INDICE 1. Introduccin 2. Objetivo 3. Instrucciones de Operacin 3.1. Procedimientos Tcnico administrativos en hospitalizacin 3.1.1.

Admisin de los pacientes adulto y peditrico 3.1.2. Ingreso del paciente al Servicio de Admisin 3.1.3. Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisin Continua

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3.1.4. Ingreso del paciente a hospitalizacin procedente de admisin, urgencias o 13 admisin contina 3.1.5 Participacin en la visita mdica 3.1.6. Enlace de turno 3.1.7. Participacin de enfermera en el egreso del paciente 3.2. Tcnicas bsicas para la atencin del paciente 3.2.1. Tcnicas bsicas para preparar la cama, cuna y la incubadora 3.2.2. Cama cerrada 3.2.3. Cama abierta 3.2.5. Cama ocupada 3.2.6. Incubadora 3.3. Higiene del paciente 3.3.1. Bao de regadera 3.3.2. Bao de esponja 3. 3.3. Bao de regadera modificado (artesa) 15 17 19 21 21 23 24 25 26 27 28 29 31

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3.3.4. Lavado de manos 3.3.5. Aseo bucal (en pacientes conscientes) 3.3.6. Aseo bucal (en pacientes inconscientes) 3.3.7. Aseo perineal en pacientes del sexo femenino 3.3.8. Aseo perineal en pacientes del sexo masculino 3.3.9. Aseo nasal 3.3.10. Aseo tico 3.3.11. Aseo vulvar 3.3.12. Pediluvios 3.3.13. Aseo matinal 3.3.14. Aseo vespertino 3.4. Seguridad y proteccin del paciente 3.4.1. Identificacin 3.4.2. Cambio de posicin a los pacientes 3.4.3. Mover un paciente hacia arriba de la cama 3.4.4. Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama 3.4.5. Ayudar al paciente a sentarse en la cama 3.4.6. Sentar al paciente en el borde de la cama 3.5. Posiciones del Enfermo 3.5.1. Posicin de Fowler 3.5.2. Posicin de decbito dorsal o supino 3.5.3. Posicin en decbito prono 3.5.4. Posicin en decbito lateral
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3.5.5. Posicin de Trendelenburg 3.5.6. Posicin de Sims 3.5.7. Posicin ginecolgica 3.5.8. Posicin genupectoral 3.5.9. Posicin de Rossier 3.6. Prevencin de cadas 3.6.1. Sujecin con brazalete 3.6.2. Con sujetador 3.6.3. Con chaleco 3.6.4. Con frula de sujecin 3.7. Prevencin de Ulceras por Presin 3.7.1. Prevencin de Ulceras por Decbito 3.8. Ejercicio y deambulacin asistida 3.8.1. Ejercicios pasivos 3.8.2. Ejercicio de hombros y codos 3.8.3. Ejercicio de la mueca y flexin de los dedos 3.8.4. Ejercicios de miembros plvicos 3.8.5. Ejercicios de tobillo y pie 3.8.6. Ejercicios del cuello 3.8.7. Deambulacin asistida 3.8.8. Deambulacin con muletas 3.8.9. Deambulacin con muletas utilizando ambas piernas 3.8.10. Deambulacin con muletas utilizando una sola pierna
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3.9. Signos vitales 3.9.1. Medicin de Temperatura Corporal (oral, rectal y axilar) 3.9.2. Temperatura oral 3.9.3. Temperatura rectal 3.9.4. Temperatura axilar 3.10. Medicin de la frecuencia del pulso 3.10.1. Pulso Apical 3.11. Medicin de la frecuencia respiratoria 3.12. Medicin de la presin arterial 3.12.1. Tensin arterial en el muslo 3.13. Medicin de la frecuencia cardiaca 3.14 Somatometra 3.14.1. Medicin de peso 3.14.2. Medicin de talla 314.3. Medicin de permetros 3.15. Aplicacin de calor y de fro 3.15 1. Aplicacin de calor o fro con bolsas 3.15.2. Aplicacin de calor con lmpara de pie 3.15.3. Aplicacin de calor por cuna trmica 3.15.4. Aplicacin de compresas hmedas, fras o calientes 3.15.5. Sediluvio 3.16. Traslado de paciente adulto o peditrico 3.16.1. Traslado por deambulacin
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3.16.2. Traslado en cama o cuna 3.16.3. Traslado en carro-cuna colectivo 3.16.4. Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa 3.16.5. Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa 3.16.6. Traslado en incubadora porttil 3.17. Alimentacin del paciente 3.17.1. Pacientes que pueden alimentarse por s solos 3.17.2. Alimentacin asistida 3.17.3. Alimentacin con cuchara al paciente peditrico 3.17.4. Alimentacin al seno materno 3.17.5. Alimentacin con sonda 3.17.6. Alimentacin por gastroclsis 3.17.7. Alimentacin parenteral 3.18. Administracin de medicamentos 3.18.1. Administracin va oral 3.18.2. Administracin por va subcutnea 3.18.3. Administracin por va intramuscular 3.18.4. Administracin por va intravenosa 3.18.5. Administracin por venoclisis 3.18.6. Administracin por va ocular 3.18.7. Administracin por va tica 3.18.8. Administracin por va nasal 3.18.9. Administracin por va rectal
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3.18.10. Administracin por va vaginal 3.18.11. Administracin por va cutnea 3.19. Eliminacin y control de excreta del paciente 3.19.1. Colocacin del cmodo 3.19.2. Colocacin del orinal 3.20. Recoleccin de muestras para exmenes de laboratorio 3.20.1. Muestra de sangre 3.20.2 . Muestra de expectoracin 3.20.3. Muestra de recoleccin orina para examen general 3.20.4. Muestra para Urocultivo 3.20.5. Muestra de materia fecal 3.21. Participacin en la exploracin fsica 3.22 Participacin en la puncin lumbar 3.23. Curaciones 3.24. Oxigenoterapia 3.25. Ambiente hmedo 3.26. Permeabilidad de las vas respiratorias 3.27. Drenaje torxico 3.28. Instalacin de sondas en esfago o estmago 3.29. Irrigacin por colostoma 3.30. Enema evacuante 3.31. Drenaje urinario 3.32. Irrigacin vesical
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3.33. Toma de reactivos 3.34. Cuidados a pacientes quirrgicos 3.35. Atencin a pacientes convalecientes 3.36. Atencin a pacientes de urgencias 3.37. Estado de choque 3.38. Cuidados del paciente terminal 3.39. Cuidados al cadver 3.40. Manejo del paciente en aislamiento 3.41. Higiene de las manos en la atencin de salud 3.41.1. Como limpiar las manos con un desinfectante alcohlico 3.41.2. Como realizar la tcnica de lavar las manos con agua y jabn 3.42. Sistematizacin y evaluacin de los registros de la atencin de enfermera 3.43. Evaluacin de los Registros de la Atencin de Enfermera. 3.44 Anexos 3.44.1 Formato Registros Clnicos, Esquemas Teraputicos e Intervenciones de Enfermera 3.44.2 Formato Evaluacin de los Registros Clnicos Esquemas Teraputicos e Intervenciones de Enfermera

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1. Introduccin En concordancia con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, el Instituto Mexicano del Seguro Social se mantiene a la vanguardia a fin de garantizar el derecho inalienable de sus derechohabientes a la atencin de la salud. Para contribuir al logro de los objetivos nacionales en materia de salud, el Instituto est a la vanguardia con, eficacia y responsabilidad con cuatro grandes retos: El primero; una rpida transicin epidemiolgica; el segundo, un cambio demogrfico en la poblacin adulta; el tercero, incremento en la morbilidad de padecimientos crnicos y el cuarto, una sociedad crecientemente participativa y crtica, que demanda con toda razn, mejor informacin, ms opciones, as como atencin de calidad. Para lograr lo anterior se estn trabajando lneas de accin, dentro de las que destacan las siguientes: a) Impulsar sistemas modernos de gestin de recursos humanos, fortalecer los programas de capacitacin y formacin de personal. b) Un decidido compromiso con la calidad buscando demostrar con acciones, una institucin participativa con disposicin de servicio. Como resultado de la reforma institucional, fue necesario establecer cambios congruentes con las necesidades actuales de las demandas del personal de enfermera. La Coordinacin de reas Mdicas asumi la responsabilidad referente a Lneas Estratgicas, dentro de las cuales destaca la Mejora de la Calidad de la Atencin a travs del desarrollo de diferentes programas y proyectos, cuyo objetivo es lograr que la Atencin de Enfermera a los usuarios se otorgue con oportunidad, de manera integral, con la ms alta calidad y con la mayor sensibilidad humana; en suma que la calidad se convierta en un valor central de los servicios que presta el personal de enfermera en la institucin, todo con el fin de contribuir significativamente a mejorar las condiciones de salud de la poblacin. La bsqueda continua de la mejora en la calidad y eficiencia conlleva a introducir cambios en la forma de organizar y gestionar los servicios de enfermera que requiere la aplicacin de estrategias y lneas de accin especificas para lograr los objetivos que se persiguen. En este contexto y considerando que dentro de las responsabilidades a cargo de la Coordinacin de reas Mdicas, destaca la conduccin gerencial que mediante la funcin normativa establece las lneas rectoras y los parmetros para reorientar la prestacin de los servicios, se retom la experiencia y conocimientos del personal directivo y operativo de Enfermera de los diferentes niveles jerrquicos, lo que constituy una base firme de la cual partir para el enriquecimiento y adecuacin de la normatividad a la realidad y necesidades de las unidades mdicas. As mismo, se ha actualizado el presente instructivo, con base a las estrategias institucionales que sern las bases para desarrollar los programas y acciones que Enfermera debe realizar para sistematizar y evaluar la atencin que proporciona al paciente, en los servicio de las unidades mdicas.

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El presente documento tiene sustento en el marco jurdico vigente que regula la prestacin de servicios mdicos, por lo que a partir de la fecha de su autorizacin, es de aplicacin obligatoria en las unidades mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y deroga al Instructivo de operacin para los servicios de enfermera en hospitalizacin 2660-005-004 y Instructivo de Operacin para la sistematizacin y evaluacin de los registros de atencin de enfermera 2660-005-002 emitidos en 2004. 2. Objetivo General. Otorgar atencin de enfermera profesional a los derechohabientes para satisfacer las necesidades de salud, con un trato digno para todos, con eficiencia y eficacia, y la utilizacin de los recursos disponibles en el Instituto Mexicano del Seguro Social a travs de un Plan de Cuidado de Enfermera. Objetivo Especfico. Lograr en cada unidad mdica la congruencia entre las estrategias de trabajo en los insumos teraputicos, las necesidades de salud y satisfacer las expectativas de la poblacin.

3. Instrucciones de operacin 3.1. Procedimientos Tcnico administrativos en hospitalizacin 3.1.1. Admisin del paciente adulto y peditrico Concepto: Acciones que se realizan cuando ingresa un paciente a una unidad de atencin mdica. Objetivo: Facilitar la adaptacin del paciente y familiar al entorno hospitalario y reducir al mnimo la ansiedad. Principios: Una situacin desconocida provoca reaccin de ansiedad y miedo. La confianza hacia los dems aumenta cuando existe interrelacin y se manifiesta inters por el bienestar fsico, psquico y social del individuo.

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3.1.2 Ingreso del paciente al Servicio de Admisin. Instrucciones de operacin Personal de Enfermera asignado al servicio: Realice las siguientes acciones en el caso de que el paciente ingrese al servicio de admisin (consulta de especialidades), cuando exista rea de preparacin del mismo. Reciba de la Asistente Mdica, el expediente clnico debidamente ordenado e integrado y en su caso reciba de la Asistente Mdica al paciente con la pulsera de identificacin colocada y verifique los datos con los registrados en el expediente clnico. Efecte la recepcin del paciente y del familiar acompaante, presntese con ellos y proporcione informacin completa, veraz, oportuna y susceptible de ser entendida respecto a los trmites que debern realizar. Cambie al paciente la ropa de calle por ropa hospitalaria. Anote en lo hoja de control los datos de identificacin del paciente. Tome y registre signos vitales y somatometra. Observe y registre las condiciones generales del paciente en los documentos establecidos. Cumpla con la teraputica mdica prescrita.

3.1.3 Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisin Continua. Instrucciones de operacin Personal de Enfermera asignado al servicio: Reciba de la Asistente Mdica o de la Auxiliar de Enfermera de consultorio la orden de ingreso y al paciente, con la pulsera de identificacin correspondiente. Reciba al paciente, verifique su identificacin e instlelo en camilla, cama o cuna, y de acuerdo con sus condiciones fsicas, presntese por su nombre, proporcione informacin completa, veraz, oportuna y susceptible de ser entendida respecto al servicio y la atencin de enfermera, proceda a la atencin de urgencia indicada por el mdico y a los cuidados prioritarios.
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Entregue a la Asistente Mdica o familiar la ropa del paciente debidamente membretada (en caso de ingreso inmediato). Solicite la presencia de la Trabajadora Social para proceder a retirar los valores del paciente, entrguelos y estampe su firma como testigo en la Forma TS-10. Coloque en la unidad del paciente la tarjeta de identificacin; revise y cumpla las indicaciones mdicas, registre hora y fecha del ingreso en las fuentes primarias de informacin. Registre los signos vitales y la somatometra. Participe en la exploracin del paciente, en los diferentes estudios de laboratorio y gabinete y en los procedimientos que se requieran. Efecte los registros correspondientes en la hoja de Registros clnicos esquema teraputico e intervenciones de enfermera. Avise a la Asistente Mdica para tramitar la documentacin necesaria y al Auxiliar de Servicios de Intendencia para realizar el traslado, si el paciente se va a hospitalizar. Entregue al paciente con su expediente clnico completo al servicio asignado.

En caso de recin nacido con orden de ingreso: Instrucciones de operacin Personal de Enfermera asignado al servicio. Verifique los documentos que integran el expediente clnico del prematuro. Lvese las manos cuidadosamente. Instale al nio en la incubadora porttil; verifique que estn colocadas las tirillas de identificacin, en el trax anterior y en la mueca derecha; confrntelas con los datos del expediente clnico y/ o los del familiar o persona que lo entrega. Verifique la permeabilidad de vas respiratorias y la correcta ligadura del cordn. Coloque al paciente en posicin de Rossiere y trasldelo al servicio asignado.

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En la Unidad de Toco ciruga: Instrucciones de operacin Personal de Enfermera asignado al servicio. Elabore inmediatamente despus de la expulsin, tres tirillas o pulseras de identificacin con letra legible y tinta negra, con los datos de la madre los cuales deben incluir lo siguiente: nombre, nmero de seguridad social, fecha y hora de nacimiento, sexo (anotar sin abreviaturas si se trata de hombre o mujer), peso del producto, nmero de cama, si ya tiene asignada. Coloque una tirilla a la madre y otra al producto en mueca de mano derecha antes de egresar de sala de expulsin. Entregue a la Asistente Mdica la hoja frontal con huella de pie en el expediente del recin nacido o producto, al trmino de la asistencia de la madre y del producto en la sala de expulsin. Reciba de la Asistente Mdica tres tirillas de identificacin elaboradas a mquina y el expediente clnico del producto y verifique los datos correspondientes. Coloque una de las tirillas de identificacin elaboradas a mquina a la madre y las otras al producto, una en la mueca (en mueca izquierda) y la tercera en trax

3.1.4 Ingreso del paciente a hospitalizacin procedente de admisin, urgencias o admisin contina. Instrucciones de operacin Personal de Enfermera asignado al servicio: Revise que la unidad se encuentre limpia, en orden con el mobiliario y equipo necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente. Reciba de la Asistente Mdica o de la Auxiliar de Enfermera al paciente con amabilidad, cortesa y respeto, presntese con l y verifique que el expediente clnico est completo, en orden y con los resultados de estudio efectuados.

Compruebe mediante interrogatorio y revisin de pulsera de identificacin, la identidad del paciente.

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Traslade al paciente a su cama, valore el estado general, presntelo a sus compaeros de sala y al personal de enfermera que lo atender. Coloque la tarjeta de identificacin con nombre del paciente y mdico tratante en la cabecera de la cama. Verifique que el paciente cuente con sus objetos personales, como peine, cepillo de dientes, pasta dental, pauelos desechables, esponja, pantuflas o sandalias, prtesis si existe y rastrillo si es necesario, etc. Registre los signos vitales y somatometra. Revise las indicaciones mdicas y haga las anotaciones de la recepcin del paciente. Valore el estado general del paciente, la permeabilidad de la venoclsis, los tubos de derivacin, las sondas, otros y anote en la hoja de Registros Clnicos, Esquemas Teraputicos e Intervenciones de Enfermera. Comunique al mdico el ingreso del paciente y su estado general, asstale en la exploracin fsica o procedimientos. Cumpla la teraputica mdica. Valore integralmente al paciente, determine el juicio clnico de enfermera y las intervenciones independientes. Informe al servicio de Nutricin el ingreso del paciente a travs del formato Solicitud individual de prescripciones dietticas (nd-03). Registre el ingreso del paciente en la lista de pacientes. Realice los registros correspondientes a la atencin de enfermera en la hoja Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera

En caso de ingreso al Servicio de Prematuros. Instrucciones de operacin Personal de Enfermera asignado al servicio: Revise que la unidad se encuentre limpia, en orden con el mobiliario y equipo necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente.

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Corrobore que la incubadora y/o cuna radiante registre una temperatura menor de 32C, humedad al 60% y oxgeno en concentracin del 40%, a excepcin de la indicacin mdica. Reciba al nio con la documentacin, exmenes de laboratorio y expediente clnico completos. Coloque al nio en incubadora y/o cuna radiante, precalentada con el oxgeno y la humedad indicada. Verifique la correcta identificacin del nio en la pulsera de identificacin y tirilla con los datos del expediente clnico y la tarjeta de identificacin. Verifique permeabilidad de vas respiratorias, esofgica y rectal, somatometra y permetros, profilaxis oftlmica, ligadura de cordn, limpieza general del nio, integridad fsica, posicin semi Fowler-Rossier. Cumpla con las indicaciones mdicas con oportunidad y precisin.

