07 - Semiologia Medica - Aparato Respiratorio

Semiologa del Aparato Respiratorio
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El aparato respiratorio est formado por el rbol laringotrqueobronquial y los pulmones recubiertos por las pleuras (Figura 288). La laringe y la trquea transitan por el cuello; los bronquios, pulmones y pleuras estn contenidos en el trax que comprende: la caja torcica con las doce vrtebras dorsales por detrs; en las partes laterales igual nmero de pares de costillas; adelante el esternn y la cintura escapular; abajo el diafragma. El trax contiene adems al corazn y grandes vasos arteriales y venosos, el esfago y distintos paquetes vsculonerviosos y linfticos. De sus partes blandas se destacan los msculos intercostales para la funcin respiratoria; en el exterior tiene importancia la presencia de las mamas especialmente en las mujeres. El trax se divide topogrficamente en distintas regiones: anterior, lateral y posterior o espalda. Estas partes a su vez se subdividen en regiones por medio de lneas verticales y horizontales (Figura 289) (Figura 290) (Figura 291). La funcin del aparato respiratorio consiste en facilitar el transporte del oxgeno ambiental a los tejidos y eliminar el anhdrido carbnico resultante al exterior.
Historia Clnica
Anamnesis Datos filiatorios. El interrogatorio de los datos de identificacin, permite ir conociendo hechos importantes para el diagnstico sindromtico. Edad. La prevalencia de las afecciones respiratorias vara con la edad: nios (afecciones relacionadas con enfermedades eruptivas, coqueluche, asma bronquial, broncoalveolitis, espasmos de vas areas); adolescentes (tuberculosis, asma bronquial); adultos jvenes (cncer); por encima de los 50 aos (corazn pulmonar crnico, cncer de pulmn, enfermedad pulmonar crnica obstructiva o EPOC). Sexo. La frecuencia de algunas afecciones vara segn el sexo: mujer (hipertensin pulmonar primaria, tuberculosis); hombre (neumotrax espontneo, EPOC). Ocupacin. Interesa conocerla porque ciertas profesiones o trabajos producen trastornos con mayor frecuencia. Los trabajadores rurales (actividades al aire libre, trabajo con bajas temperaturas, humedad) estn ms expuestos a enfermedades respiratorias agudas; los de las zonas ganaderas a la hidatidosis (quiste hidatdico de pulmn); el contacto con distintos tipos de polvillos (silicosis) a la fibrosis pulmonar (neumoconiosis);el personal de la salud (mdicos, estudiantes, enfermeros) al contagio (tuberculosis, bronquitis y neumopatas agudas). Motivo de consulta. Enfermedad actual. Los sntomas que motivan la consulta respiratoria, pueden separarse en principales, secundarios y acompaantes; la semiologa respectiva se desarrolla en el captulo 13. Sntomas principales. Tos (el ms frecuente y que se identifica con el aparato
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Semiologa Mdica. La Historia Clnica
respiratorio). Expectoracin. Dolor (traqueal y/o bronquial, pleurtico). Disnea de distintos tipos (aguda, de reposo, de esfuerzo). Hemoptisis. Sntomas secundarios. Vmica. Estornudo. Rinorrea. Epistaxis. Dolor referido (mediastinitis secundarias a neumopata, irritacin de la pleura diafragmtica). Sntomas acompaantes. Astenia, anorexia y adinamia (cncer, tuberculosis). Cefalea (como acompaante de la insuficiencia respiratoria).Hipo que es un ruido reflejo caracterstico, agudo, molesto, que se produce por la contraccin brusca del diafragma y el pasaje de aire a travs de la glotis cerrada. Su significado es poco especfico y segn la frecuencia puede ser aislado (escaso valor) o persistente (uremia, enfermedad pericrdica, pleural, peritoneal, neurolgica). Antecedentes de la enfermedad actual. Muy relacionado con lo que se desarrolla en los antecedentes personales y familiares. Antecedentes personales. Deben valorarse distintos hechos; se citan los ms importantes y que afectan a la regin del N.O.A. Hbitat. Las zonas pobres con desnutricin, viviendas precarias, exposicin al fro, generan problemas respiratorios con mayor frecuencia (bronconeumopatas agudas, tuberculosis,). La contaminacin ambiental de las grandes ciudades, es tambin un factor importante a considerar. Hbitos txicos. El tabaquismo tiene gran incidencia en las enfermedades respiratorias (bronquitis crnica, enfisema pulmonar, cncer broncopulmonar); su prevalencia es mayor cuanto ms se fuma al ao. El dao que puede producir se calcula segn la frmula (O.M.S.): nmero de cigarrillos diarios/20 x nmero de aos fumando. Si el resultado es superior a 10, el desarrollo de patologa respiratoria y/o cardaca es ms frecuente; su incidencia es mayor si aumenta el resultado. Enfermedades previas. Tiene importancia la constatacin de diversas afecciones: alergia (asma bronquial); bronquitis repetidas (bronquitis crnica, enfisema pulmonar); trabajo en contacto con polvillo (neumoconiosis);tuberculosis de localizacin no pulmonar; ciruga abdominal con reposo prolongado, vrices de miembros inferiores (infartos pulmonares). Antecedentes familiares. La convivencia con enfermos tuberculosos ciertos o probables (fiebre prolongada, tosedor crnico, adelgazamiento, hemoptisis) debe analizarse con cuidado. Antecedentes hereditarios. Interesan para ciertas afecciones (alergia en general, cncer broncopulmonar, asma bronquial).
Examen Fsico General

Estado de conciencia. Puede encontrarse alterado (desatencin, somnolencia, prdida de memoria) en cuadros de insuficiencia respiratoria importante o anoxia tisular crnica (fibrosis o enfisema pulmonar, corazn pulmonar crnico). Facies. Las afecciones respiratorias originan distintas alteraciones en las facies. Expresin fisonmica. Pueden brindar muy variadas sensaciones: dolor (pleuritis;
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fracturas costales); disnea (procesos de bronquio, pulmn o pleura) (Figura 76); ansiedad (insuficiencia respiratoria). Coloracin. Presenta diferentes tipos: ciantica (bronconeumopatas extensas) que puede llegar a ser muy manifiesta (fibrosis pulmonar con corazn pulmonar crnico); plida (tuberculosis pulmonar); rosada o rubicunda (soplador rosado del enfisema pulmonar) (Figura 292); rubicundez malar unilateral (chapetn malar, signo de la cachetada) por reaccin vasomotora refleja (neumopata apical aguda del mismo lado). Configuracin. Las alteraciones de la forma determinan facies particulares: adenoidea donde el paciente, habitualmente joven, respira por la boca entrecerrada; presenta tambin el labio superior corto, nariz de poco desarrollo, pmulos retrados y paladar ojival (hipertrofia de amgdala farngea con obstruccin local); facies del soplador en la cual el paciente espira por la boca en forma prolongada con los labios entrecerrados para modificar las presiones alteradas y obtener una mayor hematosis (enfisema pulmonar, EPOC); facies o belleza tsica con palidez, mejillas rosadas, mirada brillante, esclerticas azuladas, pestaas largas (tuberculosis); facies consuntiva o caquctica(tuberculosis grave, cncer broncopulmonar). Actitud. En las crisis de asma bronquial el paciente toma diferentes actitudes para lograr una mayor fijacin de los msculos accesorios de la respiracin: sentado y aferrado al respaldo de la cama; sentado con los brazos hiperextendidos apoyados en la cama (Figura 293). Decbito. El paciente puede adoptar distintos decbitos laterales: del lado afectado para calmar el dolor (pleuritis aguda); siempre del mismo lado permitiendo una mayor evacuacin de contenido bronquial (bronquiectasia) o del pulmn (supuracin pulmonar); del lado sano para mejorar la expansin del pulmn afectado (derrame pleural). Temperatura. La fiebre es un acompaante habitual de las enfermedades respiratorias por la gran incidencia de infecciones; se manifiesta segn las caractersticas del germen actuante (bacterianas, virus); ver captulo 10. Otras afecciones (tuberculosis, cncer broncopulmonar) pueden iniciarse o desarrollar un sndrome febril prolongado.
Examen Fsico Especial

Piel. La alteracin ms caracterstica del color de la piel y mucosas es la cianosis. La de origen respiratorio es generalizada y de causa central por diferentes afecciones: bronquiales (bronquitis agudas o crnicas, obstrucciones); pulmonares (alveolares, intersticiales); bronconeumopatas; pleurales (neumotrax). Cuando se asocian a una insuficiencia cardaca derecha, toman una forma mixta (corazn pulmonar crnico). La piel puede estar plida (anemia por hemoptisis repetidas, cncer broncopulmonar) o rubicunda (procesos febriles, soplador rosado). Miembros. En las neumopatas crnicas o en cardiopatas congnitas cianticas, se pueden encontrar los llamados dedos hipocrticos o en palillo de tambor o acropaquia, producidos por hipoxia crnica. Los mismos, presentan las siguientes caractersticas: aumento de volumen de la falange terminal por hipertrofia de las partes
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blandas; ngulo entre la ua y la piel circundante mayor de 180; sensacin de esponjosidad del lecho ungueal a la compresin; uas convexas o en vidrio de reloj (Figura 35).
Inspeccin Esttica del Trax

Configuracin torcica. Es el estudio de la forma y tamao del trax relacionado en especial con las caractersticas de la columna vertebral, esternn y costillas. La configuracin vara con la edad, sexo (crecimiento de las mamas femeninas en la adolescencia) y hbito constitucional (Figura 294). En el trax del adulto normolneo la columna es recta con una cifosis dorsal superior fisiolgica; esternn recto formando en la unin del apndice xifoides con ambos rebordes costales, un ngulo epigstrico de 70; costillas curvas con direccin oblicua hacia abajo y los espacios intercostales ms anchos en la parte anterior que en la posterior del trax; dimetro transverso mayor al nteroposterior. En la espalda se observan las escpulas que se proyectan en forma simtrica sobre el cuadrante speroexterno extendindose desde la segunda a la sexta costilla. El trax del adulto longilneo muestra reduccin del dimetro nteroposterior y alargamiento vertical; la direccin de las costillas es ms oblicua, con espacios intercostales estrechos; ngulo epigstrico menor de 70. El trax del adulto brevilneo tiene un aumento del dimetro nteroposterior que se aproxima al transverso y acortamiento vertical; la direccin de las costillas tiende a la horizontalidad con espacios intercostales ms anchos y el ngulo epigstrico mayor de 70. Alteraciones. Pueden ser en forma generalizada (trax escolitico, enfisematoso, paraltico) o solamente localizada (retracciones, abovedamientos). En el trax enfisematoso hay mayor dimetro nteroposterior, costillas horizontalizadas; aspecto de paciente en inspiracin permanente (enfisema pulmonar). El trax paraltico o tsico (Figura 295) presenta un dimetro nteroposterior disminuido, costillas verticalizadas, escpulas muy marcadas por la delgadez general (escpulas aladas); aspecto de paciente en espiracin permanente (tuberculosis, caquexia). La presencia de un trax escolitico (Figura 296) es debido a la desviacin lateral de la columna; el cifoescolitico presenta una cifosis acentuada asociada a escoliosis. Responden a afecciones congnitas o adquiridas de la columna vertebral produciendo cambios posicionales y del examen fsico en los rganos torcicos. Los abovedamientos son saliencias localizadas (defectos del desarrollo seo, derrame pleural extenso en un lactante); si toma la parte media del esternn se le llama trax en pecho de pollo o paloma. Las retracciones se ven por diferentes afecciones (atelectasia importante, resecciones por ciruga) (Figura 297); la depresin esternal baja origina el llamado trax de zapatero o pecho excavado (Figura 298) producido por cambios del desarrollo seo y que, si es muy pronunciado, puede ser causal con el tiempo de insuficiencia respiratoria. Ocasionalmente suelen observarse traumatismos (Figura 299) que deben analizarse por la posibilidad de asociarse a lesiones del aparato respiratorio.
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Inspeccin Dinmica del Trax

