I. NOMBRE Y CDIGO : Deshidratacin . Cdigo CIE-10 : E76 II. DEFINICIN 1.

Definicin: El trmino deshidratacin se emplea para designar el estado clnico consecutivo a la prdida de agua y solutos . 2. Poblacin objetivo. Todo paciente en edad peditrica, sobre todo menores de 5 aos, con cuadro de deshidratacin, con signos y sntomas de diarrea infecciosa (diarrea de inicio reciente no causado por enfermedad crnica) acompaada o no con nausea, vmitos, fiebre y dolor abdominal 3. Etiologa: La deshidratacin puede ser por mltiples causas: a.- Falta de aporte: estomatitis, faringitis, restriccin b - Incremento de las prdidas: - Insensibles: - Piel: Fiebre, hipertermia, sudoracin, quemaduras, calor radiante, fototerapia - Pulmones: Taquipnea , traqueostoma - Tracto Gastrointestinal: diarrea, vmitos, drenaje por sonda naso gstrica. - Renal: poliuria (cetoacidosis diabtica ) c- Translocacin de fludos : ascitis, efusiones aumento de permeabilidad capilar (quemados o i sepsis ) (2) d- Otros: drenajes quirrgicos. En esta gua nos dedicaremos exclusivamente a las prdidas ocasionadas por diarrea de etiologa infecciosa , por su importancia en la morbi-mortalidad en la poblacin peditrica. 4. Fisiopatologa : Las prdidas de agua y de sodio producidas por diarreas, afectan el volumen corporal total, en el espacio extracelular ( plasmtico e intersticial ) posteriormente en el intracelular y tambin en la osmolaridad plasmtica. El organismo tiene mecanismos para mantener la homeostasis del agua , que se enumeran en esta tabla:

Mecanismo Sed Hormona antidiurtica Eje renina-angiotensinaaldosterona Rin Receptores perifricos Pptido natriurtico auricular

Funcin Conservar agua endgena a partir de agua exgena. Reabsorber agua en el tbulo colector a travs de las acuaporinas Preservar homeostasis circulatoria frente a las prdidas de agua y sal as como equilibrar funcin miocrdica con funcin renal Resorcin del ultrafiltrado plasmtico Responder frente a cambios de volumen, presin , estadocido base para mantener equilibrio hdrico. Potente vasodilatador, natriurtico y diurtico responsable de colaborar en el control de la presin arterial y de la expansin de volumen.

Regulacin de la osmolaridad plasmtica: controlada por el balance de agua. Cuando hay deplecin de volumen, hay aumento de la osmolaridad, detectada por osmoreceptores del hipotlamo , lleva a secrecin de HAD ( hormona antidiurtica), por la hipfisis posterior, aumenta la reabsorcin de agua en la mdula renal hipertnica , concentra la orina y disminuye excrecin de agua... La ingesta de agua se regula por osmoreceptores hipotalmicos , de la corteza cerebral , y el aumento de la osmolaridad, an leve, estimulan la sed. Regulacin del volumen intravascular : controlada por el balance de sodio . La reabsorcin es regulada por la aldosterona a nivel del tubulo proximal ,asa de Henle , tubulo distal,y secreta K. La excrecin es regulada por el sistema renina angiotensina a nivel de los conductos colectores, activada por una menor presin de perfusin en arteriola aferente del glomrulo. Angiotensina II: incrementa la reabsorcin de sodio en el tbulo proximal y estimula a la glndula adrenal a la secrecin de aldosterona .