Medidas generales de seguridad y control:

Utilice el equipo existente en la unidad para instalar al paciente. Otorgue mayor atencin a la identificacin y los cuidados especficos; de acuerdo con el diagnstico clnico Mantenga comunicacin permanente con el equipo de salud sobre las medidas de seguridad

3.1.5 Participacin en la visita mdica. Concepto: Son las actividades que realiza el equipo de salud para una valoracin integral del paciente, a travs de interrogatorio y exploracin, que permitan la prescripcin teraputica y verificar la respuesta y evolucin del paciente. Objetivo: Coordinar las acciones del equipo de salud para la valoracin mdica del paciente y se precisen las intervenciones de cada profesional de salud y se valore de manera conjunta la respuesta y evolucin del paciente al tratamiento para la toma de decisiones en la mejora de la calidad de la atencin Principio: De la coordinacin del equipo de salud depende la oportunidad, continuidad, calidad, eficacia, eficiencia y efectividad de la atencin al paciente y familia.
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Equipo y material necesario: Expedientes Clnicos, papelera para la visita: hojas para Notas Mdicas y Prescripcin (430-128/72), hojas para Solicitud de Exmenes Laboratorio (MF-8/93), hojas de Solicitud Individual de Prescripciones Dietticas (nd 03), Solicitud de Servicio (F 4-30-200), Solicitud al Banco de Sangre claves hojas de autorizacin, solicitud y registro de intervenciones quirrgicas (4-30-59), papel carbn, hojas de Registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera, listado de pacientes , tarjetas de medicamentos entre otras. Charola con: equipo completo de diagnstico, baumanmetro y estetoscopio, cinta mtrica, martillo de reflejos, abate lenguas, equipo de exploracin neurolgica (opcional), carro de curaciones equipado (opcional). Instrucciones de operacin Personal de Enfermera asignado al servicio: Integre el material y equipo necesario para el paso de la visita. Participe activamente con el mdico durante el paso de la visita. Prepare al paciente fsica y psicolgicamente, para la exploracin en el momento de pasar visita y asista al mdico en las diversas maniobras. Notifique a la Enfermera Jefe de Piso los resultados de la valoracin, juicios clnicos, intervenciones independientes o cuidados realizados por enfermera, as como del cumplimiento de la teraputica mdica y la evolucin de las condiciones del paciente. Dar cumplimiento a las indicaciones mdicas y anote en la hoja de Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera, actualice tarjetas de medicamentos y listas de pacientes durante o al trmino de la visita. Reciba y tramite las solicitudes de rdenes de laboratorio, rayos X y otros. Solicite al Departamento de Nutricin los tipos de dietas prescritas. Elabore el recetario colectivo con los medicamentos faltantes de acuerdo a procedimientos normados. Coordine acciones con la Asistente Mdica para agilizar los trmites de pre-altas, altas y solicitudes de nter consultas. Proporcione informacin oportuna, completa y susceptible de ser entendida por el paciente y familiar relacionada con su padecimiento y los cuidados de enfermera.

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De al equipo utilizado, los cuidados posteriores a su uso.

Medidas de seguridad y control: Proporcione al paciente y familiar acompaante la atencin con trato digno, respetuoso y libre de riesgos. Respete la individualidad del paciente durante la exploracin. Protjalo de agentes externos que puedan producir alguna infeccin intra hospitalaria. Dar validez a la informacin proporcionada por el paciente y familiar en relacin con su padecimiento Observe el secreto profesional para disminuir la angustia del paciente.

3.1.6 Enlace de Turno Concepto: Es la recepcin y entrega de pacientes con la informacin sobre su padecimiento, evolucin, tratamiento, intervenciones de enfermera, actividades que deben continuarse para la atencin del paciente. Objetivo: Garantizar la continuidad en la atencin del paciente y el control de los recursos, a travs de la comunicacin y coordinacin efectivas de las actividades de enfermera en los diferentes cambios de turno. Principio: La comunicacin y coordinacin entre el personal de enfermera es importante para la continuidad del Plan de Cuidados de Enfermera Equipo y material: Expedientes clnicos, hoja de Notas Mdicas y Prescripcin (4-30-12/72), lista de pacientes, tarjetas de medicamentos, Hoja de Registros Clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera, tarjeta de identificacin del paciente, Pulsera de identificacin del paciente, Dotaciones fijas de medicamentos para 24 horas.

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Instrucciones de operacin Personal de Enfermera asignado al servicio Relativo a la documentacin del paciente. Integre la documentacin del paciente hoja de Registros Clnicos Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera, balance de lquidos, registros de tratamientos especiales, tarjeta de medicamentos, los cuales deben ser legibles, pulcros y actualizados que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad, continuidad y calidad de la atencin.

Directamente con el paciente: Salude y presntese con el paciente y familiar, corrobore que tanto la pulsera como la tarjeta de la unidad contengan los datos correctos de identificacin. Verifique que el paciente se encuentre aseado, con sus ropas limpias y secas. Verifique que los procedimientos generales especficos, estn cumplidos y que los catteres, venoclsis, sondas y drenajes tengan membrete de identificacin completo, de menos de 72 horas, circuito cerrado est limpio y permeable. Verifique el estado emocional del paciente en relacin a los factores psicosociales que limitan la evolucin del paciente.

Instrumentos de control de pacientes: Actualice el registro de ingresos, egresos as como el movimiento interno de camas en los formatos establecidos. Verifique que las requisiciones de inter consulta, rayos X, estudios de laboratorio, transfusiones, gabinete e intervenciones quirrgicas estn marcados con el registro correspondiente de entregados, efectuados y pendientes.

En relacin con los medicamentos: Verifique que la solicitud, manejo y control de medicamentos se haya efectuado conforme a la normatividad vigente. Revise que el orden, limpieza y acomodo de medicamento, as como las existencias fijas de stos, se encuentre conforme a las dotaciones fijas autorizadas y a la normatividad vigente.

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Relativos al equipo y material

Revise que las libretas de inventario, equipo, material y ropa estn actualizados y sin alteraciones de acuerdo a los fondos fijos asignados al servicio; en caso de ruptura o extravo, elaborar un vale correspondiente.

Referente al personal: Portar el uniforme completo reglamentario de acuerdo a las reas asignadas de cada servicio considerando las medidas de seguridad estndar para el paciente y el personal. Propicie y verifique que todo el personal de enfermera participe en las actividades de enlace y permanezca en el servicio hasta el trmino de la entrega y recepcin del mismo.

Medidas de seguridad y control. Realice la entrega y el recibo del paciente por la enfermera asignada en cada uno de los turnos. Verifique durante la recepcin de los pacientes que las indicaciones mdicas e intervenciones de enfermera, hayan sido cumplidas y en caso contrario, aclarar los motivos de los pendientes. Mantener completo y en orden, equipo, material ropa e instrumental de acuerdo a las medidas de precaucin estndar y medicamentos para su entrega. Cumpla con los registros establecidos y constate las existencias de los recursos de acuerdo con lo autorizado, avalndose en la firma de la persona que entrega y de la que recibe el turno.

3.1.7 Participacin de Enfermera en el Egreso del Paciente. Concepto: Son las funciones tcnico administrativas que se realizan para dar de alta formalmente al paciente. Objetivo: Gestionar los trmites administrativos para dar continuidad al tratamiento mdico en su domicilio o unidad mdica correspondiente incluyendo el plan de alta por el personal de enfermera.

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Principios: La atencin y orientacin al paciente durante su estancia y al egreso del hospital coadyuva a la rehabilitacin integral creando confianza en el paciente, familiar y comunidad en la institucin. Instrucciones de operacin Personal de Enfermera asignado al servicio Inicie los trmites cuando el mdico firma la prealta o el egreso en las formas correspondientes y lo notifica al personal de enfermera. Integre la documentacin al expediente clnico y compruebe las indicaciones mdicas. Establezca coordinacin con la Asistente Mdica para que efecte los trmites administrativos correspondientes. Otorgue el plan de alta de enfermera sobre los siguientes aspectos: cuidados que debe continuar en el domicilio y/o unidad mdica, la teraputica mdica, prevencin de factores de riesgo asociados con su padecimiento, hbitos y conductas saludables (ejercicio alimentacin), identificacin de causas que generan complicaciones de su padecimiento, identificacin de signos y sntomas tempranos de complicaciones, as como acciones a realizar en caso de aparecer, uso adecuado y oportuno de los servicios de salud, redes de apoyo. Constate que el paciente o familiar recoja todos los objetos personales. Retire la tarjeta de identificacin de la unidad del paciente y la pulsera del mismo. Acompae al traslado del paciente en camilla o silla de ruedas cuando est incapacitado para hacerlo por el mismo o se requiera de cuna o incubadora porttil. Comunique a Trabajo Social, en caso de que el paciente solicite alta voluntaria. Comunique a Trabajo Social y al Auxiliar de Servicios de Intendencia, llevar a cabo las acciones enunciadas en el Procedimiento para el trnsito, depsito, entrega y traslado de cadveres en los servicios hospitalarios 2660-009-005. Entregue el expediente clnico completo a Trabajo Social para realizar los trmites conducentes.

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Entregue el cadver y las hojas clave (2660-003-005) para el Trnsito, depsito y entrega de cadveres, bitos, rganos y extremidades anatmicas, al Auxiliar de Servicios de Intendencia en piso, para las investigaciones conducentes. Informe a Trabajo Social en caso de abandono del hospital por parte del paciente, para las investigaciones conducentes. Anotar el egreso en el censo diario de pacientes hospitalizados (f-4-30-20). Informe del egreso del paciente al Departamento de Nutricin y Auxiliar de Servicios de Intendencia para que se realicen las actividades correspondientes.

Medidas de Control y Seguridad. Clasifique el egreso de la siguiente manera: Otro servicio, Consulta externa, Unidad de Medicina Familiar, otro hospital o defuncin. Verifique la identidad de la persona a la que se entrega el paciente y recabe firma de recibido. Verifique que el equipo porttil est en buenas condiciones de uso. Evite movimientos bruscos, en caso de egreso por traslado del paciente a otro hospital (Incubadora o adulto en estado crtico). Verifique que se entreguen todas las pertenencias del paciente. Retire o nulifique los registros correspondientes al paciente que egres. Solicite al personal Auxiliar de Servicios de Intendencia, realizar el aseo de la unidad del paciente. D cuidado posterior al equipo y mobiliario.

3.2. Tcnicas bsicas para la atencin del paciente 3.2.1 Tcnicas bsicas preparar de la cama, cuna e incubadora Concepto: Son las maniobras que se efectan para vestir o cambiar la ropa de la cama, cuna o incubadora, con o sin paciente.

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Objetivo; Ofrecer bienestar y seguridad fsica y emocional al paciente. Principios: Un ambiente agradable y limpio favorece la adaptacin del individuo a un medio ambiente extrao. La limpieza de los artculos en contacto con el paciente, disminuye el riesgo de infeccin intrahospitalaria. Equipo estndar: Ropa limpia: una colcha, dos sbanas, un hule clnico, una sbana clnica, una funda, un cobertor, una toalla, pijamas, batas y paales, sujetadores, tnico para ropa sucia, barandales de acuerdo con la edad y las condiciones generales del paciente. Medidas generales de seguridad y control: Realizar la tcnica de lavado de manos antes y despus del procedimiento. Cumpla las reglas de asepsia al retirar y depositar la ropa de cama donde corresponda (tnico y cuarto sptico). Cambie el cobertor cuando est sucio o el paciente haya sido dado de alta. Evite que la cama quede con arrugas o bordes. Solicite la participacin del paciente para la realizacin del procedimiento Verifique que el personal Auxiliar de Servicios de Intendencia realice el aseo y la descontaminacin de la unidad al egreso del paciente. No sacuda la ropa de cama para no diseminar los grmenes. Evite el uso de ropa hmeda, rota, con bordes gruesos y la utilizacin indebida de la misma. Elimine la presin excesiva de las ropas de cama sobre el paciente. Informe de las descomposturas observadas en la unidad para proporcionar el mantenimiento preventivo y correctivo.

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En el rea de neonatologa: Instrucciones de operacin Verifique que las incubadoras mantengan la concentracin de oxgeno y temperatura indicadas, mnimo cada horas. Cubra correctamente las plataformas metlicas de la incubadora. Considere la cabecera de la incubadora como rea limpia y la de los pies como sucia. Evite manejos bruscos en el nio. Evite levantar la cpula de la incubadora cuando sta est ocupada.

3.2.2 Cama cerrada Instrucciones de operacin Coloque la sbana sobre el colchn en forma longitudinal, por el lado proximal de la cama, centrando y alineando la prenda de manera que la parte inferior de sta quede al nivel del borde de la piesera del colchn. Introduzca debajo del colchn la parte superior de la sbana y fjela en la esquina formando una cartera. Site la sbana clnica en el tercio medio de la cama, centrndola transversalmente. Estire las dos piezas e introduzca los extremos debajo del colchn (lado proximal). Pase al lado contrario de la cama y realiza las mismas maniobras. Coloque una sbana estndar en forma longitudinal y en el nivel del borde superior del colchn, del lado proximal, cntrela y extindala. Ponga el cobertor 25 centmetros por abajo del borde superior del colchn y extindalo en la misma forma que la sbana anterior. Site la colcha sobre el cobertor al mismo nivel que ste. Haga con la sbana un doblez sobre s misma y otro sobre el borde superior del cobertor y la colcha.

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Estire las ropas e introduzca las tres piezas debajo del borde inferior del colchn y hacer la cartera lateral. Pase al otro lado de la cama, extienda las prendas y realiza las mismas maniobras. Deslice la almohada en la funda y colquela en la cabecera.
Nota: El tendido de la cuna se efecta de igual manera usando la ropa correspondiente.

El uso del cobertor ser opcional, segn las condiciones del paciente y del ambiente.

3.2.3 Cama abierta Instrucciones de operacin Realice los mismos pasos descritos para la cama cerrada. Forme una cartera con el doblez superior y bjelo al borde inferior del colchn; sin soltar las prendas, llvelas nuevamente a la mitad del primer doblez que dando tres partes iguales; las ropas que cuelgan a los lados se dejan libres. Deslice la almohada en la funda y colquela en la cabecera.

Instrucciones de operacin Realice los mismos pasos descritos hasta el inciso para la cama cerrada. Tome el extremo superior y proximal de la carpeta llevndolo al centro y en forma longitudinal de la cama. Pase al extremo distal de la cama y realice las maniobras del punto anterior. Tome la parte superior del triangulo hacia el borde inferior del colchn y sin soltarlo regrselo al borde formado por el doblez de la ropa. Coloque en la parte superior proximal del colchn en forma diagonal una toalla de felpa y un rin. Proteja la parte superior interna de la cabecera de la cama con la almohada.
Nota: El tendido de la cuna se realiza de la misma manera que la anterior, con la ropa correspondiente y agregando dos sujetadores.

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3.2.5 Cama ocupada Instrucciones de operacin Afloje las ropas de la cama del lado proximal y del distal. Retire la colcha, dblela y colquela en el tnico (si se va a cambiar). Retire el cobertor, dblelo y colquelo en la silla. Retire la almohada o deslcela hacia el lado distal; si se retira, quite la funda, dblela y depostela en un tnico. Deje cubierto al paciente nicamente con la sbana superior. Mueva al paciente hacia el borde distal vigilando que pueda apoyarse, detenerse o sujetarse de la cabecera o barandal respectivo. Doble en acorden hacia la lnea media de la cama, la sbana clnica, el hule previa limpieza y la sbana base. Coloque la sbana base, el hule y la sbana clnica siguiendo los pasos para cama cerrada. Retire el camisn sucio de la mitad lateral expuesta del paciente y coloque el limpio en el mismo orden. Instale la sbana superior deslizando la sucia simultneamente. Ayude al paciente a pararse al lado limpio de la cama y termine de colocar el camisn limpio trasladndose al lado opuesto. Fije sbanas base hule y la sbana clnica. Deslice la almohada en la funda y colquela en la cabecera del paciente.
Nota: el cambio de ropa en la cuna ocupada se lleva a cabo en la forma anteriormente descrita y con la ropa respectiva.

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3.2.6 Incubadora Instrucciones de operacin Introduzca la ropa limpia por el orificio superior de la incubadora; coloque en el interior un lienzo hmedo y otro seco. Abra las mangas proximales de la incubadora e introduzca las manos para aflojar la ropa iniciando por la cabecera, el extremo distal, la piesera y el lado proximal. Coloque al nio en el extremo distal y doble la sbana sucia en acorden hacia la lnea media del colchn. Limpie la superficie expuesta del colchn con el lienzo hmedo y secar con el otro lienzo. Coloque la sbana clnica limpia en acorden hacia la lnea media del colchn y extienda del lado proximal. Haga las carteras de la cabecera y de los pies e introduzca el resto de la ropa debajo del colchn. Cambie al paciente al lado proximal limpio. Retire la ropa sucia y depostela en el extremo inferior de la incubadora. Repita los mismos pasos anteriormente descritos en el lado contrario. Cambie de ropa al nio dejndolo cmodo y seguro. Asee la parte interna de la cpula con el lienzo hmedo y seque con el otro. Retire el equipo sucio por la bisagra inferior de la incubadora y cierre las mangas de la misma. Limpie con el lienzo hmedo la parte externa superior de la incubadora y la cmoda.
Nota: cuando se arregla la incubadora sin paciente se levanta la cpula para facilitar el procedimiento. La limpieza exhaustiva de la misma la har el personal de Intendencia al dar de alta al paciente.

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3.3 Higiene del paciente Concepto: Son el conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad al paciente. Objetivo: Eliminar los malos olores, estimular la circulacin sangunea, evitar la formacin de lceras por decbito, proporcionar confort y bienestar, eliminar microorganismos, fomentar hbitos higinicos. Principios: La piel y las mucosas limpias e ntegras constituyen la primera lnea de defensa contra agentes nocivos y contribuyen a conservarlas sanas. La friccin favorece la vasodilatacin perifrica. La accin qumica del jabn elimina la grasa. El agua templada favorece la relajacin muscular produciendo efecto sedante al paciente. Equipo y material: Carro con ropa limpia (de cama y para pacientes hombres, mujeres y menores, segn el caso), toallas, librillo jarras para agua caliente y fra, cubeta, esponja, toalla friccin o estropajo, jabn y jabonera, tijeras, corta uas, peine o cepillo para cabello, rastrillo, pasta dentrfica, cepillo de dientes, lubricantes, rin, tnico, cmodo, pinza forcipresin, recipientes con solucin jabonosa y antisptica, polvos neutralizantes de malos olores (talco, bicarbonato de sodio y otros), gasas, apsitos, torundas, hisopos, abate lenguas (de acuerdo con el procedimiento), guantes, cubre bocas, gorro, bata y en casos especficos, bolsa para desechos y toallas de papel, equipo especial segn las condiciones del paciente y las rdenes mdicas. Medidas generales de seguridad y control Verifique que no exista contraindicacin mdica. Evite corrientes de aire y enfriamientos. Vigile la temperatura del agua durante todo el procedimiento. Respete la individualidad del paciente. Mantenga vigilancia continua cuando el paciente o familiar realicen el procedimiento. Elimine el uso de sustancias que irriten las mucosas.

