Re Vista

Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial Volumen 1 No.
0 Julio - Septiembre de 2007
REVISTA ASOCOLNEF
RGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIN COLOMBIANA DE NEFROLOGIA E HIPERTENSIN ARTERIAL
REVISTA ASOCOLNEF
EDITORES ASOCIADOS Camilo Montero Cetina Orlando Olivares Algarn Sandra Juliana Jimnez Rodolfo Torres Serrano COMITE CIENTIFICO CONSULTOR Enfermedad Glomerular: Eduardo Carrizosa, Mario Zarama Trasplante renal: Fernando Girn, Mario Arbelaez, Inge Arroyabe. Trasplante pncreas-rin: Jose Nelson Carvajal Hipertensin arterial: Diego Garca, Roberto D Achiardi Nefrologa Clnica: Maria Elvira Martnez, Germn Gamarra. Jos M. Mora Enfermedad Renal Crnica: Mauricio Sanabria, Hildebrando Leguizamn Hemodilisis: Jess Muoz, Francisco Barreto. Dilisis Peritoneal: Mauricio Ruiz M., Dr Jorge Henao, Nefrologa en cuidado intensivo: Victor Delgado. Insuficiencia Renal aguda: Andrs Daz, Benjamn Wancjer Epidemiologa: Germn Gamarra. Nefrologa intervencionista: Arif Asif, Ivn Maya Nefropatologa: Rafael Andrade, Luis Fernando Arias, Diana Hernndez.
JUNTA DIRECTIVA (COMITE EDITORIAL)

Presidente Javier Martnez Melo Presidente electo Koniev Rodrguez Vicepresidente Rafael Gmez Tesorero Adriana Robayo Vocal 1 Alvaro Garcia Vocal 2 Natalia Malaver Vocal 3 Rafael Rodrguez Correspondencia Calle 94 No. 15-32 Bogota, D.C. Correo electronico nefrologia1@etb.net.co www.asocolnef.org
Diseo y Diagramacin Manuel Susa C.
e-mail. manuelsussa@gmail.com
Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial Volumen 1 No. 0 Julio - Septiembre de 2007
RECOMENDACIONES A LOS AUTORES

