REPBLICA DE COLOMBIA GOBERNACIN DEL DEPARTAMENTO DEL CAUCA SECRETARA DEPARTAMENTAL DE SALUD

MANUAL PARA LA PREVENCIN Y MEJORAMIENTO EN LA ATENCIN DEL PACIENTE CON ACCIDENTE OFDICO

REPBLICA DE COLOMBIA DEPARTAMENTO DEL CAUCA SECRETARA DEPARTAMENTAL DE SALUD

UNIVERSIDAD DEL CAUCA CENTRO DE INVESTIGACIONES BIOMDICAS GRUPO DE INVESTIGACIONES HERPETOLGICAS Y TOXINOLGICAS

GUILLERMO ALBERTO GONZLEZ MOSQUERA Gobernador del Departamento DR. IVN GERARDO GUERRERO GUEVARA Secretario de Salud del Departamento DR. REN ZIGA LPEZ Profesional Especializado Grupo Salud DR. NORMAN GIOVANNI APREZ IPPLITO Profesional Especializado rea Salud Ambiental Interventor MVZ. ELIANA BOLAOS BOLAOS Profesional Universitaria - Referente de Zoonosis Programa Zoonosis - rea Salud Ambiental

MANUAL PARA LA PREVENCIN Y MEJORAMIENTO EN LA ATENCIN DEL PACIENTE CON ACCIDENTE OFDICO

Autores

SANTIAGO AYERBE GONZLEZ, MD.

Toxinlogo Centro de Estudos de Venenos e Animais Peonhentos Universidade Estadual Paulista, Botucatu, So Paulo (Brasil) Pediatra Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas Centro de Investigaciones Biomdicas Universidad del Cauca

JULIE PAULINE LATORRE LEDEZMA

Biloga Grupo de Investigaciones Herpetolgicas y Toxinolgicas Universidad del Cauca

Segunda Edicin Popayn, Septiembre 2010 ISBN: 978-958-44-5272-6

Secretara Departamental de Salud del Cauca Puede reproducirse para ser repartido gratuitamente. Prohibida su venta. Derechos Reservados de Autor a ttulo de la SDSC. 3

CONTENIDO pg.

INTRODUCCIN ASPECTOS GENERALES SOBRE LAS SERPIENTES DIFERENCIACIN ENTRE SERPIENTES VENENOSAS E INOFENSIVAS SERPIENTES DEL DEPARTAMENTO DEL CAUCA BIOGEOGRAFA DE LAS SERPIENTES DEL CAUCA MEDIDAS PREVENTIVAS DEL ACCIDENTE OFDICO MEDIDAS DE PRIMEROS AUXILIOS ENFOQUE DEL ACCIDENTE OFDICO ACCIDENTE BOTHRPICO ACCIDENTE BODICO ACCIDENTE COLBRICO ACCIDENTE CROTLICO ACCIDENTE LACHSICO ACCIDENTE MICRRICO (ELAPDICO) ACCIDENTE PELMICO OFIDISMO vs. EMBARAZO EPIDEMIOLOGA DEL ACCIDENTE OFDICO EN EL CAUCA SUBSISTEMA DE INFORMACIN PARA LA VIGILANCIA EN SALUD PBLICA (SIVIGILA) FIGURAS BIBLIOGRAFA 4

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LISTA DE TABLAS pg.

Tabla 1. Diferencias entre Vboras y Colbridos Bodeos. Tabla 2. Diferencias entre Corales Verdaderas y Falsas. Tabla 3. Serpientes Aglifas y Opistoglifas de la Familia Colubrid, Subfamilia Colubrin en el Departamento del Cauca. Tabla 4. Serpientes Venenosas de la Familia Viperid, Subfamilia Crotalin en el Departamento del Cauca Tabla 5. Serpientes Venenosas de la Familia Elapid, Subfamilias Elapin e Hydrophiin en el Departamento del Cauca Tabla 6. Especies de Serpientes Venenosas por Cuencas en el Departamento del Cauca. Tabla 7. Tipos de Ofidismo y Agentes Causales en el Departamento del Cauca segn Gnero, Frecuencia, Nombre Comn, Tipo de Dentadura y Toxicidad. Tabla 8. Familias, Gneros, Especies y Subespecies Causales de Ofidismo en el Departamento del Cauca. Tabla 9. Epidemiologa del Accidente Ofdico en el Departamento del Cauca, Siglo XXI Hospital Universitario Nivel III San Jos de Popayn. Tabla 10. Agentes Causales de Accidente Ofdico en el Cauca entre 2000 y 2008. Tabla 11. Accidentes Ofdicos por Municipios Reportados al SIVIGILA en 2008.

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LISTA DE FIGURAS pg.

Figura 1. Flujograma para Distinguir entre Vboras (Viperid) Culebras (Colubrid) y Corales Verdaderas (Elapid) - Corales Falsas (Colubrid). Figura 2. Mapa de las Cuencas Hidrogrficas del Departamento del Cauca. Figura 3. Distribucin Geogrfica de Pelamis platura. Figura 4. Aplicacin del Vendaje Elstico en Miembro Inferior. Figura 5. Inmovilizacin del Miembro Inferior. Figura 6. Inmovilizacin del Miembro Superior. Figura 7. Zonas Administrativas de Salud del Departamento del Cauca. Figura 8. Ofidismo en el Departamento del Cauca reportado al SIVIGILA en el ao 2008. Figura 9. Lengua y rgano de Jacobson en contacto. Figura 10. Lengua bfida protruida. Figura 11. Ofiofagismo de Clelia equatoriana. Figura 12. Eclosin de un Micrurus mipartitus. Figura 13. Cabeza de vbora (B. hyoprorus). Figura 14. Cabeza de culebra (C.scurrulus). Figura 15. Coral verdadera (M.ancoralis). Figura 16. Coral falsa (L. triangulum andesiana). Figura 17. Bothrops asper adulta. Figura 18. B. asper juvenil. Figura 19. B. asper juvenil. Figura 21. Bothrops ayerbei. Fase gris. Figura 22. B. ayerbei. Fase amarilla. Figura 23. B. brazili adulta. Figura 24. B. punctatus adulto. Figura 25. Bothrops rhombeatus. Fase amarilla. Figura 26. B. rhombeatus. Fase caf. Figura 27. B. rhombeatus. Fase oscura. Figura 28. B. xanthogrammus adulta. 6 42 43 43 43 43 43 43 44 44 44 44 44 45 45 45 45 45 45 46 46 12 13 17 18 19 19 36

Figura 29. Bothriechis schlegelii adulto. Figura 30. Bothriopsis bilineata smaragdina. Figura 31. B. pulchra. Figura 32. B. tniata. Figura 33. Bothrocophias colombianus . Figura 34. B. hyoprorus . Figura 35. B. microphthalmus. Figura 36. B. myersi. Figura 37. Porthidium nasutum. Figura 38. Constrictor constrictor constrictor. Figura 39. Corallus caninus. Figura 40. Epicrates cenchria. Figura 41. Eunectes murinus gigas. Figura 42. Chironius monticola. Figura 43. Erythrolamprus bizona. Figura 44. Helicops angulatus. Figura 45. Oxybelis neus. Figura 46. Oxyrhopus petola. Figura 47. Lampropeltis triangulum andesiana. Figura 48. L. t. micropholis. Figura 49. Leptophis ahtulla. Figura 50. Liophis subocularis. Figura 51. Sibon nebulata popayanensis. Figura 52. Spilotes pullatus. Figura 53. Xenodon rabdocephalus. Figura 54. Crotalus durissus cumanensis. Figura 55. Lachesis acrochorda. Figura 56. L. muta. Figura 57. Leptomicrurus scutiventris. Figura 58. Micrurus ancoralis. Figura 59. Micrurus clarki. Figura 60. Micrurus dumerilii. Figura 61. Micrurus mipartitus mipartitus. Figura 62. Micrurus m. anomalus. Figura 63. Micrurus m. decussatus. 7

46 46 46 46 47 47 47 47 47 47 48 48 48 48 48 48 49 49 49 49 49 49 49 50 50 50 50 50 50 50 50 51 51 51 51

Figura 64. Micrurus m. popayanensis. Figura 65. Micrurus multifasciatus. Figura 66. Micrurus oligoanellatus. Figura 67. Micrurus ornatissimus. Figura 68. Micrurus spixii obscurus. Figura 69. Micrurus surinamensis. Figura 70. Pelamis platura. Figura 71. Ofidismo Bothrpico grado II. Marcas de colmillos y edema. Agente: B. ayerbei. Figura 72. Of. Bothrpico g. III. Marcas de colmillos, sangrado, edema y equmosis. Agente: B. asper. Figura 73. Of. Bothrpico g. IV. Ampollas, edema, equmosis, flictenas. Agente: B. rhombeatus. Figura 74. Hematoma submaxilar, paciente Fig. 73. Agente: B. rhombeatus. Figura 75. 2 da post-plasma fresco congelado. Figura 76. Gangrena gaseosa. Agente: B. asper. Figura 77. Sndrome compartimental. Agente: B. asper. Figura 78. Of. Bothrpico g. II.Mordedura facial, edema y equmosis Agente: B. asper. Figura 79. Of. Colbrico g. 0. Marcas de dientes y sangrado. Agente: L. ahtulla Figura 80. Of. Crotlico g. II. Marcas de colmillos equmosis e ictericia. Agente: C. d. cumanensis. Figura 81. Paciente Fig. 80. Paro respiratorio, insuficiencia renal e ictericia severa. Figura 82. Of. Micrrico g. II. Fascies Miastnica o de Rosenfeld. Agente: M. m. popayanensis Figura 83. Suero Antiofdico Bothrpico Monovalente. Instituto Nacional de Salud , Bogot, D.C., lquido, viales x 10 ml Figura 84. SAO Bothrpico-Crotlico Polivalente. INS , lquido, viales x 10 ml. Figura 85. SAO Bothrpico-Crotlico- Lachsico. Laboratorios PROBIOL , liofilizado, viales x 10 ml. Figura 86. SAO Anti-Elapdico-Polivalente Laboratorios PROBIOL, liofilizado, viales x 10 ml. Figura 87. Antivipmyn Tri, FaB (hipoalergnico) Biocln , Mxico, liofilizado. Figura 88. Soro Antielapdico. Instituto Butantn, Brasil, lquido x 10 ml. 8

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Figura 89. SAO Anticoral. Instituto Clodomiro Picado .Costa Rica, lquido o liofilizado. Figura 90. Polygala longicaulis. Figura 91. Flor de P. longicaulis. Figura 92. Polygala longifolia. Figura 93. P. longifolia. Figura 94. Polygala paniculata Figura 95. Flor de P. paniculata. Figura 96. Polygala punctata. Figura 97. Flor de P. punctata. 55 56 56 56 56 56 56 56 56

INTRODUCCIN

El presente manual es uno de los productos del Programa de Prevencin y Mejoramiento de la Atencin del Accidente Ofdico en el Departamento del Cauca, radicado como orden de prestacin de servicios N 1347 2008 en la Gobernacin del Departamento del Cauca. Este proyecto fue propuesto a finales del siglo pasado, pero no se lo consider realizable por falta de recursos. Lo cierto es que el Accidente Ofdico ha sido un problema descuidado mundialmente (Gutirrez et al. 2006) y en especial en los pases en vas de desarrollo incluido el nuestro. As, los accidentes ofdicos no han sido objeto de programas efectivos para su prevencin y los pacientes vctimas de mordeduras por serpientes no se constituyen en causa primordial de atencin por parte de las autoridades de salud a nivel local y nacional. Como muestra de lo anterior, en el ao 2004 el entonces director del Instituto Nacional de Salud resolvi acabar con la produccin de suero antiofdico aduciendo que el INVIMA exiga unas adecuaciones de la planta de produccin que costaban miles de millones de pesos cuando la realidad era de solo 300 millones de pesos. Y en cambio se propuso continuar la importacin autorizada desde Julio de 2002 de un suero antiofdico al cual inicialmente se le haba negado la licencia de importacin en Febrero de 1998 por ser cinco veces ms costoso y menos efectivo que el que produca el INS (Invima 1998). Esto gener una polmica que fue llevada hasta el Congreso de la Repblica por parte del Doctor Juan Manuel Renjifo Rey, exjefe del Grupo de Sueros del propio INS, apoyado por uno de nosotros y que dio como resultado la reapertura de la planta de produccin del mencionado instituto. Mientras esto ocurra, muchos pacientes tuvieron que ser remitidos al Departamento del Valle cuando se agotaron las ltimas existencias de suero que oportunamente nos haban enviado de la Oficina de Atencin y Prevencin de Desastres. Para fortuna de los caucanos hoy, terminando la primera dcada del siglo XXI, existen profesionales especializados en la Secretara Departamental de Salud que no solo comprenden a fondo el problema del ofidismo sino que han apoyado con criterio cientfico y humano la realizacin de este proyecto, permitiendo que se disminuyan las complicaciones de los accidentes mediante la educacin a la comunidad vulnerable sobre la atencin primaria y prctica racional de los primeros auxilios, la capacitacin del personal encargado de atenderla cuando irremediablemente ocurren y manteniendo existencias suficientes del suero antiofdico. El Accidente Ofdico afecta primordialmente al sector rural y productivo del departamento del Cauca, generando un impacto social y econmico importante. Tambin son vctimas frecuentes las cnyuges de los agricultores o sus hijos cuando las serpientes ingresan a sus casas, al colaborar en las labores agrcolas durante los desplazamientos hacia los sitios de trabajo, las escuelas, los ros, el bosque tropical, etc. (Ayerbe et al. 1979, ngel 1987, Caas 1991, Ayerbe 1998, 2000, 2009) En menor grado son vctimas del Ofidismo los militares, los insurgentes, el personal cientfico que labora con serpientes, los culebreros, cazadores, pescadores e inclusive el propio personal de auxiliares de salud como lo hemos comprobado en El Tambo, Lpez de Micay y Timbiqu. 10

