EXPLORACIN FSICA DEL APARATO RESPIRATORIO II

Material de exploracin
Estetoscopio Cinta mtrica Rotulador o lpiz demogrfico. Linterna. Para la exploracin ms completa de las vas areas superiores (laringe, cornetes, coanas) es necesario:
un instrumental especializado (laringoscopio) una particular destreza.

Generalidades
Bsqueda meticulosa, desde el primer contacto con el enfermo. Si el paciente en bipedestacin y camina, su manera de deambular o de moverse nos puede informar de cul es su actitud respiratoria. Los pacientes con enfisema caminan despacio (disnea por esfuerzo). Dolor en punta de costado:
de origen respiratorio (neumona, pleuritis) la movilizacin corporal es cuidadosa (movimientos respiratorios intensifican el dolor) de origen osteomuscular (fractura o lesin costal), tanto los movimientos respiratorios como los del trax y columna vertebral agudizan las manifestaciones dolorosas.

Paciente con dificultad respiratoria importante, buscan alivio mediante flexin del tronco hacia adelante o apoyando los brazos en un soporte elevado con el fin de mantener una mejor ventilacin.

Generalidades
Si el paciente encamado, el decbito suele ser indiferente en los cuadros respiratorios evolucionados (enfermedad pulmonar obstructiva crnica), destacando por lo general la tolerancia al decbito pronunciado de los enfermos con disnea respiratoria (suelen utilizar una sola almohada) en comparacin con los cardipatas. En bronquiectasias el paciente permanece recostado durante la noche sobre el lado enfermo para evitar el paso de secreciones al rbol bronquial y, por consiguiente, la tos nocturna. La posicin opuesta por las maanas permite la salida de las secreciones acumuladas (toilette matinal). En dolor en punta de costado (pleuritis, neumotrax espontneo), el decbito lateral sobre el lado enfermo intenta evitar la movilizacin del hemitrax afecto y as disminuir el dolor. En la neumona y la atelectasia, el decbito lateral sobre el mismo lado de la lesin permite disminuir la dificultad respiratoria al aprovechar al mximo la ventilacin del pulmn sano.

Generalidades
La facies que acompaa a la disnea importante es angustiosa, con dilatacin de los orificios nasales, cianosis de labios y orejas, sudoracin y utilizacin de la musculatura del cuello. Cuando la dificultad respiratoria es consecutiva a edema de glotis o a la existencia de un cuerpo extrao en las vas respiratorias altas, se acompaa de un ruido respiratorio caracterstico (estridor), mientras que si se debe a un asma bronquial los sonidos espiratorios (sibilancias) son audibles a distancia. Las lesiones herpticas periorales que se acompaan de dificultad respiratoria y dolor en punta de costado son caractersticas de la neumona. En los pacientes con bronquitis crnica y enfisema la facies aparece congestionada, ciantica, con quemosis y dilatacin de los vasos conjuntivales

Herpes labial evolutivo en un paciente con neumona

En los sndromes mediastnicos superiores se aprecia un abotargamiento facial (edema de la cara, inyeccin conjuntival), ingurgitacin yugular, edema del cuello y de la raz de las extremidades superiores (cuello de Stokes, edema en esclavina) y cianosis de labios y manos. En los casos de compresin de la cadena simptica cervical aparece hundimiento del globo ocular (enoftalma), miosis y disminucin de la apertura palpebral (sndrome de Claude-BemardHomer).

Sndrome mediastnico superior. Obsrvese el gran abotargamiento facial, importante agrandamiento del cuello (cuello de Stokes) y el edema en esclavina.

La coloracin azulada de la piel y las mucosas (cianosis) es un signo de enfermedad respiratoria y circulatoria. Significa que la cantidad de hemoglobina reducida que contiene la sangre es superior a los 5 g por 100 ml. Ante un paciente con cianosis se debe interrogar acerca de su forma de presentacin (aguda, crnica, desde el nacimiento), circunstancias que la ponen en evidencia o la mejoran (ejercicio fsico, calor, fro), enfermedades y manifestaciones que la acompaan (disnea, tos, expectoracin, cardiopatas congnitas o adquiridas, neumopatas) y la influencia de determinados factores ambientales (tabaquismo, inhalacin de gases)

Valoracin clnica de la cianosis

Forma de inicio Aguda Crnica Desde el nacimiento Factores que la influencian Ejercicio fsico Ingesta de frmacos Fro Calor Caractersticas de la piel Manifestaciones acompaantes Disnea tos expectoracin hemoptisis infecciones pulmonares soplos cardacos Factores ambientales Tabaquismo Inhalacin de gases Ingestin de productos qumicos Historia personal y familiar Enfermedad respiratoria ocupacional Cardiopatas Dficit enzimtico Telangiectasia hemorrgica hereditaria

La cianosis se puede localizar en conjuntivas, cara interna de labios, mejillas y lengua (cianosis central) o en dedos, nariz, orejas y cara externa de los labios (cianosis perifrica). Las enfermedades pulmonares, tanto agudas como crnicas cursan con cianosis central , pero en los casos en que el gasto cardaco se encuentra descendido (cor pulmonale) la cianosis suele ser de tipo mixto.

Caractersticas de la cianosis central

Cara interna de labios Mejillas Lengua Acropaquia Manifestaciones de enfermedad respiratoria No se modifica por el calor

Caractersticas de la cianosis perifrica

Cara externa de los labios Nariz Orejas Dedos Manifestaciones de enfermedad cardiocirculatoria Manifestaciones de enfermedad sistmica Mejora o desaparece con el calor

Cianosis labial y lingual en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica

La acropaquia, hipocratismo digital o dedos en palillo de tambor puede ser evidente, aunque no es una manifestacin exclusiva de las enfermedades respiratorias. Puede evidenciarse sin relacin con enfermedad alguna o aparecer en el curso de enfermedades cardacas, digestivas, hepticas o neurolgicas. Entre los procesos respiratorios que con ms frecuencia se acompaan de acropaquia se encuentran las bronquiectasias, la bronquitis crnica, el carcinoma bronquial, la fibrosis pulmonar y los procesos supurativos pulmonares. En ocasiones se acompaa de una osteoartropata hipertrofiante (cncer broncognico asociado a hipertrofia de manos y pies).

Finalmente, la observacin general puede reconocer si existe desnutricin (neoplasia pulmonar, tuberculosis) u obesidad (sndromes de hipovenfilacin, bronquitis crnica), as como si el enfermo es portador de anemia (tumores malignos, tuberculosis) o policitemia (enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Otras manifestaciones, como la existencia de tos (productiva o no) que impide el habla, articulacin entrecortada de la palabra por la disnea, alteracin de la fonacin (disfona), audicin a distancia de sonidos pulmonares (estridor, sibilancias) y olor penetrante o ptrido del aliento (bronquiectasias, absceso pulmonar) son datos que se relacionan con una enfermedad de los rganos de la respiracin.

