UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGA INTEGRAL

MANUAL DE ARTICULADORES DENTALES

Mara Beln Ortega Roger Benjamn Weber Rauch Ramn Eduardo Fuentes Fernndez

2007

INDICE

I) Introduccin II) Clasificacin III) a) Indicaciones b) Ventajas c) Limitaciones

IV) Partes del articulador: rama superior rama inferior + mesa de montaje arco facial V) Planos de referencia. VI) Montaje del modelo superior Localizacin del eje de bisagra posterior Montaje del modelo superior Registro con arco facial VII) Montaje del modelo inferior A: Inducidas por manipulacin mandibular B: Autoinducidas por deprogramador neuromuscular Montaje del modelo inferior propiamente tal

I) INTRODUCCION

ARTICULADORES

La primera noticia sobre el uso de articuladores data desde 1805, a travs de un dentista llamado Gorrito. Posteriormente, otros autores como Bonwill, Snow y Gysi desarrollaron articuladores ms elaborados.

Los articuladores tienen por objetivo bsico simular el movimiento mandibular, ya sea este contactante (con contacto dentario) o no contactante (sin contacto dentario). Al articular el modelo maxilar y el modelo mandibular en un articulador es posible reproducir y relacionar la gua posterior (Articulacin

Temporomandibular) y la gua anterior (gua dentaria anterior). Adems, tambin es posible reproducir los contactos dentarios entre ambos modelos en posicin esttica. Con esta opcin que nos permiten los articuladores es posible realizar acciones de: Diagnstico Planificacin de tratamiento. Tratamientos.

Al utilizar articuladores durante estas etapas se disminuye el tiempo clnico y nos dan una mayor precisin en el anlisis de los contactos oclusales. En las acciones de diagnstico los modelos articulados nos permiten analizar los contactos oclusales estticos y dinmicos de un paciente. En el anlisis que se realice se debe tener presente la posicin utilizada para articular el modelo inferior o mandibular (MIC,RC). En las acciones de planificacin de tratamiento se pueden realizar ordenaciones dentarias tentativas, encerados (Wax-up), cirugas de modelos, etc. En los tratamientos odontolgicos, los modelos articulados permiten, por ejemplo, realizar diseos de las bases metlicas y las ordenaciones dentarias para

prtesis

removible,

desarrollar

las

tcnicas

de

mtodo

indirecto

para

incrustaciones, prtesis fija. En la realizacin de planos oclusales los modelos articulados es fundamental.

Para que los movimientos de los modelos de yeso montados en un articulador reproduzcan con exactitud los movimientos del paciente es necesario que los modelos estn articulados en relacin a: El crneo Las articulaciones temporomandibulares (ATMs)

Tambin es de ayuda que en el articulador sea posible programar en forma individual. La inclinacin sagitocondilar El ngulo de Bennett

La posibilidad de poder programar estos parmetros en el articulador depende del tipo de articulador a utilizar. Los diferentes tipos de articuladores se clasifican bsicamente en base a si es programable y en que medida reproducen la Inclinacin Sagitocondilar y el Angulo de Bennett.

Definiciones

Inclinacin Sagitocondilar (ISC): Es la inclinacin de la vertiente posterior de la eminencia articular, de la Articulacin Temporomandibular, por donde el cndilo desciende en el plano sagital. Esta inclinacin se expresa en grados y sus valores tienen relacin con el plano de referencia craneal que se utilice. Este plano de referencia es el que el arco facial registra y transporta al articulador. La ISC tiene una directa relacin con la profundidad de las fosas y la altura de las cspides.

Fig 1. la lnea roja recorre la vertiente posterior de la eminencia. La lnea azul es el plano craneal de referencia. El ngulo que se forma es la inclinacin sagito condilar

b) El Angulo de Bennett: Es el ngulo que se forma entre el cndilo mediotrusivo, orbitante o del lado de balance con el plano sagital.

Trazo del recorrido medial del condilo mediotrusivo Trazo que representa la sagital

Fig2 la mandibula se desplaza hacia B. El condilo D es el condilo mediotrusivo, el cual produce el ngulo de Bennett entre su recorrido a medial y la sagital

Los articuladores semiajustables tienen un plano de referencia craneal definido, pudiendo estos ser algunos de los mencionados (Camper, Axioorbitario, plano medio de la cara). Estos planos de referencia se registran con el arco facial. En base al plano de referencia craneal que el fabricante define, se construye el articulador. Todos los articuladores se relacionan con un plano craneal. Ha de saberse con exactitud cual plano utiliza el articulador que se elija. No todos los articuladores estn orientados hacia las ATMs. Esto tambin debe conocerse, pues las limitaciones que esto produce en el articulador, en la reproduccin de los movimientos dentarios contactantes principalmente, han de tomarse en cuenta, para no cometer errores.

II) CLASIFICACIN DE LOS ARTICULADORES DENTARIOS

Los articuladores se pueden clasificar de acuerdo al grado de ajustabilidad, es decir, la posibilidad de regularlos segn los parmetros individuales del paciente que se estudia. En otras palabras en la posibilidad de programar individualmente la ISC y el Angulo de Bennett. Segn esto encontramos: -

Oclusores Verticuladores Articuladores en base a trminos medios. Articuladores semiajustables. Articuladores totalmente ajustables.

En

este

manual

nos

referiremos

principalmente

los

articuladores

semiajustables y haremos breves referencias a los articuladores en base a trminos medios y totalmente ajustables.

Articuladores en base a trminos medios.