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Evite, mediante la previsin, traumatismos, lesiones y exposiciones prolongadas de medios fsicos. Valore y registre la existencia de infecciones y lesiones, y notifquelo al mdico. Verifique el comportamiento diario de la higiene del paciente. Coloque los desechos durante el procedimiento en las bolsas correspondientes. Haga las anotaciones correspondientes en las hojas de Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera al trmino del procedimiento.

3.3.1 Bao de regadera Instrucciones de operacin Revise que exista tapete antiderrapante. Coloque una silla dentro del bao si el estado del paciente lo requiere. Verifique que haya agua fra y caliente en la instalacin. Lleve al paciente con sus artculos personales al rea de regaderas. Regule la temperatura del agua. Ayude al paciente a retirar su ropa. Instale al paciente para que se bae o apoye en el bao. Vigile al paciente durante el procedimiento indicndole que cierre la puerta sin seguro por su seguridad. Verifique o ayude al paciente a vestirse y complete las medidas higinicas (peinado, corte de uas, aseo de cavidades, desodorizacin y lubricacin de la piel) una vez terminado el bao. Acompae al paciente a su cama e instlelo cmodamente.

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3.3.2 Bao de esponja Instrucciones de operacin Lvese las manos y clcese los guantes. Cuide de la privacidad del paciente y ofrzcale cmodo y orinal. Afloje y retire colcha y cobertor, dblelos y colquelos en el respaldo de la cama y deje la sbana superior cubriendo al paciente. Retire la ropa del paciente (pijama o camisn) y colquelos en el depsito de ropa sucia. Mezcle el agua fra y caliente en el lavamanos a la temperatura deseada o requerida por el paciente. Coloque una toalla sobre el pecho del paciente en sentido transversal y por de bajo de la barba, cubriendo el cojn con los extremos de la misma. Utilice una toalla para friccin, tome la mitad de sta en la mano derecha cubrindolos dedos excepto el pulgar, doble la parte sobrante sobre la palma de la mano detenindola con el dedo pulgar; la parte que cuelga hacia abajo dblela tambin sobre la palma de la mano formando un guantelete con la toalla (puede sustituirse sta por la esponja o el estropajo) e imprgnela de jabn evitando el escurrimiento. Lave, enjuague y seque la cara, las orejas y el cuello con la toalla para friccin haciendo movimientos suaves y rotatorios. Acomode al enfermo diagonalmente con la cabeza hacia abajo sobre el borde superior proximal de la cama e introduzca la almohada debajo de los hombros del paciente cuando se vaya a lavar el cabello. Coloque el cojn de Kelly sobre el espacio superior de la cama que est libre (si no hay cojn improvisar con hule clnico) y la parte inferior introducirla en la cubierta que est debajo de la cabecera de la cama, procure que los laterales del hule quede elevado para que el agua escurra hacia la cabeza. Tapone los odos con una torunda de algodn y vierta agua con el rin sobre la cabeza, humedeciendo el cabello. Enjabone y friccione con las yemas de los dedos y enjuague haciendo esta maniobra cuantas veces sea necesario.
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Retire las torundas de los odos, eleve la cabeza del paciente, envuelva con la toalla la cabeza del paciente, deje caer el cojn de Kelly o el hule en la cubeta. Recorra la almohada hasta que la cabeza descanse en ella. Deslice la toalla debajo del brazo e iniciar el lavado por la mano, contine con el antebrazo hacia arriba hasta hombro y axila, enjuague y seque; haga lo mismo en el otro brazo. Resbale la sbana hasta pubis, colocando encima la toalla, lave, enjuague y seque trax y abdomen, tenga especial cuidado en los pliegues y el ombligo. Lubrique la regin aseada. Gire al paciente en decbito lateral, coloque la toalla a lo largo de la espalda sobre la cama, lave, enjuague y seque la nuca, la espalda y los glteos sin tocar los genitales. Lubrique y la regin aseada. Coloque camisn o saco de pijama limpio y deje al paciente en decbito dorsal. Instale toalla debajo de la pierna, flexionando sta; lave, enjuague, seque, lubrique y desodorice la extremidad iniciando en el pie para terminar en la ingle. Haga lo mismo con la otra extremidad plvica (en caso necesario hacer el corte de uas) Proporcione al paciente, si el estado del mismo paciente lo permite, el material necesario para el lavado de genitales; en caso contrario, lo har la enfermera siguiendo la tcnica correspondiente. Lave las manos al paciente, si ste realiz la maniobra sealada en el inciso anterior. Termine de vestir al paciente y arregle la cama de acuerdo con el procedimiento de cama ocupada. Ayude al paciente en el arreglo del cabello y afeitado de la cara si lo requiere. Proporcione al paciente bienestar y confort. Otorgue medidas de seguridad especficas: Cambie el agua cuantas veces sea necesario.

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3.3.3. Bao de regadera modificado (artesa) Instrucciones de operacin Traslade al paciente envuelto en sbana (tipo momia), llevando consigo sus artculos personales. Coloque al paciente sobre el colchn de la artesa y proceder al aseo de las cavidades con torundas e hisopos hmedos y secos en forma alterna, hasta dejar stas limpias (ojos, odos y narinas). Asee la cara con movimientos suaves en forma de 8, acerque al paciente al borde de la artesa, apoye la cabeza en el antebrazo y la mano izquierda, proceda a lavar y secar el cabello. Retire la ropa del paciente y colquelo al centro de la artesa utilizando la sbana clnica como protector antiderrapante. Enjabone, enjuague y seque el cuerpo del paciente del cuello a pies, tenga cuidado con la limpieza de los pliegues naturales. Lubrique, vista, peine y realice corte de uas si es necesario. Regrese al paciente a su cama, proporcionndole bienestar y comodidad.

3. 3.4 Lavado de manos Instrucciones de operacin Realice este procedimiento en pacientes incapacitados para hacerlo por si solos, antes de ingerir alimentos o despus de que se le haya proporcionado el orinal o cmodo. Extienda la toalla sobre la cama a un lado del paciente, coloque sobre ella el lavamanos, la jabonera y el jabn. Movilice al paciente a decbito lateral y arremangue el camisn. Introduzca las manos del paciente, enjabnelas, lvelas y enjuguelas. Retire el lavamanos, la jabonera, el jabn y con la toalla seque las manos. Acomode al paciente en la posicin libremente escogida.
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3.3.5 Aseo bucal (en pacientes conscientes) Instrucciones de operacin Coloque al paciente en posicin de Fowler o semi-Fowler cuando est consciente. Instale la toalla debajo de la barba y sobre los hombres del paciente. Proporcione el cepillo con crema dentrfica y un vaso de agua, acerque el rin o recipiente a la barba y en caso necesario ensee al paciente a efectuar el cepillado. Ofrezca agua tantas veces como sea necesario. Indquele se seque los labios o asstalo para ello. Cuando el paciente use prtesis, reciba sta en una toalla desechable, proceda a cepillarla en agua corriente y devulvala al enfermo para su instalacin. Otorgue medidas especficas de seguridad: Evite golpear la prtesis al lavarla. Revise las condiciones de las encas antes de instalar la prtesis. Oriente al paciente en el control de su prtesis durante su estancia hospitalaria. En pacientes inconscientes y lactantes, coloque en una pinza una gasa humedecida con agua bicarbonatada o antisptica. Frote la cavidad bucal y la dentadura usando abate lenguas para controlar la lengua y facilitar la limpieza; repetir la operacin cuantas veces sea necesario. Utilice aspirador si el caso lo requiere.

3.3.6 Aseo bucal (en pacientes inconscientes) Instrucciones de operacin Coloque en un abatelenguas o pinza una gasa humedecida con solucin bicarbonatada. Coloque una toalla bajo el mentn del paciente. Introduzca la pinza o el abatelenguas en la cavidad oral del paciente, utilizando suaves movimientos rotatorios para la limpieza, cuantas veces sea necesario.
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Retire el exceso de humedad.

3.3.7 Aseo perineal en pacientes del sexo femenino Instrucciones de operacin Clcese los guantes. Coloque el cmodo al paciente, pdale que flexione las piernas y las separe, retire la toalla sanitaria (en caso necesario colquela en el recipiente de residuos peligrosos, biolgico-infecciosos). Descubra solo la regin pbica. Lave la cara interna de los muslos. Envuelva una gasa en una pinza, colquela en la parte superior de los labios mayores. Vierta el agua sobre la gasa, enjabone con movimientos suaves de arriba hacia abajo, sin llegar a la zona rectal, repita el movimiento cuantas veces sea necesario. Vierta agua para retirar el exceso de jabn. Seque la regin con gasa o torundas grandes de algodn. Coloque toalla sanitaria en caso necesario, retire el cmodo.

3.3.8 Aseo perineal en pacientes del sexo masculino Instrucciones de operacin Colquese los guantes. Coloque el cmodo al paciente, indicndole que flexione las piernas y las separe. Descubra solo la regin pbica y lavar la cara interna de los muslos. Lave y seque el escroto y sus pliegues, antes de limpiar la regin gltea. Ayude al paciente a girarse sobre si mismo, en caso necesario limpiar el ano con papel higinico antes de lavarlo.
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Seque la regin.

3.3.9 Aseo nasal Instrucciones de operacin Introduzca en la nariz hisopos hmedos y efecte movimientos rotatorios cuantas veces sea necesario hasta lograr el aseo de la misma, procure no apoyarse en los cornetes para evitar el sangrado. Coloque solucin salina hasta modificar la consistencia de las secreciones endurecidas y, si se hace necesario, aspirarlas.

3.3.10 Aseo tico Instrucciones de operacin Introduzca hisopos hmedos tibios al odo externo con movimientos gentiles y rotatorios, hasta eliminar la secrecin existente. Asee el pabelln auricular con torundas hmedas y tibias.
Nota: En caso de tapn ceruminoso y si no hay contraindicacin mdica, reblandezca instilando gotas de agua oxigenada o glicerina a temperatura corporal.

3.3.11 Aseo vulvar Instrucciones de operacin Cuide la privacidad del paciente. Proteja el cmodo, colquelo a la paciente y solicite a sta flexione y separe las piernas. Descubra nicamente la regin que se va a asear. Envuelva en la pinza una gasa y colquela en el borde superior de los labios mayores. Vierta el jabn a temperatura corporal sobre el pubis amortiguando la cada con la gasa.

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Enjabone la regin deslizando la pinza de arriba hacia abajo sin llegar al recto, hasta el ltimo movimiento, desechando la gasa tantas veces como sea necesario. Aplique agua a temperatura corporal para retirar el jabn, procurando que escurra en el cmodo, con movimientos semejantes a los anteriores. Seque la regin con gasa, si es necesario, coloque apsito o toalla sanitaria, retirar el cmodo y arreglar la ropa.

3.3.12 Pediluvios Instrucciones de operacin Use lavamanos o cubeta de acuerdo con las condiciones y edad del paciente. Efecte los siguientes pasos cuando lo requieran los pacientes en reposo absoluto. Afloje las ropas de cama a nivel de los pies, dblelas en acorden sobre s mismas y hacia arriba hasta las rodillas dejando los pies descubiertos. Levante las extremidades inferiores del paciente y coloque sobre la cama, a nivel de stas, un hule protegido con toalla, jabn, toalla, para friccin y esponja o estropajo. Mezcle el agua en el lava manos en temperatura indicada. Introduzca los pies del pacientes en el agua y lavarlos las veces que sea necesario, siguiendo la direccin del tercio inferior de la pierna a los dedos. Enjuague y seque los pies dejando estos envueltos en la toalla, hasta en tanto se retira el lavamanos, la jabonera, la esponja y el hule. Limpie y corte las uas si es necesario. Lubrique y desodorice dando masaje y siguiendo el sentido de la circulacin. Extienda y arregle las ropas de cama, de acuerdo con los procedimientos establecidos. Proporcione comodidad al paciente.
Nota: En caso de pacientes ambulatorios lleve al paciente al bao, solictele que se siente y utilice una cubeta para efectuar el procedimiento.

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3.3.13Aseo matinal Instrucciones de operacin

Coloque al paciente en posicin de Fowler si no hay contraindicacin mdica. Lave las manos y la boca del paciente, de acuerdo con los procedimientos establecidos. Asee la cara con un pao hmedo y a la temperatura adecuada, siguiendo el orden de ojos, frente, mejillas, barba y nariz. Asista al paciente en el arreglo del cabello.

3.3.14 Aseo vespertino Instrucciones de operacin Ofrezca al paciente el cmodo u orinal. Asee genitales externos. Retire el cmodo y proceda al lavado de manos. Lave las manos y los dientes del paciente de acuerdo con los procedimientos establecidos. Proporcione masaje en la espalda del paciente. Estire la ropa de cama y retire toda causa que pueda ocasionar irritacin de la piel. Favorezca la ventilacin, controle la iluminacin y evite ruidos.

3.4 Seguridad y proteccin del paciente Concepto: Son los mecanismos que realiza el personal de enfermera para garantizar la atencin libre de riesgos que otorgue tranquilidad y confianza al paciente y a sus familiares. Objetivos: Proteger de accidentes al paciente hospitalizado. Favorecer el funcionamiento de aparatos y sistemas del cuerpo. Proporcionar apoyo emocional y seguridad fsica a pacientes y familiares.
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Principios: Una situacin desconocida causa temor y desconfianza. La mecnica corporal debidamente utilizada facilita la movilizacin. Equipo y material: Camas y camillas con barandales y frenos, sillas de ruedas con frenos, cinturones de seguridad, chalecos, sujetadores, antifaz peditrico, brazaletes, gleiros y sbanas, vendas, almohadas, almohadillas, neumticos de diferentes formas y tamaos, frulas y otros, bolsas de arena de diferentes tamaos, pulseras, collares, tarjetas, etiquetas y otros, para identificacin, tintura de benju, lubricantes para la piel, talco y lociones, tela adhesiva, algodn o guata

Medidas generales de proteccin y seguridad. Compruebe el ptimo funcionamiento del equipo y material antes de usarlos. Integre el equipo necesario de acuerdo con el procedimiento y llvelo a la Unidad del paciente. Realice lavado de manos antes y despus de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. Explique al paciente y a los familiares el propsito del procedimiento de acuerdo con su edad y si las condiciones generales lo permiten. Extreme las precauciones de identificacin en los pacientes inconscientes, quirrgicos y peditricos, y en los cadveres. Utilice los dispositivos debidamente higienizados para comodidad, proteccin y seguridad del paciente. Cambie de posicin al paciente cada dos horas como mnimo y evite la presin continua en las diferentes regiones anatmicas. Descubra solamente la parte indicada al darle cualquier posicin al paciente. Mantenga limpia, seca y lubricada la piel del paciente. Respete y proteja la individualidad del paciente. Vigile peridicamente la coloracin y temperatura de la piel, el aspecto de la regin y las condiciones generales del paciente; realice las acciones conducentes de acuerdo con el caso.
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Sujete correctamente a los pacientes para evitar accidentes, sin lesionarlos con alfileres o presiones excesivas. Instale y asegure los accesorios para la proteccin del paciente, cuando las condiciones de estos as lo requieran (barandales, freno, cinturones de seguridad y otros). Retire el equipo y d los cuidados posteriores a su uso. Extreme las medidas de seguridad en pacientes peditricos, excitados, sedados o con movimientos involuntarios.

3.4.1 Identificacin del paciente Instrucciones de operacin Asegure la identidad (nombre, edad, sexo, numero de afiliacin) y diagnostico del usuario a quien brinde la atencin. Verifique al ingreso del paciente los datos de identidad de los diferentes formatos del Expediente clnico, pulsera, collar y con el propio paciente, si la edad y las condiciones generales lo permiten o con los familiares si es posible. Instale la tarjeta de identidad del paciente en la unidad asignada durante toda la estancia hospitalaria. Corrobore la identidad del paciente cuantas veces se le otorgue atencin, cuando se le traslade, reciba o entregue. Elabore y coloque tirillas de identificacin tanto al producto como a la madre dentro de la sala de expulsin, considerando el nmero de cama, cdula, nombre de la madre, peso y sexo de producto (utilizando la designacin completa de hombre o mujer). Realice el egreso del paciente en el servicio confrontando los datos de identidad con el paciente, si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten, con el familiar si est presente, con el personal de Trabajo Social, Mdico o Auxiliar de Servicios de Intendencia y con los documentos administrativos del propio paciente (Expediente clnico, tirillas, pulseras, tarjetas y otros).

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3.4 2 Cambio de posicin a los pacientes Instrucciones de operacin Explique al paciente que se realizara un cambio de posicin. Mantenga la alineacin corporal y/o realizar movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal. Evite compresin sobre determinadas zonas de la piel y facilitar la realizacin de algn procedimiento. Proporcione bienestar fsico y/o psicolgico. Vigile el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin. Evalu la habilidad y las limitaciones del paciente para el movimiento. Evalu su habilidad y fuerza fsica. Use la mecnica corporal correctamente. D la explicacin pertinente al paciente para que sepa cmo puede ayudar. Solicite ayuda al Auxiliar de Servicios de Intencia para mover a personas pesadas o que no puedan colaborar en el movimiento. Use los barandales segn sea necesario, para evitar cadas. Movilice con seguridad sondas o equipo mdico de ser necesario. Integre a la familia en caso de personas con padecimientos crnicos.

3.4.3 Mover un paciente hacia arriba de la cama. Instrucciones de operacin Determine los factores que indican la necesidad de contar con personal adicional o en su caso (cuando se cuente con personal de camillera) y equipo especial. Colquese guantes segn sea necesario, cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales.

