NUTRICIN DEL ANCIANO

El almuerzo, Mximo Pacheco

LUIS MIGUEL GUTIRREZ ROBLEDO CRISTINA LLACA MARTNEZ

Con el incremento de la esperanza de vida al nacer y la cada de las tasas de mortalidad, el nmero y la proporcin de sujetos de edad avanzada en nuestra sociedad aumenta sin cesar (tabla 1).1 Esto provoca que tambin crezca la cantidad de ancianos con diversos padecimientos, por lo que resulta de primordial importancia tener elementos para analizar los factores tanto psicosociales como somticos que determinan el curso de las enfermedades en la senectud.

Una serie de estudios realizados a mediados de los aos ochenta en Europa, Asia y Oceana,3 evidenciaron que los ancianos de los pases industrializados comen mal, al grado que quiz cerca de 50 por ciento de ellos ingiere apenas dos terceras partes de las recomendaciones nutricias. Se ha demostrado que la deficiencia tiene particular importancia en el caso de ciertos nutrimentos crticos como el calcio, los folatos, el hierro y la tiamina, entre otros. No existe informacin suficiente sobre la alimentacin de los individuos de edad avanzada en los pases con economa agrcola; sin embargo, es probable que su situacin sea un poco mejor, pues en esas sociedades los ancianos suelen vivir integrados a su ncleo familiar. El conocimiento de las relaciones entre las enfermedades crnicas y el proceso de envejecimiento ha progresado de manera considerable. Esto nos permite hoy en da modificar la historia natural de algunos padecimientos crnicos. Es bien sabido que los factores nutricios tienen una profunda influencia en el desarrollo del individuo y en su predisposicin a las enfermedades degenerativas (como la diabetes o la ateroesclerosis). Queda por demostrar, sin embargo, si la intervencin "preventiva" es factible y efectiva. No sabemos an con certeza si la modificacin de los patrones de alimentacin del individuo puede conducir a una expectativa de vida ms larga y saludable, libre de incapacidad. Por desgracia, nos hemos topado en las ltimas dcadas con el hecho de que a medida que aumenta el xito en la prevencin o en el retraso de la aparicin de afecciones otrora comunes -y TABLA 1. Poblacin mexicana por grupos de edad
AO GRUPOS DE EDAD 0-14 AOS 15-64 AOS 65 Y MS AOS

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1995 2030 (proyeccin)

39.22 41.21 41.78 44.39 46.21 43.10 38.57 35.47 19.02

57.83 55.81 54.86 52.18 50.07 53.06 57.25 60.10 69.08

2.95 2.98 3.36 3.43 3.72 3.84 4.18 4.43 11.90

Adaptada de Ordorica

eventualmente mortales, otras emergen sin ser tan letales pero con un potencial de incapacidad muy significativo, como es el caso de la enfermedad de Alzheimer o la osteoartrosis, que todava no son susceptibles de prevencin.4 Ahora bien, la interaccin entre la nutricin y el proceso de envejecimiento va mucho ms all de este problema. Hay evidencia sustancial de que el proceso de envejecimiento est modulado por factores dietticos y que, a la vez, el envejecer altera el estado nutricio. A continuacin se analizan en forma somera ambos enfoques.

MODULACIN DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO A TRAVS DE LA NUTRICIN

La analoga puede llevarse ms lejos si se comparan los patrones de enfermedad animal asociados a una dieta ad libitum con los que ocurren en condiciones de restriccin energtica. Algunos padecimientos como la nefrosis, la periartritis, la degeneracin miocrdica y la distrofia muscular se observan con menor frecuencia entre los animales con dieta restringida .8 Se infiere as que la restriccin energtica crnica permite que se conserve mejor el msculo esqueltico hasta la vejez, que haya menor acumulacin de grasa corporal y colesterol plasmtico, y que se preserve la respuesta adipoctica a las hormonas. Incluso la competencia del sistema inmune parece acrecentarse en el animal de experimentacin bajo las condiciones sealadas9 Se desconoce el mecanismo a travs del cual se dan estos efectos; sin embargo, se han propuesto varias hiptesis. A continuacin se comentan las que parecen ser ms confiables. En primer lugar est la hiptesis que relaciona a la alimentacin con la generacin de radicales libres como subproducto de la actividad metablica. Los radicales libres, cuya produccin se incrementa en forma paralela con el aumento de la actividad metablica, actan a travs del dao oxidativo de la membrana celular y del genoma para propiciar un envejecimiento "acelerado".10 En este sentido, el empleo de antioxidantes, como la vitamina C y los betacarotenos, ha dado resultados controversiales.

Hace ya ms de 50 aos que Clive McKay y sus colaboradores en la Universidad de Cornell5 encontraron que las ratas sometidas desde temprana edad a privacin energtica, pero sin desnutricin, viven ms tiempo que las ratas bien nutridas (figura 1). Tal observacin ha sido confirmada en repetidas ocasiones por diversos investigadores; adems, se ha demostrado que el procedimiento puede ser igualmente efectivo si la restriccin se efecta en sujetos experimentales de edad adulta.6 Cabe sealar que la longevidad de la rata en cautiverio tambin se puede prolongar a travs del ejercicio. Sin embargo, estas observaciones son cuestionadas por un hecho que salta a la vista: no se puede equiparar a la rata enjaulada y alimentada ad libitum con el hombre de negocios de nuestro tiempo, sedentario y sobrealimentado, y cuyo estilo de vida viene a reducir su esperanza vital.

Otra teora en boga se refiere al efecto de ciertos nutrimentos especficos sobre la expresin gentica. Es sabido que la glucosa puede modular la expresin gentica de los hepatocitos in vitro sin necesidad de la intervencin de la insulina. Se FIGURA 1. Curvas de supervivencia en ratas con y supone tambin que algunos aminocidos de la sin restriccin energtica. dieta influyen sobre la estructura y funcin de la cromatina y se ha visto que, por ejemplo, la deficiencia de hierro causa un incremento en la sntesis heptica de transferrina.11 An no se ha precisado el significado de tales observaciones; sin embargo, es posible aventurar la hiptesis de que existe un efecto modulador de los nutrimentos sobre la velocidad del envejecimiento a travs de la expresin gentica (ver el anexo sobre nutrio-loga molecular al final del captulo Los nutrimentos). La informacin disponible sobre humanos para relacionar la variacin ponderal con la duracin de la existencia procede en su mayor parte de las es-

TABLA 2. Riesgo de mortalidad de acuerdo con variaciones en el peso

GRUPO PONDERAL HOMBRES
20% de dficit 10% de dficit 10% de exceso 20% de exceso 30% de exceso 40% de exceso 50% de exceso 60% de exceso
a b

BBP

1959 a

ACS HOMBRES
100 100 107 121 137 162 210

1972 b

BS1979
c

MUJERES
87 89 109 121 130

MUJERES
100 95 108 123 138 163

HOMBRES
105 94 111 120 135 153 177 210

MUJERES
110 97 107 110 125 136 149 167

95 90 113 125 142 167 200 250

BBP: Build and Blood Pressure Study ACS: American Cancer Society Study c BS: Build Study Adaptada de: Build Study13

tadsticas de las grandes compaas aseguradoras estadounidenses y de un estudio realizado por la Asociacin Americana de Cancerologa en los aos ochenta.12,13 Los hallazgos de las investigaciones sobre el tema han sido notablemente consistentes a travs de los ltimos 75 aos y en consecuencia se debe suponer que son confiables. En la tabla 2 se compara el aumento de la mortalidad de acuerdo con las variaciones en el peso promedio en tres estudios diferentes. Como se puede observar, el incremento en la mortalidad que se asocia con un peso creciente no es lineal. En el caso del sexo masculino el exceso de mortalidad por el primer 30 por ciento de sobrepeso es menor que el exceso que acompaa al siguiente 20 por ciento y comparable al observado en el siguiente 10 por ciento de exceso. Al examinar la relacin que existe entre el ndice de masa corporal (IMC = peso en kg/estatura en m2) y la mortalidad subsecuente en el individuo no fumador de 65 aos y ms, Harris encontr en el estudio de Framingham que se incrementa el riesgo de muerte en ambos extremos del ndice, aun cuando en las poblaciones en estudio se controlen otros factores de riesgo, como la hipertensin, la hiperglucemia y la dislipidemia. Para aquellos individuos que se ubican en los lmites inferiores del IMC, la mortalidad aumenta sobre todo en los primeros aos que siguen a los 65, lo que sugiere que obedece a enfermedades ya presentes al trasponer el umbral de la sptima dcada de la vida. En el extremo opuesto, el ries-go de morir se duplica por encima del percentil 70, lo

que permite concluir que incluso ms all del riesgo cardiovascular inherente al sobrepeso, ste es por s mismo un obstculo para la salud y un factor que acta en detrimento de la duracin de la existencia.14 Pese a que los riesgos para la salud derivados de la desnutricin son mltiples y diversos, las recomendaciones con respecto al peso "ideal" se han basado tan slo en el riesgo estimado de muerte. Dichas recomendaciones, como ya se seal, se derivan de la experiencia de la industria de seguros en Estados Unidos, que durante mucho tiempo no consider a la edad como una posible variable. A travs del anlisis de tablas actuariales recientes, Andres pudo demostrar, en 1985, que la mortalidad ms baja ocurre a pesos crecientes conforme se avanza en edad, siempre y cuando no se presente obesidad. Adems, con el paso TABLA 3. Efecto de la edad en el ndice de masa corporal que se asocia con una mortalidad ms baja