Inspeccin
Corresponde a la primera etapa de la exploracin especfica del aparato respiratorio. Mediante la inspeccin se recogern las anomalas de la pared torcica y las alteraciones de los movimientos respiratorios. El paciente debe permanecer con la parte superior del cuerpo desnuda, desde la cintura, y siempre que sea posible estar cmodamente sentado en la camilla, en la cama o en un asiento sin respaldo, de manera que el observador pueda apreciar la caja torcica en todos sus planos. El lugar de exploracin debe ofrecer una temperatura agradable y disponer de una iluminacin correcta. En caso de que el enfermo no pueda sentarse y permanezca en decbito, se proceder a su movilizacin hacia uno y otro lado con el fin de poder observar el trax en su totalidad.

Lneas y regiones del trax

Para situar correctamente las alteraciones que se visualizan, as como para localizar topogrficamente los signos que se obtienen mediante la exploracin fsica, se utilizan en clnica unas lneas imaginarias de referencia que a su vez delimitan unas regiones torcicas. Plano anterior. Las lneas longitudinales que se dibujan en este plano son:
mediosternal: pasa en sentido descendente por el centro del esternn, dividiendo el trax en dos mitades simtricas; medioclavicular: se extiende hacia abajo desde el punto medio de la distancia situada entre las articulaciones de la clavcula (esternoclavicular y acromioclavicular); se encuentra a unos 8-10 cm de la lnea mediosternal; axilar anterior: parte de la unin del msculo pectoral mayor con la pared lateral del trax, permaneciendo el brazo en posicin horizontal. Entre las dos lneas axilares anteriores se sita el plano anterior.

Plano anterior del trax. Lneas Longitudnales.

A)lnea mediosternal B)lnea medioclavicular C)lnea axilar anterior

Las lneas horizontales discurren por encima de las clavculas, a nivel de la tercera costilla y sobre la proyeccin de la sexta costilla.
Regiones del plano anterior del trax SC, supraclavicular SE, supraesternal I, infraclavicular M, mamara H, hipocondrio

El conjunto de las lneas citadas delimita las siguientes regiones

Regin supraclavicular. Est comprendida entre la clavcula, el borde superior del msculo trapecio y el posterior del msculo esternocleidomastoideo. Los vrtices pulmonares se proyectan en esta regin unos 2-4 cm por encima del tercio interno de la clavcula. Regn suprasternal. Delimitada por el borde superior de la horquilla esternal y el borde anterior de ambos msculos esternocleidornastoideos, es el punto donde se localiza la trquea. Regin infraclavicular. Se extiende entre el borde inferior de la clavcula y el borde superior de la tercera costilla en direccin craneocaudal y las lneas mediosternal y axilar anterior lateralmente. Incluye las proyecciones de gran parte de los correspondientes lbulos pulmonares superiores.

El conjunto de las lneas citadas delimita las siguientes regiones

Regin mamaria. Est situada entre el borde inferior de la regin infraclavicular por arriba y la sexta costilla por abajo, siendo sus lmites laterales los mismos que los de la regin anterior. El borde inferior de los pulmones cruza la sexta costilla en el plano anterior, por lo que esta regin comprende en el lado derecho el lbulo medio y una pequea parte del lbulo inferior, y en el lado izquierdo la porcin inferior del lbulo superior y una pequea porcin del lbulo inferior. Hipocondrios. Limitados por las costillas sexta y dcima no contienen proyecciones de estructuras respiratorias

Plano lateral.
Comprende las lneas longitudinales siguientes : axilar anterior: definida anteriormente; axilar media: se dirige en sentido descendente partiendo del vrtice de la axila; axilar posterior: es una lnea vertical que parte del pliegue posterior de la axila.

Plano lateral derecho del trax. Lneas longitudinales.

A) lnea axilar posterior B) lnea axlar meda C) lnea axlar anterior.

Entre las lneas axilar anterior y posterior, que delimitan el plano lateral, se encuentra una lnea transversal que sigue la sexta costilla y que divide el plano en: Regin axilar. Se extiende desde el vrtice de la axila hasta la sexta costilla. En el lado derecho se proyectan los tres lbulos pulmonares y en el lado izquierdo el lbulo superior e inferior. Los lbulos inferiores de ambos pulmones localizan en la regin axilar su porcin superior. Regin infraaxilar. Comprende desde el lmite inferior de la regin anterior hasta el reborde de las falsas costillas. Topogrficamente incluye la base pulmonar (el borde inferior del pulmn cruza la octava costilla a nivel de la lnea axilar media), el seno costodiafragmtico y estructuras intraabdominales.

Plano lateral derecho del trax

A) regin axilar

B) regin infra-axilar.

Plano posterior
Este plano del trax se encuentra limitado por las lneas axilares posteriores. Las lneas que se pueden trazar son: vertebral: de direccin vertical, es una lnea que sigue las apfisis espinosas de las vrtebras escapular: es una vertical que desde la espina de la escpula pasa por el ngulo inferior de la misma escapulospnal: sigue un curso horizontal desde la lnea vertebral, a nivel de la tercera vrtebra dorsal, y se contina con la espina de la escpula infrascapular: pasa horizontalmente por el ngulo inferior de la escpula, contactando con la lnea vertebral entre la sptima y octava vrtebras dorsales basilar: parte de la apfisis espinosa de la dcima vrtebra dorsal en direccin horizontal y seala el borde inferior de cada pulmn. Esta lnea se puede sealar a unos 4 cm en situacin inferior al ngulo de la escpula.

Lneas del plano posterior del trax

A) lnea vertebral B) lnea escapular C) lnea escapuloespinal D) lnea infraescapular E) lnea basilar.

Las lneas longitudinales y horizontales del plano posterior configuran diferentes regiones
Regin suprascapular. Sus lmites estn representados por la lnea vertebral por dentro, la espina de la escpula por abajo y el borde superior del hombro por fuera. Las relaciones anatmicas que contrae son con el lbulo superior del pulmn correspondiente y en su parte medial con la traquea. Regin escapular. Situada entre las lneas escapulospinal e infrascapular por arriba y por abajo y las lneas vertebral y axilar posterior lateralmente, incluye la estructura sea de la escpula (que dificulta la recogida de signos pulmonares) y la regin paravertebral, escapulovertebral o interescapular, en relacin con el lbulo superior e inferior del pulmn correspondiente v con el bronquio principal. Regin infrascapular. Se encuentra entre las lneas infrascapular y basilar, es la zona de mxima sonoridad en el plano posterior e incluye en cada lado el correspondiente lbulo inferior pulmonar.

Regiones del plano posterior del trax.