Cuando ocurren los accidentes, los pacientes son atendidos en primera instancia por mdicos tradicionales y cuando se trata de envenenamientos severos, la demora en recibir oportunamente el suero antiofdico por simple prdida de tiempo por dificultad en el traslado debido a la carencia de vas de comunicacin mal estado de las mismas, hace que el envenenamiento genere complicaciones graves y hasta la misma muerte. En otras ocasiones los pacientes llegan dentro del perodo apropiado para ser atendidos en los centros de primer nivel pero el personal mdico y paramdico no est debidamente capacitado para establecer el diagnstico ni el manejo adecuado y ello produce complicaciones iatrognicas. Tambin es frecuente que se niegue el ingreso a los pacientes en los niveles II y III aduciendo que los servicios de Urgencias se hallan atestados de pacientes. Finalmente hemos visto en varias oportunidades cmo el paciente llega al tercer nivel de atencin mdica y el suero antiofdico se halla agotado por negligencia del personal a cargo de su consecucin, pues no han previsto la imperiosa necesidad de adquirirlo antes de agotarse las existencias a pesar de conocer la casustica y el historial de consumo durante los meses y aos previos por no llenar oportunamente los formatos del Subsistema de Informacin para la Vigilancia en Salud Pblica (SIVIGILA). El problema se agrava si se tiene en cuenta la gran variedad de serpientes que se encuentran en el departamento del Cauca (80% de las especies nacionales) (Ayerbe 2009). Algunas veces los pacientes subestiman las mordeduras ocasionadas por serpientes juveniles cuyos venenos son mucho ms concentrados y otro tanto ocurre con las mordeduras por corales verdaderas (Micrurus spp.) pues son pequeas y no generan dolor al inocular su potente veneno.

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ASPECTOS GENERALES SOBRE LAS SERPIENTES

Evolucin y Filogenia Las serpientes pertenecen a la clase Reptilia, orden Squamata, suborden Serpentes y estn agrupadas junto con las lagartijas (Lacertilia) y los llamados lagartos de aspecto vermiforme (Amphisbnia). Las primeras formas semejantes a pequeos lagartos evolucionaron hace aproximadamente unos 190 a 160 millones de aos en el perodo Trisico. Hace ms o menos 135 millones de aos en el Cretceo aparecen animales con aspecto de serpientes y a pesar de los escasos fsiles existentes, existe la teora de que las primeras serpientes eran de hbitos subterrneos (Mattison 1995). La teora se fundamenta en la estructura de los ojos que difiere de la que presentan los lagartos. Por ello se cree que hubo una modificacin ocular partiendo de su estado atrofiado observado en las serpientes fosoriales. La teora se confirma con base en el posterior desarrollo extraordinario del rgano de Jacobson, que realmente es el rgano olfativo dominante en los ofidios y consta de dos formaciones de aspecto sacular localizadas en la parte anterior del paladar (Figura 9). Sin embargo recientemente se hallaron los fsiles ms antiguos conocidos en el mundo pues datan de 60 millones de aos en el yacimiento carbonfero de El Cerrejn, Departamento de La Guajira (Colombia) y corresponden a un bodeo de 13 metros de largo (Titanoboa cerrejonensis) el cual no era de hbitos subterrneos (Velsquez 2009). La lengua elongada, recoge partculas odorferas aerotransportadas que luego son llevadas sobre las terminales bfidas hacia el rgano de Jacobson al retroceder la lengua dentro de la boca (Figura 10). El epitelio olfativo est conectado al cerebro por una rama de los nervios olfatorios. En las especies subterrneas la quimio-sensibilidad parece ser de valor muy importante. Tambin, en serpientes altamente desarrolladas, este sentido es de especial significado puesto que el primer signo de actividad que se nota en una serpiente siempre es la protrusin de la lengua (Mattison 1995). Las serpientes se pueden catalogar en cuatro grupos segn el tipo de dentadura que posean: Aglifas: Solo tienen dientes y carecen de aparato inoculador de veneno (boas y la mayora de las culebras) Opistoglifas: Son culebras que poseen uno o dos pares de dientes alargados y localizados en la parte posterior de la maxilla dotados de una ranura posterior por donde corre el veneno. Proteroglifas: En la maxilla solo tienen una par de colmillos inmviles y de localizacin anterior, muy pequeos ligeramente curvados hacia atrs y poseedores de un conducto semicerrado por donde inocula el veneno (corales verdaderas y serpiente marina). Solenoglifas: Tienen colmillos grandes en relacin al tamao de su cabeza, curvados hacia atrs, mviles y de localizacin anterior en la maxilla. Los colmillos estn dotados de un conducto central cerrado el cual termina un poco por encima de su extremo distal. 12

Son especializados para la inoculacin profunda del veneno. Estos colmillos son caducos y se renuevan una o ms veces por ao. En el mundo actualmente se han reconocido unas 3300 especies agrupadas en 15 familias. Las serpientes venenosas solo se encuentran en cuatro de estas familias, una de las cuales (Colubrid) tiene representantes venenosos e inofensivos; sin embargo a nivel mundial las venenosas constituyen ms del 66 % de todas las especies vivientes (Stocker 1990) y en Colombia ocurre a la inversa, pues solo el 40% se consideran venenosas (Otero 1994, Ayerbe 1995, Vsquez de Kartzow 1995, Pineda y Renjifo 2002). La clasificacin sistemtica de las serpientes es controvertida y presenta dificultades an a elevados niveles taxonmicos; por ello no existe una clasificacin definitiva pues hay muchas controversias en especial ahora que se ha avanzado mucho en filogentica con la aplicacin de tcnicas avanzadas como son los estudios llevados a cabo con intrones nucleares utilizados como marcadores filogenticos (Creer et al. 2006). En cuanto a los hbitos alimenticios, a excepcin de algunos colbridos ovfagos (un gnero en frica y otro en la India), los ofidios son estrictamente carnvoros y tienen boca relativamente pequea en relacin con el tamao de sus cuerpos pues no tienen dientes cortantes o trituradores y por ende ingieren presas enteras, en ocasiones pequeas pero casi siempre son grandes y por ello se alimentan una o dos veces por semana. Esta periodicidad alimenticia les resulta ventajosa pues cuanto menos tengan que alimentarse, menos veces se tornan vulnerables al ataque de los depredadores y por otro lado ahorran ms energa. Sin embargo se ha observado en el Serpentario del Centro de Investigaciones Biomdicas de la Universidad del Cauca (CIBUC) una serpiente de amplia distribucin en Colombia y Amrica, conocida como Clelia equatoriana, cuya digestin es rpida y se alimenta casi a diario con ratones u otras serpientes incluyendo colbridos, elpidos y vboras, hecho que la coloca en un sitio muy destacado como controladora de las poblaciones de roedores y serpientes incluyendo las venenosas (Figura 11). La reproduccin puede ser ovpara u ovovivpara. La primera se observa en colbridos, elpidos (Figura 12) y un solo gnero de vipridos (Lachesis) y la segunda en vipridos, bodeos y algunos elpidos (Pelamis platura).

DIFERENCIACIN ENTRE SERPIENTES VENENOSAS E INOFENSIVAS

Existen varias caractersticas que permiten distinguir en forma precisa las serpientes venenosas de las inofensivas. En la Tabla 1 se presentan las diferencias entre vboras, culebras propiamente dichas y boas. Un resumen detallado de las diferencias ms notorias entre vboras y culebras se puede apreciar en las Figuras 13 y 14. En la Tabla 2 se muestran las diferencias entre corales verdaderas y falsas. Un resumen detallado de las diferencias ms notorias entre las corales verdaderas y las falsas se puede apreciar en las Figuras 15 y 16. 13

Tabla 1. Diferencias entre Vboras y Colbridos Bodeos. CARACTERSTICAS

Familia Gneros

VBORA
Viperid Bothriechis, Bothriopsis, Bothrocophias, Bothrops, Porthidium, Crotalus, Lachesis. Carenadas1 tuberculares2
. 1

CULEBRA O BOA
Colubrid Boid Clelia, Sibon, Leptodeira, 2 Liophis, Spilotes, Constrictor, Corallus, Epicrates, Eunectes. Lisas1 y en ocasiones carenadas2 (Dendrophidion, Helicops, Spilotes).
1 2

Escamas

Pequeos, generalmente del mismo color de la cara y con pupilas elpticas. Ojos

Grandes, pupilas redondas a veces elpticas en algunas culebras (Sibon spp.) y en boas.

Presentes Foseta Termoreceptora entre los ojos y las fosas nasales

Ausentes. Algunas Boas con Fosetas en escamas labiales (Corallus caninus)1.

Presentes Colmillos anteriores grandes y mviles (Solenoglifas)

Ausentes. Solo posee dientes.

Ausentes Colmillos posteriores grandes e inmviles (Opistoglifas)

Presentes

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Cabeza y Escamas Supraceflicas

Triangular o en forma de lanza. Escamas pequeas, supraoculares grandes1, elevadas en B. schlegelii 2.

Ovalada1 y ocasionalmente 2 triangular . Nueve escamas grandes.

2 1 Generalmente larga y sin terminaciones crneas. 2

Corta. Puede ser prensil (Bothriechis)1, terminar en una ua (Bothrops)2, tener 3 cascabeles (Crotalus) , con pequeas escamas puntiagudas rematadas en un espoln (Lachesis)4.

Cola

3 3 3

15

Tabla 2. Diferencias entre Corales Verdaderas y Falsas. CARACTERSTICAS

Familia Gneros

CORAL VERDADERA
Elapid. Leptomicrurus y Micrurus.
1

CORAL FALSA
Colubrid Aniliid . Atractus, Clelia (juvenil), Erythrolamprus, Lampropeltis, Oxyrhopus y Pseudoboa 2 Anilius. En pares, alternando con anillos rojos, incompletos en el vientre
1 2

En ternas, alternando con anillos rojos, completos en dorso y vientre.

Anillos Negros De uno en uno, limitados o no por anillos blancos amarillos, en su mayora completos. De uno en uno, limitados o n por anillos blancos amarillos, en su mayora incompletos.

Banda Supraceflica Roja o Naranja

Presente, sin anillos rojos en el Presente, con anillos rojos o cuerpo y con uno a cinco anillos naranjas incompletos en el rojos en la cola: Rabo de aj1 (M. cuerpo, con o sin anillos mipartitus). Con anillos naranja en rojos en la cola: Falsa Rabo de cuerpo y cola: Coral caucana2 (M. aj (Oxyrhopus formosus y O. multiscutatus). leucomelas)
1 2

Ojo

Ms pequeo que la tercera escama supralabial. En contacto con la tercera escama supralabial1 2 (Excepto en M. surinamensis) .

Ms grande que la tercera escama supralabial. Sin contacto con la tercera escama supralabial.

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Presentes

Ausentes

Colmillos pequeos anteriores e inmviles en la maxilla (Proteroglifas)

Escama loreal

Ausente (Fig. 15)

Presente (Fig. 16) (Excepto en Atractus elaps, A. obesus).

Sin estrechez (casi del mismo dimetro de la cabeza). Cuello

Estrecho (Excepto en A. scytale, A. elaps y A. obesus).

Ligeramente gruesa y corta. La enrosca al sentirse agredida (Micrurus spp.)1 Cola en forma de remo (P. platura)2 Cola

Delgada y larga (Excepto en A. scytale, A. elaps y A. obesus).

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FOSETA TERMO-RECEPTORA Ausente Presente

Con 2 anillos negros entre dos rojos

Con 1 3 anillos negros entre dos rojos

Cola terminada en ua n

Cola terminada en espoln

Cola con cascabeles

Cola en forma de remo

Cola corta tiende a enroscarla

Equis Mapan Yaruma Hilvn Cuatro narices

Verrugosa Guascama Martiguaja

Cascabel

Coral Falsa (Colubrid)

Serpiente Marina (Elapid: Hydrophiin)

Coral Verdadera (Elapid)

Vbora (Viperid)

(Modificado de: Accidentes Ofdicos y su Vigilancia en Salud Pblica.2004. Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud)

Figura 1. Flujograma para Distinguir entre Vboras (Viperid) Culebras (Colubrid) y Corales Verdaderas (Elapid) - Corales Falsas (Colubrid).