Estos aparatos son fabricados con la ISC y el ngulo de Bennett en forma fija, predeterminada, no se puede variar. Los valores utilizados son resultados de estudios realizados a fines del siglo XIX y comienzos del siglo XX por autores como Gysi, Bennett, Bonwill y Balkwill y otros. Se diferencian entre ellos entre otros parmetros, en virtud de cual plano referencia craneal se utiliza. Puede ser el Plano de Camper, el plano medio de la cara, o el plano axioorbotario (clnicamente se asemeja al plano de Frankfurt). La mayora de los articuladores en base a trminos medios, uno de los ms clsicos, el Gysi new simplex, utilizan como plano de referencia craneal el plano de Camper. Ya que estos articuladores utilizan promedios de los valores de la ISC y del ngulo de Bennett y en su mayora no estn orientados hacia las ATM, pues el modelo superior o maxilar se montaa en una mesa de montaje y no con un arco facial, la reproduccin de los movimientos entre los arcos dentarios inferiores y superiores es aproximada a la realidad de paciente. Los contactos en oclusin esttica (Posicin de mxima intercuspidacin) pueden se exactos. Todos los contactos que se producen con los movimientos mandibulares (oclusin dinmica) son aproximados.

Para los articuladores en base a trminos medios que utilizan el plano de referencia craneal al plano de Camper, la ISC en estos articuladores predeterminada en 30-33 y el ngulo de Bennett en 15. est

El modelo maxilar se puede articular con mesa de montaje, que es la tcnica ms conocida. En este caso estamos utilizando el plano de referencia

craneal de Camper, que se asemeja a la horizontal verdadera, que es definido automticamente al utilizar la mesa de montaje. El modelo maxilar no se orienta en este caso hacia las ATMs. Recordemos que la definicin de un plano craneal de referencia es independiente de la orientacin hacia las ATMs. Este ltimo se logra a travs del registro de arco facial que adems de definir el plano craneal. Tambin relaciona la distancia entre el modelo maxilar y las ATM. En el caso de los articuladores en base a trminos medios, tambin es posible utilizar un arco facial. En este caso el modelo maxilar se orienta al plano de referencia craneal que el arco facial defina. Los arcos faciales vienen

diseados para que se orienten a los diferentes planos craneales. Es en relacin a este plano craneal que el articulador trae predeterminada la ISC. Al utilizar arco facial el modelo maxilar se orienta tambin a las ATMs. Debemos a esta altura definir que si se utiliza arco facial para el montaje del modelo superior, esto permite luego poder variar la Dimensin Vertical (D.V.). Cuando no se utiliza arco facial, no es posible variar la DV en el articulador. Al posicionar el modelo maxilar en la mesa de montaje debemos preocuparnos de su correcta ubicacin. El modelo debe estar centrado dejando la lnea media que las mesas de montaje traen en el mismo plano que rafe medio del modelo. Para orientarse es recomendable marcar el rafe medio en la parte

superior del modelo maxilar. La mayora de las mesas de montaje traen marcadas las lneas en las cuales se debe posicionar el sector anterior del modelo. Lnea interincisiva. Se recomienda una vez ubicado el modelo maxilar en la mesa de montaje, ver que la rama superior al cerrarse (Cuando el pin o vstago anterior toca la mesa incisal) deje un espacio adecuado para el yeso con que se va a fijar el modelo maxilar a la rama superior.

Si el articulador utiliza rodelas es recomendable envaselinarlas un poco, para que de esa forma sea ms simple retirarlas.

Fig 3 modelo maxilar articulado a travs de una mesa de montaje

Articuladores Semiajustables El articulador semiajustable permite ms versatilidad para reproducir el movimiento condleo que el articulador no ajustable (Articulador en base a trminos medios). Todos los articuladores semiajustables permiten dos tipos de ajustes que permiten una semejanza muy estrecha con el movimiento que realiza el cndilo durante su traslacin. Estos ajustes son la inclinacin sagitocondilar y el

ngulo de Bennett. Ambos valores se obtienen con registros de movimiento mandibular o se utilizan en forma standard. Algunos articuladores semiajustables permiten adems un tercer tipo de ajuste que es la distancia intercondlea, que es determinada en estos casos con la medicin o registro realizado con el arco facial. Distancia Intercondilar: Es la distancia entre los centros de rotacin de cada cndilo. Esta puede influir en los trayectos de mediotrusin y laterotrusin de las cspides cntricas posteriores sobre las superficies oclusales opuestas.

Articuladores Totalmente Ajustables Estos articuladores ofrecen la posibilidad de modificar varios parmetros, como: la inclinacin condilar horizontal, la gua incisiva, la distancia intercondlea y el ngulo de Bennett. Adems se puede ajustar el articulador intercambiando las cavidades condleas o utilizando las inserciones curvas oportunas, para reproducir de forma mucho ms exacta el trayecto funcional. Para la programacin de este tipo de articuladores se utilizan arcos faciales cinemticos, axigrafo y pantgrafo, por medio de los cuales obtendremos la posicin del eje de bisagra, y el registro sobre papel milimetrado de los desplazamientos funcionales de los cndilos Los articuladores Denar y Stuart figuran entre los totalmente ajustables. En la prctica general no se precisa el uso de estos articuladores. Requieren mucho tiempo para su empleo y ajuste, y un alto nivel de habilidad y comprensin tanto por parte del clnico como del tcnico. Su principal indicacin es la investigacin sobre oclusin y aspectos protsicos. Su utilizacin en la clnica tambin es de gran exactitud.

Ariculador totalmente ajustable modelo Artex, de la firma Girbach, Alemania

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CLASIFICACIN DE ARTICULADORES ARCN NO ARCN

Articuladores tipo Arcn (articulated condyle). Son aquellos articuladores en los cuales los cndilos se encuentran en la rama inferior y la cavidad glenodea se encuentra en la rama superior. Los pilares posteriores imitan a la rama mandibular. Por lo tanto los articuladores tipo arcn imitan la forma de la mandbula. Estos articuladores tiene la desventaja que al abrirlos, si no se tiene el cuidado suficiente, se desarman.ej. gnatus, whip mix 8500,hanau.

Elemento condilar

Pilar posterior

Articuladores No Arcn (Non Articulated condyle). Estos articuladores llevan el elemento condilar o la esfera condilar en la rama superior. Es decir no tienen una imitacin de la forma de la mandbula. Sin 11

embargo la reproduccin de los movimientos en un articulador arcn o no arcn es igual. La ventaja de un articulador no arcn es que al abrirlo, este no se desarma. Las esferas condleas estn forzadas a seguir un trayecto obligado dentro de las cavidades condleas y, por lo tanto, no es posible que pierdan el contacto, independiente del tipo de movimiento que sigan.

