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CONSERVATORIO DI MUSICA DI MATERA Piazza del Sedile, s.n.c. 75100 MATERA tel.

0835/333202 fax 0835/331291

Al Direttore del CONSERVATORIO DI MUSICA DI MATERA

IlsottoscrittoLOPRIENOGIANLUCANCodiceFiscaleLPRGLC96B24E155V

CHIEDE
Aisensidell'O.M.28/03/1985n6793esuccessivemodificazionidisostenerel'esamediammissione perl'A.A.2011/2012al1anno della Scuola di

CORSO ACCADEMICO DI I LIVELLO IN DIREZIONE DI CORO E COMPOSIZIONE CORALE


AtalfineaisensidelD.P.R.445del2000consapevoledelleresponsabilitpenalicuipuandare incontro in caso di dichiarazioni false e/o mendaci,

DICHIARA
1. Di essere nato a BARI (Provincia di BA ) il 24/02/1996 2. Stato di nascita ITALIANA 3. Di essere residente a GRAVINA DI PUGLIA (Provincia di BA ) CAP: 70024 Indirizzo: VIA POTENZA, 14 Telefono fisso: 0803252778 Cell. 3490792982 E-MAIL: omi-no@hotmail.it 5. Di non aver avuto nessuna preparazione e quindi dichiara di essere AUTODIDATTA 6. Di non aver presentato domanda in altri Conservatori o Istituti Pareggiati 7.Diessereconsapevolechel'Istitutopuutilizzareidatinellapresenteautocertificazione esclusivamente nell'ambito e per i fini Istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (D.L.G.S. 196/2003 ''Testo unico sulla Privacy - codice in materia di protezione dei dati personali 8. L'interessato, ai sensi dell'art. 13 del D.L.G.S. 196/2003 presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali, nel rispetto della normativa richiamata e degli obblighi di sicurezza e riservatezza 9.Ladatadegliesaminonsarcomunicataagliinteressati,maverraffissaall'albodell'Istitutoe pubblicata sul sito 10. La domanda DEVE essere presentata alla segreteria, con firma, ricevute di versamento ed allegati entro i termini indicati dall'Istituto pena la NON validazione della richiesta

11.Ilredditoimponibiledelnucleofamiliare di ____________ (rilevabile dalla denuncia dei redditi) la famiglia convivente si compone di: 1) ______________________________________ 2)______________________________________

11.Ilredditoimponibiledelnucleofamiliare di ____________ (rilevabile dalla denuncia dei redditi) la famiglia convivente si compone di: 1) ______________________________________ 2)______________________________________ 3) ______________________________________ 4)______________________________________ 5) ______________________________________ 6)______________________________________ Lafasciareddituale___________(inserireilndellafasciaredditualeda1a10)

Periminori(l'esercentelapatriapotest): MADRE

Nominativo: Anna Deninno Nato/a a: Verbert (DDD) il 01/07/1970 Data: ______________________________ Firma ______________________________ ESTREMI DEL DOCUMENTO DEL CANDIDATO/GENITORE DOCUMENTODIRICONOSCIMENTO:Cartad'identitnAM9909531rilasciato/adaComunedi Gravina in Puglia il 20-07-2007
TASSE VERSATE
N.O. CCP Tassa di Versata il Accreditata il Eventuali esoneri A.A. nbollett. importo

Qualora si fosse esonerati inserire egualmente le tasse ponendo a zero la cifra, in data versamento inserire la data odierna,inndiversamentoinserire0edindicareilTIPODI ESONERO
L'eventuale mancata presentazione all'esame di ammissione NON comporta il diritto alla restituzione degli importi versati
TITOLI MUSICALI Voto (Sessione)

SCUOLA/CORSO

Data/A.A.

Luogo Esame

Data: ______________________________ Firma ______________________________