SERPIENTES DEL DEPARTAMENTO DEL CAUCA

Aspectos geogrficos. El Departamento del Cauca est situado al Sudoeste de Colombia entre los 0 57 3 20 N y 75 45 78 11 W. Tiene una topografa muy variada con todos los pisos trmicos pues el rango altitudinal va de 0 a 5.750 msnm. El relieve es predominantemente montaoso por la presencia de las tres cordilleras de los Andes y del Macizo Colombiano. De Sur a Norte est atravesado por la cordillera Centro-Oriental que luego da origen a la cordillera Oriental y en el mismo sentido se extiende la cordillera Occidental que se origina en territorio Nariense. Entre las cordilleras Occidental y Central se localizan los valles altos de los ros Cauca y Pata, al Oeste de la Occidental est la vertiente del Ocano Pacfico que forma parte del Choc biogeogrfico y en este ocano estn las islas de Gorgona y Gorgonilla. El Departamento del Cauca tiene ros que drenan a los ocanos Pacfico y Atlntico y al Sudeste se localiza la estrella hidrogrfica ms importante del pas pues da origen a los ros Magdalena, Cauca, Pata y Caquet, este ltimo un importante afluente del Amazonas. Los principales tributarios del Atlntico son los ros Cauca, Magdalena y Caquet. Al Pacfico vierten sus aguas los ros Pata, Guapi, Guaju, Timbiqu, Saija, Micay y Naya. El divorcio de aguas para los ros Cauca y Pata, se localiza al Sur de Popayn en los municipios de Timbo y El Tambo; para los ros Cauca y Magdalena lo constituye la Cordillera Central hacia el Noreste y al Sudeste el Macizo Colombiano delimita el divorcio 18

de aguas para los ros Pata y Caquet. Esta configuracin hidrogeogrfica es nica en Colombia y permite dividir el departamento en cinco cuencas (Ver Figura 2): Cuenca del ro Caquet Cuenca del ro Cauca Cuenca del ro Magdalena Cuenca del ro Pata Cuenca del Pacfico

BIOGEOGRAFA DE LAS SERPIENTES DEL CAUCA

A continuacin se nombrarn las serpientes del Departamento segn las familias, gneros, especies y subespecies con su localizacin geogrfica segn las diferentes cuencas hidrogrficas y su distribucin altitudinal. En la familia Colubrid todos los gneros de colbridos opistoglifos y la mayora de los aglifos, as como todos los gneros de las familias Elapid y Viperid existentes en Colombia, se hallan representados en el Departamento del Cauca (Ver Tablas 3, 4 y 5). Las cuencas con mayor diversidad de especies son las del Caquet y Pacfica por la vegetacin existente, la topografa y el clima (Ver Tabla 6).

0000 - 0500

0500-1000

1000-1500

1500-2500

2500-3500

Escala del Rango Altitudinal. Metros sobre el nivel del mar.

(Modificado del: Grupo de Estudios Ambientales, Universidad del Cauca).

Figura 2. Mapa de las Cuencas Hidrogrficas del Departamento del Cauca.

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Tabla 3. Serpientes Aglifas* y Opistoglifas** de la Familia Colubrid, Subfamilia Colubrin en el Departamento del Cauca (Prez-Santos & Moreno 1988, 1989, Ayerbe et al. 2007).
Gnero Especie
badius Atractus* crassicaudatus elaps multicinctus obesus carinatus Chironius* flavopictus monticola clelia Clelia** Dendrophidion* Dipsas* Drymarchon* Drymobius** equatoriana bivittatus sanctijoannis temporalis corais rhombifer bizona Erythrolamprus** sculapii guentheri mimus angulatus pastaz polylepis cenchoa triangulum bimaculatus annulata ahtulla subocularis neus brevirostris formosus leucomelas digitalis petola Philodryas** Pliocercus* Pseudoeryx* Rhadina* Rhynobothrium** olfersii euryzonus plicatilis lateristriga bovallii boursieri sneiderni tristriatus Sibon* Spilotes** nebulata pullatus popayanensis pullatus seb euryzonus plicatilis sculapii micrurus melanurus clelia tetrazonus

Subespecie

Descriptor/Ao
(Boie) 1827

Nombre comn Cuenca

Jardinera CP

Altitud msnm

Helicops** Imantodes* Lampropeltis** Leimadophis* Leptodeira* Leptophis* Liophis* Oxybelis**

cenchoa andesiana micropholis lamon annulata occidentalis

800-3000 800(Dumril & Bibron) 1854 Jardinera CP 3500 Amaral, 1931 Falsa coral CC 100-1700 (Jan) 1865 Jardinera CRC, CP 0-250 Marx, 1960 Falsa coral CP 1400-2700 CRC, CRM, (Linnus) 1758 Lomo de machete 0-2500 CP, CRP (Werner) 1909 Jueteadora CP 0-2400 CRC,CRM, Roze 1952 Guache 90-2580 CP, CRP (Daudin) 1826 Chonta CRC 0-2000 CP, (Amaral) 1924 Cazadora negra 0-2000 CRP, IG (Dumril, Bibron & Guardacaminos, CRC, CRP 400-2000 Dumril) 1854 Rayuela (Boulenger) 1911 Falsa equis CP, CRC 1000-2300 (Werner) 1909 Falsa equis CP 0-1000 (Dumril Bibron & Cazadora CP, CRP 0-1200 Dumril) 1854 (Gnther) 1860 Falsa Equis CP 0-1000 CRC, CRP, Jan, 1863 Mataganado 1000-3200 CRM (Linnus) 1863 Mataganado CC 200-2000 Garman, 1883 Mataganado negra CRP 1000-2000 Dunn & Bailey, 1939 Falsa Coral CP 0-1000 (Linnus) 1758 Pescadora CC 200-1000 Shreve, 1934 Pescadora CC 200-1000 Gnther, 1861 Pescadora CC 200-1000 CC, CRC, (Linnus) 1899 Bejuquilla 0-2200 CRM, CRP CP, CRC, Williams, 1978 Mataganado 0-3000 CRP, CRM Cope, 1860 Mataganado CP 0-2000 Dunn, 1944 Sabanera CRC, CRM 750-2600 CC, CRC, (Linnus) 1789 Falsa equis 0-2000 CRM, CP CC, CRC, (Gnther) 1829 Guardacaminos CRM, CP, 0-2800 IG (Boulenger) 1902 Falsa Coral CRC 1000-2000 (Wagler) 1824 Bejuquilla CC, CP 0-2700 (Cope) 1861 Bejuquilla CC, IG 0-1000 (Wied) 1820 Falsa rabo de aj CC, CRM 200-1000 (Werner) 1916 (Reuss) 1834 (Dumril, Bibron & Dumril) 1854 (Lichtenstein) 1823 Cope, 1862 (Linnus) 1758 (Berthold) 1859 Andersson, 1916 Jan & Sordelli, 1867 Myers, 1973 Rendahl & Vestergren, 1940 Peters, 1960 (Linnus) 1788 Falsa coral Falsa coral CC, CRM 1000-2000 CP

Oxyrhopus**

Saphenophis*

0-1800 1000Falsa coral CRC 2000 Cazadora CC 200-1000 Falsa coral CRC, CP 500-2000 Cazadora CC, CRC 0-1760 Jardinera CRC, CP 0-2000 Falsa coral CP 0-500 Ranera del Oeste CP 1500-2000 Ranera de von 1700CP Sneidern 2500 Ranera de CRC, 2500Malvaz CRM 3200 CRC, 750Babosera CRP 2250 Cocl, toche CRC, CRM,0-2000

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melanocephala Tantilla* semicincta

melanocephala

pallidus Thamnodynastes** strigilis Xenodon** rabdocephalus severus rabdocephalus

(Linnus) 1887 (Dumril, Bibron & Dumril) 1854 (Linnus) 1758 (Thunberg) 1787 (Wied) 1837 (Linnus) 1758

voladora Jardinera Jardinera Cazadora Cazadora Equis sapa Equis sapa

CRP, CP CRP CP CC CP CRM CC

1000-2000 1500-2500 200-500 1600 2001500 2001000

* Sin colmillos, No venenosa. ** Con colmillos posteriores, ligeramente venenosa. Abreviaturas: CC= Cuenca del ro Caquet, CP= Cuenca del Pacfico, CRC= Cuenca del ro Cauca, CRM= Cuenca del ro Magdalena, CRP= Cuenca del ro Pata, IG= Isla Gorgona, OP= Ocano Pacfico.

Tabla 4. Serpientes Venenosas de la Familia Viperid, Subfamilia Crotalin en el Departamento del Cauca (Prez-Santos & Moreno 1988, 1989, Campbell & Lamar 2004, Ayerbe et al. 2007).
Gnero Bothriechis Especie schlegelii bilineata pulchra tniata colombianus Bothrocophias hyoprorus microphthalmus myersi asper atrox ayerbei punctatus Bothrops rhombeatus xanthogrammus cf. asper Porthidium Crotalus nasutum durissus acrochorda cumanensis (Bocourt) 1868 (Humboldt) 1833 (Garca) 1896 Subespecie Descriptor/Ao (Berthold) 1846 (Wied) 1825 (Peters) 1862 (Wagler) 1824 (Rendahl & Vestergren) 1940 (Amaral) 1935 (Cope) 1912 Gutberlet & Campbell, 2001 (Garman) 1883 (Linnus) 1758 Folleco, 2010 (Garca) 1876 (Garca) 1876 (Cope) 1868 Nombre comn Cabeza de candado Yaruma, 24 Lora Equis pulcra Estrellita Equis colorada Rabo de ratn Cuatro narices Vbora de Myers Equis negra, terciopelo Cuatro narices Equis Patiana, cacica Equis orito, rabo de chucha Equis pelo de gato Equis amarillenta Equis del Magdalena Hilvn, Patoquilla Cascabel Verrugosa, Guascama Cuen ca CP, CRC, CRM CC CC CC CP CC CC CP CP, IG CC CRP CP CRC CP CRM CP CRM CP Altitud msnm 0 - 2800 200 - 1200 1000 - 2000 200 - 1000 1400 - 2500 200 - 1200 1000 - 2400 0 - 1000 0 - 2000 200 - 2000 400 - 1500 0 - 1800 1700 - 2600 0 - 1000 300 - 1800 0 - 1000 300 - 1400 0 800

Bothriopsis

Lachesis

Verrugosa, CC 200 - 800 Martiguaja Abreviaturas: CC= Cuenca del ro Caquet, CP= Cuenca del Pacfico, CRC= Cuenca del ro Cauca, CRM= Cuenca del ro Magdalena, CRP= Cuenca del ro Pata, IG= Isla Gorgona, OP= Ocano Pacfico. muta (Linnus) 1788

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Tabla 5. Serpientes Venenosas de la Familia Elapid, Subfamilias Elapin e Hydrophiin en el Departamento del Cauca (Prez-Santos & Moreno 1988, 1989, Campbell & Lamar 2004, Ayerbe et al. 2007).
Gnero Especie ancoralis clarki dumerilii antioquiensis carinicauda transandinus mipartitus Micrurus mipartitus anomalus decussatus Subespecie ancoralis jani Descriptor/Ao (Jan) 1872 Schmidt, 1936 Schmidt, 1936 Schmidt, 1936 (Schmidt) 1936 (Schmidt) 1936 (Dumril Bibron & Dumril) 1854 (Boulenger) 1896 Nombre comn Coral ancla Ecuatoriana Coral ancla de Jan Coral de Clark Coral Antioquea Coral de cola carenada Coral transandina Rabo de aj del Pacfico Rabo de aj anmala Cuenca CP CP CP CRC CRM CP CP, IG CRM Altitud msnm 0 - 500 0 - 500 0 - 1000 900 - 1200 300 - 1500 1000 - 2000 0 - 2400 300 - 2400

(Dumril, Bibron & Rabo de aj andina CRC, 900 - 2000 Dumril) 1854 CRP Ayerbe, Tidwell & Tidwell, Rabo de aj Payanesa CRC, popayanensis 400 - 2000 1990 CRP multifasciatus multifasciatus (Jan) 1858 Coral Panamea CP 0 - 500 Rendahl & Vestergren, multiscutatus Coral Caucana CP 0 - 2400 1940 oligoanellatus Ayerbe & Lpez, 2002 Coral de Tambito CP 1000 - 1500 ornatissimus (Jan) 1858 Coral ornamentada CC 200 - 1000 spixii obscurus (Jan) 1872 Coral Amaznica CC 200 - 1000 surinamensis nattereri Schmidt, 1952 Coral de Surinam CC 200 - 1000 Pelamis platura (Linnus) 1766 Serpiente marina OP -100 - 0 Abreviaturas: CC= Cuenca del ro Caquet, CP= Cuenca del Pacfico, CRC= Cuenca del ro Cauca, CRM= Cuenca del ro Magdalena, CRP= Cuenca del ro Pata, IG= Isla Gorgona, OP= Ocano Pacfico.

Tabla 6. Especies de Serpientes Venenosas por Cuencas en el Departamento del Cauca.