Revista ASOCOLNEF, Es el rgano oficial de la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial, es una publicacin acogida al acuerdo sobre Requisitos Uniformes para Preparar los Manuscritos Enviados a Revistas Biomdicas, elaborado por el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (N Eng J Med 1997;336:309-15). Solo sern aceptados para publicacin artculos inditos y entregados en exclusividad a la revista Asocolnef. Los manuscritos pueden enviarse por correo electrnico a la direccin asocolnef@gmail.com o a la direccin calle 94 No 1532 oficina 309. Bogota, Colombia. El envo debe contener el artculo en su versin original en Microsoft Word, tipo de letra Arial, tamao 11 puntos, justificada y en espacio interlineado doble. O una copia impresa de las mismas caractersticas y un archivo en medio magntico. COMPONENTES DEL ARTCULO CARTA DE AUTORA Es obligatorio que el artculo deba acompaarse de una carta en la cual el autor principal y todos los coautores expresan claramente que el manuscrito presentado ha sido ledo y aprobado por todos y cada uno de ellos para ser enviado a REVISTA ASOCOLNEF. La carta de autora debe aclarar que el artculo es cedido en exclusividad a la revista para su publicacin y que no ha sido publicado previamente, igualmente autorizando al comit editorial de la revista para su publicacin en la versin electrnica que aparece en la pgina Web de la Asociacin. AUTORES Y CRDITOS Las personas designadas como autores son aquellas que colaboran en la elaboracin del artculo contribuyendo en su concepcin, su diseo, su anlisis y la interpretacin de sus datos. La colaboracin que difiera de estas directrices, ya sea prestada por personas o por instituciones, debe ser incluida en el texto del artculo bajo el ttulo de AGRADECIMIENTOS. Cada nombre debe ir acompaado por los grados acadmicos y profesionales ms importantes de cada autor, as como su afiliacin institucional actual. De la misma manera, al describir la afiliacin institucional se debe comenzar desde la seccin en la que directamente se labora, avanzando seccin por seccin hasta llegar al nombre de la institucin y la ciudad en donde se ubica la misma. Como punto final, debe incluirse la direccin del autor principal. Ejemplo: RODOLFO TORRES SERRANO**MD InternistaNefrlogo.Instructor Servicio de Nefrologa. Hospital de San Jos. Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud. Correspondencia: Dr Torres, Cll 10 No 1875 tercer piso, Bogot ,Colombia. e-mail: correo-e@dominio.com RESUMEN Y PALABRAS CLAVE El RESUMEN de cada artculo debe brindar informacin general acerca de los temas tratados en el cuerpo del mismo y tiene como lmite las 250 palabras As mismo, el RESUMEN de un Artculo Original debe presentarse siguiendo la misma estructura del artculo, dividindolo en INTRODUCCIN, MATERIALES Y MTODOS, RESULTA DOS, DISCUSIN y CONCLUSIONES. Las palabras clave deben corresponder a las palabras o frases cortas propuestas en el MeSH (del ingls, Medical Subject Headings) del Index Medicus, citando como mnimo tres elementos sin llegar sobrepasar los 10. Debe incluirse un resumen en ingls (Abstract) con las mismas caractersticas referidas anteriormente, al igual que las palabras clave (keywords) en ingls. TEXTO El desarrollo y esquema del artculo dependen del tipo de artculo y seccin a la que se destinar. Debe especificarse el significado de todas las abreviaturas antes de usarlas en el texto. Editoriales: No deben tener mas de 3000 palabras, habitualmente no llevarn tablas, ni figuras. Ser potestad del comit editorial la publicacin o no de acuerdo a la lnea editorial de la revista, idealmente el editorial ser un comentario de un experto sobre uno de los artculos centrales del nmero. Trabajo Original: Son trabajos de observacin e investigacin clnica o experimental que constan de las siguientes partes: a) Introduccin: Con los objetivos y justificacin del trabajo. b) Materiales y Mtodos: Descripcin completa de elementos y procedimientos usados de manera tal que se puedan reproducir los resultados. c) Resultados: Se presentan en secuencia lgica en el texto. d) Discusin: Recalcar aspectos nuevos e importantes del estudio, comparacin con otros estudios. e) Conclusiones: que se derivan de los resultados y las implicaciones de stos. Revisiones de Tema: Estudio y anlisis crtico de mnimo 20 estudios de la literatura reciente y pertinente a un tpico en especial, junto a los puntos de vista del autor sobre dicho tema. Esta seccin preferiblemente debe incluir revisiones basadas en la evidencia o metanlisis de un tema especfico. Presentacin de Caso: Revisin y presentacin de casos clnicos de inters en el rea de la nefrologa, deben ir acompaados de una revisin de la literatura que incluya como mnimo 30 referencias bibliogrficas incluidas en la discusin y referenciadas en el texto. Actualizaciones en Nefrologa: Esta seccin incluye una discusin corta sobre alguna publicacin reciente, sobre un tema innovador en nefrologa; preferiblemente que tenga que ver con el tratamiento de alguna patologa
relacionada. Debe incluir a parte del articulo principal sobre el cual se realiza la discusin, 10 referencias bibliogrficas adicionales. En esta seccin no es necesario la elaboracin de resumen, pero si las referencias incluidas en el texto. Taller Nefrolgico: Esta seccin incluye un tema prctico en nefrologa, fruto de la prctica diaria en la unidades renales o en los centros de trasplante renal, por ejemplo: Test de equilibrio peritoneal y su interpretacin. Dicha seccin va enfocada principalmente a los grupos de apoyo y de enfermera que manejan pacientes con insuficiencia renal, debe incluir resumen y mnimo 10 referencias bibliogrficas sugeridas al final del texto. Imgenes en Nefrologa: Esta seccion incluye fotos da casos clnicos interesantes en nefrologa, dilisis y trasplante. Las imgenes deben ser acompaadas de un resumen pequeo del caso, el diagnstico y el manejo de la patologa si se pudo realizar. Se debe proteger siempre la identidad del paciente. Historia de la Nefrologa: Aspectos histricos de relevancia en cualquier rea de la Nefrologia. Lecturas sugeridas al final. No es necesario que incluya resumen ni palabras clave. Cartas a los editores: Esta seccin incluye comentarios realizados por la comunidad nefrolgica, sobre artculos publicados en nmeros anteriores. Adems sugerencias por parte de los lectores e informacin sobre actividades de importancia relacionadas con la enfermedad renal. Mximo 1000 palabras y no mas de una tabla o figura, los firmantes no deben ser mas de cuatro. Puede incluir referencias sugeridas. BIBLIOGRAFIAS El estilo de presentacin de los requisitos uniformes (estilo de Vancouver) se basa, en su mayor parte, en un estilo estndar de la American National Standards Institution, que ha sido adaptado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (BNM) para sus bases de datos. Se aaden notas aclaratorias en aquellos casos en que el estilo de Vancouver difiere del estilo empleado en la actualidad por la BNM. (Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas 1996). A lo largo de todo el artculo deben incluirse las referencias bibliogrficas siguiendo un orden cronolgico estricto. TABLAS Las tablas deben numerarse consecutivamente en el orden de su primera citacin en el texto y debe asignrsele un breve ttulo a cada una de ellas. En cada columna debe figurar un breve encabezamiento. Las explicaciones precisas se escriben en notas a pie de pgina, especificndose las abreviaturas no usuales empleadas en cada tabla. Como llamadas para las notas al pie, utilcense los smbolos siguientes en la secuencia que a continuacin se indica:*, , , , **, , , etc. Las medidas estadsticas de variacin deben identificarse. No deben trazarse lneas horizontales ni verticales en el interior de las tablas. Cada tabla debe citarse en el texto. Si en la tabla se incluyen datos publicados o no, procedentes de otra fuente, debe mencionarse este hecho en la tabla al igual que la referencia bibliogrfica en la que se bala la misma. FIGURAS No se acepta la rotulacin a mano o mecanografiada de las figuras. En ningn caso deben superar los 203 por 254 mm. Las letras, nmeros y smbolos deben ser claros y uniformes en todas las ilustraciones. Los ttulos y las explicaciones detalladas son incluidos en las leyendas de las ilustraciones y no en las mismas ilustraciones. Las microfotografas deben incluir en s mismas un indicador de la escala. Los smbolos, flechas y letras usadas en stas, deben tener el contraste adecuado para distinguirse del fondo. Si se emplean fotografas de personas, stas no pueden ser identificables sin autorizacin. Las figuras se numeran consecutivamente segn su primera mencin el texto. Si la figura ya fue anteriormente publicada, es necesario citar la fuente original. Las figuras idealmente deben enviarse en power Point, no deben ser ms de cinco. Las figuras deben venir en un archivo diferente al texto con el titulo correspondiente debajo de la misma. Cuando se utilicen smbolos, flechas, nmeros o letras para referirse a ciertas partes de las ilustraciones, debe identificarse y aclarar el significado de cada una en la leyenda. En las fotografas microscpicas se requiere especificar la escala y el mtodo de tincin empleado. Las medidas de longitud, talla, peso y volumen se deben expresar en unidades mtricas (metro, kilogramo, litro) o sus mltiplos decimales; las temperaturas en grados Celsius y las presiones arteriales en milmetros de mercurio. Todos los valores de parmetros hematolgicos y bioqumicos se presentan en unidades del sistema mtrico decimal, de acuerdo con el Sistema Internacional de Unidades. Otros sitios de informacin para los autores World Association of Medical Editors (WAME) www.WAME.org Council of Science Editors (CSE) www.councilscienceeditors.org European Association of Science Editors (EASE) www.ease.org.uk Society for Scholarly Publishing (SSP) www.ssp.net Cochrane Collaboration www.cochrane.org Mulford Library, Medical College of Ohio LOS EDITORES
REVISTA ASOCOLNEF
TABLA DE CONTENIDO
EDITORIAL
Primer Nmero, Revista Asocolnef Editorial del Presidente 1 2-3
TRABAJO ORIGINAL
Es til la Profilaxis Antibitica para prevenir infecciones relacionadas con la insercin de catteres transitorios para hemodilisis? Retardo en la progresin del dao renal en pacientes con Insuficiencia Renal Crnica estado 4, impacto de un programa de prevencin en predilisis.
4-9
10 - 21
REVISION DE TEMA
Que hay de nuevo en el manejo de la Granulomatosis de Wegener. Enfoque basado en la evidencia. Neoplasias y trasplante renal, impacto de nuevos esquemas de inmunosupresin
22 - 28
29 - 37
PRESENTACION DE CASO
Hidrotrax, una complicacin infrecuente en dilisis peritoneal Manejo conservador de perforacin tarda de ileon terminal por catter de dilisis peritoneal. presentacin de caso y revision de la literatura.
38 - 40
41 - 43
ACTUALIZACION EN NEFROLOGIA
Tratamiento de Nefropata por IgA 44 - 47
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Dr. Carlos Orozco de la Hoz MD. Patlogo Hospital Militar Central Nefropatologa Universidad de California - San Francisco
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Bogot Calle 102A N 45 - 46 Tels. 621 6563 - 256 4281 Clnica Santa Bibiana Diag. 127A N 22 -27. Cons. 407
Cali Clnica Santillana Carrera 46 N 9C - 85 Tel. 682 6558
Medelln Calle 57 N 49 - 44 Centro Cial. Villa Nueva L-228 Tel. 251 4494
Tunja Calle 46 N 6 - 17 Piso 2 Tel. 744 5645
EDITORIAL
Primer Numero, Revista Asocolnef, Organo Oficial de la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial
Es motivo de orgullo para la Junta Directiva de la Asociacin Colombiana de Nefrologa, presentar a la comunidad mdica colombiana, el primer numero de la revista de la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial. Despus de un gran esfuerzo del comit editorial estamos entregando este primer nmero de una publicacin que esperamos se mantenga activa por mucho tiempo, y que se logre volver el espacio de discusin cientfica y acadmica de los nefrlogos, y la comunidad mdica que maneja la enfermedad renal crnica, entendida como un conjunto que incluye la enfermedad renal precoz y su deteccin, la predalisis, las terapias dialticas y el trasplante renal. El objetivo inicial de dicha publicacin es salir a circulacin con una periodicidad trimestral, con un tiraje aproximado de 500 a 600 ejemplares, con secciones como artculos originales, revisiones de tema, presentaciones de casos, actualizaciones, historia de la nefrologa y correlacin clnico patolgica. En este primer nmero se presenta dos estudios originales el primero realizado en la Clnica San Pedro Claver en Bogot, en cabeza del Dr Rafael Rodrguez, sobre resultados del programa de predialisis y el impacto en la progresin de la insuficiencia renal, y el segundo sobre resultados de la profilaxis antibitica en la incidencia de infecciones asociadas a catteres transitorios de hemodilisis, trabajo de investigacin realizado por el grupo del Dr Csar Restrepo del Servicio de Terapia de reemplazo renal de Caldas y profesor de la facultad de Medicina de la Universidad de Caldas. Adems se presentan 2 revisiones de tema basadas en la evidencia, sobre granulomatosis de Wegener y
su tratamiento actual escrita por el Dr Orlando Olivares Algarn, nefrlogo de la unidad renal de la Cruz Roja-Bogot y del servicio de Nefrologa del Hospital Militar Central, y otra sobre Neoplasias y trasplante renal escrita por el Dr Rodolfo Torres, del servicio de nefrologa del Hospital de San Jos. Se publican dos presentaciones de caso, sobre hidrotrax post-insercin de cateter de dilisis peritoneal y su manejo, escrita por el Dr Jaime Torres, de la Unidad Renal Nefrosalud de Armenia, y otra sobre manejo conservador de una perforacin de Ileon por cateter de dilisis peritoneal, del Dr. Jairo Hernn Gonzlez, de la Unidad Renal de Buga. Una actualizacin sobre el tratamiento de la nefropata por IgA escrita por el Dr Mauricio Ruiz, director mdico de la Unidad Renal del Hospital de San Jos. El comit editorial agradece a todos los autores de este primer nmero, al igual que al comit cientfico consultor, su inters acadmico y el tiempo dedicado a hacer realidad esta publicacin. Esperamos ste primer numero sea del agrado de toda la comunidad nefrolgica del pas y los invitamos a enviar sus comentarios editoriales al correo de la Asociacin. Igualmente a participar activamente en el envio de artculos para los siguientes nmeros, principalmente a los Jefes de post grado en nefrologa para invitar a los residentes de nefrologa a publicar sus trabajos de investigacin en este nuevo rgano de difusin cientfica. No podemos terminar sin agradecer a la industria farmacutica que se ha vinculado en la realizacin de esta tarea, permitiendo la materializacin de la revista y garantizando total independencia editorial de parte del comit y de la junta directiva de la Asociacin. LOS EDITORES 1
Editorial del Presidente
Para la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial es motivo de satisfaccin la publicacin del primer nmero de la Revista Asocolnef; los asociados siempre habamos expresado nuestros deseos por tener un medio de difusin para nuestras actividades acadmicas y cientficas e inquietudes gremiales. Pues bien, ya se dio un nuevo paso, ahora depende de cada uno de los asociados para que proveamos material para publicarlo. La calidad y la permanencia de nuestra Revista Asocolnef es un compromiso que cada uno de nosotros debe asumir como propio. Quiero citar un ejemplo para motivar la presentacin de material al comit editor y resaltar que s tenemos material indito que espera ser publicado. Los resultados que logramos con el manejo de nuestros pacientes son excelentes; basta comparar los resultados de la base de datos DOPPS con los alcanzados en nuestros pacientes para saber que estamos ofreciendo una excelente calidad en la atencin. Pues bien, estas experiencias ameritan que las publiquemos y demos a conocer las metodologas con la cual los logramos. Una fortaleza importante de la Revista Asocolnef es contar con el Dr. Rodolfo Torres como editor; el tesn y el sentido de colaboracin del Dr. Torres permiten augurar independencia para definir el material a publicar y permanencia de nuestro medio de publicacin; adems, el Dr. Rodolfo Torres tiene una amplia experiencia con la edicin de revistas cientficas, como quiera que durante su estudio de pregrado form parte del comit editorial de la publicacin Mdicas UIS. La Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial expresa sus ms sinceros agradecimientos a Laboratorios Abbott, en cabeza del Sr. Guillermo Ortiz, por el apoyo dado para la publicacin de nuestra Revista Asocolnef; esta manifestacin de agradecimiento hace un reconocimiento especial a la calidez y manifestaciones de amistad de sus representantes. El proyecto de la Revista Asocolnef no obedece a un esfuerzo aislado sino que est enmarcado dentro de 2
una propuesta de trasformacin organizacional de la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial. Las condiciones en que nos desenvolvemos estn en permanente cambio y es necesario que las estructuras y nuestras concepciones se adapten rpidamente. Las asociaciones cientficas mdicas no han sido inmunes a esta ola de cambios. De estas consideraciones es que se hace necesario plantear una modificacin en el abordaje de los objetivos consagrados en el estatuto de la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial. Los objetivos continan sin modificacin, lo que se plantea es una segmentacin para facilitar su cumplimiento y articularlos para potenciar los recursos y esfuerzos de los asociados. Con la segmentacin de los objetivos se desea ampliar la participacin de los asociados de la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial en las diferentes actividades que se realizan. La invitacin es para que se revise la propuesta y cada asociado identifique actividades en donde desea participar. Se indica cada segmento y a continuacin se presentan sus objetivos:
EVENTOS Y LOGSTICA
Realizar el Congreso Nacional de Nefrologa e Hipertensin Arterial en los aos impares. Realizar el Simposio de Dilisis y Trasplante en los aos pares. Conmemoracin del Da Mundial del Rin: Promocin y prevencin de la enfermedad renal. Presentar informes a la Junta Directiva sobre los resultados de los eventos y actividades programados. Proponer a la Junta Directiva proyectos sobre realizacin de eventos regionales que promuevan la promocin y prevencin de la enfermedad renal. Planear, coordinar y dirigir la organizacin de las reuniones de la junta directiva. Planear, coordinar y dirigir la organizacin de las reuniones de la Asamblea general. Planear, coordinar y dirigir la organizacin de las capacitaciones de los miembros de la junta y asociados.
PRODUCCIN INTELECTUAL: -Disear y planear los proyectos de publicacin de libros y documentos. - Proponer la realizacin de guas de manejo - Coordinar y ejecutar la elaboracin de las guas de manejo. - Establecer alianzas institucionales para la publicacin de libros y documentos liderados por la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial. - Proponer la participacin de los delegados de la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial en las alianzas institucionales para la elaboracin de las guas de manejo. - Definir y proponer lneas de investigacin cientfica. - Liderar proyectos y procesos de investigacin cientfica. RELACIONES INSTITUCIONALES: - Realizar inventario de instituciones nacionales y extranjeras favorables para el cumplimiento de la misin de la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial (Proveedores, joint ventures, y clientes) - Establecer esquemas de relaciones con los entes gubernamentales (Determinar polticas, procedimientos y alcances) - Proponer a la junta directiva proyectos especficos orientados a fortalecer el posicionamiento de la Misin de la Asociacin. - Establecer los mecanismos dentro de la Asociacin para atender los compromisos que se derivan de compromisos jurdicos y la emisin de los respectivos conceptos (Tutelas, peritajes). - Elaborar los procedimientos estandarizados para la entrega y emisin de requerimientos de peritaje. PUBLICACIONES: - Planear, coordinar y dirigir la organizacin de la Revista Asocolnef. - Planear, coordinar y dirigir la organizacin de la pgina electrnica SERVICIOS A ASOCIADOS: - Recibir la inquietudes de tipo gremial. - Planear, coordinar y dirigir la organizacin de estrategias para atender las inquietudes de origen gremial. - Planear, coordinar y dirigir la organizacin de las diferentes becas que beneficien a sus asociados - Planear, coordinar y dirigir la organizacin de estrategias para suministrar asistencia legal.
EDUCACIN: - Planear, coordinar y dirigir la organizacin de la acreditacin de sus asociados. - Planear, coordinar y dirigir la organizacin de programas de educacin continuada. - Planear, coordinar y dirigir la organizacin de un instituto de educacin virtual. MERCADEO: - Posicionamiento: Ante el pas, ante las instituciones y ante la poblacin general. - Ventas de servicios: A afiliados, comunidad mdica y paramdica, a la industria. RECURSOS: - Fsicos: Sede, instalaciones, muebles Tcnicos. - Suministros: Papelera. - Financieros: Presupuestos, balances, tesorera, caja. - Econmicos: Proyectos de inversin. PERSONAL: - Administracin de personal: Reclutamiento, seleccin, contratacin, induccin - Desarrollo de personal: Capacitacin, servicios al personal, actualizacin, motivacin, etc. CONTROL: - Auditora Revisora Fiscal: Compromisos con entes fiscales (DIAN, cmaras, parafiscales, etc) - Fiscal: Sistema de control interno - Indicadores de planeacin (eficacia en objetivos), gestin (eficiencia, utilizacin ptima de los recursos) y calidad (impacto y satisfaccin de necesidades) - Retroalimentacin - Mejoramiento continuo La invitacin de la Junta Directiva de la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial es para que sus afiliados participen de manera ms activa para poder articular los esfuerzos y mejorar la eficiencia en el cumplimiento de los objetivos que seala el Estatuto. Participar, participar y participar es la mejor manera para hacer de nuestra Asociacin un ente slido, de proyeccin y beneficio para los miembros. Dr. Javier lvaro Martnez Melo Presidente
Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial
TRABAJO ORIGINAL
ES TIL LA PROFILAXIS ANTIBIOTICA PARA PREVENIR INFECCIONES RELACIONADAS CON LA INSERCION DE CATETERES TRANSITORIOS PARA HEMODILISIS?
CESAR A RESTREPO V. ARNOVY CHACON CARDONA, CARLOS E ARCOS SANZ.
CESAR A. RESTREPO: Internista Nefrlogo de las Universidades de Caldas y Antioquia, Director Cientfico del Servicio de Terapia Renal de Caldas, Profesor Asistente de la Universidad de Caldas. ARNOVY CHACON CARDONA: Master en Sc Universidad del Valle, Microbilogo Universidad Javeriana, Profesor Asociado Universidad de Caldas. CARLOS E ARCOS SANZ: Residente de Medicina Interna, tercer ao Universidad de Caldas Servicio de Terapia Renal de Caldas, Hospital Santa Sofa, Manizales-Caldas, Colombia.Correspondencia: Carrera 28B # 7156 Edificio los Olivos tercer piso. E-Mail: carvel@telesat.com.co - Telfonos: 5768871572 5768891022 y 5768892211
RESUMEN
Objetivo: Determinar la frecuencia y tipo de complicaciones infecciosas asociadas a la implantacin de catteres para hemodilisis en los treinta das posteriores a su insercin, evaluando adems la eficacia de la profilaxis antibitica previa a la implantacin de tales catteres, entre los pacientes con insuficiencia renal que requirieron terapia hemodialitica en el Servicio de Terapia Renal de Caldas. Diseo: Estudio observacional Lugar: Unidades Renales del Servicio de Terapia Renal de Caldas (Hospital Santa Sofa y Hospital Infantil Rafael Henao Toro de la Cruz Roja). Pacientes: Todos los pacientes con Insuficiencia renal (aguda crnica) quienes requirieron implantacin de un catter central transitorio para poder acceder a tratamiento hemodialitico entre enero de 1998 y noviembre del 2006. Mtodos: Se realiz una bsqueda en los registros de historias clnicas e informes de procedimientos de la totalidad de pacientes sometidos a implante de catter para hemodilisis, entre enero de 1998 y noviembre de 2006 en el Servicio de Terapia Renal de Caldas. Se dividi el estudio en dos periodos: el primero entre el 1 de enero del 1998 y el 30 de abril del 2001, en el cual 156 pacientes recibieron durante la implantacin de un catter central transitorio los antibiticos cefradina y gentamicina intraluminales, y un segundo periodo entre el 1 de mayo del 2001 y el 30 de noviembre del 2006 en el que 304 pacientes no recibieron los antibiticos durante el
procedimiento. Se defini complicacin infecciosa temprana aquella que sucede entre los 30 das posteriores a la implantacin del catter. Resultados: El estudio determin que se realizaron 460 procedimientos (en 309 pacientes), 433 (94,1%) en falla renal crnica y 27 (5.9%) con falla renal aguda. Se us profilaxis antibitica en el 33.9% (156) de los procedimientos. La etiologa mas frecuente de la falla renal crnica fue la nefropatia diabtica presente en el 30.8% (143) de los procedimientos. Se present un total de 10 infecciones (frecuencia del 2,2% del total de procedimientos), 7 (2.29%) infecciones cuando no se aplic profilaxis y 3 (1.93%) infecciones cuando si se us (p > 0.05). La complicacin infecciosa mas frecuente fue la sepsis asociada a catter en 8 pacientes (80% del total de infecciones), no se registro mortalidad relacionada con estas infecciones. Conclusiones: La frecuencia de complicacin infecciosa temprana relacionada con la insercin de catter transitorio para hemodilisis es relativamente baja en los dos periodos, sin que exista una diferencia estadsticamente significativa. No es costo efectivo la utilizacin de antibiticos profilcticos previos a la implantacin de catteres centrales transitorios para hemodilisis.
PALABRAS CLAVE Catteres, hemodilisis, antibiticos, profilaxis, procedimiento.
INTRODUCCION
Entre el 40-80% de los pacientes con enfermedad renal crnica avanzada (estadio 5) se encuentra en terapia hemodialitica 1 y requieren accesos vasculares para practicarles adecuadamente este procedimiento, el acceso puede ser una fstula arteriovenosa (A-V) un catter permanente o transitorio. Tales catteres por su vecindad con el medio externo exponen a los pacientes al riesgo de complicaciones infecciosas de tipo local, infeccin del torrente circulatorio relacionada con catter, tromboflebitis sptica, endocarditis y otras infecciones metastsicas. La bacteriemia en pacientes en hemodilisis en un 80% a 90% de los casos esta relacionada con el acceso vascular, y es responsable de las tres cuartas partes de las muertes por infeccin en este grupo de pacientes2.3. La infeccin temprana del catter (definida como la que se desarrolla 30 das despus de la implantacin del catter) es principalmente debida a organismos Gram-positivos que se encuentran en la piel del sitio de insercin del catter y que alcanzan el torrente circulatorio por va exoluminal (pericatter), mientras que despus de 30 das los microorganismos que colonizan la luz del catter (va endoluminal) se convierten en la fuente mas importante de infeccin4,5,6. Por lo tanto tericamente antibiticos profilcticos que cubran principalmente organismos Gram-positivos, podran disminuir en forma particular las infecciones tempranas relacionada con la insercin del catter7. Dichos antibiticos pueden ser introducidos para esta meta en dos formas, ya sea intravenosos previos a la insercin del catter por infusin directa a travs del catter durante el proceso de implantacin del catter. Un nmero limitado de estudios se han realizado mostrando resultados contradictorios respecto a la efectividad del uso de antibiticos profilcticos3,8 y por lo tanto no es ampliamente aceptado por la comunidad nefrologica el uso rutinario de la profilaxis preimplantacion, principalmente por la preocupacin respecto a efectos adversos de la administracin del frmaco y la posible emergencia de bacterias resistentes, como tambin por el incremento en los costos de la atencin de los pacientes con enfermedad renal. De esta manera, sociedades mdicas comprometidas con el manejo de pacientes con enfermedades renales no relacionan el uso de antibiticos profilcticos sistmicos es sus guas o recomendaciones de manejo9. Pero es importante aclarar, que sus conclusiones o recomendaciones son extrapoladas de los resultados obtenidos en otras poblaciones, mas
especficamente en pacientes con cncer e inmunosuprimidos3,5,10 y es realmente llamativo encontrar que a pesar de la gran cantidad de catteres centrales transitorios que se implantan a diario en las unidades renales, no se encuentra en la literatura internacional ni nacional, estudios que evalen la importancia de la profilaxis antimicrobiana en la prevencin de infecciones posteriores. Con base en las razones anteriores y a partir de la publicacin de las guas K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, Vascular Access) en el American Journal of Kidney Diseases de enero de 20019 se decidi suspender el uso de antibiticos profilcticos durante la insercin de catteres transitorios en el servicio de terapia renal de Caldas. El objetivo de este estudio es observar la frecuencia de infecciones relacionadas con la implantacin de catteres vasculares para hemodilisis y si dicha frecuencia se ve modificada con el uso de los antibiticos profilcticos durante la insercin del dispositivo, en un grupo de pacientes donde el uso de antibiticos fue constante, y en un segundo grupo de pacientes en el cual se descontino su utilizacin en las Unidades Renales del Servicio de Terapia Renal de Caldas.
MATERIALES Y MTODOS
Se realizo la bsqueda en los registros de historias clnicas e informes de procedimientos, de la totalidad de pacientes sometidos a implantacin de catteres centrales transitorios para hemodilisis entre enero de 1998 y noviembre de 2006 en el Servicio de Terapia Renal de Caldas; se incluyeron pacientes de ambos sexos y de todos los grupos etreos, excluyndose los pacientes sin controles posteriores a la implantacin del catter que permitieran verificar la presencia (o ausencia) de algn tipo de complicacin infecciosa relacionada con el procedimiento. Los datos se recolectaron directamente de las historias clnicas, ubicadas en el archivo de las unidades renales del Hospital Santa Sofa y del Hospital Infantil de la Cruz Roja, se tuvo en cuenta adems los reportes del comit de epidemiologa de la institucin, especficamente en lo referente a complicaciones infecciosas. Las principales variables analizadas fueron: periodo de insercin del catter, definindose como periodo 1: entre el 1 de enero de 1998 al 30 de abril de 2001 y Periodo 2: del 1 de mayo de 2001 al 30 de noviembre de 2006, dado que estos periodos se relaciona con la utilizacin y suspensin de los antibiticos profilcticos respectivamente, etiologa y tipo de insuficiencia renal, motivo de implantacin del 5
catter, sitio anatmico de insercin del catter, diagnsticos asociados (coomorbilidad), tipo de antibitico utilizado como agente profilctico, presencia de complicacin infecciosa 30 das post implante del catter, germen etiolgico causante de la complicacin infecciosa cuando se identific, y desenlace de la misma en trminos de resolucin de proceso infeccioso, necesidad de retiro del catter muerte como resultado de la complicacin infecciosa por otras causas. La estrategia de anlisis estadstico permiti realizar un anlisis un variado, determinndose la frecuencia de su presentacin y se realizaron las posibles asociaciones entre variables a travs del Odds Ratio (OR), definiendo como variable dependiente la frecuencia de complicaciones infecciosas. Se crearon hojas de clculo para el manejo estadstico de los datos en Excel. La informacin se proces en programa estadstico EPIINFO versin 6.04d.
GRUPOS DE EDAD Menores 10 aos 10 a 19 aos 20 a 29 aos 30 a 39 aos 40 a 49 aos 50 a 59 aos 60 a 69 aos 70 y mas aos Total n = 309 pacientes
MASCULINO No. 1 4 20 13 26 38 35 38 175 % 0.6 2.3 11.4 7.4 14.9 21.7 20 21.7 100
FEMENINO No. 0 1 26 19 21 24 23 20 134 % 0 0.7 19.4 14.2 15.7 17.9 17.2 14.9 100
TOTAL No. 1 5 46 32 47 62 58 58 309 % 0.3 1.6 14.9 10.3 15.2 20.1 18.8 18.8 100
Tabla 1. Pacientes que requirieron catter transitorio para hemodilisis distribucin por grupos de edad y sexo. Servicio de Terapia Renal de Caldas. Enero de 1998 a Noviembre de 2006.
RESULTADOS
El estudio determin que se realizaron 460 procedimientos de insercin de catteres vasculares transitorios durante los dos periodos en 309 pacientes, esto debido a la practica rutinaria en las unidades renales de obtener inicialmente un acceso vascular en un sitio de fcil compresin vascular (vena femoral), que permita controlar un probable sangrado, para luego realizar un acceso vascular en otro sitio anatmico entre tanto se determinaba la terapia de reemplazo renal definitiva. Un 56,6% (n = 175) fueron hombres con un promedio de edad general de 51,4 aos (DS 17,7); para las mujeres fue de 48,4 aos (DS 17,2) y para los hombres de 53,5 aos (DS 17,9) (p>0.05). El grupo etareo mas fuertemente representado fue aquel entre los 50 y 59 aos con un 20,1% (n = 62 pacientes), siendo este mismo grupo de edad mas frecuente en los hombres con un 21,7% (n = 38) junto con los mayores de 70 aos con igual numero de pacientes (n = 38); en cambio, para el caso particular de las mujeres el grupo entre los 20 a 29 aos represento del 19,5% de las pacientes (n = 26). Tabla 1. Un 92,9% (n = 287) de los pacientes se encontraba en insuficiencia renal crnica y un 7,1% (n = 22) en insuficiencia renal aguda, sin diferencia entre sexos. (Tabla 2). La etiologa mas frecuente de insuficiencia renal para ambos sexos fue la nefropatia diabtica con una prevalencia del 28,5% (n = 87), seguida de la nefroesclerosis hipertensiva con un 27,8% (n = 86). 6
Entre los hombres la nefroesclerosis hipertensiva represent el 29,7% (n = 52) y para las mujeres la nefropatia diabtica el 29,9% (n = 40) como las causas mas prevalentes. (Tabla 3).
TIPO DE INSUFICIENCIA RENAL Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica TOT AL n = 309 pacientes MASCULINO No. 9 166 175 % 5.1 94.8 100 FEMENINO No. 13 121 134 % 9.7 90.3 100 TOTAL No. 22 287 309 % 7.1 92.9 100
Tabla 2. Pacientes que requirieron catter transitorio para hemodilisis, distribucin del tipo de Insuficiencia renal segn gnero. STR de Caldas Enero de 1998 a Noviembre de 2006.
De los 460 procedimientos realizados, 66,1% (n = 304) no recibieron profilaxis antibitica (correspondientes al segundo periodo observado) y 33,9% (n = 156) la recibieron (primer periodo observado) (Figura 1). Los antibiticos profilcticos administrados durante la implantacin de los catteres en infusin intraluminal fueron Cefradina (1gramo) y gentamicina (40 miligramos), el sitio anatmico mas frecuentemente utilizado para el implante del catter fue la vena yugular interna con un 65,6% de los procedimientos (n = 302), vena femoral 31,9% (n= 147), vena subclavia 2,2% (n = 1) y vena axilar 0,2% (n = 1). Los tres motivos de implantacin mas prevalentes fueron en su orden: el cambio de acceso vascular de acuerdo al protocolo de la unidad 22,6% (n = 119), la presencia de signos y sntomas de uremia en un 18,2% (n = 96) y la insercin de catter para inicio de terapia sustitutiva renal entre pacientes sin urgencia dialtica 16,1% (n = 85) (Tabla 4).
Un 92,8% (n = 427) de los procedimientos se realizaron en la sala de procedimientos de las unidades renales, el 2,8% (n =13) en las salas de ciruga de la institucin hospitalaria y un 4,3% en otro lugar, usualmente las unidades de cuidado intensivo de las instituciones hospitalarias. Durante el tiempo de observacin se describieron 10 complicaciones infecciosas relacionadas con la implantacin del catter transitorio, lo que se traduce en una frecuencia del 2.2% del total de procedimientos, 3 en los procedimientos con profilaxis para un 1.93% (entre 156 procedimientos) y 7 en los procedimientos sin profilaxis para un 2.29% (entre 304 procedimientos) (p >0.05), todos estos 10 pacientes tena insuficiencia renal crnica. No se encontr correlacin con el sitio anatmico elegido para la implantacin del catter y la aparicin posterior de la complicacin infecciosa.
ETIOLOGA MASCULINO No. Nefropata diabtica Nefroesclerosis hipertensiva Uropata obstructiva Desconocida Nefropata lupica Otras GMN Crnica Nefritis intersticial GMN rpidamente progresiva Post Preeclampsia Necrosis cortical Rin poliqustico Post medio de contraste TOTAL n = 309 pacientes 47 52 27 21 1 7 6 8 3 0 1 1 1 175 % 26.9 29.7 15.4 12.0 0.6 4.0 3.4 4.6 1.7 0.0 0.6 0.6 0.6 100.0 FEMENINO No. 40 34 7 12 14 11 7 2 3 2 1 1 0 134 % 29.9 25.4 5.2 9.0 10.4 8.2 5.2 1.5 2.2 1.5 0.7 0.7 0.0 100.0 TOTAL No. 87 86 34 33 15 18 13 10 6 2 2 2 1 309 % 28.2 27.8 11.0 10.7 4.9 5.8 4.2
vancomicina, oxacilina, amikacina, gentamicina, amoxacilina, cefadrina, cefalotina y ciprofloxacina, la frecuencia de su uso se ilustra en la tabla 6. La etiologa de la insuficiencia renal entre los pacientes que presentaron complicacin infecciosa se describe en la tabla 7, sin que se observara predominancia de una enfermedad de base. El tratamiento de los pacientes con infeccin fue la hemodilisis en 8 casos, dilisis peritoneal en 1 de los casos y 1 no reciba terapia dialtica. Todos los procedimientos que presentaron complicacin infecciosa se realizaron en la sala de procedimientos de las unidades renales.
MO TIVO Cam bio de acceso segn protocolo Uremia Inicio de terapia Acidosis Hiperpotasemia Edema pulmonar Peritonitis Falla de ultrafiltracion Falla fstula arteriovenosa Infeccin catter vascular permanente Otro Anuria Cam bio terapia replazo renal No. CAS OS 119 96 85 51 40 35 25 23 16 13 10 8 5 1 527 % 22.6 18.2 16.1 9.7 7.6 6.6 4.7 4.4 3.0 2.5 1.9 1.5 0.9 0.2 100.0
3.2 1.9 0.6 0.6 0.6 0.3 100.0
Hem operitoneo TOTAL n = 460 procedimientos (en 309 pacientes)
Tabla 4. Pacientes que requirieron catter transitorio para hemodilisis, distribucin porcentual de etiologa de la Insuficiencia Renal, segn sexo. STR caldas, enero de 1998 a Noviembre de 2006.
Tabla 3. Pacientes que requirieron catter transitorio para hemodilisis, distribucin porcentual de etiologa de la Insuficiencia Renal, segn sexo. STR caldas, enero de 1998 a Noviembre de 2006.
El diagnostico mas frecuente fue la sepsis relacionada con catter en 8 casos, seguido de la endocarditis y la infeccin del sitio de salida del catter cada una con un caso. Se aisl el germen en un 80% de los casos (n = 8) as: 5 aislamientos de E st a filococo a ureus, 1 a isla m ient o p a ra Enterobacter cloacae, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae; en 2 casos no se aisl el germen (Tabla 5). Se document la utilizacin de los siguientes antibiticos para el manejo de la infecciones:
En los 10 casos se requiri retiro del catter y uso de antibioticoterapia con mejora y resolucin del cuadro, no se describi mortalidad relacionada con el proceso infeccioso durante los 30 das posteriores a la insercin del dispositivo intravascular. Se presentaron 8 muertes durante el periodo en el que se observaron los pacientes que participaron en el estudio, sin que se detectara relacin causal con el procedimiento de insercin del catter. La causa de muerte entre estos 8 pacientes fue: 4 por sndrome de disfuncin orgnica mltiple asociado a sepsis severa no relacionada con la implantacin de catter, 1 por choque cardiognico secundario a infarto agudo del miocardio, 1 por pancreatitis severa, 1 por un ataque cerebro vascular agudo hemorrgico y 1 por malaria complicada. La totalidad de estos pacientes 7
fallecieron en las unidades de cuidado intensivo de las instituciones hospitalarias.
DISCUSIN
En este estudio se encontr una frecuencia baja de complicacin infecciosa en los 30 das posteriores a la insercin de catter vascular transitorio para hemodilisis, siendo esta del 2,2% del total de los procedimientos durante todo el periodo observado (0.72 episodios por 1000 das-catter), dado que la frecuencia reportada en varias series grandes se promedia entre 1,6-13,5 episodios por 1000 das catter7. Esta baja frecuencia, tanto en los procedimientos que recibieron profilaxis (1.93%, n = 3) como en los que no la recibieron (2.29% n = 7), no permite que una prueba de significancia aporte un dato confiable respecto a si existe una diferencia estadstica en su presentacin entre los periodos observados, pero desde el punto de vista clnico observamos que se trata de solamente 10 complicaciones infecciosas tempranas entre 460 procedimientos durante un periodo de casi 8 aos, y podramos decir que la aplicacin de 312 dosis de antibiticos como parte del esquema de profilaxis de 156 procedimientos puede juzgarse desproporcionada mas an cuando no se encuentran, en la literatura internacional ni nacional, estudios que respalden el uso de la profilaxis antimicrobiana en este contexto clnico y si existen muchos otros que nos sealan los posibles efectos contraproducentes de esta practica en trminos de emergencia de grmenes resistentes, reacciones adversas medicamentosas y costos econmicos11. La distribucin de agentes etiolgicos es similar a la reportada en otros estudios4,5,6, con predominio de los grmenes gram positivos con una frecuencia de 62.5% para Estafilococo aureus (n = 5 casos) ninguno resistente a la meticilina y el 37,5% restante por grmenes gram negativos (n = 3 casos), por el bajo nmero de casos no se puede determinar una diferencia entre las frecuencias de presentacin de grmenes entre los periodos de observacin. No se reportaron aislamientos de hongos, aunque no se indag minuciosamente en los registros clnicos si se solicitaron los cultivos adecuados para estos grmenes. En un 80% de las complicaciones infecciosas se hizo el diagnostico de bacteremia seguida de sepsis asociada a catter, diagnostico clnico mas frecuentemente reportado en las series que describen este tipo de complicaciones12,13. En ninguno de los casos de infeccin se presento mortalidad por esta causa, talvez por tratarse de una poblacin que es atendida con alta frecuencia por los servicios de salud y exista una mayor 8
probabilidad de rpida intervencin desde la deteccin de los sntomas y el inicio de la terapia farmacolgica y estudios diagnsticos. Es interesante anotar que el sitio anatmico seleccionado para el procedimiento no se asocio con mayor morbilidad como se describe en algunos estudios6,14. Fue posible observar en este estudio que la frecuencia de complicaciones infecciosas tempranas relacionadas con la insercin de catter transitorio para hemodilisis es relativamente baja, tanto en el periodo con uso de profilaxis antibitica como en el periodo sin profilaxis en las Unidades Renales del Servicio de Terapia Renal de Caldas. La sepsis relacionada con catter intravascular fue el cuadro clnico mas frecuente y no se detecto mortalidad por esta por ninguna otra complicacin infecciosa, la mortalidad se presento entre pacientes manejados en las unidades de cuidado intensivo de las instituciones y todos asociadas a su enfermedad de base. Finalmente se puede concluir que la administracin de antibiticos profilcticos previos durante la implantacin de catteres centrales transitorios para hemodilisis no es costo-efectiva, por lo cual no recomendamos su uso rutinario.
SI: 156 (34%)
NO: 304 (66%)
Figura 1. Profilaxis antibitica endovenosa previa a la insercin del catter transitorio para hemodilisis.
AGENTE ETIOLOGICO S. aureus E.cloacae E. coli K. pneum oniae TOTAL
No. CASOS 5 1 1 1 8
% 62.5 12.5 12.5 12.5 100
n = 10 infecciones entre 460 procedimientos
Tabla 5. Distribucin de agentes etiolgicos en infeccin temprana, post insercin de catter transitorio de hemodilisis. STR de Caldas, Enero de 1998 a Noviembre de 2006.
Antibitico Vancomicina Ciprofloxacina Oxacilina Gentam icina Cefadrina Am ikacina Cefalotina Am oxicilina Total n = 10 complicaciones infecciosas
No. 3 3 2 2 1 1 1 1 14
% 21.4 21.4 14.3 14.3 7.1 7.1 7.1 7.1 100.0
REFERENCIAS
Tabla 6. Distribucin porcentual de antibticos teraputicos en infeccin temprana post insercin de catter transitorio de hemodilisis. STR de caldas, enero de 1998, noviembre de 2006.
ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL Nefropatia diabtica GMN Crnica Nefritis intersticial Crnica Nefroesclerosis hipertensiva Uropata obstructiva Nefropata lupica Post Preeclampsia Desconocida Otras GMN rpidamente progresiva Necrosis cortical Rin poliqustico Post medio de contraste TOT AL
INFECCIN TOT AL SI 2 2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 10 NO 141 116 61 41 18 21 17 18 9 2 3 2 1 450 143 118 63 42 19 22 18 18 9 2 3 2 1 460
Tabla 7. Etiologa de la Insuficiencia renal entre los pacientes que presentaron complicacin infecciosa temprana post insercin de catter transitorio de hemodilisis. STR de Caldas enero de 1998, a noviembre de 2006.
RETARDO EN LA PROGRESIN DEL DAO RENAL EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA ESTADO 4, IMPACTO DE UN PROGRAMA DE PREVENCIN EN PREDILISIS
RAFAEL EDUARDO RODRGUEZ PABN, MAURICIO NIETO, PIETRO CORRADO, ANGLICA MARTNEZ, CLARA MNICA ESCOBAR, CLAUDIA JARAMILLO.
RAFAEL EDUARDO RODRGUEZ PABN: Mdico cirujano, Universidad Nacional. Internista nefrlogo, Universidad Militar. Director de la Unidad Renal, Clnica San Pedro Claver. MAURICIO NIETO: Mdico cirujano, Universidad Nacional. Internista nefrlogo, Universidad Militar. PIETRO CORRADO: Mdico cirujano, Universidad Militar. Internista, Universidad Militar. ANGLICA MARTNEZ: Mdico cirujano, Universidad Nacional, toxicologa. CLARA MNICA ESCOBAR: Nutricionista dietista, Universidad Javeriana. CLAUDIA JARAMILLO: Mdico cirujano, Universidad Javeriana, Medicina Interna y cardiologa, Universidad Javeriana. Maestra en Epidemiologa, Universidad Javeriana. Correspondencia: Doctor Rafael E. Rodrguez Pabn, Unidad Renal de la Clnica San Pedro Claver, Bogot, Colombia. Avenida de las Amricas Cra. 30, Tel. 5600520 Ext. 41 76 41 21, E-mail rodriguezrafaele@gmail.com.
RESUMEN
Objetivo Principal: Evaluar el impacto de la implementacin de un protocolo de renoproteccin (predilisis) sobre la progresin de la insuficiencia renal crnica hasta estadio terminal y evaluar el tiempo promedio del total de pacientes sin requerir de dilisis. Diseos y Mtodos: Se realiz un estudio prospectivo observacional descriptivo de corte longitudinal. Poblacin Estudiada: Se tom la siguiente cohorte: los pacientes que ingresaron al programa de predilisis desde el 31 de julio de1998 hasta el 31 de julio de 2002, en total fueron 174 pacientes y fueron seguidos hasta un corte realizado el 31 de marzo de 2003. Variables y Mediciones: Se tomaron las variables medidas al inicio del estudio y al final del corte a 31 de marzo de 2003 o cuando el paciente presentaba deterioro de su funcin renal (depuracin de creatinina KRCR- menor de 15 e ingreso a dilisis). Se consign la fecha de entrada al estudio y la fecha de ingreso a dilisis. Se tuvieron en cuenta tanto al inicio como al final del estudio las siguientes variables: edad (aos), sexo, peso (kg), presin arterial sistlica (PAS) y diastlica (PAD) en mm de Hg, creatinina en plasma (mg/dl), urea en plasma (mg/dl, albmina en plasma (g/dl), el KRCR (ml/min), el KRU (ml/min), el volumen de orina en 24 horas, el diagnstico de su enfermedad de base y la toma o no de irbesartn. Resultados: Se evaluaron 174 pacientes, 103 (59.2%) hombres, 71 (40.8%) mujeres, la edad promedio fue de 56.88 aos (DE 16.52 aos, mnimo: 15 aos, mximo: 88 aos). El tiempo promedio de seguimiento fue de 15.59 meses (DE 11.08 meses). Los diagnsticos ms prevalentes que originaron la insuficiencia renal crnica fueron: diabetes
mellitus tipo 2 (n= 54, 31%), hipertensin arterial (n=53, 30.5%), lupus eritematoso sistmico (n=16, 9.2%), glomerulonefritis (n=11, 6.3%). Se apreci una reduccin significativa en las cifras de PAS (inicial 149.72 mmHg vs. final 137.60 mmHg; p<0.001) y PAD (inicial 81.76 mmHg vs. final 74 mmHg; p<0.001), Hubo un incremento en el volumen urinario (2064.59 ml vs. 2731 ml; p<0.001). No se observaron cambios significativos en los niveles de KRCR (24.57 vs. 30.34; p=0.221) o KRU (12.58 vs. 14.80; p=0.950) medidos al inicio y al final del periodo de observacin, ni en los niveles de creatinina (2.76 mg/dl vs. 3.22 mg/dl; p=0.008), ni en los niveles de urea (101.71mg/dl vs. 111.14 mg/dl; p=0.09), ni en los niveles de albmina srica (3.59 g/dl vs. 3.63 g/dl; p= 0.868). Se realiz un anlisis de sobrevida en meses libres de dilisis utilizando el mtodo de Kaplan Meier. La probabilidad de sobrevida a 12 meses fue de 87%; a 24 meses fue de 76%. El tiempo promedio del total de pacientes sin requerir de dilisis fue de 50.41 meses (IC 95% 40.77, 60.04). Conclusiones: El programa de predilisis s es efectivo para retardar el ingreso a dilisis. Los pacientes diabticos tienen menor sobrevida libre de dilisis que los otros pacientes. Se present un incremento significativo en el volumen urinario, lo cual muestra que no se deben restringir los lquidos a estos pacientes a menos que presenten edemas inmanejables; se utiliz irbesartn, un bloqueador del receptor de angiotensina II que claramente ha mostrado su eficacia para retardar el ingreso a dilisis. No se presentaron cambios en los niveles de albmina srica, lo cual muestra que los pacientes no se desnutrieron a pesar de la dieta baja en protenas. PALABRAS CLAVE: Insuficiencia renal crnica, prevencin, predilisis, irbesartn.
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INTRODUCCION
El programa de predilisis fue diseado en el Instituto de Seguro Social para ser implementado por medio del conjunto de atencin C 401121. Est orientado principalmente a los pacientes con patologas que pueden ser controladas, teniendo en cuenta que las principales enfermedades que llevan a la insuficiencia renal terminal son la hipertensin arterial, la diabetes mellitus, la glomerulonefritis, el lupus eritematoso sistmico y las nefropatas obstructivas. En todas estas enfermedades con tratamiento teraputico moderno aplicado en forma rigurosa se puede prevenir la progresin de la enfermedad renal y desde los ltimos 20 aos en Colombia y en el mundo se ha observado un aumento exponencial del nmero de pacientes que entran a dilisis2,3 y se tiene bastante evidencia en la literatura mdica mundial. Segn diferentes estudios, los pacientes con insuficiencia renal crnica cuando llegan al estado 4, (RFG < 30 ml/min) pronto entrarn a dilisis4 y, dependiendo de la patologa de base, pueden llegar a empeorar a tal velocidad que pierden 3 ml/min de RFG por mes, por tanto se considera que en menos de seis meses ya van a requerir tratamiento dialtico, si se logra retardar el ingreso a dilisis, sera una gran ganancia para el paciente, pero sin desnutrirlo, sin que entre en uremia, con buena calidad de vida y sin ponerlo en peligro de muerte.
Para lograr los objetivos de retardar la progresin de la enfermedad renal, desde 1998 se est utilizando el protocolo5 que est contenido en los siguientes puntos:
NO RESTRINGIR LA INGESTIN DE LQUIDOS Y SI ES POSIBLE AUMENTARLOS, A MENOS QUE EL PACIENTE PRESENTE EDEMAS INMANEJABLES
No se debe restringir la ingestin de lquidos a menos que el paciente presente anasarca o edemas que no se puedan manejar con diurticos, esto tiene un sustento fisiolgico conocido como: volumen obligado de orina. Un ser humano con una dieta occidental normal produce 600 miliosmoles de solutos por da, stos deben ser eliminados en la orina. Si el paciente tiene una capacidad de concentracin normal, puede concentrar la orina a 1.200 miliosmoles por litro; al dividir 600 miliosmoles en 1.200 miliosmoles, esta persona requiere slo de 500 centmetros de agua para eliminar estos solutos, a esto se le conoce como volumen obligado de orina1. Si el paciente, por nefropata, tiene alterada no solamente su funcin glomerular sino tambin su funcin tubular y est alterada la capacidad de concentrar la orina, entonces no va a poder concentrarla hasta 1.200. Imaginemos que slo puede concentrarla a 600 miliosmoles por litro, al dividir 600 sobre 600 el resultado es 1, es decir, este paciente requiere un litro de agua como volumen obligado de orina, para poder eliminar estos desechos; si slo puede concentrar la orina hasta 200 miliosmoles, 600/200 = 3. Este paciente necesita tomar tres litros de agua. Si se le restringe la cantidad de lquido se acumularn estos solutos y el paciente entrar en uremia. Si el paciente presenta edemas severos en miembros inferiores, grado 3 y adems estertores pulmonares, entonces no puede manejar adecuadamente sus lquidos y va a entrar en edema pulmonar. A este paciente no se le debe dar un aporte extra de lquidos6.
CLASIFICACIN DE LA IRC
Funcin renal RFG ml/min CON BUENA FUNCIN pero con 90 PO anormal (hematuria, leucocituria) LEVE MODERADA SEVERA TERMINAL requiere terapia dialtica 89 60 59- 30 29-15 < 15 Estado
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CONTROLAR LA TENSIN ARTERIAL