rosis y la ateroesclerosis. De manera comn se acepta que estas anomalas estn ntimamente ligadas al proceso de envejecimiento; sin embargo, hoy se reconoce que cuando se controlan las otras variables en juego (como la alimentacin, el ejercicio y el tabaquismo), slo una fraccin del deterioro que se observa en tales circunstancias es atribuible al envejecimiento en s mismo. As, durante ms de 60 anos se ha reconocido que con el envejecimiento se deteriora la tolerancia a los hidratos de carbono. En diversos estudios se ha intentado indagar en qu medida tales cambios obedecen slo al hecho de envejecer o a factores como el ejercicio, la alimentacin, la composicin corporal y el uso de medicamentos. Reaven y sus colaboradores17 han logrado demostrar que el ejercicio y la alimentacin son los principales factores que determinan estos cambios y han puesto en evidencia que, por ejemplo, existe una relacin directa y significativa entre la condicin fsica y la tolerancia a la glucosa o la resistencia a la insulina. Se ha llegado a tales estimaciones luego de correlacionar la capacidad mxima de consumo de oxgeno con la curva de tolerancia a la glucosa18 (ver el captulo Nutricin y actividad fsica). El envejecimiento se asocia tambin con una disminucin en la densidad sea, mucho ms ostensible en la mujer despus de la menopausia19 (ver la tabla 4 y el captulo Nutricin de la mujer adulta). Sin duda, las enfermedades cardiovasculares se ven favorecidas por cierto estilo de vida.21 Se ha demostrado que la concentracin elevada de colesterol en la sangre es un factor de riesgo para el desarrollo de ateroesclerosis en la edad adulta.

del tiempo se reducen las diferencias entre uno y otro sexo. Considerando estos factores, se han construido nuevas tablas, un extracto de las cuales se presenta en la tabla 3.15 NUTRICIN Y ENVEJECIMIENTO ANORMAL Rowe y Kahn16 han propuesto eliminar el concepto de envejecimiento normal para sustituirlo por el de envejecimiento habitual, en contraste con el de envejecimiento exitoso, cuando el deterioro es menor del esperado, o envejecimiento patolgico, cuando ocurre deterioro excesivo. Este concepto se ilustra en la figura 2. El envejecimiento, exitoso o no, est determinado sobre todo por la concomitancia de alteraciones patolgicas, otrora atribuidas al propio proceso de envejecimiento y que, gracias a los conocimientos actuales, se sabe que dependen fundamentalmente de factores inherentes al estilo de vida, entre los que destaca la nutricin. Entre las alteraciones patolgicas asociadas con envejecimiento que han sido claramente relacionadas con el estilo de vida, se encuentran la intolerancia a los hidratos de carbono, la osteopo-

TABLA 4. Causas y efectos del desequilibrio del calcio esqueltico

Otros hbitos dietticos, como el consumo de sodio en exceso o el aporte insuficiente de potasio y calcio, participan en la aparicin de la hipertensin arterial. Estos factores propician una elevada frecuencia de padecimientos cardiovasculares en la edad avanzada. La importancia de conocer estos conceptos radica en la posibilidad de modificar el curso del envejecimiento cardiovascular a travs del control de los factores de riesgo que se van identificando22 (ver los captulos Nutricin del adulto y Enfermedades cardiovasculares y nutricin). En Mxico las principales causas de muerte en individuos mayores de 65 aos son los padecimientos cardiacos, el cncer y la diabetes mellitus; todas ellas, enfermedades en las que los factores nutricios desempean un papel determinante tanto en su incidencia como en su curso clnico ulterior. Adems, como puede verse en la tabla 5, las deficiencias en la nutricin siguen ocupando un sitio significativo (el sptimo) entre las causas de mortalidad: poco ms de tres por ciento de los decesos de per-sonas de la tercera edad tienen su origen en carencias nutricias.

CAMBIOS EN LA COMPOSICIN CORPORAL As como la dieta modula el proceso de envejecimiento a travs de los mecanismos antes descritos, los cambios que se suceden con el paso del tiempo tanto en la estructura como en la funcin del organismo, a la par de los cambios psicosociales que sobrevienen al envejecer, contribuyen a modificar el estado de nutricin. La composicin corporal no slo refleja los factores genticos y ambientales, sino tambin los procesos patolgicos. Desafortunadamente, todava es muy limitado el conocimiento sobre esos cambios y sus mecanismos responsables. Enseguida se comentan los principales cambios en la composicin corporal que ocurren conforme avanza la edad. Estatura

A partir de los 50 aos de edad, la estatura disminuye entre uno y dos centmetros por dcada. Esto se debe principalmente a la compresin de las vrtebras, a las modificaciones en el tamao y la forma de los discos vertebrales, a la prdida de tono muscular y a la cada postura1,24,25 lo que trae como consecuencia una disminucin en la TABL A 5. Principales causas de mortalidad en superficie corporal y, por ende, una reduccin significativa en la masa metablicamente activa. la poblacin mayor de 65 aos. Mxico Masa muscular
CAUSA TASA' 1185.4 645.5 506.5 440.3 234.4 23.25 12.66 9.93 8.63 4.59

Enfermedades del corazn Tumores malignos

Diabetes mellitus

Enfermedad cerebrovascular Neumona e influenza Cirrosis y otras enfermedades

crnicas del hgado

Deficiencias de la nutricin Bronquitis crnica y no especificada, enfisema y asma Accidentes Nefritis, sndrome nefrtico y nefrosis lceras gstrica y duodenal
Anemias

166.5 158.4

3.26 3.10

157.2 148 135.7 59.6 56.3 54.7 35.9 27.4 1086.3

3.08 2.9 2.66 1.17 1.10 1.07 0.70 0.53 21.3

Debido a las variaciones en el patrn de actividad fsica que suelen acompaar el envejecimiento, ocurre una reduccin en la masa muscular (sarcopenia). Esto sucede sobre todo en las fibras rpidas o de tipo II, lo que explica la reduccin en la fuerza muscular. Asimismo, algunos estudios26,27 han sealado que existe un declive progresivo en el potasio corporal total a medida que el ser humano tiene ms edad. Aunque el significado preciso de esta prdida es incierto, por lo general se interpreta como un indicador de la disminucin de la masa muscular total, ya que la concentracin de potasio en el msculo es muy elevada. Agua corporal El agua corporal total tambin disminuye a medida que la edad avanza. Un embrin contiene en promedio 90 por ciento de agua; un recin nacido, 80 por ciento; un adulto, 70 por ciento, y un anciano, 60 por ciento. Esta merma puede tener efecto sobre algunas funciones corporales (la distribucin de los medicamentos hidrosolubles en el

Enfermedades infecciosas intestinales

Tuberculosis pulmonar Septicemia

Otras causas
a

Tasa por 10 mil habitantes mayores de 65 aos. Adaptada de: Secretara de Salud23

organismo, la administracin de diurticos y la regulacin trmica). Algunos estudios transversales28,29 refieren que la prdida total tiene su origen principalmente en el descenso del agua intracelular, que se presenta conforme disminuyen las clulas metablicamente activas. Sin embargo, los estudios longitudinales 3o,31 han demostrado que se debe en gran parte a la prdida de lquido extracelular. Masa sea Como ya se indic, en las mujeres es ms claro el efecto del envejecimiento en la disminucin de la masa mineral sea. Si bien se ha reconocido que la osteoporosis est nti-mamente vinculada con el envejecimiento, se sabe que por lo menos cinco factores participan en su gnesis: el efecto del envejecimiento en s mismo que acarrea un balance negativo de calcio y vitamina D, la prdida de la actividad gonadal en la mujer, la fatiga sea, la laxitud de la conexin entre las trabculas, y los factores externos, en especial la disminucin en el consumo de calcio, el taba-quismo y la vida sedentaria.32 Masa grasa Por el contrario, conforme avanza la edad la masa corporal grasa aumenta y sufre una redistribucin,33 que consiste en el desvo de la grasa subcutnea de las extremidades hacia el tronco. La proporcin entre el tejido adiposo profundo y la grasa subcutnea tambin se incrementa en una proporcin que depende en gran parte de la actividad fsica y del consumo energtico de cada persona. FIGURA 3. Edad y relacin sodio/potasio

FIGURA 4. Relacin del potasio intercambiable con el consumo de oxigeno

En suma, los fenmenos orgnicos que ocurren con el proceso de envejecimiento conducen a una reduccin significativa en la masa metablicamente activa. Los cambios en la relacin sodio/potasio, que se muestran en la figura 3, revelan la presencia de una desviacin a favor del componente extracelular conforme decae la masa de clulas metablicamente activas.34 La disminucin en el consumo de oxgeno en reposo refleja la cada paralela de la masa magra, representada en la figura 4 por las concentraciones de potasio intercambiable.35 Los cambios se reflejan sobre todo en la proporcin de tejido adiposo, masa magra y agua intracelu-lar, como se indica en la figura 5. Por supuesto, tales modificaciones repercuten en el consumo energtico basal, y las variaciones que ocurren en los hbitos de vida con el paso del tiempo como la tendencia acentuada al sedentarismo contribuyen a reducir el consumo energtico derivado de la actividad fsica. En condiciones normales, ambos disminuyen a la par de la ingestin.36 NECESIDADES Y RECOMENDACIONES NUTRICIAS Como se indic antes, diversos estudios indican que conforme avanza el envejecimiento disminuye el consumo de ciertos nutrimentos. Tal es el caso de las protenas, la tiamina, la vitamina C, el calcio, el hierro y los folatos, entre otros.38 El problema estriba en que esta reduccin puede conducir a la deficiencia; ya sea florida o subclnica; por ejemplo, investigaciones realizadas en Inglaterra revelan que el seis por ciento de los individuos de entre 70 y 80 aos de edad estn des-