SE, supraescapular E, escapular I, infraescapular

Anomalas torcicas
La observacin atenta de la pared del trax puede descubrir alteraciones cutneas que en ocasiones explican algunas de las manifestaciones que se han recogido en la historia clnica. Las lesiones herpticas activas o residuales pueden estar en relacin con un dolor costal, que se acenta con la inspiracin profunda. Los ndulos subcutneos corresponden en ocasiones a la existencia de una enfermedad metastsica, pero si se encuentran sobre las articulaciones condrocostales (rosario costal) representan secuelas de enfermedades anteriores (raquitismo infantil). La circulacin complementaria en hemitrax superior que se extiende hasta la raz de los miembros superiores es indicativa de una dificultad en el vaciamiento de la vena cava superior (sndrome mediastnico).

Anomalas torcicas
La ocupacin de las fosas supraclaviculares o los abultamientos axilares, en especial si se acompaa de hiperhidrosis y/ o fiebre, suele estar en relacin con un linfoma maligno o una tuberculosis. Las cicatrices torcicas, sean quirrgicas o traumticas, al igual que el hundimiento costal de todo o parte de un hemitrax, puede ser la explicacin de las manifestaciones de una insuficiencia respiratoria. La retraccin de los ltimos espacios costales o de las fosas supraclaviculares y la contractura de la musculatura del cuello, sincrnicas con la respiracin (tiraje), expresan la existencia de una obstruccin importante al flujo areo (asma bronquial). Otras alteraciones cutneas como las telangiectasias, ginecomastia, nevus, neuromas pigmentados o las mamas supernumerarias, entre otras, dependen de procesos no ligados al aparato respiratorio o pueden existir sin un significado patolgico.

Neurofibromas mltiples y lesiones cutneas pigmentadas en un caso de cufermedad de Ven Recklinghausen

Para valorar la simetra del trax se debe observar ste desde todos sus planos, fijando en todo momento la atencin en los relieves seos naturales: clavculas y esternn en el plano anterior, espacios intercostales en el plano lateral y columna vertebral y escpulas en el plano posterior. Se debe insistir en la importancia de la comparacin de un hemitrax con otro, a fin de establecer diferencias en la simetra. La columna vertebral puede presentar una desviacin de convexidad posterior a nivel dorsal (cifosis), de convexidad anterior dorsolumbar (lordosis) o una desviacin lateral (escoliosis), aunque la alteracin que con mayor frecuencia se observa es una cifoscoliosis (imagen clsica del jorobado)

Representacin esquemtica de las anomalas ms frecuentes de la columna vertebral. Cifosis lordosis escoliosis.

La configuracin normal del trax es la simtrica entre ambos lados, con un dimetro anteroposterior que aproximadamente es la mitad del transversal y un ngulo epigstrico de alrededor de unos 80. Las desviaciones de la normalidad pueden ser debidas a enfermedades pulmona res activas o ser secuelas de padecimientos previos. Entre las anomalas ms frecuentes de la caja torcica se encuentran:

Trax en tonel o en barril

Tambin denominado con ms propiedad trax enfisematoso por ser el enfisema pulmonar la causa que con ms frecuencia lo origina. Se caracteriza por el aumento del dimetro anteroposterior especialmente en la parte superior del trax, que puede ser igual o superior al transversal, costillas horizontalizadas y ligera cifosis. La actitud del paciente se asemeja a la de una inspiracin mantenida.

Esquema del trax en tonel

Se caracterza por el aumento del dimetro anteroposterior, horizontalizacn de las costillas y ligera cifosis.

Cuando la parte inferior del trax es muy cerrada se denomina trax piriforme (en forma de pera). Adems del enfisema pulmonar, el asma bronquial o la fibrosis qustica pueden ser responsables de un trax con las caractersticas descritas.

Trax paraltico
Es el opuesto al enfisematoso. Se manifiesta como un trax estrecho, plano y largo, con escaso panculo adiposo, arcos costales muy oblicuos hacia abajo y ngulo epigstrico agudo. La impresin que ofrece el sujeto es que se encuentra en espiracin permanente. Se corresponde con uno de los tipos constitucionales clsicos (astnico)

Esquema del trax paraltico.

Es caracterstica la actitud espiratoria permanente

Trax en quilla, en pecho de paloma o pectus carinatum.

Designa una anomala que se caracteriza por una prominencia localizada del esternn que se acompaa de depresin costal bilateral y aumento del dimetro sagital. Puede tratarse de una malformacin congnita o ser secundario a afecciones durante la infancia (infecciones respiratorias recidivantes, raquitismo).

Esquema del trax en quilla.

El esternn se encuentra desplazado hacia delante y los cartilagos costales deprimidos.

Trax en embudo, infundibuliforme, excavado o pectus excavatum

Se trata de, una anomala casi siempre congnita, que se manifiesta por hundimiento del esternn y de los cartlagos costales circundantes. Cuando la depresin queda confinada al apndice xifoides se conoce como trax de zapatero.

Esquema del trax en embudo.

Es notable la depresin del esternn y de los cartlagos costales circundantes.

Trax en campana o conoideo

Se caracteriza por un ensanchamiento importante de la base del trax, que recuerda la forma de una campana o de un cono. Aparece como secuela de un raquitismo infantil o, lo que es ms frecuente, acompaando a procesos infradiafragmticos que provocan un aumento de la presin intraabdominal.

 En ocasiones la inspeccin descubre anomalas limitadas a un hemitrax o a una parte del mismo, que se manifiestan como una expansin total o parcial. La primera suele corresponder a situaciones que cursan con grandes derrames pleurales o neumotrax importantes. Las expansiones parciales estn en relacin con los mismos procesos que se acaban de citar pero localizados o, con menor frecuencia, con quistes, abscesos o tumores. Tambin el aneurisma artico puede manifestarse como una expansin de los primeros arcos costales o un abultamiento de la fosa supraclavicular derecha.

 Las anomalas debidas a retraccin de un hemitrax, por lo general acompaada de depresin costal y disminucin de los espacios intercostales, se observan en casos de sinequias pleurales extensas (fibrotrax) consecutivas a derrames pleurales o tuberculosis y en casos de atelectasia pulmonar masiva. Las cicatrices quirrgicas o traumticas de la pared costal y las fracturas costales son causa frecuente de retracciones localizadas.

Movimientos respiratorios
Para estimar las caractersticas de la respiracin el paciente debe permanecer sentado y el explorador se debe situar prximo a l, buscando en todo momento su mejor ngulo de visin, y cerca de una buena fuente de luz. Se deben inspeccionar los distintos planos y regiones del trax, siendo especialmente importante la visin posterior porque permite una mejor comparacin entre ambos hemitrax. Para valorar correctamente los movimientos torcicos el explorador debe solicitar al paciente que respire profundamente.

