Captulo IX

Posio Ideal dos Incisivos

Para o plano de tratamento ortodntico, o ponto de partida planejar qual a posio ideal em que desejamos recolocar os incisivos. A modificao nas posies dos incisivos centrais, no sentido pstero-anterior, chama-se discrepncia cefalomtrica (DC). A DC ser negativa quando se tem de levar os incisivos para trs, e ser positiva quando se tem de levar os incisivos para a frente. A avaliao da discrepncia cefalomtrica uma das importantes contribuies da cefalometria radiogrfica.

A posio ideal dos incisivos, que desejamos prever, no uma simples procura da ocluso dos incisivos superiores e inferiores. necessrio ter em conta vrias imposies fisiolgicas, morfolgicas e estticas, as quais se tem procurado transformar em frmulas e sistemas. Estes intentos, que passaremos a descrever, so valiosos guias que nos servem de orientao bsica; porm, cada paciente um indivduo com caractersticas prprias que tm de ser respeitadas. Ser a sensibilidade clnica do profissional que ir determinar a posio dos incisivos, depois de avaliar as consideraes cefalomtricas e o exame direto do paciente.

Consideraes
1 - A posio em que os incisivos se encontram, na malocluso, uma posio de equilbrio. Para modific-la deveremos buscar uma outra posio que tambm seja de equilbrio. 2 - Os incisivos inferiores so os dentes guias para a determinao da Discrepncia Cefalomtrica (DC). Em primeiro lugar se determina a sua posio. Com base nela, se determina a posio dos incisivos superiores. 3 - Regra geral, os incisivos inferiores so levados para trs, ou so mantidos na posio inicial. Raramente devem ser levados para frente. Assim sendo, a DC dos incisivos inferiores geralmente negativa ou zero. 4 - A tonicidade muscular perioral e a lngua so importantes fatores que determinam a posio dos incisivos. Quando falta espao para o posicionamento de todos os dentes na arcada dentria, haver apinhamento se a musculatura perioral for hipertnica. Haver biprotruso se a musculatura for hipotnica, a lngua determinar protruso dos incisivos, inclusive com diastemas. Os casos extremos de macroglossia requerem a reduo cirrgica da lngua, como nico meio para retruir estavelmente os incisivos. 5 - Deve-se ter cautela em modificar a posio retrusiva dos incisivo inferiores quando ela determinada por hipertonia da musculatura do lbio inferior. prefervel deixar o incisivo inferior nesta posio, pois se ele for protrudo poder ocorrer a recidiva ao ser retirada a conteno. 6 - Os incisivos inferiores podem ser levados para frente, alguns milmetros, quando eles foram retrudos pela quebra do arco contido. Nos incisivos inferiores, a ao do "arco contido" a fora mais importante que se antepe contra a ao retrusiva da musculatura labial e a componente distal da fora mastigatria. Assim, quando h quebra do "arco contido" pela perda precoce de algum dente da arcada dentria inferior, poder ocorrer retruso dos incisivos interiores. Se h possibilidades de restaurar o "arco contido" pode-se protruir ligeiramente os incisivos inferiores. 7 - Pequeno apinhamento da arcada dentria inferior, com giroverses, tambm quebra o "arco contido". Nestes casos, a restaurao do "arco contido" nos permite levar discretamente os incisivos interiores para a frente 1 a 1,5 mm.

8 - A hipertonia da musculatura labial inferior o fator mais limitante no plano de tratamento. 9 - A discrepncia cefalomtrica (DC) do incisivo inferior dever ser multiplicada por dois para se ter a discrepncia cefalomtrica da arcada dentria inferior (Dca) (DC x 2 = DCa).