Fig 4 Articulador no ArcnEl elemento condilar se encuentra en la rama superior.

El articulador que se utilizar en presente texto se clasifica como: semiajustable, de tipo Arcn y de montaje rpido. Es semiajustable, debido a que reproduce solamente algunas de las trayectorias condleas del paciente. Se clasifica como de tipo Arcn, debido a que las cavidades articulares estn en la rama superior y los elementos condilares en la rama inferior. Es de montaje rpido, por el uso de su arco facial.

III)a) INDICACIONES DEL USO DE ARTICULADORES

Los articuladores se indican a lo menos para tres situaciones clnicas i-exmenes complementarios en el estudio de la oclusin dentaria con fines de diagnstico funcional de la oclusin

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ii-planificacin de tratamieno como Encerados de estudio, ordenamiento de piezas, variaciones de las relaciones maxilomandibulares

iii-finalidades teraputicas tales como: Tallado selectivo Confeccin de prtesis completa. Confeccin de prtesis parcial removible. Confeccin de prtesis fija. Confeccin de prtesis sobre implantes. Remontaje y ajuste oclusal

En la medida que el articulador es ms complejo y reproduce de modo ms preciso los movimientos mandibulares con contacto dentario (movimientos contactantes), se transforma en el tipo ms adecuado para asistir en el diagnstico funcional.

Dependiendo de factores como: la complejidad de la prtesis a realizar, nmero de piezas dentarias involucradas en la rehabilitacin y la fluidez de la comunicacin con el tcnico dental, se podrn indicar articuladores ms o menos completos, sin perder de vista que en la medida en que la situacin clnica sea reproducida con baja precisin, mayor ser el tiempo que deba invertir el operador con su paciente en la consulta dental, para ajustar definitivamente la oclusin dentaria de la restauracin, prtesis removible o fija singular o plural instalada en boca del paciente. La eleccin ideal de un instrumento entre los cuatro tipos clasificados en este texto previamente debe equilibrar: complejidad del instrumento, tiempo clnico que ste requiere para individualizarse y eficiencia en reproducir la situacin clnica. En este contexto es posible afirmar que los articuladores semiajustables tipo Arcn y no Arcn, han sido lo ms utilizados tanto en docencia, diagnstico y restauracin de la oclusin dentaria.

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Adems, el estudio de modelos articulados tiene un valor forense o de registro histrico, permite educar a nuestro paciente, y dar en forma ms clara explicaciones diagnsticas y teraputicas. En resumen, los factores ms comnmente considerados en la eleccin de un tipo especial de articulador en una situacin clnica dada son: complejidad de la restauracin; caractersticas de la oclusin del paciente: reconocer las limitaciones de cada instrumento y la habilidad del clnico para obtener la informacin adecuada.

IIIb)VENTAJAS DE LOS ARTICULADORES

Los instrumentos clase I o II, como por ejemplo los oclusores, son dispositivos pequeos que permiten organizar los modelos de nuestros pacientes en la consulta y el laboratorio, por ser pequeos caben fcilmente en la mano del operador, comnmente son de vnculo continuo lo que resulta cmodo para operar. Adems, consumen poco tiempo clnico y de laboratorio para prestar sus servicios.

El estudio de modelos articulados, en articuladores tipo III o IV, permite analizar la relacin oclusal entre las piezas dentarias antagonistas y dan informacin de cmo las articulaciones temporomandibulares se relacionan con la oclusin dentaria. Se debe recordar que las articulaciones temporomandibulares son consideradas determinantes de la anatoma oclusal y de los movimientos mandibulares. Este anlisis es factible de repetir las veces deseadas, sin que signifique molestias para el paciente. Adems, se puede hacer libre de interferencias clnicas, como la presencia del factor neuromuscular, el complejo lengua-labio-mejillas y la saliva del paciente.

Los articuladores permiten una visin de la oclusin desde atrs hacia delante; al situarse el operador por detrs de los modelos, es posible visualizar con detalle las relaciones linguales de las piezas dentarias antagonistas.

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Los articuladores permiten registrar las relaciones oclusales en distintos momentos de un tratamiento activo de la oclusin, como por ejemplo, en tratamientos de ortodoncia que modifican constantemente las relaciones interoclusales; el articulador entrega informacin de importancia histrica para configurar resultados finales estticos en una posicin mandibular en que la relacin cntrica sea coincidente con mxima intercuspidacin, es decir, oclusin cntrica; el articulador hace posible analizar la posicin mandibular en distintas etapas u objetivos teraputicos a travs de la evolucin del tratamiento.

IIIc) LIMITACIONES GENERALES DEL ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE TIPO ARCN.

Sus dispositivos articulares reproducen el inicio y el fin del movimiento articular y representan un promedio en reas intermedias.

Estos articuladores utilizan un eje de bisagra posterior arbitrario, basado en promedios poblacionales; no utilizan un eje de bisagra exacto, factor que distorsiona la reproduccin de las relaciones intermaxilares al momento de programar un cambio de dimensin vertical oclusal como objetivo teraputico.

Estos articuladores programan sus dispositivos articulares por medio de un registro en cera, que captura la dimensin individual de desoclusin en una posicin excntrica vis a vis canino. La confeccin de este registro requiere de gran experiencia por parte del operador, quien debe con criterio elaborar una galleta de cera ms gruesa al lado de balance del movimiento mandibular y asegurar que en el acto de captura del registro no se genere una distraccin articular que perturbe la medicin. As conseguido, es posible observar gran

variabilidad entre operadores adiestrados al momento de medir las trayectorias condleas sagital y lateral,

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Al ubicar el punto suborbitario como referencia anterior del plano axioorbitario, con fines de ubicar el modelo superior en el articulador, se utiliza un localizador nasion que ubica el punto suborbitario a 22 mm del punto nasion. Esta distancia es arbitraria, basada en promedios poblacionales que no son representativos de todas las poblaciones.