FIGURA 5. Variaciones en la composicin corporal, segn la edad

des energticas, Asimismo, la reduccin en la actividad fsica da lugar a un descenso en los requerimientos energticos. En el anciano debe considerarse un balance neutro de energa, donde el consumo energtico promedio debe ser similar al gasto energtico promedio. Como una gua general, varios autores sealan que el requerimiento energtico para individuos sanos de la tercera edad debe ser equivalente a 1.5 veces el metabolismo basa1.37-39 Para calcular el metabolismo basal de los ancianos, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propone la siguiente frmula:37 Hombres = [0.0491 x peso (kg)] + 2.46 Mujeres = [0.0377 x peso (kg)] + 2.75

nutridos, y tal porcentaje se duplica cuando se rebasan los 80 aos de edad.28 En Mxico, estudios realizados en los servicios geritricos de diversos hospitales muestran que el diagnstico ms frecuente es el de desnutricin. Enseguida se aborda la situacin de algunos nutrimentos en el individuo de la tercera edad. Energa Investigaciones realizadas en diferentes pases coinciden en sealar que el consumo energtico se reduce con la edad, como lo ilustra la figura 6, elaborada a partir de los resultados del estudio longitudinal de Baltimore sobre el envejecimiento.15 En la poblacin que abarc dicho estudio, el decremento fue de 2700 a 2100 kilocaloras de la energa requerida, de los 30 a los 80 aos de edad, donde 30 por ciento se debe a la disminucin de la actividad metablica basal y el resto a la reduccin de los requerimientos por actividad. Si bien el descenso en el requerimiento energtico depende sobre todo de la edad, el tipo de nutrimentos que se ingieren est determinado por factores distintos de sta. Por ejemplo, la tendencia a un mayor consumo de lpidos polinsaturados que se observ en el estudio de Baltimore, obedece a la conciencia que tiene la poblacin estadounidense de los beneficios de ese hbito.37 Debido a que los requerimientos de energa involucran a las necesidades de los procesos que participan en el mantenimiento de la funcin celular, una disminucin en la masa celular metablicamente activa provocar una merma de las necesida-

El resultado se obtiene en mega joules. Para convertirlo a kilocaloras se requiere multiplicarlo por 239. Protenas A diferencia de los hidratos de carbono y los lpidos de los cuales el organismo posee reservas las protenas no se almacenan, de modo que una disminucin en los aportes exgenos de esos nutrimentos no puede ser compensada. Existe evidencia preliminar que permite suponer que el anciano conserva un balance nitrogenado negativo cuando recibe 0.8 gramos de protenas por kilogramo de peso, que es la cifra habitualmente recomendada. Esto parece obedecer al hecho de que el consumo de energa, que se sabe afecta la utilizacin de las protenas, se redu-ce en forma progresiva con el envejecimiento. FIGURA 6. Consumo energtico, segn la edad

El consumo de protenas del anciano no debe ser menor al del adulto joven, y debe incluir protenas con alto valor biolgico. Para una utilizacin ptima, las protenas irn acompaadas de un aporte energtico suficiente, sobre todo de hidratos de carbono: la relacin glcidos/protenas (gramos al da) no debe ser superior a 2.5. Una nota precautoria al respecto ha sido expresada por Anderson y Brenner, quienes postulan que un consumo excesivo de protenas puede conducir a un deterioro acelerado de la funcin renal por el fenmeno de hiperfiltracin glomerular.42 Por otra parte, los ancianos son ms susceptibles a presentar enfermedades crnicas que provocan un balance nitrogenado negativo por fiebre y anorexia. Hidratos de carbono La glucosa, indispensable para el funcionamiento de los msculos y el cerebro, es la fuente de energa que se utiliza con mayor rapidez. El anciano conserva su gusto por los productos dulces ricos en hidratos de carbono simples; sin embargo, su consumo de hidratos de carbono complejos tiende a disminuir. Un exceso de azcar eleva el riesgo de una pronta saciedad; por ello, se debe insistir en el consumo de cereales integrales, ya que adems de polisacridos, proveen fibra diettica, vitaminas y nutrimentos inorgnicos. Lpidos Adems de agregar sabor a la dieta, los lpidos tienen la capacidad de dar textura y palatabilidad a los alimentos. Diversos expertos han encontrado que el consumo de lpidos, ocupa de 33 a 44 por ciento del total de la energa ingerida por los ancianos 43 Los cidos grasos indispensables son el cido linolico y el cido linolnico, los cuales intervienen en el metabolismo de los triglicridos y el colesterol, adems de que regulan algunas funciones fisiolgicas. El tres por ciento de la energa total debe provenir de estos dos ci-dos grasos. Fibra La fibra ha demostrado su eficacia para tratar el estreimiento, as como para controlar la glicemia y reducir el colesterol en los ancianos.44 No existe acuerdo acerca de la cantidad de fibra

que debe ser incluida en la dieta del individuo en la senectud; sin embargo, se recomienda un consumo de 20 a 25 gramos diarios. La introduccin o reintroduccin de fibra en la dieta debe ser un proceso lento para evitar flatulencia y dolores abdominales. Electrlitos En la vejez se presentan con frecuencia problemas hidroelectrolticos, como consecuencia de la deshidratacin, la anorexia y, en particular, las dietas hiposdicas. Es difcil prevenir estas situaciones, puesto que su aparicin est relacionada con la falta de la percepcin de sed, la dismi-nucin de la capacidad renal para concentrar la orina y la reabsorcin de sodio 45 Los requerimientos mnimos de lquidos son de 1.25 litros diarios. Este aporte debe aumentar en caso de que haya una reduccin en el consumo de alimentos, en el catabolismo y durante los periodos de fiebre. Muchas personas de la tercera edad presentan sntomas de deshidratacin que no se reconocen como tales o que se atribuyen a otras causas. Algunos sntomas asociados a la deshidratacin son: sequedad de labios y mucosas, fiebre, disminucin en el volumen urinario y estreimiento. Vitaminas y nutrimentos inorgnicos Los ancianos constituyen un grupo de riesgo en cuanto a las deficiencias de vitaminas y nutrimentos inorgnicos. Las que padecen con ms frecuencia son las de piridoxina, cobalamina, cido flico, tiamina, vitaminas C, D y E, zinc y hierro. Esta situacin se presenta sobre todo en las personas que viven en alguna institucin (asilo, hospital, etctera), en quienes sufren deterioro funcional o en aquellos que ingieren alcohol en exceso, utilizan ms de cuatro medicamentos diarios o padecen mala absorcin. En la tabla 6 se muestran las recomendaciones nutricias para individuos mayores de 60 aos tanto en Mxico como en otros cinco pases. Para prevenir las deficiencias especficas de vitaminas, nada reemplaza a una alimentacin variada. Un com-plemento puede ser til en ciertos casos especficos. Vitamina B6 A medida que avanza la edad se va reduciendo el piridoxal en el plasma. En un estudio reali-

zado por Ribaya y Russe1146 se encontraron concentraciones bajas de vitamina B6 en ancianos. El mismo estudio revel que fue necesario incrementar el consumo de vitamina B6 por arriba de las recomendaciones para normalizar las concentraciones plasmticas de piridoxina, alcanzar una actividad enzimtica normal y presentar un metabolismo del triptfano. Vitamina D Con el paso de los aos van ocurriendo cambios fisiolgicos en la capacidad para sintetizar la forma biolgicamente activa de la vitamina D. El envejecimiento provoca que disminuya a menos de la mitad la capacidad de la piel para producir la provitamina D 3 . Asimismo, los individuos de la tercera edad tienen menor capacidad para sintetizar en el hgado la 1,25-dihidroxivitamina D. Estudios experimentales indican que el intestino tampoco responde a los efectos calciotrpicos de la vitamina D. Por lo tanto, el consumo de esta vitamina en la senectud debe ser de 2.5 microgramos diarios. Vitamina E En los pases industrializados se ha incrementado el consumo de vitamina E a raz de que varios estudios epidemiolgicos han demostrado la asociacin entre el consumo diettico elevado de vitamina E y la disminucin en el riesgo de padecer aterognesis, cncer, cataratas y enfermedad isqumica del corazn. Se ha relacionado a las altas concentraciones plasmticas de vitamina E (mayores de 1.35 miligramos por decilitro) con una disminucin en la incidencia de infecciones. Por otra parte, dosis farmacolgicas de 800 miligramos de alfatocoferol elevan los indicadores de inmunidad celular a niveles comparables con los de adultos jvenes. La eficiencia de la vitamina E se debe a la proteccin que ofrece contra la acumulacin de radicales libres y contra la tasa, tambin elevada, de peroxidacin de los lpidos. Vitamina B12 Aunque la capacidad del intestino para absorber vitamina B12 no disminuye con la edad, puede presentarse mala absorcin en aquellas personas con atrofia gstrica, muy comn en esta etapa (30 por ciento en individuos ms all de los 60 aos y 40 por ciento en aquellos mayores de 80 aos). La dificultad para absorber la vitamina B12 se debe a la falta de digestin cido pptica de la