Movimientos respiratorios
La frecuencia respiratoria normal (eupnea) oscila entre 14 y 20 respiraciones por minuto, correspondiendo un ciclo respiratorio completo por cada cuatro latidos cardacos. En circunstancias normales el trax se mueve de manera simtrica y los movimientos respiratorios son uniformes. El tipo de respiracin normal puede ser de predominio torcico o abdominal, exclusivo de cualquiera de los dos tipos o, lo que es ms frecuente, toracoabdominal. En el sexo femenino el tipo respiratorio es costal superior, mientras que en el hombre la respiracin predominante es la toracoabdominal. En los procesos dolorosos torcicos o abdominales el tipo respiratorio se modifica por la inmovilizacin antilgica de la cavidad que se encuentre lesionada. El explorador debe analizar en cada enfermo las caractersticas del patrn respiratorio, que es variable en funcin de la enfermedad subyacente. Una respiracin superficial rpida (taquipnea) aparece en los procesos que se acompaan de dolor de tipo pleurtico y en las elevaciones o inmovilizaciones diafragmticas

Movimientos respiratorios
En la respiracin lenta (bradipnea) la frecuencia respiratoria se puede encontrar muy disminuida, como se observa en los casos de depresin del centro respiratorio (intoxicacin por frmacos) y, en circunstancias fisiolgicas, en los atletas entrenados. Este tipo de respiracin se suele acompaar de un aumento en la profundidad de los movimientos respiratorios (batipnea). Una respiracin profunda y rpida (polipnea, hiperpnea) puede aparecer tras el ejercicio fsico, en cuadros de ansiedad y en los procesos que cursan con acidosis metablica. La respiracin de Kussmaul (respiracin magna) es profunda, acompaa a los cuadros de acidosis metablica y se expresa con una frecuencia respiratoria regular, aunque puede ser variable de uno a otro enfermo (eupneica, taquipneica o bradipneica)

Caractersticas del patrn respiratorio

Frecuencia Normal (eupnea) Rpida (taquipnea) Lenta (bradipnea) Profundida Superficial (taquipnea) d Profunda (batipnea) RegularidadRegular Irregular: respiracion suspirosa respiracin obstructiva respiracin de CheyneStokes ritmo de Biot

Respiracin magna o de Kussmaul.

A) taquipneica; B) bradipneica.

La regularidad respiratoria puede verse alterada por la aparicin de suspiros frecuentes (respiracin suspirosa), por lo general en el seno de un cuadro de ansiedad. En los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas la dificultad espiratoria se compromete an ms cuando aumenta la frecuencia, lo que determina un mayor atrapamiento areo y la aparicin de una respiracin superficial (patrn obstructivo). En la respiracin de CheyneStokes aparece una serie de respiraciones que aumenta en frecuencia y profundidad para luego decrecer y seguirse de una fase de apnea de 10-20 segundos de duracin y a continuacin reiniciar un nuevo ciclo. Se observa en las intoxicaciones medicamentosas, en la insuficiencia cardaca izquierda, en la respiracin en grandes altitudes y en algunos procesos neurolgicos (afecciones vasculares cerebrales).

Respiracin de Cheyne-Stokes.
A) respiracin profunda; B) respiracin superficial; C) apnea.

Como variante de la normalidad se puede observar este patrn respiratorio en las edades extremas de la vida (nios y ancianos). El ritmo de Biot es una alteracin respiratoria tpica de las lesiones del centro respiratorio. Se caracteriza por pausas apneicas de duracin variable -5 a 30 segundos-, intercaladas por respiraciones regulares y de igual profundidad. En fases avanzadas las respiraciones pueden ser superficiales o profundas, rpidas o lentas y alternan con las pausas apneicas irregulares (respiracin atxica)

A) ritmo de Biot

B) respiracin ataxica

Palpacin
Mediante la palpacin el mdico comprueba los datos que ha suministrado la inspeccin, a la vez que pone en evidencia otros que no se haban manifestado. Desde un punto de vista prctico, el explorador suele realizar la inspeccin y la palpacin torcicas como partes de un mismo acto. En el plano anterior se deben reconocer los arcos y espacios costales. Para ello, a nivel medioclavicular se localiza la segunda costilla (oculta por la clavcula) y el segundo espacio que se encuentra en situacin inmediatamente inferior. Desde aqu se cuentan las costillas y los espacios en sentido descendente y en direccin hacia afuera, ya que la disminucin de los espacios intercostales hacia la lnea media al formarse las articulaciones condrocostales dificulta su reconocimiento. Se debe recordar que las dos ltimas costillas son flotantes, localizndose la undcima en el plano anterior y la duodcima en el plano lateral

Esquema de la arquitectura torcica y la relacin topogrfica pulmonar en el plano anterior

 En el plano posterior las costillas y los espacios intercostales se localizan ms fcilmente en sentido ascendente y en situacin paravertebral, partiendo de la duodecima costilla. La punta de la escpula encuentra sobre la sptima costilla o el septimo espacio intercostal, y la apfisis vertebral prominente suele corresponder a la sptima vrtebra cervical Cuando existen dos apfisis vertebrales prominentes, la superior corresponde a la septima cervical y la inferior a la primera vrtebra dorsal.

Esquema de la arquitectura toracica y la relacin topogrfica pulmonar en el plano posterior.

Los espacios intercostales se reconocen abultados en los casos de dificultad espiratoria (asma bronquial), mientras que se deprimen en las obstrucciones de las respiratorias altas. Son dolorosos en los casos de neuralgia intercostal, en la que se evidencia unos puntos hipersensibles (vertebral, lateral y esternal) en los lugares donde el nervio, por ser superficial, puede ser comprimido (puntos de Valleix). El dolor localizado sobre un arco costal con frecuencia acompaado de crepitacion, est en relacin con una fractura costal. La presin anteroposterior del trax entre las dos manos del explorador, una en posicion vertebral y la otra esternal, despierta dolor en el lugar de fractura. No obstante, el dolor a la presin costal o esternal puede aparecer como difuso o localizado en muy diversos procesos (leucemias, mieloma, tumores mediastnicos, aneurisma artico, sndrome de Tietze).

Maniobra de la exploracin torcica para detectar el dolor de origen costal (fractura)

 La trquea se localiza en el plano anterior a nivel del hueco suprasternal, por encima y por detrs de la horquilla esternal. Su posicin normal es en la lnea media, y se palpa con los dedos pulgar e ndice de una mano o con ambos pulgares colocados en dicho hueco, cercanos a la lnea media, presionando con moderacin en profundidad

Representacin esquemtica de la palpacin traqueal.

 Puede ser dolorosa en los procesos inflamatorios traqueales o pulstil por transmisin de los movimientos en casos de aneurisma artico y encontrarse desviada hacia un lado, por cuadros respiratorios (atelectasia) o extrarrespiratorios (bocio), o hacia delante (tumores mediastnicos). En el hueco suprasternal y en las fosas supraclaviculares puede palparse una crepitacin fina, como si se comprimiera nieve desmenuzada entre los dedos o explotaran con la presin pequeas burbujas, en los casos que el aire haya escapado del aparato respiratorio o de alguna vscera hueca. En ocasiones este enfisema subcutneo tambin se puede reconocer ms extenso en la pared anterior del trax y en direccin al hueco axilar correspondiente.