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Coloque la cabecera de la cama en posicin plana o lo ms baja que el paciente pueda tolerar. Retire la almohada y colocar en la cabecera de la cama. Indique al paciente que flexione las rodillas y apoye firme los pies en la cama, de forma que pueda usarlos para empujar. Coloque un brazo debajo del cuello y hombro de la persona y el otro debajo de sus muslos y solicite cruce sus brazos sobre el trax. Colquese de cara a la direccin del movimiento y consiga un apoyo amplio. Incline el tronco hacia delante desde la altura de las caderas. Flexione las caderas, rodillas y los tobillos. Solicite al paciente tense los msculos, realice un movimiento de balanceo desde la pierna ms atrasada hacia la ms adelantada, desplace a la persona hacia la cabecera de la cama, cuando la persona es incapaz de colaborar, solicite la ayuda de otra persona. Desplace a la persona hacia arriba de la cama. Garantice el bienestar de la persona. Eleve a cabecera de la cama y proporcione los dispositivos de apoyo necesarios para la nueva posicin. Use una sbana clnica en el caso de que sean dos enfermeras las que realicen el cambio de posicin. Libere los extremos de la sbana clnica y colquela desde los hombros hasta los muslos de la persona. Ubquese una enfermera a cada lado del paciente, cada enfermera debe doblar o enrollar la sbana por el lado correspondiente hasta ubicarla lo ms cerca posible del cuerpo del paciente. Solicite al paciente que flexione las piernas y coloque las plantas de los pies sobre la cama, cruce sus brazos sobre el pecho. Sujete la sbana junto a los hombros y muslos del paciente.

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3.4.4 Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama. Instrucciones de operacin Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con personal de camillera) y equipo especial. Colquese guantes segn sea necesario, cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Coloque la cabecera de la cama en posicin plana o lo ms baja que la paciente pueda tolerar. Retire la almohada y coloque en la cabecera de la cama. Colquese lo ms cerca posible del lado hacia el cual vamos a mover al paciente. Site los brazos del paciente sobre su pecho. Incline tronco hacia delante, desde las caderas, las rodillas y los tobillos. Consiga un apoyo amplio, para lo cual se adelante un pie y se sita el peso del cuerpo sobre dicho pie. Coloque los brazos y las manos por debajo de las escpulas del paciente, juntas y con las palmas hacia arriba. Solicite al paciente que tense los msculos, realice un movimiento de balanceo desde la pierna ms atrasada hacia la ms adelantada a la vez que tiramos del paciente directamente hacia nosotros. Coloque el brazo ms cercano a la cabecera debajo de la cabeza del paciente y del hombro ms alejado, coloque su otro brazo debajo de las escpulas con la palmas hacia arriba y tirar de stas hacia el lado de la cama.

Coloque las manos y brazos juntos en los muslos del paciente y tire de stos hacia el lado de la cama. Coloque las manos juntas debajo de las pantorrillas del paciente y repita los pasos citados con anterioridad, de manera que se tire de las piernas y los pies del paciente hacia el lado de la cama.

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Garantice el bienestar del paciente, levante el barandal lateral y muvase hacia el lado opuesto de la cama.
Nota: Use una sbana clnica para la traccin.

Libere los extremos de la sbana clnica y colquela bajo el tronco y los muslos de la persona, para tirar de l hacia un lado de la cama. Enrolle la sbana lo ms cerca posible del cuerpo del paciente y se tire primero de los hombros y despus de los muslos hacia un lado de la cama. Mueva las piernas y pies de acuerdo a lo descrito previamente.

3.4.5 Ayudar al paciente a sentarse en la cama. Instrucciones de operacin Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con personal de camillera) y equipo especial. Colquese guantes segn sea necesario, cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Alinee las partes del cuerpo y conserve su equilibrio. Pida al paciente que coloque sus brazos a los lados, con las palmas de las manos apoyadas sobre la cama. Eleve la piecera de la cama 30, coloque almohadas bajo las rodillas Eleve la cabecera de la cama hasta que el paciente quede sentada o segn lo tolere. Coloque la mano ms prxima al paciente por encima de su hombro ms alejado de nosotros, hasta situarla entre ambos omplatos. Coloque la mano libre sobre la cama, en el borde de la misma, en lnea recta al hombro del paciente y sela para empujar, mientras este se levanta y coloque una almohada bajo sus hombros. Arregle la ropa de cama segn se requiera. Suba los barandales (si existen).

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3.4.6 Sentar al paciente en el borde de la cama. Instrucciones de operacin Determine los factores que indican la necesidad de contar con equipo especial (cuando se cuente con personal de camillera) . Colquese guantes segn sea necesario, cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Ayude al paciente a ponerse en decbito lateral, de cara a nosotros. Levante la cabecera de la cama despacio, hasta la posicin ms alta posible. Coloque los pies y las piernas del paciente al borde de la cama. Proceda a colocarse de lado al paciente mirando hacia la piecera de la cama, adopte una base de apoyo amplia, ponga un brazo debajo del brazo de ste y alrededor de la espalda y el otro por debajo de sus muslos, junto a las rodillas. Contraiga los msculos y girar los muslos del paciente en direccin deseada. Sujete al paciente durante unos minutos hasta que haya alcanzado un equilibrio adecuado y se encuentre cmodo. Pida que apoye ambos pies en el banco de altura. Cubra piernas y pies.

3.5 Posiciones del Enfermo Concepto: Posturas que se emplean en diversas situaciones teraputicas, quirrgicas y patolgicas para efectuar procedimientos especficos en el paciente. Objetivo: Proporcionar comodidad y mejorar la funcionalidad de aparatos y sistemas que permita identificar los puntos de apoyo para efectuar procedimientos especficos en el paciente Principios: Cualquiera que sea la posicin que se otorgue deber alinearse al cuerpo.

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Medidas de seguridad y control Verificar que no se obstruya o limite el movimiento de las articulaciones La presin sobre nervios perifricos o su estiramiento pueden causar perdidas sensitivas o motoras. Verificar que no se obstaculicen las vas respiratorias. Reducir al mximo la presin sobre la piel, con un mnimo de contacto en los rebordes seos. Toda posicin debe tener una respuesta.

3.5.1 Posicin de Fowler Instrucciones de operacin Pida al paciente flexione ligeramente las rodillas antes de alzar la cabecera de la cama. Compruebe que las caderas estn situadas justo donde se articula la cama al alzar la cabecera. Alce la cabecera de la cama 30, 45 o al ngulo requerido o solicitado por el paciente. Coloque una almohada delgada bajo la cabeza del paciente o descanse la misma directamente sobre el colchn. Coloque una o dos almohadas bajo las piernas que abarque desde las rodillas hasta los tobillos Compruebe que no se ejerce presin sobre el hueco poplteo y que las rodillas estn flexionadas. Coloque un dispositivo de apoyo por ejemplo una toalla enrollada, contra los pies del paciente. Cuide que la ropa de la cama no ejerza presin sobre los dedos de los pies. Coloque almohadas si es necesario bajo las manos y antebrazos hasta el codo.

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Registre los cambios de posicin y manifestaciones clnicas tales como; dificultad respiratoria, signos de lceras por presin, contracturas, en pacientes que no puedan mover los brazos, tensin de la musculatura del hombro, edema de manos y brazos, y flexin de la mueca.

3.5.2 Posicin de decbito dorsal o supino Instrucciones de operacin Coloque una almohada de espesor adecuado bajo la cabeza y hombros del paciente. Coloque una almohada bajo las piernas, que abarque desde las rodillas hasta los tobillos. Compruebe que no se ejerce presin sobre el hueco poplteo y que las rodillas estn ligeramente flexionadas. Apoye los pies del paciente sobre una toalla enrollada. Cuide que la ropa de la cama no ejerza presin sobre los dedos de los pies. Site en el caso de que el paciente est inconsciente o presenta parlisis de las extremidades superiores las manos y los antebrazos (no los brazos) elevados sobre almohadas. Registre los cambios de posicin y cualquier signo de zonas sometidas a presin o de contracturas.

3.5.3 Posicin en decbito prono Instrucciones de operacin Coloque la cama en posicin horizontal. Mueva al paciente al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire, acercndolo al borde de la cama, coloque barandal de seguridad. Cruce el brazo ms cercano del paciente por encima de su pecho. Coloque el tobillo y el pie ms cercano del paciente por encima del otro pie y tobillo. Colquese la enfermera en el lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en lnea con su cintura y la ms cerca posible de la cama.
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Coloque una mano del paciente bajo la cadera distal, la otra bajo su hombro proximal. Gire al paciente por completo hasta apoyarlo sobre su abdomen. Gire la cabeza del paciente y coloque una almohada bajo su cabeza y bajo el abdomen un rollo o almohada para prevenir la hiper-extensin de la curvatura lumbar, coloque una almohada desde debajo de las rodillas hasta los tobillos.

3.5.4 Posicin en decbito lateral Instrucciones de operacin Coloque la cama en posicin horizontal. Mueva al paciente (cuando se cuente con personal de camillera) al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire, acercndolo al borde de la cama, colocar barandales de seguridad. Coloque una mano del paciente bajo su cadera distal, la otra bajo su hombro proximal. Colquese la enfermera del lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en lnea con su cintura y lo ms cerca posible de la cama. Gire al paciente de manera que su cuerpo quede viendo hacia la enfermera. Coloque una almohada bajo la cabeza del paciente, de tal manera que la cabeza y cuello estn alineados con el tronco. Coloque una almohada o cojn de posicin bajo el brazo superior. Coloque una almohada o cojn de posicin bajo la pierna y muslo superior de forma que la extremidad est en plano paralelo a la superficie de la cama. Coloque una almohada o cojn de posicin a lo largo de la espalda del paciente para dar estabilidad a la posicin.

3.5.5. Posicin de Trendelenburg Instrucciones de operacin Coloque la cama en posicin horizontal.

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Coloque al paciente en decbito dorsal. Levante la piecera de la cama entre 30 y 45. Coloque si es necesario cojines para fijar la posicin del paciente

3.5.6 Posicin de Sims Instrucciones de operacin Coloque al paciente en decbito lateral (izquierdo derecho) con la rodilla superior ligeramente flexionada hacia el abdomen, apoyada en la cama coloque la pierna inferior ligeramente flexionada sin igualarla con la pierna superior. Coloque el brazo que esta bajo el cuerpo longitudinalmente por detrs de la espalda, y el otro brazo flexinelo y coloque la mano debajo de la mejilla.

3.5.7 Posicin ginecolgica Instrucciones de operacin Coloque al paciente en posicin de decbito dorsal. Indquele que flexione las rodillas y rote los muslos ligeramente hacia fuera. Ayude a la paciente a colocar sus piernas en el sitio adecuado en el caso que se utilicen pierneras. Cubra a la paciente del pecho y abdomen hasta por encima de las caderas. Cubra cada pierna dejando expuesta nicamente la regin genital.

3.5.8 Posicin genupectoral Instrucciones de operacin Apoye al paciente a colocarse de rodillas con la parte superior del trax descansando en la cama, los brazos cruzados por encima de la cabeza. Coloque una almohada por debajo del trax para proporcionar apoyo.

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3.5.9 Posicin de Rossier Instrucciones de operacin Coloque la cama en posicin horizontal. Coloque al paciente en decbito dorsal alineando sus extremidades. Coloque bajo los hombros del paciente una almohadilla o un cojn para posiciones, de tal manera que el cuello este en hiperextensin.

3.6 Prevencin de cadas Concepto: Precaucin especial en pacientes que presentan riesgo de cadas. Objetivos: Disminuir el riesgo de que el paciente se lesione a si mismo o a otras personas. Mantener la seguridad. Proteger al paciente. Principio: En general todos los pacientes atendidos en un hospital corren el riesgo de tener cadas, en especial quienes ya las han sufrido o que dadas sus caractersticas fsicas, psicolgicas y sociales son susceptibles de verse afectados por este tipo de accidentes. Medidas de seguridad Proporcionar al paciente el ambiente privado aunque adecuadamente supervisado, en situaciones en las que el sentido de dignidad del paciente pueda verse disminuido por el uso de sujecin fsica. Utilizar una sujecin adecuada, cuando se realice manualmente, en situaciones de emergencia o durante el traslado. Evitar atar las sujeciones a las barandillas de la cama. Vigilar color, temperatura y sensibilidad frecuentemente de las extremidades sujetadas.

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3.6.1 Sujecin con brazalete Instrucciones de operacin Efecte las medidas generales de proteccin y seguridad necesarias. Descubra el miembro que se va a inmovilizar, aplique talco con algodn o guata. Centre el brazalete longitudinalmente en la articulacin a inmovilizar, ajuste y anude sin ejercer presin para evitar lastimar al paciente o modifique la circulacin. Vigile las condiciones locales de los miembros sujetos. Retire el brazalete, verifique las condiciones de la piel y en caso necesario aplique tintura de benju.

3.6.2 Con sujetador Instrucciones de operacin Descubra el miembro que se va a inmovilizar y coloque el sujetador intercalando las lengetas sobre el miembro a nivel de la articulacin. Fije las cintas laterales del sujetador a las soleras de la cuna o cama.

3.6.3 Con chaleco Instrucciones de operacin Coloque el chaleco al paciente con las cintas hacia atrs sin hacer presin. Anude las cintas posteriores y entrecruce las laterales fijando los extremos a las soleras de la cama o cuna, verifique la movilizacin moderada del paciente. Seleccione la sbana (clnica o estndar) de acuerdo con la estatura del paciente, dblela a la mitad y colquela sobre la cuna o cama.

3.6.4 Con frula de sujecin Use la frula adecuada al tamao del miembro que se va a inmovilizar y protegerla con algodn o guata y venda. Asegure la frula haciendo descansar la articulacin en la parte media de la misma y fije el miembro a sta.
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Verifique que el procedimiento anterior no obstruya la circulacin

3.7 Prevencin de Ulceras por Presin Concepto: Es la destruccin de tejido que ocurre cuando se restringe la irrigacin sangunea en una zona determinada debido a presin excesiva y prolongada. Objetivo: Evitar lesiones vasculares y como consecuencia isquemia en el paciente. Principios: La fuerza que se ejerce de manera perpendicular a la piel provoca inmovilidad en el paciente La fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel produce roses por movimiento o arrastre.

Medidas de seguridad Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida. Registrar el estado de la piel durante el ingreso del paciente y diariamente. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. Evitar dar masajes en el punto de presin enrojecidos. Identificar el estado de la piel: sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura e induracin, sensacin de picor o dolor y prominencias seas (sacro, taln, tobillos, codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesin.

3.7.1 Prevencin de Ulceras por Decbito Instrucciones de operacin Lleve a cabo las medidas generales de proteccin y seguridad requeridas. Mantenga libre la cama de cualquier cuerpo extrao capaz de irritar la piel. Estire o cambie las ropas de cama cada vez que sea necesario.
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Mantenga seca la piel, en especial la de regiones prominentes, y evite la friccin en los pliegues. Aplique barreras de proteccin, para eliminar el exceso de humedad. Realice cambios de posicin cada dos horas. Movilice al paciente con frecuencia y dele masaje por regiones en todo el cuerpo. Coloque neumticos en los apoyos seos cuando sea necesario. Haga uso de almohadas y almohadillas como proteccin para evitar las presiones y como apoyo en las posiciones; si es necesario, fjelas para evitar su desplazamiento. Aplique protectores para prominencias seas.

3.8 Ejercicio y deambulacin asistida Concepto: Serie de movimientos coordinados para restaurar, aumentar o mantener el tono y la fuerza de los msculos. Objetivos: Mantener o aumentar la flexibilidad de las articulaciones. Mejorar el funcionamiento de otros sistemas orgnicos. Ayudar al paciente a deambular con o sin dispositivos de apoyo. Disminuir el riesgo potencial de lesiones de la piel por falta de movilizacin. Principios: La actividad constante favorece el funcionamiento de aparatos y sistemas. El ejercicio moderado favorece la circulacin sangunea. El reposo intermitente y peridico en cama limita la actividad muscular. Medidas de seguridad Valore el grado de movilidad de las articulaciones requeridas para deambular o para realizar ejercicio. Valore la presencia de contracturas, enrojecimiento o dolor articular. Verifique los espacios para realizar la deambulacin. Al inicio de la deambulacin deber ser asistida.
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3.8.1 Ejercicios pasivos Instrucciones de operacin Sujete con firmeza las extremidades del paciente por encima y por debajo de la articulacin para prevenir tensiones a lesiones musculares. Movilice las partes del cuerpo suave, lenta y rtmicamente, los movimientos rpidos pueden producir lesiones, espasticidad o rigidez. Evite mover una parte del cuerpo ms all del grado de movilidad existente. Coloque al paciente en decbito supino y regrselo a esta posicin despus de cada movimiento.

3.8.2 Ejercicio de hombros y codos Instrucciones de operacin Mueva el brazo del paciente hacia arriba. Separe el brazo del cuerpo y dirjalo hacia la cabeza, hasta que su mano est bajo la cabeza. Mueva el brazo sobre el cuerpo hasta tocar la mano del paciente. Coloque el brazo a nivel del hombro (90) y flexione el codo de forma que el antebrazo forme un ngulo recto con el colchn. Flexione el codo hasta que los dedos toquen la barbilla, despus endercela.

Sujete la mano del paciente, dirija la mano hacia arriba (no mover el hombro). Sujete la mueca con una mano y con la otra movilice la articulacin y los dedos. Repita los movimientos con el brazo contrario.

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3.8.3 Ejercicio de la mueca y flexin de los dedos Instrucciones de operacin Doble la mueca hacia atrs, al mismo tiempo flexione los dedos, dirigiendo las yemas hacia la palma de la mano. Alinee la mueca en lnea recta con el brazo, la enfermera debe situar sus dedos sobre los del paciente y formar un puo. Doble la mueca hacia delante, extienda los dedos simultneamente. Mueva el pulgar hacia fuera y luego crcelo hasta la base del meique.

3.8.4 Ejercicios de miembros plvicos Instrucciones de operacin Coloque una mano bajo la rodilla del paciente y la otra bajo el tobillo. Levante la pierna y doble la rodilla en direccin del abdomen, baje la pierna, estire la rodilla, apoye la pierna en la cama. Desplace la pierna hacia fuera y luego crcela por encima de la otra pierna. Rote la pierna hacia adentro y hacia fuera.

3.8.5 Ejercicios de tobillo y pie Instrucciones de operacin Coloque una mano bajo el taln del paciente, apoye la parte interna del antebrazo contra la planta del pie del paciente. Coloque la otra mano bajo la rodilla y sujtela, levante el pie de manera ascendente. Coloque una mano bajo el tobillo y la otra sobre el arco del pie, gire el pie hacia adentro y luego hacia fuera. Coloque una mano en el arco del pie y la otra mano en los dedos del pie del paciente, doble los dedos hacia delante y hacia atrs.