Tipo respiratorio. Normalmente en el hombre es de tipo tracoabdominal (respira con el abdomen) y en la mujer torcico superior (respira con el pecho). Alteraciones. En el hombre con dolores torcicos, el tipo abdominal se exacerba; se invierte por distintas causas: dolor abdominal (peritonitis); aumento de la presin intraabdominal (ascitis, meteorismo); fatiga diafragmtica marcada (asma bronquial, EPOC). En las mujeres, los dolores torcicos invierten el tipo respiratorio; los abdominales aumentan el torcico superior normal. Frecuencia y amplitud respiratoria. Se llama frecuencia a la cantidad de respiraciones que se producen en un minuto (16 2 en el adulto normal); la amplitud se refiere a la profundidad de cada movimiento respiratorio y la experiencia en la observacin permite identificar si est normal, aumentada o disminuida. Si la frecuencia y amplitud son normales, se habla de respiracin normal o eupnea. Alteraciones. La terminologa utilizada para las alteraciones de la frecuencia y/o amplitud vara con los autores. Apnea, es la detencin consciente (inspiratoria, espiratoria) o inconsciente (apnea del sueo) de la respiracin. Se llama taquipnea al aumento de frecuencia respiratoria por arriba de 18 por minuto. Responde a diferentes causas: fisiolgicas (ejercicios fsicos, embarazo, emocin); patolgicas (dolor torcico, afecciones bronquiales, pulmonares o pleurales, insuficiencia cardaca izquierda, fiebre, anemia). Bradipnea es el descenso de la frecuencia respiratoria debajo de 14 por minuto debido a distintas causas: obstrucciones de va areas ya sea con prolongacin durante la inspiracin (obstruccin traqueal) o de la espiracin (enfisema pulmonar, asma bronquial); lesiones cerebrales; paciente en agona (respiracin estertorosa). La batipnea consiste en respiraciones con mayor amplitud: fisiolgica (ejercicio fsico); patolgica (acidosis). En la llamada disnea suspirosa o psicognica se encuentra una exacerbacin inspiratoria intermitente (suspiros). Hipopnea es la disminucin de la amplitud respiratoria (dolores torcicos, gran depresin respiratoria); si se acompaa de taquipnea recibe el nombre de respiracin superficial (insuficiencia cardaca o respiratoria, fractura costal, peritonitis). Toma el nombre de polipnea o hiperpnea la asociacin de batipnea con taquipnea (respiracin acidtica de Kussmaul) (Figura 300); hay una sucesin regular de inspiraciones y espiraciones amplias alternando con perodos cortos de apnea. Ritmo respiratorio. Es el estudio de los espacios de tiempo que separan los distintos ciclos respiratorios; normalmente es el mismo y se dice que el ritmo es regular. Alteraciones. Aparte de la respiracin suspirosa ya vista, existen otras respiraciones irregulares caractersticas. La respiracin de Cheyne Stokes (Figura 300) consiste en apneas prolongadas, hasta de medio minuto, seguida por respiraciones con aumento progresivo de la amplitud que luego disminuye en igual forma para entrar nuevamente en apnea. Se debe a hipoexcitabilidad del centro bulbar (ateroesclerosis).
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La respiracin de Biot (Figura 300) consiste en movimientos respiratorios muy irregulares alternando respiraciones cortas, rpidas, de amplitud y regularidad variables con perodos de apnea (meningitis, lesin cerebral). Fases de la respiracin. Semiolgicamente se observa que la inspiracin dura algo ms que la espiracin. Alteraciones. Las ms notables son la espiracin prolongada y el jadeo. La espiracin prolongada es caracterstica de ciertas afecciones (asma bronquial, obstruccin bronquial parcial, enfisema pulmonar). El jadeo es una forma muy especial caracterizada por una inspiracin rpida seguida de una espiracin violenta (deportistas para compensar necesidades respiratorias postesfuerzos, dificultad respiratoria). Retraccin intercostal. Tiraje. En ciertas circunstancias patolgicas donde la caja torcica tiene una presin negativa superior a la habitual (enfermedades obstructivas), se observa una retraccin inspiratoria intercostal, inicialmente en la regin inferior (Figura 301); cuando el proceso se agrava, dicha retraccin se hace ms marcada y se generaliza alcanzando el hueco supraesternal y las fosas supraclaviculares (Figura 302); a este fenmeno se le llama tiraje y puede ser uni o bilateral de acuerdo a la zona obstruida.
Palpacin del Trax

Se estudian distinto hechos: trofismo de la piel y del tejido celular subcutneo; tono y trofismo muscular; sistema ganglionar; columna vertebral; resistencia y sensibilidad torcica; expansin de vrtices y bases; vibraciones vocales y respiratorias. Trofismo de la piel y del tejido celular subcutneo. Se estudia con los dedos pulgar e ndice formando pliegues que tomen ambas estructuras, es decir la piel y el tejido celular (Figura 303). Alteraciones. Relacionado con el aparato respiratorio se puede encontrar: atrofia de la piel y del celular subcutneo en el vrtice (procesos pulmonares crnicos en especial del vrtice); coleccin de pus o empiema con palpacin de una fluctuacin de lquido en el celular subcutneo (proceso supurativo del aparato respiratorio abierto al exterior); enfisema subcutneo que es la produccin de crepitaciones locales por presencia de aire (ruptura de la hoja pleural). Tono y trofismo muscular. Se estudia con la compresin digital de las masas musculares torcicas superiores (Figura 304). Alteraciones. Se detectan distintas reacciones. Pueden ser de hipertona muscular de los msculos trapecio y escaleno (neumopata apical aguda de ese lado) o de los msculos paravertebrales (a la altura de un derrame pleural).Se observa atrofia e hipotona en afecciones crnicas. Ganglios. Los sistemas ganglionares que tienen mayor relacin con el aparato respiratorio son los supraclaviculares y los axilares (inflamaciones, tumores).
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Resistencia torcica. Es la fuerza que opone el trax a maniobras suaves de depresin. Est relacionada con la elasticidad de la caja torcica y el contenido intratorcico. Semiotecnia. El estudio se hace realizando pequeas y suaves depresiones con los talones de las manos colocadas en forma paralela y opuesta en las regiones anteriores y posteriores del mismo hemitrax (Figura 306) o regiones laterales (Figura 307). La maniobra se debe realizar con mucho cuidado, de arriba abajo, sin comprimir las mamas en las mujeres. Alteraciones. La resistencia torcica puede estar aumentada por distintas causas: fisiolgicas (adultos con osificacin de los cartlagos); patolgicas (procesos de pulmn o pleura). Tambin puede disminuir fisiolgicamente (lactante y nios) o en afecciones de la caja torcica (osteomalacia, raquitismo). Sensibilidad. Con excepcin del apndice xifoides y las mamas en la mujer, el trax es indoloro. La presencia de dolor de la pared hace sospechar alguna afeccin de la caja torcica. Existen tambin puntos dolorosos relacionados con distintas estructuras: nervios (neuralgia intercostal); huesos (fracturas, periostitis); articulacin condroesternal (condritis). Expansin pulmonar. Es el estudio del grado y simetra de la distensin del trax en relacin con la expansin de las bases y/o vrtices de ambos pulmones que se mueven en forma simultnea y con la misma amplitud; cualquier alteracin en ese sentido, es patolgica. Semiotecnia. Se estudia con el paciente sentado o parado cuidando que sus miembros superiores estn en posicin simtrica; para ello debe poner las manos en las rodillas o los brazos a lo largo del cuerpo respectivamente. Expansin de vrtices. El examinador, situado atrs, coloca las manos alrededor del cuello, con las caras palmares de los dedos sobre (Figura 308) (Rouault) o por encima de las clavculas (Figura 309); los pulgares deben estar a la misma altura y separados ligeramente de la piel para servir de referencia de los movimientos (Figura 310). Una variante (Toms), es colocar los pulpejos de los dedos rectos sobre las fosas supraclaviculares manteniendo las manos en forma vertical (Figura 311). Expansin de bases. Se realiza en distintas posiciones. - Por detrs del paciente (Figura 312). Con el enfermo sentado o parado, se abraza el trax con las manos por debajo de las escpulas; la punta de los dedos deben llegar siempre hasta la lnea axilar media cualquiera sea el tamao de las manos del explorador; los dedos pulgares permanecen a la misma altura, lo ms prximos posibles, y separados ligeramente de la piel para servir de referencia. - Por delante del paciente. Se utiliza una tcnica similar (Figura 313). El borde inferior de las manos del examinador debe contactar con el reborde costal; la punta de los dedos llegan hasta la lnea axilar.- En casos que el enfermo no pueda incorporarse, y se mantenga acostado, se colocan ambas manos paralelas sobre las regiones pectorales y se le pide que respire sirviendo tambin los pulgares de referencia (Figura 314). Alteraciones. La expansin pulmonar puede alterarse (disminucin, aumento) ya sea en vrtices o bases en forma uni o bilateral. La disminucin unilateral se presenta por causas bronquiales (obstruccin); pulmonares (tumores, condensacin, atelectasia, cavernas); pleurales (derrame pleural,
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neumotrax). La disminucin bilateral se ve en procesos crnicos que afecten a ambos pulmones (enfisema, fibrosis). El aumento unilateral se produce cuando el sector sano de un pulmn y/o todo el pulmn contralateral a uno enfermo se expande ms para compensar el dficit ventilatorio de una patologa (pulmn o respiracin vicariante). El aumento bilateral corresponde a causas fisiolgicas (ejercicio fsico) o patolgicas (acidosis). Vibraciones respiratorias. Consisten en el estremecimiento de las paredes del trax que se captan con la palma de mano durante la respiracin; normalmente no se percibe nada. Semiotecnia. Con el paciente respirando normalmente, se palpa en forma monomanual de arriba abajo colocando la mano paralela a las costillas en la regin anterior, posterior y laterales (Figura 315). Primero se estudia un hemitrax, luego el otro y finalmente en forma comparativa, siempre con la misma mano. Alteraciones. Algunos eventos bronquiales (espasmos u obstrucciones, estertores hmedos importantes) o pleurales (frote pleural) producen vibraciones palpables. Vibraciones vocales. Consisten en la vibracin o estremecimiento de las paredes del trax que se captan con la palma de la mano durante la emisin de palabras. Semiotecnia. Se palpan en forma similar a las respiratorias pero con el paciente diciendo treintitrs cada vez que se aplica la mano sobre el trax. Normalmente las vibraciones son mayores en las regiones supraclaviculares y supraescapulares por la mayor resonancia bronquial disminuyendo rpida y progresivamente hacia abajo. En los nios y jvenes se percibe mejor y en forma ms extensa que en los adultos por la delgadez de la pared torcica. Alteraciones. Las vibraciones vocales pueden estar aumentadas o disminuidas por distintas patologas. El aumento unilateral y localizado se produce cuando el sonido emitido encuentra un medio denso apto de propagacin. Esta situacin ocurre en condensaciones o cavernas pulmonares con condensacin pericavitaria que tienen estas caractersticas: superficiales; extensas con dimetro mayor de 4 cm; tener contacto con un bronquio de dimetro mayor a 3 mm (Figura 334) (Figura 335). La disminucin o abolicin unilateral se encuentra en afecciones bronquiales (obstruccin de un bronquio fuente); pulmonares (atelectasia, tumores); pleurales (neumotrax, derrames). La disminucin bilateral tiene tambin distintos orgenes: larngeo (afeccin de las cuerdas vocales con ausencia de la emisin de la voz); pulmonares (fibrosis extensas, enfisema); pared torcica (obesidad, edema).
Percusin del Trax

