Estructuras de soporte dentario

El aparato de insercin de un diente se compone del ligamento periodontal, el cemento y el hueso alveolar. En primer trmino se describe la estructura de estos tejidos y luego se analizan su desarrollo, irrigacin, inervacin y funciones. LIGAMENTO PERIODONTAL Es el tejido conectivo que rodea la raz y la conecta con el hueso. Se contina con el tejido conectivo de la enca y se comunica con los espacios medulares a travs de los conductos vasculares del hueso FIBRAL PERIODONTALES Las fibras principales son los elementos ms importantes del ligamento periodontal; son de colgena, estn dispuestas en haces y siguen una trayectoria sinuosa en cortes longitudinales. Las porciones terminales de las libras principales que se insertan en el cemento y el hueso reciben el nombre de fibras ile Sharpey. Los haces de estas fibras principales constan de fibras individuales que forman una red continua de conexiones entre el diente y el hueso. La colgena es una protena compuesta por diferentes aminocidos. Las fibras principales del ligamento periodontal estn dispuestas en seis grupos: transceptales, de las crestas alveolares, horizontales, oblicuas, apicales e interradiculares Grupo transceptal. Las fibras transceptales se extienden en sentido interproximal sobre la cresta alveolar y se insertan en el cemento de los dientes adyacentes. Grupo de la cresta alveolar. Estas fibras se extienden en sentido oblicuo desde el cemento apenas por debajo del epitelio de unin hasta la cresta alveolar Grupo horizontal. Las fibras horizontales se extienden perpendiculares al eje longitudinal del diente, desde el cemento hasta el hueso alveolar. Grupo de fibras oblicuas. Las fibras oblicuas, el grupo ms voluminoso del ligamento periodontal, se extienden desde el cemento, en direccin coronal y oblicua, hacia el hueso. Sostienen la mayor parte de la tensin masticatoria vertical y la transforman en tensin en el hueso alveolar. Grupo apical. Estas fibras divergen de manera irregular desde el cemento hacia el hueso en el fondo del alveolo. No aparecen sobre las races de formacin incompleta. Grupo interradicular. Las fibras interradiculares se abren en abanico desde el cemento hacia el diente en las zonas de las furcaciones de los dientes multirradiculares. Muchas laminillas de elastina con fibras perifricas de oxitaln y fibras de eluanina. Se ha comprobado que las fibras oxitalnicas se forman de novo en el ligamento periodontal regenerado. Las clulas del ligamento periodontal remodelan las fibras principales para lograr adaptacin ante las necesidades fisiolgicas y como reaccin a diferentes estmulos.

Elementos celulares Se reconocen cuatro tipos celulares en el ligamento periodontal: clulas del tejido conectivo, clulas de restos epiteliales, clulas de defensa y las relacionadas con los elementos neurovasculares. Sustancia fundamental El ligamento periodontal tambin contiene una proporcin considerable de sustancia fundamental que rellena los espacios entre las fibras y las clulas. Consta de dos componentes principales: glucosaminoglicanos, como cido hialurnico y proteoglicanos, y glucoprotenas, como libronectina y laminilla; su contenido de agua tambin es elevado (70%). Funciones del ligamento periodontal Las funciones del ligamento periodontal son fsicas, formativas y de remodelacin, nutricionales y sensitivas. Funcin fsica. Las funciones fsicas del ligamento periodontal incluyen las siguientes: 1. Provisin de un "estuche" de tejido blando para proteger los vasos y nervios de lesiones por fuerzas mecnicas. 2. 3. 4. 5. Transmisin de fuerzas oclusivas al hueso. Unin del diente al hueso Conservacin de los tejidos gingivales en relacin adecuada con los dientes. Resistencia al impacto de las fuerzas oclusivas (amortiguacin).