Familia Colubrid Elapid Viperid Totales Cuenca Ro Caquet 10 08 07 25 Cuenca Pacfica 10 09 09 28 Cuenca Ro Cauca 04 03 03 10 Cuenca Ro Magdalena 02 02 03 07 Cuenca Ro Pata 05 02 01 08

Las cuencas hidrogrficas con mayor diversidad de gneros son la Pacfica con 28, seguida por la cuenca del ro Caquet con 25. Las especies con mayor rango de distribucin altitudinal y latitudinal-longitudinal en el Departamento dentro de la familia Colubrid son: Atractus spp., Chironius monticola, Clelia equatoriana, Dendrophidion bivittatus, Drymarchon corais, Erythrolamprus bizona, Imantodes cenchoa, Lampropeltis triangulum, Leptodeira annulata, Leptophis ahtulla occidentalis, Oxyrhopus spp., Sibon nebulata y Spilotes pullatus. En la familia Crotalid estn Bothriechis schlegelii y Bothrops asper y en la familia Elapid est Micrurus mipartitus con cuatro subespecies. En esta familia la especie Pelamis platura posee el rcord mundial de distribucin geogrfica pues se localiza en el Ocano Pacfico desde Amrica hasta Australia y pasa al Ocano ndico en Asia y el Pacfico Africano (ver Figura 3).

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Figura 3. Distribucin Geogrfica de Pelamis platura (Halstead 1988).

MEDIDAS PREVENTIVAS DEL ACCIDENTE OFDICO

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Use botas altas, nunca camine descalzo. Use guantes de cuero para remover basuras u hojarasca en la huerta jardn. Use el garabato garlancha para cortar la maleza. Use sombrero aln (Pava Raspn) o cachucha. No arme campamentos cerca de montones de lea, hojarasca o cuevas. Revise la almohada y cobijas antes de acostarse. Revise los zapatos o botas antes de ponrselos. Mantenga limpio de malezas y basuras los alrededores de su casa o campamento. 23

9. Tape rendijas en paredes, puertas y ventanas de su casa. 10. Camine retirado de barrancos y salientes rocosas. 11. No transite en la oscuridad sin una buena fuente de luz. 12. Evite abrirse paso con el cuerpo entre la maleza, mejor utilice el machete para despejar su camino. 13. Jams use serpientes muertas y menos an vivas para hacer bromas. 14. Tenga cuidado en las orillas de los ros y quebradas especialmente en verano. 15. Si encuentra un tronco atravesado revise que hay al otro lado antes de pasarlo y si necesita removerlo utilice otro palo a modo de palanca. 16. No dejar a los nios y ancianos solos en el campo. 17. Si una serpiente obstaculiza su camino aljese de inmediato o trate de retirarla con una vara larga. 18. Atraviese los cercos siempre por encima, nunca arrastrndose por el piso. 19. No salga a buscar o perseguir serpientes. 20. Si halla una serpiente sobre otra varias formando un ovillo, no las perturbe pues muy probablemente se hallan copulando y de seguro reaccionarn en defensa por su agresin.

MEDIDAS DE PRIMEROS AUXILIOS

Para que las siguientes medidas sean efectivas, idealmente deben tomarse en los primeros 15 minutos despus de la mordedura. 1. Aplique un vendaje elstico desde el pie la mano hasta la rodilla el codo segn el caso, evitando hacer demasiada presin para no bloquear la circulacin profunda de la sangre y evitar as la aparicin de isquemia y ulterior gangrena (Figura 4).

Figura 4. Aplicacin del Vendaje Elstico en Miembro Inferior.

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2. Inmovilice la parte afectada con una tablilla (Figura 5) y si se trata del miembro superior, adems de la tablilla coloque un cabestrillo (Figura 6). Si la mordedura es en la cara, el cuello o el tronco, debe trasladarse de inmediato al paciente al centro de salud ms cercano.

Figura 5. Inmovilizacin del Miembro Inferior.

Figura 6. Inmovilizacin del Miembro Superior.

3. Transporte al paciente en una camilla de forma rpida y segura, evitndole cualquier esfuerzo fsico y protegindole la zona corporal afectada. 4. Identifique la serpiente. Si es posible captrela viva o muerta y llvesela al mdico. Ante todo no se deje llevar por el pnico. Mantenga la calma pues las mordeduras de serpiente s tienen tratamiento.
(Modificado de Sutherland, 1980). Diseo de figuras 4, 5, 6: Javier Martnez.

25

ENFOQUE DEL ACCIDENTE OFDICO

En caso de presentarse un paciente con diagnstico presuntivo de mordedura de serpiente (Ofidismo), siga las siguientes pautas para el enfoque adecuado:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Determinar si existe mordedura. Establecer el sitio de procedencia, la profesin u oficio. Establecer el tiempo transcurrido desde la mordedura. Identificar el tipo y grado de ofidismo. Manejo mdico convencional y alternativo. Complicaciones y su manejo. Ofidismo vs. Embarazo.

Determine si el paciente realmente ha sido mordido por una serpiente. El paciente debe estar seguro de que lo mordi una serpiente. Si l no la pudo ver, el diagnstico es solo presuntivo a no ser que al examinarlo haya evidencia de marcas de colmillos dientes en la zona del cuerpo lesionada con sin signos locales y/o sistmicos de envenenamiento (Figuras 71 y 72). Procedencia, Profesin u Oficio. Debe anotarse con exactitud el rea de procedencia del paciente para establecer el posible agente causal de acuerdo con la distribucin geogrfica (Tablas 3, 4 y 5). En el municipio de El Tambo hay tres cuencas hidrogrficas diferentes: la cuenca del ro Cauca, la cuenca del Pacfico y la del ro Pata; por esa razn en dicho municipio existen especies de serpientes muy distintas. Por otra parte hay variacin de especies segn la altitud sobre el nivel del mar. Los ofidios venenosos se hallan entre el nivel del mar y los 2600 metros (municipio de Totor) y los no venenosos pueden llegar hasta los 3200 metros. Al conocer la procedencia se puede conocer la distribucin del Ofidismo, establecer los municipios con mayor incidencia y prodigar mayor apoyo de todo orden a dichas reas (Leynaud & Reati 2009). La profesin es importante pues la mayora de accidentes ocurren con agricultores, mujeres campesinas indgenas sus hijos (Ayerbe 1995, 1998, 2009; Pineda et al. 2002) pero hay algunas mordeduras ocasionadas por especies exticas desconocidas en la regin que afectan a profesionales manipuladores de serpientes tanto empricos como cientficos y las ocasionadas a personas que las tienen como mascotas, hecho ms raro en nuestro medio. En todos los casos que sea posible, es importante que el paciente traiga consigo el ofidio vivo, muerto, desfigurado segmentado y de no ser as, debe solicitrsele a sus familiares que procedan a traerlo sin importar el estado en que se encuentre para establecer en forma rpida y segura la especie de serpiente causal del accidente y as identificar el tipo de ofidismo (Ayerbe & Rodrguez 2008, Ayerbe 2009). 26

Si la serpiente no fue capturada ni hay detalles que permitan su identificacin, se debe establecer el tipo de agente causal con base en el cuadro clnico que presente el paciente y debe coincidir con la distribucin geogrfica de la presunta especie causal, salvo que se trate de una mordedura extica como ocurre cuando la serpiente es transportada a una zona donde normalmente no habita. Esta situacin es comn cuando los pacientes son cientficos, empleados de serpentarios de zoolgicos, traficantes de serpientes, culebreros. En el Departamento del Cauca se pueden identificar siete tipos de Accidentes Ofdicos segn sus agentes causales. Estos tipos se hallan, conformados por varios gneros cuya frecuencia, aparato inoculador (dentadura) y toxicidad, son variados (Tabla 7). Las serpientes de algunas familias no se han tenido en cuenta pues no hay registro de mordeduras dentro de las mismas, ej.: Aniliid, Anomalepidid, Leptotyphlopid, Tropidophiid y Typhlopid. Una vez identificado el tipo de accidente, se determina la conducta a seguir en materia de seroterapia antiofdica. Establecer el tiempo transcurrido y anotar cambios. Es importante conocer el tiempo transcurrido entre la mordedura y el ingreso al centro hospitalario para correlacionarlo con la aparicin de los sntomas signos y la severidad de los mismos, permitiendo as calcular la cantidad de veneno inoculada, la va de inoculacin y definir el empleo de Suero Antiofdico. Como mnimo a todo paciente con diagnstico de accidente ofdico se lo debe observar durante un perodo de seis (06) horas y en tal caso se pueden presentar las siguientes situaciones (Ayerbe 2009): 1. Si han transcurrido menos de 6 horas y NO HAY manifestaciones locales pero S HAY manifestaciones sistmicas, se trata de una INOCULACION ENDOVENOSA de veneno. Pronstico: RESERVADO. REQUIERE USO DE SUERO ANTIOFDICO. Si han transcurrido menos de 6 horas y NO HAY manifestaciones sistmicas pero HAY isquemia distal de aparicin rpida, descarte una mscara equimtica mediante la aplicacin de un Doppler. Si se confirma la isquemia, se trata de una INOCULACION INTRA-ARTERIAL de veneno con riesgo inminente de NECROSIS. Pronstico: RESERVADO. REQUIERE USO DE SUERO ANTIOFDICO Y EVALUACIN POR TRAUMATOLOGA. Si han transcurrido menos de 6 horas y HAY manifestaciones tanto locales como sistmicas, se trata de una inoculacin mixta de veneno. Pronstico: RESERVADO. REQUIERE USO DE SUERO ANTIOFDICO. Si han transcurrido ms de 6 horas y NO HAY manifestaciones sistmicas pero S HAY manifestaciones locales, se trata de un Ofidismo con ESCASA INOCULACIN DE VENENO, INOCULACIN DE VENENO DE BAJA TOXICIDAD (Bothriechis schlegelii) puede tratarse de un paciente con INMUNIDAD ADQUIRIDA a travs de mordedura (s) previa (s) con baja inoculacin de veneno que no requirieron seroterapia antiofdica. Pronstico: BUENO; NO AMERITA USO DE ANTIVENENO.

2.

3.

4.

27

5.

Si han transcurrido ms de 6 horas y NO HAY manifestaciones sistmicas ni locales, se trata de un Ofidismo SIN INOCULACIN DE VENENO MORDEDURA EN SECO. Pronstico: BUENO; NO AMERITA USO DE ANTIVENENO. Tipos de Accidentes Ofdicos presentes en el Departamento del Cauca A. Bothrpico (Familia Viperid) (Ver Tablas 4, 7). B. Bodico (Familia Boid) (Ver Tabla 7). C. Colbrico (Familia Colubrid) (Ver Tablas 3, 7). D. Crotlico (Familia Viperid) (Ver Tablas 4, 7). E. Lachsico (Familia Viperid) (Ver Tablas 4, 7). F. Micrrico (Familia Elapid) (Ver Tablas 5, 7). G. Pelmico (Familia Elapid) (Ver Tablas 5, 7). Tabla 7. Tipos de Ofidismo y Agentes Causales en el Departamento del Cauca segn Gnero, Frecuencia, Nombre Comn, Tipo de Dentadura y Toxicidad.
Ofidismo Gnero Bothriechis Bothriopsis Bothrocophias Bothrops Porthidium Crotalus Leptomicrurus Micrurus Lachesis Atractus Chironius Clelia Dipsas Drymarchon Erythrolamprus Helicops Imantodes Oxybelis Oxyrhopus Lampropeltis Leptodeira Leptophis Liophis Philodryas Rhadina Sibon Spilotes Thamnodynastes Constrictor Corallus Epicrates Eunectes Pelamis Frecuencia 2% <1% <1% 90% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% Nombre comn Yaruma Cuatro narices Equis nariz de cerdo Equis Patoquilla Cascabel Coral delgada Coral Verrugosa Jardinera Guache Cazadora negra Caracolera Cazadora caf Falsa coral Pescadora Bejuquilla Bejuquilla Falsa coral Mataganado Falsa mapan Guardacaminos Ranera Cazadora Sabanera Babosera Toche voladora Cazadora arbrea Go Boa canina Boa arco iris Anaconda Serpiente marina Dentadura Solenoglifa Solenoglifa Solenoglifa Solenoglifa Solenoglifa Solenoglifa Proteroglifa Proteroglifa Solenoglifa Aglifa Aglifa Opistoglifa Aglifa Aglifa Opistoglifa Opistoglifa Aglifa Opistoglifa Opistoglifa Opistoglifa Aglifa Aglifa Aglifa Opistoglifa Aglifa Aglifa Opistoglifa Opistoglifa Aglifa Aglifa Aglifa Aglifa Proteroglifa Toxicidad Moderada Moderada Severa Severa Severa Severa Severa Severa Severa Ninguna Ninguna Baja Ninguna Ninguna Baja Moderada Ninguna Baja Ninguna Moderada Ninguna Ninguna Ninguna Moderada Ninguna Ninguna Baja Moderada Ninguna Ninguna Ninguna Ninguna Severa