Principais Foras que Atuam Sobre os Incisivos

Clculo da Discrepncia Total

imposio fisiolgica que os dentes devem estar inseridos em suas bases sseas. Quando falta ou sobra espao para que os dentes sejam corretamente posicionados em suas bases sseas h discrepncia. Ao ser planejada a posio ideal dos incisivos, evidencia-se a discrepncia cefalomtrica, j referida. H ainda para considerar o espao existente no osso basal e o espao requerido para os dentes serem alinhados na arcada, chamado de discrepncia do modelo. Discrepncia total a soma da discrepncia cefalometria com a discrepncia do modelo. A discrepnca calculada na arcada dentria inferior. Espao requerido (ER). Soma dos dimetros msio-distais dos dentes, de mesial a mesial dos 1 molares permanentes inferiores. Espao presente (EP). Distncia existente, no arco basal da mandbula, de mesial a mesial dos 1 molares permanentes inferiores. Discrepncia do modelo (DM). Diferena entre o espao presente e o espao requerido. Isto , o que falta ou sobra, em milmetros, para que os dentes, de mesial a mesial dos 1 molares, possam alinhar-se dentro dos limites do arco basal. Discrepncia cefalomtrica (DC). Valor, em milmetros, da mudana de posio, no sentido pstero-anterior, que se planeja para os incisivos. A discrepncia negativa quando os incisivos so levados para trs e positiva quando so levados para frente. DCa - Discrepncia cefalomtrica do arco. a DC multiplicada por dois. Isto necessrio, pois o que ocorre com os incisivos repercute nos dois segmentos laterais da arcada dentria. DT - Discrepncia total. Soma algbrica da discrepncia do modelo mais a discrepncia cefalomtrica do arco. o que falta ou que sobra, em milmetros, no total, para que os dentes possam acomodar-se, alinhadamente, na arcada e na posio ideal planejada para os incisivos, no sentido posterioranterior. Mais informaes, sobre discrepncia de modelo, na dentio permanente e mista encontram-se em: www.acbo.org.br/revista/livro_cefalometria

ER - Espao Requerido EP - Espao Presente DM - Discrepncia do Modelo DC - Discrepncia Cefalomtrica DCa - Discrepncia Cefalomtrica do Arco DT - Discrepncia Total

Discrepncia Total EP - ER = DM DC x 2 = DCa DM + DCa = DT

Frmula de Margolis
Na tentativa de encontrar uma frmula para determinar a posio ideal dos incisivos inferiores, procurou-se, inicialmente relacion-los com o plano mandibular. Margolis apresentou a frmula: Plano mandibular.1 = 90 + ou - 5

A frmula de Margolis, da mesma forma que o ngulo de 93 preconizado por Steirner so satisfatrios naqueles casos em que o plano mandibular tem inclinao normal.

Quando o plano mandibular apresenta inclinaes diferentes do "normal", como inclinao exagerada para baixo, em relao ao horizonte, o que relativamente freqente a frmula de Margolis e o ngulo de 93 passam a ser insatisfatrios.

Com SN.Go-Gn = 32, o ngulo de 93 para o longo eixo do 1 com Go-Gn plenamente satisfatrio (1.NB = 25 e 1-NB = 4mm).

Nos casos de rotao da mandbula, como este, em que SN.Go-Gn = 44, os mesmos 93 de 1.Go-Gn so totalmente insatisfatrios. Os incisivos inferiores, neste caso, esto protrudos (1.NB = 37 e 1-NB=9mm).

Caso Clnico

Rotao da mandbula para baixo a para trs (SN.Go-Gn = 45). Incisivos inferiores com Go-Gn = 85. Segundo Margolis, estaria no limite mnimo aceitvel para no ser considerado uma retruso dentria. Para este caso, a inclinao do incisivo inferior plenamente satisfatria, ainda que ele esteja ligeiramente protrudo, de acordo com Steiner (1.NB = 27 e 1-NB = 7mm).

Caso Clnico Modificado

Caso clnico anterior (modificao esquemtica) Modificou-se o desenho do caso clnico anterior, dando-lhe rotao da mandbula (SN.Go-Gn = 23). Ainda que os 85 do 1.Go-Gn tenham se mantido iguais, houve uma total variao na posio do incisivo inferior, em relao ao restante da face. Enquanto no caso original havia uma leve protruso do incisivo inferior, aqui h uma acentuada retruso. O incisivo inferior que estava 7mm na frente de NB passou a ficar -3mm atrs dessa linha. O ngulo 1.NB que era 27, passou a ser 10.

