La Regin, logr ubicar a los hermanos de Katty Goldiana Flores Tang, quien segn dijeron muri por negligencia

mdica en el hospital III de EsSalud. Mi hermana muri el ocho de julio debido a una virosis probable, pero sin embargo ahora nos dicen que su muerte fue por Hanta virus, mi hermana muri porque los mdicos no pudieron detectarle a tiempo qu es lo que tena pero la bombardeaban con decenas de medicamentos, indic uno de sus hermanos

26 abril: Gastritis crnica (EsSALUD de Cusco). Asiste a un seminario

27 mayo: Viaja a Shiriara (ro Nanay)

30 mayo: Viaja a Santo Toms. Presenta cefalea. Tratamiento sintomtico

13 junio: Viaja a Tarapoto por taller, pero regresa a Iquitos por presentar malestar general

26 mayo: Viaja a Tarapoto (ro Nanay)

28 mayo: Viaja a Zungarococh a y Santo Toms.

Hasta el 12 de junio: Trabajo de gabinete en el local de la ONG Tangarana

20 junio: Es ingresada a UCI de EsSALUD por persistencia de dificultad respiratoria

08 julio: Fallece. Dx: Sndrome de Distress Respiratorio Agudo Falla multiorgnica Shock sptico

14 junio: Persiste el dolor abdominal. Se agrega vmitos y dolor lumbar. Acude a EsSALUD y queda internada. Dx. Ingreso: Deplecin de volumen. Sndrome febril. D/C Dengue grave

22 junio: Es evaluada por mdico Neumlogo del Hospital Regional quien indica posibilidad de afectacin pulmonar de Leptospirosis D/C virus Hanta

13 julio: El INS reporta prueba de ELISA IgM positivo dbil para virus Hanta, el que es confirmado el 15 de julio por PCR - RT para esta enfermedad.

T. de enfermedad al ingreso al hospital III EsSALUD de Iquitos: 02 das. Forma de inicio: Agudo Curso: Progresivo Refieren los familiares que paciente inicia su enfermedad el 13 de junio con malestar general y dolor abdominal. Al da siguiente se agrega fiebre, recibiendo sintomticos. Ese mismo da es llevada al Hospital III EsSALUD de Iquitos donde queda internada en el servicio de emergencia, con el Diagnstico de Deplecin de volumen, Sndrome febril y D/C Dengue grave. El 20 de julio es ingresada a la UCI del mismo hospital por presentar dificultad respiratoria persistente. El 22 de julio es evaluada por mdico Neumlogo del Hospital Regional quien sugiere la posibilidad diagnstica de Sndrome de Dificultad Respiratoria Aguda a D/C Leptospirosis, D/C virus Hanta. Se toma muestra sangunea y es enviada al INS del MINSA. Fallece el 08 de julio en la UCI de EsSALUD con el diagnstico: Sndrome de Distress Respiratorio Agudo, Falla Multiorgnica y Shock Sptico. El 13 de julio el INS emite un resultado: ELISA IgM positivo dbil para virus Hanta. El 15 de julio emite el resultado: PCR RT positivo Hanta 97% coincidencia a Seoul, lo que confirma esta enfermedad.

Ubicacin de las localidades de riesgo de transmisin de virus Hanta

El Hantavirus cuenta con 14 serotipos y 8 en lista de posibles de los cuales se encuentra el serotipo Andes

Hantavirus, gnero que agrupa varios virus ARN, los cuales son transmitidos por roedores infectados. En humanos generalmente producen dos tipos de afecciones:
Fiebre hemorrgica con sndrome renal (FHSR)  Sndrome pulmonar por Hantavirus (SPHV), una afeccin pulmonar muy grave.


1930: se notificaron en Europa y Asia brotes de lo que en esa poca se pensaba que era FHSR. 1978: se aisl el virus Hantaan, y se confirm que algunos roedores servan de reservorio de los virus que causaban la FHSR. Los virus Seoul, Dobrava y Puumala, son muy similares al Hantaan, y se distribuyen ampliamente en todo el territorio eurasitico y ocasionan tambin FHSR.

Solo Homo sapiens.