RESISTENCIA AL IMPACTO DE FUERZAS OCLUSIVAS (AMORTIGUACIN). Se han considerado dos teoras sobre el mecanismo del soporte dentario: la teora tensional y la del sistema viscoelstico. La teora tensional del soporte dental atribuye a las fibras principales del ligamento periodontal el cometido primordial en el sostn del diente y la transmisin de las fuerzas hacia el hueso. Cuando se aplica una fuerza a la corona, las fibras principales se despliegan y enderezan primero y entonces transmiten las fuerzas al hueso alveolar, lo que ocasiona una deformacin elstica del alveolo seo. Por ltimo, cuando el hueso alveolar alcanza su lmite, la carga se transmite al hueso basal. Segn muchos investigadores, esta teora es insuficiente para explicar las pruebas experimentales disponibles. La teora del sistema viscoelstico considera el desplazamiento del diente como una situacin regulada en gran parte por los desplazamientos de lquidos; segn este postulado, las fibras slo tienen una funcin secundaria. Cuando se transmiten las fuerzas al diente, el lquido extracelular pasa del ligamento periodontal a los espacios medulares del hueso por las foraminas de la cortical alveolar. Estas perforaciones de la cortical alveolar conectan el ligamento periodontal con la porcin esponjosa del hueso alveolar y son ms abundantes en el tercio cervical que en los tercios medio y apical.

TRANSMISIN DE FUERZAS OCLUSIVAS AL HUESO. La disposicin de las fibras principales es similar a la de un puente suspendido o una hamaca. Cuando el diente recibe una fuerza axil, la raz tiende a desplazarse hacia el alveolo. Las fibras oblicuas alteran su patrn ondulado, sin tensin, adquieren su longitud completa y soportan la mayor parte de la fuerza axil. Funcin de formacin y remodelacin. Las clulas del ligamento periodontal intervienen en la formacin y resorcin del cemento y hueso, que ocurren en el movimiento dental fisiolgico, la adaptacin del periodoncio ante las fuerzas oclusivas y la reparacin de las lesiones. Las variaciones de la actividad enzimtica celular se relacionan con el proceso de remodelacin. El ligamento periodontal experimenta remodelacin constante. Las clulas y fibras viejas se descomponen y las sustituyen otras nuevas y es posible observar actividad mittica en los fibroblastos y las clulas endoteliales. Funciones sensitiva y nutricional. El ligamento periodontal aporta nutrientes al cemento, hueso y enca por medio de los vasos sanguneos, adems de proveer drenaje linftico. El ligamento periodontal se encuentra muy inervado por fibras nerviosas sensitivas con capacidad para transmitir sensaciones tctiles, de presin y dolor por las vas trigeminales. CEMENTO Es el tejido mesenquimatoso calcificado que forma la cubierta exterior de la raz anatmica. Los tipos principales de cemento radicular son el cemento acelular (primario) y el celular (secundario). Ambos constan de una matriz inter-fibrilar calcificada y fibrillas de colgena. Hay dos fuentes de fibras de colgena en el cemento: las fibras de Sharpey (extrnseca), en la porcin insertada de las fibras principales del ligamento periodontal, formadas por los fibroblastos, y las fibras que pertenecen a la matriz de cemento per se (intrnsecas), producidas por los cementoblastos.Estos ltimos tambin forman los componentes de naturaleza no colgena de la sustancia fundamental interfibrilar, como proteoglicanos, glucoprotenas y fosfoprotenas. Permeabilidad del cemento En animales muy jvenes, tanto el cemento celular cuanto el acelular son muy permeables y permiten la difusin de colorantes desde la pulpa y la superficie radicular externa. En el cemento celular, los canalculos de ciertas zonas y los tbulos dentinarios estn contiguos. Con la edad, la permeabilidad del cemento disminuye Unin amelocementaria El cemento que se halla en la unin amelocementaria e inmediatamente subyacente a ella es de importancia clnica particular en el raspado radicular.