IV) PARTES DEL ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE TIPO ARCON

PARTES DEL ARTICULADOR

RAMA SUPERIOR

RAMA INFERIOR

ELEMENTOS AJUSTABLES

CUERPO

PILARES POSTERIORES CONDILO

DISTANCIA INTERCONDILEA

CAJAS GLENOIDEAS

PLATINA DE MONTAJE Y TORNILLO DE FIJACIN

GUA Condlea LATERAL

ARANDELAS PARA DISTANCIA INTERCONDLEA

MESA INCISAL Y TORNILLO DE FIJACIN

GUA CONDILEA SAGITAL

PA INCISAL

INCLINACION DEL PLANO OCLUSAL

PLATINA DE MONTAJE Y TORNILLO DE FIJACIN

GUA INCISAL

DIMENSIN VERTICAL

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EL ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE TIPO ARCN CONSTA DE:

A.- Una rama superior que permite la ubicacin del modelo superior y reproduce la cavidad articular de la articulacin temporomandibular o cavidad glenodea.

B.- Una rama inferior o mandibular que permite la ubicacin del modelo inferior y que reproduce los cndilos de ambas articulaciones temporomandibulares. Adems, posee en la zona anterior una mesa para graduar la gua incisal.

C.- Arco Facial, accesorio para el registro y montaje del modelo superior

A.- RAMA SUPERIOR DEL ARTICULADOR

LA RAMA SUPERIOR DEL ARTICULADOR COMPRENDE LOS SIGUIENTES ELEMENTOS:

(1) Cuerpo de la rama superior. (2) Dos cajas glenodeas. (3) Arandelas para la distancia intercondlea. (4) Pa incisal. (5) Platina de montaje y tornillo de fijacin.

1) CUERPO DE LA RAMA SUPERIOR: Es una platina de aluminio que presenta en la zona anterior un orificio para instalar la pa incisal. En la zona

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posterior, se le unen por su cara inferior platinas de aluminio, ms pequeas, que conforman un mecanismo que por medio de dos tornillos superiores permiten asegurar la posicin de las cajas glenodeas, al aceptar sendos vstagos que provienen de estas.

A) guas condilares B) guas de movimiento lateral C) arandelas D) tornillo para ajustar el vstago incisal E) tornillo para ajustar la platina superior F) platina superior G) tornillo para ajustar las guas condilares H) tornillo para ajustar las guas laterales

2) CAJA GLENODEAS, CONSTAN DE: Pared interna de la caja glenoidea con el tornillo superior. Pared superior de la caja glenoidea. Pared posterior de la caja glenoidea. Saliente metlica para el arco facial Vstago grueso.

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La pared interna es susceptible de graduar mediante un tornillo superior, que permite reproducir el ngulo de Bennet o gua condlea lateral, segn registro individual de cada paciente entre 0 y 30.

La pared superior de las cajas glenoideas presentan la gua condlea sagital, que es posible de graduar entre 0 y 70 . Algunos modelos de articuladores semiajustables, como el analizado, presentan cajas glenoideas con una pared superior plana, lo que permite reproducir solamente el punto inicia y final de la trayectoria condlea sagital. Otros articuladores semiajustables presentan una

pared superior curva y tienen un ngulo de Bennet fijo en forma arbitraria.

La pared posterior de las cajas glenoideas es una canaleta que recibe el elemento condilar de la rama inferior, asegurando la relacin cntrica en el articulador, denominada relacin cntrica instrumental.

Las cajas glenoideas presentan en su cara externa una saliente metlica para recibir al arco facial. En su cara interna presenta un vstago grueso, que se introduce en el cuerpo de la rama superior y que permite la graduacin ya sealada de la gua condlea sagital entre 0 y 70 por medio de un tornillo de fijacin, de acuerdo al registro individual de cada paciente. Algunos modelos de articuladores, presentan un tornillo exterior que se fija sobre el polo externo de ambos cndilos de la rama inferior. Este aditamento permite asegurar el vnculo entre la rama superior e inferior y mantener fija la relacin cntrica instrumental, impidiendo, por otro lado, que la rama inferior tenga movimientos excntricos y que se salga de cntrica.

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3) ARANDELAS PARA LA DISTANCIA INTERCONDLEA: La distancia intercondlea es uno de los determinantes de la anatoma oclusal; a mayor distancia intercondlea, el segmento de arco que dibujan las cspides en las caras oclusales de las piezas dentarias antagonistas ser menos cncavo. Esto va a determinar la orientacin y posicin de los surcos de trabajo y balance en los molares, que dejan escapar las puntas de cspides antagonistas en los movimientos mandibulares excntricos.

Es posible graduar la distancia intercondlea, medida a travs del arco facial, por medio de las arandelas en tres categoras:

Distancia intercondlea ancha de 112 mm: L (large), con el uso de dos arandelas (a cada lado). Distancia intercondlea mediana de 100 mm: M (mdium), con el uso de una arandela. (a cada lado). Distancia intercondlea angosta de 88 mm: S (small), sin arandela. (a cada lado). Otros articuladores, en cambio, se gradan exactamente en milmetros.

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4) PA INCISAL: Est representada por un vstago en el sector anterior del cuerpo de la rama superior. Tiene un extremo plano que combinado con una mesa incisal metlica, permite graduar la altura de las cspides y la gua incisal en casos de confeccin de prtesis removibles completas. Tiene otro extremo convexo que se utiliza con una mesa incisal plstica plana, especialmente diseada para individualizar la gua anterior con acrlico.

Pin o pa incisal Mesa incisal

5) PLATINA DE MONTAJE Y TORNILLO DE FIJACIN: El articulador tiene platinas de montaje, que permiten fijar los modelos de yeso superior e inferior a las ramas superior o inferior, respectivamente. Adems estas platinas permiten

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manipular ms de un caso en el mismo articulador, porque se fijan a la rama por medio de un tornillo.

B) RAMA INFERIOR DEL ARTICULADOR

Se compone de dos sectores: uno posterior vertical, en el cual se fijan los elementos condilares de la articulacin temporomandibular, que pueden atornillarse en posicin de ancho, mediano o angosto, de acuerdo a la distancia intercondlea registrada con el arco facial.