La percusin incluye campos pulmonares, vrtices, esternn, columna vertebral y excursin de bases. La tcnica percutoria y los ruidos bsicos a obtener (sonoridad pulmonar normal, hipersonoridad, matidez, submatidez, timpanismo) ya fueron descriptos en el captulo 1. Lo importante es conocer cul es el sonido normal de cada zona o estructura para detectar alteraciones que permitan, junto a signos obtenidos por los
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otros mtodos del examen fsico, confeccionar sndromes respiratorios. Semiotecnia. Difiere para los campos y vrtices pulmonares. Percusin de los campos pulmonares. Se percuten el anterior, posterior y laterales de arriba abajo primero un hemitrax, luego el otro y finalmente en forma comparativa. Para realizarla, el dedo plesmetro se coloca en los espacios intercostales en forma transversal al eje mayor del trax (Figura 3) (Figura 4) (Figura 305). Normalmente, en la regin anterior (Figura 316), a la sonoridad pulmonar de base, se le suman algunos cambios: submatidez a partir del 3- 4 espacio intercostal derecho dada por el borde superior del hgado que se contina para abajo con la matitez heptica; matidez en apndice xifoides por el borde izquierdo del hgado; matidez del rea cardaca; submatidez paraesternal de 2 - 3 espacio intercostal izquierdo por los grandes vasos; timpanismo del hipocondrio izquierdo por la cmara gstrica (espacio de Traube). La presencia de prtesis mamarias, producen submatidez. En la regin posterior del trax, se encuentra sonoridad pulmonar general salvo en la parte baja derecha por el hgado (Figura 317). En las dos regiones laterales hay sonoridad pulmonar; en la base derecha se agrega la matidez heptica (Figura 318); en la izquierda el timpanismo de cmara gstrica y la matidez esplnica (Figura 319) Percusin de los vrtices pulmonares. Se percute en forma muy superficial, suave, desde adentro hacia fuera con el dedo plesmetro transversal al eje del hueco supraesternal (Figura 320); la normalidad consiste en la presencia de una franja de sonoridad pulmonar central (espacio de Krnig). Alteraciones. Consiste en detectar ruidos anormales a la regin que se est percutiendo (matidez en zonas de sonoridad normal; timpanismo heptico) que sumados a otras signos patolgicos del examen fsico permite integrar distintos sndromes. Excursin de bases pulmonares. El examen consiste en detectar en centmetros cunto se expande el pulmn durante un ciclo respiratorio completo y si dicho desplazamiento es simtrico. Semiotecnia. Se investiga percutiendo hacia abajo en forma normal hasta contactar una matidez inferior que se marca (Figura 321); se solicita al paciente primero que inspire hondo y detenga la respiracin, lo que determina un nuevo lmite de matidez que se seala; luego se repite con una espiracin forzada marcando la lnea. En circunstancias normales el desplazamiento del lmite percutorio va desde 4 a 6 cm. Alteraciones. La excursin de bases pulmonares puede alterarse en ms o en menos por causas similares a las vistas para expansin de bases. Un signo particular es la movilidad paradojal donde hay ascenso unilateral en la inspiracin (parlisis diafragmtica de ese lado).
Auscultacin
Consiste bsicamente en la percepcin por el odo, de los ruidos normales y patolgicos que se originan durante la respiracin; en forma accesoria se estudia tambin la transmisin de la voz y de los efectos de los golpes de tos.
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Es importante tener un conocimiento anatmico bsico de las distintas estructuras capaces de producir ruidos porque ello contribuye a entender el mecanismo de produccin de los diferentes eventos sonoros. El rbol bronquial penetra en ambos pulmones comportndose como una sola unidad funcional. Los grandes bronquios nacen a nivel del ngulo de Louis y luego de ese primer tramo superficial se profundizan y ramifican disminuyendo de calibre hasta terminar en los bronquiolos terminales (Figura 322). Cualquiera sea su tamao, todo bronquio es un conducto tubular por el cual pasa el aire tanto en inspiracin como en espiracin (Figura 323). Los pulmones tienen la forma de pirmide con mayor superficie y cantidad de aire en las bases hecho que disminuye la transmisin de los sonidos en la parte inferior (Figura 324). Los alvolos constituyen el parnquima pulmonar, agrupndose en lbulos y stos en segmentos (Figura 325) que son unidades anatmicas independientes razn por la cual, a diferencia de los bronquios, pueden reaccionar en forma individual. El intersticio pulmonar sirve de sostn a los alvolos y es rico en capilares y fibras conectivas. Se puede comparar a cada alvolo con un pequeo globo de goma que se distiende en forma activa en inspiracin y se relaja con pasividad en espiracin (Figura 326). Las pleuras estn constituidas por dos hojas: visceral que cubre al pulmn y parietal adosada a la pared del trax; entre ellas hay lquido que impide el roce razn por la cual la actividad pleural no produce normalmente ningn ruido. Semiotecnia. Existen sonidos muy intensos que pueden escucharse a distancia (roncus, sibilancias, estridor larngeo, cornaje). Lo que se realiza de rutina, es la auscultacin mediata con estetoscopio biauricular (Figura 401) siendo aconsejable el uso de membrana que capta mejor los tonos agudos respiratorios. Es de eleccin la posicin de sentado cuidando en forma especial que la columna est derecha para evitar alteracin de los ruidos por escoliosis posicional. El paciente debe estar relajado, cmodo y con ropa que permita colocar el estetoscopio sin dificultad sobre la piel. Previo a la auscultacin, es preciso instruirlo en distintos cambios que se le pueden solicitar: respirar por la boca en forma ms profunda que lo normal y sin hacer ruido; decir 33 siempre con la misma intensidad y tonalidad; decir 33 en secreto; toser en forma aislada o repetitiva. El examinador debe tener la precaucin de hacer respirar o toser al paciente hacia el lado contrario para evitar contagios. El mtodo completo del estudio comprende auscultar respiracin, voz y tos. Primero se ausculta un hemitrax en forma descendente cualquiera sea la regin, luego el otro y para el final en forma comparativa. El estetoscopio se apoya siempre en la piel y nunca sobre la ropa, muy en especial si tiene fibra sinttica por los crujidos que produce. Los ruidos producidos por la respiracin pueden ser normales o patolgicos de origen bronquial (secos, hmedos), pulmonar o pleural. Existen adems, eventos que determinan ruidos de soplo caractersticos durante la respiracin. Ruidos Respiratorios Normales. Son la respiracin laringotraqueal, respiracin brnquica, murmullo vesicular y respiracin broncovesicular. Respiracin laringotraqueal. Se origina por el pasaje del aire a travs de la laringe y trquea. Es un ruido intenso, tono grave y timbre rudo que se escucha en los dos tiempos respiratorios, en la parte inferior de laringe y tambin regin supraesternal
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(Figura 327). Respiracin brnquica. Ruido bronquial que se produce por el pasaje bidireccional del aire a travs de los bronquios; tiene menor intensidad y rudeza que la respiracin laringotraqueal. Se ausculta como un fenmeno inspiratorio y espiratorio en regiones supraclaviculares por adelante e interescpulovertebral superior y supraescapular por detrs (Figura 327) (Figura 328). Murmullo vesicular. Se origina en alvolos y es producto de su distensin. Se trata de un ruido suave y eminentemente inspiratorio con mnima audicin al comienzo de la espiracin. Se extiende desde la regin subclavicular por delante y escapular por detrs disminuyendo muy pronto de intensidad hacia abajo por la mayor cantidad de aire que es un mal conductor acstico (Figura 327) (Figura 328). Respiracin broncovesicular. Es una transicin acstica entre la respiracin brnquica y el murmullo vesicular; se encuentra en la zona de separacin de ambos ruidos. Se ausculta como un evento inspiratorio y espiratorio suave en especial en la parte superior derecha del trax (subclavicular anterior e interescpulovertebral posterior) por el mayor contacto del bronquio con la superficie de ese lado (Figura 327) (Figura 328). Ruidos Patolgicos Bronquiales. Patognicamente, salvo obstrucciones o malformaciones localizadas, las enfermedades de los bronquios desencadenan una reaccin generalizada que involucra a todo el rbol bronquial. Su forma tubular y el pasaje del aire en ambas direcciones, hace que los ruidos originados en ellos se ausculten tanto en inspiracin como en espiracin. Las afecciones de los bronquios, producen edema con espasmo y secrecin. El timbre o sonoridad de los estertores bronquiales, est relacionada con el tipo de reaccin que prevalece: si es mayor el espasmo, se originan los estertores o rales secos; si es mayor la secrecin, los estertores hmedos. Estertores o rales secos. Son las sibilancias y los roncus; ver cuadro 14 (Figura 329) (Figura 330). Sibilancias. Son ruidos similares a silbidos producidos por espasmo de bronquios pequeos. Se auscultan en los dos tiempos respiratorios pero prevalecen en espiracin porque en esta fase pasiva, es mayor la dificultad para vencer la broncoconstriccin. Varan muy poco en su localizacin y timbre con los movimientos respiratorios y la tos. Roncus. Son sonidos similares a ronquidos producidos por espasmo de bronquios medianos y grandes. Tienen caractersticas semiolgicas similares a las sibilancias. Estertores o rales hmedos. Se denominan estertores a burbujas simples o modificados; ver cuadro 14 (Figura 329) (Figura 332). Estertores a burbujas simples. Son ruidos con un tpico timbre de humedad y que segn el tamao del bronquio afectado, se identifican como estertores a burbujas grandes, medianas y pequeas. Se escuchan en los dos tiempos respiratorios pero ms en inspiracin porque las burbujas se formaran en la espiracin y estallaran en la inspiracin; varan con los movimientos respiratorios y en especial con los golpes de tos por movilizacin de las secreciones (Figura 331). Estertores a burbujas modificados. Hay circunstancias donde se auscultan estertores hmedos generalizados que en una determinada rea presentan marcada diferencia del timbre, del tono o la intensidad, por presencia en esa zona de una lesin
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pulmonar sobreagregada con contacto bronquial que hace variar el sonido (Figura 332). Segn la lesin subyacente se los denomina consonantes, anfricos o cavitarios. -Consonantes. Se oyen ms ntidos e intensos y se corresponden con una condensacin pulmonar. -Anfricos. Son ms agudos y metlicos por contactar con una cavidad que no tiene la condensacin perifrica (absceso pulmonar drenado, neumotrax, quiste). -Cavitarios. Presentan un carcter especial de oquedad por coincidir con una caverna con condensacin pericavitaria; tambin pueden originarse dentro de una cavidad que tenga exudados. Ruidos Patolgicos Pulmonares. Son de distintos tipos: por modificaciones del murmullo vesicular; por secrecin intraalveolar (estertores crepitantes); por fibrosis intersticial (estertores Velcro); ver cuadro 14 (Figura 329). Cambios del murmullo vesicular. El ruido alveolar puede presentar alteraciones de la presencia, intensidad, continuidad, tono y timbre, duracin. Referido a la presencia, est disminuido o abolido por diferentes causas: falta de distensin alveolar (obstruccin de un bronquio fuente, cavidades, condensaciones, atelectasia); dificultad para transmitirse al exterior (derrame extenso, edema, mixedema). La intensidad a su vez es mayor en la hiperactividad respiratoria (ejercicio fsico, fiebre) o cuando suple la respiracin de un pulmn enfermo. Respecto a la continuidad, el murmullo puede perder su caracterstica de ruido continuo escuchndose varios sonidos cortos, separados entre s durante la inspiracin (respiracin entrecortada o a sacudidas) que se presenta en distintas circunstancias: retraccin de lengetas pulmonares con interferencia del ritmo de corazn sobre la continuidad del ruido alveolar; pacientes nerviosos; obstrucciones bronquiolares pasajeras que ceden con golpes de tos; adherencias pleurales. Los cambios en el tono y/o timbre del son de difcil captacin pues dependen del tipo de trax, panculo adiposo, experiencia del examinador. Lo ms caracterstico es la respiracin ruda donde la inspiracin es ms spera e intensa y la espiracin se escucha ms que lo habitual. Se la encuentra en forma generalizada (inicio de una bronquitis) o localizada (condensacin pequea o profunda). En cuanto a la duracin del murmullo vesicular, se puede encontrar una disminucin del componente inspiratorio (respiracin superficial) o un aumento franco de la espiracin (asma bronquial, enfisema pulmonar). Estertores o rales crepitantes. Se llaman tambin crepitancias, crepitacin o crpitos. Se producen cuando los alvolos son ocupados por exudados (neumonas, bronconeumonas) o trasudados (insuficiencia cardaca izquierda, pulmn de la uremia). Esas secreciones se manifiestan con un ruido de despegamiento al final de la inspiracin. Son segmentarios, presentndose en forma bilateral en ambas bases (insuficiencia cardaca) o unilateral y segmentario (neumona); son por lo general hmedos; no cambian con la tos ni con la respiracin por estar en una cavidad semicerrada como el alvolo. Una forma especial son los estertores crepitantes de decbito, despegamiento o marginales. Se encuentran en ambas bases pulmonares de personas sanas despus de estar acostadas (trasudado intraalveolar posicional) y desaparecen en forma inmediata realizando inspiraciones profundas o golpeando con la palma de la mano la zona donde se encontraban.
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Estertores velcro. Reciben este nombre porque recuerdan el ruido al despegarse de las telas con abrojos; son producidos por fibrosis intersticial. Se oyen al final de la inspiracin; son crujientes, secos, superficiales; uni o bilaterales; persisten por aos sin modificaciones de intensidad, timbre ni localizacin. Se originan por fibrosis que afecta al intersticio pulmonar con gran colapso alveolar. Ruido Patolgico Pleural. Est constituido por el llamado frote pleural que se produce en la pleuritis seca aguda por un despulimiento localizado que determina el roce de las hojas pleurales (Figura 333). Se escucha en ambos tiempos respiratorios y su timbre se compara al doblar de un cuero seco (Figura 329). La falta de contacto pleural y bronquial, hace que este ruido no se afecte por la respiracin ni la tos. Ruidos de Soplo. Se producen por distintas afecciones de origen respiratorio. Son dedos tipos: primarios o de estenosis; secundarios o de transmisin porque lo que se ausculta es la respiracin brnquica que encuentra un medio apto para transmitirse hasta la superficie. Soplos primarios. Corresponden al cornaje y al estridor (Figura 330). Son soplos raros localizados en fosas supraclaviculares, hueco supraesternal y/o por detrs en la regin supraescapular. Mantienen una franca fijeza, no se propagan y por su intensidad se oyen a distancia. Si es una afeccin de la trquea, su timbre es ronco y recibe el nombre de cornaje; si la obstruccin toma un bronquio grueso el ruido es ms agudo, sibilante, y recibe el nombre de estridor. Uno u otro sufren variaciones de intensidad, tono y timbre con los golpes de tos pudiendo inclusive desaparecer en forma sbita si la obstruccin es por un cuerpo extrao. Soplos secundarios. Son los soplos tubario, cavitario, anfrico y pleurtico. Soplo tubario. Recibe tambin el nombre de soplo brnquico y representa la auscultacin de la respiracin brnquica o de la larigotraqueal en otro sitio fuera del habitual. Se manifiesta en los dos tiempos respiratorios y es producido por una condensacin del tejido pulmonar que facilita la conduccin del sonido. Para producirse el soplo, la condensacin debe tener un dimetro mayor de 4 centmetros, ser superficial y contactar con un bronquio mayor de 3 milmetros de dimetro (Figura 334). Para su auscultacin, es imprescindible tener una buena amplitud respiratoria. Soplo cavitario o cavernoso. Presenta las caractersticas del soplo tubario pero con un timbre tpicamente hueco que ser mayor cuanto ms grande sea la cavidad subyacente. Para la produccin del soplo, la cavidad debe presentar estas cualidades: estar limpia en su interior y rodeada de tejido de condensacin; tener un dimetro mayor de 4 centmetros; ser superficial; estar en contacto con un bronquio permeable mayor de 3 milmetros de dimetro (Figura 335). Para hacerse oble, debe existir adems una buena amplitud respiratoria. Soplo pleural o pleurtico. Se lo encuentra en el lmite superior de los derrames de mediano volumen (300 a 1500 ml). Se produce por el colapso pulmonar secundario a la compresin hdrica y que junto con el lquido da cambios en la intensidad, timbre y tono de la respiracin brnquica transmitida. El soplo es suave, lejano, tono agudo y predominantemente espiratorio (soplo en e) (Figura 336). Soplo anfrico. Es un sonido anlogo al originado por soplar suavemente el cuello fino y largo de una botella. Es poco intenso, ms inspiratorio que espiratorio y se lo ausculta en forma tpica en el neumotrax completo o total (Figura 337); es ms
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raro en cavidades con dimetro mayor de 6 cm(cavernas, bronquiectasias importantes, quistes evacuados). Auscultacin de la Voz. Consiste en captar las caractersticas de la voz del paciente (articulacin e intensidad de la palabra, timbre). Semiotecnia. Para su estudio, se pide al paciente que diga treintitrs cada vez que se aplica el estetoscopio sobre la piel del trax, primero con voz normal sin variar la intensidad y luego afnica, como diciendo un secreto. Se ausculta primero un pulmn, luego el otro y finalmente en forma alternativa. Normalmente se escucha la palabra en forma desarticulada y menor cantidad de consonantes: teintaits. Debido a la mejor resonancia de los bronquios superiores, la intensidad es mayor en regiones supraclaviculares, supraescapular e interescpulovertebral disminuyendo en forma franca paraabajo; en trax muy delgados, nios y mujeres, el lmite inferior es mayor. La voz afnica, no se escucha normalmente. Alteraciones. Pueden ser de la intensidad, articulacin de la palabra o del timbre. Intensidad y/o articulacin. Puede estar disminuida o abolida por las mismas causas que disminuyen las vibraciones vocales. El aumento produce distintos signos (broncofona, pectoriloquia y pectoriloquia fona). - Broncofona. Se ausculta la voz desarticulada pero con mayor intensidad y timbre diferente en una zona localizada: TEINTAITES. - Pectoriloquia. Significa pecho que habla y es la auscultacin localizada de la palabra articulada y ms intensa: TREINTAITRES. - Pectoriloquia fona. Es la auscultacin de la voz susurrada en forma ntida. Estas alteraciones de la intensidad en la voz, se ven en presencia de patologas que tienen contacto bronquial (condensacin, caverna con condensacin perifrica). Cuanto ms grande y superficial sea la lesin y mayor el dimetro del bronquio que las contacta, va evolucionando de broncofona a pectoriloquia primero con voz normal y luego en susurro o fona. Si la patologa que subyace es pequea y superficial o grande y profunda es difcil captar cambios de la voz o a lo sumo se escucha broncofona. Timbre. La alteracin ms caracterstica es la egofona o voz de cabra donde es posible auscultar la voz alargada y con el timbre ms agudo: TEIIIINTAIIITEEEEES. Se ausculta por encima o en la parte superior de un derrame pleural extenso. Auscultacin de la Tos. Consiste en constatar si existen cambios en los ruidos anormales que permitan conocer su procedencia. Semiotecnia. Con el estetoscopio colocado sobre la piel del trax del paciente, se le solicita que efecte varios golpes de tos. Alteraciones. Los estertores que se originan en bronquios, en especial hmedos, varan en forma franca con los golpes de tos por la movilizacin de las secreciones. Los pleurales as como alveolares no cambian con la tos.
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Sndromes Respiratorios
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Sndromes de Vas Areas Superiores
Sndrome Obstructivo Laringotraqueal
Conjunto de sntomas y signos que aparecen por la obstruccin completa o incompleta de la luz larngea o traqueal. La obstruccin completa aguda ya sea de la laringe o de la trquea produce una severa insuficiencia respiratoria aguda con gran asfixia y cianosis. Las causas ms comunes afectan a nios: cuerpos extraos (juguetes); edema de glotis (alergia, virosis). En el adulto es excepcional pero tambin posible (obstruccin con dentadura postiza en los ancianos). Estos casos son patrimonio de la emergentologa y requieren urgente teraputica para salvar la vida; se estudian en otras asignaturas. La obstruccin larngea y/o traqueal incompleta, puede ser brusca o progresiva; es la forma semiolgica que se describe. Las causas varan segn su forma de instalacin: aguda (postintubacin, traqueostomia, cuerpos extraos que migran hacia bronquio, traumtica, alrgica); crnica (cicatrices, compresiones tumorales).
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Disnea. Tos. Cianosis. Enfermedad actual. En la obstruccin aguda incompleta, el paciente o el acompaante en los nios, relata la presencia de disnea paroxstica, muy intensa, acompaada habitualmente de tos persistente y cianosis. Si el obstculo es a nivel traqueal, tambin se puede referir sensacin de obstruccin retroesternal, disfona, afona, voz y tos bitonal. En la forma progresiva, la instalacin se hace en das o meses con tos permanente, disnea de esfuerzo cada vez para menores esfuerzos; la aparicin de manifestaciones tales como anorexia, astenia, sndrome febril prolongado y enflaquecimiento, hacen presuponer un origen maligno del proceso.