 Las fosas supraclaviculares pueden estar ocupadas por tumoraciones nicas o policclicas (ganglios), regulares y depresibles (divertculo de Zenker) o pulstiles (aneurisma del cayado artico). Cada una de ellas tendr, adems, otras caractersticas que dependen de la causa que las origine. Tambin los huecos axilares son lugar frecuente de asiento de ganglios linfticos patolgicos. La palpacin de estas regiones debe ser meticulosa, explorando los dedos del examinador lo ms profundamente posible cada hueco axilar. Por lo general se realiza una palpacin con el brazo del paciente elevado, en posicin horizontal o colocado sobre su cabeza, y otra con el brazo descansando sobre el brazo del explorador o dispuesto a lo largo del trax, a fin de que los dedos que exploran penetren con mayor facilidad en el vrtice axilar

Esquema representativo de la palpacin de las fosas supraclaviculares.

 Finalmente, la palpacin de la regin del cuello en busca de agrandamientos ganglionares o de masas (infecciones, neoplasias, bocio), reconocimiento de contracturas musculares (disnea), caractersticas de las lesiones visualizadas en la inspeccin (ndulos subcutneos, masas fistulizadas o no) y, en la mujer, la palpacin de las mamas son otras maniobras palpatorias que se deben llevar a cabo.

Expansin respiratoria
Mediante la palpacin se puede identificar la mayor o menor movilidad de ambos hemitrax, as como las diferencias entre regiones simtricas. Para conocer la expansin respiratoria de los vrtices el explorador se sita a espaldas del paciente y coloca sus manos sobre ambas fosas supraclaviculares, contactando los dedos con las regiones infraclaviculares, y situando los pulgares cerca de la lnea media a nivel de la sptima vrtebra cervical. Cuando uno de los vrtices pulmonares se encuentra enfermo (tuberculosis) su expansin inspiratoria es menor

Maniobra de la palpacin del trax para apreciar la expansin de los vrtices

 La movilidad de las bases pulmonares se puede explorar desde los planos anterior y posterior. En el plano anterior las manos se disponen extendidas sobre las costillas, dirigidas hacia fuera hasta llegar los dedos a la lnea media axilar, y los pulgares se sitan sobre la sexta articulacin condrosternal

Valoracin de la expansin de las bases pulmonares en el plano anterior

 En el plano posterior los pulgares se encuentran sobre la regin de la dcima apfisis vertebral y las manos y los dedos extendidos en direccin oblicu hacia cada hueco axilar

Valoracin de la expansin de las bases pulmonares en el plano posterior.

 Con cada una de las maniobras se valora el grado y la simetra de los movimientos respiratorios. La percepcin de las variaciones puede ser ms evidente si el explorador mantiene los ojos cerrados mientras las realiza. En la neumona, derrame pleural o neumotrax mediano la movilidad del hemitrax afecto se encuentra disminuida, mientras que en los procesos ms extensos (derrame pleural masivo, neumotrax importante) el hemitrax implicado aparece abombado y con escasa o nula movilidad

La frecuencia respiratoria se puede determinar tambin mediante la palpacin. Para ello, una mano del explorador se coloca sobre una regin del trax y se contabilizan los movimientos que las excursiones respiratorias trasmiten a la mano durante un minuto. Es deseable que durante la estimacin de la frecuencia respiratoria el paciente se encuentre distrado, a fin de evitar variaciones en el nmero o en la profundidad de las respiraciones. De inters prctico menor es la medicin del permetro torcico. Para ello se utiliza una cinta mtrica que se dispone alrededor del trax, a nivel de un plano horizontal que se sita por encima de las arolas mamarias. La diferencia entre la inspiracin y espiracin mximas se denomina amplitud respiratoria, que es como mnimo de 4 cm. para el hombre y de 3 cm. para la mujer

Medicin del permetro torxico.

Vibraciones vocales
Los sonidos producidos al hablar se detectan en la pared torcica porque las vibraciones que se originan se propagan a travs de la columna area traqueobronquial hasta la superficie del trax. La tcnica que se sigue para explorar las vibraciones vocales consiste en solicitar al paciente que repita en voz alta vocablos que contengan consonantes fuertes (ferrocarril, carretera, treinta y tres), mientras el explorador reconoce por la palpacin las caractersticas de tales vibraciones. La mano del explorador se puede colocar de varias maneras sobre la regin a examinar: extendida para percibir las sensaciones con la palma de la mano, apoyando su borde cubital (palpacin lineal) o utilizando el dorso de los dedos. Es importante que la mano que explora se mueva rpidamente a la regin simtrica del otro hemitrax, con el fin de poder reconocer las diferencias entre ambos lados.

Palpacin de las vibraciones vocales.

A) Palmar B) lineal.

 Las vibraciones vocales se perciben mejor en el segundo espacio intercestal en el plano anterior y en la zona interescapular en el plano posterior. En las regiones superiores del trax se recogen mejor los sonidos de tonalidad alta (mujeres, nios) y en las bases los ms graves (hombres). As mismo, en el hemitorax derecho la intensidad de las vibraciones es mayor al ser de mayor calibre el bronquio principal de este lado

Los procesos que cursan con aumento de las vibraciones vocales son los que presentan condensacin del parnquima pulmonar, se encuentran en relacin con un bronquio permeable y estn en contacto con la pared torcica. Ejemplo de ello son la neumona, bronconeumona, atelectasia compresiva, tumores pulmonares, infiltrados tuberculosos o las grandes cavernas de situacin perifrica. Las vibraciones vocales disminuidas se detectan cuando el grosor de la pared torcica es excesivo (obesidad), la pleura se encuentra muy engrosada (paquipleuritis) o se interpone lquido (derrame pleural) o aire (neumotrax) entre el pulmn y la pared torcica, que impiden la trasmisin de las vibraciones. De igual manera, la falta de entrada de aire en los bronquios (atelectasia obstructiva, neumona masiva) se acompaa de la abolicin de las vibraciones vocales.

Otras vibraciones torcicas

Cuando son abundantes, se pueden reconocer mediante palpacin algunos de los elementos tpicamente auscultatorios de cuadros patolgicos pulmonares (roncus, sibilancias, crepitantes). En las inflamaciones pleurales sin derrame, el roce pleural se reconoce al tacto como una vibracin fuerte y spera de predominio durante la fase inspiratoria

Percusin
Mediante la percusin del trax se origina un sonido utilizado para conocer el estado del pulmn subyacente, al mismo tiempo que sirve para establecer los lmites pulmonares

Esquema en el que se representan las zonas de percusin pulmonar (sin sombrear) en los planos anterior y posterior.

 Para llevar a cabo la percusin el paciente debe encontrarse sentado o de pie, con los brazos situados a lo largo del trax y los msculos relajados, y el explorador enfrente, detrs u oblicuamente situado segn el plano a explorar y sus capacidades manuales. Si el enfermo se encuentra encamado y no se puede sentar, la nica percusin fiable es la del plano anterior, ya que los sonidos que se obtienen en decbito lateral, sobre los planos lateral y posterior, son con frecuencia de difcil interpretacin

Percusin del plano posterior del trax en decbito lateral.