cobalamina presente en las protenas de la dieta, y a la incorporacin de la vitamina a las bacterias que proliferan en intestinos con un pH alto. Zinc Tanto el consumo como la absorcin intestinal de zinc disminuyen con la edad. Hay evidencia clnica de que en la poblacin anciana existe una deficiencia marginal de zinc o, en su defecto, un aumento en el requerimiento debido a deterioro mental, anorexia e hipogonadismo. CAMBIOS EN LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y RIESGO NUTRICIO Las modificaciones en el comportamiento alimentario a lo largo de la existencia no necesariamente han de ser perjudiciales. Entre los cambios positivos en la senectud est el incremento en el consumo de preparados polivitamnicos, que en algunos casos y bajo prescripcin mdica pudiera ser benfico para la salud del anciano 47 Hay, sin embargo, otra serie de variaciones en los hbitos y el estilo de vida, que ponen en riesgo la integridad del estado nutricio. Al respecto, en la tabla 7 se puede consultar el cuestionario de Payette para evaluar el riesgo nutricio48 En este sentido participan factores socioeconmicos, as como afecciones fsicas y mentales. Exton-Smith50 reconoce alteraciones primarias y secundarias, que son particularmente graves en los ancianos que viven solos y que se describen en el apartado sobre evaluacin del estado nutricio. En ancianos cuyos hbitos alimentarios difieren de lo recomendable, pero sin que esta desviacin de la norma conduzca a alteraciones patolgicas, tal vez sea poco til, e incluso daino, el intentar un cambio radical en sus hbitos de alimentacin.50 En cualquier caso, es conveniente seguir en la senectud, como en todas las etapas de la vida los principios bsicos de una dieta correcta (tabla 8) Es interesante conocer cmo cambia la conducta alimentaria de los ancianos a lo largo del tiempo. Para entender dicho comportamiento se tienen que tomar en cuenta por lo menos dos hechos relevantes: El primero es que los individuos de la tercera edad no constituyen un grupo homogneo. Cada uno de ellos tiene su historia y necesidades personales; por lo tanto, se debe considerar su pasado, su lugar de residencia, la manera como con-

TABLA 6. Recomendaciones para el consumo de nutrimentos en Mxico y cinco pases ms. Para individuos normales mayores de 60 aos
NUTRIMENTO Energa (kcal) Protena (g) Lpidos (% total kcal) Colesterol (mg) Hidratos de carbono (% total kcal) Fibra (g) Vitamina A (pg ER) Vitamina D (pg) Vitamina E (mg) Vitamina K (pg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Niacina (mg EN) cido pantotnico (mg) Vitamina B6 (mg) Biotina ((Jg) Vitamina Bt2 (mg) Folatos (Ng) Vitamina C (mg) Hierro (mg) Calcio (mg) Fsforo (mg) Magnesio (mg) Zinc (mg) Yodo (pg) Selenio (pg) Cobre (mg) Manganeso (mg) Flor (mg) Cromo (pg) Sodio (mg) Potasio (mg) 800/1000 5/15 8/10 65/80 1.1/1.2 1.1/1.3 14/16 5 1.5/1.7 300 2.4 400 70/95 10 1200a 700/800 280/350 12/15 150 55 1.5-3a 2-56 3/4 50-2006 25 1600 3500 2000 1900/2300 50/63 30 <300 >50 47 18 600/700 10 >3/>4 62/71 1.1/1.3 1.1/1.3 12/16 3-7a 1.2/1.4 10-200a 1.5 200 40 8.7 700 550 270/300 7/9.5 140 60/75 1.2 1.4 >50 30 800/1000 5 12 65/80 1.5/1.7 1.5/1.7 15/18 6 1.6/1.8 30-100a 3 300 75 10 800 1200 300/350 12/15 180 20-100a 1.5-3a 2-5 1.5-4a 50-200a 550 2000 125 500 2000 3.5 2 190/220 30/40 8/9 800 850/1000 210/230 9/12 160 50 3 300 80 10 1200 1000 420 12 150 70 2.5 4 3 1.0/1.3 1/1.3 14/16 5-7a 1.1/1.8 800/1000 5 6 55 50-55 20 800 12 12 35 1.5 1.5 15 10 2.0 1991 1900/2330 46.5/53.3 33 1991 1700/1900 47/55 25-30 1990 CANAD 1992 FRANCIA 1996 MXICO

ESTADOS UNIDOS REINO UNIDO ALEMANIA

1800/2300 1500/2100 1700/2250 47/60 30 60 30-35 71/83 25-30 <300 60-70 18-24 1000 5 20 65 10/1.1 1.2/1.4 16/20.3 4-7a 1.6 30-100 2 200 50 10 500 800 300 15 150 60 2.5

00). Reino Unido: Dietary Reference Value (Report of Health and Social Sub-jects 41, HMSO, London, 1991). Alemania: Empfehlungen fr die Nhrstoffzufuhr (DGE, ENZ, 5 Uberarbeitung, 1991). Canada: Recommended Nutrient Intakes (The report of the Scientific Committee Review, 1990). Francia: Apports Nutritionnels Conseills (ANC pour la population francaise, 1992) Mxico: Recomendaciones dietticas diarias, 1996. Cuando aparecen dos valores a/b, a es la recomendacin diaria para mujeres y bes la recomendacin diaria para hombres.
a IDS:

Ingestin diaria sugerida

frontan determinado problema, etctera. En segundo lugar, es necesario reconocer que la evolucin del comportamiento alimentario es una tarea delicada, ya que muchos de sus componentes estn entrelazados. La apreciacin de esta evolucin depende, entre otros factores, del ngulo desde el cual se observe. Hbitos, alimentacin y placer Comer es una conducta elemental, indispensable para la vida. En el ser humano, la alimentacin es el resultado de un aprendizaje que empieza en el nacimiento, contina en las diferentes etapas de la vida y sufre modificaciones a lo largo del tiempo. Este aprendizaje est determinado por dos factores: el biolgico y el cultural, que se mezclan e influyen mutuamente. No es suficiente que un producto sea biolgicamente asimilable por el organismo para que sea considerado como alimento; adems, es necesario que sea aceptado desde un punto de vista cultural. Por lo tanto, cada grupo y cada persona dentro de l tiene distinta concepcin de lo que es alimento. Por ejemplo, es difcil concebir una co-

mida del norte de Mxico que no incluya carne, o una de la costa que carezca de pescado. Parte del mantenimiento de la identidad de una persona estriba en la conservacin de su comportamiento alimentario dentro de un grupo (ver el captulo Los alimentos y la dieta). Entre los muchos factores que intervienen en el aprendizaje alimentario, el placer por la comida ocupa un lugar fundamental, sobre todo en nuestra sociedad, en donde la alimentacin forma parte importante de la convivencia y las fiestas Cambios sensoriales asociados con el envejecimiento Qu papel juega el envejecimiento sensorial en la conducta alimentaria? Cuando envejecen, los individuos tratan de conservar el mayor tiempo posible sus hbitos alimenticios, pues el consumo de alimentos ms fciles de masticar y digerir (sopas, purs, carne molida, etctera) son vistos como un smbolo de deterioro. El paso al estrato de edad de personas ancianas, es de por s considerado como una degrada-cin del ser. Son muchas las modalidades sensoriales que

TABLA 8. Principios bsicos para la dieta del anciano.

En la vejez, como en otras edades, se debe procurar que la dieta:

TABLA 9. Men tipo con contenido moderado de fibra

Contenga alimentos variados Permita mantener el peso correcto Evite excesos de grasas saturadas y colesterol Incluya una cantidad suficiente de fibra No contenga cantidades excesivas de sodio o azcares refinados Si incluye alcohol, que sea con moderacin Algunos problemas frecuentes como la estenosis esofgica, la diverticulosis, el estreimiento y la mala absorcin se pueden controlar por medio de una dieta que contenga cantidades moderadas de fibra (ver la tabla 9 y el captulo Alteraciones gastrointestinales y nutricin)

intervienen para constituir el placer por la alimentacin: la vista y el odo, el gusto, el olfato, la percepcin de la temperatura, de los volmenes y de las texturas. Los diferentes sentidos se asocian de manera directa o indirecta con las modificaciones ligadas al envejecimiento: disminucin de la agudeza auditiva y visual, del gusto y del olfato. Sin embargo, estos dos ltimos sentidos resisten mejor el paso del tiempo, aunque las consecuencias de su deterioro son ms difciles de apreciar. Esos dos efectos incrementan la complejidad del anlisis sobre la evolucin del comportamiento alimentario. En la prctica diaria, las personas de edad avanzada por lo general comen menos. Para comprender esto es fundamental conocer y definir los elementos de cada situacin especfica: la edad, el modo de vida (pasivo, activo), el tipo de hogar y, en general, todo el entorno del individuo. Algunas falacias en torno a la alimentacin del anciano Las causas de que el anciano tienda a consumir una menor cantidad de alimentos son muy diversas como se ha afirmado con insistencia a lo largo de este captulo, que van del envejecimiento psicolgico a la presencia concomitante de enfermedades y el desinters por cuestiones sociales, que muchas veces lo llevan a un aislamiento social. Otro elemento que es necesario considerar es la existencia de falacias acerca de la alimentacin Entre las ideas errneas relacionadas con la

alimentacin de los ancianos, destacan las siguientes: La persona de edad avanzada debe comer menos. Falso: aunque la ingestin disminuye en forma paralela a los requerimientos nutricios en el anciano, se debe prestar especial atencin a los estados de ingestin marginal o insuficiente. El anciano es incapaz de cambiar sus hbitos. En realidad el punto clave es la motivacin. Y sta se puede lograr a travs de la educacin y de la relacin interpersonal con el enfermo. Esto se ha demostrado a travs de la organi-zacin de grupos de autoayuda entre ancianos diabticos y en el tratamiento de la obesidad. Los ancianos siempre tienen mala digestin. No existe tal. La dispepsia obedece por lo general a una enfermedad especfica, que puede ser atendi-