El efecto vasoconstrictor, mejora la presin arterial, la expansin de volumen estimula sntesis de pptido natriurtico atrial, que inhibe la reabsorcin de sodio en la porcin medular de los tubos colectores, y aumenta su excrecin.. Inicialmente la respuesta a la isquemia provoca aumento del gasto cardaco, FC y presin arterial , redistribuyendo la volemia (por la respuesta inflamatoria mediada por citoquinas y catecolaminas ). Si se mantiene la noxa sin corregirse, la capacidad de compensacin cardiopulmonar no satisface demanda metablica ni de O2 y habr prdida de la capacidad de autoregulacin del tono vascular (shock) y se daa el endotelio (microanfgiopata trombtica) que lleva a falla multiorgnica y muerte. 5. Aspectos epidemiolgicos importantes. El 75-80% de casos de deshidratacin son menores de 12 meses , ms del 90% por debajo de los 18 meses. La mortalidad depende de la gravedad de la deshidratacin y la prontitud de la rehidratacin oral o intravenosa. Si el tratamiento es rpida y adecuado, la morbilidad y la mortalidad son bajas. Los menores de 5 aos tienen mayor riesgo. Las causas ms frecuentes son las digestivas, producida por diarreas, sobre todo la infecciosa (DI), Considerar los vmitos , fiebre , poco aporte, presentes en infecciones extra intestinales (odo, urinario, SNC etc ) ,y malabsorcin. Es ms frecuente en los nios con desnutricin, infecciones frecuentes etc III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Las siguientes condiciones se han identificado como factores de mayor riesgo para la deshidratacin : edad (lactantes), estado nutricional( desnutricin ), suspensin de la lactancia materna, no administrar lquidos durante la enfermedad, la intensidad de la diarrea y la etiologa (rotavirus, clera), se incluye, el grado de educacin de la madre. Edad: El recambio de los lquidos y solutos en los lactantes y nios pequeos pueden ser hasta tres veces mayor que la de los adultos. Esto se debe a : Tasas metablicas incrementadas rea de superficie corporal e ndice de masa incrementado Mayor contenido corporal de agua (agua constituye aproximadamente el 70% del peso corporal en los nios, el 65% de los nios, y 60% en adultos).(3) Adems tienen inmadurez renal, y la imposibilidad de satisfacer sus propias necesidades de forma independiente. Los nios mayores muestran signos de deshidratacin antes que los lactantes debido a los niveles ms bajos de lquido extracelular (ECF)(2). 2. Estilos de vida y medio ambiente : Fundamentalmente las condiciones socioeconmicas , la malnutricin, el hacinamiento, la falta de higiene y la ignorancia de las normas sanitarias favorecen el desarrollo de diarreas agudas de repeticin y con ello indirectamente aumenta la probabilidad de deshidratacin 3. Factores hereditarios (consejo gentico). No hay relacin IV. CUADRO CLNICO La evaluacin clnica de los grados de deshidratacin debe de ser lo ms correcta posible, pues, el sobrediagnstico puede conducir a exmenes y tratamientos innecesarios, mientras que subdiagnstico puede conducir a una mayor morbilidad (por ejemplo, vmitos prolongados, disturbios electrolticos, insuficiencia renal aguda).(11) La sed y taquicardia son las primeras respuesta a la reduccin del volumen plasmtico.: Los signos clnicos de deshidratacin son notados al perder 5% del peso. Si el proceso contina progresa a la insuficiencia circulatoria, presentando irritabilidad , mucosas secas ,ojos hundidos , lgrimas disminuidas, fontanela deprimida, llenado capilar prolongado , patrn respiratorio anormal, y disminucin de la turgencia de la piel (signo de pliegue positivo)(8) En deshidratacin grave, hay compromiso sistmico multiorgnico habr somnolencia, estupor o coma e incapacidad para beber lquidos, frialdad distal, pulsos dbiles, oliguria. En pacientes peditricos la hipotensin no es un parmetro de shock, es una expresin tarda de la hipovolemia, debido a mecanismos de compensacin hemodinmica. Tabla .Dficit de agua estimada segn severidad . (segn Academia Americana de Pediatra ) Severidad Lactantes (peso <10 kg) Nios (peso >10 kg) Deshidratacin Leve 5% o 50 mL/kg 3% o 30 mL/kg

