Doxacurio,Cisatracurio,Tubocurarina Caractersticas farmacocinticas

El doxacurio se elimina por va renal con una fraccin mnima sometida a metabolismo heptico. La tubocurarina se elimina mayoritariamente por la orina, aunque pequeas cantidades aparecen en bilis y el resto se metaboliza de forma variable en el hgado. El cisatracurio produce niveles ms bajos de laudanosina a dosis clnicas equipotentes y su tiempo de semivida plasmtica se encuentra un poco ms prolongado en pacientes con insuficiencia renal, aunque este hecho puede carecer de significacin clnica.

Tabla 17-3. Frmaco

Propiedades farmacocinticas de los frmacos bloqueantes no despolarizantes

Volumen de distribucin(mg/kg) 153 Eliminacin por orina(%) ND Eliminacion por bilis(%) ND Metabolismo

Cisatracurio

Doxacurio

200-290

25-30

Hidrlisis por butirilcolinesterasas y degradacin de Hofmann Metabolismo heptico mnimo Metabolismo heptico escaso

Tubocurarina

297-450

45-63

12

Caractersticas temporales del efecto de los bloqueantes neuromusculares Frmaco Tiempo para alcanzar bloqueo mximo(min) Doxacurio 0,05 6 Cisatracurio 0,15 2-3 Tubocurarina 0,5 2-4 Modificado de Wood (1995) y Taylor (1996). Reacciones adversas e interacciones farmacolgicas Dosis inicial(mg/kg) Duracin del efecto(min) 90-120 13-30 80-120

La tubocurarina puede causar hipotensin por bloqueo ganglionar y la liberacin de histamina que genera puede tener efectos que deben tenerse en cuenta durante el acto anestsico. El cisatracurio carece de efectos cardiovasculares ni tampoco libera histamina a dosis muy superiores a las eficaces para causar bloqueo neuromuscular.

El doxacurio carece de efectos sobre el sistema cardiovascular y no aumentan la liberacin de histamina.

Aplicaciones teraputicas

Se emplean en todas las situaciones que requieren relajacin muscular intensa y relativamente prolongada. Su utilizacin principal es la induccin y el mantenimiento de la relajacin muscular en intervenciones quirrgicas. Si bien se ha utilizado la succinilcolina para proceder a la intubacin del paciente debido a la rapidez con que produce relajacin muscular, es probable que algunos de los bloqueantes no despolarizantes de efecto rpido, como el rocuronio y el mivacurio, puedan constituir una buena alternativa en esta indicacin. La parlisis muscular obtenida con los frmacos de este grupo permite reducir la dosis de anestsicos generales, con lo que se disminuyen los riesgos vinculados a un empleo de concentraciones elevadas de stos. Los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes se emplean ocasionalmente para permitir una oxigenacin adecuada en los pacientes de las unidades de cuidados intensivos, especialmente en aquellos que sufren del sndrome de distrs respiratorio del adulto. El uso de estos frmacos en estas unidades es una situacin clnicamente distinta del empleo tradicional en el mbito anestsico, ya que en este caso la administracin se prolonga durante varios das o incluso semanas, y adems en enfermos con disfunciones orgnicas mltiples. Los cambios en las propiedades farmacocinticas de los bloqueantes neuromusculares pueden conllevar una prolongacin de la duracin del efecto, una recuperacin lenta del bloqueo y un retraso en la desconexin al respirador. Tambin permiten controlar algunos tipos de convulsiones, como las presentes en el ttanos o para facilitar la ventilacin mecnica en otras situaciones en que sta es necesaria. El advenimiento a la clnica de nuevos frmacos ha permitido mejorar notablemente la seguridad de su empleo y cada vez es menos frecuente el empleo de la tubocurarina, mientras que el pancuronio tambin est siendo sustituido progresivamente. El diferente curso temporal de los frmacos ms modernos permite, con frecuencia, su seleccin en funcin de la intervencin quirrgica en que van a utilizarse. Si se prev un procedimiento de corta duracin (menos de 15 min), sera de eleccin el mivacurio, mientras que en los de duracin intermedia (30 min) puede emplearse el atracurio, el vecuronio o el rocuronio. Para intervenciones de larga duracin (ms de 90 min) sera ms adecuado el uso de pipecuronio o doxacurio. No debe olvidarse, sin embargo, que los nuevos derivados suelen tener un precio notablemente superior y las consideraciones farmacoeconmicas deben tenerse en cuenta al escogerlos.