A. zona de matidez en el plano de apoyo B. matidez causada por la presin de las estructuras intratorcicas C. matidez relativa debida al acercamiento costal.

En la percusin del trax el dedo medio de la mano izquierda (en los exploradores diestros), que es el que acta como plexmetro, debe apoyarse firmemente en los espacios intercostales, a fin de evitar falsas interpretaciones sonoras al percutir si se apoya sobre estructuras seas. Es conveniente recordar que el dedo percutor debe golpear el dedo plexmetro siempre con la misma intensidad, utilizando como bisagra de la mano percutora la articulacin de la mueca. En individuos normales, el sonido que se obtiene al percutir el trax sobre la topografa pulmonar es resonante (sonido claro pulmonar), y las regiones donde mejor se consigue son las infraclaviculares en el plano anterior, las axilares en el lateral y las bases pulmonares y regin interescapular en el plano posterior. Sera deseable que el explorador, al comenzar la percusin, identificara en alguna de esas regiones un sonido claro pulmonar puro que despus utilizar para comparar con el que obtenga en las otras regiones del trax

 La percusin torcica completa incluye la exploracin de los vrtices pulmonares y de los planos anterior, posterior y lateral. Independientemente de la zona por donde se comience, es muy importante que se comparen las regiones simtricas de uno y otro hemitrax de manera sucesiva, y a ser posible durante la misma fase respiratoria. Los vrtices pulmonares se exploran situndose el examinador detrs del paciente, cruzando el dedo plexmetro la fosa supraclavicular en direccin posteroanterior

Percusin de los vrtices pulmonares.

 Movilizando el dedo mientras se percute, desde la base del cuello hacia la parte externa del hombro y desde la clavcula hacia la columna vertebral, o en sentido opuesto, se delimitan unas zonas de sonido claro pulmonar que corresponden a los campos apicales de Krnig. En caso de infiltraciones, tumoraciones o retracciones de los vrtices, el sonido claro pulmonar desaparece o se modifica

Delimitacin mediante percusin de los campos apicales de Krng, en los planos anterior y posterior.

 El plano anterior se percute de arriba abajo comenzando por el segundo espacio intercostal. En el lado derecho se obtiene un sonido submate a nivel del quinto espacio y una matidez franca a partir del sexto (matidez heptica). En el lado izquierdo el sonido claro pulmonar queda confinado al segundo y tercer espacios intercostales, encontrndose en el resto del plano una submatidez que corresponde a las estructuras cardacas. En el hemitrax izquierdo el paso de la matidez cardaca a una zona timpnica e hipersonora (zona de Traube) delimita el pulmn izquierdo

Percusin y auscultacin del trax en el plano anterior. Las zonas en punteado y rayado se corresponden con la matidez relativa y absoluta, del hgado y del corazn.

Delimitacin del espacio de Traube.

P, pulmn C, corazn H, hgado B, bazo 'T', zona de Traube.

 En el plano posterior la zona de mxima resonancia corresponde a las bases pulmonares. La percusin se realiza en todo el plano en sentido descendente , evitando percutir sobre las escpulas. Invitando al enfermo a que cruce los brazos delante del trax se separan las escpulas hacia fuera y se ofrece una mayor zona de percusin interescapular.

Al llegar a nivel de la dcima costilla cambia el sonido claro pulmonar por matidez, lo que indica el lmite inferior de las bases pulmonares. Se seala con el rotulador esta zona y a continuacin se solicita al paciente que realice una inspiracin profunda y la mantenga, mientras el explorador contina percutiendo en sentido descendente. En circunstancias normales el sonido claro pulmonar se extiende hasta la duodcima costilla. Sealando de nuevo con el rotulador la ltima posicin, se mide la diferencia entre las dos marcas (3-4 cm), que indica cul es el valor de la excursin diafragmtica. El recorrido de un hemidiafragma es mnimo o est anulado en casos de dolor pleurtico, enfisema pulmonar, derrame pleural, absceso subfrnico, e incluso puede ser paradjico (ascenso inspiratorio) en casos de parlisis diafragmtica (fenmeno de Kienbg).

Determinacin mediante la percusin de la excursin diafragmtica

La diferencia entre la situacin normal del diafragma (D) y la que se obtiene tras una inspiracin profunda (I) suele ser de 3-4 cm.

 Para la percusin del plano lateral el paciente debe colocar los brazos elevados sobre la cabeza para lograr una exposicin adecuada de la zona. Se percute en sentido descendente hasta encontrar la matidez heptica en el lado derecho y el timpanismo de las estructuras huecas del tubo digestivo en el lado izquierdo

 Cuando el contenido areo pulmonar est reemplazado por formaciones slidas o lquidas (tumores, quistes) o el parnquima pulmonar aumenta su densidad (neumona, bronconeumona, atelectasia obstructiva, tuberculosis), aparece matidez a la percusin sobre la zona correspondiente. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que como la percusin no alcanza ms de 5-6 cm, las lesiones situadas ms all de estos lmites no modifican el sonido claro pulmonar (neumona central).

 La interposicin de lquido entre el pulmn y la pared torcica (derrame pleural) tambin ocasiona matidez. El derrame se localiza inicialmente en las bases y, cuando no existen adherencias, asciende hacia la axila siguiendo una lnea parablica de concavidad superior que se puede reconocer mediante la percusin cuidadosa (lnea de Ellis-Damoisseau). La submatidez o matdez absoluta que se consigue est en relacin con la cantidad de lquido pleural acumulado. En los derrames enquistados la zona de matidez queda rodeada por otras de sonido claro pulmonar, sin que exista la lnea parablica antes citada. El engrosamiento pleural (paquipleuritis) tambin da lugar a una percusin mate

Percusin del plano posterior del trax en el derrame pleural

A) lnea de Ellis-Damoisseau B) zona de matidez (ocupacin lquida).

 En los casos en que el contenido areo pulmonar aumenta, el sonido claro pulmonar se transforma en una hipersonondad que se puede reconocer como difusa (enfisema pulmonar, neumotrax) o localizada, como ocurre en las zonas pulmonares hiperinsufladas que circundan a otras lesionadas (timpanismo de Skoda o skodismo) o en cavernas de gran tamao cercanas a la superficie (sonido anfrico). En casos de neumotrax con gran contenido areo (neumotrax a tensin) el timpanismo a la percusin suele desaparecer y se transforma en matidez.