En las formas agudas aparece facies ansiosa, disneica, ciantica con estado de intranquilidad. Se puede or a distancia el cornaje o estridor determinado por la obstruccin. En la forma progresiva prima la disnea y las manifestaciones del mal estado general.
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Examen Fsico Segmentario

Aparato respiratorio. Los hallazgos son por lo general bilaterales salvo que el obstculo haya migrado a un bronquio. Inspeccin. Hay tiraje, taquipnea e inspiracin prolongada. Palpacin. Se constata franca disminucin de la expansin pulmonar y de las vibraciones vocales; presencia de una vibracin respiratoria en la zona de obstruccin. Percusin. Normal o menor excursin pulmonar en ambos campos. Auscultacin. Hay disminucin bilateral del murmullo vesicular y presencia de un soplo primario o autctono (cornaje, estridor larngeo) (Figura 330).
Sndrome Inflamatorio Laringotraqueal

Conjunto de sntomas y signos producidos por inflamacin (alrgica, viral o bacteriana) de la mucosa larngea o traqueal; es ms frecuente en nios.
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Dolor retroesternal. Tos. Disfona. Enfermedad actual. El paciente relata tos seca persistente acompaada de dolor quemante en la regin retroesternal superior que se exacerba con la tos y la respiracin; no es rara la presencia de disfona o afona por inflamacin de las cuerdas vocales, con voz y tos bitonal.
Examen fsico
Es negativo en cuanto a manifestaciones signolgicas
Sndromes Bronquiales
Sndrome de Obstruccin Bronquial
La obstruccin bronquial completa determina colapso alveolar y su semiologa est en directa relacin con el tamao del bronquio, agudeza de instalacin y persistencia del obstculo que lleva finalmente a un sndrome de atelectasia.
Sndrome de Bronquitis Aguda

El sndrome de bronquitis aguda es el conjunto de sntomas y signos producidos por la inflamacin del rbol bronquial con edema e hipersecrecin; es por lo general
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de origen virsico, al que se suele agregar una infeccin bacteriana; tambin puede responder a una causa alrgica.
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Dolor retroesternal. Tos. Expectoracin. Fiebre. Enfermedad actual. El paciente relata tos seca al inicio o manifestaciones de la inflamacin traqueal ya vistas en especial el dolor retroesternal que se exacerba con la tos. Con el correr de las horas la tos se torna hmeda con disminucin paulatina del dolor que cesa al iniciarse una expectoracin mucosa y luego purulenta en las formas bacterianas. La fiebre es casi una constante y variable segn la etiologa infecciosa. Si la obstruccin de la luz bronquial es importante, hay disnea de distinta intensidad segn el grado de la misma.