Espesor del cemento El depsito de cemento es un mecanismo continuo que prosigue a velocidades cambiantes a travs de la vida. La formacin del cemento es ms rpida en las zonas apicales, donde compensa la erupcin del diente, que a su vez compensa la atricin. En la mitad coronaria de la raz, el grosor del cemento vara de 16 a 60 pm, casi el espesor de un cabello. Alcanza su espesor mximo (hasta 150 a 200 pm) en el tercio apical y en las zonas de furcacin. Es ms grueso en las superficies distales que en las mesiales, tal vez por la estimulacin funcional debida a la migracin mesial con el paso del tiempo. Entre los 11 y 70 aos de edad, el espesor promedio del cemento se triplica. Resorcin y reparacin del cemento Los dientes permanentes no tienen resorcin fisiolgica, como los primarios. Sin embargo, el cemento de los dientes erupcionados y los incluidos est sujeto a resorcin. Los cambios de resorcin pueden ser de proporcin microscpica o suficientemente extensos como para presentar alteracin del contorno radicular reconocible en radiografas Exposicin del cemento al medio bucal El cemento queda expuesto al medio bucal en casos de recesin gingival como consecuencia de la perdida de insercin en la bolsa. En esos casos, la permeabilidad del cemento es suficiente como para que penetren sustancias orgnicas, iones inorgnicos y bacterias. PROCESO ALVEOLAR El proceso alveolar es la porcin del maxilar y la mandbula que forma y sostiene a los alveolos dentarios. Se forma cuando el diente erupciona a fin de proveer la insercin sea para el ligamento periodontal; desaparece de manera gradual una vez que se pierde el diente. El proceso alveolar consiste en lo siguiente: 1. Una tabla externa de hueso cortical formado por hueso haversiano y laminillas seas compactadas. 2. La pared interna del alveolo, constituida por hueso compacto delgado llamado hueso alveolar, aparece en las radiografas como cortical alveolar. Desde el punto de vista histolgico, contiene una serie de aberturas (lmina cribiforme) por las cuales los paquetes neurovasculares unen el ligamento periodontal con el componente central del hueso alveolar, el hueso esponjoso. 3. Trabeculas esponjosas, entre esas dos capas compactas, que operan como hueso alveolar de soporte. El tabique interdental consta de hueso esponjoso de soporte rodeado por un borde compacto

Pared del alveolo Est formada por hueso laminar denso, parte del cual posee una disposicin en sistemas haversianos, y hueso fascicular. Hueso fascicular es el trmino que se otorga al hueso contiguo del ligamento periodontal que contiene una gran cantidad de fibras de Sharpey.

Mdula sea En el embrin y el recin nacido, la mdula roja hematopoytica ocupa las cavidades de todos los huesos. La mdula roja sufre un cambio fisiolgico gradual hacia un tipo de mdula grasa o amarilla inactiva. En el adulto, la mdula de la mandbula es, en circunstancias normales, del segundo tipo, y la mdula roja aparece slo en costillas, esternn, vrtebras, crneo y hmero. No obstante, algunas veces hay focos de mdula sea roja en los maxilares, casi siempre con resorcin de trabculas seas. Son sitios Periostio y endostio Todas las superficies seas estn cubiertas por capas de tejido conectivo ostegeno diferenciado. El tejido que cubre la superficie externa del hueso se llama periostio, en tanto que aquel que reviste las cavidades seas internas recibe el nombre de endostio.

Tabique interdental Consta de hueso esponjoso limitado por las corticales alveolares (lmina cribiforme o hueso alveolar propiamente dicho) de la pared del alveolo de dientes vecinos y las tablas corticales vestibular y lingual. Si el espacio interdental es estrecho, el tabique puede constar slo de cortical alveolar. Topografa sea El contorno del hueso se adeca normalmente a la prominencia de las races, con depresiones verticales intermedias que convergen hacia el margen La anatoma del hueso alveolar vara de una persona a otra y posee derivaciones clnicas notorias. La alineacin de los dientes, la angulacin de la raz con el hueso y las fuerzas oclusivas afectan la altura y el espesor de las tablas seas vestibular y lingual Fenestraciones y dehiscencias Las regiones aisladas en las que una raz carece de hueso y la superficie radicular est cubierta slo con periostio y enca reciben la denominacin de fenestraciones. En dichos casos, el hueso marginal se halla intacto. Cuando las reas desnudas se extienden al hueso marginal, el defecto se llama dehiscencia. Dichos defectos ocurren en aproximadamente 20% de los dientes. Son ms frecuentes en el hueso vestibular que en el lingual, en dientes anteriores que en posteriores y a menudo son bilaterales.