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3.8.6 Ejercicios del cuello Instrucciones de operacin Retire la almohada. Coloque una mano bajo la cabeza del paciente y la otra sobre la barbilla. Mueva la cabeza hasta que la barbilla toque el trax, despus vuelva a la posicin inicial. Coloque una mano en cada una de las mejillas del paciente y gire suavemente su cabeza hacia la derecha y a la izquierda.

3.8.7 Deambulacin asistida Instrucciones de operacin Coloque vendas elsticas en las piernas si fuese necesario. Valore al paciente en busca de datos de hipotensin ortosttica, antes de levantarlo de la cama. Asegrese de que el paciente este bien cubierto con el camisn y de que use calzado apropiado. Ayude al paciente a ponerse de pie a un lado de la cama o sentarlo al borde de la misma. Anime al paciente para que camine sin ayuda, pero no lo deje solo. Entrelace el brazo con el del paciente, pdale que se sujete de la cintura para aumentar su estabilidad en el caso de que el paciente presente debilidad o inestabilidad moderada, si no mejora, solicite una silla de ruedas e indquele que baje su cabeza o aydele a adoptar una posicin horizontal, asegurndose de que la cabeza del paciente no golpear bruscamente con algn objeto.

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3.8.8. Deambulacin con muletas Instrucciones de operacin Vigile que cuando el paciente se detenga para descansar lo haga sin inclinar los hombros en las almohadillas de las muletas, que se apoye en las muecas, los asideros y la pierna no enyesada con las muletas cerca del pecho. Vigile que el paciente evite caminar en suelos encerados o hmedos y alfombras. Mantenga limpios los extremos de las muletas para evitar que se tornen resbaladizas.

3.8.9 Deambulacin con muletas utilizando ambas piernas Instrucciones de operacin Ensee al paciente a mover el pie y la pierna de un lado y la muleta del otro lado hacia delante y al mismo tiempo. Desplace hacia delante la otra muleta y el pie y la pierna contra lateral. Repita el movimiento para avanzar.

3.8.10 Deambulacin con muletas utilizando una sola pierna Instrucciones de operacin Instruya al paciente para apoyar todo el peso en la pierna que no tiene yeso. Desplace hacia delante (20-25 cm) ambas muletas y el pie y la pierna enyesadas. Apoye el peso del cuerpo en los brazos y avance la pierna sin yeso. Repita el movimiento para avanzar. Ensee al paciente que mueva siempre de manera simultnea las muletas y la extremidad con yeso.

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3.9 Signos vitales Concepto: Determina de manera general el estado fisiolgico del organismo, se establecen diferentes parmetros que en condiciones normales se mantienen estables dentro de ciertos lmites: la temperatura corporal, el pulso arterial (frecuencia cardiaca), la presin arterial y la frecuencia respiratoria. Objetivo: Identificar las caractersticas y variaciones de temperatura, pulso, respiracin, tensin arterial y frecuencia cardiaca para valorar las condiciones del individuo y coadyuvar en el diagnstico y pronstico. Principio: Las constantes vitales se modifican en el individuo por diversas causas: fisiolgicas, patolgicas, psicolgicas y ambientales. Equipo y material: Carro de Pasteur o charola, termmetros bucal y rectal, reloj con segundero, esfigmomanmetro (con brazaletes para pacientes adultos y peditricos), estetoscopio, biauricular y aditamento peditrico, rin o recipiente, porta termmetro colectivo o individual, recipiente con torundas de algodn, cuadritos de papel, lubricante, bolsa para desechos, paal, hoja de Registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera, pluma, cepillo y jabn, soluciones antispticas en casos especficos. Medidas generales de seguridad y control Verifique que el equipo este completo y en buenas condiciones de exactitud y de uso. Traslade el equipo a la Unidad del paciente. Lvese las manos cuantas veces sea necesario. Comunique al paciente las maniobras que va a efectuar. Coloque al paciente en la posicin requerida, segn el procedimiento. Haga la medicin con la frecuencia que requiera el estado del paciente o la indicacin mdica. Mida los signos vitales cuando el paciente est en reposo, excepto en indicacin mdica precisa.

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Elija el procedimiento y el equipo indicado segn edad, estado de conciencia, padecimiento y estados generales del paciente. Verifique los datos cuando exista duda sobre la medicin. Avise al responsable del servicio y al mdico en caso de existir alguna alteracin en las cifras y caractersticas de los signos vitales. Registre la hora, la fecha de la medicin y las caractersticas de los signos vitales en la hoja Registros Clnicos esquema teraputico e intervenciones de enfermera Proporcione comodidad al paciente al finalizar el procedimiento. Conserve el equipo en ptimas condiciones de uso. De al equipo los cuidados necesarios al terminar cada procedimiento.

Para todas las mediciones: Verifique que el nivel del mercurio en el termmetro se encuentra por debajo de 35C antes de colocarlo en la regin oral, rectal o axilar. Mantenga el termmetro en la regin oral, rectal o axilar durante el tiempo suficiente para registrar la temperatura (tres a cinco minutos).

3.9.1 Medicin de Temperatura Corporal (oral, rectal y axilar). Instrucciones de operacin Valore estado perifrico de la piel: Temperatura basal, temperatura actual y calidad de pulsos perifricos (radial, pedial). Valore las caractersticas de la piel y circulacin: turgencia (normal, deshidratada), Temperatura sensacin (caliente, fra, hmeda, seca), color (enrojecida, plida, ciantica), escalofros (presencia o ausencia). Valore el estado mental: alerta, somnoliento, confuso, orientado o comatoso. Valore la presencia de signos de deshidratacin: boca reseca, labios secos.

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3.9.2 Temperatura oral Instrucciones de operacin Tome la temperatura oral en pacientes mayores de 6 aos que estn conscientes y que no tengan alguna patologa o ciruga oral y que no presenten alteracin neurolgica Deje pasar como mnimo 5 minutos antes de tomar la temperatura oral en pacientes que estn ingiriendo lquidos fros, calientes o hayan fumado.

3.9.3 Temperatura rectal Instrucciones de operacin Tome la temperatura rectal en pacientes que no tengan patologa rectal, ciruga rectal o trastornos convulsivos. Lubrique el termmetro antes de introducirlo en regin anal. Sujete a los nios o lactantes con firmeza mientras el termmetro se encuentre en el recto.

3.9.4. Temperatura axilar Instrucciones de operacin Sujete el termmetro cuado se trate de personas que no razonen. Corra las cortinas antes de tomar la temperatura rectal o colocar el termmetro en la regin anal. Explique al paciente el procedimiento para tomar la temperatura de acuerdo a la tcnica especfica. Tome el termmetro y verifica la lectura de la temperatura del termmetro. Sacuda el termmetro para que baje el mercurio (si es necesario) sujetando el termmetro entre el pulgar y el ndice y por el extremo ms alejado al bulbo. Hacer movimientos de la mueca secos y hacia abajo. Repita la accin hasta que el mercurio est por debajo de 35C.
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3.10 Medicin de la frecuencia del pulso Concepto: Es la expansin intermitente que experimentan las arterias cuando circula por su interior la sangre bombeada por el corazn. Objetivo: Identificar las pulsaciones de los latidos del corazn para determinar la frecuencia cardiaca Principios: Los dedos pulgar e indice tienen pulsaciones propias El estrs y ejercicio acelera las pulsaciones. Una presin fuerte limita la percepcin del pulso dbil Equipo y Material: Prepare estetoscopio, antisptico, gasas o torundas y reloj con segundero

Medidas generales de seguridad y control Valore caractersticas de piel y circulacin: turgencia normal, deshidratada, temperatura sensacin: caliente, fra, hmeda, seca, color: enrojecida, plida, ciantica, parestesia: entumecimiento, hormigueo, escozor, edema, llenado capilar (normal < 3 seg.) Valore caractersticas del pulso: ritmo, volumen y elasticidad. Compare pulsos bilaterales si el caso lo amerita. Tome el pulso durante 60 segundos cuando es irregular. Utilice la punta de los dedos ndice, medio y anular para valorar el pulso perifrico. Tome el pulso apical en lactantes y nios pequeos antes de evaluar la temperatura corporal. Espere de 10 a 15 minutos para tomar el pulso en pacientes que han realizado alguna actividad que pueda modificar frecuencia o ritmo. Temporal; sobre el hueso temporal del crneo, superior y lateral al ojo. Carotdeo; Parte lateral esternocleidomastoideo. del cuello, entre la traquea y el msculo

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Braquial; en la cara interna del msculo bceps del brazo o medial al espacio antecubital (hueco del codo). Radial; a lo largo del hueso radial, en la cara interna de la mueca, en el lado del pulgar. Femoral; sobre la arteria femoral a lo largo del ligamento inguinal. Poplteo; por detrs de la rodilla. (se palpa con mayor facilidad si se flexiona ligeramente la rodilla de la persona). Tibial posterior; en la superficie medial del tobillo, por detrs del malolo medial. Pedio; por encima de los huesos del pie. Sobre la lnea imaginaria del dorso del pie, desde la mitad del tobillo hasta el espacio entre el primero y segundo dedos del pie. Presione los dedos con suficiente fuerza para percibir fcilmente el pulso (onda pulstil de la arteria). Cuente durante treinta segundos el pulso cuando es regular. Si es irregular cuente los latidos durante un minuto. Evale el ritmo y el volumen del pulso. Ritmo: mediante la palpacin de los intervalos entre latidos. un pulso normal presenta intervalos iguales entre latidos. Volumen: el pulso normal se percibe mediante una presin moderada y la fuerza es la misma en todos los latidos, un volumen de pulso fuerte significa un pulso lleno. Mientras que un pulso que se oblitera con facilidad es un pulso dbil. Evale la pared arterial: comprima la arteria con firmeza y mueva un dedo en direccin distal al corazn, a lo largo de la arteria. La pared arterial normal es suave y recta. Registre los datos pertinentes; frecuencia, ritmo y volumen de pulso as como la regin de la toma.

Instrucciones de operacin Proporcione un ambiente seguro, tranquilo y confortable. Coloque al paciente en decbito supino, con la cabecera de la cama elevada, o sentado en una silla al borde de la cama o la camilla.
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Coloque al recin nacido en decbito supino para la valoracin del pulso apical y ofrezca algn objeto tranquilizador en caso de llanto o intranquilidad. Ensee al nio el procedimiento acorde a la edad. Apoye la punta de los dedos ndices, medio y anular suavemente sobre el punto del pulso.

3.10.1 Pulso Apical Localice el pulso apical. Ubicado en el vrtice del corazn, en el lado izquierdo del trax, por debajo del cuarto o quinto espacio intercostal, lnea media clavicular. Limpie los auriculares y la campana del estetoscopio con un antisptico. Frote la campana del estetoscopio sobre la palma de la mano durante un momento para disminuir el fro del metal del diafragma. Introduzca los auriculares del estetoscopio en las orejas, en direccin del conducto auditivo o ligeramente por delante, para facilitar la audicin. Ponga el diafragma del estetoscopio sobre el pulso apical y escuche los tonos cardacos. Cuente los latidos cardacos durante sesenta segundos. Cuente los latidos durante treinta segundos si el ritmo es irregular o si se mide el pulso apical en un lactante o un nio. Valore frecuencia, ritmo y fuerza del latido cardiaco. Registre los datos pertinentes del registro del pulso apical.

3.11 Medicin de la frecuencia respiratoria Concepto: Es el nmero de respiraciones que efecta un ser vivo en un lapso especfico que se expresa en el total de respiraciones durante un minuto. Objetivo: Determinar el proceso fisiolgico del organismo humano a travs de la inhalacin y exhalacin.

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Principio: Una buena respiracin favorece la liberacin de secreciones. Una expansin forzada produce resistencia a la salida del aire y obliga al paciente a esforzar su expiracin. Equipo y Material: Prepare reloj con segundero y estetoscopio Preparacin del ambiente: Propicie un ambiente libre de ruidos y con luz adecuada Preparacin fsica: Coloque al paciente en semi-Fowler Elija un momento adecuado para tomar la frecuencia respiratoria. De un espacio de cinco minutos entre la actividad fsica y la toma de la frecuencia respiratoria para que la frecuencia acelerada se normalice. Valoracin de Enfermera Valora va area, nasal (aleteo), oral, ritmo; regular e irregular, frecuencia por minuto, amplitud; disminuida, aumentada, asimtrica, simtrica, sonidos respiratorios; disminuido, ausente, anormal, estertores; grueso, medio, fino (jadeos). Valore estado circulatorio Color de la piel; dentro de lmites normales, plido, ciantico (central o perifrico). Valore estado mental; alerta, agitado o presenta ansiedad. Medidas Generales de Seguridad Coloque al paciente en posicin de semi-fowler y evite ropa muy ajustada. Valore la capacidad del paciente para realizar actividades de forma independiente. Evite que el paciente este consciente de que esta contando su frecuencia respiratoria.

Instrucciones de operacin Coloque el brazo del paciente sobre su propio trax y observe los movimientos del mismo, mientras se toma el pulso radial. Observe en el nio los movimientos de ascenso y descenso del abdomen.
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Cuente durante treinta segundos la frecuencia respiratoria siempre que sea regular y sesenta segundos cuando sta sea irregular. Valore las caractersticas de la respiracin, tales como; profundidad, ritmo (regular e irregular) y sonidos respiratorios. Registre los datos pertinentes como; frecuencia, profundidad, ritmo y caractersticas.

3.12 Medicin de la presin arterial Concepto: Es la medicin de la fuerza que se aplica sobre las paredes de las arterias a medida que el corazn bombea sangre a travs del cuerpo, esta determinada por la fuerza y el volumen de sangre bombeada, as como el tamao y la flexibilidad de las arterias. Objetivo: Obtener la medicin diastlica y sistlica que presenta el cuerpo humano para valorar la presin arterial. Principios: La toma de la presin arterial en diferentes posiciones da como resultado cifras variadas. Un estado de ansiedad o temor altera significativamente el resultado. La salida de aire demasiado rpida o en saltos limita la ocultacin de la presin. Equipo y Material: Prepare y verifique la funcionalidad del esfigmomanmetro de mercurio calibrado y estetoscopio. Preparacin fsica: Asegrese que el paciente no ha fumado, ingerido cafena o realizado actividad fsica durante treinta minutos previos a la valoracin de la presin. Explique al paciente el procedimiento para valorar la tensin arterial Valoracin de Enfermera Valora la presencia de; cefalea, fosfenos, acfenos, epistaxis, fatiga, taquicardia, mareos, confusin mental, intranquilidad. Valora caractersticas de la piel y circulacin: Turgencia; normal, deshidratada; temperatura sensacin: caliente, fra, hmeda, seca; color: enrojecida, plida, ciantica, llenado capilar: normal < 3 seg.

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Medidas Generales de Seguridad Verifique que el globo del manguito rodea por lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo. No coloque el manguito sobre la ropa ni permita que una camisa remangada constria el brazo. Verifique que el paciente no haya comido en abundancia, ni fumado ,ni bebido alcohol, caf ni haya realizado ejercicio; deje transcurrir treinta minutos para realizar el procedimiento Sujete el brazo izquierdo a nivel del corazn, reposndolo sobre una superficie plana para realizar la medida. Reporte inmediatamente cifras de presin que indiquen hipotensin o hipertensin. Efecte la determinacin de tensin arterial en extremidades que no tenga vas intravenosas, derivaciones, edema, lesin o parlisis.

Instrucciones de operacin El aparato deber estar a la altura de los ojos del observador. Coloque al paciente sentado con el brazo izquierdo en semiflexin, con la palma de la mano hacia arriba y el antebrazo a la altura del corazn. Coloque el brazalete dejando libre la fosa antecubital. Palpe la arteria braquial a lo largo de la cara interna del brazo, enrolle el brazalete alrededor del brazo, procurando que quede bien ajustado y sin arrugas. El borde inferior del brazalete debe quedar unos 2.5cm por encima del espacio antecubital en el adulto y de 1cm en el lactante. Palpe la arterial braquial con la punta de los dedos ndice y medio. Asegure que el estetoscopio cuelgue libremente desde las orejas hacia el diafragma. Coloque el diafragma del estetoscopio sobre el punto del pulso braquial. Sujete la campana entre el pulgar y el ndice. Bombee aire al brazalete hasta que la presin registrada por el esfigmomanmetro sea de unos 30 mm Hg por encima de la cifra en la que desaparece el pulso braquial.

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Abra la vlvula del manguito lentamente, para que la presin disminuya de 2 a 3 mm Hg por segundo. Escuche a medida que desciende la presin el inicio de cmo mnimo dos latidos consecutivos (ruidos de Korotkoff), sta es la presin sistlica, establezca la marca ms prxima del manmetro y registre siempre la lectura de presin arterial en nmeros enteros. Escuche la amortiguacin de los ruidos, sta es la presin diastlica. Contine auscultando hasta que la presin descienda de 10 - 20 mm Hg por debajo del ltimo ruido con el fin de confirmar su lectura; a continuacin desinfle el brazalete por completo y con rapidez. Espere de 1 a 2 minutos antes de realizar otra medida, si se trata de la primera exploracin a la que se somete al paciente reptala en el brazo contralateral (la diferencia de presin entre ambos brazos no debe ser mayor de 10 mm Hg. Registre en Formato Registros Clnicos Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera informe de los datos pertinentes de la valoracin.

3.12.1 Tensin arterial en el muslo Instrucciones de operacin Ayude al paciente a colocarse en posicin de decbito prono o supino, con la rodilla ligeramente flexionada. Enrolle el brazalete alrededor de la parte media del muslo, de manera que el globo quede sobre la parte posterior del muslo. Ausculte la presin de acuerdo con las indicaciones previas.

3.13 Medicin de la frecuencia cardiaca Concepto: Es el numero de veces que el corazn realiza el ciclo completo de llenado y vaciado de sus cmaras en un determinado tiempo, se expresa como las contracciones por minuto Objetivo: Valorar el nmero de contracciones por minuto que presenta el paciente. Principio: Las pulsaciones de un ser humano son variables de acuerdo a diferentes circunstancias. Durante la actividad fsica nos refleja pulsaciones altas.
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Instrucciones de operacin Cumpla con las medidas generales de seguridad y control correspondientes. Descubra la regin torcica y coloque la cpsula del estetoscopio en el rea precordial del paciente. Cuente durante un minuto los latidos cardiacos, escuche las caractersticas y regstrelas.