Facies. En los cuadros muy intensos es disneica, ciantica y febril. Temperatura. Existe aumento variable que se manifestar segn la causa (virosis, bacteriana).

Aparato respiratorio. Su examen completo permite elaborar el sndrome. Inspeccin. Aparece taquipnea que vara segn la mayor o menor dificultad respiratoria existente. Palpacin. Al inicio, se captan vibraciones respiratorias de origen larngeo o traqueal. Auscultacin. En el perodo de estado se auscultan estertores hmedos a burbujas pequeas, medianas y grandes (Figura 331). La auscultacin de la voz es normal y la tos detecta movilizacin de secreciones. En los sndromes bronquiales agudos alrgicos, prevalece el broncoespasmo sobre la secrecin y se auscultan especialmente roncus y sibilancias.
Estudios Complementarios
Laboratorio. El hemograma, protena C reactiva (PCR), antiestreptolisina O (ASTO), eritrosedimentacin, son de utilidad para la orientacin etiolgica. Imagenologa. La Rx de trax es suficiente para una orientacin sindromtica que muestra bsicamente refuerzo hiliar bilateral (Figura 782).
Sndrome de Bronquitis Crnica

El sndrome de bronquitis crnica se caracteriza por tos con expectoracin durante
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ms de 90 das al ao, continuados o recurrentes con una duracin mayor de dos aos, producidos por hipersecrecin bronquial crnica irritativa en ausencia de otra afeccin pulmonar o bronquial.
Historia Clnica
Anamnesis
Datos filiatorios. Ms frecuente en el hombre adulto. Motivo de consulta. Tos. Expectoracin. Disnea. Cianosis. Enfermedad actual. Lo ms tpico es la presencia de tos permanente desde hace ms de dos aos con paroxismos matutinos; en ocasiones, se presenta quintosa, persistente, con cianosis y trastornos de la conciencia que llevan a la cada e incluso a la prdida de conocimiento. Tambin hay expectoracin mucosa que en las exacerbaciones agudas, se torna mucopurulenta por la infeccin agregada. Un sntoma muy caracterstico es la disnea de esfuerzo progresiva que acompaa la instalacin solapada del enfisema pulmonar. Antecedentes personales. El ms significativo es el tabaquismo crnico. Tambin hay que investigar la existencia de cuadros similares reiterativos, en especial invernales, desde hace aos.

Los hallazgos varan con la evolucin. Al comienzo existen pocas alteraciones, hasta una fase avanzada donde aparece cianosis con facies abotagada y disnea en reposo por la severa insuficiencia respiratoria; el estado general se afecta por inapetencia de los grandes fumadores y frecuentes cuadros infecciosos sobreagregados.

Las manifestaciones torcicas de la inspeccin, palpacin y percusin dependen del momento evolutivo de la enfermedad que avanza en forma progresiva hacia el enfisema pulmonar con el correr de los aos. Con la auscultacin se oyen rales bronquiales secos y hmedos escasos y diseminados en ambos campos pulmonares, que se hacen ms notables en los paroxismos matutinos y en las crisis agudas.
Laboratorio. Los resultados de la frmula leucocitaria, eritrosedimentacin, ASTO y PCR son importantes para valorar las agudizaciones. Los gases en sangre informan respecto a la suficiencia respiratoria que puede afectarse, a veces seriamente, con el correr del tiempo. Imagenologa. La Rx de trax es muy til para una orientacin actual y evolutiva
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del proceso que con la cronicidad puede llevar hasta el enfisema pulmonar (Figura 783).
Sndrome de Espasmo Bronquial Agudo

El sndrome de espasmo bronquial agudo es un conjunto de sntomas y signos producidos por la disminucin aguda y generalizada del dimetro bronquial debido al aumento de la reactividad bronquial (espasmo bronquial, hipersecrecin mucosa). La intensidad de sus manifestaciones semiolgicas ms caractersticas (disnea, roncus y sibilancias) vara desde estados leves a cuadros muy severos (bronquioalveolitis, asma bronquial) de acuerdo al grado del espasmo y calibre de los bronquios afectados. Por su alta frecuencia y severidad, se describen las crisis agudas de asma bronquial.
Historia Clnica
Anamnesis
Datos filiatorios. Es ms frecuente en nios y adolescentes con mayor prevalencia en varones; en el adulto joven se hace igual para ambos sexos. Motivo de consulta. Disnea (al paciente le silba el pecho). Tos. Expectoracin. Enfermedad actual. El paciente relata disnea de instalacin aguda e intensidad progresiva hasta hacerse de reposo; dura minutos o das y termina en la misma forma aguda en que empez. El cuadro no tiene un horario especfico para su inicio y en las formas alrgicas aparece cuando el paciente est en contacto con el agente desencadenante. Se acompaa de tos persistente primero seca y luego hmeda dando expectoracin mucosa que puede ser abundante. Una eliminacin purulenta, ya habla de infeccin sobreagregada. Antecedentes personales. Por lo general de cuadros similares relacionados con la estacin del ao, fro, alergenos conocidos, estrs. Antecedentes hereditarios. Interesa saber sobre consanguneos alrgicos en general y asmticos en particular.

Es muy caracterstico y muestra elementos que, bien evaluados, son prcticamente diagnsticos y sirven para diferenciarla de otros sndromes de disnea aguda. Al tomar contacto con el paciente se pueden or a distancia roncus y sibilancias, francamente espiratorios. Facies. Disneica (Figura 76), ciantica, con aleteo nasal. Decbito. Por lo general semisentado, con la caracterstica de llevar hacia atrs los brazos y tomar el respaldo de la cama o sentarse sobre las manos estando los brazos
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extendidos (Figura 293); estas posiciones permiten mejorarla expansin torcica y el funcionamiento a pleno de los msculos respiratorios accesorios.

Aparato respiratorio. Su estudio es fundamental para el diagnstico sindromtico. Inspeccin. En cuadros crnicos, el trax es de tipo enfisematoso. La frecuencia respiratoria puede estar normal a pesar de la intensa disnea destacndose con nitidez la espiracin prolongada, ruidosa, penosa. En el hueco supraesternal, fosas supraclaviculares (Figura 302) y espacios intercostales bajos (Figura 301) se observa una franca retraccin inspiratoria o tiraje. Palpacin. Se puede constatar la presencia de vibraciones respiratorias bronquiales (roncus y sibilancias) en los dos tiempos respiratorios. Hay disminucin de la expansin de bases, vrtices y vibraciones vocales. Percusin. Hay hipersonoridad generalizada en ambos campos pulmonares; bases pulmonares descendidas y disminucin de su excursin; en los cuadros crnicos con enfisema pulmonar, desaparece la matidez heptica y la cardaca. Auscultacin. Hay disminucin del murmullo vesicular. Lo caracterstico y diagnstico, es la presencia de roncus y sibilancias generalizados a todo el campo pulmonar con la espiracin prolongada. A veces se auscultan estertores a burbujas por hipersecrecin mucosa agregada. En el cuadro 24 (Figura 624) se marcan diferencias entre los sndromes de asma bronquial y cardaca o disnea paroxstica nocturna.
Sndrome de Bronquiectasias
El sndrome bronquiectsico es el conjunto de sntomas y signos producidos por la dilatacin anormal, variable y definitiva de los bronquios debida a la destruccin de los componentes musculares y elsticos de sus paredes. Las bronquiectasias son por lo general localizadas en una base pulmonar, de extensin variable. El origen es congnito o adquirido (ms frecuente) donde una obstruccin bronquial crnica produce acmulo de secreciones que se infectan y debilitan an ms las paredes.
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Tos. Expectoracin. Enfermedad actual. El paciente refiere tos hmeda persistente al despertarse, con gran expectoracin serosa, mucosa, purulenta, a veces hemoptoica, que se hace mayor al tomar posiciones que l ya conoce; tambin relata decbitos preferenciales para dormir. Con esta tpica toilette matinal elimina las secreciones acumuladas durante la noche. La presencia de expectoracin purulenta, a veces ftida segn el germen, es signo de infeccin aguda agregada.
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Antecedentes de la enfermedad actual. Interesa la referencia de cuadros bronquiales obstructivos a repeticin o de un sndrome anterior de atelectasia.

Piel y mucosas. En las bronquiectasias extensas y crnicas, suele observarse cianosis de tipo central.

Aparato respiratorio. La signologa torcica es por lo general unilateral y basal; vara segn el contenido bronquial de ese momento. Palpacin. Hay disminucin de la expansin y excursin de la base afectada. Percusin. Puede encontrarse submatidez antes de la toilette matinal que pasa a sonoridad luego de la evacuacin bronquial. Auscultacin. En general hay disminucin del murmullo vesicular en las reas comprometidas y estertores a burbujas medianas y grandes que tienen mayor o menor presencia segn el grado de replecin bronquial en ese momento.
Imagenologa. La Rx de trax sirve para presumir la presencia de bronquiectasias (Figura 784); la tomografa torcica tiene gran importancia diagnstica (Figura 785).
Sndromes Pulmonares Sndrome de Condensacin Pulmonar

El sndrome de condensacin pulmonar es el conjunto de sntomas y signos producidos por la transformacin del parnquima pulmonar en una estructura densa (neumona, bronconeumona, infarto de pulmn, tumores) (Figura 334). Los hallazgos del examen fsico varan segn el tamao de la lesin, superficialidad y dimetro del bronquio contactante. El ejemplo ms tpico y frecuente de una condensacin pulmonar, es la neumona bacteriana que se describe. Fisiopatologa. Para la constitucin del sndrome se toma como base un proceso neumnico que tenga el dimetro mayor de 4 centmetros; superficialidad (menos de 2centmetros de la pared torcica); contacto con un bronquio permeable mayor de 3milmetros de dimetro (Figura 334). La ntima relacin con un bronquio, convierte a la condensacin en una zona de mayor resonancia que exacerba algunos hechos del examen fsico (vibraciones vocales, auscultacin de la respiracin y de la voz).
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Dolor (puntada de costado). Tos. Expectoracin hemoptoica.
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Fiebre. Enfermedad actual. Al comienzo presenta el clsico dolor pleurtico o en puntada de costado. De instalacin brusca, tpico carcter punzante por lo general lateral infraaxilar (puntada de costado), se exacerba con la tos y la respiracin calmando en el decbito contralateral. Est presente en las formas superficiales que irritan la pleura parietal ya que el alvolo no tiene terminaciones nerviosas capaces de originarlo. Se acompaa de tos seca y persistente que con el correr de las horas se hace hmeda con expectoracin serosa, luego purulenta y frecuentes estras sanguinolentas (esputo hemoptoico). Otros acompaantes habituales son fiebre alta de tipo bacteriano y disnea de esfuerzo de intensidad variable segn la extensin del proceso.