Bothrpico

Crotlico Elapdico Lachsico

Colbrico

Bodico Pelmico

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ACCIDENTE BOTHRPICO

Agentes causales Vboras de los gneros Bothrops (Figuras 17-28), Bothriechis schlegelii (Figura 29), Bothriopsis (Figuras 30-32), Bothrocophias (Figuras 33-36) y Porthidium nasutum (Figura 37). Manifestaciones clnicas locales Huellas de colmillos, dolor y edema progresivos, equimosis, ampollas, flictenas, sangrado, linfangeitis, linfadenitis regional, parestesias, hipotermia, sndrome compartimental, necrosis tisular, abscesos y gangrena (Figuras 71-78) (Pineda et al. 2002, Ayerbe 2009). Manifestaciones clnicas sistmicas Sangrado por piel, superficies mucosas y luego se presentan a cualquier nivel; Shock mixto, microtrombosis masiva capilar pulmonar y/o mesentrica; falla orgnica multisistmica (F.O.M.S.). Hallazgos paraclnicos Elevacin de los indicadores de fase aguda (Protena C Reactiva), leucocitosis con neutrofilia y cayademia, anemia hemoltica microangioptica, sndrome de desfibrinacin por fibringenolisis, fibrinlisis con aumento de los productos de degradacin del fibringeno (PDF), disminucin de los niveles de fibringeno ([FI]); para-coagulacin por efecto de enzimas similares a la Trombina con sndrome de coagulacin intravascular diseminada (CID.); trombocitopenia, prolongacin de los tiempos de coagulacin (TC), sangra (TS), protrombina (TP), trombina (TT) y parcial de tromboplastina (TPT). Tambin puede haber hematuria micro a macroscpica, hiperbilirrubinemia indirecta, elevacin de aspartato amino-transferasa (AST), aspartato alanino-transferasa (ALT), creatinofosfoquinasa (CPK) y lacto-deshidrogenasa (LDH); elevacin de la creatinina srica y del nitrgeno ureico sanguneo (BUN), elevacin de los niveles de potasio ([K+]) srico y acidosis metablica si coincide con insuficiencia renal aguda (Ayerbe 1979, Renjifo et al. 1984, ngel 1987, Otero 1994, Vsquez de Kartzow 1995, Gold et al. 2002, Ayerbe & Rodrguez 2008, Ayerbe 2009). Grados de envenenamiento Bothrpico Tiempo mnimo de observacin: 6 horas. Grado 0 (Sin envenenamiento): Huellas de colmillos sin otros cambios. Grado 1 (Envenenamiento leve): Dolor local mnimo, edema menor de 12 cm de extensin, eritema perilesional. Paraclnicos: Normales. 29

Grado 2 (Envenenamiento moderado): Dolor moderado, edema de 12 - 25 cm; sangrado local escaso, ampollas, flictenas, equimosis y/o petequias locales (Figura 71). Paraclnicos: Leucocitosis de 10.000 a 15.000/mm3, neutrofilia moderada, plaquetas: 150.000 250.000/mm3; PCR de 6 12 mg/dl, [FI]: 100-200 mg/dl; TC: 10-15; TP: 24/12; TT: 20/10, TTP: 60/34; creatinina srica: 1.2 1.5 mg/dl, BUN: 20 - 25 mg/dl, hematuria microscpica. Grado 3 (Envenenamiento severo): Dolor muy fuerte, edema entre 25 - 50 cm; equimosis y sangrado severo, por sitio diferente al rea lesionada (epistaxis, gingivorragia, hematuria franca, metrorragia, hematochesia); hipotensin arterial (Figura 72). Paraclnicos: Leucocitosis de 15.000 a 20.000/mm3, neutrofilia y cayademia, plaquetas: 75.000 150.000/mm3; PCR de 12 24 mg/dl, [FI]: 50-99 mg/dl; PDF elevados; TC: mayor de 15; TP: 48/12; TT: 40/10, TTP: 120/34; creatinina srica: 1.5 2.0 mg/dl, BUN: 25 - 35 mg/dl, hematuria franca, cilindruria hemtica y hialina, proteinuria. Grado 4 (Grave): Dolor intolerable, edema mayor de 50 cm hasta el hemitronco ipsilateral a la lesin, shock mixto, hemorragia del SNC, convulsiones, estupor, coma, falla renal aguda, insuficiencia respiratoria aguda, ictericia, falla orgnica multisistmica (Figura 73). Paraclnicos: Leucocitosis mayor de 20.000/mm3, neutrofilia y cayademia, plaquetas: menores de 75.000/mm3; PCR mayor de 24 mg/dl; [FI]: menor de 50 mg/dl, PDF muy elevados TC: mayor de 15; TP: mayor de 2/12; TT: mayor de 2/10, TTP: mayor de 2/34; creatinina srica: mayor de 2.0 mg/dl, BUN: mayor de 35 mg/dl; hematuria, hemoglobinuria, cilindruria, bilirrubinuria; acidosis metablica con hiperkalemia. Secuelas y complicaciones Una vez normalizadas las pruebas de coagulacin debe observarse al paciente por lo menos 24 horas para detectar secuelas como la persistencia del edema y el dolor en el rea lesionada las complicaciones como sobre-infeccin de la herida como abscesos, celulitis, gangrena (Figura 76), septicemia, falla renal por necrosis tubular aguda, trombosis y/o necrosis cortical, hematomas a distancia [SNC, sublinguales, submaxilares (Figuras 74 y 75), pulmonares]; trombo-embolismo pulmonar, trombosis mesentrica (necrosis colicuativa intestinal), microtrombosis intra-heptica, microtrombosis arteriovenosa con isquemia y/o necrosis de artejos, lceras de Curling 1 y sndrome compartimental (Figura 77). En ocasiones hay sangrado tardo por complicaciones como CID secundaria a sepsis. En varias ocasiones se han observado accidentes ofdicos en mujeres embarazadas. Manejo mdico Prueba de sensibilidad al suero equino I-D en dilucin 1:10.000.

Lesiones ulcerativas sangrantes observadas en la mucosa duodenal de pacientes con quemaduras extensas, descritas por T. S. Curling, Cirujano Britnico del siglo XIX. Stedmans Medical Dictionary. 1942. The Williams & Wilkins Co. p. 269.

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Si trae vendaje elstico + inmovilizacin no lo retire sino despus de aplicado el Suero Antiofdico (SAO) (Gold et al. 2002). Si trae torniquete retrelo lo ms rpido posible e inicie seroterapia antiofdica cuanto antes. Asepsia de la lesin con Yodo-polivinil-pirrolidona (Isodine) jabn bactericida. Canalizar vena de dimetro adecuado en extremidad diferente a la lesionada Hidratacin parenteral con 2000 ml/m2 de Solucin Salina 0.9%. Analgesia con Dipirona, Tramadol Acetaminofen. Penicilina Cristalina 50.000 UI/k/da I-V + Amikacina 15 mg/k/da I-V Gentamicina 5-7 mg/k/da I-V. El Aminoglucsido puede reemplazarse por Ciprofloxacina 15 mg/k/da I-V V-O. Si es alrgico a Penicilina aplicar Clindamicina 30 mg/k/da I-V + Amikacina Gentamicina. El tratamiento no debe ser inferior a 10 das y si es ambulatorio se recomienda Penicilina V 100 mg/k/da V-O Fenoximetilpenicilina 50.000 UI/k/da V-O + Ciprofloxacina 15 mg/k/da V-O. Toxoide Tetnico (Tetanol) 40 UI/0.5 ml I-M. Solo aplicar cuando se hallen normalizadas las pruebas de coagulacin con Suero Antiofdico. Clemastina (Tavegyl) 0.025 mg/k/dosis I-V Hidroxicina (Hiderax) 2 mg/k/da I-V 15 minutos antes de iniciar el SAO (Ayerbe 2009). Seroterapia Suero Antiofdico Monovalente (primera eleccin) Polivalente (segunda eleccin) del Instituto Nacional de Salud, Bogot, D.C. Lquido, viales x 10 ml (Figuras 83 y 84). Suero Antiofdico Polivalente Probiol, Bogot, D.C. Liofilizado, viales para reconstituir con 10 ml de SSN (Figura 85). Suero Antiofdico Polivalente Instituto Clodomiro Picado , Costa Rica. Liofilizado, viales para reconstituir con 10 ml de SSN. Sro Antiofidico Polivalente Instituto Butantan, Brasil. Lquido, ampollas x 10 ml Suero Antivipmyn Tri, FaB (hipoalergnico) Biocln, Mxico, liofilizado, para reconstituir con 10 ml de SSN (Figura 87). Una vez obtenida la prueba de sensibilidad negativa diluya el SAO en 500 ml de SSN para transfundir en 60 minutos, iniciando el goteo lentamente en los primeros 15. Si la prueba es positiva y hay envenenamiento, desensibilizar con 5 ampollas de Adrenalina + 500 ml de SSN pasando alternadamente en con el SAO en 500 ml de SSN (Piggy-back). Este procedimiento solo se recomienda para niveles 3 y 4 en sala de Emergencia Absoluta Unidad de Cuidados Intensivos. Ofidismo Bothrpico Grado 0: Ofidismo Bothrpico Grado 1: Ofidismo Bothrpico Grado 2: Ofidismo Bothrpico Grado 3: Ofidismo Bothrpico Grado 4: NO emplear SAO. NO emplear SAO. 4 6 frascos. 7 10 frascos. Ms de 10 frascos.

El control de la seroterapia se realiza mediante la prctica de las pruebas de coagulacin bsicas como son las determinaciones de TP y TTP a las 6 horas de terminada la 31

aplicacin del SAO. Si an estn prolongadas una dos veces, se repite el 50% de la dosis de suero previamente empleada y se practican nuevos controles de TP y TTP a las 6 horas. Manejo de las Complicaciones Los abscesos, celulitis y septicemia se manejan de acuerdo a los estudios bacteriolgicos obtenidos teniendo en cuenta las cepas aisladas y su resistencia a los antibiticos pero, correlacionndolos con la respuesta teraputica a los antimicrobianos empleados antes de obtener el antibiograma, pues las respuestas in vitro pueden no coincidir con respuestas favorables in vivo. Con base en lo anterior, debe prevalecer el criterio clnico en el momento de tomar decisiones. En caso de gangrena, se debe interconsultar con Traumatologa, teniendo presente que solo se recomienda una intervencin cuando se haya demostrado por clnica y laboratorio la total neutralizacin del veneno (ausencia de sangrado + pruebas de coagulacin normales) pues de no ser as, existe alto riesgo de muerte por anemia aguda secundaria al sndrome de desfibrinacin, trombocitopenia e inhibicin de la agregacin plaquetaria. Los hematomas en sitios diferentes a la mordedura, ocasionados por la accin de las metaloproteinasas del veneno Bothrpico (antiguamente denominadas hemorraginas) se observan con alguna frecuencia en pacientes con ofidismo grado 4 (Figuras 73-75). Una vez neutralizado el veneno con el SAO, estos hematomas desaparecen rpidamente al administrar albmina humana plasma fresco congelado. Las microtrombosis ceden con el SAO pero sus secuelas pueden requerir intervencin quirrgica especialmente cuando hay necrosis mesentrica de artejos post-inoculacin intra-arterial de veneno previa normalizacin de los niveles de plaquetas, fibringeno, pruebas de coagulacin y para-coagulacin por seroterapia. Cuando se detecte alteracin progresiva de las pruebas de funcin renal debe interconsultarse con Nefrologa para tomar las medidas tendientes a resolver esta complicacin (hemodiafiltracin) y correccin del desbalance cido-bsico e hidroelectroltico. En dos series de ofidismo reportadas en el Cauca se observ una incidencia de necrosis tubular aguda con insuficiencia renal en el 12% con una tasa de letalidad especfica del 27% (Enrquez et al. 1993) en la primera serie y del 17% en la segunda pero sin ningn caso letal (Ayerbe 1998). El vmito porrceo secundario a lceras de Curling no debe ser interpretado como un sangrado por reactivacin del veneno hecho mencionado por algunos mdicos pues en realidad esto nunca ocurre post-seroterapia. La fisiopatologa del fenmeno se explica por la gran liberacin de histamina ocasionada por el veneno durante su fase activa y que repercute a nivel de la mucosa duodenal como lo observ Curling en sus pacientes con grandes extensiones de quemaduras. El tratamiento indicado es la administracin de inhibidores de la bomba de protones como el Omeprazol (Orazole ) va I-V (0.5 1 mg/kg/da). 32