da con tratamiento especfico una vez que se clarifica su origen. Hay dietas especiales para ancianos. Como generalizacin es una falacia. La dieta ideal puede ser aplicada a la mayora de los individuos, sin importar su edad. Esto no excluye que la enfermedad subyacente y las caractersticas peculiares de cada persona obliguen a una individua-lizacin. Los ancianos deben tomar menos lquidos para controlar la incontinencia. Falso: el anciano no tiene una menor necesidad de lquidos que las personas ms jvenes. Adems, las personas de edad avanzada suelen considerar a los alimentos como medicamentos. Todo ello trae como consecuencia la autoimposicin de dietas restrictivas que pueden provocar desnutricin. PROBLEMAS FRECUENTES QUE INFLUYEN EN EL ESTADO NUTRICIO Al evaluar los componentes de la dieta del anciano es necesario considerar algunos factores, tal vez menos destacados en otras edades, pero relevantes en esta etapa.53 Un elemento determinante de la posibilidad de acceso a los alimentos es el estado funcional. Se ha establecido su valor predictivo de riesgo de deterioro del estado nutricio, por ejemplo en individuos con osteoartrosis de cadera o rodillas y cuya capacidad para deambular se encuentra restringida. Favorecer la rehabilitacin de modo que haya una mejora en el estado funcional, es un paso crucial para facilitar el acceso a los alimentos, y debe ser una prioridad en todos lo casos. Es importante considerar no slo el nivel socioeconmico, sino tambin la estructura de la red de apoyo social que rodea al individuo en cuestin, donde ciertamente prevalecen la soledad y la falta de estmulos. En los casos de abandono, la socializacin y el desarrollo de servicios asistenciales con comedores comunitarios, la provi-sin de alimentos a domicilio o en ltima instancia el ingreso a instituciones pblicas de asistencia (asilos), son los nicos recursos para prevenir o remediar las alteraciones nutricias consecutivas. Por desgracia, en nuestro medio tales apoyos existen slo en contadas ocasiones.

Una cuidadosa atencin en torno a los efectos secundarios de los medicamentos en la esfera digestiva, debe ser la regla en estos casos. Conviene sopesar el riesgo de deterioro del estado nutricio al prescribir un nuevo medicamento y reconsiderar los efectos de los medicamentos ya prescritos. En este grupo de edad, la elevada incidencia de padecimientos que conducen a alteraciones demenciales obliga a prestar atencin a este factor. Aparte de los casos flagrantes de demencia, hay que considerar la an ms elevada prevalencia de trastornos benignos de la memoria que hacen poco fiable la informacin obtenida en forma retrospectiva a travs del interrogatorio y obligan, siempre que esto sea posible, al registro prospectivo de la informacin. Las anomalas sealadas en los prrafos anteriores son ms frecuentes entre los ancianos con menos recursos econmicos. Con seguridad, esto es particularmente grave entre los viejos de nuestro pas, cuyo nivel de ingresos en la inmensa mayora de los casos se reduce en forma drstica despus de la jubilacin. Por desgracia, se carece de informacin fidedigna al respecto. Se sabe, eso s, que el deterioro del estado nutricio es ms frecuente entre quienes viven solos, sobre todo los varones viudos so Si bien el ingreso a instituciones pblicas de asistencia debera proteger contra los riesgos de deterioro nutricio, ocurre que la prevalencia de desnutricin en los centros de asistencia a enfermos crnicos e invlidos supera el 50 por ciento. Tal realidad no necesariamente obedece a una atencin deficiente, sino quiz al estado de deterioro global de los asilados; en particular, a la merma del estado mental y las enfermedades agregadas.51 Algunas deficiencias son particularmente frecuentes; hay otras cuya importancia clnica las hace merecedoras de consideracin. Tal es el caso de los que se citan a continuacin Los datos epidemiolgicos procedentes de Estados Unidos hablan de una elevada frecuencia de obesidad entre la poblacin adulta (26 por ciento). Esto se evala tomando como punto de corte un IMC mayor de 27.8 para el hombre y de 27.3 o ms para la mujer.52 La prevalencia de sobrepeso aumenta con el envejecimiento y predomina entre las mujeres. Existen importantes diferencias

raciales y socioculturales en este fenmeno y se puede afirmar que el problema tiene una frecuencia particular entre los individuos que viven en la pobreza. En Mxico, segn la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas,53 realizada en 1993, entre las personas mayores de 20 aos y con un IMC igual o mayor a 30, existe una prevalencia de obesidad de 21.4 por ciento. En un estudio posterior que se llev a cabo entre personas mayores de 60 aos, la obesidad alcanz una prevalencia de 40.4 por ciento en mujeres y 34.5 por ciento en hombres.54 Desnutricin La desnutricin en esta edad generalmente no se presenta de manera brusca; es ms bien un deterioro lento que va ocurriendo por etapas. El anciano pierde peso al ser sometido a una circunstancia determinada y difcilmente puede recuperar ese peso perdido, pues una vez que ha sanado sufre otro problema o enfermedad que no le permite recobrar el peso inicial. Por lo tanto, la desnutricin no es fcil de detectar, ya que muchas veces se encuentra enmascarada por el padecimiento de enfermedades crnicas y slo se percibe un adelgazamiento lento y cotidiano.55 En la tabla 10 se indican algunos signos que deben hacer sospechar la presencia de desnutricin en el anciano y que pueden ser detectados por medio de la evaluacin antropomtrica y bioqumica del estado nutricio (ver tambin, ms adelante, el apartado sobre evaluacin del estado de nutricin, as como la tabla 11). De acuerdo con datos epidemiolgicos,56 la preva-lencia de desnutricin (medida a travs de valores antropomtricos) en la poblacin mexicana alcanza hasta 28 por ciento en hombres y 26 por ciento en mujeres mayores de 60 aos, y hasta TABLA 10. Signos de desnutricin
SIGNOS SIGNO DE ALERTA SIGNO DE GRAVEDAD SIGNO DE LA MAYOR GRAVEDAD Prdida de peso en los ltimos seis meses IMC Albmina Prealbmina 5% <21 < 3.5 g/dL < 2.0 g/dL < 3.0 g/dL < 1.5 g/dL < 2.5 g/dL < 1 g/dL 10%

TABLA 11. Evaluacin clnica para detectar una posible desnutricin en ancianos A travs del interrogatorio

Bsqueda de signos inespecficos, como astenia o depresin Evaluacin del apetito y de la ingestin Bsqueda de antecedentes mdicos (quirrgicos, enfermedad vascular cerebral, etctera) A travs de la exploracin

Evaluacin del estado mental Bsqueda de trastornos de la deglucin Evaluacin de la capacidad funcional Evaluacin del aparato masticatorio

4.2 por ciento tiene valores de albmina por debajo de 3.5 miligramos. Osteomalacia Est asociada hasta con 25 por ciento de los casos de osteoporosis y favorecida por dficit en la hidroxilacin de la vitamina D a nivel renal, baja ingestin de vitamina D, alta asiduidad de esteatorrea y frecuente confinamiento sin exposicin al so1.57 Deficiencia de zinc De acuerdo con la encuesta estadounidense de nutricin efectuada al inicio de los aos noventa, es improbable que algn sujeto de edad avanzada ingiera la cantidad de zinc que se estima necesaria. Esta deficiencia se asocia con hipogeusia, mala cicatrizacin y deterioro de la respuesta inmune 58 Deficiencia de folatos y vitamina B12 Se observa con frecuencia en ancianos alojados en asilos y de manera particular en aqullos con deterioro de las funciones mentales, as como en los consumidores asiduos de alcohol. Los estudios de prevalencia arrojan cifras extremadamente variables. La relevancia del problema estriba en que esta carencia determina un deterioro de las funciones cognoscitivas, que se revierte con la ingestin de suplementos de esas vitaminas. En ambos casos, las manifestaciones neurolgicas pueden preceder a las hematolgicas en estado de carencia.59 Cabe mencionar que las manifestaciones neurolgicas debidas a la defi-ciencia de vitamina B12 pueden no ser reversibles (ver el captulo Aspectos nutricios de la anemia).

Los niveles de protena C reactiva mayores de 15 se consideran factor endgeno inflamatorio para la desnutricin

Deficiencia de tiamina Su frecuencia alcanza 10 por ciento entre los ancianos que habitan en asilos. Se desconoce su prevalencia en poblacin abierta, pero al parecer es ms comn en los ancianos de pocos recursos econmicos y sobre todo entre quienes consumen alcohol en exceso.60 Alteraciones mentales El funcionamiento cerebral est relacionado en forma estrecha con el estado nutricio. Son particularmente evidentes las alteraciones mentales en estados de carencia de folatos, vitamina B12 o tiamina. Es probable que la ingestin de sus-tancias como la lecitina, el triptfano o la tirosina modulen en alguna medida la sntesis de neurotransmisores. Apenas comienzan a dar fruto los intentos por manipular tal sntesis a travs de la alimentacin,61 como en el caso de la induccin del sueo por medio del triptfano. EVALUACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN La evaluacin del estado de nutricin en la tercera edad, como en otros grupos de poblacin, tiene que ser un proceso en el cual se conjunten distintos indicadores que no slo permitan llegar a un diagnstico, sino que tambin ofrezcan soluciones ms realistas e integradoras. Para llevar a cabo la evaluacin del estado de nutricin del anciano se pueden emplear diversos indicadores, que se mencionan a continuacin. Indicadores de la composicin corporal El mtodo ideal para evaluar la composicin corporal debe ser relativamente econmico y fcil de reproducir, tener la menor cantidad de inconvenientes para el individuo y dar resultados confiables. En vista de que hoy en da existen infinidad de mtodos,62 la seleccin del ms adecuado depende de los objetivos de la evaluacin. Para la nutricin clnica y el estudio de comunidades, la antropometra sigue siendo el mtodo ms sencillo, barato y rpido, debido a que es poco invasivo y no requiere de tecnologa pesada ni costosa. Las mediciones antropomtricas adecuadas para evaluar la composicin corporal de los ancianos son: Peso El peso por s solo no sirve de mucho, ya que

nicamente es la suma de los distintos componentes corporales (agua, msculo, hueso y grasa). Por lo tanto, se tiene que relacionar con otros indicadores (estatura, panculos adiposos y permetros). La mayor utilidad de esta medicin es que permite saber si el individuo ha disminuido o aumentado de peso en los ltimos tres meses, lo que sera un factor de riesgo que conducira a realizar una evaluacin ms profunda. Muchos ancianos no se pueden sostener arriba de la bscula, y algunos otros estn confinados a la cama. Para esos casos existe una frmula63 que estima el peso a partir de otras mediciones antropomtricas:

Para mujeres =

(1.27x PP) + (0.87 x AR ) + (0.98 x PMB) + (0.4 x PS) 62.35

Para hombres =

(0.98 x PP) + (1.16 x AR) + (01.72 x PMB) + (0.37 x PS) 81.69

En donde: PP = permetro de la pantorrilla (cm.) AR = Altura de la rodilla (cm.) PMB = permetro medio braquial (cm.) y PS = panculo adiposo subescapular (mm) Estatura Al igual que el peso, la estatura por s misma no es de gran utilidad, pues slo informa acerca del crecimiento que alcanz la persona. Para estimar la reduccin que sta ha sufrido a lo largo del tiempo, su estatura actual se debe comparar con la estatura que tuvo en su juventud. La medicin de la estatura en la tercera edad no es sencilla, debido a los cambios en la morfologa esqueltica. Con frecuencia los ancianos sufren escoliosis o cifosis en la columna vertebral, lo que les impide adquirir una postura erecta. Para estos casos existen frmulas que permiten calcular con cierta exactitud la estatura del anciano: Estatura estimada a partir de la altura de rodilla: Para mujeres = Para hombres =
1.83 x altura de la rodilla (cm.) 0.24 x edad (aos) + 84.88 2.02 x altura de rodilla (cm) 0.04 x edad (aos) + 64.19

La altura de rodilla se obtiene midiendo la distancia entre la planta del pie y la superficie anterior del muslo, mientras el taln y la rodilla forman un ngulo de 90 grados. Estatura derivada de la hemi-envergadura:26 Estatura actual = hemi-envergadura x 2 La hemienvergadura se obtiene al medir la distancia entre la escotadura esternal a la raz del dedo medio, mientras la persona estira el brazo a la altura del hombro formando un ngulo de 90 grados con el tronco, la mano debe estar abierta y la mirada hacia el frente. ndice de masa corporal Con el peso y la estatura, ya sean reales o derivados, se puede obtener el IMC. Tanto la interpretacin como los puntos de corte son distintos a los que se hacen en el adulto joven, debido a los cambios corporales que sufren los ancianos. Es necesario que se realicen ms estudios para llegar a entender los riesgos de morbi-mortalidad de ndices menores de 20 y mayores de 26 en la poblacin de la tercera edad. Panculos adiposos Los panculos adiposos adecuados para medir la masa grasa, tomando en cuenta la redistribucin que sta sufre son: el tricipital, el bicipital, el subescapular, el suprailiaco, el del muslo y el de la pantorrilla. Con los panculos anteriores se puede realizar la sumatoria y obtener as el porcentaje de grasa corporal y otros ndices que permitan entender la relacin entre grasa corporal y enfermedades como hipertensin, hiperlipidemias y padecimientos de la vescula biliar. Asimismo, para conocer la distribucin de grasa corporal se recomienda utilizar el ndice cintura-cadera, que permite entender algunos sndromes metablicos62 (ver el captulo Obesidad en el adulto). Permetros Para evaluar la cantidad de masa magra en el cuerpo del anciano, es importante medir los permetros ms sensibles a los cambios. Para este fin se recomienda utilizar el permetro medio braquial y el de pantorrilla. Indicadores dietticos Con frecuencia, y por distintas causas, los ancianos se ven imposibilitados de consumir los ali-

mentos que desean. En un anlisis de varias encuestas63 realizado en Estados Unidos se lleg a la conclusin de que alrededor de 50 por ciento de la poblacin de la tercera edad consume menos de dos tercios de las recomendaciones de ciertos nutrimentos importantes, como hierro, calcio, tiamina, riboflavina, y vitaminas A y C. Tambin se observ que el consumo de energa disminuye en 30 por ciento. Cualquier mtodo que se utilice para evaluar el con-sumo de individuos adultos puede ser usado en ancianos; sin embargo es necesario tomar en cuenta algunas caractersticas gerontolgicas que en circunstancias especficas impiden lograr un trabajo confiable. Primero, se requiere evaluar la memoria del paciente antes de aplicarle cualquier valoracin diettica. Si bien algunos autores han observado que la memoria de los ancianos para recordar los alimentos que consumen en un corto plazo es muy parecida a la de los adultos, es importante considerar de manera individual a cada persona, ya que si el paciente presenta trastorno cognoscitivo, difcilmente recordar qu ingiri el da anterior. En casos as, es ms conveniente interrogar a la persona que prepara los alimentos o, en su defecto, al cuidador primario. La actitud del anciano hacia la entrevista tambin tiene que ser tomada en cuenta, ya que es muy distinta a la de un adulto joven. Muchas veces, el individuo de la tercera edad contesta lo que cree que el entrevistador quiere escuchar, pues tiene temor de ser enviado a un asilo o un hospital, o a que se le imponga una dieta que lo prive de los pocos placeres que an le quedan. Esto se podra evitar si se creara una atmsfera de confianza a travs de formular preguntas neutrales y explicar al entrevistado el propsito del estudio. Por todas las caractersticas anteriores, el recordatorio de 24 horas sigue siendo la encuesta ms til, ya que proporciona una informacin aproximada del consumo diario de la persona anciana (ver el captulo Evaluacin del estado de nutricin). Indicadores bioqumicos Muchas etapas de las deficiencias pueden ser identificadas mediante pruebas de laboratorio. En las deficiencias primarias y secundarias se empie-

zan a agotar las reservas de nutrimentos en los tejidos; como consecuencia, se observan disminuciones en las concentraciones de los micronutrimentos como tales, o en sus productos metablicos, tejidos o enzimas. En los ancianos, como en otros grupos de edad, las pruebas bioqumicas dan informacin importante, sin embargo hay que tomar en cuenta que se trata de pruebas invasivas y muy costosas. Protenas viscerales Son los indicadores bioqumicos ms tiles en la tercera edad. Esta evaluacin consiste en medir protenas sricas (albmina, prealbmina, transferrina). La sntesis de estos compuestos se lleva a cabo en el hgado, que es, precisamente, uno de los primeros rganos afectado por la des-nutricin. En estas circunstancias, la cantidad limitada de sustrato restringe la sntesis de protenas sricas y por lo tanto disminuye su concentracin. Estas protenas tienen caractersticas especficas que las convierten en indicadores confiables: poseen una reserva muy pequea, una rpida tasa de sntesis, una tasa catablica constante y una vida media muy breve. Otros indicadores bioqumicos Asimismo, existen pruebas que permiten detectar deficiencias especficas de vitaminas y nutrimentos inorgnicos. Los micronutrimentos deficientes con mayor frecuencia en la vejez son las vitaminas C, E, B12, el cido flico, el zinc, el hierro y el calcio. Indicadores clnicos La evaluacin clnica consiste en realizar la historia mdica y un examen fsico para detectar cualquier signo o sntoma asociado con el deterioro del estado de nutricin. Muchos de estos signos no son especficos y pueden confundirse con caractersticas propias de la tercera edad, como cada de dientes, decoloracin del pelo, deterioro de las uas, etctera, por lo que se deben complementar con otros indicadores (tabla 11). En los ancianos ocurren cambios relevantes en el aparato digestivo, tales como: disminucin en las secreciones gstricas, biliares, pancreticas e intestinales, y reduccin en la movilidad del intestino.66 De ser posible, estos cambios deben ser evaluados durante el reconocimiento mdico.