Facies. Expresin dolorosa y rubicundez por la fiebre; en las condensaciones extensas puede ser disneica y ciantica. Decbito. El paciente toma preferentemente un decbito lateral hacia el lado sano para disminuir el roce de las hojas pleurales y con ello el dolor. Temperatura. Hay un sndrome febril de tipo bacteriano con cifras altas en especial en nios y jvenes; muchas veces la temperatura sobrepasa los 40 C.

Cabeza. Si el proceso asienta en el vrtice, puede observarse un eritema en la mejilla del lado de la condensacin por reaccin neurovegetativa (chapetn malar o signo de la cachetada). Aparato respiratorio. Los signos asientan en la zona del lbulo o segmento afectado (Figura 625). Inspeccin. Hay taquipnea por disnea y fiebre; respiracin superficial y menor movilidad del hemitrax afectado por el dolor; respiracin tipo costoabdominal en las mujeres. Palpacin. Si el proceso es agudo y se localiza en el vrtice, se palpa aumento del tono de los msculos trapecio y deltoides de ese lado. Hay disminucin de expansin de la base o vrtice comprometidos y aumento de la resistencia del hemitrax afectado. Las vibraciones vocales estn tpicamente aumentadas sobre el rea de la condensacin. Percusin. Se percibe matidez de la zona de la condensacin si sta es grande y superficial. La columna permanece sonora por ms extensa que sea la condensacin. La excursin de base est disminuida del lado afectado. Auscultacin. En la zona de la condensacin, el murmullo vesicular est abolido; hay aparicin inicial de estertores crepitantes por el exudado alveolar. En la fase de estado se oye el tpico soplo brnquico o tubario. La resonancia o intensidad del soplo ser tanto ms grande cuanto mayor sea la superficialidad, dimetro de la lesin y tamao del bronquio contactante; debe existir adems una buena amplitud respiratoria. Al final del sndrome es posible encontrar otra vez estertores crepitantes por el exudado remanente que ocupa el alvolo. La auscultacin de la voz puede dar broncofona, pectoriloquia o pectoriloquia fona, de acuerdo tambin a las caractersticas de superficialidad, tamao lesional y dimetro bronquial. La tos no
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modifica la auscultacin.
Laboratorio. El recuento de glbulos blancos, frmula leucocitaria, eritrosedimentacin, PCR y ASTO, son exmenes importantes que orientan al mdico clnico para integrar el sndrome y seguir su evolucin. En la etiologa bacteriana, lo ms frecuente, hay leucocitosis con neutrofilia, PCR positiva, eritrosedimentacin y ASTO muy elevadas. Imagenologa. La Rx de trax sigue siendo un examen de excelencia por su sensibilidad y bajo costo. Permite ver la patologa y su localizacin (Figura 786). Variables sindromticas. Existen ocasiones en las que la masa densa pulmonar (tumores, absceso, quistes slidos, neumonas) no tiene las caractersticas anatmicas citadas para la produccin de un sndrome de condensacin tpico. En esos casos, tanto la anamnesis como el examen fsico general y especial estn en directa relacin con el proceso que determin la condensacin. Condensacin sin contacto bronquial. En algunos casos, la masa densa en pulmn no tiene contacto con bronquio. Esa falta de relacin bronquial, lo convierte en una zona de poca resonancia o capacidad de vibracin (Figura 626) con variaciones en la semiologa. En la anamnesis, no existe un relato distintivo como ser el tpico dolor pleurtico por la variedad de los procesos agudos o crnicos que se engloban. Cada afeccin pondr su sello particular que oriente hacia la etiologa: tos, hemoptisis, franca prdida de peso en el cncer; sndrome febril intenso en el absceso; poca o ninguna sintomatologa en los quistes; dolor si existe contacto pleural. En el examen fsico del aparato respiratorio, los datos diferenciales ms importantes son los siguientes (Figura 626): abolicin de las vibraciones vocales; ausencia del murmullo vesicular; falta de estertores respiratorios como ser crepitancia y el soplo brnquico; silencio en la auscultacin de la voz. Condensacin profunda. Existen casos donde el proceso neumnico, a pesar de ser grande y tener contacto bronquial, est alejado de la superficie. En la anamnesis se refiere fiebre, tos y expectoracin sin dolor. En el examen fsico se puede contactar slo disminucin de la expansin pulmonar, submatidez y eventualmente broncofona (Figura 626). Condensacin pequea. En las afecciones neumnicas pequeas (segmentos profundos) y a pesar del contacto bronquial, la signologa es negativa; el diagnstico se presume con el interrogatorio (fiebre, tos, expectoracin) y es confirmado por la Rx.
Sndrome de Atelectasia
El sndrome de atelectasia es el conjunto de sntomas y signos producidos por un colapso zonal del parnquima pulmonar con reabsorcin del aire alveolar; puede responder a un mecanismo obstructivo o no obstructivo. Las causas son variables: tumor bronquial benigno o maligno; cuerpos extraos; aspiracin bronquial del contenido gstrico (postoperatorio, sopor, coma); compresin
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externa (tumores, adenopatas). Fisiopatologa. La zona colapsada se comporta como una estructura densa de poca resonancia disminuyendo los fenmenos que requieren una mayor vibracin para producirse. El mecanismo ms frecuente es la obstruccin completa y persistente de algn bronquio (Figura 627). Para que la atelectasia produzca manifestaciones al examen fsico debe haber un colapso pulmonar importante que involucre la obstruccin de un bronquio principal o de uno lobular.
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Tos. Disnea. Enfermedad actual. En la atelectasia por obstruccin total y persistente de un bronquio principal, la sintomatologa que refiere el paciente est en directa relacin con la velocidad de instalacin de la obstruccin. As por ejemplo, en una forma aguda, prima la disnea sbita, intensa, sin calma en ninguna posicin; en un proceso tumoral en cambio, el paciente relata tos con expectoracin hemoptoica, disnea progresiva, prdida de peso, astenia.

Diferente segn la causa y velocidad en la instalacin. En los procesos agudos, el paciente est muy disneico, ciantico, inquieto; en los crnicos, prevalecen los signos de mal estado general: palidez terrosa, enflaquecimiento.

Aparato respiratorio. Su estudio es decisivo para la elaboracin sindromtica. Las manifestaciones son unilaterales y su ubicacin variable segn el lbulo afectado (Figura 627). Inspeccin. En los cuadros crnicos, se observa retraccin del hemitrax afectado con disminucin del tamao de los espacios intercostales, desvo de la trquea hacia el lado de la atelectasia. En las obstrucciones agudas, suele instalarse taquipnea. El movimiento de las bases y vrtices est abolido. Un hecho especial que puede verse e inclusive comprobarse fijndola con los dedos (Figura 385), es la retraccin inspiratoria de la trquea hacia el lado afectado por el tironeamiento de la retraccin pulmonar. Palpacin. Hay abolicin de la expansin pulmonar y de vibraciones vocales. Percusin. Hay matidez zonal con columna sonora. Auscultacin. Muestra ausencia del murmullo vesicular y de la voz.
Imagenologa. La Rx de trax es un buen mtodo para la integracin sindromtica (Figura 787).
328
Sndrome Cavitario
El sndrome cavitario es el conjunto de sntomas y signos producidos por la presencia en el pulmn de una cavidad con aire por destruccin del parnquima pulmonar (tuberculosis, quistes o abscesos que han eliminado su contenido a travs de un bronquio). El ejemplo tpico es la caverna tuberculosa, de all la sinonimia de sndrome cavernoso, que sirve de base a la descripcin. Fisiopatologa. El proceso, para manifestarse en el examen fsico, debe tener un dimetro mayor de 4 centmetros; tejido de condensacin pericavitario; ubicacin superficial (no mayor de 4 centmetros de la pared torcica); en contacto con un bronquio permeable (Figura 335). El contacto bronquial y la condensacin que la rodea, la convierte en una zona de mayor resonancia que incide en los hechos del examen fsico.
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Tos. Expectoracin. Disnea. Fiebre. Enfermedad actual. El paciente con caverna tuberculosa presenta sntomas generales como prdida de peso, astenia, fiebre de intensidad moderada, continua, con sudoracin nocturna profusa. Tambin relata tos hmeda persistente, expectoracin hemoptoica o franca hemoptisis; a veces existe un esputo especial denso, grisceo, abundante, en forma de moneda o discos superpuestos (numular) o franca vmica producto de la evacuacin de una caverna. No es rara la presencia de disnea de esfuerzo progresiva. Antecedentes personales. Interesa conocer la presencia de tuberculosis en otra localizacin, tratamientos anteriores, las enfermedades de convivientes.

Facies. Es plida destacndose a veces la presencia de pestaas largas, cejas pobladas, esclerticas azuladas (belleza tsica de Landuzy). Temperatura. Suele haber fiebre prolongada con cifras menores a 38 C. Estados de nutricin e hidratacin. Por lo general se afectan en forma considerable con gran prdida de peso y caquexia (Figura 295).

Aparato respiratorio. Su examen determina el diagnstico sindromtico. La signologa es unilateral y ms frecuente en el vrtice (Figura 628). Inspeccin. Puede encontrarse un trax tsico o paraltico (Figura 295). Palpacin. Existe menor tono y trofismo de los msculos trapecio y deltoides en especial si la caverna est en el vrtice. La resistencia torcica est aumentada. Hay
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disminucin de expansin de la base o vrtice afectados. Vibraciones vocales aumentadas. Percusin. No presenta un patrn fijo y segn las caractersticas fsicas se encuentra diferente sonoridad. En cavernas superficiales, grandes y rodeadas de poco tejido de condensacin hay hipersonoridad. Si la condensacin perifrica es importante, se percute submatidez e inclusive matidez. En caso de caverna pequea, la sonoridad pulmonar es normal. En todos los casos, la columna es sonora. Auscultacin. Hay abolicin del murmullo vesicular, reemplazado por el soplo cavitario o cavernoso. Su resonancia o intensidad es ms grande cuanto mayor sea la superficialidad, dimetro de la lesin y tamao del bronquio en contacto; debe existir una buena amplitud respiratoria. A veces se escucha estertores modificados hmedos que indican la presencia de exudado dentro de la cavidad. La auscultacin de la voz puede dar broncofona, pectoriloquia o pectoriloquia fona, segn el tamao lesional, superficialidad y dimetro bronquial. La tos no vara los signos acsticos.
Laboratorio. El cultivo de esputo o del lavado bronquial con investigacin del bacilo de Koch es de regla en presencia de este sndrome. Imagenologa. La Rx de trax (Figura 788) (Figura 789) y la TAC (Figuras 790) son de importancia para la localizacin lesional. Variables sindromticas. Existen ocasiones en las que una cavidad no tiene las caractersticas anatmicas citadas para la produccin de un sndrome cavernoso (caverna sin condensacin perifrica, abscesos o quistes evacuados pequeos o profundos, falta de contacto bronquial). En esos casos, tanto la anamnesis como el examen fsico general y especial estn en directa relacin con el proceso que determin la cavidad. El examen fsico del aparato respiratorio, presenta tambin variaciones en la zona que asienta la lesin. Cavidad sin contacto bronquial. En el examen fsico de aparato respiratorio se encuentra (Figura 629) abolicin de las vibraciones vocales; hipersonoridad; silencio auscultatorio con la respiracin y la voz. Cavidad grande. Si es mayor de 6 centmetros y superficial, se puede percutir timpanismo y auscultar el soplo anfrico como en un neumotrax. Cavidad profunda. Carece de signologa particular y el examen fsico resulta normal (Figura 629).
Sndrome de Enfisema Pulmonar

El sndrome de enfisema pulmonar es el conjunto de sntomas y signos producidos por la destruccin de las paredes alveolares, sin fibrosis evidente, con aumento anormal y permanente de los espacios areos situados ms all del bronquiolo terminal (Figura 630). Fisiopatologa. Hay franca prdida de la elasticidad pulmonar por la destruccin alveolar. Los pulmones aumentan el tamao para compensar el trastorno ventilatorio. La mayor cantidad de aire residual en los pulmones los convierte en una estructura
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hipersonora a la percusin.
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Disnea. Tos. Expectoracin. Enfermedad actual. El paciente puede relatar la presencia de disnea crnica progresiva a los esfuerzos, tos y expectoracin. La falta de aire es muy difcil que llegue a ser de reposo. Antecedentes personales. Se refieren por lo general a la presencia de tabaquismo, bronquitis crnica o asma bronquial.