Adems tiene una porcin horizontal, donde se fija mediante un tornillo de sujecin horizontal, la platina de montaje inferior y en el sector anterior se pueden intercambiar las mesas incisales, segn la utilidad que presente el articulador. Cuando la rama inferior con sus cndilos, est firmemente asentada en la pared posterior de la caja glenodea de la rama superior, el articulador est en relacin cntrica instrumental y puede reproducir un eje de bisagra terminal o posterior en relacin cntrica. El articulador puede describir movimientos puros de rotacin, puros de traslacin o combinaciones de stos en la medida que las manos del operador combinen estos en los distintos sentidos del espacio. Es posible describir tambin, movimientos de lateralidad complejos, reconocindose lados de trabajo y balance o de no trabajo en el articulador.

El articulador es capaz de reproducir movimientos protrusivos, en los cuales la rama inferior se proyecta hacia delante a lo largo de la lnea media, desde la

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posicin intercuspal. Adems puede combinar movimientos de protrusin y de lateralidad, generndose movimientos lateroprotrusivos.

El articulador es un instrumento de gran utilidad en el anlisis de los contactos oclusales en las distintas posiciones y movimientos descritos anteriormente, presentando gran relevancia en el estudio de los movimientos mandibulares funcionales cuando los dientes estn en contacto. No obstante, no es de gran relevancia en el estudio de los movimientos bordeantes, porque estos estn determinados en el paciente por los ligamentos y la anatoma articular, y ambos factores estn ausentes en el articulador. Tambin no es relevante en el estudio de los movimientos funcionales que estn determinados por respuestas condicionadas desde es sistema neuromuscular.

A) elementos condilares B) tornillo para ajustar la gua incisal C) gua incisal D) platina inferior E) tornillos elevadores

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C) ARCO FACIAL

El arco facial del montaje rpido es un instrumento que permite registrar varias referencias anatmicas del paciente, para luego trasladarlas al articulador semiajustable, tales como: la distancia intercondlea, la relacin del modelo superior con el plano horizontal de referencia, la relacin del modelo superior con el plano axio-orbitario y la inclinacin del plano de oclusin.

LAS PARTES QUE COMPONEN EL ARCO FACIAL DE MONTAJE RPIDO SON:

I. OLIVAS AURICULARES: Sirven como primer y segundo punto anatmico de referencia, puesto que al introducirse en los meatos auditivos externos sirve para localizar aproximadamente el eje intercondleo, as como la distancia entre ambos cndilos mandibulares.

Olivas auriculares

II. INDICADOR DEL NASION: Aditamento que sirve para determinar el tercer punto anatmico de referencia, el punto suborbitario, a nivel del nasion anatmico.

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III. TENEDOR: Tiene forma de U y permite asegurar la inmovilidad del arco facial durante la toma de las referencias anatmicas, adems de asegurar la posicin del modelo superior por medio de indentaciones que el paciente deja sobre un material plstico que se coloca sobre el este.

IV. BRAZOS: El arco facial posee dos brazos (derecho e izquierdo) que se conectan por medio de tres tornillos: dos posteriores, que unen los brazos a una barra transversal, que por su parte inferior asegura la posicin del tenedor con nueces metlicas; y un tornillo anterior, que fija el grado de separacin de las olivas que se ubican en el extremo distal de las ramas. Este tornillo est en el interior de una ranura en la que se seala si la distancia intercondlea

registrada por medio de las olivas auriculares de plstico corresponde a las categoras de ancho, mediano o angosto. La caractersticas principal de este

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diseo de arco facial, es que los brazos se abren o cierran en forma simtrica desde la lnea media, y en todo momento, sus componentes quedan centrados.

Brazos del arco facial A) Posicionador de nasion. B) Barra cruzada C) Tenedor D) Olivas

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- Arco facial en posicin en el paciente. Fig de la izquierda plano de referencia craneal axioorbitario. Fig derecha plano de referencia craneal de Camper

V) PLANOS DE REFERENCIA

Los planos que ms se utilizan en para los articuladores dentarios son los siguientes: Plano de Camper: Se puede describir desde un punto de vista craneomtrico : -desde el Conducto auditivo auditivo externo a la espina nasal anterior prottico Es la proyeccin de ese plano en tejidos blandos que est formado por el tragus y el ala de la nariz

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Plano de Frankfurt : Desde un punto de vista radiogrfico-cefalomtrico Dos puntos posteriores: Porion (Po) derecho e izquierdo. Punto ms superior y externo del conducto auditivo externo. Un punto anterior Orbitales (Or) Punto ms inferior y externo del borde inferior de la orbita.

Plano axio-orbitario: el cual est formado craneomtricamente por el polo externo de los cndilos a nivel posterior y por los agujeros suborbitarios a nivel anterior. Con una diferencia de +- 5 grados respecto al plano de Frankfurt.

VI) MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR:

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Recordemos

que una de las utilidades principales del arco facial, es que

permite localizar la posicin del modelo superior en el espacio, relacionando el modelo maxilar con las articulaciones temporomandibulares a travs de un plano craneal definido. En este caso los articuladores mencionados en este manual utilizan el plano axio-orbitario. La utilizacin de arco facial permite realizar variaciones de la dimensin vertical en el articulador sin variar la relacin oclusal dado que el modelo maxilar esta orientado a las ATMs.

Este plano est compuesto por dos puntos anatmicos de referencia posterior, los cndilos mandibulares, que junto a su eje de bisagra posterior se registran arbitrariamente por las olivas auriculares mencionadas. Se agrega el punto anatmico de referencia anterior, el punto suborbitario, el cual se ubica por medio del posicionador nasion.

El eje de bisagra posterior es un eje transversal intercondleo, alrededor del cual los cndilos de la mandbula rotan cuando estn en la posicin mas posterior en las fosas mandibulares.

A) LOCALIZACIN DEL EJE DE BISAGRA POSTERIOR: Se puede localizar de modo exacto o arbitrario.