Tringulo de Tweed
Tweed, em seu extraordinrio trabalho The Frankfurt-Mandibular Plane Angle in Orthodontic Diagnosis, Classification, Treatment Planning and Prognosis, publicado em 1946, concebe a idia de vincular o incisivo inferior com o plano de Frankfurt. Este acontecimento, que hoje nos parece muito natural, foi um grande avano para a ortodontia. Tweed idealizou o tringulo que tomou o seu nome, cujos componentes so: Plano de Frankfurt - Plano Mandibular - Longo Eixo de 1. Denomina os ngulos com as siglas: FMA = Frankfurt Mandibular Plane Angle FMIA = Frankfurt Mandibular Incisor Angle IMPA = Incisor Mandibular Plane Angle

Valores Preconizados por Tweed Quando FMA = 25 (+ ou - 4) dever ter FMIA = 66 Quando FMA ou 30 dever ter FMIA = 65 Quando FMA ou 20 dever ter IMPA no > 92 Esclarecimento: O sinal utilizado no trabalho original do Tweed significa igual ou maior. a soma dos dois sinais.

Caso Clnico de Tringulo de Tweed

FMA

25 + ou - 4 = FMIA 68 30 = FMIA 65 20 = IMPA no > 92

FMA = 29 entra no primeiro tem da frmula de Tweed, que preconiza FMIA = 68. J temos, portanto, dois dos trs ngulos: FMA = 29 (que permanece constante) FMIA = 68 (dado pela frmula) Sabendo que a soma dos trs ngulos de qualquer tringulo, sempre 180, tendo dois deles, pela operao que segue encontra-se o terceiro (IMPA). 180 - (29 + 68) = 83

Assim, neste caso, com FMA = 29 , Tweed recomenda:

IMPA = 83
Obtida a DC do incisivo inferior, o posicionamento do incisivo superior se faz buscando uma ocluso satisfatria entre os incisivos. Na figura abaixo, o tringulo com linhas cheiras o original do paciente. O tringulo com o longo eixo do incisivo em pontilhado, representa a posio recomendada por Tweed.

Quando se encontra o novo valor para IMPA, no caso 83, subtrai-se este valor do IMPA original do paciente (no caso 104) e se obtm a DC do incisivo inferior em graus. 104 - 83 = 21 Se o movimento do incisivo for para trs, como no caso, a DC ser negativa. Portanto, -21 a DC do caso.

Para transformar graus em milmetros usa-se a frmula 5 = 1mm. Dividindo o valor encontrado em graus por 2,5 se tem o valor em milmetros. DC = -21 + 2,5 = -8,4mm -8,4 a DC em milmetros Toda a movimentao do incisivo inferior repercute nas duas hemi arcadas. Assim a DC do incisivo deve ser multiplicada por 2, para se ter a DC da arcada dentria. Dca = DC x 2 Dca = -8,4 x 2 = -16,8 mm -16,8 a DC da arcada dentria inferior

Crticas ao Tringulo de Tweed

O mtodo de Tweed resulta em posio retrusiva dos incisivos, segundo o critrio de esttica nos estados do sul dos EUA. Tambm, no nosso meio gostamos do perfil mais cheio, discretamente biprotrusivo. A formula de Tweed para transformar graus em milmetros sofreu muitas crticas. H variaes significativas em diferentes alturas da borda incisal do incisivo inferior e o plano mandibular, como pode-se observar no desenho acima. recomendvel desenhar o incisivo na nova posio, que se pretende levar, com os gros que lhe corresponde, e ento ai medir a distncia em milmetros, ao invs de usar a frmula recomendada por Tweed.

Caso Clnico 2

FMA

25 + ou - 4 = FMIA 68 30 = FMIA 65 20 = IMPA no > 92

FMA = 26 pede, pela proposta de Tweed, FMIA = 68 Clculo de IMPA: 180 - (26 + 68) = 86 97 - 86 = 11 DC = -11 -11 - 2,5 = -4,4mm DC = -4,4mm Dca = 4,3 x 2 = 8,8mm DC da arcada inferior: - 8,8mm

Este caso apresenta uma leve biprotruso dentria, com perfil discretamente biprotruso, o qual nos agrada muito. Para Tweed isto seria uma acentuada biprotruso que necessitaria retruir o incisivo inferior 4,4 mm.