La hipertensin puede resultar en muchas formas de enfermedad renal que reducen el nmero de nefronas funcionantes y que conducen a la retencin de sodio y agua; la nefroesclerosis hipertensiva es la causa ms comn de enfermedad renal progresiva, particularmente en afroamericanos7,8. Segn el VII comit del 21 de mayo de 2003, la presin arterial (PA) debe controlarse por debajo de 13080 mmHg 11
Tabla 1. Clasificacin de la enfermedad renal crnica por estadios de severidad.
para todos los pacientes con insuficiencia renal crnica y/o diabticos. Los medicamentos de eleccin para el tratamiento de la hipertensin arterial en pacientes con insuficiencia renal crnica son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARAII)9, se debe reducir la ingestin de sodio a un nivel ms bajo de lo recomendado para evitar las complicaciones de la hipertensin, es decir, menos de 100 mmol por da de sodio. La accin ms importante para retardar la progresin de la falla renal es bajar la presin arterial. En pacientes con una creatinina > 3 mg/dl o 265.2 mol/L por litro, los inhibidores de la ECA deben ser usados con precaucin. Los estudios previos muestran situaciones en las cuales las terapias de tratamiento con los inhibidores de la ECA pueden mejorar el dao renal o retardar la progresin de la microalbuminuria hipertensiva; sin embargo, es muy importante considerar que la vasoconstriccin de la arteriola eferente puede ser benfica en ciertas condiciones con pobre flujo sanguneo renal donde opera la siguiente secuencia: isquemia renal liberacin de reninaformacin de angiotensina IIvasoconstriccin de arteriola eferente mejora de la funcin renal. Tal secuencia puede mejorar la filtracin glomerular daada como resultado de una baja presin arterial de perfusin, en condiciones en las cuales una falla cardiaca severa disminuye el flujo sanguneo renal, la vasoconstriccin de la arteriola eferente puede mantener la funcin renal, por lo tanto, se puede esperar como efecto de la inhibicin de los IECA, un deterioro de la funcin renal en tales condiciones10. La vasoconstriccin de la arteriola eferente juega un papel importante en el mantenimiento de la perfusin renal en pacientes con insuficiencia renal crnica, en esos casos la vasoconstriccin de la arteriola eferente ayuda a mantener la filtracin glomerular. Existen casos de pacientes con hipertensin y enfermedad glomerular crnica que reciban terapia con diurticos y su funcin renal se deterior despus de adicionar terapia con IECA11,12. Los diurticos de asa son necesarios y a menudo en grandes dosis. La combinacin de un diurtico de asa con un diurtico tiazdico, como metazolona, es efectiva en pacientes con resistencia al diurtico de asa. Los diurticos ahorradores de potasio deben ser evitados en pacientes con insuficiencia renal. 12
CONTROLAR LOS NIVELES DE GLUCOSA Y DE LPIDOS

La nefropata diabtica es una de las mayores causas de muerte y de inhabilidad en el mundo. Segn la base de datos de enfermedad renal terminal de los Estados Unidos (EU), 44% de todos los casos nuevos de esta enfermedad en ese pas se deben a la diabetes, y la diabetes tipo 2 es la mayor causa de la nefropata diabtica. Se considera que el 57% de los diabticos presentan nefropata despus de 25 aos de tener diabetes mellitus tipo 2 y en EU slo en enfermedad renal terminal se gastan ms de 15 mil millones de dlares y el costo por ao de un paciente con enfermedad renal terminal es de 51 mil dlares, si es diabtico, comparado con el costo de un paciente con enfermedad renal terminal no diabtico, que es de 39 mil dlares ao. La mortalidad es 1.5 a 2.5 veces mayor en pacientes diabticos con enfermedad renal terminal que en los no diabticos, y menos del 20% de los diabticos con enfermedad renal terminal sobreviven cinco aos despus del inicio de la dilisis. En estos pacientes, la enfermedad cardiovascular es la causa ms comn de muerte. La nefropata diabtica puede ser funcionalmente silenciosa por grandes periodos de tiempo, 10 a 15 aos. Al inicio, los riones estn usualmente agrandados, en la evolucin natural en diabetes mellitus tipo 1 se describen cinco estados13. Se tiene amplia evidencia con mltiples estudios que muestran que el adecuado control de la glicemia retarda la progresin de la enfermedad renal, se debe lograr un control con hemoglobina glicosilada < de 7% 1 4 , 1 5 . La dislipoproteinemia de la insuficiencia renal crnica se presenta desde etapas tempranas de dao renal funcional; estos cambios en los lpidos aceleran la arteriosclerosis y promueven la progresin de la enfermedad renal. Los resultados de estudios en animales y en hombres conducen a soportar tales posibilidades. Los estudios experimentales sugieren que las lipoprotenas circulantes juegan un papel directo en la patognesis de la glomeruloesclerosis y de los cambios tubulointersticiales; entre las lipoprotenas, las que contienen ApoB son las ms nefrotxicas. En un estudio prospectivo de pacientes no diabticos con enfermedad renal crnica primaria, la elevacin de la concentracin plasmtica de ApoB y de colesterol LDL, pero sin reducir las concentraciones de Apo A1 o de colesterol HDL, fueron correlacionadas con una progresin ms rpida de la insuficiencia renal, la posibilidad de una relacin causa-efecto entre la dislipidemia y la progresin de la enfermedad renal ha llevado a revisar la evidencia clnica de 13 estudios
controlados de la reduccin de lpidos en el contexto de la enfermedad renal. Los medicamentos, tales como las estatinas, disminuyen la proteinuria y preservan la tasa de filtracin glomerular en pacientes con enfermedad renal crnica.
DIETA BAJA EN PROTENAS O MUY BAJA EN PROTENAS CON SUPLEMENTO DE -CETOANLOGOS

Durante ms de un siglo, las dietas bajas en protenas se han propuesto como alternativa de tratamiento para los pacientes con enfermedad renal crnica. Tambin se ha hablado de la asociacin entre la dieta baja en protenas y el retardo en el tiempo de inicio de dilisis con el obvio beneficio mdico y econmico. Es importante revisar las dietas bajas en protenas y su posible beneficio en el efecto de la progresin de la enfermedad renal para retardar el inicio de la terapia de dilisis sin los efectos adversos del estado nutricional. Se han propuesto dos tipos de dietas bajas en protenas: la primera es una dieta baja en protenas convencional que provee 0.6 g/kg/da de protenas, con un 50% de protenas de alto valor biolgico; la segunda es una dieta muy baja en protenas que provee 0.3 gramos g/kg/da de protenas, suplementada con aminocidos esenciales en sus anlogos libres de nitrgeno (-cetoanlogos)16. De acuerdo con las recientes guas NKF DOQI17 se planea una dieta baja en protenas en forma convencional y se considera, segn los ltimos metaanlisis, que debe darse de 0.6 a 0.75 g/kg/da y que al menos la dieta debe tener el 50% de protenas de alto valor biolgico; la dieta de muy baja protena tiene el riesgo de desnutrir al paciente y aumentar la morbimortalidad, por esta razn se sugiere suplementar con -cetoanlogos. Cuando los pacientes son regularmente monitoreados para su adecuacin nutricional, estos regmenes de dieta no causan malnutricin, adems se asocian con la correccin de varios desrdenes metablicos severos que alivian los sntomas urmicos y retardan sustancialmente la necesidad de terapia de reemplazo renal18,19,20. Otros estudios enfatizan el aspecto de la dieta mediterrnea que tiene alta ingestin de frutas: se recomienda que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tengan este tipo de dieta21.
que es la angiotensina II, han sido localizados en los vasos sanguneos, el corazn, los riones, las glndulas suprarrenales, el sistema nervioso y el sistema endocrino. Los receptores de angiotensina 2 son de dos tipos: los AT1 y los AT2 y han sido identificados en la arteriola aferente y en la arteriola eferente, en los glomrulos, en las clulas mesangiales y en los tbulos proximales22,23. Los bloqueadores de los receptores angiotensina II (ARAII), como el irbesartn, losartn, valsartn, candesartn, eprosartn y telmisartn, exhiben una afinidad por los receptores AT1 y virtualmente no tienen afinidad con los receptores AT2, siendo el de mayor afinidad por los AT1 el irbesartn. El estudio del doctor Brenner con losartn24 fue realizado con 1.513 pacientes en dos grupos: a unos se les administr losartn y a otros placebo. Se compararon con respecto al tiempo que tard para presentar el doble de la creatinina de base, esto era la medida del desarrollo de enfermedad renal. La duracin media de estudio fue de 3.4 aos, el riesgo de doblar la creatinina srica fue 16% ms bajo en el grupo con losartn vs. placebo. Uno de los estudios ms concluyentes sobre la nefroproteccin de los ARAII fue el publicado por el doctor Edmund J. Lewis25, realizado con 1.715 pacientes hipertensos con nefropata debida a diabetes mellitus tipo 2; se dise con tres grupos: unos pacientes recibieron irbesartn 300 mg/da, otros amlodipino 10 mg/da y otros, placebo. Se tom una meta de PA < 135-85 en todos los grupos y se compararon con respecto al tiempo que tard para llegar a presentar el doble de la creatinina de base, como la medida del desarrollo de enfermedad renal. La duracin media de estudio fue de 2.6 aos. El riesgo de doblar la creatinina srica fue 33% ms bajo en el grupo con irbesartn que en el grupo placebo, p < 0.003, y 37% ms bajo en el grupo irbesartn, comparado con el grupo de amlodipino, con una p < 0.001. El tratamiento con irbesartn fue asociado con un riesgo relativo de enfermedad renal terminal, 23% ms bajo que en ambos grupos. Estas diferencias no se explicaron por las diferencias en el control de la presin arterial. La creatinina srica se increment 24% ms lentamente en el grupo con irbesartn que en el grupo placebo, p < 0.08, y 21% ms lento que el grupo amlodipino. No hubo diferencias significativas en la tasa de muerte de cualquier causa. En conclusin, el bloqueador de los receptores de angiotensina II, irbesartn, es efectivo para proteger contra la progresin de la nefropata debida a la diabetes mellitus tipo 2 y esta proteccin es independiente de la reduccin en la presin sangunea. 13
INICIAR UN BLOQUEADOR DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

El sistema renina angiotensina aldosterona regula la presin sangunea, regula el volumen y el balance electroltico. Los receptores para su principal efector
Otro estudio llevado a cabo por el doctor Parking26 con ms de 590 pacientes hipertensos y con diabetes mellitus tipo 2 mostr que tambin el irbesartn era renoprotector independientemente del control de la presin sangunea.
EVITAR O CONTROLAR LAS INFECCIONES A TIEMPO

Una enfermedad diarreica aguda conduce a un estado de deshidratacin, deplecin de volumen y puede producir una azoemia pre-renal, un estado de insuficiencia renal crnica agudizada que, si el paciente tiene una tasa de filtracin glomerular < 30, le va a deteriorar esa funcin renal residual y lo va a hacer entrar a dilisis. Los productos finales de la glicosilacin avanzada (AGE) que son molculas derivadas de glucosa que se forman no enzimticamente y se acumulan en los tejidos y en las protenas, se han identificado como las mayores complicaciones de los pacientes diabticos. Receptores especficos para los AGE, estn presentes en clulas mesangiales, clulas endoteliales y monocitos. Estos datos implican a los AGE como importantes modulares de la actividad del xido ntrico y de la relajacin endotelio-dependiente y la liberacin de citocinas, Los pacientes diabticos sobretodo los tipo 1 son ms susceptibles al estado de choque sptico que otros pacientes, por esta razn es necesario estar muy atentos a prevenir que cualquier infeccin menor no se convierta en estado sptico28,29,30.
EVITAR NEFROTXICOS COMO ANTIBITICOS AMINOGLUCSIDOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS O MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS
Los antibiticos aminoglucsidos como la neomicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, Nmetilmicina, son agentes bactericidas con nefrotxicidad como su mayor efecto adverso. La incidencia de efectos nefrotxicos de estas medicinas se ha incrementado desde su introduccin en 1969, cuando se report la incidencia de 2 a 3%; en 1993, la incidencia reportada llego hasta el 20% y esto muestra lo que ha cambiado en las pasadas dos dcadas. A pesar de la proliferacin de nomogramas y de programas farmacocinticos hechos para prevenir la injuria renal, se presenta bastante el dao nefrotxica. El porcentaje de pacientes que sufren efectos nefrotxicos est en proporcin directa con la duracin de la terapia, alcanzando el 50% dentro de los 14 das o ms de terapia. Debe evitarse la administracin concomitante de otros potentes nefrotxicos como los medios de contraste radiogrficos, la anfotericina, el cisplatino y algunos diurticos. El volumen extracelular y la perfusin renal deben optimizarse durante la terapia con aminoglucsidos, dado que la acumulacin en el tejido renal del aminoglucsido es aumentada por la deplecin de volumen. En pacientes ancianos o en los pacientes con funcin renal disminuida, siempre se debe medir una depuracin de creatinina y formular la dosis del aminoglucsido segn el porcentaje de RFG, la mejor manera de tratar la nefrotoxicidad por aminoglucsidos es la prevencin27. La frecuencia de nefrotoxicidad debida a antiinflamatorios no esteroideos es baja y generalmente estos medicamentos son seguros y bien tolerados. Hay varias formas de nefrotoxicidad debido al uso de antiinflamatorios no esteroideos, incluyen un sndrome con falla renal aguda relacionado con los cambios hemodinmicos en el rin, un efecto nefrotxico directo que usualmente se manifiesta como una nefritis tbulointersticial y sndromes de proteinuria e hipertensin; varios de los efectos de los antiinflamatorios no esteroideos en el rin estn unidos a la inhibicin renal de la sntesis de prostaglandinas.
INICIAR TRATAMIENTO TEMPRANO PARA PREVENIR LA OSTEODISTROFIA RENAL