Deshidratacin Moderada Deshidratacin Severa

>5 a 10% o 50 a 100 mL/kg >10 a 15% o 100 - 150 mL/kg

>3 a 6% o 30 a 60 mL/kg > 6 a 9% o 60- 90 mL/kg

Tabla. Evaluacin del estado de hidratacin del nio con diarrea aguda acuosa . Segn OMS
OBSERVE Condicin Ojos Lgrimas Bien alerta Normal Presentes *Intranquilo, irritable* Hundidos Ausentes Secas *Sediento, toma vidamente* *Letrgico o inconsciente; flcido* Muy hundidos, secos Ausentes Muy secas *Toma mal o no es capaz de tomar*

Boca y lengua Hmedas Sed EXPLORE Signo del pliegue DECIDA Desaparece rpido Toma normal, sin sed

*Desaparece lentamente*

*Desaparece muy lentamente* Si presenta dos o ms signos, incluyendo por lo menos un *signo*: Tiene deshidratacin severa Use Plan C urgentemente

Si presenta dos o ms No tiene deshidratacin signos, incluyendo por lo menos un *signo*: Tiene deshidratacin Use Plan A Use Plan B

TRATE

Los signos marcados con * * son los criterios mayores, los ms especficos y sensibles para diagnosticar deshidratacin. V. DIAGNSTICO 1. Criterios de diagnstico a- La deshidratacin debe considerarse en todo caso que consulta por mal aporte de lquidos, aumento de prdidas (incluido insensibles , gastrointestinales y renales) b. .Evaluacin de los signos clnicos de deshidratacin , por la inspeccin y la exploracin , que permitan evaluar la severidad del cuadro. 2.Diagnstico diferencial : En todo paciente deshidratado se debe considerar las patologas que se mencionan: Acidosis Metablica , Alcalosis Metablica Insuficiencia Adrenal, Hiperplasia Adrenal congnita: RN o lactante Sodio bajo ,Potasio alto, hipoglicemia Diabetes Inspida, da poliuria; orina diluda Cetoacidosis Diabtica, glucosa elevada y glucosuria . Bicarbonato: bajo Hipoglicemia : pobre ingesta Quemaduras, Calor excesivo. Diarrea, Infecciones virales entricas, Gastroenteritis Desordenes alimentarios: Anorexia Hipercalemia, Hipernatremia, Alcalosis Hipocloremica , Hipocalemia , Hiponatremia Obstruccin Intestinal , Malrotacion Intestinal , Vlvulo, Intususcepcin : asociado a vmitos y dolor abdominal Sepsis acidosis por mayor produccin de cido lctico, fiebre . Bicarbonato: bajo . XI. EXMENES AUXILIARES 1.Patologa Clnica :