Los sangrados tardos despus de 48 72 horas post-seroterapia se deben a CID por sepsis y deben ser tratados conjuntamente con Hematologa-Infectologa. Cuando se confirma la presencia de sndrome compartimental (SCP) no se deben practicar fasciotomas precozmente. El diagnstico debe estar confirmado con DopplerDuplex y/o Pletismografa. Desde hace varios aos se ha empleando Manitol (diurtico osmtico) en el SCP observado por envenenamiento Bothrpico y Lachsico (Renjifo et al. 1984) Su uso se autoriza cuando haya confirmacin o simple sospecha clnica de incremento en la presin intra-compartimental, la cual no siempre es posible medir por diferentes razones. Esto ha contribuido notablemente a prodigar un manejo mucho ms confortable del SCP, mediante la disminucin del nmero de fasciotomas practicadas y por consiguiente de las complicaciones que este procedimiento quirrgico ocasiona, incluida la muerte cuando se practica sin una neutralizacin previa y total del sndrome de desfibrinacin (Gmez & Dart 1995, Warrell 1995, Ayerbe 2001, Otero & Mesa, 2006). En cuanto al Manitol (Osmorin ), vale anotar que a pesar de que este diurtico osmtico tiene una vida media de aproximadamente 100 minutos, en 2 a 4 horas disminuye la presin intra-compartimental. El uso de Plasma fresco congelado de albmina humana seguida de Furosemida (Lasix) tambin contribuye muy efectivamente a disminuir el efecto del SCP como se anot antes al hablar de los hematomas (Ayerbe, 2009). Manejo Alternativo del Edema Una vez normalizadas las pruebas de coagulacin, se establece que el veneno ha sido neutralizado con el SAO. Sin embargo, hay secuelas inmediatas que no se logran contrarrestar con la seroterapia antiofdica y la ms frecuente de ellas es el edema y dolor de la extremidad ofendida. Para contrarrestar el edema presente en el ofidismo Bothrpico, desde hace treinta aos hemos empleado con excelentes resultados, la aplicacin tpica del extracto de la raz de cuatro especies de plantas del Orden Geraniales, familia Polygalace, gnero Polygala: P. longicaulis, P. longifolia, P. paniculata y P. punctata. Comnmente se les denomina como hierba de la erisipela, mentol de monte, quereme de monte (Cauca), canchalagua (Nario). Otras especies son conocidas como sarpoleta (P. micrantha) (Antioquia) alcanpho-do-campo (P. violacea) (Brasil) (Prez-Arbelez 1978, Vsquez de Kartzow 1995, Ayerbe 1995, 2009, Mosquera 2009) (Figuras 88-95). Actualmente se ha demostrado el efecto anti-inflamatorio en el extracto de la raz de Polygala fallax (Kou et al. 2003) y P. paniculata (Mosquera 2009), establecindose adems que el principio anti-inflamatorio activo es un flavonoide (Lee et al. 2004). Otros estudios han demostrado que posee adems un efecto analgsico potente (Ortz & Pedraza 2002), hecho que ya haba sido observado clnicamente en pacientes con edema residual por ofidismo (Ayerbe 1995). En lo que va transcurrido de este siglo, estudios fitoqumicos han logrado identificar diversos compuestos en varias especies del gnero Polygala. Entre stos, se describen 33

saponinas (espumantes), xantonas (soporferos), cumarinas (anticoagulantes) y flavonoides (anti-inflamatorios) (Desbene et al. 1999, Cristiano et al. 2003). Recientemente se ha demostrado que el extracto acuoso de las races de Polygala tenuifolia inhibi la liberacin de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) e Interleuquina 1 (IL-1). Tambin se demostr actividad neuro-protectora contra la muerte celular inducida por la N-metil-D-aspartato (NMDA) en clulas del cerebelo de ratones (Lee et al., 2004).

ACCIDENTE BODICO

Agentes causales Boas de los gneros Constrictor (Figura 38), Corallus (Figura 39), Epicrates (Figura 40) y Eunectes (Figura 41). Manifestaciones clnicas Marcas de dientes en ocasiones con heridas cruentas ocasionadas por dientes de gran tamao curvados hacia atrs como ocurre con la boa esmeralda (Corallus caninus). Sangrado escaso. Complicaciones Sobreinfeccin de la herida, cicatrices deformantes. Aunque el accidente ocasionado por la anaconda (Eunectes murinus) no se considera como un problema toxinolgico, se han homologado al menos tres casos de muerte en humanos por asfixia y ulterior ingestin de la vctima. Manejo mdico Limpieza de la herida con agua y yodo-polivinil-pirrolidona (Isodine) u otro jabn bactericida, Penicilina V oral (Fenoximetil-penicilina, Pen Vee K) 50 mg/k/da q.i.d. + Ciprofloxacina 25 mg/k/da b.i.d. En menores de 12 aos se reemplaza esta ltima por Ampicilina/Sulbactam (Unasyn oral) 50 mg/k/da b.i.d. Si hay alergia a Penicilina y derivados se puede administras Clindamicina (Dalacin C) 30 mg/k/da q.i.d. Adicionalmente debe aplicarse profilaxis antitetnica.

ACCIDENTE COLBRICO

Agentes causales Culebras aglifas u opistoglifas (Figuras 42-53).

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Manifestaciones clnicas Marcas de dientes en ocasiones con sangrado escaso (Figura 79), hipoestesia (mordeduras por E. bizona y L. triangulum) y ocasionalmente edema con sangrado ligero (accidentes por Philodryas olfersii y Thamnodynastes pallidus T. strigilis (Ayerbe 1995, Silva-Haad 1998; Ayerbe 2000, 2009). Complicaciones Sobreinfeccin de la herida, cicatrices deformantes. Manejo mdico Limpieza de la herida con agua y yodo-polivinil-pirrolidona (Isodine) u otro jabn bactericida, Penicilina V oral (Fenoximetil-penicilina, Pen Vee K) 50 mg/k/da q.i.d. + Ciprofloxacina 25 mg/k/da b.i.d. En menores de 12 aos se reemplaza esta ltima por Ampicilina/Sulbactam (Unasyn oral) 50 mg/k/da b.i.d. Si hay alergia a Penicilina y derivados se puede administras Clindamicina (Dalacin C ) 30 mg/k/da q.i.d. Adicionalmente debe aplicarse profilaxis antitetnica.

ACCIDENTE CROTLICO

Agente causal Cascabel cumanense (Crotalus durissus cumanensis) (Figura 54). Manifestaciones locales Marcas de colmillos, dolor severo, eritema, equmosis y edema ligeros, sangrado escaso (Figura 80). Manifestaciones sistmicas Parlisis de pares craneales, con papiledema, midriasis paraltica, visin borrosa, diplopa, ptosis palpebral, oftalmopleja, estrabismo divergente y facies miastnica (signo de Rosenfeld) por parlisis de los pares craneales II, III, IV y V, signo de cuello roto por parlisis del XI par, mialgias, parlisis perifrica progresiva hasta llegar a paro respiratorio con edema pulmonar asociado y/o falla renal aguda por mioglobinuria secundaria a Rabdomilisis; es probable que haya hemoglobinuria y nefrosis de la nefrona intermedia (Barraviera 1999, Ayerbe 2009) tambin se ha observado ictericia severa con falla heptica (Figura 81) (Ayerbe y Rodrguez 2008). Hallazgos paraclnicos Ligera prolongacin de tiempos de coagulacin, ligera disminucin del [FI], elevacin precoz de CPK, LDH, AST, [K +] Srico, cada de los niveles de [Ca++] Srico, elevacin tarda y sostenida de la Velocidad de Sedimentacin Globular (VSG) 35

Eritrosedimentacin, alteracin progresiva de las pruebas de funcin renal y acidosis mixta. Grados de envenenamiento Grado 1: Leve a moderado: Marcas de colmillos, escasa reaccin local, edema escaso ausente. No hay progresin a parlisis perifrica despus de seis (6) horas. Paraclnicos: Ligera alteracin de las Pruebas de Coagulacin y elevacin moderada de la CPK, elevacin ligera de la Creatinina srica y el BUN. Grado 2: Severo a grave: Parlisis flcida progresiva en las primeras 2 3 horas con ptosis palpebral (facies de Rosenfeld), signo del cuello roto, coluria intensa y dificultad respiratoria seguida de apnea, acidosis metablica/respiratoria, falla renal aguda. Paraclnicos: Alteracin moderada de las Pruebas de Coagulacin, elevacin de la CPK, LDH, AST, [K+] Srico, acidosis metablica/respiratoria. Manejo mdico Se siguen las normas generales enunciadas en el accidente Bothrpico. Estos pacientes requieren de manejo en UCI (hospitales de nivel III IV). El manejo consiste en: Intubacin oro-traqueal cuando haya signos de parlisis respiratoria. Respiracin asistida con ventilador. Manejo del edema pulmonar. Profilaxis para Trombo-embolismo Pulmonar con Heparina. Terapia Respiratoria Intensiva, Fisioterapia. Hemodiafiltracin hemodilisis si hay falla renal aguda por rabdomilisis. Profilaxis antitetnica. Profilaxis antibitica haciendo los ajustes necesarios segn el grado de falla renal y/o heptica. Analgsicos (Dipirona Tramadol). Seroterapia. Suero Antiofdico Polivalente del Instituto Nacional de Salud, Bogot, D.C. Lquido, viales x 10 ml (Figura 84). Suero Antiofdico Polivalente Probiol, Bogot, D.C. Liofilizado, viales para reconstituir con 10 ml de SSN (Figura 85). Suero Antiofdico Polivalente Instituto Clodomiro Picado , Costa Rica. Lquido o liofilizado, viales para reconstituir con 10 ml de SSN. (Figura 86). Sro Antiofidico Polivalente Instituto Butantan , Brasil. Lquido, ampollas x 10 ml. Suero Antivip MYN-Tri, FaB (hipo-alergnico) Biocln, Mxico, liofilizado, para reconstituir con 10 ml de SSN (Figura 87). Grado Leve a Moderado: 5 ampollas. Grado Severo a Grave : 6 a 10 ms ampollas.

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Nota: Si se presenta insuficiencia heptica grave, debe manejarse conjuntamente con Gastroenterologa. Puede estar indicado el trasplante de hgado.

ACCIDENTE LACHSICO Agentes causales Bushmaster, cuaima-pia, guascama, macaurel, martiguaja, pudridora, shushupe, surucuc, verrugosa: Lachesis acrochorda (Figura 55) y L. muta. (Figura 56). Manifestaciones locales Similares a las descritas en el tipo Bothrpico aadiendo el hecho de que la necrosis es de aparicin precoz; de aqu uno de sus nombres vulgares: pudridora. Dado el gran tamao de estas serpientes, pueden ocasionar mordeduras en el tronco. Manifestaciones sistmicas Similares a las descritas en el tipo Bothrpico Actualmente no se acepta que tenga actividad neurotxica directa sobre el SNC sino sobre el Sistema Nervioso Parasimptico con lo cual produce diarrea sanguinolenta, bradicardia e hipotensin por liberacin de Bradiquinina (Ayerbe 1995, Hardy Sr. & Silva-Haad 1998, Barraviera 1999, Ayerbe & Rodrguez 2008). Hallazgos paraclnicos Similares a los descritos en el tipo Bothrpico. Se debe tomar Electro-cardiograma para evidenciar la presencia de bloqueos A-V de grado I II secundarios a bloqueo de los canales de Ca++ tipo L y bradicardia por accin sobre el sistema nervioso autnomo parasimptico (Granados-Ziga 1998, Orjuela et al. 2002). Grados de envenenamiento Iguales a los mencionados para el accidente Bothrpico. Manejo mdico Requiere de UCI en nivel III IV. El manejo consiste en: Marcapaso bicameral transitorio definitivo si presenta bloqueo AV grado II III (Orjuela et al. 2002). Hemodilisis si hay falla renal aguda por necrosis cortical renal necrosis tubular aguda. Profilaxis antitetnica una vez corregido el sndrome de desfibrinacin. Profilaxis antibitica. Analgsicos (Dipirona Tramadol). 37

La bradicardia puede revertirse con Sulfato de Atropina Probantyne (Bromhidrato de Propantelina), titulando la primera segn respuesta y el segundo: 15 mg V-O cada 12 Hrs. Contraindicados en Prostatismo. La hipotensin secundaria a liberacin de bradiquinina, puede manejarse con infusin de Clorhidrato de Adrenalina (1:1000): 10 mg. en 500 ml de Dextrosa 5% SS iniciando con 3 g/min y titulando segn respuesta. Precaucin: El uso de Adrenalina solo se autoriza post infusin de suero antiofdico, pues de lo contrario puede agravar la microtrombosis capilar ocasionada por el veneno (Ayerbe 2009). Seroterapia Suero Antiofdico Polivalente Probiol, Bogot, D.C. Liofilizado, viales para reconstituir con 10 ml de SSN (Figura 85). Sro Antilaqutico (Instituto Butantan , Brasil) Suero Antiofdico Polivalente (Instituto Clodomiro Picado, Costa Rica); se aplica como en el Ofidismo Bothrpico siguiendo el mismo esquema pero a doble dosis de la sugerida de los grados 2 a 4. (Figura 86). ACCIDENTE MICRRICO (ELAPDICO)

Agentes causales Corales verdaderas de la familia Elapid, gneros Leptomicrurus (Figura 57) Micrurus (Figuras 58-69). Manifestaciones locales La serpiente se adhiere y mastica la superficie injuriada (membranas interdigitales o bordes libres de los dedos), No hay dolor, edema ni sangrado. Manifestaciones sistmicas Estudios recientes reportan bloqueo de los receptores de Acetil-colina pre y postsinpticos con predominio de ste ltimo (Micrurus mipartitus) y por otra parte se ha confirmado actividad miotxica (M. dissoleucus) (Renjifo-Ibez 2009). Las manifestaciones son similares a las observadas en el accidente crotlico con facies miastnica o de Rosenfeld (Figura 82) con hemlisis directa por actividad de fosfolipasas A2. La muerte sobreviene por parlisis respiratoria y edema pulmonar agudo usualmente antes de 6 horas (Ayerbe 1982). Hallazgos paraclnicos Anemia hemoltica con elevacin de los reticulocitos como respuesta a la hemlisis, hemoglobinuria, alteracin progresiva de las pruebas de funcin renal por falla renal secundaria a la pigmenturia.