La enfermedad sea en los pacientes con insuficiencia renal crnica se debe primariamente a los efectos de hiperparatiroidismo secundario, este aparece en los pacientes cuando la tasa de filtracin glomerular est entre 50 a 70 ml por minuto. Las causas del hiperparatiroidismo incluyen la hipocalcemia, la disminucin de los niveles de la 1-25 dihidroxivitamina D y la retencin del fosfato, los bajos niveles de la 1-25 dihidroxivitamina D, tambin llamada calcitriol, se deben a la reduccin de hidroxilacin de la 25 hidroxivitamina D, en el rin, el calcitriol inhibe la sntesis de hormona paratiroidea actuando en el RNA mensajero preproPTH, este acta con los receptores para calcitriol en las clulas paratiroides. Para prevenir la osteodistrofia renal hay tres grandes pilares de tratamiento, en el cual los niveles de calcio srico deben ser mantenidos y debe tratar de minimizarse el hiperparatiroidismo secundario, el tratamiento debe contar con 1) un suplemento de calcio 2) control del nivel de fsforo inorgnico en el suero y 3) debe haber una terapia con vitamina D activa. El suplemento de calcio y el control de fsforo srico
14
est acompaado simultneamente por la administracin de quelantes del fsforo que contienen calcio; se debe iniciar el tratamiento con anlogos de la vitamina D y usar un quelante de fsforo de tipo carbonato de calcio en dosis entre 500mg a 1 g va oral con cada comida31,32.
INICIAR TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA ANEMIA CON ERITROPOYETINA Y/O HIERRO ENDOVENOSO

La anemia normoctica normocrmica est presente en la mayora de los pacientes que tienen una reduccin en su funcin renal; esta anemia en los pacientes con enfermedad renal crnica tiene mltiples causas como el dficit de eritropoyetina y el dficit de hierro endovenoso. La causa principal de la anemia en pacientes con insuficiencia renal crnica es el dficit en la produccin de eritropoyetina EPO por los riones enfermos. Existen factores adicionales que pueden causar o contribuir a que se agrave la anemia, como la deficiencia de hierro que est relacionada con prdidas de sangre tales como prdidas por toma repetidas de exmenes, por punciones de agujas o por sangrado gastrointestinal o el hiperparatiroidismo severo y tambin por las condiciones de inflamacin crnica, la toxicidad por aluminio, el dficit de cido flico, el hipotiroidismo, el dficit de vitamina B12 y las hemoglobinopatias tales como la -talasemia. Debe iniciarse un tratamiento temprano con eritropoyetina humana. Puede empezarse con 2.000 unidades subcutneas tres veces por semana y, dependiendo de la respuesta, se puede ajustar la dosis y tambin medir los niveles de ferritina, de hierro, de transferrina y de capacidad de combinacin a la transferrina, para poder iniciar una terapia con hierro endovenoso, la cual se hace con dosis de carga de 1 g en un mes y posteriormente el seguimiento con 100 a 200 miligramos mensuales33.
disponibilidad de eritropoyetina. Sin embargo, recientes epidemias de hepatitis B han ocurrido en varios centros de hemodilisis de los Estados Unidos. Aunque la vacuna se ha administrado para todos los pacientes susceptibles en los Estados Unidos, en 1995 nicamente el 35% haban sido vacunados. En Colombia, hasta el ao 1994, se reportaba una incidencia de hepatitis B hasta del 60 y 70% en diferentes unidades renales. En 1997 se logr introducir en el conjunto de atencin por tarifa integral de hemodilisis y dilisis peritoneal, la vacunacin de la hepatitis B, y de esta manera se ha disminuido la incidencia de esta enfermedad a menos del 7% en las unidades renales y algunas de stas reportan menos del 1% de incidencia de hepatitis B. La vacunacin contra la hepatitis B debe hacerse mucho antes de que el paciente entre a dilisis34,35.
REALIZAR EN FORMA TEMPRANA UNA FSTULA ARTERIOVENOSA PARA HEMODILISIS O IMPLANTAR CATTER PERITONEAL PARA PASO A DILISIS PERITONEAL
Como est consignado en las guas DOQI de la National Kidney Foundation, todo paciente que tiene insuficiencia renal crnica en programa de predilisis debe ir preparndose para su entrada a hemodilisis. Una de estas formas de preparacin es la realizacin de una fstula arteriovenosa desde meses antes, as va a tener tiempo para que la fstula arteriovenosa madure y cuando entre a dilisis la fstula est dilatada y lista para ser usada36. Durante el tratamiento de predilisis el paciente se puede ir entrenando en la terapia de dilisis peritoneal, se le puede ir mostrando la terapia y se le puede ir dando educacin acerca de cmo es este tipo de terapia dialtica, para que tenga una mejor comprensin y pueda adaptarse mejor a este tipo de tratamiento. Entonces, igual que en el punto anterior, se requiere de la coordinacin con los cirujanos para el implante del catter peritoneal y no esperar hasta que el paciente entre a hemodilisis para pasarle el catter peritoneal, pues los costos aumentan el doble37.
VACUNAR AL PACIENTE CONTRA LA HEPATITIS B

La incidencia de infeccin por virus de la hepatitis B ha ido declinando continuamente en el mundo y es as como en los Estados Unidos se considera que actualmente slo es el 0.06% de los pacientes en hemodilisis la presentan datos de 1998. El descenso de la incidencia de hepatitis B en los pacientes en hemodilisis en los recientes aos es debido a mejor tamizaje de la suplencia de sangre y a la disminucin de requerimientos de transfusin debido a la
MEJORAR HBITOS DE VIDA, SUSPENDER EL TABAQUISMO, EL ALCOHOLISMO, EL SEDENTARISMO Y COMBATIR LA OBESIDAD

La proteinuria se ha reconocido como una complicacin de la obesidad, varios estudios han mostrado que los pacientes obesos pueden desarrollar proteinuria hasta rango nefrtico, 15
seguida por una falla renal progresiva; adems se han encontrado lesiones histopatolgicas del tipo de glomerulosclerosis focal y segmentaria junto con glomerulomegalia. Diferentes estudios han mostrado que la prdida de peso disminuye dramticamente la proteinuria en pacientes con proteinuria asociada a la obesidad38,39,40,41. Se ha asociado un incremento en la excrecin urinaria de albmina con el hbito de fumar42, adems el tabaquismo se ha asociado con progresin de la nefropata en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y macroalbuminuria. El sedentarismo se ha asociado con aumento en la mortalidad y la capacidad de ejercicio es un fuerte predictor de mortalidad general y cardiovascular, en el JNC-7 consideran que todos los pacientes hipertensos deben realizar ejercicio, preferiblemente caminar mnimo 30 minutos todos los das.
Se estudiaron los pacientes que ingresaron al programa de predilisis desde el 31 de julio de 1998 hasta el 31 de julio de 2002. En total fueron 174 pacientes, y fueron seguidos hasta un corte realizado el 31 de marzo de 2003. A todos los pacientes se les trat con el protocolo de prevencin de predilisis enunciado. A todos los pacientes se les realiz su historia clnica y un seguimiento mensual, el paciente siempre fue valorado por el nefrlogo, se le tomaba la tensin arterial con tensimetro digital, y siempre era pesado en bscula de precisin. Los datos fueron tabulados en una hoja electrnica de Microsoft Excel y se cre un archivo para cada paciente. Se les formul irbesartn principalmente a los pacientes con diagnstico de diabetes mellitus y/o hipertensin arterial o una enfermedad asociada con estas dos alteraciones primarias, el medicamento era comprado por cada paciente y en el control se consignaba si lo tomaba o no. Se tomaron las variables medidas al inicio del estudio y al final del corte a 31 de marzo de 2003 o cuando el paciente presentaba deterioro de su funcin renal (KRCR menor de 15 y entraba a dilisis). Se consign la fecha de entrada al estudio y la fecha de ingreso a dilisis. Tanto al inicio como al final del estudio se tuvieron en cuenta las siguientes variables: edad (aos), sexo, peso (kg), presin arterial sistlica y diastlica (mm de Hg), creatinina en plasma (mg/dl), urea en plasma (mg/dl), albmina en plasma (g/dl), el KRCR (ml/min), el KRU (ml/min), el volumen de orina en 24 horas, el diagnstico de su enfermedad de base y la toma o no de irbesartn.
CONTROL PERIDICO DE SU ENFERMEDAD DE BASE

Debe incluir la consulta con el nefrlogo, la consulta con la nutricionista, un examen de laboratorio completo con cuadro hemtico, glicemia, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, fsforo, protenas totales, albmina, colesterol, triglicridos, cido rico y adems orina de 24 horas para medir el volumen de la orina, la proteinuria, y la tasa de filtracin glomerular medida por la depuracin de creatinina en 24 horas. Se debe controlar la diabetes mellitus, la hipertensin arterial, el lupus eritematoso sistmico y la nefropata obstructiva. En la terapia obstructiva se debe trabajar en forma coordinada con el grupo de urologa para darles un manejo quirrgico adecuado y oportuno a estos pacientes13. MATERIALES Y MTODOS Se incluyeron pacientes con insuficiencia renal crnica o crnica agudizada que presentaran una depuracin de creatinina (KRCR) < 35 ml/min pacientes con insuficiencia renal crnica o crnica agudizada que hayan requerido de tratamiento de dilisis y hayan recuperado su funcin renal lo suficiente como para no requerir dilisis (KRCR > 15 ml/min). Nota: Se tom la depuracin de creatinina por debajo de 35 ml/min y no por debajo de 30 ml/min porque se utiliz el mtodo de orina de 24 horas que, tiene un margen de error de 10%, ya que la creatinina tambin es secretada por el tbulo. De esta manera se considera que este dato corresponde a RFG por debajo de 30 ml/min. 16
El anlisis estadstico se hizo con el programa SPSS. Se utilizaron medidas de tendencia central (promedio), de posicin (cuartiles) y de dispersin (desviacin estndar, rango) para las variables de naturaleza cuantitativa. Se calcularon las proporciones para las variables de naturaleza cualitativa. Se evalu la normalidad de la distribucin de las variables cuantitativas por medio de la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para establecer la significacin en la variacin de las pruebas de funcin renal al inicio del programa con respecto a las tomadas en el seguimiento a largo plazo se utiliz la prueba no paramtrica de signos ranqueados de Wilconxon para muestras pareadas. Las pruebas de hiptesis se hicieron a dos colas con un nivel de significancia del 5%, se realizaron las curvas de Kaplan Meier de sobrevida libre de evento.
RESULTADOS Caractersticas generales

Se evaluaron 174 pacientes que cumplieron los criterios de inclusin establecidos. De stos, 103 (59.2%) eran hombres, 71 (40,8%) eran mujeres. La edad promedio fue de 56.88 aos (DE 16.52 aos, mnimo: 15 aos, mximo: 88 aos). El tiempo promedio de seguimiento fue de 15.59 meses (DE 11.08 meses). Las caractersticas iniciales se muestran en la tabla 1.
VARIABLE GRUPO TOTAL N=174 Sexo Masculino Femenino Edad Peso Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Volumen urinario Urea Creatinina Proteinuria Albmina KRCR KRU 103 (59.2%) 71 (40.8%) 56.88 (16.52) 65.86 (12.10) 149.72 (30.46)
Diag nstico Hipe rt ensi n arterial Diab etes m ellit us tipo 2 Diab etes m ellit us tipo 1 Lupus e ritem atoso Glom erulo nefritis Ob struccin Rio nes po liqusticos Diab etes e hip ertensi n Otra s Total
N (%) 53 (30. 5) 54 (31. 0) 2 (1.1) 16 (9.2) 11 (6.3) 4 (2.3) 8 (4.6) 5 (2.9) 21 (12. 1) 174 (1 00)
Tabla 2. Diagnsticos etiolgicos de los pacientes del programa de predilisis.
35
Porcentaje
81.76 (17.96) 2064.59 (939.64) 101,71 (60.97) 2.76 (1.43)
30 25 20 15 10 5 0
o at os II I
ef rit is O bs tru cc R i i on n po D l iq ia u be st tis ic o e hi pe rte ns i n
si
be
Lu
3.59 (3.70) 24.57 (7.68) 12.58 (4.75)
Tabla 1. Caractersticas iniciales de los pacientes que ingresaron al programa de predilisis.
Figura 1. Distribucin de los diagnsticos de los pacientes incluidos en el programa de predilisis.
Los diagnsticos ms prevalentes que originaron la insuficiencia renal crnica fueron en orden de frecuencia, la diabetes mellitus tipo 2 (n= 54, 31%), la hipertensin arterial (n=53, 30.5%), el lupus eritematoso sistmico (n=16, 9.2%) y la glomerulonefritis (n=11, 6.3%). (Tabla 2, figura 1).
149.72 mmHg vs. final 137.60 mmHg; p<0.001) y PAD (inicial 81.76 mmHg vs. final 74 mmHg; p<0.001). Hubo un incremento en el volumen urinario (2064,59 ml vs. 2731 ml; p<0.001). No se observaron cambios significativos en los niveles de KRCR (24.57 vs 30.34; p=0.221) o KRU (12.58 vs. 14.80; p=0.950) medidos al inicio y al final del periodo de observacin, ni en los niveles de creatinina (2.76 mg/dl vs. 3.22 mg/dl; p=0.008), ni en los niveles de urea (101.71 mg/dl vs. 111.14 mg /dl; p=0.09 ), ni en los niveles de albmina srica (3.59 g/dl vs. 3.63 g/dl; p= 0.868).
SEGUIMIENTO
La tabla 3 muestra los resultados de las cifras tensionales y de las pruebas de funcin renal en el seguimiento de los pacientes. Se aprecia una reduccin significativa en las cifras de PAS (inicial
G lo
m er ul
be
pu
ia
ia
2.96 (3.92)
tis
ip
er
on
tis
er
O tra s
te n
tip
tip
im
17
VARIABLE
INICIAL PROMEDIO (DE)
FINAL PROMEDIO (DE) 137.60 (28.02) 74 (16.00) 2731.33 (1068.79) 111.14 (56.90) 3.22 (2.00) 3.63 (0.67) 30.34 (21.70) 14.80 (10.79)
VALOR DE P
Presin arterial sistlica (mmHg) Presin arterial diastlica (mmHg) Volumen urinario (ml) Urea Creatinina (mg/dl) Albmina (g/dl) KRCR KRU
149.72 (30.46) 81.76 (17.96) 2064,59 (939.64) 101,71 (60.97) 2.76 (1.43) 3.59 (3.70) 24.57 (7.68) 12.58 (4.75)
<0.001 <0.001 <0.001 0.09 0.008 0.868 0.221 0.950
Tabla 3. Comportamiento de la presin arterial y las pruebas de funcin renal al inicio y al final del seguimiento de los pacientes en el programa de predilisis.
SOBREVIDA LIBRE DE DILISIS

Con el propsito de evaluar la progresin de la insuficiencia renal crnica hasta estado terminal en los pacientes del programa de predilisis, se realiz un anlisis de sobrevida en meses libres de dilisis, utilizando el mtodo de Kaplan Meier (tablas 4 y 5, figura 2). La probabilidad de sobrevida libre de dilisis a 12 meses fue de 87%. Luego de dos aos de seguimiento, esta probabilidad fue de 76%. El tiempo promedio del total de pacientes sin requerir de dilisis fue de 50.41 meses (IC95% 40.77, 60.04).
1,0
Tiempo en meses 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses 16 meses 18 meses 25 meses 26 meses 28 meses
Sobrevida (DE) 0.96 (0.02) 0.93 (0.02) 0.91 (0.02) 0.87 (0.03) 0.85 (0.03) 0.83 (0.03) 0.76 (0.05) 0.73 (0.06) 0.68 (0.07) 0.57 (0.12) 0.46 (0.14)
S o b r ev i da a c u m u la d a
,8
,6
42 meses
,4
52 meses
,2
Tabla 4. Probabilidad de sobrevida (en meses libres de dilisis) de

Surviv pacientes que ingresaron al programa de predilisis. al los Funct ion Censored 0 20 40 60 80
0,0
Tie mpo de seguimiento e n meses

Censored
Figura 2. Curva de Kaplan Meier de sobrevida libre de necesidad de dilisis de los pacientes pertenecientes al programa de predilisis.
18
El anlisis de sobrevida libre de dilisis en el subgrupo de pacientes diabticos y en el de hipertensos se muestra en las tablas 4-6 y en las figuras 2 y 3. El promedio de sobrevida de los pacientes diabticos, comparado con el resto de los diagnsticos de ingreso al programa fue menor (26.81 meses; IC95% promedio 22.13, 31.49; rango logartmico: 9.82, p=0.002). Para el grupo de pacientes hipertensos no se observaron diferencias significativas (promedio 49.80; IC95% promedio 45.83, 53.77; rango logartmico: 3.28, p=0.07).
Diagnstico
Promedio (meses)
Error estndar (meses)
IC95% Promedio
Valor de p (rango logartmico)
Diabticos Hipertensos Total de pacientes
26.81 49.80 50.41
2.39 2.03 4.92
22.13; 31.49 45.83; 53.77 40.77; 60.04
0.002 0.070
Tabla 5. Tiempo promedio de sobrevida libre de dilisis segn el diagnstico de ingreso.
Tiempo en mes es 2 meses 3 meses 4 meses 6 meses 7 meses 8 meses 10 meses 11 meses 18 meses 19 meses 22 meses 28 meses
Sobrevida (DE) 0.97 (0.02) 0.93 (0.03)

So b r ev id a a c u m u la d a
1,0 ,9 ,8 ,7 ,6 ,5 ,4 ,3 ,2 ,1 0,0 0 6 12 18 24 30 36 Diabticos
0.92 (0.04) 0.88 (0.04) 0.84 (0.05) 0.80 (0.05) 0.78 (0.06) 0.75 (0.06) 0.72 (0.07) 0.67 (0.08) 0.59 (0.10) 0.47 (0.13)
Diabetes
No diabticos
Tiempo de seguimiento (meses)
Tabla 6. Probabilidad de sobrevida segn el tiempo de seguimiento en meses de los pacientes diabticos.
Figura 3. Curva de Kaplan Meier de sobrevida libre de necesidad de dilisis en pacientes diabticos, comparada con pacientes no diabticos.
ANLISIS MULTIVARIADO
Para establecer el grado de asociacin entre las variables edad, sexo, presencia de diabetes mellitus, KRCR al ingreso al programa y tratamiento con irbesartn y la sobreviva libre de necesidad de hemodilisis, se realiz un anlisis multivariado de riesgos proporcionales de Cox (tabla 7). La diabetes mellitus se asoci con la progresin a insuficiencia renal crnica terminal de forma significativa en la muestra estudiada (RR 3.94; IC95% RR 1.71, 9.07; p=0.001). El tratamiento con irbesartn mostr un efecto protector independiente de la edad, el sexo, la filtracin glomerular inicial medida por el KRCR y la presencia de diabetes mellitus, con una reduccin del riesgo relativo de 63% (RR 0.37; IC95% RR 0.18, 0.79; p=0.010).
Al comparar la sobrevida de los pacientes diabticos que fueron tratados con irbesartn (n=47; promedio 31.04 meses; IC95% 26.27, 35.81), con aquellos que no recibieron este medicamento (n=14; promedio 15.21 meses; IC95% 9.79, 20.62), se encontr una diferencia tanto clnica como estadsticamente significativa (rango logartmico=8.07; p=0.004) a favor del grupo de irbesartn.
CONCLUSIONES
Nuestro protocolo de predilisis fue efectivo para retardar el ingreso a dilisis. La probabilidad de sobrevida libre de dilisis a 12 meses fue de 87%. Luego de dos aos de seguimiento, esta probabilidad fue de 76%. El tiempo promedio del total de pacientes sin requerir de dilisis fue de 50.41 meses (IC95% 40.77, 60.04). 19
VARIABLE
ERROR ESTNDAR
WALD
VALOR DE P
RIESGO RELATIVO
IC RIESGO
95%
RELATIVO IRBESARTN SEXO MASCULINO DIABETES EDAD KRCR INICIAL -0.988 -0.077 1.370 -0.001 -0.016 0.381 0.371 0.426 0.014 0.024 6.71 0.04 10.34 0.01 0.46 0.010 0.836 0.001 0.962 0.499 0.37 0.93 3.94 0.99 0.98 0.18, 0.79 0.45, 1.92 1.71, 9.07 0.97, 1.03 0.94, 1.03
Tabla 7. Anlisis de riesgos proporcionales de Cox de sobrevida en meses libres de hemodilisis.
Los pacientes diabticos tienen menor sobrevida libre de dilisis que los otros pacientes, sin embargo, el promedio de sobrevida de los pacientes diabticos comparado con el resto de los diagnsticos fue de 26.81 meses (IC95% promedio 22.13, 31.49; rango logartmico: 9.82, p=0.002) que, aunque fue ms bajo que el resto de pacientes, sigue siendo bastante mayor que lo reportado en la literatura. No se presentaron cambios en los niveles de albmina srica entre el inicio y el final (3.59 g/dl vs. 3.63 g/dl; p= 0.868) lo cual demuestra que los pacientes no se desnutrieron durante el seguimiento. Se observ que los pacientes presentaron un incremento significativo en el volumen urinario (2064.59 ml vs. 2731 ml; p<0.001) lo cual demuestra que no se le deben restringir los lquidos a estos pacientes a menos que presenten edemas inmanejables. Es importante resaltar que en este protocolo se utiliz un medicamento de la familia de los bloqueadores de receptores de angiotensina II, que an no estaba dentro del vademcum del ISS, ni del vademcum del POS pero claramente ha mostrado su eficacia en retardar el ingreso a dilisis. Por ltimo, aunque el objetivo de este estudio no es farmacoeconmico, s se debe mencionar que por cada mes que se retarde el ingreso a dilisis de un paciente, el sistema de salud se ahorra $3.000.000 y si el promedio de retardo fue de 50,4 meses entonces se est ahorrando gran cantidad de dinero por paciente no slo a la EPS, sino tambin a todo el grupo familiar del paciente. Solamente en la cohorte analizada se acumularon 2.713 meses de retardo, al multiplicar por 20
$3.000.000 se encuentra que slo en esta cohorte se presenta un ahorro de ms ocho mil cuatrocientos millones de pesos. Actualmente en la unidad renal se atienden 340 pacientes en el programa de predilisis. Finalmente, debe tenerse en cuenta que se trat de un estudio de diseo prospectivo y abierto y que no se utiliz un grupo placebo (no se consider tico tener un grupo sin intervencin ante el impacto de la evidencia a favor de una terapia predialtica), por lo cual es necesario llevar a cabo nuevas investigaciones que confirmen nuestros hallazgos.
AGRADECIMIENTOS
De manera particular queremos expresar nuestros ms sinceros agradecimientos al Instituto de Seguros Sociales, en especial a su presidente, doctor Hctor Cadena, y al doctor Antonio Daz Garca, quienes demostraron gran inters cuando les fue presentado este estudio, a todo el personal que labora en la Clnica San Pedro Claver, al grupo del Laboratorio Clnico y a todo el personal de la Unidad Renal, a su excelente grupo de enfermera, a su personal administrativo, a la Asociacin Colombiana de Nefrologa, en especial a su presidente, doctor Adolfo Perts, y de manera muy especial a cada uno de nuestros pacientes que son la esencia de nuestra investigacin.
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REVISION DE TEMA
QUE HAY DE NUEVO EN EL MANEJO DE LA GRANULOMATOSIS DE WEGENER. ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA

ORLANDO OLIVARES ALGARIN
Director Mdico Unidad Renal de la Cruz Roja Bogot Fresenius Nefrlogo Hospital Militar Central de Bogot email: oolivares30@gmail.com
RESUMEN
La granulomatosis de Wegener continua siendo una enfermedad que impone un enorme desafo desde el punto de vista teraputico, no solo por las repercusiones a largo plazo sobre los rganos afectados cuando no se inicia de manera temprana el manejo sino por el perfil de efectos colaterales de los medicamentos que actualmente utilizamos para controlar la enfermedad. A pesar de la mejora en el pronstico con el advenimiento de la terapia combinada con ciclofosfamida oral y prednisona, este enfoque teraputico se relaciona con una tasa de recadas significativa en el seguimiento a largo plazo y con alta morbilidad relacionada con los efectos secundarios de las drogas. Por ello, nuevos regmenes se han venido planteando con el fin de mejorar la tasa de recadas, prevenir el dao a largo plazo de los rganos comprometidos y disminuir la toxicidad inherente al esquema estndar Esquemas de mantenimiento con azatioprina, metrotexate y pulsos de ciclofosfamida intravenosa han comenzado a utilizarse con buen peso de evidencia que soportan su uso en esquemas teraputicos. Todava la evidencia con nuevos enfoques teraputicos como rituximab, infliximab, micofenolato mofetil, deoxis-pergulina para el mantenimiento y manejo de la enfermedad refractaria, necesita apoyarse de estudios bien diseados y de largo seguimiento para poder dar recomendaciones sobre su beneficio.
PALABRAS CLAVE
Ciclofosfamida, granulomatosis de Wegener, Rituximab, Micofenolato Mofetil, Infliximab, Vasculitis.
INTRODUCCION
La granulomatosis de wegener es una enfermedad multisistmica caracterizada por presencia de inflamacin granulomatosa de los rganos afectados, necrosis tisular y grados variables de vasculitis de pequeo y de mediano tamao. El pico de incidencia de esta entidad se presenta en la 4 a 5 dcada de la vida y solo se presenta en un 15% de los casos en la niez. Caractersticamente, la granulomatosis de wegener afecta cualquier rgano con especial preferencia por el sistema respiratorio superior, pulmones y riones. El diagnostico requiere un alto ndice de sospecha en la situacin clnica apropiada y aunque no existen criterios diagnsticos contundentes, la opinin de expertos seala que el diagnostico de esta enfermedad debe incluir los siguientes criterios :1 presencia de inflamacin granulomatosa en la biopsia; 2-Inflamacin oral o nasal ; 3 presencia de vasculitis de pequeo vaso ,4- sedimento urinario activo1
Un gran avance el diagnostico de esta entidad es el reconocimiento de la presencia de anticuerpos antineutrofilos ( ANCAS ) en la gran mayora de los pacientes. En los primeros estudios las discrepancias metodolgicas pudieron haber disipado el impacto de los ANCAS en el diagnstico. Sin embargo, en los ltimos aos la utilizacin de combinacin con inmunoensayo de ELISA e inmunofluorescencia ha permitido mejorar la capacidad diagnostica de los pacientes con vasculitis asociada a ANCAS2. La presencia de ambas tcnicas positivas con deteccin de proteinasa-3 por ELISA y patrn de ANCASc positivo por inmunofluorescencia da una sensibilidad y especificidad del 97 % para el diagnostico principalmente cuando la enfermedad esta activa3. La evidencia circunstancial apoya que esta entidad tiene una base inmunolgica en su patognesis, dado por la fuerte asociacin con la presencia de anti22
cuerpos dirigidos contra la Proteinasa -3 (PR-3) y en un menor numero de pacientes a la mieloperoxidasa De igual manera la presencia de niveles elevados de factor de necrosis tumoral (TNF)4 en los sitios de dao vascular y a nivel srico durante los episodios de actividad, apoyan la importancia de las citoquinas en la patognesis de las vasculitis; la evidencia experimental demuestra que citoquinas como en TNF juegan en papel primordial en la activacin de las clulas endoteliales y de los neutrfilos favoreciendo la expresin sobre la membrana celular de los antgenos blancos (PR-3, mieloperoxidasa) a los ANCAS; sin embargo varias reas de controversias han surgido dentro de la patognesis de esta y otras vasculitis derivado en parte por la ausencia en un pequeo grupo de pacientes de anticuerpos antineutrofilos positivo ( ANCAS ), la ausencia de linfocitos T y los anticuerpos antineutrofilos en las lesiones vasculticas5. Aunque esta patologa continua siendo una condi-cin potencialmente fatal, la situacin clnica ha mejorado en la ultima dcada con la introduccin de esquemas teraputicos de agentes inmunosupresores de manera combinada. Sin embargo dos proble-mas han surgido por el cual los nuevos regimenes teraputicos se han centrado en diferentes estudios: disminucin de la toxicidad medicamentosa y pre-venir el dao a largo plazo de los rganos comprometidos. Como resultado de la poca disponibilidad de estudios controlados aleatorizados, las recomendaciones teraputicas en la granulomatosis de wegener deben basarse sobre los anlisis y comparacin realizados de los estudios clnicos existentes. Un requerimiento bsico para tales comparaciones es la necesidad de estudios clnicos comparables en metodologa. Sin embargo este no ha sido el caso para los estudios ms recientes. Primero hay divergencias en la clasificacin de estadios de la enfermedad; segundo, las definiciones de parmetros pronsticos y estadios de la enfermedad no han sido uniformes en los diferentes estudios; adems la inclusin de otras variantes fenotpicas de vasculitis (poliangitis microscpica, Panarteritis nodosa) en los estudios analizados representan un factor importante de confusin en el anlisis de la eficacia teraputica.
Entre aquellos clasificados como respondedores a la terapia, la prednisona es gradualmente disminuida hasta suspenderla dentro de 6 a 9 meses y la ciclofosfamida es continuada por 12 meses despus de alcanzada la remisin. Este esquema propuesto en la dcada de los 70 por Fauci, cambio la historia natural de las vasculitis evidenciando una tasa de mejora en el 91% de los pacientes con remisin completa en el 75 % y una tasa de mortalidad de 20 % en los pacientes tratados. De manera importante los autores demostraron un excelente control de la enfermedad en la gran mayora de los pacientes dentro los primeros 3 meses (77%) y solo un pequeo grupo de pacientes necesito completar 6 meses de manejo ( 16 %) para alcanzar dicha remisin. Sin embargo la tasa de recada dentro de 18 meses de seguimiento fue del 50 % con importante morbilidad en el 42 % de los pacientes. Otros estudios posteriores demostraron las exce-lentes tasas de respuesta con este rgimen (entre 70- 90%) y mortalidad temprana menor del 15%8-9. Infortunadamente las secuelas de la enfermedad persistente y recurrente y las complicaciones de la toxicidad por ciclofosfamida contribuyen de manera importante en la morbilidad y mortalidad. Por ello la bsqueda de estrategias teraputicas con tasas efectivas de respuesta y tasa de recadas aceptables son el pilar de los estudios que se adelantan hoy en da. A pesar de las consideraciones de toxicidad y tasa de recadas con el esquema de Fauci, este contina siendo el tratamiento de eleccin principalmente en aquellos pacientes con enfermedad severa y generalizada con el cual se comparan los nuevos esquemas teraputicos que vienen surgiendo. (NIVEL DE EVIDENCIA 1A, GRADO DE RECOMENDACION A)
OTRAS ESTRATEGIAS DE INDUCCION PARA DISMINUIR LA TOXICIDAD DEL REGIMEN ESTANDAR
CICLOFOSFAMIDA ORAL versus CICLOFOSFAMIDA INTRAVENOSA En vista de las preocupaciones de toxicidad por el tratamiento prolongado con ciclofosfamida oral (infecciones, neoplasias, infertilidad) estn muy relacionados con la dosis total acumulada, el advenimiento de otros enfoques de terapia de induccin como la utilizacin de ciclofosfamida intravenosa, ha comenzado a utilizarse en estudios clnicos.
EVIDENCIA SOLIDA EN EL MANEJO DE INDUCCION EN LA GRANULOMATOSIS DE WEGENER

El tratamiento estndar para la granulomatosis de wegener es la combinacin de ciclofosfamida oral a dosis de 2 mg/kg/da ms prednisona a 1mg/Kg/dia6-7. 23
La ciclofosfamida intravenosa en pulsos ha sido investigada en 5 estudios prospectivos de los cuales 3 han sido aleatorizados10-11-12. Desafortunadamente los estudios han sido de corto seguimiento y con pocos pacientes para dar recomendaciones con alto grado de certeza. Un metanlisis realizado por en Dr de Groot 13de los tres estudios evidenciuna tasa similar deremisincon un mejor perfil deefectos secundarios de la ciclofosfamida intravenosa comparada con la ciclofosfamida oral; sin embargo la tasa de recadas fueron mayor con la ciclofosfamida IV .Por lo tanto es importante a la hora de eleccin de uno u otro esquema con ciclofosfamida hacer un balance de efectividad y posibles secuelas derivadas de la mayor tasa de recada con la utilizacin de ciclofosfamida IV. En va esta el estudio CYCLOPS que probablemente nos dar una mejor visin panormica de la utilizacin de la ciclofosfamida IV en el tratamiento de induccin en esta patologa. METOTREXATE Dos estudios clnicos abiertos14-15 y un estudio aleatorizado16 han analizado el papel del metotrexate como agente de induccin. Los pacientes incluidos en los estudios no tienen enfermedad potencialmente severa que comprometa la vida y el nivel de creatinina esta por debajo de 1,5 mg%. La tasa de remisin en los dos estudios no controlados es relativamente buena del 59 % y 79 %. El estudio NORAM16 compar directamente la ciclofosfamida y metotrexate a dosis altas de 20 a 25mg semanal mas esteroides; la dosis fue disminuyndose desde el sexto mes y retirada al ao de manejo. Los resultados evidencian una tasa de remisin similar a los 6 meses de 89% con metotrexate y 93% con ciclofosfamida pero con una tasa alta de recadas a los 18 meses de seguimiento principalmente con metrotexate( 69.5 versus 49.5%). Probablemente la mayor enseanza con el estudio NORAM es la necesidad de un tratamiento ms prolongado con algunas formas de terapia como el metrotexate. Asociando, todos los datos sugieren que el metotrexate en asociacin con esteroides puede utilizarse en lugar de la ciclofosfamida en enfermedad sistmica no severa y temprana (NIVEL DE EVIDENCIA 1b, GRADO DE RECOMENDACIN A )
teraputicas para disminuir la dosis acumulada es acortar el tiempo de manejo con ciclofosfamida hasta el momento de alcanzar la remisin y cambiar por drogas que mantengan la remisin pero con un perfil de seguridad mejor. La azatriopina, un anlogo de las purinas ha sido valorado como terapia para disminuir la toxicidad a largo plazo del esquema estndar. El mayor apoyo para el uso de azatioprina como terapia de mantenimiento proviene del estudio CYCAZAREM17, estudio prospectivo que incluyo 155 pacientes en total del cual 95 pacientes tenan diagnstico de granulomatosis de wegener que fueron tratados con ciclofosfamida 2 mg/Kg/da mas prednisona 1mg/kg/da para producir induccin seguido por una aleatorizacion para continuar con ciclofosfamida a dosis de 1mg /kg/da o azatioprina 2 mg/kg/da ambos asociados con prednisona a dosis de 10mg da. El seguimiento se realiz por 18 meses, tiempo en el cual se demostr el potencial de la azatioprina en inducir igual tasa de remisin que la ciclofosfamida (15.5% versus 13.7%) con igual proporcin de eventos adversos. Los resultados del estudio CYCAZAREM sugieren que la exposicin a ciclofosfamida debe ser limitada a las fase de actividad de la enfermedad y debe ser reemplaza tan pronto la remisin ha sido alcanzada. Sin embargo estudios posteriores con similar esquema teraputico al CYCAZAREM han confirmado igual tasa de mantener la remisin, pero en el seguimiento a 5 aos los resultados evidencian una tasa menor de azatioprina para mantener la enfermedad libre de recadas (42.3%) comparado con la ciclofosfamida (57.4%) 18. El Dr Slot en un reporte separado confirmo que la posibilidad de recadas con azatioprina depende de los ttulos de ANCAS en el momento de realizar el cambio para mantenimiento. Los pacientes quienes tenan ttulos de ANCAS positivos al momento del cambio tenan mayor porcentaje de recadas comparado con aquellos pacientes cuyo titulo de ANCAS fue bajo o negativo en un seguimiento de 2 a 4 aos19. Estos resultados sugieren que la azatiopina como terapia de mantenimiento debe iniciarse en un momento en que se alcanza la remisin con ciclofosfamida y en lo posible los ANCAS se hallan negativizado (NIVEL DE EVIDENCIA Ib GRADO DE RECOMENDACIN B) METOTREXATE Tres estudios han analizado la utilizacin de metotrexate como terapia de mantenimiento des-pus de alcanzar la remisin con ciclofosfamida. Langford20 24
TERAPIA DE MANTENIMIENTO
AZATIOPRINA En consideracin de la preocupacin por toxicidad a largo plazo del esquema estndar con ciclofosfamida Oral y prednisona, una de las alternativas
estudio 31 pacientes con granulomatosis de wegener activo con posterior inicio de metotrexate una vez alcanzado la remisin a dosis de 0.3mg/Kg./semanal con incrementos secuencial hasta alcanzar una dosis mxima de 25 MG semanal, evidenciando una tasa de recadas de solo 16 % a dos aos de seguimiento. De Groot21 evidenci igual tasa de respuesta con remisin mantenida en el 91 % de los pacientes. Sin embargo un estudio posterior que se desarroll utilizando bajas dosis de metotrexate de mantenimiento22 encontr una tasa de recada del 36 % pero la mayor proporcin de las recadas eran de origen renal (61%). Langford23 encontr la misma tendencia con mayor tasa de recadas de origen renal (73%). La mayora de los estudios evidencian una tasa baja (<10%) de efectos secundarios con el uso de metotrexate. Por lo anterior el metotrexate puede recomendarse como terapia de mantenimiento principalmente en enfermedad severa que no amenace la vida del paciente pero con un estricto seguimiento en las recadas principalmente de origen renal. (NIVEL DE E V I D E N C I A 1 b , G R A D O D E RECOMENDACIN B). LEFLUNOMIDA En vista de los inconvenientes del uso de metotrexate en pacientes con deterioro renal, la leflunomida aparece como una opcin teraputica como terapia de mantenimiento. El primer estudio clnico que report la utilizacin de leflunomida como terapia de mantenimiento en pacientes que se haban alcanzado la remisin con ciclofosfamida y prednisona , lo realiz el Dr Metzler en 20 pacientes con granulomatosis de wegener utilizando una dosis de 20 Mg da( previa carga de 3 das con 100mg ) y aumentado la dosis hasta 30 mg da24 . En los pacientes con recadas menores se aumento la dosis a 40 mg da y en aquellos con recadas mayores se reinicio nuevamente el esquema de induccin. Durante el seguimiento a 2.5 aos solo 1 paciente experimento recada mayor y 8 con recadas menores. La tasa de remisin es comparable a la de metotrexate del estudio de Langford con un perfil de seguridad mejor (no se registraron leucopenias). En va esta un estudio comparando ambos esquemas de mantenimiento (estudio LEM)25 cuyos resultados premilitares apoyan el uso de leflunomida como terapia de mantenimiento incluso con una menor tasa de recadas clasificadas como mayores con respecto al metotrexate. Teniendo en cuenta los hallazgos mencionados en los estudios, la leflunomida surge como una droga promisoria para el mantenimiento de la remisin en pacientes con granulomatosis de wegener (EVIDENCIA 1b GRADO DE RECOMENDACIN A) 25
TRIMETROPIN SULFAMETOXAZOL El uso de trimetropin sulfametoxazol como terapia de mantenimiento se basa en las consideraciones de acciones inmunomoduladoras y antimicrobianas, teniendo en cuenta que las recadas en la granulomatosis de wegener coinciden con infecciones del tracto respiratorio superior y con la presencia de estado portador crnico nasal de estafilococo aureus. Los estudios han evidenciado menor efectividad que el metotrexate en mantener la remisin; sin embargo en un estudio prospectivo aleatorizado la introduccin de trimetropin sulfametoxasol disminuy la posibilidad de recadas en pacientes que tuvieron remisin con el tratamiento estndar26. El anlisis de subgrupos revelo que la tasa de recadas solo fue menor en pacientes con enfermedad limitada al tracto areo superior pero no en aquellos con compromiso renal y pulmonar. Por ello el uso de Trimetropin sulfametoxazol a dosis de 920mg 2 veces al da como terapia de mantenimiento, solo esta indicada en pacientes con enfermedad limitada al tracto areo superior. (EVIDENCIA 1b GRADO DE RECOMENDACIN B) Donde mayor evidencia existe para el uso de trimetropin sulfametoxazol es en la prevencin contra el la neumona por Pneumocistis durante el manejo de induccin con ciclofosfamida27. Dosis profilacticas de 960mg 3 veces a la semana esta indicado durante la terapia de induccin con ciclofosfamida (NIVEL DE EVIDENCIA 1a, GRADO DE RECOMENDACIN A)
ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD REFRACTARIA O PERSISTENTE

A pesar de la mejora en el pronostico con la introduccin del esquema de FAUCI con ciclofosfamida / prednisona, un 10% a 15 % de los pacientes no responden a este manejo a pesar de las dosis mximas alcanzadas o tienen contraindica-ciones para repetir el uso de agentes alquilantes para el tratamiento de las recadas severas (historia de citopenias, cistitis hemorrgicas que amerita pronta descontinuacin de la terapia ,o historias de cncer de piel maligno (exclusin de melanoma ) en los ltimos 5 aos). El tratamiento de este grupo de pacientes es desafiante y amerita generalmente agentes teraputicos alternativos. RITUXIMAB El primer estudio abierto prospectivo utilizando un agente monoclonal contra el receptor CD -20 de los
linfocitos B, incluyo 10 pacientes con la definicin antes descrita de enfermedad refractaria28. Todos los pacientes alcanzaron remisin completa a los 3 meses utilizando 4 dosis semanales de 375mg/m2 de SC asociado a prednisona en dosis altas. Sin embargo todos los pacientes presentaron recadas al 90 mes requiriendo nuevamente igual esquema de manejo con mejora posterior. Es difcil hacer fuertes recomendaciones con estos hallazgos; probablemente el rutiximab si tiene cabida dentro este grupo de pacientes refractarios pero es necesario continuar las investigaciones que no permiten discernir los grupos de pacientes que tienen mayor posibilidad de recada despus de la descontinuacin y si el pronstico a largo plazo puede ser alterado con el uso de esta droga. (EVIDENCIA IV, GRADO DE RECOMENDACIN C) BLOQUEO DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL.
El infliximab otro medicamento con efecto bloqueador sobre el TNGF -a , ha sido valorado en 3 estudios30-31-32 que involucra pacientes con enfermedad de Wegener. Los estudios tienen inconvenientes metodolgicos de ser de corta duracin de seguimiento, pocos pacientes y no ser aleatorizados. En total, 35 pacientes fueron tratados con infliximab con los criterios de enfermedad refractaria. De inters entre 88% a 100% alcanzaron la remisin en promedio a la sexta semana, con un porcentaje de recadas cercano al 20 %. En todos los estudios se observ una disminucin notable de los ndices de actividad; adicionalmente a la semana 36 se pudo disminuir la prednisona en la mayora de los pacientes. De anotar fue el ndice de infeccin alto cercano al 20 % por lo que es necesario antes de la utilizacin del infliximab, estar completamente seguro que no existe ninguna patologa infecciosa potencial. Por lo anterior existen tres posibles indicaciones para el uso de infliximab: a- ahorrar esteroides. balcanzar ms rpido la remisin en pacientes con enfermedad muy severa. c- en pacientes con enfermedad refractaria al esquema estndar (NIVEL DE EVIDENCIA IIIa , GRADO DE RECOMENDACIN C). Es necesario estudios aleatorizados con adecuado seguimiento para poder autorizar el uso rutinario de esta droga. DEOXISPERGUALINA
Los resultados del estudio WGET 29 con Etanercep en pacientes con actividad vasculitica severa, desalentaron inicialmente el auge de la utilizacin de este tipo de anticuerpos en los pacientes con vasculitis. En este estudio 180 pacientes fueron aleatorizados para utilizar etanercep , un inhibidor del receptor TNF-a , como terapia de mantenimiento asociado a la terapia estndar (ciclofosfamida /prednisona en pacientes con enfermedad grave, metrotexate / prednisona en enfermedad severa no complicada). No hubo diferencias en la tasa de remisin sostenida, numero de recadas entre el etanercep y placebo. Incluso las tasas de recadas fueron muy altas y de inters fue el mayor riesgo de desarrollar canceres slidos en el grupo con etanercep. Sobre las bases de este estudio, no parece que el etanercep juegue algn papel en la terapia de mantenimiento. (NIVEL DE EVIDENCIA IIc, GRADO DE RECOMENDACIN C). Sin embargo es necesario tener mucho cuidado con el anlisis de estos resultados ya que son aplicables a terapia de mantenimiento donde probablemente poco beneficio adicional puede generar adicionar el etanercep al tratamiento estndar. Adems se utilizaron dosis de inmunosupresores elevadas que pueden explicar los mayores efectos secundarios principalmente relacionados con malignidad. Sin embargo tambin es probable que sea un efecto perse del medi-camento, extrapolando la ineficacia del mismo en otras enfermedades que se caracterizan por niveles elevados de citoquinas (enfermedad de crohn) y la respuesta adecuada con infliximab.
La 15-deoxispergualina es un anlogo sinttico de la espergualina con propiedades inmunosupresivas y actualmente aprobado en los pases asiticos para el tratamiento del rechazo de trasplante renal recurrente. Pocos estudios se ha desarrollado con esta droga como alternativa teraputica en pacientes con enfermedad de Wegener refractaria: un estudio piloto que incluyo 19 pacientes con enfermedad refractaria utiliz la deoxispergualina a dosis de 0.5 mg / da subcutneo hasta alcanzar un recuento de 3000 leucocitos, momento en el cual se interrumpa la administracin de la droga por dos semanas para esperar que se recuperara el recuento leucocitario y el ciclo nuevamente se repeta en 6 ocasiones. A parte de los esteroides, ninguna otra droga inmunosupresora fue utilizada. En total, 70 % de los pacientes experimentaron mejora incluyendo las remisiones parciales y completas y ninguna mortalidad se present durante el seguimiento33. Actualmente esta en va un estudio multicentrico en fase II evaluando la seguridad y eficacia de esta droga en pacientes con enfermedad de Wegener refractaria. (NIIVEL DE EVIDENCIA IIc, GRADO DE RECOMENDACIN B) 26
AZATIOPRINA Recientemente dos estudios muy pequeos han investigado la utilidad de altas dosis de azatioprina (Pulsos intravenosos intermitentes de 1200mg por 24 horas una vez por mes y administrando 100mg diario en la semana 2 y 3 entre cada pulso). En reporte con 4 casos de enfermedad refractaria34 evidenci una remisin de la enfermedad en dos pacientes (50%) y otro reporte de dos casos evidenciaron mejora despus del 2 pulso con azatioprina.35 Dado el pequeo numero de casos tratados, es difcil adoptar esta conducta teraputica hasta no tener estudios multicentricos que confirmen su utilidad. (NIVEL DE EVIDENCIA III GRADO DE RECOMENDACION B)
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OTRAS ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN INVESTIGACION