Facies. Es inicialmente de color rosado marcado (Figura 292). Existe tambin espiracin prolongada que el paciente realiza con los labios entrejuntados (soplador rosado), mecanismo que aumenta la presin intrabronquial durante la espiracin. Actitud. En grados terminales, con severa insuficiencia respiratoria, el paciente permanece sentado apoyando sus brazos en el asiento para forzar la accin de los msculos respiratorios auxiliares. Si al enfisematoso se le pide que sople, lo exhalado carece de fuerza no alcanzando muchas veces para apagar una vela colocada a 20 cm y an menos.

Aparato respiratorio. El estudio es de capital importancia para una integracin sindromtica. Las manifestaciones torcicas son bilaterales porque el proceso toma ambos pulmones (Figura 630). Inspeccin. Se observa trax enfisematoso con marcado tiraje superior e inferior (Figuras 301) (Figura 302). La expansin torcica es mnima (trax quieto o paraltico); la espiracin es prolongada. Palpacin. La resistencia torcica es mayor en forma global con disminucin de la expansin de bases y vrtices. Vibraciones vocales muy disminuidas en ambos campos pulmonares. Excursin de bases mnima y descenso llamativo del borde pulmonar inferior. Percusin. Hay hipersonoridad generalizada con desaparicin de la matidez cardaca y heptica. Auscultacin. Se escucha disminucin del murmullo vesicular y tambin de la voz.
Rx trax. Es significativa para la integracin sindromtica (Figura 791) mostrando una llamativa hiperclaridad pulmonar.
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Sndrome de Fibrosis Pulmonar

El sndrome de fibrosis pulmonar es el conjunto de sntomas y signos que aparecen por el reemplazo crnico y progresivo del intersticio pulmonar con tejido fibroso. La producen numerosas causas que provocan inicialmente una inflamacin intersticial, luego su reparacin con fibrosis y colapso alveolar final (inhalantes orgnicos e inorgnicos, afecciones alrgicas o infecciosas crnicas, drogas como amiodarona o antineoplsicas, exposicin a rayos X). Es importante citar que en el N.O.A. se presenta la bagazosis enfermedad relacionada con la industria azucarera. La misma determina una alveolitis alrgica intrnseca producida por aspirar bagazo contaminado con un hongo al cual el paciente ha desarrollado hipersensibilidad. Fisiopatologa. La alteracin de intersticio pulmonar produce un severo trastorno de la elasticidad y de la hematosis.
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Disnea. Tos. Enfermedad actual. La manifestacin capital, es la presencia de disnea crnica progresiva siendo finalmente de reposo. Puede acompaarse tambin de tos seca persistente. Antecedentes de la enfermedad actual. Cuentan las actividades laborales y el contacto con sustancias irritativas pulmonares.

En el estadio final de la enfermedad se observa facies disneica y cianosis de tipo central por trastorno de la hematosis.

Aparato respiratorio. En la auscultacin se destaca la presencia de los llamados estertores velcro, caractersticos de la fibrosis pulmonar. Los mismos son inspiratorios, secos, y persisten por vida. Son pacientes que evolucionan hacia sndromes de insuficiencia respiratoria o de corazn pulmonar crnico con cianosis muy marcada de tipo mixto.
Imagenologa. La Rx de trax puede ser poco significativa especialmente en los estados inciales. La TAC pulmonar es por lo tanto de eleccin para el diagnstico (Figura 792).
332
Sndromes Pleurales Sndrome de Pleuritis Seca

El sndrome de pleuritis seca es el conjunto de sntomas y signos que aparecen por irritacin localizada de las hojas pleurales sin presencia de derrame (Figura 333). Se conoce tambin como pleuritis fibrinosa o serofibrinosa. Puede terminar como forma seca o continuarse con un derrame pleura de distinta magnitud. Las causas ms frecuentes son las infecciosas debindose considerar siempre la posibilidad de una etiologa tuberculosa. Fisiopatologa. La forma seca de pleuritis no da alteraciones respiratorias importantes por tratarse de una lesin muy localizada.
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Dolor (en puntada de costado). Tos. Fiebre. Enfermedad actual. El sntoma capital es el tpico dolor pleurtico en puntada de costado (ver captulo 13) que se acompaa de tos seca persistente y fiebre. Cuando se afecta la pleura diafragmtica, el dolor es de menor intensidad y puede propagarse hacia el abdomen, cuello y hombro. Si se toma la pleura mediastinal, el dolor es de menor intensidad, leve, retroesternal, se irradia al cuello y no aumenta con la tos ni la respiracin. Antecedentes de la enfermedad actual. Pueden existir enfriamientos previos, dato de importancia a tener en cuenta especialmente en trabajadores rurales. Antecedentes personales. Interesan las enfermedades de convivientes, tuberculosis en otra localizacin, tratamientos anteriores.

Facies. Es dolorosa, ansiosa, febril. Decbito. Se destaca la posicin de decbito contralateral con la que el paciente intenta disminuir el roce de las hojas pleurales y calmar su dolor. Si sobreviene el derrame, suele cambiar de decbito hacindose homolateral.

Aparato respiratorio. Su estudio permite realizar el diagnstico sindromtico. Los signos son unilaterales y bien localizados. Inspeccin. Se observa respiracin superficial para disminuir el dolor. Palpacin. El hallazgo ms importante es la presencia en los dos tiempos respiratorios de una vibracin respiratoria pleural en el lugar exacto de la afeccin y
333
que es la traduccin palpatoria del frote pleural. Auscultacin. Se escucha el frote pleural como nica y distintiva manifestacin (Figura 333).
Sndrome de Derrame Pleural

El sndrome de derrame pleural es el conjunto de sntomas y signos que aparecen cuando se acumula lquido entre las hojas pleurales (Figura 336). Fisiopatologa. Para entender y poder deducir los hallazgos semiolgicos del examen de trax, es preciso saber que en todo derrame pleural importante hay dos zonas de distintas caractersticas fsicas; la coleccin lquida y su lmite superior. En el derrame propiamente dicho, no existe conduccin vibratoria por interposicin del lquido con la superficie del trax. En el lmite superior, subyace un colapso pulmonar fruto de la compresin hdrica que se comporta como una condensacin con mayor capacidad vibratoria. Las manifestaciones son unilaterales tomando distinta extensin del hemitrax segn la cantidad de lquido (Figura 631). El contenido lquido puede ser de dos tipos: exudado, donde la coleccin se produce por una inflamacin pleural (infecciones inespecficas, tuberculosis, neoplasia); trasudado, producido por disbalance entre la presin hidrosttica y la onctica general (insuficiencia cardaca, sndrome nefrtico). A las primeras se les llama pleuresa; a las segundas, hidrotrax. Segn la cantidad de lquido, el derrame puede ser pequeo (< 400 ml), mediano (4001.500 ml) o grande (> 1.500 ml). Cualquiera sea el contenido, los hallazgos del examen son similares con excepcin que en el hidrotrax no hay dolor, tos ni fiebre y existen algunas diferencias percutorias. La pleuresa tuberculosa con derrame serofibrinoso es lo ms caracterstico y es el sndrome que se describe. El exudado tambin puede ser de otro tipo: hemorrgico (cncer), purulento o empiema, quilotrax por lquido lechoso con quilomicrones (neoplasia, traumtico, idioptico).
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Enfermedad actual. El paciente relata un tpico dolor pleurtico
o en puntada de costado por irritacin de la pleura parietal; en ocasiones, la instalacin es silenciosa. Puede haber fiebre e inclusive disnea de esfuerzo relacionado con la cantidad y velocidad de instalacin del lquido. Antecedentes personales. Interesan las enfermedades de convivientes, tuberculosis en otra localizacin, tratamientos anteriores.

Decbito. Una vez instalado el derrame, y si es de gran volumen, se destaca la posicin de decbito lateral hacia el lado del derrame con la que se logra una mejor expansin del pulmn sano.
334

Aparato respiratorio. Su examen es fundamental para el diagnstico sindromtico. Inspeccin. No muestra cambios importantes en la morfologa torcica del trax adulto; en nios puede haber un abovedamiento del hemitrax afectado en derrames de gran envergadura. Se observa taquipnea y respiracin costoabdominal. En el lado afectado hay inmovilidad hemitorcica inferior con mayor expansin del vrtice; el otro hemitrax muestra una expansin supletoria. Palpacin. Se detecta aumento de la resistencia torcica en el hemitrax inferior y disminucin de la expansin de base. Las vibraciones vocales estn abolidas en la zona del derrame; a veces se las puede encontrar aumentadas por encima del borde superior. Percusin. Produce matidez de la zona del derrame y de la columna a ese nivel. Como el lquido est contenido a presin entre ambas hojas pleurales, el explorador percibe una resistencia en su dedo plesmetro colocado sobre los espacios intercostales y un sonido con timbre especial y diferente al de otras condensaciones (matidez hdrica). En los derrames pequeos la matidez est en la base pulmonar alterando su excursin y desapareciendo con los cambios de posicin. En los derrames medianos por pleuresa, la matidez presenta un lmite superior con convexidad hacia arriba en la regin axilar (lnea de Damoiseau) (Figura 631) con matidez de la columna. En los derrames grandes, la matidez hdrica toma casi todo el hemitrax por debajo de las clavculas y puede invadir inclusive la parte inferior del otro hemitrax. En los trasudados, el lmite superior de la matidez es horizontal y presenta el signo del desnivel que consiste en la disminucin y/o desaparicin de la matidez previamente detectada con los cambios de decbitos (Figura 632). Auscultacin. En pleno derrame, se encuentra abolicin del murmullo vesicular y de la voz (silencio auscultatorio). En el borde superior de los derrames de mediano volumen, se ausculta el soplo pleural o pleurtico; lo produce el colapso pulmonar secundario a la compresin hdrica junto con el lquido en s que originan cambios en la intensidad, timbre y tono de la respiracin brnquica transmitida. La voz se escucha entrecortada, con un timbre especial y particular (egofona o voz de cabra).
Puncin pleural. Sirve para determinar el tipo de lquido y la etiologa del proceso. Con el paciente sentado y previa anestesia local, se introduce una aguja para inyeccin intramuscular en la zona del derrame en forma transversal a la pared torcica y siguiendo el borde superior de la costilla para no lastimarlos vasos que discurren por el borde inferior. En el cuadro 25 (Figura 633) se detallan los elementos diferenciales entre un trasudado y un exudado; la determinacin de los coeficientes de protenas y LDH son los ms importantes. Imagenologa. La Rx de trax es un estudio de gran relevancia para la integracin sindromtica de un derrame pequeo o importante (Figura 793). La ecografa se muestra de mucha utilidad, y es de eleccin para la deteccin de los derrames pequeos
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Sndrome de Neumotrax
El sndrome de neumotrax es el conjunto de sntomas y signos que aparecen cuando hay aire entre las hojas pleurales con colapso pulmonar completo o parcial (Figura 337). Tiene distintas causas: ruptura de esferas subpleurales congnitas o bullas (neumotrax espontneo); traumatismos (gran incremento); maniobras instrumentales; enfermedades de los pulmones subyacentes (neoplasia, infecciones, infarto pulmonar, tuberculosis). Fisiopatologa. Para que trascienda en el examen, el cuadro debe ser agudo y presentar un colapso pulmonar completo o muy extenso. De esa manera, el hemitrax afectado queda convertido en una gran cavidad llena de aire.
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Dolor. Disnea. Tos. Cianosis. Enfermedad actual. La manifestacin tpica y primaria del relato en el neumotrax total, es el dolor pleurtico sbito e intenso, con severa disnea de reposo y cianosis. En las formas parciales, los sntomas son de menor intensidad y estn relacionados con el volumen del proceso. Antecedentes de la enfermedad actual. En el neumotrax espontneo, son de frecuencia los cuadros anteriores as como la instalacin despus de un aumento de presin torcica (acceso de tos, vuelo de altura, esfuerzos intensos). En los traumticos o secundarios a otras enfermedades pulmonares, los correspondientes al hecho desencadenante.