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Grados de Envenenamiento Grado 1: Leve a moderado: Marcas de colmillos, sin otras manifestaciones, edema ausente. No hay progresin a parlisis perifrica despus de seis (6) horas. Paraclnicos: Sin alteracin de las P. de Coagulacin, hemlisis leve y discreta alteracin de las Pruebas de Funcin Renal. Grado 2: Severo a grave: Parlisis flcida progresiva en las primeras 2 3 horas, coluria y dificultad respiratoria seguida de apnea, edema pulmonar agudo y acidosis metablica/respiratoria en los primeros 30 minutos aparicin de visin borrosa, diplopa, ptosis palpebral o facies de Rosenfeld, sialorrea, escozor labial y en cuero cabelludo, disartria, signo del cuello roto, dificultad respiratoria progresiva a apnea, cianosis, falla renal aguda. Paraclnicos: Elevacin de LDH por el edema pulmonar, en algunos casos puede haber elevacin de CPK por milisis, elevacin del [K+] srico, acidosis metablica/respiratoria. Hemlisis moderada grave con reticulocitosis, asociada a milisis en algunos casos (Renjifo-Ibez 2009), alteracin progresiva de las Pruebas de Funcin Renal, hemoglobinuria y/o mioglobinuria, cilindruria pigmentaria y acidosis metablica/respiratoria. Manejo mdico Requiere UCI en nivel III IV. El manejo consiste en: Intubacin oro-traqueal cuando haya signos de parlisis respiratoria. Respiracin asistida con ventilador. Manejo del edema pulmonar. Profilaxis para Trombo-embolismo pulmonar con Heparina. Terapia Respiratoria Intensiva, Fisioterapia. Hemodilisis si hay falla renal aguda por hemlisis y/o milisis importante. Profilaxis antitetnica. Profilaxis antibitica. Analgsicos (Dipirona o Acetaminofn).

Seroterapia Suero Anti-Elapdico Polivalente (M. spixii obscurus y M. surinamensis nattereri) Probiol (Colombia) (Figura 86) y Soro Antielapdico (M. lemniscatus, M. spixii y M. surinamensis) Instituto Butantn (Brasil) (Figura 88): Cuenca del ro Caquet. Suero Anti-coral (M. dumerilii carinicauda, M. fulvius, M. nigrocinctus) del Instituto Clodomiro Picado (Costa Rica) (Figura 89). Suero anti - Micrurus mipartitus del Instituto Clodomiro Picado (Costa Rica) Suero Anti-Elapdico Polivalente Probiol (Colombia): Cuenca del Pacfico y cuencas de los ros Cauca, Magdalena y Pata (Ayerbe 2001). Hay un antiveneno Elapdico Costarricense que neutraliza toxina de M. multifasciatus hertwigi, (antiguamente considerada una subespecie de M. mipartitus), inexistente en Colombia (Roze 1982, 1996) pero parece que s tiene efectividad contra la toxina de M. mipartitus (Jos Mara Gutirrez, comunicacin personal, 1998).

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El suero Antielapdico de Probiol neutraliza la toxina de M. mipartitus, hecho comprobado en un paciente y dudoso en un segundo caso (Juan Jos Silva-Haad, comunicacin personal, Mayo de 2001). Grado Leve - Moderado: 5 ampollas. Grado Severo - Grave: 6 a 10 ampollas.

ACCIDENTE PELMICO (ELAPDICO MARINO)

Agente causal Serpiente marina pelgica (Pelamis platura) (Figura 70). Manifestaciones clnicas locales Marcas de colmillos, sangrado escaso, dolor moderado a severo y parestesias. Manifestaciones clnicas sistmicas Mialgias severas, contracturas musculares con dolor cervical, en tronco y extremidades, rigidez, hipo-reflexia osteo-tendinosa, trismus, compromiso de pares craneales con oftalmopleja, ptosis palpebral, disartria, disfagia, parlisis flccida generalizada hasta paro respiratorio, edema pulmonar agudo, ictericia, hipertensin arterial, arritmias cardacas hasta paro cardaco e insuficiencia renal aguda. Hallazgos Paraclnicos Leucocitosis, incremento de ALT y AST, bilirrubinuria, elevacin de CPK, mioglobinuria, proteinuria, elevacin de Creatinina srica y BUN, hiperkalemia que repercute con trastornos de la conduccin elctrica y el ritmo cardaco evidentes en el trazado electrocardiogrfico con la presencia de ondas T altas, aparicin de ondas U y acortamiento del intervalo QT (Fernando & Gooneratne 1983, Giraldo & Meja 2000). Grados de Envenenamiento Grado 1: Leve a moderado: Marcas de colmillos, dolor local moderado generalizado tolerable que incluye nuca, tronco y extremidades, rigidez y movimientos musculares ligeros sin otros sntomas despus de 6 horas. Paraclnicos: Ligera elevacin de los niveles de CPK, ALT, AST y [K+], Proteinuria. Grado 2: Severo a grave: En las primeras 6 horas aparecen mialgias severas en todo el cuerpo, insuficiencia heptica signos neurolgicos rpidamente agravados como parestesias y parlisis flccida, compromiso de pares craneales, trismus, con, parlisis de los msculos intercostales y diafragma hasta el paro respiratorio asociado a edema pulmonar agudo.

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Paraclnicos: Marcada elevacin de CPK, LDH, [K+] srico, acidosis mixta, elevacin de los niveles sricos de ALT y AST, Creatinina srica y BUN, proteinuria, bilirrubinuria y mioglobinuria. Manejo mdico Requiere UCI en hospital de nivel III IV. El manejo consiste en: Intubacin oro-traqueal cuando haya signos de parlisis respiratoria. Respiracin asistida con ventilador. Manejo del Edema Pulmonar. Profilaxis para Trombo-embolismo Pulmonar con Heparina. Terapia Respiratoria Intensiva, Fisioterapia. Hemodilisis si hay falla renal aguda secundaria a nefrosis pigmentaria por rabdomilisis. Profilaxis antitetnica. Profilaxis antibitica. Analgsicos (Dipirona o Acetaminofn). Seroterapia El nico antiveneno comercialmente disponible es producido por el Commonwealth Serum Laboratories, Melbourne, Australia. Es un suero de origen equino que contiene anticuerpos contra el veneno de Enhydrina schistosa pero ha demostrado capacidad para neutralizar el veneno de P. platura y los venenos de otras cinco especies de serpientes marinas. Grado Leve - Moderado: 5 ampollas. Grado Severo - Grave: 6 a 10 ampollas.

OFIDISMO vs. EMBARAZO Una vez establecido el tipo y grado de ofidismo se debe iniciar cuanto antes la seroterapia a las dosis recomendadas para cada grado. Aunque las mujeres embarazadas tienen niveles de Fibringeno algo ms elevados que el resto de la poblacin, ello no las protege de la actividad fibrinogenoltica del veneno Bothrpico. El veneno atraviesa la barrera placentaria y ocasiona envenenamiento al feto pero la causa de muerte materno-fetal por lo general es un Abruptio Placent (Ayerbe 1998). Se debe manejar la paciente conjuntamente con el Obstetra quien realizar la monitora hasta que se haya neutralizado el veneno. En algunos casos se puede indicar una cesrea de urgencia, en especial cuando existen grandes hematomas hemorragias pero, siempre debe tenerse en cuenta que dicho procedimiento solo se autoriza cuando ya se hallen normales las pruebas de coagulacin. 41

De lo contrario existe una gran posibilidad de que la paciente y su producto fallezcan al desangrarse por el sndrome de desfibrinacin CID presentes en el ofidismo Bothrpico.

EPIDEMIOLOGA DEL ACCIDENTE OFDICO EN EL CAUCA

Desde el punto de vista administrativo, la Secretara Departamental de salud del Cauca ha dividido el departamento en cinco zonas (ver Figura 7). Estas zonas no deben confundirse con las Cuencas Hidrogrficas mencionadas en la seccin de las serpientes del departamento del Cauca.

Figura 7. Zonas Administrativas de Salud del Departamento del Cauca.

Al revisar la casustica del Accidente Ofdico en el Cauca desde el 1 de Enero de 2000 hasta el 31 de Diciembre de 2008 segn fuentes del Hospital universitario nivel III San Jos de Popayn (HUSJ) y los datos del SIVIGILA reportados en 2008 observamos unas incidencias de ofidismo que en ocasiones estn de acuerdo con la densidad de especies de serpientes venenosas en determinados municipios, pero otras veces no corresponden a la realidad pues aunque los pacientes hubiesen sido remitidos a centros hospitalarios de los departamentos del Valle del Cauca, Huila Putumayo, por facilidad en el medio de transporte debieron reportarse al SIVIGILA en la Secretara Departamental de Salud. Segn la casustica encontrada en el HUSJ, en los nueve primeros aos del siglo XXI se registraron los siguientes datos:

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Zona Centro: 214 pacientes (56.0%) Zona Norte: 15 pacientes (3.9%) Zona Oriente: 31 pacientes (8.1%) Zona Sur: 107 pacientes (28.1%) Zona Occidente: 15 pacientes (3.9%) Total: 382 pacientes (100%) La Zona Centro ocupa el primer lugar en accidentes ofdicos mostrando un porcentaje del 56% con el municipio de El Tambo a la cabeza, seguido por Popayn, Rosas y La Sierra. El hecho se explica por la facilidad de acceso a Popayn y al HUSJ, la alta densidad de serpientes venenosas y no venenosas especialmente en El Tambo, al buen desempeo del personal de la divisin de Zoonosis y a la difusin que desde el propio paciente se ha hecho a las comunidades sobre la atencin esmerada y personalizada que recibieron en dicho centro hospitalario. En segundo lugar est la Zona Sur con un 28.1% pero la gran mayora de los pacientes provienen de los municipios de Bolvar, La Vega Sucre y Pata donde una sola especie es la causante del 98% de los accidentes. Sin embargo, de los municipios de Piamonte y Santa Rosa donde la diversidad de especies de serpientes venenosas es la segunda ms alta del Cauca (ver Tabla 6) por estar ubicados en la cuenca del ro Caquet, tan solo se reportaron sendos casos en 9 aos. Esta situacin solo se explica por un sub-registro secundario a la falta de informacin de parte del personal encargado de llenar y enviar los datos del SIVIGILA como tambin ocurre en la Zonas Norte y Occidente (Ver Tablas 8, 9 y 10). En el departamento del Cauca, la familia de ofidios ms involucrada con los accidentes fue la familia Viperid (89%); el gnero con mayor nmero de mordeduras fue Bothrops (77%) y la especie ms comprometida fue Bothrops ayerbei (Folleco, 2010) (Equis Patiana) (43.2%) seguida por B. rhombeatus (Equis Pelo de Gato) (27%) y Bothriechis schlegelii (11%). La familia Colubrid ocasion el 12% de los accidentes con la especie C. monticola (Guache, Jueteadora) a la cabeza (4%) (Ver Tabla 8). La mortalidad observada fue del 1.83% con 4 casos por B. asper (Equis Negra del Pacfico), 2 casos por B. ayerbei (Equis Patiana) y un caso por B. punctatus (Equis Rabo de Chucha) (Ver Tabla 9).
Tabla 8. Familias, Gneros, Especies y Subespecies Causales de Ofidismo en el Departamento del Cauca.
Familia Gnero Especie Subespecie Nombre comn Casos Lugar

Bothrops Bothrops Viperid Bothriechis Bothrops Bothrops Crotalus Chironius Sibon Dendrophidion Lampropeltis Micrurus 9

ayerbei rhombeatus schlegelii asper punctatus durissus monticola nebulata bivittatus triangulum mipartitus 11

cumanensis* popayanensis andesiana popayanensis

Colubrid Elapid Subtotales

Equis Patiana Equis pelo de gato Cabeza de candado veinticuatro yaruma Equis negra Equis rabo de chucha Cascabel cumanense Guache, Jueteadora Culebra Babosera Rayuela Mataganado Rabo de aj Payanesa

165 097 039 027 005 003 015 008 004 003 002 362**

1 2 3 4 7 9 5 6 8 9 10

* Serpiente extica en las reas donde ocasion las mordeduras pues de los tres especmenes dos mordieron a los culebreros que las manipulaban y otra mordi a un pasajero del bus donde era transportada por una hechicera. ** No se incluyen todas las especies con dos menos casos (ver Tabla 10) excepto M. m. popayanensis por su importancia clnica.