Recolocao de Incisivos de Steiner

Compromisso aceitvel de Steiner Em seu terceiro importante trabalho sobre cefalometria, The use of cephalometrics as an aid to planning and assessing orthodontic treatment, publicado em 1960, Steiner preconiza uma nova frmula para o clculo da discrepncia cefalomtrica dos incisivos. Baseia-se em que no se pode determinar uma posio ideal para os incisivos inferiores e pretender levar os incisivos superiores ao seu encontro, sem tomar em conta as variaes do ngulo ANB. Steiner esclarece que aquela relao, angular e linear, que ele estabelece para os incisivos em seu cefalograma, vlida quando o ANB igual a 2. Quando o paciente apresenta valores diferentes de 2, ele recomenda valores tambm diferentes para as posies dos incisivos. Determina a posio ideal para o incisivo superior e para o incisivo inferior, levando em conta o valor do ngulo ANB.

Compromisso aceitvel de: 1.NA (ngulo); 1-NA (mm); 1.NB (ngulo); 1NB (mm) para diferentes valores do ngulo ANB. Problema de Steiner Partindo do compromisso aceitvel, Steiner faz o planejamento da posio ideal, individual, a qual os incisivos devem estar posicionados no final do tratamento. Em primeiro lugar avalia o quanto dever ter ANB no final do tratamento. Para isso considera: valor inicial do ANB, idade e tendncia facial de crescimento do paciente, a tcnica e aparatologia empregadas e a experincia em casos similares.

Steiner tem ainda em conta a proposio de Holdaway, que recomenda, para os incisivos inferiores, uma distncia de NB igual a do pognio a NB. Avalia-se o quanto o pogonion ter no final do tratamento, considerando que ele aumenta aproximadamente 2mm aps os 11 anos.

LINHA "I"
Todo estudo cefalomtrico possibilita dois tipos de avaliaes: 1 - Usada por Tweed, Steiner e outros, baseando-se em referncias numricas, preestabelecidas pelos autores, como padres normais (apriorstica); 2 - Denominada por Interlandi como morfodiferencial, caracterizando-se por no pretender imposio numricas, pondo de relevo determinadas relaes morfolgicas. Baseado nesta idia, Interlandi apresenta a linha "I", que uma anlise morfodiferencial para determinar a posio normal dos incisivos inferiores e, conseqentemente, dos incisivos superiores, tendo ainda a vantagem de circunscrever-se regio dentoalveolar, ao contrrio de outras proposies, que envolvem planos de referncia afastados da rea anatmica em estudo. A linha I traada do ponto P' ao ponto E.

A posio normal dos incisivos inferiores, segundo Interlandi, identificada pela coincidncia da linha I com o limite lingual da borda incisal daqueles dentes. Quando estiver na frente da linha I, diz-se que h discrepncia negativa. Quando essa referncia estiver por trs da linha I, a discrepncia positiva.

Determinao da inclinao do incisivo inferior Tendo j a localizao ideal da borda incisal do incisivo inferior, a sua inclinao obtida com a determinao da posio do pice radicular, que deve estar, nos casos normais, ligeiramente mais prxima da cortical lingual, na imagem da snfise mandibular.

Determinao da inclinao do incisivo superior Tendo j determinada a posio correta do incisivo inferior, conseqentemente, j se tem a posio da coroa do incisivo superior, que deve cobrir o inferior, em acordo com os princpios clssicos de ocluso. Resta a localizao do pice radicular, que encontrado fazendo-se o prolongamento de seu longo eixo passar por trs do ponto mais inferior da rbita, ou tangente imagem nfero-posterior dela.

Deve ser considerado que a linha "I foi elaborada num perodo em que a ortodontia se valia de valores cefalomtricos sem a nfase que destinamos hoje, aos tecidos tegumentares. Portanto, o emprego da linha I, se restringe, no meu entender em meu em policiar tambm. a relao de proximidade com a limite anterior do periodonto. principalmente no que se refere ao incio das recesses gengivais no segmento anterior da arcada dentria inferior.