Los estudios de laboratorio son de utilidad limitada en los casos de deshidratacin leve y moderada. Sin embargo, deben ser considerados bajo ciertas condiciones. Considere Hemoglucotest si se sospecha hiper o hipoglucemia . Electrolitos sricos en nios moderadamente deshidratados si la historia o examen fsico es incompatible con diarrea infecciosa. Electrolitos sricos en deshidratados graves y en aquellos que reciben lquidos EV. Realizar otras pruebas apropiadas si el diagnstico no es diarrea infecciosa. En caso de shock hipovolmico , se recomienda solicitar lo siguiente: Electrolitos sricos : determinar la concentracin de sodio, que puede guiar la terapia de reposicin. Niveles de bicarbonato y potasio evalan el grado de acidosis metablica y la coexistencia de hipopotasemia. Nitrgeno ureico en sangre y la creatinina miden la funcin renal y los niveles de volumen intravascular. Glicemia puede revelar la hiperglucemia o hipoglucemia. Gases en sangre venosa:. PH srico proporciona una medida ms directa de la acidosis que el nivel de bicarbonato calculado. El cido lctico: nivel de lactato srico es un indicador de la perfusin tisular y la oxigenacin. Puede ser til en casos de deshidratacin grave o sepsis. Hemograma completo til en casos en deshidratacin se debe a la sepsis o hemorragia. Anlisis de orina: la gravedad especfica de la orina indica el grado de deplecin de volumen y puede revelar una etiologa infecciosa subyacente.(4) 2. De Imgenes: En cuadros de diarrea y vmitos , es frecuente que pueda coexistir ileo adinmico por hipokalemia , requiere radiografa de abdomen de cubito y de pie. etc. 3 .De exmenes especializados complementarios: No siempre son necesarios. VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas generales: Si se trata de diarrea (DAI) los principios fundamentales para el tratamiento ,son las recomendadas por OMS. Si se trata de otras etiologas, considerar el manejo especfico. Manejo especfico de deshidratacin por diarreas(10) 1. Pacientes sin signos clnicos de deshidratacin (deshidratacin leve ), pueden ser manejados ambulatoriamente (Plan A) Explique las tres reglas para tratar diarrea en el hogar a. Dar ms lquidos de lo usual para prevenir la deshidratacin: Usar lquidos caseros (agua, jugos naturales, sopas, agua de cereal etc ) y/o suero oral despus de cada evacuacin Debe evitarse las bebidas azucaradas,que puede causar diarrea osmtica e hipernatremia. Algunos ejemplos son: bebidas gaseosas comerciales, jugos de frutas comerciales, t endulzado. Otros lquidos para evitar son los que tienen efectos estimulantes, diurticos o purgantes, como Caf,, algunos ts o infusiones medicinales b. Dar suficientes alimentos para prevenir desnutricin: Continuar lactancia materna, o continuar la leche usual. En mayores de 5 meses, dar los alimentos de costumbre, fraccionado y ms frecuente c. Regresar por atencin adicional, si no parece mejorar despus de 2 das, o si presenta cualquiera de los siguientes signos: - Muchas evacuaciones intestinales lquidas. - Vmitos a repeticin. - Sed intensa. - Come o bebe poco. - Fiebre. - Sangre en las heces d. Medidas de Prevencin : La madre tambin debe ser educada en las medidas efectivas para evitar futuros episodios de diarrea , darle material educativo sobre lavado de manos, manejo de excretas, usar agua segura, preparar alimentos de manera segura, inmunizaciones. 2. Pacientes con deshidratacin ( deshidratacin moderada ) Plan B , (10) a. a.Dar tratamiento con suero oral, bajo supervisin del personal de salud.. Si se sabe el peso, dar 50 100 ml/kg por 2 4 horas; sino dar a libre demanda , con cucharaditas o sorbos. Evaluar al paciente durante la rehidratacin mediante balance hdrico y examen clnico de manera constante. b. Si tiene vmitos frecuentes , se debe dar el SRO ms lentamente o utilizar gastroclisis , es decir, SRO por la sonda nasogstrica a 5-7gotas/Kg/min. ( 15 a 20 ml/kg/hora). Si continua con ms de 4 vmitos por hora o no mejora, iniciar Plan C. c. Despus de cuatro horas, reevaluar al paciente para seleccionar tratamiento:

Si contina con deshidratacin, repita Plan B por 2 horas . si hay falla del plan B,por vmitos intensos ( > 4 por Hora ) , gasto fecal alto ( >15 a 20 /ml/kg /hr) , o ingesta insuficiente por fatiga o somnolencia dar Plan C, pero sin bolo, a 25cc/kg / hr por 4 horas. Reevaluar continuamente Si en cualquier momento presenta deshidratacin con shock, cambie a Plan C Si no hay signos de deshidratacin, realizar Plan A. d. Si el paciente va a recibir suero oral en el hogar, indicar a la familia como administrarlo despus de cada evacuacin (10 ml/kg) o de acuerdo a la edad : < 12 meses 50 100ml 1 10 aos 100 200ml > 10 aos todo lo que desee ( referencia : OPS (10) Use SRO como primera opcin teraputica en deshidratacin leve a Moderada(12) Sin embargo, la SRO es inapropiada o inefectiva en las siguientes situaciones: - Como tratamiento inicial en los casos de deshidratacin severa (en peligro de muerte), debido a que los lquidos deben ser repuestos rpidamente, generalmente EV - En pacientes con leo paraltico o distensin abdominal marcada; - Pacientes con imposibilidad para beber ( puede administrarse por gastroclisis ); - Pacientes con diarrea de alta tasa (15 ml/kg de peso corporal/hora); estos pacientes pueden no poder beber a la velocidad necesaria; - Pacientes con vmito severo y repetido (inusual); ms de 4 por hora - Pacientes con mal absorcin de la glucosa (inusual); en estos casos la SRO aumenta el volumen de las deposiciones y la deshidratacin. 3. Pacientes deshidratados con shock : Plan C (terapia endovenosa rpida) (10) a. Fase I. Reposicin del dficit Esta fase se realiza en cualquier nivel de atencin de pacientes Pesar al paciente, si su condicin lo permite . Buscar acceso endovenoso rpido, sino se consigue en 3 a 5 minutos, colocar va intrasea e indicar bolo 20 ml/kg de ClNa 0.9 % entre 5 y 15 minutos, se puede repetir hasta completar 60ml/kg. Nunca se debe pasar bolo de Solucin Polielectroltica. Al salir del shock , continuar con Solucin polielectroltica 50 ml/kg en la primera hora , con evaluacin permanente 25ml/kg en la segunda hora 25ml/kg en la tercera hora. Reiniciar va oral precozmente (SRO) si el paciente sale del shock (recupera sensorio) Evaluacin constante, balance hdrico y monitorizacin continua del paciente (utilizar la hoja de monitoreo de shock ), para detectar complicaciones y reajustar las infusiones o retirar endovenosode acuerdo a evolucin b. Fase II. Mantenimiento : Cuando el paciente est hidratado, aproximadamente a las 3 o 4 hrs de iniciada la rehidratacin . Se indica volumen de agua que incluya : - Requerimiento: utilizar el mtodo de Holliday Segar (ver Anexo) y - Reposicin de las prdidas anormales volumen a volumen ( de acuerdo a la edad ). Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo a. Sobrehidratacin b. Trastornos electrolticos Considerar criterios de alta: cuando el paciente est hidratado, su aceptacin oral sea mayor que las prdidas por heces, la diuresis sea adecuada. Algunos consideran el aumento de peso. Signos de alarma a ser tomados en cuenta : sino hay respuesta durante la primera hora, considerar otras causas de shock que no sean por hipovolemia (sepsis etc), Que no tenga adecuada diuresis, descartar falla renal Pronstico : Es bueno si el paciente es tratado oportuna y efectivamente , de lo contrario , la deshidratacin severa y el shock hipovolmico ocasionan mayor mortalidad y morbilidad Establecer acciones a tomar con las complicaciones ms importantes o ms frecuentes VIII. COMPLICACIONES Incluyen shock irreversible , trombosis del seno venoso, convulsiones intratables , e insuficiencia renal. .

IX.CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA 1.- Referencia: Si el paciente con deshidratacin con shock, no responde a las medidas iniciales y requiere de manejo por complicaciones propias de la deshidratacin o que amerite tratamiento intensivo por su etiologa, considerar la necesidad de transferirlo a una Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos para su manejo y monitorizacin adecuada. 2. Contrareferencia. Si el paciente recibe Plan B o C , y culmina su tratamiento estabilizado ser contrareferido a su Centro de Salud para seguimiento.

IX.

FLUXOGRAMA / ALGORITMO

Prdidas anormales : diarrea, y vmitos (puede haber fiebre y falta de aporte)

No signos de deshidratacin

Signos de deshidratacin

Deshidratacin con shock

Plan A Manejo especfico del cuadro de fondo

Plan B Manejo especfico del cuadro de fondo

SI

Hidratado Criterios de alta NO Fracaso de plan B

NO Plan C Hospitalizacin Terapia EV rpida Examen Auxiliar

SI Con Sho SI

NO Mejo ra Considerar shock de otra etiologa (dentro de la 1 hora)

Reposicin EV del dficit sin bolos Hospitalizacin

Alta Plan A Manejo especfico

Reevaluacin Cumple con criterios de alta

Continuar Plan C UTIP Manejo de cuadro de fondo

X.