3.14 Somatometra Concepto: Son las acciones que se realizan para obtener las proporciones y medidas del cuerpo humano: peso, talla, permetros y segmentos. Objetivo: Detectar las variantes de estos signos para relacionarlas con las cifras aceptadas como normales. Principio Las medidas antropomtricas ayudan a describir el aspecto y crecimiento del individuo. Equipo y material: Bscula con estadmetro, pesabebs o de precisin, gancho o hamaca de lona, toalla de papel kraft, cinta mtrica, regla, pluma, hoja de registros, cobertor auxiliar (para bebs). Medidas generales de seguridad y control Lvese las manos antes y despus de realizar el procedimiento y cuantas veces sea necesario. Verifique la exactitud de los elementos para la medicin. Proteja al paciente durante las maniobras. Cambie el papel o paal usado como protector en cada paciente para evitar infecciones intrahospitalarias. Maneje cuidadosamente el equipo de medicin. Integre el equipo y trasldelo a la Unidad del paciente.

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Informe al paciente de acuerdo con su edad y condiciones las acciones que e va a realizar. Lea la cifra y anote el resultado en la hoja de registros. Repita la medicin, en caso de duda. Ayude al paciente a vestirse y djelo cmodo. Deje el equipo limpio, en orden y en su lugar.

3.14.1 Medicin de peso Instrucciones de operacin Para adultos. Verifique la calibracin de la bscula. Cubra con toalla de papel la superficie de la bscula que estar en contacto con el paciente. Asista al paciente para que suba a la bscula y colquelo frente a la escala. Efecte la medicin, si se esta utilizando una bascula con estadmetro efectuar la medicin de talla, bajando el estadmetro hasta tocar el vrtice ceflico. Efecte los registros en la hoja registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera.

Instrucciones de operacin Para nios: Verifique la calibracin de la bscula. Cubra con toalla de papel la superficie de la bscula que estar en contacto con el paciente. Desvista al paciente y colquelo sobre la bscula pesabebs debidamente protegido, con maniobras gentiles y sin riesgo para el lactante.

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Mantenga la mano izquierda por encima del cuerpo sin tocarlo a fin de protegerlo y con la derecha equilibre el peso. Efecte la medicin. Efecte los registros en la hoja Registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera.

Peso en incubadora Instrucciones de operacin Saque la bscula del gabinete, colquela sobre la cpula e introduzca el gancho por el orificio respectivo. Nivele la bscula y retire la hamaca. Coloque al nio desnudo en la hamaca y colgar sta del gancho. Efecte la lectura del peso y antela en la hoja de Registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera. Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora. Efecte registros clnicos de Enfermera y especificar si se pes al nio con algn aditamento. Proceda a realizar lavado de manos. Retire al nio de la hamaca y djelo cmodo Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora y registre el peso. Haga la aclaracin en el registro cuando el paciente tenga instalada venoclisis, frula, sondas, tubos de derivacin y otros.

3.14.2 Medicin de talla En adultos. Instrucciones de operacin Cubra con toalla de papel la superficie de la bscula que estar en contacto con el paciente.
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Asista al paciente para que suba a la bscula y colquelo de espalda a la escala. Coloque al paciente en posicin erecta, de espaldas al estadmetro. Baje el marcador del estadmetro hasta tocar el vrtice ceflico. Asista al paciente para que baje de la bscula con estadmetro.

En recin nacidos y lactantes. Instrucciones de operacin Extienda sobre la mesa de exploracin peditrica el papel kraft e instale al nio en decbito dorsal. Coloque al nio de tal manera que la parte ms alta de la cabeza est en contacto con la parte fija y los pies hacia la parte mvil, ajustando ste a la altura de los talones. Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra mover al tope del estadmetro hasta el nivel de los talones y leer la marca. Extienda la cinta mtrica desde la parte ms alta de la cabeza hasta el nivel de los talones. Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra mover al tope del estadmetro hasta el nivel de los talones y leer la marca. Regrese al nio a su cuna. Efecte los registros en la hoja Registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera.

314.3 Medicin de permetros Ceflico (medicin de la circunferencia del crneo). Instrucciones de operacin Coloque la cinta mtrica alrededor de la cabeza del paciente, del occipucio a la parte media de la frente, sin apretar.

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Haga la lectura y retire la cinta. Efecte los registros en la hoja Registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera. Torxico (medicin del contorno superior del trax). Coloque al paciente en decbito dorsal y descubra el trax. Deslice la cinta mtrica debajo del trax y colquela a nivel de las tetillas. Haga la lectura y retire la cinta. Realice los registros correspondientes.

Medicin del contorno del abdomen Instrucciones de operacin Coloque al paciente en decbito dorsal y descubra la regin abdominal. Ayude al paciente a elevar el abdomen con una mano y con la otra deslizar la cinta mtrica por debajo del paciente y colocarla sobre la cicatriz umbilical. Efecte la lectura y registre los datos en la forma Registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera. Haga esta medicin en el caso del recin nacido que an tenga cordn umbilical, en la parte superior del mun.

Miembros torxicos Instrucciones de operacin Coloque al paciente en decbito dorsal sentado. Deje que el brazo caiga libremente a lo largo del cuerpo. Coloque la cinta mtrica alrededor del brazo, a la mitad de la distancia entre el acromion y el olcranon. Efecte la misma maniobra del olcranon a la regin escpula humeral de acuerdo con indicacin mdica.

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Lleve a cabo la lectura y regstrela.

Miembros plvicos Instrucciones de operacin Coloque al paciente en decbito dorsal y descubra los miembros inferiores. Coloque la cinta mtrica alrededor de la parte media del muslo y del tercio superior de la pierna. Efecte la lectura y regstrela. en la hoja Registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera.

Medicin del segmento inferior Instrucciones de operacin Coloque al paciente en decbito dorsal, si es necesario, descubra la regin. Instale la regla sobre la snfisis pblica y mida la distancia que hay de all al borde al borde inferior del taln, con los pies en ngulo recto. Sostenga con una mano el pie y deslice la cinta mtrica o regla del borde superior del primer ortejo al borde inferior del taln.

3.15 Aplicacin de calor y de fro Concepto: Es la aplicacin de agentes fsicos (fro o calor) con fines teraputicos en una determinada regin del organismo. Objetivos: Elevar o disminuir la temperatura corporal. Ocasionar vasodilatacin o vasoconstriccin de una zona especfica. Disminuir dolor, cogestin e inflamacin en una regin anatmica. Principios: El fro produce en los tejidos una disminucin del riego sanguneo. La circulacin sangunea se estimula por la aplicacin de fro o calor.

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Equipo y materiales: Bolsa o collar para hielo o agua caliente, compresa, paal, toallas, fundas especficas, sbana y cobertor de algodn, recipiente con cubos de hielo o agua fra, hule auxiliar, carro transporte, venda de fijacin, lebrillo o tina, jarra, silla o banco de altura, dos pinzas de forcipresin, aro protector de diferentes tamaos y lmpara. Medidas generales de control y seguridad Realice lavado de manos cuentas veces sea necesario. Traslade el equipo a la unidad del paciente en carro de transporte. Explique al paciente o al familiar la razn del procedimiento si su edad o las condiciones generales del paciente lo permiten. Verifique que las bolsas para hielo o agua caliente (fuentes de calor o fro) estn en ptimas condiciones de funcionamiento. Vigile constantemente la regin del paciente en donde est colocada la fuente de calor o fro. Renueve el hielo o agua caliente cada vez que sea necesario. Evite la salida de lquido fro o caliente de los recipientes correspondientes. Detecte la presencia de manifestaciones locales o generales como respuesta al tratamiento. Lave y realice asepsia de la regin en presencia de heridas en la zona de aplicacin de fro o calor y previa indicacin mdica. Evite corrientes de aire y enfriamientos. Deje cmodo al paciente cada vez que se le atienda. Lleve a cabo los cuidados de aseo terminal y mantenimiento del equipo al finalizar la actividad. Efecte las anotaciones respectivas en los registros de enfermera cada vez que se otorgue atencin. Proteja y respete la individualidad del paciente.

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3.15 1 Aplicacin de calor o fro con bolsas Instrucciones de operacin Lleve a cabo las medidas de control y seguridad pertinentes. Coloque en un lebrillo los trozos de hielo y pselos por agua para quitarle las puntas. Llene las bolsas en dos terceras partes con hielo o con agua caliente, segn sea el caso; saque el aire y cierre hermticamente. Seque con el lienzo la parte externa de la bolsa y protjala. Coloque al paciente en la posicin requerida. Instale la bolsa en el sitio indicado y fjela si es necesario. Vace el agua y coloque la bolsa o collar con el cuello hacia abajo hasta que se seque, al concluir el tratamiento.

3.15.2 Aplicacin de calor con lmpara de pie Instrucciones de operacin Observe las medidas generales de control y seguridad conducentes. Verifique o coloque capuchn (protector) en la lmpara y d la altura requerida con el tubo flexible. Coloque al paciente en la posicin adecuada para recibir el calor, verifique que la piel de la regin no tenga pomadas o aceites. Conecte la lmpara y dirija los rayos calricos hacia la regin sealada, a una distancia mnima de 50 cm. Observe durante dos o tres minutos las reacciones generales y locales del paciente. Cuide de no colocar la lmpara sobre el paciente.

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3.15.3 Aplicacin de calor por cuna trmica Instrucciones de operacin Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad requeridas. Vista la cuna trmica con la tcnica descrita en la Unidad del paciente. Conecte el cable a la corriente elctrica y accione el termostato colocndolo en el puerto mximo de la escala reguladora. Coloque al nio en la cuna, cbralo con las ropas correspondientes y grade la temperatura de la misma de acuerdo con la respuesta del paciente. Apague la cuna trmica cuando el nio regule su temperatura, retrelo de esta y viglelo durante las 24 horas posteriores

3.15.4 Aplicacin de compresas hmedas, fras o calientes Instrucciones de operacin Efecte las medidas generales de control y seguridad pertinentes. Coloque en un lebrillo agua fra, helada o caliente, de acuerdo con la indicacin medica. Descubra y prepare la regin. Proteja la ropa de cama con hule clnico segn el sitio seccionado. Sumerja y exprima la toalla, compresa o paal en el lebrillo; use pinzas para exprimir si se trata de agua caliente. Coloque la toalla, compresa o paal adecuadamente en la regin seleccionada. Mantenga en el lebrillo una prenda de ropa de las enunciadas para realizar los cambios en forma alterna, cada vez que sea necesario de acuerdo con el control y la indicacin mdica. Cubra los pies del paciente con control por hipertermia.

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3.15.5 Sediluvio Instrucciones de operacin Coloque el lebrillo o recipiente en la taza del sanitario, la silla o el banco de altura. Vierta agua fra, caliente o solucin medicamentosa (segn el caso) hasta la mitad del lebrillo o recipiente. Asista al paciente en su preparacin fsica y aydelo a sentarse en el lebrillo. Mantenga la temperatura del agua, agregando agua caliente cuantas veces sea necesario. Ayude al paciente a levantarse y proporcinele toalla para el secado. Proporcione ayuda o vstalo si es necesario.

3.16 Traslado de paciente adulto o peditrico Concepto : Son las maniobras que se efectan para movilizar al paciente de un lugar a otro dentro de la misma Unidad o a otro centro hospitalario. Objetivo: Hacer llegar al paciente con oportunidad y libre de riesgos a los servicios de diagnostico y tratamiento que requiera durante su traslado. Principios: La relajacin muscular es el resultado de la correcta alineacin anatmica-fisiolgica de las diferentes partes del cuerpo. La comunicacin efectiva disminuye la ansiedad. Los cambios bruscos de temperatura afectan las terminaciones nerviosas. El vehculo empleado en ptimas condiciones evita el riesgo de accidentes. Equipo y materiales: Cama para adulto o peditrica con barandales, camilla para adulto o peditrica con barandales, silla de ruedas, incubadora porttil, accesorios: varillas portasueros, sujetadores, documentos del paciente, ropa de cama y objetos personales para adulto o nio: colcha, cobertor, sbanas, pijamas, camisn, bata, paal, pierneras y cubrecabello.

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Medidas generales de control y seguridad Verifique el funcionamiento de las instalaciones generales y especificas que requiere el paciente antes de se instalado en su unidad. Establezca dilogo cuando las condiciones del paciente lo permiten para mantenerlo en tiempo y espacio al paciente durante el traslado.

Instrucciones de operacin Realice lavado de manos antes y despus de efectuar el procedimiento y tantas veces como sea necesario. Verifique signos vitales. Verifique la identificacin del paciente y el motivo del traslado con el expediente clnico. Solicite al personal de Intendencia lleve el vehculo que se va a utilizar a la Unidad del paciente. Corrobore que el vehculo y los aditamentos estn en ptimas condiciones de funcionalidad y protegidos con las ropas necesarias. Verifique el motivo de traslado; Si es a un servicio de hospitalizacin de la Unidad corroborar que la cama se encuentre disponible, si es a un estudio de gabinete de diagnstico o tratamiento, confirmar la indicacin del procedimiento. Verifique la adecuada preparacin. Valore las condiciones generales del paciente antes del traslado. Comunique al paciente la razn del traslado cuando sea posible.

Vista al paciente considerando el motivo de traslado. Respete en todo momento la individualidad del paciente. Aplique los principios de la mecnica corporal. Compruebe que al inicio de la maniobra el vehculo que se va a utilizar tenga freno puesto; en caso de que dicho vehculo no cuente con este aditamento, solicite al personal de intendencia que lo inmovilice manualmente.
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Verifique que los tratamientos especficos no sean interrumpidos durante el traslado.

Nota: cuando las condiciones del paciente lo requieran, lo acompaara la enfermera, y cuando se trate de casos crticos, se proveer de equipo rojo (paro cardiorrespiratorio) y se har acompaar por el mdico.

Reinstale al paciente en la Unidad a su regreso y compruebe el cumplimiento de la teraputica mdica. Designe un lugar para el estacionamiento de camilla y sillas de ruedas. Conozca previamente la funcionalidad de los vehculos. Efectu los registros de enfermera correspondientes.

3.16.1 Traslado por deambulacin Instrucciones de operacin Utilice este medio cuando las condiciones generales del paciente lo permitan, por lo que deben ser valoradas momentos antes del traslado. Aplique las medidas generales de control y seguridad que se requieran. Cubra al paciente, colquele la bata respetando su individualidad. Calce las sandalias al paciente. Acompae al paciente en su traslado cuando sea necesario y tratndose de casos peditricos, extremar las precauciones. Establezca comunicacin durante el traslado para proporcionar apoyo emocional.

Compruebe al regreso del paciente, su instalacin y comodidad en su Unidad.

3.16.2 Traslado en cama o cuna Instrucciones de operacin Utilice este medio cuando las condiciones del paciente sean tan delicadas que no permitan su movilizacin, el traslado se har en su propia cama o cuna.

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Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad conducentes. Corrobore que los barandales ofrezcan el mximo de seguridad. Aplique las medidas generales conducentes y cubra la parte superior de la cama o cuna en forma de pabelln. Vigile las condiciones generales del paciente durante el trayecto y en el tratamiento o estudio diagnstico para el cual fue requerido. Verifique al regreso del paciente y una vez instalado en su unidad, el funcionamiento de las instalaciones generales y especficas que requiera.

3.16.3 Traslado en carro-cuna colectivo Instrucciones de operacin Aplique las medidas generales de control y seguridad y cubra cada uno de los colchones de los diferentes compartimientos. Coloque al recin nacido en cada uno de los compartimientos en forma individual. Cubra la parte superior del carro-cuna en forma de pabelln. Vigile las condiciones del recin nacido durante el trayecto, al entregarlo a la madre y al reinstalarlo en su Unidad.

3.16.4 Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa Instrucciones de operacin Observe las medidas generales de control y seguridad de acuerdo con el caso. Vista la camilla con el procedimiento de cama post anestesia, auxilindose de una silla para colocar la ropa limpia. Cumpla con las medidas generales conducentes. Alinee la camilla paralela a la cama de manera que el acorden quede en el extremo distal del paciente.

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Solicite al paciente se coloque en decbito dorsal si sus condiciones generales lo permiten; en caso contrario, asistirlo. Deslice la ropa de cama hacia la piecera y pdale al paciente que se traslade a la camilla; cuando ste imposibilitado para hacerlo, se realizar esto con participacin del personal de Intendencia. Coloque al personal de Intendencia en la cabecera de la camilla para que sosteniendo la cabeza y los hombros del paciente con la sbana clnica efecte el siguiente paso en forma simultnea con la enfermera. Fije los pies, mismos que sostiene la enfermera con la sbana clnica y con movimientos gentiles y simultneos a la persona de Intendencia efecte el traslado a la camilla. Sujete al paciente a la camilla y si es necesario, extienda sobre sta el acorden lateral e introduzca los extremos debajo del colchn, lateralmente como la piesera. Fije los barandales. Realice el arreglo de la cama de acuerdo con los procedimientos establecidos.
Nota: para pasar al paciente de la camilla a la cama se efectan las maniobras descritas en el procedimiento de cama o cuna a camilla.

3.16.5 Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa Instrucciones de operacin Efecte las medidas generales procedentes. Prepare la silla de ruedas con sbana en forma de acorden hacia el centro, las laterales, la piesera y cobertor cuando las condiciones del clima en el recorrido del paciente as lo ameriten. Coloque la silla de ruedas abierta cerca de la cama, de preferencia en la cabecera en forma lateral. Auxilie al paciente a bajar de la cama utilizando el banco de altura y colquele en la silla de ruedas.

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Asista al paciente cuando por s mismo no pueda pasar de la cama a la silla de ruedas, sintenlo en la cama y tmelo por debajo de los dos brazos (regin axilar) indquele que coloque uno de los brazos sobre el hombro de la enfermera o la persona de Intendencia. Levante al paciente suavemente pero con firmeza a la posicin de pie y aydele a girar el cuerpo para que se siente cmodamente en la silla. Verifique que los pies queden en los soportes correspondientes. Cubra al paciente con las ropas, doblando el extremo inferior sobre los pies y cruce los laterales sobre la cara anterior del cuerpo del paciente. Oriente al paciente en el manejo de la silla de ruedas cuando la utilice por indicacin de reposo relativo, en estado de convalecencia o por limitacin parcial. Utilice la ropa de proteccin del paciente en silla de ruedas (colcha, cobertor, sbana), cuando las condiciones de ste as lo requieran.
Nota: para el traslado de la silla de ruedas a la cama o cuna se realizaran las maniobras descritas anteriormente en este procedimiento.