De tipo horizontal directa o indirectamente. El ratn infectado elimina el virus a travs de:

la orina las heces la saliva

Se transmite al ser humano fundamentalmente a travs de la va respiratoria

TRANSMISIN DE LOS HANTAVIRUS

transmisin horizontal eliminacin de virus en orina, saliva y heces

inhalacin de aerosoles de excretas

Inhalacin: Respirar pequeas gotas frescas o secas, o aire contaminado por saliva, orina o excrementos de un ratn portador aerosoles. Ingestin: Alimentos o agua contaminados con orina, heces o saliva de estos roedores Contacto directo: tocar ratones, vivos o muertos, con las manos descubiertas, contacto directo de heridas con ratones o su orina, saliva o excrementos de ratones infectados Contacto Indirecto: Tocar cualquier objeto donde haya sido depositado el virus (herramientas, utensilios, muebles, ropa) y luego acercar la mano a la nariz, ojos o boca Mordedura de un ratn infectado

 No existe evidencia de transmisin del virus por insectos, animales domsticos o ganado El virus Hanta no se transmite de persona a persona. Hay un slo reporte de transmisin persona a persona en Argentina. Esta situacin es excepcional y no se ha reportado en ninguna otra parte del mundo

Especies de virus incluidas en el gnero Virus Hanta. Entre parntesis constan las siglas para la denominacin viral. Virus Andes (ANDV) Virus Bayou (BAYV) Virus Black Creek Canal (BCCV) Virus Cano Delgadito (CADV) Virus Choclo (CHOV) Virus Dobrava-Belgrade (DOBV) Virus El Moro Canyon (ELMCV) Virus Hantaan (HTNV) Virus Isla Vista (ISLAV) Virus Khabarovsk (KHAV) Virus Laguna Negra (LANV) Virus Muleshoe (MULV) Virus New York (NYV) Virus Prospect Hill (PHV) Virus Puumala (PUUV) Virus Rio Mamore (RIOMV) Virus Rio Segundo (RIOSV) Virus Seoul (SEOV) Virus Sin Nombre (SNV) Virus Thailand (THAIV) Virus Thottapalayam (TPMV) Virus Topografov (TOPV) Virus Tula (TULV)

En abril de 1996, dentro de la zona urbana de la ciudad de Iquitos se capturaron 56 roedores silvestres (Oligoryzomys microtis) cuyo nombre comn es rata pigmea del arroz, los estudios serolgicos realizados por inmunofluorescencia evidenciaron que el 21,4 % de esos roedores tena anticuerpos contra hantavirus (Powers, Mercer et al. 1999).

Silvestres : Oligoryzomys longicaudatus Akodon olivaceus Abrothrix Longipilis Urbanos : Rattus Norvegicus Rattus Rattus

ROEDORES SILVESTRES

ROEDORES URBANOS

Ciervo ratn ( Promyscus maniculatus )

Rata de algodn ( Sigmodon hispidus )

Arroz Rata ( Oryzomys palustris )

Ratn de patas blancas ( Peromyscus leucopus )

Anlisis filogentico: Tres linajes principales: & Los virus que causan FHSR pertenecen a un linaje del Viejo Mundo & Los virus que causan SPHV comparten un linaje comn del Nuevo Mundo y estn presentes en miembros de una sola subfamilia de roedores (Sigmodontinae) de la familia Muridae. & Algunos de los virus presentes en roedores sigmodontinos constituyen especies totalmente independientes, segn pruebas genticas, serolgicas, vnculo con el husped reservorio o los tres tipos de pruebas. En el continente americano se han identificado exclusivamente por lo menos 14 Hantavirus spp. y de ellas, seis causan SPHV. Los anticuerpos sricos de pacientes de SPHV muestran reaccin cruzada intensa con otros virus del Nuevo Mundo, pero en grado variable con los antgenos de Hantavirus spp. del Viejo Mundo.