Auscultacin
La auscultacin del aparato respiratorio consiste en recoger mediante la audicin los ruidos que genera la respiracin, reconocer los ruidos adventicios e identificar los sonidos que produce la articulacin de la palabra. Para llevar a cabo una auscultacin correcta del trax el paciente debe permanecer desnudo de cintura para arriba, sentado cmodamente en la camilla o en un taburete sin respaldo, con la cabeza ligeramente flexionada y los brazos en posicin indiferente a lo largo del tronco, con las manos apoyadas en los muslos o en las rodillas. La auscultacin de los planos laterales requiere que el paciente eleve los brazos por encima de la cabeza o que cruce sus manos y las mantenga unidas sobre la regin de la nuca. Si el paciente se encuentra encamado y no se puede sentar, el explorador o algn colaborador o familiar puede ayudar a mantenerlo sentado mientras se ausculta el plano posterior

 Se debe pedir al paciente que respire de manera tranquila, algo ms profundamente de lo normal y con la boca entreabierta, mientras el explorador ausculta todos los planos y regiones del trax con la membrana del fonendoscopio, la cual debe estar firmemente adaptada a la pared torcica, excepto para la auscultacin de los vrtices pulmonares, donde se consigue una mejor adaptacin con la campana. En los pacientes con abundante vello torcico es conveniente humedecer ligeramente las regiones pilosas, con el fin de no interpretar como ruidos adventicios el roce que ocasiona el vello contra la membrana del fonendoscopio durante la respiracin.

 Se recomienda realizar la auscultacin desde las regiones superiores a las inferiores en todos los planos, aunque tambin es correcto, especialmente en los pacientes encarnados, iniciar la auscultacin por las bases pulmonares, en el plano posterior, ya que suele ser la zona en la que se perciben la mayora de las alteraciones auscultatorias. Cualquiera que sea la metdica que se siga, se deben auscultar todos los planos del trax y cada foco de auscultacin se debe comparar con otro simtrico del hemitrax contralateral, auscultndose en cada uno de ellos todo un ciclo respiratorio (inspiracin y espiracin).

Auscultacin pulmonar. Lugares de auscultacin de los diferentes ruidos respiratorios normales.

Ruidos respiratorios
El flujo del aire a travs del rbol respiratorio origina una serie de ruidos que se clasifican en vesiculares, bronquiales o traqueales y broncovesiculares

Clasificacin de los ruidos respiratorios

Ruido Vesicular Localizacin Todos los planos Casi todas las regiones Laringe Trquea Bronquios principales

Bronquial o traqueal

Broncovesicular

El ruido vesicular o murmullo vesicular

Es un ruido suave predominantemente inspiratorio, de tono bajo, que se ausculta en casi todos los planos y regiones pulmonares en condiciones normales, siendo en las regiones axilares superiores, infraclaviculares e infraescapulares donde mejor se perciben sus caractersticas. La fase espiratoria vesicular es ms suave y corta que la inspiratoria

Representacin esquemtica de la duracin e intensidad de los diferentes ruidos respiratorios normales

El ruido bronquial o traqueal

Es de tonalidad alta y se ausculta normalmente sobre la laringe y la trquea. Aunque se reconoce durante todo el ciclo respiratorio, la fase espiratoria es ms ruidosa y prolongada que la inspiratoria

El ruido broncovesicular
Es una superposicin de los dos anteriores y se ausculta sobre los bronquios principales. De tono e intensidad medios, tiene tambin como caracterstica la igualdad de las fases inspiratoria y espiratoria. En circunstancias patolgicas el murmullo vesicular, que tiene ms amplia representacin en condiciones de normalidad, puede sufrir modificaciones que se traducen en la aparicin de unos signos auscultatorios

Aumentado Disminuido Abolido

Principales modificaciones auscultatorias de los ruidos respiratorios

Soplo tubrico Soplo pleural Soplo cavernoso Inspiracin acortada Espiracin acortada Espiracin alargada Respiracin entrecortada

El murmullo vesicular puede estar aumentado de intensidad cuando todo un pulmn o una zona del mismo se encuentra sometido a una funcin vicariante Ello ocurre en los casos de inflamacin pulmonar extensa (neumona masiva, bronconeumona), en los que se aprecia hiperfuncin del pulmn contralateral, y en las zonas pulmonares que rodean a focos de condensacin (neumona, tumores). Un murmullo vesicular disminuido en intensidad acompaa a la hiperinsuflacin pulmonar (enfisema), a la ocupacin o destruccin de los alvolos (neumona, neumoconiosis, fibrosis), a la existencia de obstculos de escasa importancia entre el parnquima pulmonar y la pared torcica (derrame pleural y neumotrax moderados) y en casos de respiracin superficial, por lo general como respuesta antilgica (dolor pleural, neuralgia intercostal)

El murmullo vesicular se encuentra abolido cuando el obstculo que se interpone entre el pulmn y la pared costal es importante (derrame pleural masivo, neumotrax amplio, paquipleuritis extensa) y cuando el contenido areo parenquimatoso ha desaparecido por la existencia de secreciones o de un cuerpo extrao (neumona, obstruccin bronquial). Los ruidos respiratorios normales pueden encontrarse tambin sustituidos por otros, peculiares, representados por los soplos pulmonares. En los casos de condensacin pulmonar (neumona), el pulmn consolidado transmite al odo el ruido respiratorio traqueal al que ya se ha hecho referencia, algo menos intenso y de tonalidad ms alta, audible durante las dos fases de la respiracin. Este sonido inspiratorio y espiratorio se denomina soplo bronquial o tubrico y suele reconocerse tambin en casos de neoplasia pulmonar y de atelectasia compresiva.

En los derrames pleurales el soplo tubrico se ausculta modificado debido a la existencia de una capa de lquido y se denomina soplo pleural. Tiene como caracterstica que es ms suave que el tubrico y predominantemente espiratorio, debido a que durante esta fase de la respiracin es menor la compresin que ejerce el lquido pleural sobre el pulmn subyacente (atelectasia). En los casos de derrame importante el soplo pleural se ausculta en el lmite superior del lquido, pero cuando el derrame pleural es masivo deja de orse el soplo y cualquier otro ruido (silencio respiratorio). En presencia de cavidades pulmonares (cavernas, bronquiectasias) el ruido bronquial adquiere a la auscultacin caractersticas huecas, como de resonancia, constituyendo el soplo cavernoso.

 Otras modificaciones auscultatorias de los ruidos respiratorios se refieren a cambios de las fases de la respiracin. Una inspiracin acortada se observa en los cuadros dolorosos (dolor pleurtico, neuralgia intercostal) y en algunos tipos de disnea (taquipnea). La espiracin alargada se ausculta en casos de hiperinsuflacin (enfisema pulmonar) y en la obstruccin bronquial difusa (asma bronquial). La respiracin entrecortada se identifica porque la inspiracin se realiza en varios tiempos, como en sacudidas. Puede acompaar a procesos torcicos dolorosos (dolor pleurtico), aunque tambin puede ser secundaria a emociones o a obstrucciones leves de bronquios medianos y pequeos (catarro bronquial).