3.16.6 Traslado en incubadora porttil Instrucciones de operacin Verifique y corrobore la identidad del paciente. Aplique las medidas generales de control y seguridad que el caso amerite. Mantenga la incubadora precalentada y con la ropa apropiada. Verifique que cuente con tanque de oxgeno lleno y con manmetro en buenas condiciones. Instale al nio con movimientos gentiles y slo los necesarios. Cierre la cubierta de la incubadora y administra oxgeno en la dosis indicada. Trasldelo lo ms rpido posible, extremando las precauciones y la vigilancia.

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3.17 Alimentacin del paciente Concepto: Son las maniobras que se realizan para seleccionar y dotar al organismo del paciente con los elementos nutritivos necesarios para la vida Objetivos: Proporcionar la dieta prescrita de acuerdo con las condiciones fisiopatologas del paciente. Promover hbitos higinico-dietticos a pacientes y familiares, durante su estancia hospitalaria. Principio: Los alimentos contienen nutrientes que al ser introducidos en el organismo se transforman en sustancias esenciales para la vida; a diferencia de alguno de ellos que por fenmenos alrgicos ocasionan alteraciones que pueden producir la muerte. Equipo y material: Carro de transporte, charola, recipientes con torundas con agua destilada, recipientes con torundas secas, rin, mesa puente, bolsa de desechos, sbana clnica, babero, lienzo o servilleta, leche preparada y dietas, agua bidestilada, bao mara, solicitudes de dietas y formulas lcteas ordinarias y extraordinarias, jeringa estril de 20l ml, vaso graduado de cristal, pinza de forcipresin, compresa hendida, sondas gstricas de diferentes calibres, cuchara, popote, cubiertos, goteros con protector de hule y polietileno, frasco o bolsa para alimentacin por gastroclsis, tripi o gancho portasuero. Medidas generales de control y seguridad. Verificar el plan de atencin del paciente en relacin a la dieta prescrita. Transcriba la indicacin medica a la solicitud de dietas o formulas lcteas (ordinaria o extraordinaria) en el momento en el que se genere la orden. Realice el trmite administrativo para que la dieta sea suministrada en forma oportuna por el servicio correspondiente. Evite que se lleven a cabo actividades de limpieza durante la ingesta de alimentos de los pacientes Lvese las manos antes y despus de cada procedimiento y cada vez que sea necesario. Integre y lleve el equipo correspondiente a la Unidad del paciente. Explique al paciente la razn del procedimiento si la edad y condiciones generales lo permiten, as como al familiar.
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Constate la identidad del paciente antes de iniciar el procedimiento. Indique al paciente que se lave las manos antes de iniciar la alimentacin y asistirlo si es necesario. Cambie de paal al paciente peditrico antes de iniciar la alimentacin si es necesario. Coloque al paciente el babero, lienzo o toalla de proteccin. Coloque al paciente en posicin de Fowler en la cama, cuna, incubadora o en los brazos de la enfermera o el familiar. Deje cmodo al paciente al finalizar el procedimiento. Retire el equipo y d los cuidados posteriores a su uso. Registre las observaciones correspondientes al trmino de cada procedimiento en la hoja de registros clnicos. Avise al jefe inmediato si la apariencia de las condiciones generales de los alimentos es dudosa, para que se apliquen las medidas conducentes. Informe al jefe inmediato o al mdico las manifestaciones de intolerancia o rechazo de los alimentos del paciente.

3.17.1 Pacientes que pueden alimentarse por s solos Instrucciones de operacin Confirme el tipo de dieta indicada y tipo de ayuda que requiere el paciente. Elimine objetos desagradables de la unidad del paciente (ejemplo cmodo, orinal entre otros.) Ayude al paciente a lavarse las manos y al enjuague bucal antes de la comida. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse; puede tomar los utensilios, cortar la comida y seleccionar los alimentos. Efecte exploracin fsica de la salud bucal y del reflejo de deglucin de la persona estado y nmero de piezas dentarias, problemas de masticacin, salivacin y deglucin.
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Interrogue sobre la presencia de alergias, intolerancias o rechazo de algn alimento. Valore la variacin de peso reciente: cuanta de perda o de la ganancia y durante qu tiempo. Verifique la dieta preescrita Valore signos clnicos sugestivos de intolerancia al momento de ingerir la dieta (dolor, fatiga, nuseas, vmito). Disponga los alimentos en la charola y coloque sta de forma que el adulto pueda alcanzar el alimento. Coloque al paciente en posicin adecuada para la alimentacin. Explique al paciente que alimentos hay en la charola y dnde estn situados, lo que es especialmente importante en el caso de adultos ciegos o con otro tipo de limitacin. Revise que los alimentos estn a temperatura adecuada para evitar quemaduras. Integre a la familia en el procedimiento de alimentacin en caso de personas con padecimientos crnicos - degenerativos. Oriente al paciente y al familiar en caso necesario del procedimiento de alimentacin para disminuir la ansiedad. Respete la libertad y autonoma del paciente, proporcionado slo la ayuda necesaria para llevar acabo la alimentacin. Ofrezca lquidos despus de cada tres a cuatro bocados de comida slida. Realice lavado de manos y cuidados bucales posterior a la alimentacin. Asegure el confort de la persona al trmino de la comida. Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de Registros Clnicos Esquemas Teraputicos e Intervenciones de Enfermera numeral 19 (dieta, lquidos orales y/o frmula). Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la hoja de registros clnicos si present algn hallazgo de intolerancia como dolor, fatiga, nauseas, vmito, dificultad para la masticacin, salivacin o deglucin etc.

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3.17.2 Alimentacin asistida Instrucciones de operacin Verifique la dieta preescrita. Suba la cama a posicin alta y baje el barandal lateral. Siente al paciente si es posible. Ayude al paciente a lavarse las manos. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse; puede tomar los utensilios, cortar la comida y seleccionar los alimentos. Efecte exploracin fsica de la salud bucal y del reflejo de deglucin de la persona estado y nmero de piezas dentarias, problemas de masticacin, salivacin y deglucin. Interrogue sobre la presencia de alergias, intolerancias o rechazo de algn alimento. Valore la variacin de peso reciente: cuanta de prdida o de la ganancia y durante qu tiempo. Adece la mesa puente para facilitar la ministracin de los alimentos. Compruebe que la presentacin de los alimentos y los accesorios para administrarlo estn de acuerdo con las condiciones fisiopatologas del paciente. Pregunte al paciente el orden con que quiere alimentarse. Si el paciente no puede ver, dgale lo que esta disponible. Estimule al paciente para que sujete su vaso y tome sus alimentos. Proporcione tiempo para masticar y deglutir. Proporcione lquidos en el transcurso de la comida. Alterne alimentos Permita que el paciente descanse a intervalos durante la alimentacin. Proporcione la alimentacin al paciente y ensee al familiar si est presente, la forma de hacerlo.
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Establezca la interrelacin enfermera-paciente durante el procedimiento. Proporcione lavado de manos y cuidados bucales posterior. Levante el barandal lateral. Coloque al paciente en posicin cmoda. Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de Registros clnicos numeral 19 (dieta, lquidos orales y/o frmula) Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la Hoja de registros clnicos si present algn hallazgo de intolerancia como dolor, fatiga, nauseas, vmito, dificultad para la masticacin, salivacin o deglucin y otros.

3.17.3 Alimentacin con cuchara al paciente peditrico Instrucciones de operacin Verifique la dieta preescrita. Suba la cama a posicin alta y baje el barandal lateral. Siente al paciente si es posible. Ayude al paciente a lavarse las manos. Efecte las medidas generales de control y seguridad conducentes. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. Efecte exploracin fsica de la salud bucal y del reflejo de deglucin de la persona, estado y nmero de piezas dentarias, problemas de masticacin, salivacin y deglucin. Interrogue al familiar acompaante sobre la presencia de alergias, intolerancias o rechazo de algn alimento Valore la variacin de peso reciente: cuanta de prdida o de la ganancia y durante qu tiempo. Saque al paciente de la cuna, sintelo cmodamente en la silla.

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Dle a ingerir pequeas cantidades de alimentos e introduzca la cuchara en la boca del nio, cuidando que esta quede sobre la base de la lengua, espere a que degluta la porcin ministrada. Repita la maniobra anterior hasta terminar la dieta. Instale al paciente en su cuna y djelo en posicin semi-Fowler

3.17.4 Alimentacin al seno materno Instrucciones de operacin Valore la integridad de la piel de los pezones explorando la presencia de humedad, irritacin, grietas e infecciones, examinar que estos no estn planos, invertidos o se encuentren dolorosos Explore la condicin del pecho si es suave, firme y/o esta ingurgitado y el vaciado del pecho despus de la toma. Explore la cavidad bucal del recin nacido en busca de queilosis, estomatitis, (lesiones en comisuras bucales), glositis (lengua roja, irritada). para; tomar correctamente el pecho de la madre, succionar y tragar de forma regular y sostenida. Ayude a la madre a adquirir una posicin de amamantamiento confortable, para colocaren al nio en su antebrazo en un ngulo de 45 promover una respuesta satisfactoria de succin. Vigile el aseo de los pezones antes y despus de cada tetada, mantenindolos siempre secos para evitar lesiones locales. Compruebe que la mama no ocluya la nariz del lactante durante la toma. Indique a la madre como asear el seno mediante el uso de una torunda humedecida en agua (del pezn a la areola) y enjuague con otra torunda.

Verifique el aseo cuidadoso de manos y mamas, as como el uso de la bata holgada que favorezca los movimientos en el proceso de lactancia. Respete la libertad y autonoma de la madre, proporcione slo la ayuda necesaria para llevar acabo la accin.

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Propicie que repose su antebrazo en una almohada para facilitar la libre manipulacin del pecho con la mano libre durante el amamantamiento. Ayude a la madre a exponer su pecho y a insertar el pezn en la boca del lactante. Ensee a la madre a colocar o tomar su pezn en forma de c, para dirigirlo dentro de la boca del lactante. Ensee a la madre a insertar el pezn incluyendo la mayor cantidad de tejido areolar posible, dentro de la boca del beb, dirija el pezn directamente dentro de la boca no hacia la lengua o el paladar para ejercer la suficiente presin con labios, encas y msculos de las mejillas durante la succin y as comprimir los senos lcteos que estn directamente debajo de la areola. Verifique que la madre mantenga la posicin indicada durante la lactancia y vigile que el seno no obstruya las fosas nasales del nio. Ensee a la madre a amamantar de ambos pechos en cada toma. Aconseje que la lactancia es a libre demanda alternar los pechos en cada toma (empezar con el pecho que fue utilizado en la ltima toma anterior). Recomiende a la madre que vigile la succin, deglucin y respiracin del nio. Ensee a retirar el lactante del pecho y hacerle eructar. Para retirar al lactante del pecho, la madre introduce un dedo en la comisura de la boca del lactante para romper el sello de succin y permite retirar el pezn sin trauma. Ensee a la madre a colocar el nio en su hombro e indquele la forma de hacerlo expulsar el aire golpeando suavemente la espalda. Coloque y vigile que el lactante despus de la toma est en posicin lateral, con un cojn en la espalda como soporte o en posicin prona. Estas posiciones previenen la aspiracin de vmito si hubiese regurgitacin Recomiende el consumo de una dieta equilibrada y tomar abundantes lquidos cuando est amamantando. Ensee a la madre a evitar tomar medicamentos no prescritos que puedan ser secretado por la leche como; aspirina, antibiticos, alcohol, drogas adictivas y catrticos Registre la informacin relevante enseanza proporcionada; Lactante, inters en la toma y efectividad, volumen de orina; Madre, estado de los pezones, sentimientos durante la toma, presencia de ingurgitacin de los pechos o goteo de leche.
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Permanezca con la madre que va a lactar por primera vez durante todo el procedimiento. Estimule la secrecin lctea cuando est ausente o disminuida mediante la succin del nio. Evite la alimentacin al seno materno cuando haya grietas, tumores o abscesos en el seno o cuando existe hipertermia o enfermedad infecciosa. Oriente a la madre cuando el nio presenta fatiga o cambios de coloracin para suspender la alimentacin.

3.17.5 Alimentacin con sonda Instrucciones de operacin Realice las medidas generales de control y seguridad conducentes. Explore la cavidad bucal en busca de queilosis o estomatitis angular (lesiones en comisuras bucales), glositis (lengua roja, irritada), gingivitis (encas inflamadas), caries dentaria, movilidad de los dientes, atrofia papilar de la lengua. Valore datos clnicos de eliminacin intestinal, motilidad gastrointestinal, distensin abdominal, flatulencia, problemas gastrointestinales. Abra el equipo (estril o prefabricado), acerque la dieta prescrita y vertirla en recipiente correspondiente colocar la sonda del calibre necesario, agregando jeringa y guantes, colocar al paciente en semi fowler. Mida con la sonda tomando como referencia el puente de la nariz y el lbulo de la oreja ms la distancia del lbulo de la oreja al extremo medio del apndice xifoides e introduzca la sonda hasta la marca asegurndose de que llegue al estmago y no a la traquea. Fije la sonda con una pinza (en recin nacido, prematuro o lactante menor) o con tirillas de tela adhesiva, si es necesario. Compruebe que la sonda est en el estmago introduciendo el extremo libre en el recipiente con lquido y retire la pinza, si se forman burbujas de aire en la solucin, retire la sonda y reinsrtela nuevamente. Compruebe la fecha de caducidad del preparado.

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Retire el mbolo de la jeringa y conctela a la sonda nasogstrica pinzada. Aada el alimento al cuerpo de la jeringa, permita que el preparado fluya despacio, eleve o baje la jeringa para ajustar el flujo de acuerdo a las necesidades del paciente y prescripcin mdica, proceda a pinzar la sonda para determinar el flujo durante un minuto si el paciente siente molestia. Repita la maniobra antes descrita cuantas veces sea necesario hasta terminar el alimento, cuidando de pinzar la sonda en cada ocasin. Observe las reacciones generales del enfermo y al terminar proceda a pinzar o tapar la sonda. Pase agua bidestilada suficiente para llenar el trayecto de la sonda cuando sta va a quedar instalada en el paciente para la siguiente toma. Retire la sonda de acuerdo con la indicacin mdica, con movimientos rpidos y seguros para evitar que gotee el alimento en la laringe o la trquea.

Paciente en incubadora Instrucciones de operacin Respete la divisin de rea limpia y sucia dentro de la incubadora al efectuar el procedimiento descrito. Regule el paso de la leche aumentando o disminuyendo la altura de la jeringa y con movimientos rotatorios del mbolo, de acuerdo con la densidad de la leche. Coloque al nio en decbito lateral, con la cabeza hacia un lado y en posicin de semi-Fowler durante 10 a 15 minutos, al trmino del procedimiento. Efecte las medidas especficas de control y seguridad sealadas en el procedimiento de alimentacin por bibern.

3.17.6 Alimentacin por gastroclsis Instrucciones de operacin Abra el equipo (estril o prefabricado), acerque la dieta prescrita y virtale en el recipiente correspondiente.

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Mida con la sonda tomando como referencia los huesos de la nariz hasta el lbulo de la oreja y por debajo del apndice xifoides y marque la distancia; con una referencia de tela adhesiva introduzca la sonda previamente humedecida la punta de la misma con frmula o agua estril, hasta la marca asegurndose de que llegue al estmago y no a la trquea. Fije la sonda con una pinza o con tirillas de tela adhesiva, si es necesario. Compruebe que la sonda est en el estmago introduciendo el extremo libre en el recipiente con lquido y retire la pinza, si se forman burbujas de aire en la solucin, retire la sonda y reinsrtela nuevamente. Vierta el alimento colado en la bolsa o metriset correspondiente. Cuelgue la bolsa metriset o frasco de un soporte o porta sueros de infusin a unos 30cm. por encima del punto de insercin de la sonda en el paciente. Purgue el equipo para extraer el aire, conctelo al extremo libre de la sonda y regule el goteo conforme a la prescripcin mdica. Verifique peridicamente las condiciones generales del paciente, la permeabilidad de la sonda y la frecuencia del goteo. Introduzca agua bidestilada suficiente para cubrir el trayecto de la sonda al terminar de pasar el alimento, cuando sta va a quedar instalada en el paciente para las siguientes tomas. Movilice peridicamente la sonda con movimientos suaves y rotatorios para evitar que se adhiera a la mucosa cuando su permanencia es prolongada.

3.17.7 Alimentacin parenteral Instrucciones de operacin. Integre el equipo y material y trasldelo al rea de preparacin de la campana en el orden de utilizacin. Limpie las superficies de la campana a excepcin de la rejilla con el lienzo hmedo en solucin antisptica. Ponga a funcionar la campana de flujo laminar 15 minutos antes de iniciar la preparacin de las soluciones.