43

Tabla 9. Epidemiologa del Accidente Ofdico en el Departamento del Cauca, Siglo XXI Hospital Universitario Nivel III San Jos de Popayn.
N 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Municipio Almaguer Argelia Balboa Bolvar Buenos Aires Cajibo Caldono Caloto Corinto Florencia Guapi Inz Jambal Lpez Micay Mercaderes Miranda Morales Padilla Pez Pata Piamonte Piendam Popayn Pto. Tejada Purac Rosas San Sebastin Santa Rosa Santander Sierra Silvia Sotar Surez Sucre Tambo Timbo Timbiqu Toribo Totor Vega Villa Rica TOTALES Rural 5 2 7 29 3 18 13 2 0 5 1 0 4 8 5 4 7 0 2 10 1 24 22 0 3 21 2 1 3 18 0 4 3 18 60 12 6 5 4 19 0 351 Urbano Muertes 1 1 1 00 01 02 03 04 05 1 1 3 1 3 2 06 2 1 1 7 4 2 1 07 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 5 1 2 2 08 1 TOTALES 5 2 7 30 3 18 13 2 0 5 1 0 4 8 5 4 8 0 2 12 1 24 49 0 3 21 2 1 3 18 0 4 3 18 60 12 6 5 4 19 0 382

1 1 1 1

7 1

2 2 2 1

2 3 1 4

7 1 3 1

2 2 1 1

1 1 1 2 2 1 1 2 7 1 6

2 1 1

1 1 1 3 2

1 2 1

1 2 7

5 3 7

27

1 1 3 5

2 9 9 2 4 1 1 2 1 2 3 6 7 6 1 1 3 84

1 1

1 3

4 2

1 1 1 1

1 5 4

1 11 1

3 13

1 11 5

5 6 1 3

1 1 31 7 12 11 23

1 1 43

1 2 50

6 62

3 54

3 43

44

Tabla 10. Agentes Causales de Accidente Ofdico en el Cauca entre 2000 y 2008.
N Municipio B. ay. B. cf. a. B. a. B. at. B. b. B. p. B. r. B. s. B. c. C. d. M. m. p. Col. Tot. 01 Almaguer 05 05 02 Argelia 01 01 02 03 Balboa 07 07 04 Bolvar 25 01 04 30 05 B/. Aires 03 03 06 Cajibo 12 06 18 07 Caldono 11 01 01 13 08 Caloto 01 01 02 09 Corinto 00 10 Florencia 05 05 11 Guapi 01 01 12 Inz 00 13 Jambal 04 04 14 Lpez Micay 08 08 15 Mercaderes 05 05 16 Miranda 03 01 04 17 Morales 03 03 02 08 18 Padilla 00 19 Pez 02 02 20 Pata 11 01 12 21 Piamonte 01 01 22 Piendam 07 15 02 24 23 Popayn 01 17 11 02 01 17 49 24 Pto. Tejada 00 25 Purac 02 01 03 26 Rosas 20 01 21 27 S. Sebastin 02 02 28 Santa Rosa 01 01 29 Santander 03 03 30 Sierra 18 18 31 Silvia 00 32 Sotar 03 01 04 33 Surez 03 03 34 Sucre 17 01 18 35 Tambo 19 11 04 20 02 04 60 36 Timbo 10 02 12 37 Timbiqu 06 06 38 Toribo 03 01 01 05 39 Totor 01 02 01 04 40 Vega 18 01 19 41 Villa Rica 00 Tot. 165 002 027 001 001 005 093 038 002 003 002 043 382 Abreviaturas: B. ay. = Bothrops ayerbei; B. cf. a. = Bothrops cf. asper; B. a. = Bothrops asper; B. at. = Bothrops atrox; B. b. = Bothriopsis bilineata; B. p. = Bothrops punctatus; B. r. = Bothrops rhombeatus; B. s. = Bothriechis schlegelii; B. c. = Bothrocophias colombianus; C. d. = Crotalus durissus cumanensis; M. m. p. = Micrurus mipartitus popayanensis; Col. = Colbrido.

45

SUBSISTEMA DE INFORMACIN PARA LA VIGILANCIA EN SALUD PBLICA (SIVIGILA)

El SIVIGILA est constituido por Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD), en las cuales deben reportar los niveles Locales, Municipales, Departamentales y Distritales. En el sistema se deben reportar los casos probables, sospechosos confirmados y confirmados por clnica. Patologas Individuales y colectivas. El Accidente Ofdico es un evento de salud que est sujeto actualmente a vigilancia segn estndares de informacin establecidos por el Ministerio de la Proteccin Social. Su notificacin es obligatoria y se hace hincapi en el correcto diligenciamiento del formulario respectivo por parte de los funcionarios a cargo. De la adecuada informacin que se suministre a la base de datos de la Secretara Departamental de Salud (SDS) depende el manejo y las soluciones que se den al problema de comn acuerdo con el Instituto Nacional de Salud (INS), entidad encargada de evaluar lo concerniente al Accidente Ofdico cuyos cdigos son: Tambin es de suma importancia anotar si se aplic Suero Antiofdico especificando el tipo de Suero y la Cantidad Aplicada para mantener los stocks de Suero en cada Unidad de Salud. Si no se notifican los frascos empleados, no sern restituidos y ello ocasiona un grave riesgo para la poblacin. La responsabilidad de este hecho recae directamente sobre el funcionario encargado de llenar y notificar las fichas. Por lo anterior vale anotar que segn el Decreto 1259 de 1994, la Superintendencia de Salud aplicar las sanciones o multas a los administradores y empleados de las instituciones que no den estricto cumplimiento a la implementacin del SIVIGILA como sistema decreto 2518 de octubre de 2006 y el incumplimiento de la ejecucin del mismo se convierte en un delito contra la salud pblica. En la tabla de Codificacin y Validacin de contenido para los eventos de Vigilancia en salud Pblica a nivel nacional el Accidente Ofdico tiene los siguientes cdigos:

Cdigo Rpido del INS: 100 Cdigo CIE 9: 9895 Cdigo CIE 10: T63.0 Es importante recordar que el Accidente Ofdico no es de notificacin inmediata pero debe incluirse en los reportes de cada semana epidemiolgica en la Ficha nica (bsica) Cara A y en la Ficha nica (especfica del Evento) Cara B, llenando todas las casillas aplicables. Solo se reporta si hay confirmacin clnica anotando el grupo etario y la condicin final del paciente: vivo muerto. En el ao 2008 se reportaron en el Cauca 133 casos de Accidente Ofdico al SIVIGILA. En total, 24 municipios reportaron esta zoonosis as:

46

Tabla 11. Accidentes Ofdicos por Municipios Reportados al SIVIGILA en 2008.

N
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Municipio
Almaguer Bolvar Buenos Aires Cajibo Caldono El Tambo Jambal La Vega Lpez de Micay Miranda Morales Pata Piendam Popayn Purac Rosas San Sebastin Santa Rosa Santander de Quilichao Sotar Surez Sucre Timbiqu Totor TOTAL

Casos
01 07 01 02 01 07 01 03 05 02 02 02 09 09 02 04 01 01 02 02 03 06 06 01 133

(Modificado de: Pea M. Z. (2008). Direccin Departamental de Salud del Cauca)

Figura 8. Ofidismo en el Departamento del Cauca reportado al SIVIGILA en el ao 2008.

47

Llama mucho la atencin el hecho de que no se hayan reportado casos en municipios con alta densidad de serpientes venenosas y que en el pasado siempre registraban accidentes por ejemplo: Argelia, Balboa, Corinto, Guapi, Inz, La Sierra, Pez, Timbo y Toribo (Ayerbe et al. 1979, Ayerbe 2000). Por otra parte aparecen reportes de ofidismo en municipios como Purac y San Sebastin con escasas reas por debajo de la cota de los 2000 msnm. Considero que existe una falla importante en la notificacin de casos (ver Figura 8).

48

FIGURAS

Figura 9. Lengua y rgano de Jacobson en contacto.

Figura 10. Lengua bfida protruida.

Figura 11. Ofiofagismo de Clelia equatoriana.

Figura 12. Eclosin de un Micrurus mipartitus.

Figura 13. Cabeza de vbora (B. hyoprorus).

Figura 14. Cabeza de culebra (C. scurrulus).

49

Figura 15. Coral verdadera (M. ancoralis).

Figura 16. Coral falsa (L. triangulum andesiana).

Figura 17. Bothrops asper adulta.

Figura 18. B. asper juvenil.

Figura 19. B. asper juvenil.

Figura 20. B. atrox adulto.

50

Figura 21. B. ayerbei Fase gris.

Figura 22. B. ayerbei Fase amarilla.

Figura 23 B. brazili adulta.

Figura 24. B. punctatus adulto.

Figura 25. Bothrops rhombeatus. Fase amarilla.

Figura 26. B. rhombeatus. Fase caf.

51

Figura 27. B. rhombeatus. Fase oscura.

Figura 28. B. xanthogrammus adulta.

. .

Figura 29. Bothriechis schlegelii adulto.

Figura 30. Bothriopsis bilineata smaragdina.

Figura 31. B. pulchra.

Figura 32. B. tniata.

52

Figura 33. Bothrocophias colombianus .

Figura 34. B. hyoprorus .

Figura 35. B. microphthalmus.

Figura 36. B. myersi.

Figura 37. Porthidium nasutum.

Figura 38. Constrictor constrictor constrictor.

53

Figura 39. Corallus caninus.

Figura 40. Epicrates cenchria.

Figura 41. Eunectes murinus gigas.

Figura 42. Chironius monticola.

Figura 43. Erythrolamprus bizona.

Figura 44. Helicops angulatus.

54

Figura 45. Oxybelis neus.

Figura 46. Oxyrhopus petola.

Figura 47. Lampropeltis triangulum andesiana.

Figura 48. L. t. micropholis.

Figura 49. Leptophis ahtulla.

Figura 50. Liophis subocularis.

Figura 51. Sibon nebulata popayanensis.

55

Figura 52. Spilotes pullatus.

Figura 53. Xenodon rabdocephalus.

Figura 54. Crotalus durissus cumanensis.

Figura 55. Lachesis acrochorda.

Figura 56. L. muta.

Figura 57. Leptomicrurus scutiventris.

Figura 58. Micrurus ancoralis.

Figura 59. Micrurus clarki.

56

Figura 60. Micrurus dumerilii.

Figura 61. Micrurus mipartitus mipartitus.

Figura 62. M. m. anomalus.

Figura 63. M. m. decussatus.

Figura 64. M. m. popayanensis.

Figura 65. Micrurus multiscutatus.

Figura 66. Micrurus oligoanellatus.

57

Figura 67. Micrurus ornatissimus.

Figura 68. Micrurus spixii obscurus.

Figura 69. Micrurus surinamensis.

Figura 70. Pelamis platura.

Figura 71. Ofidismo Bothrpico grado II. Marcas de Figura 72. Of. Bothrpico g. III. Marcas de colmillos, colmillos y edema. Agente: B. cf. asper sp. 1. sangrado, edema y equmosis. Agente: B. asper.

Figura 73. Of. Bothrpico g. IV. Ampollas, edema, equmosis, flictenas. Agente: B. rhombeatus.

58

Figura 74. Hematoma submaxilar, paciente Fig. 73. Agente: B. rhombeatus.

Figura 75. 2 da post-plasma fresco congelado.

Figura 76. Gangrena gaseosa. Agente: B. asper.

Figura 77. Sndrome compartimental. Agente: B. asper.

59

Figura 78. Of. Bothrpico g. II. Mordedura facial, edema y equmosis. Agente: B. schlegelii.

Figura 79. Of. Colbrico g. 0. Marcas de dientes y sangrado. Agente: L. ahtulla.

Figura 80. Of. Crotlico g. II. Marcas de colmillos, equmosis e ictericia. Agente: C. d. cumanensis.

Figura 81. Paciente Fig. 80. Paro respiratorio, insuficiencia renal e ictericia severa.

Figura 82. Of. Micrrico g. II. Fascies Miastnica o de Rosenfeld. Agente: M. m. popayanensis.

Figura 83. Suero Antiofdico Bothrpico Monovalente. Instituto Nacional de Salud , Bogot, D.C., lquido, viales x 10 ml.

60

Figura 84. SAO Bothrpico-Crotlico Polivalente. INS , lquido, viales x 10 ml.

Figura 85. SAO Bothrpico-Crotlico Lachsico. Laboratorios PROBIOL , liofilizado, viales x 10 ml.

Figura 86. SAO Anti-Elapdico-Polivalente Laboratorios PROBIOL, liofilizado, viales x 10 ml.

Figura 87. Antivipmyn Tri, FaB (hipoalergnico) Biocln, Mxico, liofilizado.

Figura 88. Soro Antielapdico. Instituto Butantn, Brasil, lquido x 10 ml.

Figura 89. SAO Anticoral. Instituto Clodomiro Picado .Costa Rica, lquido o liofilizado.

61

Figura 90. Polygala longicaulis.

Figura 91. Flor de P. longicaulis.

Figura 92. Polygala longifolia.

Figura 93. P. longifolia.

Figura 94. Polygala paniculata.

Figura 95. Flor de P. paniculata.

Figura 96. Polygala punctata.

Figura 97. Flor de P. punctata.

62

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CRDITOS FOTOGRFICOS

ngel Rodrigo: Figura 62. Ayerbe Quiones Fernando: Figuras: 16, 44, 64. Ayerbe Santiago: Figuras: 10, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 19, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 29, 33, 34, 39, 41, 42, 43, 45, 47, 48, 50, 51, 54, 55, 58, 65, 67, 69, 71 a 97. Castro Fernando: Figuras: 36. Maldonado Jairo: Figuras: 20, 32, 35, 38, 40, 46, 60. Marques OAV: Figuras 21, 52. Murray Christopher: Figura 56. Mora Obando Diana: Figura 70. N. Alberto: Figura 37. Quevedo Alonso: Figura 30. Ramrez Jaime: Figuras: 59, 61, 63. Renjifo Juan Manuel: 13. Rodrguez Luis Alejandro: Figura 49. Varela Jos Joaqun: Figura 66. Wster Wolfgang: Figuras: 31, 68.
www.corcovado.org/.../snakes/snake_pictures.html: Figura 53.

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