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a.- LOCALIZACIN EXACTA: Para localizar el eje de bisagra posterior de modo exacto, se debe utilizar un arco facial cinemtico, que grafica en el plano sagital el movimiento de apertura y cierre. Se encuentra el eje preciso en el momento en que el arco facial dibuja un punto y no un arco.

b.- LOCALIZACIN ARBITRARIA: El arco facial de montaje rpido al ser ubicado en la cabeza permite orientar el modelo superior en el articulador, de acuerdo al plano axio-orbitario. b1) En forma arbitraria localiza el punto del eje de bisagra (en tejidos blandos) a 11 mm. por delante del tragus, en una lnea que une el tragus con el ngulo externo del ojo, y 5mm por debajo de esta lnea. Ej.hanau

b2) Otra forma de registrar la localizacin arbitraria es a travs de las olivas auriculares que poseen algunos arcos faciales .ej bio art, gnatus, whip-mix etc.

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11 mm

5 mm

Fig. Dos mtodos de localizacin del eje intercondilar. Medicin Olivas auriculares

El articulador est provisto en su rama superior de salientes metlicas, que reciben al arco facial a travs de las olivas auriculares;

Fig. Salientes metlicas. Olivas en posicin en las alientes metlicas

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Para el montaje del modelo superior se requiere de:

Arco Facial Tasa de goma Tenedor y godiva o cera de registro Agua caliente o mechero de alcohol Yeso corriente u ortopdico de preferencia

Antes de articular el modelo superior se debe preparar el articulador para el montaje de ste:

Se debe colocar la inclinacin de la gua condlea sagital en 30; esto facilita la ubicacin de los componentes del articulador en la relacin cntrica instrumental.

Para el montaje del modelo superior es necesario retirar la pa incisal.

El ngulo de Bennett se deja en 0 La platina se coloca en la rama superior, asegurando su correcto asentamiento.

REGISTRO CON ARCO FACIAL:

Limpieza de las olivas auriculares con alcohol.

Se coloca el localizador Nasion fijado a la barra transversal del arco facial.

Se suelta el tornillo anterior del arco y las nueces que aseguran el tenedor.

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Se cubre de cera o godiva el tenedor, o si el caso lo permite bastara con colocar tres puntos de contacto para lograr estabilidad del modelo.(uno anterior y dos posteriores)

Se templa con agua caliente.

Se coloca en posicin el tenedor en la boca del paciente, indentando las cspides de las piezas superiores y asegurando que el vstago coincida con la lnea media.

Fig.Tenedor en el paciente. Coincide con la lnea media

Con rollos de algodn o cera, colocada entre las piezas dentarias inferiores y el tenedor, se consigue que el paciente mantenga fija la posicin del tenedor en boca. Otra alternativa es solicitar al paciente que mediante sus pulgares mantenga fijo el tenedor sobre las piezas superiores.

Se coloca en posicin el arco facial en la cara del paciente.

Se introduce el vstago del tenedor que est en boca en las nueces que aseguran el arco facial al tenedor.

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Una vez que se fijan en posicin las olivas auriculares, se lee la distancia intercondlea correspondiente al paciente en la zona anterosuperior del arco facial (posiciones L, M o S).

Se fijan los tornillos del arco facial.

Se fijan las nueces del arco facial fuertemente, asegurando con una mano la posicin de la nuez, al mismo tiempo que con la otra mano se aprieta el tornillo de la nuez. Es de suma importancia que se fije con firmeza la posicin del tenedor con respecto a los brazos del arco facial, con el objeto que no se pueda distorsionar al fijarlo al articulador.

Fig. Arco Facial en el paciente. Registro terminado

Se retira el arco facial de la cabeza del paciente, soltando previamente el nasion, luego el tornillo central y laterales que une los brazos del arco facial.

Se fijan los cndilos de la rama inferior del articulador, en las posiciones L, M, o S de acuerdo a la distancia intercondlea que corresponda al paciente.

Al igual que lo descrito en la rama inferior, se fija en la rama superior la distancia intercondlea correspondiente al paciente en las posiciones L, M o S, la que se asegura por medio de unas arandelas que espacian las cajas glenodeas del centro del cuerpo de la rama superior del articulador. 34

Luego, se monta el arco facial en la rama superior del articulador, retirando previamente la pa incisal y haciendo coincidir los orificios de las olivas auriculares con las salientes metlicas de las cajas glenodeas que reciben el arco facial o mediante un dispositivo de montaje rpido, el cual se inserta en la rama inferior para recibir el registro que lleva la horquilla (ej.bio-art).

La rama superior tiene inserta una platina de montaje que recibe el yeso corriente u ortopdico que fija el modelo superior a ella. En este proceso, el operador debe asegurar que la rama superior del articulador est constantemente en contacto con la barra transversal que une los brazos del arco facial, puesto que este contacto se puede perder por la expansin experimentada por el yeso en el momento de endurecer.

Para evitar esto, se debe hacer una fuerza contraria, que asegure la correcta posicin del modelo superior en la rama del articulador. El yeso se completa, entre la platina de montaje y el modelo superior, en dos etapas. Al conseguir fraguado de dos masas por separado se disminuye el volumen de expansin total de la masa de yeso que asegura la posicin del modelo superior en la rama superior del articulador.

Fig. Arco facial en el articulador con el registro del maxilar.

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Fig. Soporte en posicin. Fija el tenedor para que el registro no se distorsione al momento de fijar el modelo superior con yeso a la rodela de la rama superior.

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Al retirar el arco facial tendremos el modelo en correcta posicin, con el plano oclusal dirigido de atrs hacia delante y de arriba hacia abajo.

Secuencia de fijacin del modelo superior con dispositivo de montaje rpido del Articulador Bio Art.

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Fig. Dispositivo de montaje rpido. Articulador Artex

Debemos determinar si usaremos mesa de montaje o arco facial, considerando los siguientes parmetros: MESA DE MONTAJE: -Reproduce con exactitud el PMI -Reproduce aproximadamente los contactos vis a vis -Reproduce poco aproximadamente el trayecto desde PMI a vis a vis -Si variamos la DV, los contactos oclusales no son los mismos en el articulador que en el paciente ARCO FACIAL: -Reproduce con exactitud el PMI -Reproduce casi exactamente los contactos vis a vis -Reproduce bastante aproximado el trayecto desde PMI a vis a vis -Si variamos la DV, los contactos oclusales son los mismos en el articulador que en el paciente.