Individualizaco da Posio Ideal dos Incisivos

Na determinao da discrepncia cefalomtrica, o tringulo de Tweed, o compromisso aceitvel de Steiner, a,linha I e outros mtodos similares so de valor como avaliao inicial. Porm, devem ser considerados em conjunto com as caractersticas individuais do paciente, muito especialmente com os tecidos de capeamento da face. No estudo cefalomtrico, os tecidos de capeamento da face carecem de dois tipos de abordagem: tonicidade muscular e perfil tegumentar. Tonicidade Muscular Os dentes como os encontramos na boca, seja em boa ocluso ou em malocluso, esto em posio de equilbrio entre as diversas foras que sobre eles atuam. As modificaes que realizarmos tero de ser feitas buscando outra posio tambm de equilbrio, sob pena de haver posteriormente a recidiva. A tonicidade da musculatura labial um dos fatores atuantes nos incisivos, no sentido pstero-anterior. A musculatura labial hipertensa capaz de determinar posio retrusiva de incisivos. A hipotonia da musculatura labial, deixando preponderar a fora exgena da lngua, capaz de determinar posio protrusiva dos incisivos. Da ser necessrio considerar a tonicidade muscular perioral quando calculamos a posio ideal dos incisivos, em busca da discrepncia cefalomtrica. Tweed, Steiner e Interlandi nos oferecem proposies iniciais, baseadas unicamente na situao esqueltica do paciente. Cabe ao clnico, introduzir outras variantes, peculiares ao paciente em estudo, tais como as possibilidades de equilbrio em outras posies de incisivos. Quando h exagerada hipertonia da musculatura do lbio inferior, no podemos pretender levar os incisivos inferiores para frente, por mais que outros fatores nos indiquem a faz-lo. A recidiva seria seqncia certa. Ao contrrio da hipertrofia muscular, a hipotonia pode ser corrigida com exerccios. Graber a outros desenvolveram a eletromiografia labial, medindo a tonicidade muscular com a inteno de oferecer informaes objetivas para o

posicionamento dos incisivos. No entanto, no se conseguiu aproveitar esta aferio a nvel clnico. Deve ser a sensibilidade clnica do profissional que transporta sua avaliao para o planejamento. A ao desta tonicidade muscular est ainda relacionada com o comprimento dos lbios e a posio dos incisivos no sentido pstero-anterior e no sentido vertical. O lbio inferior grande pode cobrir toda a face vestibular do incisivo superior, exercendo maior ao sobre ele do que teria em caso normal, cobrindo apenas dois teros da coroa. Da mesma forma, incisivos superiores muito baixos ou lbios superior curto, sofrem menos a ao do lbio superior e esto mais vulnerveis a ao do lbio inferior. Quando h grande sobressalinca incisal (overjet), o lbio inferior posiciona-se entre os incisivos superiores e inferiores, exercendo fora indesejvel, principalmente, nos incisivos superiores. Perfil Tegumentar A beleza do perfil tegumentar da face uma das metas do ortodontista. A localizao dos incisivos, no sentido posterior-anterior, e sua conseqente repercusso na posio dos lbios, tem preponderante importncia no perfil tegumentar do tero inferior da face. Portanto, ao se buscar a posio ideal dos incisivos, para calcular a sua discrepncia, ter de se levar em conta o que ocorrer com o perfil tegumentar em seu aspecto esttico. Conceituando o belo, nos reportamos a Voltaire: "No h nada mais lindo, para o sapo, do que a sapa". Efetivamente, a beleza subjetiva, de avaliao individual e varia no tempo e no espao em funo de grupos sociais ou artsticos. As artes plsticas, como a pintura e a escultura, vm, atravs dos tempos, incutindo conceitos de beleza. Os grupos sociais ou raciais, em manifestao de aceitao prpria, avaliam-se como belos. Esta uma considerao vlida que deve ser respeitada. No devemos aceitar conceitos aliengenos, como no caso o perfil retrusivo de Tweed e sim respeitar os nossos prprios conceitos de perfil levemente biprotruso. Ao se buscar uma posio esttica para os lbios procura-se tambm um bom feche labial. Isto , os lbios em posio de repouso devem fazer contato. Assim sendo, aqueles valores que nos indica Tweed, compromisso aceitvel de Steiner, linha I, etc., baseados unicamente no problema esqueltico, devem ser adaptados s condies musculares e s peculiaridades do perfil