MICOFENOLATO MOFETIL Dos estudios pilotos36-37 se han realizado como terapia de mantenimiento despus de alcanzar la induccin con la terapia estndar. Ambos estudios evidencian tasas de mejora de los ndices de actividad. Sin embargo las tasas de recada fueron distintas en ambos estudios: Nowack report una tasa menor del 10 % en un seguimiento a 15 meses, mientras que langford de 43 % el 10 meses de seguimiento. Los datos son muy limitados .Actualmente estamos a la espera de los resultados del estudio IMPROVE que compara azatioprina y micofenolato mofetil como terapia de mantenimiento. (NIVEL DE EVIDENCIA IIc , GRADO DE RECOMENDACIN B) Otras estrategias teraputicas con anticuerpos policlonales, Campath-1H, etoposido , han sido descritos en forma reporte de casos por lo cual tienen poco nivel de evidencia .
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NEOPLASIAS Y TRASPLANTE RENAL, IMPACTO DE NUEVOS ESQUEMAS DE INMUNOSUPRESIN

RODOLFO E. TORRES SERRANO
Mdico Internista-Especialista en Nefrologa Clnica. Grupo de Trasplante Renal. Hospital de San Jos. Instructor Postgrado de nefrologa, Profesor Asociado Departamento de Medicina Interna. Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud. Bogot.Colombia. Direccin: Calle 10 # 18-75 tercer piso. Unidad Renal. Correo electrnico:
RESUMEN
A pesar del aumento en la sobrevida de los injertos renales en el primer ao, gracias a la introduccin de esquemas inmunosupresores con menor incidencia de rechazo agudo, la sobrevida a largo plazo en trasplante renal continua sin cambio en gran medida debido a la nefropata crnica del injerto, pero con un frecuencia similar a muertes con rin funcional; de estas la aparicin de neoplasias sigue en frecuencia a las causas cardiovasculares. Se han identificado factores de riesgo relacionados directamente con el paciente, factores exposicionales y relacionados con la inmunosupresin que predisponen al paciente trasplantado a un riesgo elevado de neoplasias, comparado con la poblacin general. A pesar que la mayora de estudios no son contundentes en cuanto a la relacin entre alguna clase de inmunosupresor especfico y el aumento del riesgo
de cncer, se considera que la intensidad de la inmunosupresin y el tiempo de exposicin a la misma, as como el uso de terapias de induccin basadas en deplecin linfocitaria son claros factores relacionados con el desarrollo de malignidad postrasplante. Con la aparicin de nuevos inmunosupresores con propiedades antiproliferativas y antineoplsicas como los inhibidores de seal de proliferacin (inhibidores m-TOR), se empieza a tener alguna luz en el manejo tanto preventivo, como en el tratamiento de algunas de las neoplasias mas frecuentes relacionadas con el trasplante renal.
PALABRAS CLAVE
Inmunusupresin, trasplante renal, inhibidores de la seal de proliferacin, inhibidores m-TOR, Neoplasias.
INTRODUCCIN
La disminucin en la incidencia de rechazo agudo y en la severidad del mismo durante el primer ao del trasplante han mejorado de forma significativa la sobrevida del paciente durante este periodo, se estima que las tasas actuales de sobrevida de los pacientes y de los injertos en el primer ao son cercanas al 95% y tasas de sobrevida a 5 aos hasta del 90%1. Sin embargo la sobrevida a largo plazo continua siendo baja con tasas de sobrevida a los 10 aos entre el 60-70%, la perdida de los injertos en el largo plazo esta relacionada con el desarrollo de nefropatia crnica del injerto en aproximadamente la mitad de los casos y el resto con perdida de los injertos por muerte con rin funcionante (Figura 1)2. Dentro de las causas de mortalidad con rin funcionante, la enfermedad cerebrocardiovascular es la mas frecuente, seguida por las infecciones y la 29
aparicin de neoplasias postrasplante, reportes recientes evidencian un aumento significativo de la mortalidad relacionada con malignidad postrasplante probablemente relacionado con la disminucin en la mortalidad por infecciones y por causas cardiovasculares la cuales son potencialmente prevenibles con los tratamientos actuales, se estima que la mortalidad por neoplasias continuar en aumento durante los prximos 10 aos en esta poblacin, probablemente relacionado con la intensidad de la inmunosupresin actual (Figura 2)3. El riesgo de neoplasias de novo en los pacientes receptores de trasplante renal es elevado comparado con la poblacin general, es as como el cncer de piel no melanoma la enfermedad linfoproliferativa pos trasplante, el sarcoma de kaposi tienen una incidencia entre 10 y hasta 500 veces mayor comparado con la poblacin general de la misma edad y gnero4.
Aun cuando se compara la incidencia de neoplasias en los receptores de trasplante renal contra pacientes con insuficiencia renal crnica avanzada de la misma edad y genero que se encuentran en lista de espera de trasplante, la incidencia para ciertas enfermedades malignas continua siendo mas elevada principalmente sarcoma de kaposi con un riesgo relativo de nueve veces mayor, cancer de piel no melanoma riesgo relativo de 3 veces mayor y enfermedad linfoproliferativa pos trasplante con un riesgo relativo de hasta 5 veces mayor con respecto a la poblacin en insuficiencia renal en lista de espera. A pesar del estado de inmunosupresin que conlleva la insuficiencia renal avanzada en terapia dialtica o en predialisis, la incidencia de neoplasias continua siendo mas elevada en los receptores de trasplante, lo que sugiere que en definitiva otros factores asociados, como las infecciones virales por patgenos con potencial oncognico y el efecto directo de algunos inmunosupresores relacionados con la clase teraputica son determinantes en el desarrollo de malignidad 3,4.
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NEOPLASIAS POSTRASPLANTE

Los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de neoplasias en el pos-trasplante, son factores inherentes al paciente, factores exposicionales convencionales, virus oncognicos y factores relacionados directamente con la inmunosupresin. Estudios que han tratado de identificar factores de riesgo relacionados con el desarrollo de neoplasias, demuestran que la edad avanzada en el momento del trasplante es un factor de riesgo, pacientes mayores de 45 aos tienen un riesgo relativo 2 veces mayor de neoplasia pos trasplante comparativamente con receptores mas jvenes, y este riesgo llega a ser hasta 3.8 veces mayor cuando el receptor es mayor de 60 aos. La historia de cncer invasivo previo al trasplante fue encontrado como un claro factor de riesgo aumentando el riesgo relativo hasta en 2.58 veces comparado con pacientes sin antecedente de neoplasia previa. Pacientes esplenectomizados como parte de protocolo de desensibilizacin tienen tambin un aumento del riesgo relativo de 1.87 veces contra pacientes no esplenectomizados, y factores de riesgo tradicionales como el tabaquismo de mas de 10 paquetes ao aumentan tambin el riesgo en forma significativa7.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 1990-94 (1913) 1995-99 (1709) 2000-04 (1783)
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%
10
Years
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 0 1990-94 (1913) 1995-99 (1709) 2000-04 (1783) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 50% 40% 10 100% 90% 80% 70% 60%
50
Incidence of death in transplant recipients (%)
Cancer Cardiac Infection Other Vascular Social
40 30 20 10 0
19 9 5 9 9 6 9 9 7 9 9 8 9 9 9 00 0 0 0 1 0 0 2 0 0 3 0 0 4 2 2 2 1 2 1 1 1 2
Years
Figura 1. Sobrevida del paciente con trasplante renal donante cadaverico entre 1990-2004(A), sobrevida del injerto renal en trasplante renal donante cadaverico entre 1990-2004 (B). Tomado del registro australiano de trasplante. ANZDATA 2006.
1. Figura 2. Causas de muerte con rin funcionante, es de anotar como la frecuencia de neoplasias ha aumentado de forma significativa, probablemente relacionado con la intensidad de los esquemas actuales de inmunosupresin(3).
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Algunos virus oncognicos estn relacionados con el desarrollo de neoplasias post trasplante, especficamente esta asociacin ha sido encontrada con el Virus de Epstein Barr (EVB) y la enfermedad linfoproliferativa pos trasplante de clulas B, este virus esta implicado en la etiologa de la enfermedad de forma particular en poblaciones de alto riesgo previas al trasplante definidas como pacientes con IgG negativa para EBV que son sometidos a trasplante renal, debido a la baja frecuencia de seropositividad para este virus en pediatra, los pacientes peditricos son una poblacin de alto riesgo, con dos picos de incidencia uno en el primer ao de trasplante y otro pico de incidencia a los 10 aos post trasplante esto es particularmente cierto en pacientes menores de 25 aos debido a lo anteriormente descrito8. La coinfeccin con virus de la hepatitis C y el trasplante de donante con IgG positivo para citomegalovirus son factores adicionales que incrementan el riesgo de esta neoplasia. Otros virus oncognicos han sido identificados como factores de riesgo para neoplasias, particularmente la asociacin con Virus Herpes 8 y el sarcoma de Kaposi. El virus del papiloma Humano (VPH) esta implicado en el desarrollo de carcinoma escamocelular en varias localizaciones que incluyen piel, tracto genital, es conocida actualmente la capacidad de este agente viral para inactivar genes supresores de crecimiento tumoral como el p53(Tabla 1)9.
finalmente partculas virales en la superficie celular pueden generar escape a la respuesta inmune celular por parte del husped9. Otro mecanismo importante relacionado con el potencial oncognico de los virus, es la interferencia con la actividad del gen supresor tumoral p53, gen que en condiciones normales induce arresto del ciclo celular y apoptosis en celulas con dao en el DNA9. Algunos factores genticos se han asociado con riesgo elevado de neoplasias posterior al trasplante trastornos como la enfermedad de von Hippel-Lindau, caracterizada por neoplasias recurrentes en sistema nervioso central, retina, y carcinoma renal; el sndrome de Wiskott-Adlrich o el sndrome de Drash, son asociados en el post trasplante con aumento en la frecuencia de linfomas, cncer de clulas renales y tumor de wilms10,11. La hiptesis que la predisposicin gentica juega un papel importante en el desarrollo de dichas neoplasias en el pos trasplante es apoyada por el hecho que los pacientes con malignidad posterior al trasplante con frecuencia tienen mas de un tipo de tumor, en pacientes que desarrollan mas de una neoplasia, la segunda mas frecuente es el cancer de piel no melanoma9. Aunque la inmunosupresin es un claro factor de riesgo para el desarrollo de cncer despus del trasplante, los estudios epidemiolgicos que han tratado de demostrar que una clase especfica de inmunosupresor es responsable del aumento en la frecuencia de neoplasias, no son conclusivos. El estudio colaborativo en trasplante que rene aproximadamente 200000 pacientes con trasplante de rgano slido (aproximadamente 150000 de ellos de rin) entre 1985 y 2001, encontr que la terapia de induccin con anticuerpos policlonales (timoglobulina) o monoclonales (OKT3) anti CD3 fue asociado con un aumento significativo de el riesgo de enfermedad linfoproliferativa pos trasplante, principalmente en el primer ao de trasplante. Relacin que no se encuentra con la terapia de induccin con anticuerpos monoclonales anti CD25 (anti receptor de IL2) como el basiliximab y el daclizumab, el metanalisis de induccin con anticuerpos monoclonales antiCD25 en trasplante renal con riesgo inmunolgico estndar evidenci que dicha terapia de induccin no aumenta la frecuencia de ningn tipo de neoplasia pos trasplante con periodos de seguimiento de hasta 5 aos10,11,12. Con respecto a los rgimenes de mantenimientos, los calcineurnicos estn asociados con un aumento del riesgo de neoplasias en algunas patologas, en cncer de piel no melanoma, la ciclosporina en pacientes con
EVB: Virus de Ebstein Barr, HHV: herpes virus humano, HPV: virus
Tabla 1. Virus relacionados con infeccin crnica y neoplasia posterior al trasplante.
Diversos mecanismos han sido implicados en la oncogenicidad de algunos virus entre ellos: La capacidad viral para desacoplar los mecanismos que controlan la progresin del ciclo celular y de la divisin celular, los virus pueden inducir escape de las celulas infectadas de las vas apoptticas y 31
trasplante renal aumenta el riesgo de cancer de piel hasta en 3 veces comparado con rgimenes sin ciclosporina. En otro estudio conducido por Dantal y cols los pacientes fueron expuestos a dosis normales de ciclosporina manteniendo niveles de C0 entre 150-250 ng/ ml, contra mantenimiento con dosis bajas de ciclosporina con monitoreos C0 entre 75-125 ng/ml, con resultados que evidencian que el riesgo global de cncer y el riesgo de cncer de piel dismininuye de forma significativa con la exposicin al calcineurinico a dosis bajas, sin embargo el grupo de pacientes expuestos a dosis bajas present un incremento en el riesgo de rechazo agudo; lo anterior apoya la teora que en definitiva las dosis altas y los tiempos prolongados de inmunosupresin, son relacionados con aumento del riesgo de neoplasia13,14,15. En el estudio colaborativo en trasplante de organo slido referido anteriormente, el inhibidor de Calcineurina tacrolimus, fue asociado con un aumento significativo en el riesgo de enfermedad linfoproliferativa post trasplante comparado con esquemas a base de ciclosporina, en pacientes que no recibian ningun tipo de terapia de induccin 10,11,12,13,14,15. El micofenolato mofetil (MMF) un ihhibidor selectivo de la inosin monofosfato deshidrogenada, y que hoy en da es fundamental en todos los esquemas de inmunosupresin en trasplante renal, tiene estudios que demuestran datos a favor de su bajo potencial prooncognico. Aunque MMF tiene efecto mutagnico in Vitro, hay estudios experimentales que demuestran que esta molcula disminuye la invasin tumoral, este agente fue inicialmente desarrollado como un medicamento antineoplsico. Analisis de grandes bases de datos como el registro UNOS (United Network for Organ Sharing registry) con una muestra de 8246 pacientes y la base de datos del estudio colaborativo con una muestra de 5266 pacientes recibiendo MMF, evidencian que dicho medicamento no fue asociado con incremento de ningn tipo de neoplasia, ni slida ni hematolgica, adicionalmente el estudio colaborativo evidenci un aumento en el tiempo de presentacin de la primera neoplasia en pacientes que recibian rgimen de mantenimiento con MMF16.
produccin de interlukina 2 (IL2) por parte de los linfocitos t activados; son diversos los mecanismos por los cuales los inhibidores de calcinuerina en estudios experimentales tiene efecto prooncognico. Entre los mecanismos encontrados existe un aumento en la expresin de factor de crecimiento trasformante B, (TGF-B) que esta implicado no solo en el efecto profibrtico intersticial y endoproliferativo microvascular respondable de la nefrotoxicidad a largo plazo de estos inmunosupresores, sino adems en estudios in Vitro se ha demostrado aumenta la migracin e invasin de clulas tumorales a tejidos adyacentes17,18,19,20,21. La proliferacin vascular tumoral es un factor determinante en el crecimiento del tumor y en su potencial de invasin metastsica, en tumores con una alta incidencia en pacientes trasplantados como el sarcoma de kaposi este factor es determinante en el crecimiento tumoral, en estudios clnicos la expresin de factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) responsable en gran medida de la sntesis de nuevos vasos sanguneos; esta aumento dentro del rea del tumor y en el tejido adyacente al mismo, en estudios en ratas la CsA ha demostrado aumentar la expresin de dicho factor de crecimiento responsable de la angiognesis tumoral21,22,23. Otro efecto potencial prooncognico atribuido a los inhibidores de calcineurina es la disminucin en la capacidad de reparar daos inducidos en el DNA y la disminucin del efecto apopttico del sistema inmune contra clulas trasformadas con dao en su DNA, esto se ha logrado correlacionar en la clnica en la poblacin Australiana con una elevada incidencia de cncer de piel no melanoma, donde el dao generado por la exposicin elevada a la luz ultravioleta sumada a la inmunosupresin con ciclosporina aumentan la frecuencia de esta neoplasia, con tasas tan altas de incidencia hasta del 50% a los 5 aos de trasplante17,21. Otro mediador inflamatorio responsable del potencial oncognico de la ciclosporina en estudios experimentales es la interleukina 6 (IL6), esta citoquina se produce en cantidades elevadas por parte de los linfocitos B infectados por EBV que son expuestos a dosis crecientes de CsA, aumentos en los niveles de IL6 son capaces de inducir, activacin de las clulas B, crecimiento y posiblemente inmortalizacin por escape de los mecanismos apoptticos y de inmunidad mediada por celulas17,24. En resumen el efecto prooncognico de los inhibidores de calcinuerina esta relacionado con la 32
EFECTOS PROONCOGENICOS DE LOS INHIBIDORES DE CALCINEURINA

A pesar de el efecto benfico de los inhibidores de calcineurina, especficamente de la Cisclosporina A (CsA) en la disminucin en la tasa de incidencia de rechazo agudo y del aumento en la sobrevida de los injertos posterior a su introduccin en la dcada del 80, efecto principalmente debido a la inhbicin en la
produccin no regulada de citoquinas y factores de crecimiento que promueven el crecimiento tumoral y la invasin tumoral a los tejidos adyacentes.
INHIBIDORES M-TOR Y SON POTENCIAL ANTIONCOGENICO

Los inhibidores m- TOR (rapamicina y everolimus), son una nueva clase de inmunosupresores que tiene su efecto inhibiendo una serie de seales intracelulares a nivel de los linfocitos T activados, como consecuencia de la unin de la IL2 al receptor CD 25 en la membrana celular, el bloqueo de estas seales intracelulares produce el arresto del ciclo celular en la fase G1 inhibiendo su paso a la fase S, disminuyendo as, la proliferacin de linfocitos T estimulados por IL2. Adems estos mediamentos tienen un efecto antiproliferativo vascular endotelial, inhibiendo las seales intracelulares activadas como consecuencia de la unin del VEFG a la membrana celular de la clula endotelial, este mecanismo es el responsable principal de los efectos antiproliferativos de estas molculas encontrados en estudios experimentales donde se ha demostrado que la exposicin a dosis crecientes de rapamicina disminuye la proliferacin de la intima en carotidas de raton25. Tanto rapamicina como everolimus se unen al receptor citoplasmatico FKBP-12 y forman un complejo que bloquea la actividad de la mTOR( mamalian Target of Rapamicyn), enzima que ejerce su efecto proliferativo gracias a la induccin de activiad de la kinasa p70S6 que estimula la sntesis de residuos de RNA m a nivel
del ribosoma de la celula. La accin de la enzima mTOR sobre la kinasa p70S6 es regulada por el complejo citoplasmtico PTEN que tiene un efecto regulador de la actividad de la kinasa inhibiendo la proliferacin celular inducida por esta va, en estudios experimentales se ha encontrado que algunas clulas tumorales son deficientes en este complejo citoplasmtico inhibidor PTEN, ha pesar de lo anterior estudios sugieren que clulas tumorales con este tipo de delecin paradjicamente son mas sensibles al efecto inhibidor del crecimiento mediado por inhibidores m-TOR25. Los efectos antiproliferativos sobre los linfocitos T, sobre las clulas endoteliales y en clulas tumorales de los inhibidores m-TOR son mediados por este mecanismo de bloqueo de actividad de la kinasa p70S6, igualmente el efecto antiangiognico, inducido por el VEGF, el cual al estimular las celulas endoteliales vasculares induce proliferacin a travs de esta misma va17,25. Otros efectos antineoplsicos de los inhibidores mTOR encontrados en estudios experimentales son el aumento en la expresin de E-Caderinas molculas que aumentan las adhesiones intercelulares y por lo tanto disminuyen la migracin de clulas tumorales. Rapamicina induce igualmente la expresin de molculas inhibidoras del ciclo celular como la p27kip1 el cual disminuye la actividad de las ciclinas, importantes en la progresin del ciclo celular25. En estudios experimentales en ratones publicados recientemente se ha evidenciado que rapamicina inhibe el crecimiento y proliferacin de celulas B asociadas a EBV por disminucin en la secrecin de interlukina 1026(Figura 3).
IL2 VEGF
Membrana Celular
Cel Tumoral
PI3K
PTEN
E-Caderinas
Inhb Metastasis
p70S6K
mTOR
Proliferacin Celular
Rapamicina Everolimus
p27kip1
Cel Endotelial
Linfocitos
Cel Tumorales Cicllinas
Inhibicin angiogenesis
Inhib Crecimiento Tumoral
Inhibicin Ciclo Celular
Figura 3. Mecanismos planteados en estudios experimentales relacionados con la inhibicin del crecimiento tumoral de los inhibidores m-TOR.
33
En resumen los efectos antioncongnicos de los inhibidores m-TOR tiene varias explicaciones sustentadas en estudios experimentales pero como veremos ms adelante esta evidencia experimental es respaldada cada vez ms frecuentemente con estudios clnicos.
EVIDENCIA CLINCA DEL EFECTO ANTINEOPLASICO DE LOS M-TOR