Clnicamente, se reconocen dos grupos de virus Hanta spp. que se asocian a dos presentaciones clnicas diferentes: los Hantavirus del Viejo Mundo y los del Nuevo Mundo (Vignoli et al.). Los virus Hanta del Viejo Mundo
Son predomintantes en Asia (sobre todo en China y Corea) y Europa (fundamentalmente en Alemania, Francia, Blgica, Holanda y Rusia) Iincluyen las especies Hantaan, Puumala, Seoul, Prospect Hill y Dobrava. Cuadro clnico: fiebre hemorrgica con sndrome renal (FHSR) Responsables de unos 100.000 casos anuales, presentando una mortalidad que oscila entre el 1 y 15% (Vignoli et al.).

Los virus Hanta del Nuevo Mundo

Predominan en toda Amrica. Productores de enfermedad febril asociada con insuficiencia respiratoria aguda, shock y una mortalidad del 60 a 80%; esta forma clnica se conoce como sndrome pulmonar por Hantavirus (SPHV).

Tras el brote en la regin de Cuatro Esquinas (Four Corners, al sudoeste de EEUU) en 1993, fue identificado por primera vez un Hantavirus en el continente americano. Inicialmente desconocido, fue denominado como "Virus Sin Nombre", o "Convict Creek" o "Muerto Canyon" y que hoy se conoce con el nombre de Four Corners (FC). Otro de los Hantavirus del nuevo mundo es el Virus Andes, identificado en 1995, produjo la epidemia de SPHV en El Bolsn (Argentina) en 1996, aportando por primera vez evidencia epidemiolgica de contagio persona a persona, ocasin en que fueron infectados varios mdicos, algunos con desenlace fatal.

La infeccin por virus Hanta genera dos cuadros clnicos diferentes: Fiebre hemorrgica con sndrome renal (FHSR) Sndrome pulmonar por Hantavirus (SPHV). El SPHV est producido principalmente por el Virus Sin Nombre, pero otros virus tambin estn involucrados. Se han identificado cuatro Hantavirus responsables de FHSR con sndrome renal:

como

Virus Hantaan: transmitido por ratones de campo (Apodemus agrarius) Virus Seoul: transmitido por ratas (Rattus rattus y R norvegicus); Virus Puumala: transmitido por varios roedores silvestres; Virus Dobrava: transmitido por otras especies de ratones de campo.

PERODO DE INCUBACIN: 8-45 DIAS (MEDIA 2-3 SEMANAS)

HORAS

fase prodrmica Duracin: 3 - 6 das

fase cardio-pulmonar cardioVariable

Distrs respiratorio sindrome gripal Clnica: fiebre-mialgiasfiebre-mialgias-cefalea Fallo hemodinmico manifest. manifest. gastrointestinales

NO HAY TRATAMIENTO ESPECFICO

1.

Persona previamente sana que inicia cuadro caracterizado por fiebre con mialgias y cefalea, acompaado o no de sntomas gastrointestinales y que en los exmenes se observa:
 

Y que refiere el antecedente de exposicin a roedores silvestres en las 6 semanas previas . O 2. 3. Paciente previamente sano, con un cuadro Respiratorio (SDRA) sin causa que lo explique, O de Distrs

Rx. de trax muestra infiltrado intersticial uni o bilateral, o Hemograma con trombocitopenia, inmunoblastos (>10%) hemoconcentracin.

Cuadro respiratorio inexplicable, con resultado de muerte y autopsia que demuestra edema pulmonar no cardiognico, sin una causa especfica e identificable por laboratorio.

Algoritmo: Cuando sospechar un caso de Infeccin por Hantavirus

Caso sospechoso que es confirmado por laboratorio de referencia Se puede clasificar en:
Sndrome Cardiopulmonar, SCPH Enfermedad Leve por Hantavirus Asintomtico

Fiebre Mialgias y escalofros Nuseas Vmitos Cefaleas Diarreas y malestar general

En ocasiones se acompaan de: Vrtigo Artralgias Dolor precordial o del dorso del trax Dolor abdominal y lumbar Sudoracin y tos

HANTAVIRUS ANDES

SEROPREVALENCIA BAJA (<1%) MORTALIDAD: 45% ESPECTRO CLNICO: Formas leves-moderadas-graves

renal-hemorragparo- heptico-muscular

COMPROMISO EXTRAPULMONAR:

TRANSMISIN INTERHUMANA

FASE PRODROMICA
De 1-6 das , hasta 15 das. Fiebre Mialgia CEG Nuseas y vmitos Diarrea Cefalea Dolor lumbar Dolor abdominal Sin catarro nasal ni tos En menor frecuencia conjuntivitis mareos poliartralgias odinofagia Tos seca (tarda).