Tambin es muy importante que se registre la cantidad de medicamentos que toma la persona, ya que este consumo puede limitar la absorcin y la utilizacin de los nutrimentos (tabla 12).67 En este rubro se inscribe una gran variedad de drogas que pueden interferir por mecanismos diversos. Unas lo hacen mediante la reduccin del apetito (como la digoxina); otras, a travs de la supresin de la acidez, lo que interfiere con la absorcin de calcio y folatos; algunas ms actan por medio de la precipitacin de nutrimentos en formas no absorbibles o por quelacin (como la colestiramina, que fija las vitami-nas liposolubles). Dado que en la vejez hay un mayor consumo de medicamentos, es deseable que el nutrilogo clnico sepa reconocer estos efectos. Indicadores psicosociales, econmicos y funcionales La pobreza, el analfabetismo y el limitado acceso a los servicios de salud han intensificado los problemas de desnutricin en la tercera edad. Por estas razones, un gran porcentaje de ancianos en pases en vas de desarrollo tiene un alto riesgo de padecer algn grado de desnutricin y deficiencias nutricias.68 Diversas modificaciones en los hbitos y el estilo de vida ponen en riesgo la integridad del estado de nutricin. En este sentido participan tanto los factores socioeconmicos como las afecciones fsicas y mentales. Varios autores reconocen, adems, alteraciones primarias y secundarias.69-71 Entre las alteraciones de origen primario estn:

El desconocimiento de la necesidad de recibir una

dieta correcta, fenmeno que ocurre con particular frecuencia entre los viudos. La restriccin en la variedad de alimentos accesibles debido a la falta de recursos econmicos. Los cambios en el olfato y gusto, que merman la capacidad para apreciar los distintos sabores y en consecuencia provocan una disminucin del apetito. El aislamiento social, que reduce el inters en la ali-mentacin y que se manifiesta por medio de una mayor frecuencia de anemia y un dficit de cido ascrbico en hombres que viven solos. Esta situacin es reversible a travs, por ejemplo, de los servi cios de com edores com unit ar io. Al gunas personas ancianas que viven solas estn muy dbiles fsicamente para ir a

buscar su comida; otras sufren cansancio, pereza, temores o simplemente carecen de los medios suficientes para consumir una dieta completa. La invalidez fsica, que restringe las posibilidades de acceso a una variedad de alimentos. Esto se ha puesto en evidencia al encontrarse una mayor frecuencia de carencias nutricias en ancianos con oste-oartritis. La alteracin de las funciones mentales, frecuente en el anciano y que es incompatible con una adecuada seleccin de los alimentos que han de integrar una dieta correcta. Algunas de las alteraciones secundarias ms habituales son:

econmicos, psicolgicos, sociales y funcionales, depende de cada persona, as como de cada factor y de su gravedad.72 El apoyo familiar y social al anciano es importante; sin embargo, es necesario que el clnico, apoyado en profesionales de las reas de trabajo social, psicologa y nutricin, detecte el origen de las carencias, para encontrar soluciones viables y oportunas. Para conocer el estado de nutricin de las personas ancianas a travs de los indicadores antes descritos, se ha propuesto un examen mnimo del estado de nutricin, el cual incorpora los indicadores ms importantes (tabla 13).73 Una de las limitaciones de dicho examen es que slo sirve para diagnosticar riesgo de desnutricin, y por ende no revela el riesgo de que se presente obesidad, padecimiento que da con da cobra ms importancia en los individuos de la tercer edad. Por otra parte, con el fin de llegar a un diagnstico acerca de la composicin corporal del anciano, es necesario comparar los valores de cada persona con aquellos valores de referencia obtenidos mediante la misma tcnica, en la misma poblacin del individuo o en una similar. Actualmente existen dos tipos de tablas de referencia: las internacionales74 y las nacionales.75 Las prime-

La mala absorcin resultante de una variedad de

problemas gastrointestinales y que compromete sobre todo la asimilacin de algunos nutrimentos, como las vitaminas liposolubles, el cido flico, la vitamina B12 y el calcio. Los problemas dentales y de deglucin, que muchas veces interfieren en el consumo de alimentos duros y fibrosos, ricos en fibra y vitamina C. El alcoholismo, que tiene una incidencia amplia en la tercera edad y que afecta el estado nutricio cuando se sustituye con alcohol una parte significativa del aporte energtico. La relacin exacta entre el estado de nutricin de un individuo y los factores de riesgo

TABLA 12. Medicamentos que pueden interferir con el estado de nutricin

TABLA 13. Examen mnimo del estado nutricio

ras slo se deben utilizar para identificar parmetros que no estn referidos en las tablas nacionales. La evaluacin del estado de nutricin del anciano debe ser un procedimiento de rutina en la evaluacin global en esta etapa de la vida, que debe cumplir con las caractersticas de ser preventiva, interdisciplinaria, indi-vidualizada, realista y oportuna. CARACTERSTICAS DEL APOYO NUTRICIO Suele ocurrir que la evaluacin clnica pone en evidencia un deterioro del estado de nutricin del anciano, que obliga al personal de salud a procurar la recuperacin en este campo. En tales casos, el apoyo nutricio debe ser: Preventivo y continuo. La intervencin precoz es indispensable para obtener resultados satisfactorios. Cuando no es posible corregir la causa del deterioro, con frecuencia el seguimiento se tiene que mantener por un periodo largo. Esto suele acarrear problemas ticos, al tenerse que tomar decisiones para fijar lmites al tratamiento. Multidisciplinario. La naturaleza compleja de los problemas geritricos hace necesaria la participacin del equipo interdisciplinario para la completa evaluacin de las necesidades y los problemas del anciano. Adems de la evaluacin del estado nutricio, se precisa conocer las condiciones socioeconmicas, la enfermedad de base, la accesibilidad a servicios asistenciales y las caractersticas de la personalidad de cada anciano. Individual. Con base en la informacin recabada por el equipo interdisciplinario, es ms fcil individualizar la atencin para cada caso. Realista. Deben tomarse en consideracin los prejuicios y las limitaciones fsicas del enfermo, al igual que su situacin socioeconmica y, desde luego, sus preferencias. Sobre esta base se podr acordar con el paciente una opcin aceptable para ambas partes, que ofrezca resultados duraderos. Pronto. El deterioro del estado nutricio puede ocurrir de manera precipitada; por ejemplo en el curso de una hospitalizacin o a lo largo de una enfermedad aguda. Por ello, la intervencin debe ser temprana. Integrado a los requerimientos fisiolgicos y psicosociales. Es decir, personalizado y con base en el conocimiento del individuo y de su entorno in-

mediato. Humanitario. Con frecuencia no basta con proveer lo necesario para la alimentacin. Se requiere todo un proceso de "rehabilitacin" nutricia, donde la socializacin y el contacto afectivo tienen un papel determinante. Medidas bsicas para la suplementacin Adems de que el apoyo nutricio tenga las caractersticas citadas, cuando la suplementacin sea necesaria se deben considerar las siguientes medidas: Auxilios para la alimentacin. Evaluar la necesidad de ayuda directa a travs del personal de salud, quiz alimentando en la boca al invlido o con el empleo de elementos para el apoyo nutricio como las s ondas enterales o a travs de gastrostomas. Justificacin de las restricciones vigentes. Siempre que se inicia un nuevo rgimen es necesario revisar el actual, as como las restricciones vigentes, cuya pertinencia puede haber sido rebasada por cambios en el estado del enfermo. No es raro que las restricciones mantenidas a ultranza contribuyan al deterioro nutricio; esto es frecuente en el caso de los regmenes hiposdicos Recursos para reeducar. Se cuentan entre ellos el personal capacitado y suficiente, as como la variedad y flexibilidad en los mens. Las consideraciones de orden gastronmico ms que dietolgico suelen hacer la diferencia entre una dieta inaceptable y otra que ser recibida con placer. Suplementos accesibles. Es til considerar una variedad de suplementos accesibles en el comercio habitual, de fcil preparacin y administracin y elaborados en su mayora a partir de casena, que permiten cubrir o complementar las necesidades energtico-protenicas con pequeos volmenes de alimento lquido. EN RESUMEN Los ancianos estn sujetos a numerosos riesgos nutricios. Es necesario recordar esto para establecer con oportunidad medidas de prevencin. El personal de salud debe poner especial nfasis en la deteccin de la desnutricin energticoprotenica, sobre todo en los octogenarios, y en particular cuando requieren hospitalizacin. La identificacin del deterioro y la intervencin nutricia temprana pueden evitar algunas de las compli-

caciones de la desnutricin y disminuir ostensiblemente el riesgo de morbilidad y mortalidad en el anciano. REFERENCIAS

1 Ordorica M Cambios en la estructura por edad de la pobla-cin. Demos 1997;10:8-10. 2 EURONUT-SENECA. Nutrition in the elderly in Europe. Eur J Clin Nutr 1991;45 (Sup13):341-7. 3 OMS. Nutrition aging and epidemiology in Asia and Oceania. Joint report of the WHO International Workshop on Nutri-tion and Aging 1986, IRP/HEE 115:1-4. 4 Gutirrez-Robledo LM. Nutrition and the aging process. Nutr Rev 1997;55:s74-6. 5 McKay, citado por Fernndez G, Yunis EJ. Influence of diet on survival of mice. Proc Natl Acad Sci USA 1976;73:1279-83. 6 Ross MH. Length of life and caloric intake. Am J Clin Nutr 1972;25:834-8. 7 Goodrick CI, Ingram DK. Effects of intermittent feeding upon growth, activity and life span in rats allowed voluntary exercise. Exp Aging Res 1983;9:203-9. 8 Bertrand HA, Lynd FI. Changes in adipose mass and cellu-larity through the adult life of rats fed ad libitum on restric-ted diets. J Gerontol 1980;35:827-35. 9 Weindruch R, Gottesman R. Modification of age-related immune decline in mice dietary restricted from or after midadulthood. Proc Natl Acad Sci USA 1982;79:898-902. 10 Harmann D. Free radical theory of aging: role of free radical reactions in the origination and evolution of life, aging and dise-ase processes. En: Courtuois Y, Faucheux B, editores. Modern trends in aging research. Londres: John Libbey & Co; 1986. 11 Mcknight GS. Transferrin gene expression: effects of nutri-tional iron deficiency. J Biol Chem 1980;255:144-7. 12 Lew W. Mortality and weight: insured lives and the Ameri-can Cancer Society studies. Ann Intern Med 1985;103:1024-9. 13 Build Study 1979. Chicago: Society of Actuaries and Associa-tion of Life Insurance Medical Directors of America; 1980. 14 Harris T, Cook F. Body mass index and mortality among non-smoking older persons. J Am Med Assoc 1989;259:1520-4. 15 Andres R, Elahi D. Impact of age on weight goals. Ann Intern Med 1985;103:1030-3. 16 Rowe JW, Kahn RL. Human aging: usual and successful. Science 1987;237:143-9. 17 Reaven GM, Reaven EP. Carbohydrate metabolism. I Am Ger Soc 1985;33:286. 18 Hollenbeck CB, Haskell W. Diabetes in the elderly. J Am Ger Soc 1985;33:273. 19 Raisz L. Local and systemic factors in the pathogenesis of osteoporosis. N Engl J Med 1988;318:818-28. 20 Lewis CM. Nutrition vitamins and minerals: sodium and pota-sium. EUA: Davis C; 1976.