Remodelado del hueso alveolar En contraste con su aparente rigidez, el hueso alveolar es el menos estable de los tejidos periodontales, ya que su estructura se encuentra en flujo constante. Hay una cantidad considerable de remodelacin interna por medio de la resorcin y formacin, reguladas por influencias locales y sistmicas. Las primeras incluyen exigencias funcionales sobre el diente as como cambios de las clulas seas relacionados con la edad. Las influencias sistmicas pueden ser hormonales (hormona paratiroidea, calcitonina o vitamina Odia remodelacin del hueso alveolar afecta su altura, contorno y densidad y se manifiesta en tres zonas: junto al ligamento periodontal, el periostio de las tablas vestibular y lingual y la superficie endstica de los espacios medulares.

DESARROLLO DEL APARATO DE INSERCIN Una vez formadas las coronas, el estrato intermedio y el retculo estrellado del rgano del esmalte desaparecen. Los epitelios interno y externo del rgano del esmalte perduran y forman el llamado epitelio reducido del esmalte. La porcin apical de ste constituye la vaina radicular epitelial de Herwig, que contina su crecimiento en direccin apical y determina la forma de la raz CEMENTO La formacin de cemento comienza por el depsito de una trama de fibrillas de colgena desordenadas y escasas en una sustancia fundamental o matriz denominada cementoide o precemento. Sigue una fase de maduracin de la matriz, que despus se mineraliza para formar cemento. Ligamento periodontal A medida que la corona se aproxima a la mucosa bucal durante la erupcin dentaria, estos fibroblastos se tornan activos y comienzan a producir fibrillas de colgena. En un principio carecen de orientacin, pero pronto adquieren orientacin oblicua respecto del diente. Entonces aparecen los primeros haces de colgena en la regin inmediatamente apical a la unin amelocementaria y dan origen a los grupos de fibras gingivodentales. Conforme la erupcin dental avanza, aparecen ms fibras oblicuas que se fijan al cemento y hueso neoformado. Las fibras transceptales y las de la cresta alveolar se desarrollan cuando el diente aparece en la cavidad bucal. El depsito de hueso alveolar y la organizacin del ligamento periodontal son simultneos Hueso alveolar De inmediato, antes de la mineralizacin, los osteoblastos comienzan a producir vesculas de la matriz. stas contienen enzimas como la fosfatasa alcalina que ayudan a capturar la nucleacin de cristales de hidroxiapatita. A medida que estos cristales crecen y se agrandan, forman ndulos seos coalescentes que, junto con las fibras de colgena desordenadas y de crecimiento rpido, son la subestructura del hueso ondulado, el primer hueso formado en el alveolo. Ms adelante, mediante el depsito de hueso, remodelacin y secrecin de fibras de colgena orientadas en vainas, se forma el hueso laminar maduro. Migracin fisiolgica de los dientes El movimiento dental no concluye cuando la erupcin activa termina y el diente se encuentra en oclusin funcional. Con el tiempo y el desgaste, las reas de contacto proximal de los dientes se aplanan y los dientes tienden a moverse en direccin mesial. Esto se conoce como migracin fisiolgica mesial. Para los 40 aos de edad causa una reduccin de casi 0.5 cm de la longitud del arco dental desde la lnea media hasta los terceros molares. El hueso alveolar se reconstruye en concordancia con la migracin fisiolgica mesial de la denticin. La resorcin sea aumenta en las zonas de presin a lo largo de las superficies mesiales de los dientes y se forman capas nuevas de hueso fascicular en las regiones de tensin en las superficies distales FUERZAS EXTERNAS Y EL PERIODONCIO La finalidad del periodoncio es sostener los dientes durante la funcin. Depende de la estimulacin que recibe de la funcin para conservar su estructura. En consecuencia, hay un equilibro constante y sutil entre las fuerzas de la oclusin y las estructuras periodontales.

IRRIGACIN DE LAS ESTRUCTURAS DE SOPORTE La irrigacin de las estructuras de soporte deriva de las arterias alveolar superior e inferior para la mandbula y el maxilar superior, respectivamente, y llega al ligamento periodontal desde tres fuentes: vasos apicales, vasos que penetran desde el hueso alveolar y vasos anastomosantes de la enca. MARIO CAZOLA ESPINOSA