tegumentar do paciente (tamanho do nariz, espessura dos lbios, tamanho do mento mole). Tambm devem ser considerados os conceitos estticos do grupo a que pertence o paciente, bem como suas caractersticas raciais. Por outro lado, algumas vezes so as condies esquelticas que limitam nossos propsitos estticos no tegumento. Isto posto, compreende-se que o planejamento, da posio dos incisivos, deve considerar todas as ocorrncias individuais de cada paciente. Nota: Por certo que a cirurgia ortognata a melhor soluo para os casos de discrepncias esquelticas que no podem ser compensadas com reposicionamento dentrio. Porm, no cabe aqui avanar nestas consideraes, as quais podem ser econtradas em: www.acbo.org.br/revista/livro_cefalometria

Pontos do Perfil Tegumentar

Ls - Labial superior: ponto mais proeminente do lbio superior Stm - Stamion: interseco do orifcio bucal com o plano mdio sagital Li - Labial inferior: ponto mais proeminente do lbio inferior Spm - Supramentoniano: ponto mais profundo no sulco mentoniano Pg' - Pogonion tegumentar: ponto mais proeminente do mento

Linha "H" de Holdaway

Linha de Holdaway. Passa nos pontos mais proeminentes do lbio superior (Ls) e do mento (Pg'). Em perfil harmnico deve cortar a metade da base do nariz e deixar o lbio inferior ligeiramente para trs. Este um conceito esttico bem aceito em nosso meio.

Importncia dos Tecidos de Capeamento no Perfil Tegumentar

Caso com estruturas esquelticas e dentrias normais. Apresenta perfil levemente biprotruso devido ao volume dos lbios.

O mesmo caso anterior, em que se alterou, esquematicamente, apenas o perfil tegumentar. Aumentou-se o tamanho de pognio mole, do nariz e diminuiu-se a espessura dos lbios, resultando um perfil cncavo (retrusivo).

Caso Clnico 3

Idade: 11 anos Sexo: feminino 25 + ou - 4 = FMIA 68 30 = FMIA 65 20 = IMPA no > 92

FMA

Clculo de IMPA 180 - (128 + 68) = 84 84 - 90 = -6 -6 2,5 = -2,4mm Caso com nariz, pogonion sseo e pogonion mole grandes, lbios relativamente finos, determinando, somente por estes fatores, um perfil cncavo (retrusivo). Um mau perfil, para o nosso conceito de beleza, agravado ainda com o fato de que um paciente jovem. Com o passar dos anos, nariz a pogonion devem crescer ainda mais, acentuando, por si s, o perfil retrusivo. Ainda assim, com todo este perfil retrusivo, o tringulo de Tweed, sem considerar outros fatores alm do esqueltico, recomendaria retruir os incisivos 6, ou seja, -2,4mm. Pela linha I, de Interlandi, deveramos protruir os incisivos.

Caso Clnico 4

Idade: 12 anos

Sexo: feminino

FMA

25 + ou - 4 = FMIA 68 30 = FMIA 65 20 = IMPA no > 92

Clculo de IMPA 180 - (29 + 68) = 83 83 - 88 = -5 -5 2,5 = -2mm Caso com pogonion grande. Segundo Tweed, que no considera pogonion, deveria-se retruir os incisivos em -2mm. A linha I tem discrepncia zero. A linha H sugere protruso dos incisivos. Seguindo o nosso conceito de beleza gostaramos de protruir os incisivos. No entanto, neste caso h ANB negativo. Se levarmos os incisivos para frente, deveremos fazer o mesmo com os incisivos superiores e com isto iramos afast-los demasiadamente de sua base sseas. Apresenta-se assim fator esqueltico que limita nosso propsito esttico de protruir incisivos. Por certo que a cirurgia do mento a melhor soluo. Porm, nosso intento aqui mostrar, de forma elementar, a ocorrncia de fatores esquelticos limitando propsitos estticos.

Variao Racial
Dois casos apresentados por Sassouni como normais para seus grupos raciais.

Branco

Negro

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