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VII) MONTAJE DEL MODELO INFERIOR. El profesional determina de acuerdo al objetivo del montaje, la posicin maxilomandibular a utilizar. Bsicamente los modelos se articulan para diagnstico, planificacin de tratamiento y tratamiento. Primero debemos determinar si vamos a variar o mantener la relacin maxilomandibular del paciente tanto en sentido vertical como horizontal. Si mantenemos la relacin maxilomandibular significa que vamos a trabajar en PMIMIC durante las tres etapas, diagnstico, planificacin y tratamiento. Debemos recordar que el MIC esta definido por las piezas dentarias, por lo tanto es una posicin dentaria, no es una posicin muscular ni articular. Por lo anteriormente expuesto las posiciones mas comunes para montar el modelo inferior son Mxima Intercupidacin (MIC) o Relacin Cntrica (RC). Otras posiciones pueden ser, Posicin posterior no forzada, Posicin muscular de contacto etc.

VII1) Montaje en MIC: Este montaje no requiere de registos interoclusales. Solo se deben fijar entre si los modelos superior e inferior con cera o godiva, que se deben aplicar en forma fluida con los modelos en oclusin (MIC) y luego fijar mediante vstagos metlicos o madera los modelos. No se realiza deprogramacin neuromuscular y no se gua manualmente el registro.

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Para registrar posiciones que no sean dentarias, es decir, posiciones articulares y musculares se debe deprogramar la musculatura, para eliminar los engramas musculares y as obtener un registro mas fidedigno.

VII2) Montaje en cntrica: a) inducidas por manipulacin mandibular. b) autoinducidas por deprogramacin neuromuscular

MTODOS CNTRICA:

DE

MANIPULACIN

PARA

CONSEGUIR

LA

RELACIN

Para los registros maxilomandibulares, con los cuales definimos la posicin de la mandbula para ser articulado el modelo inferior en el articulador, se debe tener presente que estructuras del sistema estomatogntico defina la posicin mandibular. Para las posiciones articulares como Relacin Cntrica (RC) es necesario realizar previamente una deprogramacin neuromuscular. Y recordar que este registro se realizar con manipulacin por parte del operador y utilizando siempre un registro interoclusal. En el caso de utilizar como posicin para articular el modelo inferior la posicin de mxima intercuspidacin (PMI o MIC) no se realiza una deprogramacin neuromuscular, no se manipula al paciente por parte del operador y no se utilizan registros interoclusales. Para los registros de R.C. las tcnicas de manipulacin deben aprenderse y perfeccionarse combinando delicadeza, firmeza y visualizacin de lo que est ocurriendo en ambas articulaciones temporomandibulares. El primer paso

esencial para establecer la relacin cntrica, es deprogramar la musculatura. Muchos clnicos han logrado xito utilizando topes anteriores para separar los dientes posteriores evitando interferencias oclusales y permitiendo una accin muscular positiva para encontrar la relacin cntrica. Ejemplo de estos es el Jig de Lucia y las lminas de long.

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Anderson y Tanner utilizaron con xito la manipulacin mandibular denominada chin point o punta del mentn, que consiste en aplicar una presin suave hacia abajo sobre la snfisis mentoniana con los dientes separados, con lo que la contraccin de los msculos elevadores en contra del punto mentoniano asienta los cndilos hacia arriba y adelante. Un punto de apoyo central como lo que utiliza la patografa (registro grfico de movimientos mandibulares), constituye tambin un excelente mecanismo de programacin que permite a los msculos elevadores asentar los cndilos en la direccin adecuada.

A.- TCNICA DE MANIPULACIN MANDIBULAR DEL CHIN POINT O PUNTA DEL MENTN

El paciente debe estar sentado cmodamente en posicin semiinclinada.

1.- Se trata de encontrar un estado de relajacin.

2.-Se explica al paciente el procedimiento que se va a realizar para obtener su colaboracin.

3.- El operador debe estar colocado de pie, frente al paciente.

4.- Se toma la mandbula con una mano, colocando el pulgar sobre el mentn y el dedo ndice contra el borde inferior. Ejerciendo una presin suave hacia abajo sobre la snfisis con los dientes separados, se realizan repetidas maniobras de apertura y cierre sin contacto dentario, con rotacin de ambos cndilos alrededor del eje de bisagra posterior en relacin cntrica fisiolgica. Luego se estimula la contraccin de los msculos elevadores en contra del punto mentoniano. Esta maniobra asentar los cndilos hacia arriba y adelante, permitiendo la determinacin de un arco de cierre con los cndilos en su posicin de relacin cntrica fisiolgica.

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5.- En este arco de cierre se aplica el sistema de registro adecuado.

- Tecnica de chin point.

B) DAWSON: Factores indispensables para el xito de este procedimiento: - la manipulacin debe efectuarse con ambas manos para tener una mayor control. - el paciente debe encontrarse en posicin supina con el mentn hacia atrs y el cuello estirado. - la manipulacin no puede ser forzada porque se producira un estado de tensin en el paciente que impedira su colaboracin. - la localizacin del eje una posicin posterior debe hacerse en entreabierta presin. (sin contacto

dentario) y sin ejercer

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C) AUTOINDUCIDAS: Por su complejidad no se consideraran en este manual - Se puede realizar con dispositivos de deprogramacin anterior como las Lminas de Long o el Jig Incisal de Luca confeccionado con acrlico de autocurado. Estos deprogramadores separan las piezas posteriores y permiten cierto grado de relajacin muscular para el momento de la toma del registro de relacin cntrica. Otra alternativa es utilizar un plano interoclusal que a diferencia de los anteriores, necesita mayor tiempo de uso y cubre toda la arcada.

-Jig de Lucia

-Lminas de Long

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MONTAJE DEL MODELO INFERIOR.

III.- CONFECCIN DEL ELEMENTO DE REGISTRO DE LA RELACIN CNTRICA MANDIBULAR.