 Rx de trax puede ser normal o presentar infiltrados intersticiales uni o bilaterales difusos inespecficos

En el Hemograma se observa: Leucocitosis con desviacin a la izquierda Neutrofilia con formas inmaduras circulantes Linfocitos atpicos en sangre perifrica Hematocrito aumentado Plaquetopenia. Parte del aumento del nmero de clulas encontrado se debe a hemoconcentracin, debido a la prdida de lquido extracelular (plasma) al espacio insterticial, fundamentalmente pulmonar.

Presencia de inmunoblastos > 10% Trombocitopenia (<150.000 /mm3). Desviacin izquierda. Hemoconcentracin. VHS normal o ligeramente elevada.

El cuadro clnico dura entre 3 y 6 das, tras lo cual se alcanza el perodo de estado con complicaciones cardiorrespiratorias, disnea, hipoventilacin, severa inestabilidad hemodinmica y shock, con una duracin promedio de 7 a 10 das. Es esta una etapa crtica para el paciente, debido al alto ndice de mortalidad. Una vez superada comienza la etapa de convalecencia.

Desde el punto de vista cardiovascular, pacientes evolucionan de tres formas:

los

Grupo 1 (Leve): Pacientes que no presentan hipotensin arterial en toda su evolucin. Grupo 2 (Moderado): Pacientes que caen en shock (presin arterial media < 70 mmHg), pero que responden rpidamente al uso de frmacos vasoactivos (noradrenalina + dopamina + dobutamina como primera eleccin, o fenilefrina, o adrenalina), logrando sobrevivir. Grupo 3 (Severo): Pacientes que desarrollan shock y que, pese a tener una respuesta inicial al uso de frmacos vasoactivos, se mantienen inestables y fallecen.

Desde el punto de vista respiratorio, la totalidad de los pacientes (grupos 1, 2 y 3) suelen requerir oxgenoterapia pues presentan algn grado de insuficiencia respiratoria aguda. En algunos casos (grupos 2 y 3), esta insuficiencia respiratoria puede evolucionar hacia el sndrome de Distrs respiratorio agudo (SDRA), en un plazo de 4 a 10 horas, necesitar conexin a ventilacin mecnica (VM) y manejo enrgico para el soporte de rganos y sistemas. El 77% de los pacientes que requieren VM o ECMO (siglas en ingls para la oxigenacin por membrana extracorprea), fallecen.

SCPH en fase de edema pulmonar.

Edema pulmonar masivo en el SCPH.

Pueden aparecer tanto en la fase prodrmica del SCPH, en forma de una meningitis asptica, como en la fase cardiopulmonar, incluyendo en esta ltima la resistencia a la sedacin y relajacin. En la fase de recuperacin pueden existir trastornos visuales (no atribuibles a la hipoxemia), hipoacusia sensorio-neural, bradipsiquia, y debilidad muscular extrema, traduciendo esto ltimo, un componente mioptico. Entre otros trastornos neurolgicos tardos, en nios se ha observado el olvido de la escritura y de los nmeros.

Serologa: Deteccin de anticuerpos IgM Trascripcin reversa acoplada con reaccin de polimerasa en cadena (RPC-TR): e IgG Inmunohistoqumica Necropsias Tcnicas de diagnstico rpido

En los signos clnicos mas observables son fiebre, que puede progresar a falla renal aguda con sntomas hemorrgicos presentando hematuria.

Sntomas cardinales para sospechar un SCPH, en orden de frecuencia: fiebre y compromiso digestivo (nuseas, vmitos, dolor abdominal o diarrea), cefalea y mialgias, y compromiso respiratorio leve en la etapa inicial, pudiendo empeorar drsticamente en horas.