21 Lerman I, Llaca C, Gutirrez-Robledo LM, et al. Diabetes and coronary risk factors in three elderly populations in Mexico. I Am Ger Soc. En prensa 2000. 22 Simmons LA. Interrelation of lipids and lipoproteins with coronary artery disease: mortality in 19 countries. Am J Car-diol 1986;57:5. 23 Secretara de Salud. Principales causas de mortalidad post-productiva. Estados Unidos Mexicanos, 1997. En: Estadsticas vitales. Mxico: DGEI, Ssa; 2000. Disponible en: http: / /www.ssa.gob.mx/prop/estadis/. 24 Chumlea WC, Roche A, Steinbaugh M. Estimating stature from knee height for persona 60 to 90 years of age. I Am Ger Soc 1985;33:116. 25 Mitchel CO, Lipschitz DA. Arm length, measurement as an alternative to height in nutritional assessment of the elderly. J Paren Nutr 1982;6:226. 26 Flynn MA, Nolph GB, Baker S, Martin WM, Krause G. Total body potassium in aging humans: a longitudinal study. Am J Clin Nutr 1987;50:713-7. 27 MacGillivray I, Buchanan TJ. Values for total exchangeable sodium and potassium in normal females based on weight, height and age. Clinical Science Digest 1960;19:17-25. 28 Kenney RA. Aging changes in body conformation and com-position. En: Kenney RA. Physiology of aging. Washington: Year Book Medical Publishers Inc; 1989. 29 Shoeller DA. Changes in total body water with age. Am J Clin Nutr 1987;50:1176-81. 30 Steen B. Body composition at age 70, 75, 79 and 81. A longitu-dinal population study. En: Chandra RK. Proceedings of the con-ference on Nutrition, Immunity and Illness in the Elderly. St John's Newfoundland, Canada, New York: Pergamon Press; 1984. 31 Lesser GT, Deutsch S, Markoksky H. Body water compart-ments with human aging using fat-free mass as the referen-ce standard. Am I Phys 1979; 215-20. 32 Peck WA, Coll H. Consensus development conference: Diag-nosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am I Med 1993;94:646. 33 Steen B. Body composition. En: Horwitz A, Macfadyen DM, Munro H, Scrimshaw NS, Steen B, Williams TF. Nutrition in the elderly. EUA: Oxford University Press; 1985. p. 108. 34 MacGillivray I, Buchanan TJ. Values for total exchangeable sodium and potassium in normal females based on weight, height and age. Clin Sci 1960;19:17-25. 35 Rossman IL. Anatomic and body composition changes with aging. En: Finch CE, Hayflick L, editores. Handbook of the bio-logy of aging. Nueva York: Van Nostrand Reinhold C; 1977. 36 Shock NW. Energy metabolism, caloric intake and physical activity of the aging. En: Carlson LA, editor. Nutrition in old age. Uppsala: Almqvist & Wiksell; 1972. 37 Kritchevsky D. Diet lipid metabolism and aging. Fed Proc 1979;38:2001-6.

38 Shuran J, Nelson M. Updated nutritional assesment and sup-port of the eldery. Geriatrics 1986;41: 48-70. 39 Institute of Medicine. Dietary reference intakes. Washington: National Academy Press; 2000. 40 Department of Health. Dietary reference values for food energy and nutrients for the United Kingdom. Londres: HMSO; 1991. Report on health and social subjects 41. 41 Food and Agricultural Organization/World Health Organi-zation/ United Nations University. Energy and protein requi-rements. Report of a Joint Expert Consultation. Ginebra: WHO; 1985. Technical Report Series 724. 42 Anderson S, Brenner B. Effect of aging in the renal glomeru-lus. Am J Med 1986;80:435-42. 43 World Health Organization. Diet, nutrition and prevention of chro-nic diseases. Ginebra: WHO; 1990. Technical Report Series 797. 44 Jenkins D, Rainey C, Jenkins A. En: Horwitz A, Macfadyen DM, Munro H, Scrimshaw NS, Steen B, Williams TF. Nutri-tion in the elderly. EUA: Oxford University Press; 1985. 45 Phillips PA. Reduced thirst after water deprivation in healthy elderly men. N Engl J Med 1984;311:753-9. 46 Ribaya JD, Russell RM, Sahyoun N. Vitamin B6 requirements of elderly men and women. J Nutr 1991;121:1062-74. 47 Mullen JL, Busby JP. Prediction of operative morbidity and mortality by preoperative nutritional assessment. Surg Forum 1979;30:80-82. 48 Payette, H. Predicition of dietary intake in a functionally dependent elderly population in the community. Am J Public Health 1995;8565:677-83. 49 Wilinsky FD, Prendergast JM. A preliminary validation of a nutritional risk measure for the elderly. Am J Prey Med 1985;1:53-9. 50 Exton-Smith AN. Nutritional status: diagnosis and preven-tion of malnutrition. En: Exton-Smith AN, Caird FI, editores. Metabolic and nutritional disorders in the elderly. Bristol: John Wright and Sons; 1980. p. 66-76. 51 Abbassi AA, Rudman D. Undernutrition in the nursing home. Prevalence, consequences, causes and prevention. Nutr Rev 1994,52:113-22. 52 Van Itallie TB. Health implications of overweight and obe sity in the United States. Ann Intern Med 1985;103: 983-8. 53 Secretara de Salud. Encuesta Nacional de Enfermedades Crni-cas. Mxico: Direccin de Epidemiologa, Ssa; 1993. 54 Lerman IG, Villa AR, Martinez CL, Cervantes-Turrubiates L, Aguilar-Salinas CA, Wong B, et al. The prevalence of diabe-tes and associated coronary risk factors in urban and rural populations. J Am Geriatr Soc 1998;46:1387-95. 55 Vellas B, Albarede JL, Garry P. Diseases and aging: patterns of morbidity with age: relationships between aging and age associated diseases: Am J Clin Nutr 1992;55:s1225-30. 56 Vasquez A, Gutirrez-Robledo LM, Llaca C. Prevalence of

undernutrition in Mexican elderly subjects. Presentado en el Pan American Congress, 1999, febrero 21-24; San Antonio, Texas. . 57 Parfitt A, Gallagher JC. Vitamin D and bone health in the elderly. Am J Clin Nutr 1982;36:1046-59. 58 Sandsted HJ, Henriksen LK. Zinc nutriture in the elderly in relation to taste acuity, immune response and wound hea-ling. Am J Clin Nutr 1982;36:1059-62. 59 Rosenberg IH, Bowman BB. Folate nutrition in the elderly. Am J Clin Nutr 1982;36:1060-6. 60 Iber FL, Blass JP. Thiamine in the elderly-relation to alcoholism and to neurological degenerative disease. Am J Clin Nutr 1982;1067-82. 61 Levin P, Janda JK. Dietary restriction retards the ageasso-ciated loss of striatal dopaminergic receptors. Scien-ce1981;241:561-2. 62 Lukaski H. Methods for the assessment of human body com-position; traditional and new. Am J Clin Nutr 1987;46:537-56. 63 World Health Organization. Uses and interpretation of anthro-pometry in the elderly for the assessment of physical status. Intern Draft Report to Nutrition Unit. The Subcommittee on the Elderly, World Health Organization; nov. 1992._ 64 Bjrntop P. Abdominal obesity and the metabolic syndrome. Ann Med 1992;24:465-68. 65 Rivlin R, Nutrition and aging: some unanswered questions. Am J Med 1981;71:337-40. 66 Hosoda SH, Bamba T, Nakago SH, Fujiyma Y. Age- related changes in gastrointestinal tract. Nutr Rev 1992;50:374-7. 67 Morley J, Mooradian A, Silver A, Heber D, Alfin-Slater R. Nutrition in the elderly. Ann Inter Med 1988;109:890-904. 68 Solomons N. Nutrition and aging: potentials and problems for research in developing countries. Nutr Rev 1992;50: 224-9. 69 Dwyer J, White J, Ham R, Lipschitz DY, Wellman N, Scree-ning Older Americans nutritional health: future possibilities. Nutrition Today 1991 sep-oct:21-4 70 Eurout Seneca Investigators. Life-style, marital status, edu-cation, living situation, social contacts, personal habits. Eur J Clin Nutr 1991; 45 (Supt 3):153-68. 71 Schlettwein-Gsell D. Nutrition and the quality of life: a mea-sure for the outcome of nutritional intervention. Ant J Clin Nutr 1992; 55:s1263-s6. 72 Davies AM, Khutson Y. Warning signals of malnutrition in the elderly. Perspectives in Practice 1991:1413-7. 73 Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini nutritional assessment: A practical assessment toll for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Reserch in Geront 1991; Sup 2:18-26. 74 Chumlea WC, Roche A, Mukherjee D. Nutritional assesment of the elderly through anthropometry. Ross Laboratories; 1986. 75 Velzquez MC, Castillo L, Irigoyen E, Zepeda MA, Gutierrez LM, Cisneros P. Estudio antropomtrico en un grupo de hombres y mujeres en la tercera edad en la ciudad de Mxi-co. Salud Publica Mex 1996;38:466-74.