INDICADORES DE EVALUACION Nmero y Porcentaje de mdicos asistentes que usan la gua para el manejo de la deshidratacin por diarrea. Porcentaje de mdicos que manejan adecuadamente la deshidratacin. Nmero de pacientes con complicaciones por el manejo inadecuado de la deshidratacin. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS (1)Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.Copyright 2011 Saunders, (2) Dehydration Author: Lennox H Huang, MD Coauthor(s): Krishnapriya R Anchala, MD, MS, FAAP Dan L Ellsbury, MD Caroline S George, MD http://emedicine.medscape.com/article/906999-overview 3) Lquidos y Electrolitos en Pediatra Jaime Fernndez MD, Ricardo Gastelbondo MD, Luis Carlos Maya MD Editorial Distribuna.2008. Colombia (4)Pediatrics, Dehydration Treatment & Management Author: James Kimo

XI.

Takayesu, MD, MSc; Chief Editor: Richard G Bachur, MD http://emedicine.medscape.com/article/801012-treatment (5) Diarrhoea: why children are still dying and what can be done Authors:UNICEF/WHO. 2009 (6)Diagnosis and Management of Dehydration in Children Amy Canavan, MD, University School of Medicine, Falls Church, Virginia Billy S. Arant, Jr., MD, (Am Fam Physician. 2009;80(7):692-696. Copyright 2009 (7) The Treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior health workers. -- 4th rev. World Health Organization2005 (8)Strategies for Diagnosing and Treating Dehydration in Children Laurie Barclay, MD Am Fam Physician. 2009;80:692-696. (9) A PRACTICAL GUIDE TO SUCCESSFUL REHYDRATION / HOPPER VOL. 11, NO. 3 Emergency Department, Royal Childrens Hospital, Murdoch Childrens Research Institute, University of Melbourne, Melbourne, Victoria, Australia. (10) Tratamiento de la diarrea: Manual Clnico para los Servicios de Salud Organizacin Panamericana de la Salud Washington, D.C.: OPS, 2008 (11) Is This Child Dehydrated? Michael J. Steiner, MD Darren A. DeWalt, MD, MPH Julie S. Byerley, MD, MPH JAMA, June 9, 2004Vol 291, No. 22 (12) Curso clnico de atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia con enfoque de derechos: Cuadros de procedimientos Atencin de nias o nios de 2 meses a 4 aos / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas -- Lima: Ministerio de Salud; 2007. (13) Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica http://www.cochrane.ihcai.org/programa_seguridad_paciente_costa_rica/pdfs/35_ Tratamiento-de-Diarreas.pdf

XII.

ANEXO TABLA N 1

TABLA N 2

Composicin deSolucin polielectrolitica contiene por cada 1000mL, 90mmol de sodio 20mmol de potasio 80mmol de cloro 30mmol de lactado 111mmol de glucosa

Osmolaridad total: 331 mOsmol/l. http://www.minsa.gob.pe/portalbiblioteca2/biblio/plm/P LM/productos/40759.htm

TABLA N 3 REQUERIMIENTOS HDRICOS FRMULA DE HOLLIDAY-SEGAR: Condiciones normales. P eso (kg) < 10 10-20 >20 Volumen de agua por da 100ml/kg 1000 + 50 ml por Kg encima de 10 1500 + 20 ml por kg encima de 20 Volumen de agua /kg/hora 4 ml/kg/hr 2 ml/kg/hr 1 ml(kg/hr

http://urgenciaspediatria.hospitalcruces.com/doc/generales/proto/Cap7.pdf

CUADRO N 1

Curso clnico de atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia con enfoque de derechos: Cuadros de procedimientos Atencin de nias o nios de 2 meses a 4 aos / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas -Lima: Ministerio de Salud; 2007.

CUADRO N 2

Curso clnico de atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia con enfoque de derechos: Cuadros de procedimientos Atencin de nias o nios de 2 meses a 4 aos / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas -Lima: Ministerio de Salud; 2007.

CUADRO N 3

Curso clnico de atencin integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia con enfoque de derechos: Cuadros de procedimientos Atencin de nias o nios de 2 meses a 4 aos / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas -Lima: Ministerio de Salud; 2007.