Menor frecuencia de neoplasias de novo, en esquemas de inmunosupresin a base de inhibidores m-TOR Una de las ms importantes evidencias clnicas a favor de los inhibidores m-TOR como un inmunosupresor con baja frecuencia de neoplasias de novo cuando hace parte de un rgimen de mantenimiento la aporta Kauffman y cols en un estudio donde se reunen datos de 33249 pacientes con trasplante renal de donante cadavrico en mantenimiento que reciban inmunosupresin divididos en 3 grupos: En monoterapia con un inhibidor m-tor, inhibidor m-TOR y calcineurnico o rgimen convencional con CsA/tracrolimus mas micofenolato o azatriopina. Cuando se compararon los 3 grupos se encontr que la incidencia de neoplasias de novo fue significativamente mas baja en el grupo de pacientes con sirolimus/everolimus solos comparado con pacientes con esquema a base de CsA/Tacrolimus mas micofenolato o azatriopina (0.6% vrs 1.81% P<0.001), aun cuando se compara el grupo de inhbidor m-TOR mas CsA/Tracrolimus contra los pacientes con esquema a convencional, se encuentra una menor incidencia de neoplasias slidas diferentes a piel en el grupo que tiene el m-TOR a pesar de la combinacin con el calcineurnico. En el analisis multivariado la inmunosupresin a base de sirolimus/everolimus fue asociada con una reduccin del riesgo relativo de 60% de desarrollar cualquier neoplasia de novo ( p=0.0002) y una reduccin del riesgo relativo de 55% de desarrollar cualquier neoplasia slida diferente a piel (p=0.0095), con un periodo de seguimiento de 2.6 aos27. Evidencia adicional de una menor incidencia de neoplasias en esquemas a base de m-TOR, la aporta el analisis a 5 aos de seguimiento del estudio RMR (Rapamune Maintenance Regimen study group), en el cual pacientes con trasplante renal de novo que iniciaban con un esquema a base de rapamicina, ciclosporina y esteroide, eran aleatorizados a los 3 meses de trasplante en 2 grupos, uno que continuaba con el esquema con sirolimus y ciclosporina, y otro en el cual se suspenda de forma progresiva la CsA, el
objetivo inicial del estudio era evaluar el desenlace de la funcin renal en los 2 grupos. El analisis a 5 aos evidencia que en el grupo que continua con sirolimus-esteroide, el tiempo de aparicin de la primera neoplasia de piel fue mucho mayor comparativamente contra el grupo que continua con la combinacin inhibidor m-tor y ciclosporina (1126 vrs 491 das respectivamente p=0.007). Igualmente el riesgo relativo de desarrollar cualquier tipo de neoplasia fue mas bajo en el grupo de sirolimusesteroide comparativamente con el grupo que continuaba con la combinacin sirolimus-CsA28. Datos preliminares del estudio CONVERT que se esta conduciendo actualmente, que incluye aproximadamente 830 pacientes con trasplante renal entre 6 meses y 10 aos, con nefropata crnica del injerto, funcin renal mayor de 20ml/min y proteinuria menor de 800 mgs en 24 horas, que se encontraban en rgimen de mantenimiento con inhibidor de calcineurina, MMF/AZA y esteroide, fueron aleatorizados a continuar con el mismo esquema de inmunosupresin o a suspensin abrupta del inhibidor de calcineurina e inicio de sirolimus continuando o no el MMF, los objetivos del estudio son evaluar a 1 y 5 aos, la funcin renal, la incidencia de rechazo agudo y la perdida del injerto en los 2 grupos, datos que aun no estn disponibles; sin embargo resultados de un analisis interino a 18 meses de seguimiento evidencian que el riesgo relativo de desarrollar cualquier tipo de neoplasia es mucho mas bajo en el grupo que es convertido a un rgimen a base de sirolimus comparado con los pacientes que continua con un rgimen a base de inhibidor de la calcineurina (RR 0.5 vrs 4.0 p<0.001)29. Los estudios anteriores aunque requieren tiempos de seguimiento ms prolongados, evidencian que la inmunosupresin a base de inhibidores m-TOR se asocia con un menor riesgo de neoplasias, ya sea en pacientes con trasplante renal de novo o en pacientes que son convertidos de un esquema a base de ciclosporina o tacrlimus a un esquema a base de inhibidor m-TOR. Impacto de los inhibidores m-TOR en el manejo de pacientes que desarrollan neoplasias de novo en el post trasplante La evidencia en este campo aunque menos contundente, cada dia arroja mas resultados alentadores en neoplasias de elevada frecuencia en los pacientes trasplantados, como el sarcoma de Kaposi, el cancer de piel no melanoma y la enfermeda linfoproliferativa pos trasplante. 34
Uno de los primeros reportes de evidencia clnica de efecto antineoplsico, es la publicacin de Stallone y cols, de un estudio prospectivo que incluyo 15 pacientes con trasplante renal que desarrollaron Sarcoma de Kaposi y fueron convertidos a un esquema sin calcineurnico e inicio de sirolimus a dosis entre 2-3 mgs vo al dia, previo al inicio del tratamiento se documento por inmunohistoqumica a nivel de las lesiones y en el area perilesional aumento de mediadores angiognicos que se conoce son disminuidos por los inhibidores m-TOR. Posterior a 3 meses de tratamiento todos los pacientes presentaban regresin completa de las lesiones desde el punto de vista clnico y la remisin era mantenida clnica e histolgicamente a los 6 meses de tratamiento, no se presentaron episodios de rechazo agudo, ni alteraciones en la funcin renal o en la proteinuria en ninguno de los pacientes30. Recientemente se ha publicado mas evidencia de cmo los inhibidores m-TOR mejoran el pronstico en pacientes trasplantados con sarcoma de Kaposi, la experiencia de centros en Europa y Australia recoge una serie de 12 pacientes con sarcoma de kaposi y trasplante renal que desarrollaron la enfermedad entre 3 y 62 meses post trasplante 2 de ellos con compromiso visceral y todos con esquema de inmunosupresin a base de inhbidor de calcienurina /MMF o AZA. En los 12 pacientes se suspendi el inhibidor de Calcineurina y se inicio inhibidor m-TOR (Everolimus=4 pacientes, sirolimus= 8 pacientes), con niveles entre 3-9 ng/ml para pacientes recibiendo everolimus y entre 5-12 ng/ml en el grupo de sirolimus, 11 de los 12 pacientes presentaron resolucin completa de las lesiones incluyendo los pacientes con compromiso visceral, con remisiones que se han mantenido en seguimientos de hasta 72 meses; un paciente no respondi y requiri manejo con quimioterapia complementaria, en general la conversin a inhibidor m-TOR fue bien tolerada los principales efectos secundarios fueron reacciones cutneas y dislipidemia31. En cncer de piel no melanoma, los reportes recientes son tambin alentadores, en una serie de casos reportada por 8 centros en Europa que renen 53 pacientes que presentaron cancer de piel, 8 fueron convertidos a everolimus y 45 a sirolimus con suspensin del inhibidor de calcineurina, con niveles de sirolimus en el rango entre 5-11 ng/ml y everolimus entre 2-8 ng/mll, logrando remisin completa de la enfermedad en 37 pacientes con tolerancia adecuada, con presencia de proteinuria significativa slo en 2 pacientes14. 35
En enfermedad linfoproliferativa postrasplante tambien empieza a encontrarse evidencia de efecto antineoplasico de los inhibidores m-TOR, en pacientes que presentaron linfomas aproximadamente 120 meses despus del trasplante renal; 19 pacientes con linfoma recibieron quimioterapia a base de esquema CHOP (ciclofosfamida, vincristina, doxorubicina y prednisona) y/o ritoximab con posterior conversin inmediata o hasta 48 meses despus de la remisin a un rgimen a base de inhibidores m-TOR, con suspensin del inhibidor de calcineurina, 15 de los 19 pacientes continuaron en remisin completa con seguimiento entre 6-y 160 meses, con tolerancia adecuada con proteinura significativa solamente en 3 pacientes8,32,33.
RECOMENDACIONES ACTUALES DE LOS INHIBODRES M-TOR EN MANEJO DE LAS NEOPLASIAS POST TRASPLANTE
Los reportes tanto experimentales como clnicos, muestran un efecto benfico de la inmunosupresin con inhibidores m-TOR en la disminucin en la incidencia de neoplasias de novo, asi como en el manejo de neoplasias que se presentan en el periodo pos trasplante. Los datos actualmente disponibles sugieren que en los pacientes de alto riesgo de neoplasias de novo, se considere un rgimen a base de inhidor m-TOR, posiblemente no desde el inicio, pero si considerando en este grupo de pacientes la conversin temprana una vez el periodo de mximo riesgo de rechazo haya trascurrido; es decir pacientes con antecedentes de Cncer previamente tratado, pacientes mayores de 45 aos o con enfermedades genticas o factores epidemiolgicos que predisponen a una mayor incidencia de neoplasias34. La conversin temprana se debe realizar en este grupo de pacientes siempre y cuando la funcin renal lo permita, con filtraciones glomerulares mayores de 40 ml/min y proteinurias en 24 horas menores a 800 mgs en 24 horas y preferiblemente con la realizacin previa de biopsia renal, para descartar la presencia de rechazo subclnico. En pacientes que desarrollan neoplasias en el post trasplante, se recomienda conversin a m-TOR dependiente del pronstico de la neoplasia, pacientes con enfermedad potencialmente controlable con buen pronstico a largo plazo, deberan ser convertidos a un rgimen a base de inhibidor mTOR con suspensin del calcineurinico y reduccin de la dosis de MMF. En este punto entra en discusin si en estos pacientes es importante considerar la
Alto riesgo pre Tx *Neoplasia previa *Edad 45 aos *Geneticos
NEOPLASIA POST TRASPLANTE
Evaluar Pronostico Evaluar Funcin renal Y proteinuria
S. Kaposi
Conversin Temprana 6-12 m Libre CNI Si proteinuria< 800 mg/24H FG >40 ml/min
Suspendeer CNI Iniciar PSI

Mal pronostico Enf diseminada Enf posibilidad Curacin FG > 40 ml/min*** Prot < 800 mg/dia***
Minimizar MMF
No cambio terapia Suspender CNI o minimizar Iniciar PSI
Minimizar MMF
Pobre respuesta Considerar Altas dosis PSI E: 8-12 ng/m l S: 10-15 ng/ml
Figura 4. Recomendaciones actuales para el manejo con inhidor m-TOR en pacientes con alto riesgo para desarrollar neoplasias post trasplante y en pacientes con trasplante que desarrollan neoplasias durante el seguimiento. *** A pesar de la proteinuria y la filtracin glomerular si el juico clnico lo amerita por el beneficio del inhibidor m-TOR en el tratamiento de la neoplasia, se puede realizar la conversin.
funcin renal y la proteinuria como requisitos previos a la conversin pensando en conservar la funcin renal, la respuesta a este interrogante a un no es clara en la literatura, algunos clnicos consideran la conversin en neoplasias, an con proteinuria mayor de 800 mg/dl y filtraciones glomerulares menores a 40ml/min, principalmente en tumores donde el inhibidor m-TOR muestra cada vez mas efecto antineoplsico, por ejemplo en sarcoma de kaposi, enfermedad linfoproliferativa postrasplante y cancer de piel no melanoma, aclarando que la conversin siempre debe ser individualizada evaluando si el pronstico para la vida del paciente en definitiva se ve mayormente afectado por la neoplasia de novo (figura 4)34.
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HIDROTRAX, UNA COMPLICACIN INFRECUENTE EN DILISIS PERITONEAL

JAIME TORRES, JOHN SERNA, MARIA EUGENIA GMEZ, GIOVANNY HERNNDEZ, ALBA LUZ MEJA.
Dr Jaime Torres, Dr John Serna: Medico Internista-Nefrlogo. Servicio de Nefrologa Clnica Central del Quindo Unidad Renal Nefrosalud RTS Armenia Quindo. Dra Mara Eugenia Gmez, Dr Giovanny Hernndez: Medicos Hospitalarios. Unidad Renal Nefrosalud. Armenia. Quindo. Alba Luz Meja: Enfermera Jefe Unidad Renal Nefrosalud. Armenia. Quindo.
RESUMEN Se presenta el caso de una paciente de 43 aos, iniciando programa de dilisis peritoneal que presenta derrame pleural derecho posterior a la insercin del catter de dilisis peritoneal e inicio de dicha terapia, documentando como complicacin hidrotrax post insercin, complicacin mecnica infrecuente que se presenta de forma ms frecuente en mujeres y que se atribuye a defectos congnitos a nivel del diafragma.
Requiere adems de alta sospecha clnica para establecer el diagnstico y frecuentemente de ayudas adicionales a la medicin de glucosa en liquido pleural, como los exmenes por medicina nuclear. Se hace la discusin del casos, haciendo nfasis en el enfoque diagnstico y en el tratamiento de dicha complicacin mecnica. PALABRAS CLAVE
Dilisis peritoneal, complicaciones mecnicas, fstula peritoneal, Hidrotrax.
CASO CLNICO
Mujer 43 aos, con antecedentes de hipertensin arterial de reciente diagnostico sin tratamiento que consulta a urgencias en julio de este ao por sndrome urmico encontrndose en ese momento una creatinina de 11 mg/dl BUN de 150 mg/dl, anemia, acidosis metablica. La ecografa mostraba riones disminuidos de tamao e hiperecognicos. Inicia hemodilisis el da 15 de julio. Una semana despus se implanta cateter peritoneal por minilaparatoma sin complicaciones control radiolgico posterior catter bien posicionado. Present disminucin de agudeza visual fue valorada por oftalmologa quien diagnostica la presencia de hemorragia retiniana. Por esta razn el 15 de agosto inicia DP sin complicaciones. El 19 de septiembre acude a control manifestando trastornos de ultrafiltracin el drenaje no es adecuado. Veinticuatro horas despus presenta sndrome de dificultad respiratoria encontrndose disminucin del murmullo alveolo vesicular y matidez en hemitrax derecho se diagnostica derrame pleural (figura 1).
Se le realiza toracentesis teraputica y diagnostica se extraen en 2 sesiones 3 litros de liquido pleural. El cito qumico informa un transudado rivalta negativo LDH 70.8 UL y el nivel de glucemia es de 141 mg/dl. El control radiolgico postoracentesis muestra un derrame pleural sin cambios con respecto a el ingreso. Se le realiza gamagrafa peritoneal con Tecnecio 99 marcado con albmina; que es positiva para fstula pleuroperitoneal derecha con importante derrame pleural derecho asociado (figura 2).
DISCUSIN
El hidrotorax secundario a una comunicacin pleuroperitoneal como complicacin de la dilisis peritoneal fue descrita por primera vez en 1967. Se estima que se presenta entre 1.6% a 10% de los pacientes en CAPD generalmente aparece en el lado derecho en pacientes de sexo femenino y se debe a defectos congnitos o adquiridos del diafragma derecho, puede aparecer al inicio del tratamiento o mas tardamente1. El hecho que algunos pacientes desarrollen el hidrotrax aos mas tarde de iniciada la dilisis peritoneal, sugiere que otros factores 38
Figura 1. En la imagen izquierda, Rx de torax con paciente con liquido en la cavidad peritoneal, en la imagen derecha Rx de trax con paciente con drenaje completo de la cavidad peritoneal, con disminucin del tamao del derrame pleural.
Figura 2. Gamagrafa peritoneal con albumina marcada con Tecnecio 99, positiva para fistula pleuroperitoneal derecha.
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pueden influir en su formacin. Por ejemplo la interaccin de episodios de peritonitis puede exacerbar defectos congnitos a nivel del diafragma1,2. La predominancia de esta complicacin en el sexo femenino, puede explicar tambin la naturaleza del sndrome de Meigs (tumor de ovario con ascitis y derrame pleural derecho) posiblemente por la mayor frecuencia de defectos congnitos a nivel diafragmtico2. El hidrotrax debe tenerse en cuenta en nios en plan de dilisis peritoneal, ya que en algunos casos no se acompaa de sntomas clnicos y debe ser descartado en aquellos pacientes peditricos que aparentan estar bien y presentan dificultad en la ultrafiltracin o algn grado dificultad respiratoria. Por esta razn se necesita un mtodo preciso para el diagnstico de un hidrotrax secundario a una comunicacin pleuroperitoneal y descartar otras causas de derrame pleural en este tipo de pacientes como lo son la insuficiencia cardiaca, la hipoalbuminemia, la sobrecarga hdrica y enfermedades pulmonares3,4. Un apropiado manejo del hidrotrax depende de un diagnostico adecuado. Una falla en el reconocimiento de la comunicacin pleuroperitoneal puede llevar a la prescripcin de dilisis con lquidos hipertnicos lo cual puede incrementar la presin intrabadominal y agravar el hidrotrax. Tradicionalmente la gamagrafa peritoneal ha sido el examen de eleccin en la evaluacin de estos pacientes utilizando tecnecio ligado a albmina. El uso del azul de metileno no esta recomendado porque produce intenso dolor abdominal fallando en detectar muy pequeas comunicaciones diafragmticas. La toracentesis teraputica es utilizada a menudo en este tipo de pacientes para aliviar los sntomas. Las altas concentraciones de glucosa en el liquido pleural sugieren una comunicacin pleuroperitoneal, pero la sensibilidad y la especificidad de las concentraciones de glucosa en el lquido pleural en el diagnostico de la comunicacin pleuroperitoneal no han sido examinadas en detalle y la referencia de un valor normal es materia de controversia. La comunicacin pleuroperitoneal produce un movimiento dinmico de la solucin de dilisis a travs del defecto del diafragma u otros sitios anatmicos. La concentracin de glucosa en el lquido pleural podra ser influido por el tamao del defecto, la tasa de absorcin de la glucosa desde el espacio pleural y por los gradientes de concentracin entre los 2 compartimentos5,6.
Huang, Light y Broaddus sugieren un valor de glucosa intermedio entre el dializado y el plasmtico. Leblanc y Spinowitz creyeron que unicamente una concentracin de glucosa en el liquido pleural por encima de 300 a 400 mg/dl podra ser diagnostica. Sin embargo todas las recomendaciones fueron basadas en observaciones pequeas. Por lo anterior no existe un valor de referencia de glucosa para distinguir un hidrotorax secundario a una comunicacin pleuroperitoneal de otras causas, por eso es importante que siempre que se sospeche el diagnstico el paciente sea llevado a gamagrafa para confirmarlo6. En el manejo del hidrotorax secundario a comunicacin pleuroperitoneal, se pueden intentar los siguientes manejos: 1- Hemodilisis transitoria de 2 a 4 semanas con retorno posterior a dilisis peritoneal. Se ha sugerido que el dializado puede actuar como agente esclerosante. 2- Hemodilisis transitoria con retorno a dilisis peritoneal automatizada con volmenes bajos. 3- Obliteracin del espacio pleural con el uso de oxitetraciclina (20 mg/kg), la instilacin de sangre autloga (40 ml) y el uso de otros agentes que actuan como adherentes tisulares 4- L a r e p a r a c i n q u i r r g i c a m e d i a n t e toracotoma.
REFERENCIAS
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MANEJO CONSERVADOR DE PERFORACION TARDIA DE ILEON TERMINAL POR CATETER DE DIALISIS PERITONEAL. PRESENTACION DE CASO Y REVISION DE LA LITERATURA.
JAIRO HERNAN GONZALEZ
JAIRO HERNAN GONZALEZ: Internista Nefrlogo. Universidad del Cauca Universidad del Valle. Profesor de tiempo completo ocasional Unidad Central del Valle. Facultad de Salud. Director Cientfico RTS Limitada Sucursales Buga y Tula Valle del Cauca Colombia. Miembro de Numero Asociacin Colombiana de Nefrologa. Direccin Cra 39 N 25 a 21 Tulu-Valle del Cauca- Colombia. E-Mail:jairogonzalez1966@yahoo.com
RESUMEN
Las complicaciones asociadas a catteres de dilisis peritoneal se presentan hasta en un 5% de los pacientes, y se clasifican en infecciosas y no infecciosas, asociadas al implante del catter o no asociadas a ello. Las complicaciones ms temidas son aquellas que se asocian a perforacin de vscera hueca dada su alta mortalidad y morbilidad y pueden ocurrir durante la colocacin del catter o despus de ella producto de fenmenos que se discutirn en este articulo, siendo estas ltimas las menos frecuentes. 1,2,4,5,8 Se presenta un caso de nuestra experiencia manejado conservadoramente y con seguimiento hasta la fecha. Finalmente se realizar una discusin y revisin de la literatura mdica de los ltimos 10 aos. PALABRAS CLAVES Catteres peritoneales, insuficiencia renal crnica, dilisis, perforaci, ilen, manejo conservador.
Paciente de 70 aos procedente de La Victoria Valle del Cauca Colombia, del rgimen subsidiado, que vive en rea urbana, agricultor y sin antecedentes de importancia excepto los relacionados con cuadro de Insuficiencia Renal Crnica secundaria a nefropata obstructiva e isqumica por hiperplasia prosttica benigna e hipertensin arterial debidamente documentada, con baja depuracin de creatinina de 8ml/min al ingreso. En agosto de 2002 despus de una adecuada evaluacin y por domicilio lejano se decidi iniciar programa de dilisis peritoneal en el paciente, previa colocacin de catter peritoneal del tipo Tenckoff curvo. Se emple para su colocacin tcnica cerrada de Seldinger, con gua de alambre, a travs de incisin a dos centmetros del ombligo y dos centmetros a la izquierda de la lnea media. Despus de la insercin del catter se verificaron los flujos del mismo, que fueron adecuados. El paciente 41
inici programa de entrenamiento en dilisis peritoneal con sucesivos cambios con bajos volmenes de infusin, dos semanas despus de la implantacin del catter de acuerdo con los protocolos de la clnica renal sin complicaciones. Un mes despus de iniciado el entrenamiento se obtuvo en uno de los drenajes lquido peritoneal amarillo turbio, sin manifestaciones clnicas en el paciente, es decir con paciente asintomtico. Se decidi enviar estudio del liquido peritoneal (Tincin de Gram, citoqumico, cultivo y hemograma). En ellos se report un hemograma con leve anemia sin leucocitosis, la tincin de Gram de liquido descubri flora mixta y micelios, y el citoqumico tena escasas clulas. Estos resultados hicieron sospechar perforacin de vscera hueca y por las caractersticas del liquido posiblemente de intestino delgado. Se llev el paciente a peritoneografa con medio de contraste a travs del catter de dilisis peritoneal con fluoroscopia que mostr perforacin y ubicacin del catter en lmen del ileon terminal a 5
centmetros de la vlvula ileocecal.7 Se inici antibitico terapia con cefazolina 1 gramo IV diario, ms amikacina 500mg IV cada 72 horas, y metronidazol 500mg VO cada 8 horas, se implant catter yugular y se cambi de terapia de dilisis peritoneal a hemodilisis. El paciente fue remitido a ciruga de manera inmediata para retiro del catter. En ciruga se decide manejo conservador con observacin, hasta la formacin de un trayecto fistuloso alrededor del catter para posterior retiro en ciruga bajo visin directa y por laparotoma. El paciente fue observado por nefrologa cada 24 horas y la antibitico terapia se continu durante 15 das, el catter de dilisis peritoneal se ocluy y desfuncionaliz definitivamente. Despus de un mes se refiri de nuevo a ciruga para retiro del catter, pero no se realiz este procedimiento de acuerdo con el criterio del cirujano de turno. Tres meses despus estando en hemodilisis present episodio de peritonitis por estafilococo epidermidis que se manej satisfactoriamente. Hasta la fecha no fue posible el retiro del catter de dilisis peritoneal a pesar de las mltiples interconsultas de nefrologa a los servicios de ciruga y a su asegurador. El paciente continua con el catter intraabdominal que decidi dejarse finalmente, juzgando el tiempo transcurrido, la formacin de tejido fibroso, la ausencia de morbilidad asociada dos aos despus, y evaluando el riesgo de la morbilidad posterior a un posible retiro merced a la formacin de una fstula entero-cutnea. Los indicadores de hemodilisis y evolucin clnica y de laboratorio del paciente han mostrado normalidad, incluso en los niveles de albmina srica.
entre otras; y las no infecciosas tardas entre las que se encuentran hernias, filtraciones, problemas de ultrafiltracin asociados a cambios en el peritoneo o mal posicionamiento del catter u obstrucciones del lmen del mismo y tambin perforaciones tardas de vscera hueca.1,2,4,8,10,11,12,16,17 La perforacin tarda de vscera hueca puede suceder como parte de un evento patolgico asociado a erosin progresiva del asa intestinal por la punta del catter en especial en pacientes desnutridos o con amiloidosis, o diarrea, aunque es muy poco frecuente y existen pocos reportes en la literatura2,4,5,8,9,10,12,14,15,17, o como parte de perforacin intestinal en el espectro clnico de una enfermedad diverticular del colon que puede estar sta presente hasta en el 30% de los pacientes con Insuficiencia renal crnica (IRC) en dilisis. La perforacin de vscera hueca temprana y tarda se sospecha por cambios clnicos que pueden ir desde alteraciones fsicas del liquido peritoneal como la presencia de turbidez, en un paciente asintomtico, con buen funcionamiento previo de su catter, aparicin de gas en las bolsas de drenaje y con paraclnicos como la tincin de Gram que puede ser de flora mixta o polimicrobiana; hasta verdaderas catstrofes abdominales con peritonitis y fenmenos spticos severos. El diagnstico de perforacin de vscera hueca por erosin del catter se confirma por mtodos diagnsticos que incluyen los anlisis del liquido peritoneal ( citoqumicos y microbiolgicos) como se mencion, y las tcnicas de imgenes que incluyen radiografa simple de abdomen, peritoneografa con fluoroscopia ms radiologa convencional con medio de contraste a travs del catter, o peritoneografa escanogrfica que es la prueba de oro en estos casos, hasta tcnicas ms avanzadas de imagenologa.4,6,7,11,13 Presentamos aqu un caso de un paciente a quien se le implant satisfactoriamente un catter de dilisis peritoneal tipo Tenckoff curvo o cola de cerdo, quien despus de un mes de iniciado el tratamiento present perforacin ileal tarda, que se ha manejado conservadoramente sin retiro del catter y con slo desfucionalizacin del mismo, con excelente evolucin salvo por un nico episodio de peritonitis en tres aos que es lo esperado y que no estuvo asociado al evento inicial. Los mtodos de abordaje de esta complicacin incluyen el mencionado aqu con antibitico terapia para mltiples grmenes, como se muestra con una excelente respuesta; hasta mtodos quirrgicos 42
DISCUSION
Las complicaciones asociadas al uso de catteres peritoneales segn reportes de la literatura y dependiendo de las series publicadas pueden estar alrededor del 10% entre infecciosas y no infecciosas. Las ms frecuentes son de tipo infeccioso como peritonitis e infecciones del orificio de salida.1,2,3,4,5,6,8,9,10,11,16 Entre las complicaciones no infecciosas estn las relacionadas con la insercin del catter, que pueden ser perforaciones de vscera hueca (intestino, vejiga), sangrados mayores y menores, acodamiento del catter
agresivos que arrojan una gran morbilidad asociada y que consisten en laparotoma exploratoria, retiro del catter y cierre primario de la vscera, con peritonizacin del la perforacin o inclusive hasta la realizacin de ostomias para cierre secundario.1,2,3,4,5,9,10,12,15,17 La decisin del manejo ms apropiado no es clara en la literatura, sin embargo el retiro del catter es mandatario en aquellos casos en donde existe peritonitis asociada, o en las perforaciones del colon. Las tcnicas reparadoras de la perforacin van desde los cierres primarios hasta los secundarios con el uso de ostomias y la eleccin del tratamiento depende en gran medida de la vscera perforada, el tiempo de evolucin y las condiciones clnicas del paciente. En otros casos el manejo conservador es una muy buena alternativa. En cuanto al retiro o no del catter una vez se forma el trayecto fistuloso, depende de las condiciones del paciente, pues una vez formado el trayecto de tejido fibroso el riesgo de una nueva perforacin por el catter es mnimo gracias a la conformacin de un plastrn alrededor de l, que lo fija y evita su movilizacin sobre las asas. En los catteres mviles desfuncionalizados por otras causas si persiste el riesgo de erosin de asas intestinales.5,9,10,12,14. Finalmente los pacientes deben retirarse de los programas de dilisis peritoneal al menos por un tiempo.1,2,3,4,5,8,9,10,11,12,14,15,16,17 En esta experiencia el manejo ha sido satisfactorio, sin embargo vale la pena considerar las experiencias de otras escuelas en este sentido.
REFERENCIAS
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CONCLUSIONES
Las complicaciones por perforaciones de vscera hueca debidas al uso de catteres peritoneales pueden ser agudas durante la implantacin de los mismos, o tardas como el caso descrito. El juicio clnico y el tipo de perforacin y la vscera implicada ayudan a decidir el manejo. Esta claro que el retiro del catter es mandatorio en los casos asociados a infecciones como peritonitis y sepsis. En las perforaciones de colon asociadas a catter de dilisis peritoneal se debe retirar el catter, pero no necesariamente en las de intestino delgado, aunque en estas apreciaciones puede existir controversia. El manejo conservador es excelente en aquellos pacientes que no tengan complicacin infecciosa debido a estas perforaciones. 43
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ACTUALIZACION EN NEFROLOGIA
TRATAMIENTO DE LA NEFROPATIA POR IgA