Confeccin de la galleta de cera: este registro debe ser dimensionalmente estable y de una forma y tamao tal, que permita reproducir las puntas de cspides de soporte del maxilar inferior indentadas en la cara inferior de la galleta posicionada sobre el maxilar superior por medio de las indentaciones de sus cspides de soporte.

1.

Se plastifica una lmina de cera y se dobla en dos.

2.

se coloca el modelo superior sobre la cera plastificada.

3.

Se recorta con una tijera, eliminando las improntas de las cspides vestibulares, en aquellos casos de entrecruzamiento dentario normal (sin mordida cruzada). Tambin se recorta la zona incisiva, para dar lugar a la ubicacin del deprogramador anterior en boca junto a la galleta de cera.

4.

se enfra el registro con agua helada.

5.

se mantiene el deprogramador anterior colocado en boca y que el paciente ha usado durante por lo menos media hora antes del momento del registro.

6. luego se gotea cera sobre la cara inferior de la galleta de cera.

7. con una suave manipulacin con la tcnica del "chin point, se solicita al paciente que cierre suavemente hasta lograr la impronta puntiforme de las

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cspides de soporte mandibulares sobre la galleta posicionada en el maxilar superior.

8. el registro se coloca en agua fra, para evitar tensiones que lo deformen. Luego se comprueba en boca si el registro es correcto, por medio de la manipulacin mandibular que repita la posicin cntrica mandibular registrada.

En general, el registro en cera debe recibir constantes cuidados para que no se distorsione y para que los modelos articulados representen las relaciones oclusales que se observan en boca.

Al retirar el registro de la boca, el operador debe sentir que este es resistente y que se enfri lo suficiente para que se presente rgido y no cambie de forma al ser retirado de las indentaciones en boca.

Se debe comprobar que la cera tenga un espesor mnimo; perforaciones de sta son prueba que en el momento del registro hubo contacto dentario. Si esto sucede, se pierde seguridad de estar registrando fielmente la relacin cntrica. Si el registro de cera presenta cambios muy grandes en su grosor, la contraccin por enfriamiento que sufre la cera favorecer distorsiones.

El registro en cera no debe tener ninguna impronta de tejidos blandos, como por ejemplo enca marginal, especialmente palatina. Si esto sucede, es imposible que la llevar el registro de cera al modelo de yeso, esta zona no interfiera con su insercin, ya que al registrar el tejido blando la enca se deform por presin y el yeso duro no se deformar impidiendo la insercin adecuada del registro.

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46

Antes de tomar el registro se debe chequear: -Ajuste del registro de cera al modelo de yeso y en el paciente -Las piezas inferiores deben contactar uniformemente en el registro de cera

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Las identaciones de las piezas mandibulares deben ser puntiformes La manipulacin manual debe terminar al tocar la cera y no atravesarla, dejando identaciones de las caras oclusales completas.

Una vez que se cuenta con un registro estable, la operacin de montaje del modelo inferior en articulador debe efectuarse lo antes posible.

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MONTAJE DEL MODELO INFERIOR

El montaje del modelo inferior se realiza basado en un registro en cera (descrito previamente), que ubica el modelo inferior en RC, cuando esta es la posicin definida por el operador. En el caso de elegir PMI, no se utiliza registro interoclusal y por lo tanto no se compensa el articular, pues no hay ningn registro interoclusal.

PROCEDIMIENTOS:

1. Enfrente los modelos superior e inferior en posicin intercuspal y dibuje dos marcas con lpiz grafito en la porcin anterior de ambos zcalos de yeso. Realice una medicin de la distancia arbitraria entre estas dos marcas. 2. luego interponga la galleta de correspondiente al registro de relacin cntrica mandibular y mida la distancia entre las dos marcas de lpiz grafito. La diferencia entre ambas medidas, permite reconocer el grosor de la cera de registro. 3. compense el grosor de la cera de registro en la pa incisal del articulador, separando ambas ramas de acuerdo al grosor de registro de cera. Esto tiene como objeto que al retirar la cera, una vez que ha fraguado el yeso de montaje, podamos colocar en contacto los modelos en oclusin dejando la pa en 0, y por lo tanto, las ramas estarn paralelas. Errores en este procedimiento denotarn divergencia o convergencia de las ramas del articulador. Por lo tanto, por cada mm.del grosor del registro de cera interoclusal se debe sumar 0.3 de mm. en el pin incisal, que compensamos con la finalidad de dejar las ramas paralelas

4. Se fijan los modelos superior e inferior mediante el registro en cera de la relacin cntrica mandibular en una posicin estable, para lo cual se

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recomienda derretir cera sobre las caras vestibulares dentarias de los modelos para evitar que se altere la posicin de registro.

5. Fijamos el modelo superior por medio de la platina de montaje en la rama superior del articulador. Luego depositamos el articulador sobre la mesa de trabajo en posicin tal, que asegure que la rama inferior con sus cndilos mandibulares se peguen contra la pared posterior de la caja articular (RC instrumental).

6. Fijamos con yeso blanco nieve la posicin del modelo inferior sobre la rama inferior. Fijarse bien en colocar un peso sobre la rama inferior, para compensar la expansin del yeso al fraguar.

Es crtica la posicin estable del modelo de yeso en el registro de cera. El modelo no debe tener ndulos de yeso que interfieran con el asentamiento entre el modelo de yeso y el registro de cera. El modelo de yeso debe tener una estabilidad tridimensional, por lo tanto, no debe bascular en algn sentido del espacio.

PAUTA DE EVALUACIN MONTAJE MODELO INFERIOR:

Reproduccin de las facetas de desgaste coincidentes. Reproduccin de las relaciones dentarias excntricas. Pa en 0 milmetro. Diferente posicin en relacin cntrica e intercuspidacin mxima (deslizamiento en cntrica). Cuando se monta el modelo inferior en cntrica. Presentacin fina y adecuada del yeso de montaje.

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Asentamiento adecuado de las platinas de montaje en las ramas del articulador.

BIBLIOGRAFIA

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