Usar como herramienta inicial en la evaluacin de los pacientes con sospecha de SCPH la presencia de cuatro de cinco elementos alterados en el hemograma: trombocitopenia, mielocitosis, hemoconcentracin, ausencia de granulacin txica en neutrfilos y ms de 10% de linfocitos con morfologa de inmunoblastos. Estos hallazgos tienen una sensibilidad de 96% y una especificidad del 99% para SCPH, lo que puede entonces mejorar el ingreso precoz de estos pacientes a unidades de cuidados intensivos.

No existe un tratamiento efectivo o cura. El contagio puede ser mortal. Entre un 30% y un 40% de las personas contagiadas muere. Los medicamentos solo pueden ayudar al cuerpo a que resista el virus.

 An no hay disponibilidad de un tratamiento eficaz para la infeccin por hantavirus que involucre los pulmones.  La fiebre hemorrgica por hantavirus que involucra los riones con el sndrome renal, responde al tratamiento con Ribavirina dada a travs de va intravenosa. Este medicamento acorta la enfermedad y reduce el riesgo de muerte.  El tratamiento se debe realizar en el hospital y los pacientes son ingresados a la unidad de cuidados intensivos.  Se utiliza oxigenoterapia. En casos severos, es necesario el soporte ventilatorio con una sonda endotraqueal y un respirador.

Piel tibia con buena perfusin distal. Saturacin arterial de O2 > 90%. PAM > 70-80 mmHg. Diuresis mnima > 0,5 ml/kg/h. ndice cardaco > 2,5 l/min/m2. Lactato < 4 mmol/L. Saturacin venosa central 70%.

Uso de corticosteroides Su utilidad es controversial. Antibioterapia Debido a que al inicio el diagnstico diferencial se plantea entre otros con la neumona grave adquirida en la comunidad se indicar terapia combinada con una cefalosporina de 3 generacin y un macrlido o una fluoroquinolona, la que se debera suspender una vez confirmado el diagnstico de SCPH. Sedacin y relajacin Se recomienda el uso de midazolam y morfina en infusin continua o bien midazolam y fentanilo, de acuerdo a disponibilidad. A lo anterior, se puede agregar un relajante muscular, segn respuesta.

En el curso de las primeras 24 horas del ingreso, se han identificado las siguientes: PaO2/FiO2 de ingreso < de 200. ndice de APACHE II al ingreso a UCI mayor de 15. ndice SOFA al ingreso a UCI mayor de 8. Parmetros clnicos o de laboratorio:

Insuficiencia renal aguda oligrica. Frecuencia respiratoria > de 30 por minuto. Leucopenia < 2.000/mm3 o leucocitosis > 25.000/mm3. Ph de ingreso < de 7,2. Inmunoblastos > de 40%. Resistencia vascular pulmonar > 250 dinas/cm3. Presin arterial sistlica < de 90 mmHg. Presin arterial media < de 70 mmHg.

No existe vacuna hasta el momento dada la baja cantidad de casos. En Estados Unidos de Norteamrica hay un medicamento que reduce las posibilidades de muerte en los infectados. El precio de esta droga llamada Ribavirin asciende a la mdica suma de 500 dlares.

Al abrir cabaas, barracas u otro tipo de construcciones que han estado deshabitadas, abra todas las ventanas y puertas, salga del lugar y permita que el espacio se airee durante 30 minutos

Regrese al lugar y limpie las superficies, alfombras y otras reas con un desinfectante y luego salga del lugar durante otros 30 minutos

Elimine los nidos y excrementos de ratones con una solucin al de hipoclorito de sodio

Evite aspirar el lugar hasta cuando el rea est completamente descontaminada y luego aspire las primeras veces con suficiente ventilacin. Las mascarillas quirrgicas pueden brindar algo de proteccin.

Hantavirus - recomendaciones

Mejorar la Vigilancia con un enfoque integrado de la enfermedad: aspectos clnicos, de laboratorio y ambientales. Mejorar la identificacin temprana de los casos de Infeccin por Hantavirus. Reforzar la capacidad de respuesta local frente a un brote. Informar a los niveles locales en forma permanente. Focalizar la Campaa de Prevencin en los grupos de mayor riesgo

Puede estar en todos lados