruzione distorta di personalit porta anche ad avere una probabilit superiore che i soggetti con DOC siano a ri- schio di suicidio rispetto ai soggetti normali. Secondo le nostre ipotesi di partenza, pazienti affetti da DOC dovrebbero avere delle distorsioni cognitive tali da spiegare le convinzioni disfunzionali caratteristiche di questi soggetti: sovrastima del pericolo, sottostima delle risorse di coping... Dalle analisi statistiche emerge che queste carenze esistono e che a volte sono molto pi gravi di quello che potessimo pensare. Il nostro campione sperimentale caratterizzato da unestrema rigidit di pensiero e da una tendenza ad usare forme di pensiero non convenzionali, spesso a causa dellelevata impulsivit. Gli ossessivi tendono a processare gli stimoli non tenendo conto di tutte le informazioni necessarie e dando uneccessiva importanza ad aspetti marginali della situazione, caratteristiche che li spingono a mantenere un continuo stato di allerta. 114

6 DISCUSSIONE DEI RISULTATI

Nella maggior parte dei soggetti queste disfunzioni cognitive rendono talvolta il contatto con la realt difficile e soggetto a improvvisi scivoloni, in altri invece sono indice di una struttura di personalit maggiormente disturbata e disadattiva. Un risultato interessante quello relativo allIndice di Ossessivit. Contrariamente a quanto ci saremmo potuti aspettare, la frequenza con cui l OBS risulta positivo nel campione sperimentale non significativamente superiore a quella del gruppo di controllo. Nel caso in cui esso risulti positivo si ha unalta probabilit che i soggetti tendano ad essere perfezionisti, attenti ai dettagli e che abbiano difficolt nellespressione delle emozioni, in particolar modo quelle negative. Effettivamente questindice evidenzia uno specifico stile di personalit, una modalit pervasiva di preoccupazione per lordine, il perfezionismo e il controllo, probabilmente maggiormente indicato per lidentificazione di un Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalit che di un Disturbo OssessivoCompulsivo vero e proprio.

6.2

Conclusioni: Campione Sperimentale vs Campione Depressi


Come avevamo previsto, confrontando il campione sperimentale

dei soggetti con DOC e quello composto dai soggetti Depressi di Exner, non ab- biamo ottenuto molte differenze significative. La struttura di personalit dei pazienti che compongono i due gruppi appare molto simile. Entrambi sembrano vivere in uno stato di tensione e stress acuto e difficilmente controllabile, solo che i Depressi appaiono ancora pi sprovvisti dei nostri ossessivi di capacit utili a farvi fronte.

115

Disturbo Ossessivo Compulsivo: unapplicazione clinica del Test di Rorschach secondo il Sistema Comprensivo di Exner

I pazienti di Exner, come avevamo ipotizzato, hanno pi probabilit di avere problemi di modulazione affettiva, sicuramente dovuta allestrema svalutazione che nutrono nei confronti del s e del mondo che li circonda. Anche il funzionamento cognitivo appare fortemente influenzato da questa percezione distorta: la disorganizzazione concettuale e di processamento delle infor- mazioni appare infatti molto pi profondamente radicata nella struttura di per- sonalit di questi soggetti rispetto al gruppo degli ossessivi. Infine, viene nuovamente rimarcata lattenzione eccessiva che il nostro campione sperimentale pone sui dettagli secondari e insoliti.

6.3

Conclusioni: Campione Sperimentale vs Campione Outpatient


Dallultimo confronto che abbiamo effettuato, quello tra campione

spe- rimentale e soggetti psichiatrici di Exner, sono emerse numerose differenze si- gnificative. Come era stato precedentemente ipotizzato, gli ossessivi sembrano soggetti a maggior tensione sia situazionale che non, i nostri pazienti risultano molto pi pressati da affetti negativi e bisogni insoddisfatti rispetto al gruppo degli outpatient. A questo fatto pu essere ricondotta anche la pi alta fre- quenza con cui lindice di Depressione risulta positivo nel campione sperimentale. Nonostante la possibilit di disturbi dellumore, gli ossessivi dimo- strano di possedere delle capacit di modulazione affettiva statisticamente pi elevate di quelli di Exner, anche se, comunque, sussistono delle difficolt a re- lazionarsi con il mondo sociale Inaspettati giungono invece i risultati riguardanti la struttura cognitiva.

116

6 DISCUSSIONE DEI RISULTATI

Sia laccuratezza percettiva che la capacit ideativa dei soggetti con DOC risultano infatti non solo pi sfasate, ma anche compromesse ad un livello molto pi radicato e profondo rispetto al gruppo di Exner.

6.4

Conclusioni finali
Dai risultati emersi dalla ricerca credo si possa sostenere che, di fronte ad

un protocollo Rorschach, non esista nessun indice specifico che possa ragionevolmente farci pensare ad un Disturbo Ossessivo-Compulsivo, come invece potrebbe essere nel caso di un disturbo dello spettro schizofrenico (SCZI) o dellumore (DEPI). Lindice di ossessivit (OBS) si dimostrato del tutto inadeguato a questo scopo. Da un protocollo pu invece essere estrapolata una specifica struttura di personalit che pu mettere in allarme il clinico sulla possibile presenza di un disturbo di questo tipo. Una situazione di stress acuto e incontrollabile, una modulazione affettiva inadatta e oscillante tra levitamento e lespressione incontrollata degli affetti, una percezione di s piuttosto autosvalutativa e unestrema difficolt a relazionarsi con la realt sociale, il tutto unito a problemi soprattutto nella sfera dellaccuratezza percettiva e dellideazione, possono riflettere la struttura di personalit media di questi soggetti. Credo pertanto che il Test di Rorschach possa venir utilizzato dal clinico come supporto al colloquio nello stilare una diagnosi di Disturbo OssessivoCompulsivo, e, eventualmente, per aiutarlo ad individuare in quale aspetto della personalit il paziente difetti di pi e abbia maggiormente bisogno di aiuto.

117

7 BIBLIOGRAFIA
7.1
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