Ruidos adventicios
Los ruidos pulmonares que se recogen durante la auscultacin, distintos de los ruidos respiratorios y de las modificaciones en la trasmisin de la voz, se conocen como ruidos adventicios. Se auscultan acompaando al murmullo vesicular o sustituyndole y se pueden originar en el parnquima pulmonar, en las vas respiratorias inferiores, en la trquea o en la laringe y en la serosa pleural. Desde un punto de vista prctico, aunque no excesivamente simplista, durante el aprendizaje de la auscultacin se deben poder reconocer algunos ruidos adventicios bsicos representados por los estertores crepitantes, las sibilancias, el estridor y el roce pleural

Ruidos respiratorios adventicios

Estertores crepitantes: Hmedos gruesos medianos finos Secos speros(crujidos) finos Sibilancias: Estridor Roce pleural roncus sibilantes

Los estertores crepitantes

Origen en los sacos alveolares o en los bronquios finos Son discontinuos, intermitentes y de calidad no musical. Se auscultan en la inspiracin Se modifican con la respiracin profunda y la tos. En algunas ocasiones se pueden auscultar crepitantes sin significacin patolgica: en la regin basal anterior despus de una espiracin profunda y en el plano posterior, en las bases pulmonares, despus de un tiempo prolongado en decbito. Se clasifican en hmedos y secos

Estertores crepitantes hmedos.

Se producen por la movilizacin con la respiracin de lquido o exudado en los bronquios medianos y finos. Son gruesos, que se producen en bronquios ms grandes y aparecen en los pacientes terminales y en situaciones de broncopleja; los medianos, debidos a la movilizacin de lquido en los bronquiolos; y los finos, de localizacin netamente alveolar. Los crepitantes medianos y finos acompaan a la mayora de los procesos pulmonares ms frecuentes (bronquitis crnica, neumona, infarto pulmonar, bronconeumona, procesos cavitarios, bronquiectasias, tuberculosis, asma bronquial) y al inicio del fallo cardaco congestivo.

Estertores crepitantes secos.

Son por la movilizacin en los alvolos de un exudado espeso o a la vibracin de las paredes alveolares inflamadas o edematosas. Por su calidad acstica pueden ser speros (crujidos), propios de las alveolitis, enfermedades intersticiales pulmonares y procesos tuberculosos apicales, y finos, ms uniformes a la auscultacin y ms numerosos que los anteriores. Se suelen percibir en todos los procesos pulmonares que se han citado como causa de crepitantes medianos y finos.

Las sibilancias
Son ruidos continuos, de mayor duracin que los crepitantes, que se producen en las vas respiratorias bajas. La auscultacin es sugestiva de estrechez de las vas areas. De predominio espiratorio, pueden estar presentes durante la inspiracin o auscultarse durante todo el ciclo. Segn tonalidad se diferencian en roncus y sibilantes. Los sibilantes son de tonalidad elevada y de cualidad de silbido. Se originan en los bronquios de pequeo tamao y traducen la estenosis ms o menos pronunciada del rbol traqueobronquial por ocupacin (tumor, cuerpo extrao, secreciones), broncospasmo (asma bronquial) o edema de la mucosa (distrs respiratorio, asma cardial)

Los roncus
Son unos ruidos groseros, de tono bajo y de calidad sonora, debidos a la existencia de secrecin mucosa o purulenta en vas de gran calibre. Tienen como caracterstica su propagacin a distancia y su modificacin con la tos (bronquitis crnica, neumona). Cuanto ms baja sea su tonalidad, ms alta es su localizacin en las vas areas.

El estridor
Es un ruido de tonalidad alta que se debe al estrechamiento de la laringe, trquea o un bronquio principal (tumor, cuerpo extrao, edema, bocio endotorcico). De predominio inspiratorio, se acompaa por lo general de tiraje y la mayor parte de las veces es audible a distancia, sin el concurso del fonendoscopio. En los procesos inflamatorios pleurales las superficies de las pleuras, deslustradas, al rozar entre s producen un ruido auscultatorio caracterstico que se conoce como roce pleural. Su localizacin es inspiratoria y espiratoria, y acsticamente se ha comparado al ruido que se obtiene al frotar dos lminas de cuero nuevo. Se intensifica con la presin del fonendoscopio sobre el foco de auscultacin y con los movimientos torcicos, que favorecen el contacto entre ambas pleuras. No se modifica con la tos y desaparece al mantener una apnea. En las pleuritis sin derrame se ausculta sobre la zona de lesin pleural, en los derrames pleurales medianos suele limitarse su audicin a la zona alta del derrame y en las pleuresas masivas el roce suele desaparecer. Como se ha indicado anteriormente este signo respiratorio se puede reconocer tambin mediante palpacin.

Resonancia vocal
La auscultacin de la voz tiene un gran inters por cuanto puede encontrarse modificada en algunos procesos pulmonares, en presencia de signos poco definidos de enfermedad e incluso en ausencia de ellos (neumona central)

Modificaciones de la resonancia vocal

Broncofona Pectoriloquia Pectoriloquia afona Egofona Disminucin o abolicin

 Para llevar a cabo esta exploracin se solicita al enfermo que pronuncie con voz normal, repitindolas, algunas palabras que contengan consonantes fuertes (carretera, ferrocarril, treinta y tres), mientras el explorador ausculta las regiones donde habitualmente se percibe el murmullo vesicular. En circunstancias normales la articulacin de vocablos se reconoce como un murmullo poco intenso, confuso, sin que se logre distinguir las slabas.

 Si mediante la auscultacin se reconoce un aumento de intensidad de los sonidos vocales pero sin poder definir con claridad las palabras, se denomina broncofona. Es una manifestacin que se recoge en los casos de condensacin pulmonar (neumona, tumores slidos). Cuando se distinguen todas las slabas de los vocablos que se pronuncian, como si la voz se originara en el lugar de auscultacin, se denomina pectoriloquia. Esta alteracin se presenta en los procesos que facilitan la propagacin de la resonancia traqueal (neumona, bronconeumona, tumores slidos), y tambin se puede auscultar en la parte superior de los derrames pleurales.

 En los sujetos normales la voz cuchicheada slo se ausculta como un sonido dbil y confuso, pero en algunos pacientes se puede percibir sin ninguna distorsin, como si nos hablara en voz baja al odo, lo que se conoce como pectoriloquia fona. Se ausculta sobre los focos de condensacin pulmonar y en los derrames pleurales. En casos de cavernas pulmonares y de neumotrax puede existir tambin pectoriloquia fona con ligeras modificaciones del timbre (cavitario y anfrico, respectivamente).

 Otra modificacin de la auscultacin de los sonidos vocales es la egofona. Consiste en la trasmisin distorsionada de la voz, que adquiere caractersticas de temblorosa, tonalidad aguda y calidad nasal (voz caprina). Es una alteracin que se ausculta casi exclusivamente en los derrames pleurales, aunque en los derrames masivos suele desaparecer. Por ltimo, la resonancia vocal se puede encontrar disminuida o abolida a la auscultacin cuando existe un aislamiento importante entre el parnquima pulmonar y la pared torcica (parte inferior del derrame pleural, paquipleuritis, neumotrax importante, enfisema pulmonar).