MAURICIO RUIZ M.
Mauricio Ruiz: Internista-Nefrlogo. Director Medico. Unidad Renal Hospital de San Jos. Instructor Servicio de Nefrologa, Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud. Direccin para correspondencia: Calle 10 No 18-75 tercer piso. Correo electrnico: dirmedicahsj fmc-ag.com.
RESUMEN
La nefropatia por IgA es la causa mas frecuente de enfermedad glomerular primaria a nivel mundial, y sus manifestaciones clnicas pueden variar en un amplio rango de presentacin con diferentes pronsticos de sobrevida renal de acuerdo a su debut. Hoy en da no existe consenso a cerca de cual es el tratamiento ideal de dicha enfermedad glomerular, principalmente en los casos en los cuales se presenta con factores de riesgo para progresin desde el inicio (hipertensin arterial, proteinuria mayor de 1 gramo y
disfuncin renal). El objetivo de la presenta actualizacin es revisar la evidencia disponible hasta el momento con respecto al tratamiento de dicha enfermedad glomerular, haciendo nfasis en el manejo de aquellos pacientes con alto riesgo de progresin a la insuficiencia renal crnica terminal. PALABRAS CLAVE Nefropata por IgA, Enfermedad de Berger, Enfermedad glomerular Primaria, glomerulonefritis.
Hoy se reconoce a la Nefropatia por IgA como una de la causas mas frecuente de insuficiencia renal dentro del grupo de las enfermedades glomerulares. Aunque inicialmente se defini como una nefropata benigna, con el transcurrir de los aos se ha logrado documentar que un numero significativo de pacientes progresan a falla renal crnica; dependiendo de la serie que se consulte la tasa de sobrevida renal varia ampliamente, fluctuando entre el 95% y el 61%1 ; sin embargo en una publicacin reciente el Dr. D'Amico estima que revisando las series mas representativas de Europa , Asia y Australia podra estimarse que la sobre vida renal en adultos es del 80% al cabo de 10 aos de evolucin ( 20 % de los casos han progresado a falla renal)2. Esta definicin del pronstico de la enfermedad, obliga a un replanteamiento respecto al diagnostico y manejo de la misma. El problema consiste entonces, en definir certeramente quienes presentan la enfermedad, y de ellos quienes deben ser tratados y con cual esquema de tratamiento. Responder estas preguntas debera ser sencillo, pero el problema realmente es complejo en la medida que aun no hay respuestas con un nivel de evidencia contundente, publicadas en la literatura.
El espectro de presentacin clnica es muy amplio, y no existe un hallazgo clnico preciso que permita predecir quien padece la enfermedad, por lo que se acepta que el diagnstico depende enteramente de los hallazgos de la patologa renal. La mayora de nefrlogos reconoce la indicacin de biopsia en aquellos casos que cursan adems de la hematuria, con otros marcadores de mal pronostico tales como la proteinuria, la hipertensin arterial o el deterioro de la funcin renal; esta conducta desafortunadamente tiende a seleccionar los casos malos, lo que determinar adems que en las series de investigacin solo se consideren los casos de peor pronostico. De otro lado , cuando se somete a biopsia a todos aquellos pacientes que solamente registran hematuria monosintomatica se identifica Nefropatia por IgA en el 20 % de los casos , correspondiendo los dems casos a : hallazgos inespecficos de causas no determinadas en el 19% , membranas basales delgadas en el 40 %, y finalmente el 18% a biopsias normales3. Estos hallazgos generan dudas acerca de la conducta de practicar biopsia indistintamente a todos los pacientes con hematuria monosintomatica, toda vez que al menos el 30-40 % de las biopsias podran ser normales o inespecficas. Aunque cada vez se conoce un poco ms acerca de la causa y fisiopatologa de la entidad, las respuestas no satisfacen enteramente las inquietudes y no son 44
suficientes para plantear una modalidad de tratamiento que resuelva la enfermedad. Esto ha llevado a que la mayora de las propuestas teraputicas sean inespecficas y tengan como objetivo bloquear mecanismos inflamatorios, o impactar factores de progresin comunes a todas las patologas glomerulares como la hipertensin arterial, la dislipidemia y la severidad de la proteinuria4,5. A esto debe agregarse el hecho que siendo el curso natural de lenta progresin, los esquemas teraputicos agresivos deben ser evaluados con cautela frente al riesgo real de efectos indeseables serios e incluso muchas veces letales. Adems, esta caracterstica de progresin lenta ha planteado una enorme dificultad en la evaluacin de los estudios de investigacin toda vez que las cohortes de pacientes resultan al cabo del tiempo muy heterogneas, por lo que se desconoce el impacto de algunas maniobras teraputicas que al cabo del tiempo han sido identificadas como eficaces (como es el caso de los Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECAs , o las cifras optimas en el control de la tensin arterial) en el manejo de la progresin de la falla renal6,7. A pesar de las dificultades, las propuestas teraputicas son variadas. Existe acuerdo en que al paciente con Nefropatia por IgA con funcin renal normal y sin proteinuria significativa hay que observarlo con periodicidad frecuente, procurando controlar los factores de riesgo cardiovascular como la dislipidemia. De aparecer algn grado de proteinuria (menor a 1 gramo) idealmente debe usarse IECA y / o bloqueador de los receptores de angiotensina II (ARA II)8. En aquellos pacientes con HTA debe utilizarse los medicamentos necesarios para controlar la cifras de presin arterial buscando cumplir con la meta 125130 mmHg /75-80 mmHg; en estos pacientes tambin debe preferirse el uso de IECA o ARA 28. Cuando aparece proteinuria significativa (>1 gramo) se recomienda utilizar la combinacin antiproteinurica de ARA2 + IECA a las dosis mximas toleradas .Un estudio controlado comparo 44 pacientes controlados con Enalapril vs. otros antihipertensivos. Al cabo de 7 aos de observacion mostro, una mejor sobrevida renal, y una disminucin considerable de la proteinuria en el grupo tratado con Enalpril9. Estos hallazgos son similares a lo reportado en el estudio COOPRATE10. En caso de no lograr mejora de la proteinuria con estas medidas (IECA; ARA2) debe considerarse la utilizacin de medicamentos inmunosupresores. El medicamento mejor calificado en la mayora de los 45
estudios es el esteroide11,12,13. No hay acuerdo acerca de cual seria el mejor esquema de tratamiento. El estudio del grupo de Pozzi demostr que administrando los corticoides por lapso de 6 meses, aun despus de 10 aos podan observarse los beneficios en trminos de sobrevida renal22. Debe aclararse sin embargo que no todos los autores estn de acuerdo en el uso de esteroides y algunos de ellos no han logrado reproducir los buenos resultados21; El uso de ciclofosfamida para este grupo de pacientes, tanto sola como asociado al esteroide no ha ofrecido resultados contundentes existiendo reportes a favor y en contra4,18; tampoco existe evidencia de cual esquema de administracin podra ser mejor. El uso de EPA (cido eicosapentaenoico) es muy controversial. El grupo de Donadio14 condujo un estudio durante dos aos mediante el cual concluyo que el uso de 1,8 gramos diarios d EPA y 1,2 de DHA (cido decosahexaenoico) reduce el riesgo de doblar la creatinina en pacientes de alto riesgo (Proteinuria, Hipertensin y creatininas elevada al ingreso). Sin embargo estos resultados no han podido ser reproducidos por otros grupo15, por lo cual con la evidencia disponible en este momento la mayora de meta-anlisis se abstienen de recomendarlos como medida efectiva y su uso quedara sujeto a criterio del medico tratante. Algo similar ocurre con la amigdalectomia; los comentarios de la literatura son dispares, pero en general podra afirmarse que no hay evidencia contundente de su utilidad18. En el caso de presentacin con sndrome nefrotico, la mayora de nefrlogos acepta el uso desde el comienzo de una terapia combinada de esteroides y citostticos; sin embargo la evidencia para su uso no estara respaldada por estudios controlados. Solamente existe evidencia para el grupo de pacientes en quienes la patologa muestra los hallazgos de una Glomerulonefritis de Cambios Mnimos, con depsito de IgA en el mesangio. En este grupo de pacientes parece existir la coincidencia de las 2 enfermedades (Cambios Mnimos + Nefropatria por IgA) y como es usual en aquellos pacientes con cambios mnimos glomerulares, la respuesta a los esteroides es muy buena16. Cuando en la biopsia renal se identifican algunos fenmenos inflamatorios que recuerdan a una vasculitis sistmica11,17 , la mayora de los autores recomienda el uso de esquemas de corticoides y citostaticos ; sin embargo, la informacin publicada en estos casos resulta ser poco mas que anecdtica lo cual no permite conclusiones validas desde el punto de vista estadstico.
En los ltimos aos diferentes grupos19,20 han propuesto el uso de Micofenolato Mofetil (MMF). Los estudios no han mostrado resultados concordantes. En un estudio controlado , en pacientes de alto riesgo ( proteinuria mayor de 1 gramo , HTA y disminucin de la funcin renal) , el MMF no mostr ningn beneficio respecto al placebo en el control de la progresin del dao renal y en la severidad de la proteinuria luego de una observacin de 3 aos19 ;as mismo en otro estudio controlado , el tratamiento con MMF durante 24 semanas demostr una gran eficacia en el control de la proteinuria en comparacin con pacientes randomizados que solo recibieron tratamiento de sostn20. Aunque algunos de estos estudios ostentan un buen diseo metodolgico, carecen del poder suficiente para lograr evidencia contundente que permita sacar conclusiones validas de manera tal que aunque existen expectativas puestas en este medicamento , habr que esperar estudios con mayor numero de pacientes y con seguimientos por mayor espacio de tiempo. Se describe un grupo poco frecuente de individuos cuya presentacin es la de falla renal aguda ; en ellos la biopsia renal es mandatoria ya que identifica si se trata de necrosis tubular (se presenta en este grupo de pacientes por diferentes razones ) o se trata de la presencia de proliferacin extracapilar severa que se asocia a rpida progresin ; este ultimo grupo debe ser tratado agresivamente como se hace con los pacientes con Glomerolonefritis rpidamente progresiva ( esteroides + citostaticos ) , toda vez que su pronostico es ominoso4. Existe acuerdo en que cuando al momento del diagnostico se documenta en la patologa un dao avanzado, con una creatinina mayor a 3 mg / dl, el paciente no debe recibir terapias inmunosupresoras ya que la probabilidad de detener la progresin es muy baja y no justifica el riesgo de exposicin a los efectos indeseables de este tipo de terapias11. Resulta evidente que por ahora son ms las dudas que las certezas. Quizs la conclusin debiera ser que la identificacin de todos los casos es necesaria, y una vez identificada la enfermedad el seguimiento debe ser permanente, utilizando en forma agresiva las estrategias apropiadas segn cada caso para evitar la progresin a falla renal.
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Editorial del Presidente

PALABRAS CLAVE Catteres, hemodilisis, antibiticos, profilaxis, procedimiento.

3.2 1.9 0.6 0.6 0.6 0.3 100.0

Hem operitoneo TOTAL n = 460 procedimientos (en 309 pacientes)

fallecieron en las unidades de cuidado intensivo de las instituciones hospitalarias.

SI: 156 (34%)

NO: 304 (66%)

AGENTE ETIOLOGICO S. aureus E.cloacae E. coli K. pneum oniae TOTAL

% 62.5 12.5 12.5 12.5 100

n = 10 infecciones entre 460 procedimientos

% 21.4 21.4 14.3 14.3 7.1 7.1 7.1 7.1 100.0

INFECCIN TOT AL SI 2 2 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 10 NO 141 116 61 41 18 21 17 18 9 2 3 2 1 450 143 118 63 42 19 22 18 18 9 2 3 2 1 460

CONTROLAR LA TENSIN ARTERIAL

Tabla 1. Clasificacin de la enfermedad renal crnica por estadios de severidad.

CONTROLAR LOS NIVELES DE GLUCOSA Y DE LPIDOS

DIETA BAJA EN PROTENAS O MUY BAJA EN PROTENAS CON SUPLEMENTO DE -CETOANLOGOS

INICIAR UN BLOQUEADOR DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II

EVITAR O CONTROLAR LAS INFECCIONES A TIEMPO

INICIAR TRATAMIENTO TEMPRANO PARA PREVENIR LA OSTEODISTROFIA RENAL

INICIAR TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA ANEMIA CON ERITROPOYETINA Y/O HIERRO ENDOVENOSO

VACUNAR AL PACIENTE CONTRA LA HEPATITIS B

MEJORAR HBITOS DE VIDA, SUSPENDER EL TABAQUISMO, EL ALCOHOLISMO, EL SEDENTARISMO Y COMBATIR LA OBESIDAD

CONTROL PERIDICO DE SU ENFERMEDAD DE BASE

RESULTADOS Caractersticas generales

Tabla 2. Diagnsticos etiolgicos de los pacientes del programa de predilisis.

81.76 (17.96) 2064.59 (939.64) 101,71 (60.97) 2.76 (1.43)

ef rit is O bs tru cc R i i on n po D l iq ia u be st tis ic o e hi pe rte ns i n

3.59 (3.70) 24.57 (7.68) 12.58 (4.75)

Tabla 1. Caractersticas iniciales de los pacientes que ingresaron al programa de predilisis.

Figura 1. Distribucin de los diagnsticos de los pacientes incluidos en el programa de predilisis.

INICIAL PROMEDIO (DE)

<0.001 <0.001 <0.001 0.09 0.008 0.868 0.221 0.950

SOBREVIDA LIBRE DE DILISIS

Tabla 4. Probabilidad de sobrevida (en meses libres de dilisis) de

Tie mpo de seguimiento e n meses

Error estndar (meses)

Valor de p (rango logartmico)

Diabticos Hipertensos Total de pacientes

26.81 49.80 50.41

2.39 2.03 4.92

22.13; 31.49 45.83; 53.77 40.77; 60.04

Tabla 5. Tiempo promedio de sobrevida libre de dilisis segn el diagnstico de ingreso.

Sobrevida (DE) 0.97 (0.02) 0.93 (0.03)

Tiempo de seguimiento (meses)

Tabla 7. Anlisis de riesgos proporcionales de Cox de sobrevida en meses libres de hemodilisis.

QUE HAY DE NUEVO EN EL MANEJO DE LA GRANULOMATOSIS DE WEGENER. ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA

OTRAS ESTRATEGIAS DE INDUCCION PARA DISMINUIR LA TOXICIDAD DEL REGIMEN ESTANDAR

EVIDENCIA SOLIDA EN EL MANEJO DE INDUCCION EN LA GRANULOMATOSIS DE WEGENER

ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD REFRACTARIA O PERSISTENTE

OTRAS ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN INVESTIGACION

NEOPLASIAS Y TRASPLANTE RENAL, IMPACTO DE NUEVOS ESQUEMAS DE INMUNOSUPRESIN

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NEOPLASIAS POSTRASPLANTE

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%

Cancer Cardiac Infection Other Vascular Social

Alto riesgo pre Tx Neoplasia previa Edad 45 aos *Geneticos