Facies. En las formas completas es dolorosa, angustiada, ciantica. Actitud. El paciente suele estar en ortopnea, muy disneico.

Aparato respiratorio. Su estudio es decisivo para el diagnstico sindromtico; los signos afectan un hemitrax (Figura 634). Inspeccin. Se hace muy evidente la inmovilidad hemitorcica del lado afectado. Hay taquipnea y el tipo respiratorio es costoabdominal. Palpacin. Muestra abolicin de la expansin de base, vrtice y de las vibraciones vocales. Percusin. Hay timpanismo en todo el hemitrax afectado; en el neumotrax derecho desaparece la matitez heptica y en el izquierdo la cardaca. Auscultacin. El murmullo vesicular permanece abolido. Puede encontrarse un soplo anfrico o respiracin anfrica. La auscultacin de la voz, presenta la voz anfrica o anforofona donde se escucha un timbre metlico especial cuando se habla.
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Imagenologa. La Rx de trax es de gran ayuda para la confirmacin sindromtica (Figura 794).
Sndrome de Hidroneumotrax
El sndrome de hidroneumotrax es el conjunto de sntomas y signos producidos por la presencia de aire y lquido entre las hojas pleurales (Figura 635). La causa prevalente actual es la traumtica (accidentes). Segn el lquido que acompaa al neumotrax, el nombre vara: hidroneumotrax (seroso); pioneumotrax (pus); hemoneumotrax (sangre). Fisiopatologa. El lquido ocupa la parte baja y el aire la alta; las manifestaciones fsicas son entonces de un neumotrax superior y un derrame inferior (Figura 635).
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Dolor. Disnea. Tos. Enfermedad actual. El paciente relata dolor pleurtico y disnea de mayor o menor intensidad segn el grado de retraccin pulmonar y del volumen lquido (sangre, suero, pus). Antecedentes de la enfermedad actual. Estn en relacin con la causa determinante del sndrome.

Se correlaciona con lo visto en los sndromes de neumotrax y de derrame pleural.

Aparato respiratorio. Su estudio es capital para integrar el sndrome. Inspeccin. Hay una evidente inmovilidad del hemitrax afectado. Existe taquipnea y el tipo respiratorio es costoabdominal. Palpacin. Muestra abolicin de la expansin de base, vrtice y de las vibraciones vocales. La resistencia torcica es mayor en la parte inferior. Percusin. Tiene importancia diagnstica: hay timpanismo superior (neumotrax) y matidez inferior (derrame) con borde superior horizontal. Si la cantidad de lquido es importante, se encuentra tambin matidez de columna en la zona baja. Auscultacin. Hay abolicin del murmullo vesicular. En la zona superior, puede auscultarse un soplo anfrico por el neumotrax. A la auscultacin de la voz
337
suele haber anforofona en la zona del neumotrax y/o egofona en el lmite superior del derrame.
Imagenologa. La Rx de trax es de gran ayuda para la confirmacin sindromtica (Figura 795).
Sndrome de Fibrosis Pleural

El sndrome de fibrosis pleural es el conjunto de sntomas y signos producidos por engrosamiento y adherencia de ambas hojas pleurales de extensin variable. Referido a la etiologa, puede ser primaria o idoptica, es decir sin una causa aparente o corresponder a la secuela de otras patologas (pleuresas en especial con empiema, hemotrax).
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Disnea. Enfermedad actual. Son cuadros de lenta evolucin; el sntoma ms frecuente que suelen referir estos pacientes es la presencia de disnea de esfuerzo que se hace progresiva en cuanto a su intensidad.

Est relacionado con la etiologa que determina la fibrosis, extensin de las lesiones fibrticas y su repercusin en el estado general del paciente que suele verse muy afectado en los cuadros severos.

Aparato respiratorio. Su examen determina la integracin sindromtica; los signos se presentan en forma unilateral o pueden ser tambin bilaterales de acuerdo a la causa determinante. Inspeccin. En las formas ms extensas y ya con fibrosis bien establecida, hay retraccin e inmovilidad torcica del lado afectado y aumento de la frecuencia respiratoria. Palpacin. Muestra disminucin de la expansin de bases, vrtices y vibraciones vocales siempre en relacin con la extensin y severidad de la fibrosis pulmonar. Auscultacin. El murmullo vesicular as como la auscultacin de la voz estn muy disminuidos. No es raro encontrar frotes o crujidos secos y fijos, inspiratorios y espiratorios, en distintas partes del trax debido al roce permanente de las hojas
338
fibrosadas.
Imagenologa. La Rx de trax, ecografa y tomografa, convalidan la presencia del sndrome.
Insuficiencia Respiratoria
El sndrome de insuficiencia respiratoria es el conjunto de sntomas y signos que aparecen en forma aguda o crnica cuando el sistema respiratorio no puede cumplir su funcin bsica de oxigenar la sangre arterial y eliminar el CO2. Como una forma de identificarla y cuantificarla, se utiliza el concepto biolgico gasomtrico de hipoxemia (disminucin de la PO2 arterial) y as se dice que un paciente est en insuficiencia respiratoria aguda cuando la PO2 arterial est debajo de 50 mm Hg (N = 90-95), mientras se respira aire ambiental normal y en ausencia de algn circuito venoarterial. Se puede acompaar de hipercapnia o sea el aumento de PCO2 por encima de 50 mm Hg (N= 40 5) en ausencia de alcalosis metablica. Si estn alteradas las dos presiones, se dice que es una forma completa; si es slo la PO2, se le llama incompleta. La presencia de insuficiencia respiratoria y su intensidad actan como marcadores de criterios de severidad en distintas patologas (asma, EPOC, derrame pleural masivo). Representa un cuadro emergentolgico respiratorio severo, que requiere urgente atencin especializada y pone en riesgo la vida del paciente. Su estudio, corresponde a la asignatura de Clnica Mdica. Fisiopatologa. La insuficiencia respiratoria es causada por distintos mecanismos: centrales o neurolgico con alteracin del centro respiratorio bulbar; alteracin de los msculos respiratorios; presencia de hipoxemia e hipercapnia por distintas causas (parlisis bulbar, poliomielitis, psicofrmacos); problemas ventilatorios por lesin esternal y/o de costillas que interfieren el movimiento pulmonar normal (trax agudo); afecciones pulmonares con problemas de la ventilacin y la perfusin en sndromes obstructivos; sndromes restrictivos o constrictivos; efecto de shunt arteriovenoso del edema agudo de pulmn; circulatorio en el cual, al contrario de los respiratorios, disminuye la perfusin con buena ventilacin(tromboembolismo pulmonar).
Historia Clnica
Anamnesis
Motivo de consulta. Disnea. Cianosis. Enfermedad actual. Es un sndrome de severa dificultad respiratoria donde el sntoma capital es la disnea y el signo fundamental la cianosis de origen central. Las
339
primeras manifestaciones de alarma que se suman a los de la enfermedad de base responden por lo general a una hipoxia cerebral (desorientacin, irritabilidad, inquietud, depresin de las funciones intelectuales). Posteriormente puede aparece hipertensin endocraneana con cefalea por edema cerebral, shock, depresin respiratoria y coma.
Examen Fsico
Las manifestaciones del examen fsico ya sea general, especial o segmentario, son muy variadas y estn en relacin con la causa etiolgica: taquipnea o bradipnea; ventana costal de las fracturas costales donde el pulmn se dirige hacia adentro en inspiracin o sea que no ventila; asimetra de la expansin torcica; espiracin prolongada y tiraje en los sndromes obstructivos.
Estn en directa relacin con la sospecha etiolgica. El dosaje de gases en sangre (ver captulo 41), toma gran trascendencia para el diagnstico y la evolucin de una insuficiencia respiratoria.
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IMGENES CORRESPONDIENTES
Figura 3
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Figura 4
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Figura 35
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Figura 76
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Figura 288
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Figura 289
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Figura 290
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Figura 291
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Figura 292
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Figura 293
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Figura 295
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Figura 296
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Figura 298
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Figura 299
Regresar al texto Figura 300
Figura 301
Figura 302
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Figura 304
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Figura 305
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Figura 307
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Figura 308
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Figura 309
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Figura 310
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Figura 311
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Figura 312
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Figura 313
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Figura 314
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Figura 315
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Figura 316
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Figura 317
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Figura 318
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Figura 319
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Figura 320
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Figura 321
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Figura 322
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Figura 323
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Figura 324
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Figura 325
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Figura 326
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Figura 328
Figura 329
Figura 330
Figura 331
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Regresar al segundo texto Regresar al tercer texto
Figura 335
Figura 336
Figura 337
Figura 385
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Figura 401
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Figura 624
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Figura 625
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Figura 626
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Figura 630
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Figura 633
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Figura 635
Figura 782
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Figura 784
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Figura 785
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Figura 786
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Figura 787
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Figura 788
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Figura 789
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Figura 790
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Figura 791
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Figura 792
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Figura 793
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Figura 794
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Figura 795
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07 - Semiologia Medica - Aparato Respiratorio

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Examen Fsico Segmentario

Sndrome Inflamatorio Laringotraqueal

Sndrome de Bronquitis Aguda

Examen Fsico General

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Sndrome de Bronquitis Crnica

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Sndrome de Espasmo Bronquial Agudo

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Examen Fsico Segmentario

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Sndromes Pulmonares Sndrome de Condensacin Pulmonar

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Sndrome de Enfisema Pulmonar

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Sndrome de Fibrosis Pulmonar

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Sndromes Pleurales Sndrome de Pleuritis Seca

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Sndrome de Derrame Pleural

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