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Proceda al aseo de: frascos de nutrientes, soluciones parenterales y antispticas, frmacos, equipos, pinzas y grapas selladoras, recipientes. Efecte instalacin de mascarilla, realice lavado quirrgico squese con gasa estril, pngase bata estril y los guantes dentro de la campana. Membrete cada una de las jeringas con el nombre de medicamento e inicie a realizar las mezclas en el siguiente orden para agregar los medicamentos: en la solucin de glucosa al 50% gluconato de calcio, sulfato de magnesio, oligoelementos, multivitamnico, vitamina C, cloruro de sodio; al final los lpidos en la va adicional: heparina e insulina. Retire el cierre exterior y el disco metlico de los frascos de aminocidos y limpie los tapones de hule con gasa alcoholada u otro antisptico. Abra el equipo de transfer cerrando la pinza de control de flujo e inserte el perforador a travs del crculo mayor del tapn de hule de los aminocidos. Inserte la aguja del equipo transfer en el frasco de glucosa a travs de la marca triangular del tapn de hule, con tcnica asptica. Cuelgue el frasco de aminocidos y abra la pinza de control de flujo para mezclar las soluciones. Retire el equipo transfer al terminar de pasar los aminocidos al frasco de glucosa, cerrando previamente la pinza de control de flujo. Adicione los frmacos que hayan sido prescritos (sodio, multivitaminas, insulina, heparina y otros) utilizando diferente jeringa para cada uno de ellos, con tcnica asptica. Coloque la tapa guardapolvo y adhiera la etiqueta al frasco, anotando los componentes de la mezcla, la fecha, la hora de preparacin, el periodo de ministracin, el nombre de quien lo prepara y los datos de identificacin del paciente a quien se va a aplicar. Apague la campana y traslade los frascos con mezcla al refrigerador y mantngalos a una temperatura de 4 a 10C, dejando los frascos para instalacin en el carro de transporte. Recoja el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Incluya en el carro de alimentacin parenteral. transporte el equipo necesario para la instalacin de la

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Instale la mezcla al paciente con un equipo Vasco Seth universal previamente purgado; regule el goteo segn prescripcin mdica previa explicacin del procedimiento al paciente e instalacin de catter por el mdico. Verifique constantemente el goteo continuo a la velocidad indicada, tenga cuidado de que no se sedimente la mezcla ni se termine totalmente la solucin (el remanente deber llegar a la mitad del cuentagotas). Identifique las reacciones locales en la insercin del catter, as como las alteraciones generales (enrojecimiento, edema, secrecin, fiebre, hipoglucemia, cetonuria, glucosuria, cambios en el estado de alerta, sntomas de desequilibrio hidroelectroltico y otros); avise al mdico a la mayor brevedad. Compruebe peridicamente la fijacin y permeabilidad del catter, y mantenga el sitio de insercin con apsito estril, efecte el cambio de ste cada tercer da con tcnica asptica. Realice la medicin de signos vitales, peso corporal diario, control estricto de ingesta y excreta y la aplicacin de reactivos. Anote las acciones realizadas al paciente y la respuesta al tratamiento en los registros clnicos de enfermera. Cambie los frascos o bolsas de alimentacin. Saque el frasco o bolsa con mezcla del refrigerador una hora antes de utilizarlo. Lvese las manos antes de cambiar los frascos o bolsas. Homogenice la mezcla antes de instalarla. Cuelgue el frasco y abra el control de flujo, regulando el goteo de acuerdo con la prescripcin. Efecte la curacin del sitio de insercin del catter con extremas medidas de asepsia y seguridad Debe realizarse un control bacteriolgico peridico para corroborar la efectividad de los filtros y prefiltro de la campana. Cuando se utiliza bolsa Viaflex se emplea la pinza selladora y las grapas para cerrar la bolsa por donde pasaron las soluciones y los electrlitos.

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Haga la mezcla de acuerdo con las indicaciones enunciadas en el procedimiento, siguiendo el orden de los frmacos para evitar precipitaciones. Revise la claridad de la mezcla antes de la administracin. Guarde las mezclas en refrigeracin de 4 a 10C cuando no se instalen inmediatamente a su preparacin.

3.18 Administracin de medicamentos Concepto: Conjunto de acciones que se efectan para que el paciente reciba el medicamento por la va prescrita. Objetivos: Provocar reacciones teraputicas especficas en el organismo. Coadyuvar en el tratamiento del paciente al proporcionar con oportunidad y eficiencia los medicamentos. Principio: Los medicamentos son la base de uno de los mtodos que contribuyen al tratamiento de las enfermedades. Equipo y material: Charola, mesa de Pasteur o carro para medicamentos, recipiente con tapa, recipiente para material sucio, vasos para medicamentos, mortero en casos especficos, jarra con agua, cuchara, gotero, jeringas y agujas estriles, ligadura, tela adhesiva, sierras, torundas alcoholadas, torundas jabonosas, torundas con agua limpia, gasas, apsitos, hisopos, abatelenguas, guantes en casos especficos, toalla (en caso necesario), tijeras, catter de diferentes calibres. Medidas generales de seguridad y control Aplique los principios de asepsia en todos los casos. Respete y proteja la individualidad del paciente. Lvese las manos cuantas veces sea necesario. Integre al equipo en el cuarto clnico o rea de preparacin de medicamentos, segn el procedimiento que se va a utilizar. Compruebe que el equipo este limpio, seco y en buenas condiciones de uso. Verifique que la fecha de esterilizacin este vigente.
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Conserve los medicamentos en su envase original con el diluyente que lo acompae (tratndose de presentaciones liofilizadas o en polvo). Revise la fecha de caducidad de los medicamentos. Verifique el nombre del frmaco, la dosis, hora y va de aplicacin correspondan a lo indicado; se recomienda leer la etiqueta del medicamento cuando se toma del rea donde se guarda. Antes de sacar el medicamento del envase. Devuelva el frasco a su lugar de conservacin correspondiente, tratndose de medicamentos en presentacin de dosis mltiple. Verifique que las diluciones o fracciones sean correctas. Administre los medicamentos por estricta indicacin mdica y de manera inmediata verificando: nmero de clave, nombre genrico, lote, fecha de caducidad o de fabricacin y verifique va de administracin. Prepare solamente los medicamentos que se van a administrar en ese horario. Evite las interrupciones durante la preparacin de los medicamentos. No prepare medicamentos de apariencia dudosa. (aspectos anormales del usual o que los datos de la etiqueta sean ilegibles). Traslade el equipo a la Unidad del paciente. Verifique invariablemente la identificacin antes de administrar el medicamento. Dirjase al paciente por su nombre y explquele el procedimiento. Extreme las precauciones en los pacientes peditricos inconscientes para evitar trastornos respiratorios durante la administracin del medicamento. Atienda al paciente en estado de nusea, vmito o regurgitacin. Membrete los vasos y las jeringas con el numero de cama del paciente y proceda a homogenizar. Registre la administracin de medicamentos inmediatamente despus de efectuada y en caso de reacciones indeseables, notifique al medico inmediato o de servicio, para que efectu el reporte al Sistema de Referencia a reacciones adversas de medicamentos y reportar en la hoja de tratamientos y registros clnicos de enfermera.

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Evite dejar en la mesa puente, al familiar y al enfermo los medicamentos prescritos sin verificar su atencin o aplicacin. Verifique nombre del enfermo, nmero de cama. Transcriba con claridad las indicaciones en la hoja de registros clnicos, esquema teraputico, intervenciones de enfermera. Consulte el Expediente electrnico o al mdico en caso de duda. Coloque el expediente en el lugar asignado, despus de su utilizacin por nmero progresivo de cama. De los cuidados de limpieza al equipo, al terminar de administrar los medicamentos.

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Abreviaturas: Ampolleta Caja Capa entrica Cpsulas Comprimidos Cucharada Elxir Emulsin Extracto Extracto fluido Frasco Gramo Gota Hora Horas Intramuscular Intravenosa Jarabe Kilogramo Lquido Litro Mximo Miliequivalente Miligramo Mililitro Mnimo Minuto Onza Pastilla Pldora Por razn necesaria Solucin Subcutneo Supositorios Suspensin Tintura Transfusin Ungento Venoclisis Va oral En caso de urgencia amp. cja. c.e. cps. comps. cuch. elx. emul. ext. ext. fl. fco. gr. gta. h. hs. i.m. i.v. jbe. kg. liq. l. mx. m.Eq. mg. ml. mn. min. oz. past. pl. p.r.n. sol. subcut. suo. susp. tint. transf.. ung. v.c. v.o. sos

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Horarios gua Orden mdica c/24 h c/12 h o dos veces al da c/8 h c/6 h c/4 h c/3 h c/2 h c/hora c/alimentos Hora de administracin 12 h 6 h, 18 h 6 h, 14 h, 22 h 6 h, 12 h, 18 h, 24 h 6 h, 10 h, 14 h, 18 h, 22 h, 2 h 6 h, 9 h, 12 h, 15 h, 18 h, 21 h, 24 h, 3 h 6 h, 8 h, 10 h, 12 h, 14 h, 16 h, 18 h, 20 h, 22 h, 24 h, 2 h, 4 h 6 h, 7 h, 8 h, 9 h, 10 h, 11 h, 12 h, 13 h, etc. 9 h, 14 h, 19 h

3.18.1 Administracin va oral Instrucciones de operacin Realice las medidas generales de control y seguridad correspondientes. Explique al paciente la forma de ingerir el medicamento: sublingual, deglutido, efervescente, disuelto en la boca. Ofrezca agua al paciente en caso necesario. Verifique que el paciente haya deglutido el medicamento.

En los pacientes peditricos: Coloque al nio, en posicin de Fowler o Semifowler o en decbito lateral para facilitar la deglucin o disminuir el riesgo de aspiracin hacia vas respiratorias. Sostenga con una mano la cabeza y con la otra colquele el borde del vaso sobre la lengua. Estimule la deglucin del medicamento en pequeos tragos cerciorndose de que lo ha ingerido en su totalidad o reponga la cantidad perdida. Retire el vaso y quite de la boca el residuo de medicamento. Deje cmodo al paciente en posicin de Fowler.

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Efecte los registros de enfermera. Vigile la presencia de reacciones secundarias o indeseables. Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Efecte las siguientes medidas especificas de control y seguridad Verifique la integridad del vaso. Evite la dilucin de jarabes, no d agua al paciente inmediatamente despus de la administracin. Triture y homogeneice el medicamento en casos peditricos o de inconsciencia.

3.18.2 Administracin por va subcutnea Instrucciones de operacin Efectu las medidas generales de control y seguridad conducentes. Elija y descubra la regin: cara externa del brazo, cara anterior del muslo, cara anterior del trax y abdomen. Efecte la asepsia de la regin en una zona de por lo menos 5 cm. Forme un pliegue con la piel del paciente con los dedos ndice y pulgar. Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba, formando entre la piel y la jeringa un ngulo de quince grados aproximadamente. Aspire con la jeringa e inyecte el medicamento. Retire la aguja sin soltar el pliegue. Coloque una torunda alcoholada en el sitio de la puncin. En presencia de sangre retire la aguja. No puncione zonas irritadas e infectadas. En casos repetitivos de aplicacin se aconseja rote el sitio de la aplicacin.

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3.18.3 Administracin por va intramuscular Instrucciones de operacin Prepare el equipo correspondiente. Realice las medidas generales requeridas para control y seguridad. Coloque al paciente en la posicin adecuada; seleccione y descubra la regin: cuadrante supero extremo del glteo, cara anterior del muslo, regin deltoidea. Haga la asepsia de la zona de por lo menos 5 cm. Fije la zona con los dedos pulgar e ndice. Introduzca la aguja a un ngulo de 90 en un solo movimiento con firmeza y rapidez. Aspire con el embolo hacia arriba en presencia de sangre retire la evitando la puncin de vasos sanguneos. Inyecte el medicamento lentamente, sujetando la jeringa con firmeza, sin dejar de fijar la piel. Retire la aguja sin dejar de fijar la piel y coloque la torunda alcoholada en el sitio de la puncin haciendo una ligera presin. Arregle al enfermo y observe la presencia de reacciones secundarias o indeseables. Realice los registros de enfermera Registros Clnicos Esquemas Teraputicos e Intervenciones de Enfermera.

3.18.4 Administracin por va intravenosa Instrucciones de operacin Efectu las medidas generales de control y seguridad correspondientes. Prepare el equipo y material necesario. Coloque al paciente sentado o acostado.

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Seleccione la vena para puncin. En el brazo: venas ceflicas o baslica. En la mano: venas superficiales del dorso y cara lateral. En el pie: vena pedial. En el cuello: vena yugular. Coloque la ligadura aproximadamente a diez centmetros por arriba del punto de puncin de la vena elegida, o en su caso, hacer presin. Efectu la antisepsia de la regin con torundas alcoholada y apyela sobre un plano resistente. Purgue el aire de la jeringa e introducir la aguja con el bisel hacia arriba. Verifique que se haya puncionado la vena y que la aguja permanezca dentro de ella, aspirando un poco, despus soltar la ligadura. Introduzca lentamente la solucin o medicamento Retire la aguja, coloque una torunda alcoholada en el sitio de la puncin, presione, desvi y solicite al paciente que sostenga la torunda, si est en condiciones de hacerlo. Suspenda la aplicacin si hay infiltraciones No introduzca aire al torrente circulatorio. Arregle al paciente y observe su reaccin.

3.18.5 Administracin por venoclisis Instrucciones de operacin Aplique las medidas generales de control y seguridad conducentes. Prepare con tcnica asptica la solucin con los frmacos prescritos. Instale el equipo de venoclisis en el frasco, purgue el aire del tubo y cierre la llave reguladora. Adhiera al frasco la etiqueta membretada y la tira de horario. Prepare el equipo y traslade a la unidad del paciente.
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Cuelgue el frasco o bolsas en el portasueros. Siga el procedimiento de va intravenosa, utilizando la frula como plano resistente. Fije el catter con tiras de tela adhesiva y permeabilice la vena. Fije la frula con tiras de tela adhesiva para inmovilizar la regin. Sujete la frula a la cama de los pacientes peditricos o inconscientes. Grade el goteo a la velocidad programada y d comodidad al enfermo. Anote en las telas adhesivas de la frula, la fecha y hora de instalacin y las iniciales de la persona que efectu el procedimiento. Vigile peridicamente la permeabilidad y el paso de la solucin, manteniendo el programa de administracin. Revise la indicacin mdica al terminar de pasar la solucin y efecte lo conducente.

En caso de retirar la venoclisis: Traslade a la unidad del paciente una charola con un recipiente con torundas alcoholadas. Cierre la llave reguladora, humedezca las telas con alcohol y despguelas con cuidado. Saque el catter colocando una torunda alcoholada en el lugar de la puncin; presione ligeramente, desve y solicite al paciente, si es posible, que retenga la torunda durante unos minutos. D comodidad al paciente y realice los registros correspondientes. Evite la salida de sangre obturando el extremo distal del catter o tubo del equipo de venoclisis. Avise al jefe inmediato o al mdico en caso de dificultad durante cualquier etapa del procedimiento. Evite que el tubo se doble o que el catter se tape y que la fijacin haga mayor presin de la necesaria.

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Verifique que la venoclisis no permanezca en el mismo sitio de puncin cuando se presente alguna reaccin local. Cambie de sitio la venoclisis en caso de flebitis y notifique al Comit de Infecciones Intrahospitalarias.

Para efectuar el clculo a fin de determinar el nmero de gotas que pasar por minuto: Consulte la etiqueta del equipo que se va a emplear (Vacoset, Venopak u otros) para verificar el nmero de gotas que da por mililitro. Multiplique el total de solucin por el nmero de gotas por mililitro (ejemplo: 500 ml X 15 gotas = 7 500 gotas). Multiplique las horas en que debe pasar la solucin por los 60 minutos que tiene la hora (ejemplo: 6 horas X 60 minutos = 360 minutos). Divida el nmero de gotas entre el nmero de minutos para obtener el nmero de gotas por minuto (ejemplo: 7 500 gotas/360 minutos = 21 gotas por minuto).

3.18.6 Administracin por va ocular Instrucciones de operacin Lleve a cabo las medidas generales necesarias para control y seguridad. Coloque al paciente sentado o acostado con la cabeza hacia atrs e indquele que mantenga la vista hacia arriba si su edad y su estado general lo permiten; en caso contrario, inmovilizarlo. Identifique el ojo afectado y lmpielo con una gasa estril, del ngulo interno al externo. Destape el medicamento prescrito. Separe y sostenga los prpados y aplique la cantidad de gotas indicadas dirigiendo la punta del gotero hacia el ngulo interno inferior. Retire el excedente del medicamento o la lgrima con una gasa, desde el conducto lagrimal hacia el ngulo externo; desecharla. Indique al paciente que cierre el ojo con suavidad; en caso de indicacin mdica, cubrir el ojo.
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Evite que el medicamento sea absorbido por el conducto lagrimal. Cercirese de que el ojo al que va a aplicarse el medicamento sea el indicado. Evite que un paciente con dilatacin pupilar camine solo. Evite estmulos bruscos de movimiento o ruido al paciente con ojos vendados. Evite que el gotero tenga contacto con el ojo.

Abreviaturas: OD: ojo derecho. O: ojo izquierdo

3.18.7 Administracin por va tica Instrucciones de operacin. Efecte las medidas generales de control y seguridad correspondientes. Solicite al paciente que coloque la cabeza hacia el lado derecho o izquierdo segn sea el conducto auditivo externo donde se aplique el medicamento. Tire hacia arriba y hacia atrs el pabelln de la oreja con una mano y aplique la solucin, procurando que resbale sobre la pared del conducto auditivo externo. Indique al paciente que permanezca en esa posicin durante tres minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten; en caso contrario, inmovilice la cabeza por el tiempo enunciado Limpie con una gasa el excedente del medicamento. Evite que el gotero tenga contacto con la piel. Evite que la gota caiga directamente sobre el tmpano. Identifique la presencia de vrtigo al levantar al paciente, y en su caso auxlielo. Coloque en Bao Mara el medicamento cuando se prescriba tibio.

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3.18.8 Administracin por va nasal Instrucciones de operacin Realice las medidas generales de control y seguridad que se requieran. Coloque al paciente acostado en decbito dorsal, con la cabeza hacia atrs y en un nivel ms bajo que la lnea del cuerpo. Aplique la gota del medicamento en la fosa nasal indicada, procurando que resbale lentamente y pase por el cornete inferior. Pida al paciente que permanezca en esta posicin durante dos minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten; en caso contrario, inmovilice la cabeza durante el tiempo indicado. Limpie o proporcione un pauelo desechable al paciente para retirar el excedente del medicamento. Evite que el gotero tenga contacto con la piel.

3.18.9 Administracin por va rectal Instrucciones de operacin. Aplique las medidas generales de control y seguridad. Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa. Coloque al paciente en posicin de Sims y descubra la regin anal. Localice el orificio anal y asee la regin si se requiere. Colquese los guantes. Introduzca suavemente el medicamento, lo ms profundamente posible (de 5 a 8 cm), venciendo la resistencia del esfnter. Limpie el excedente del medicamento con una gasa. Ofrezca el cmodo si es necesario.

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3.18.10 Administracin por va vaginal Instrucciones de operacin Efecte las medidas generales necesarias para control y seguridad. Instale el cmodo a la paciente y colquela en posicin ginecolgica. Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa. Clcese los guantes y efecte el aseo vulvar. Localice el orificio vaginal e introduzca el medicamento con suavidad o instile la solucin indicada. Coloque la toalla sanitaria en la regin vulvar. No confunda el aseo vulvar con el lavado vaginal.

3.18.11 Administracin por va cutnea Instrucciones de operacin. Realice las medidas generales necesarias para control y seguridad. Descubra la regin indicada y aplique el medicamento con el abatelenguas sin ejercer presin. Cubra la regin segn la indicacin mdica. Evite el uso de tela adhesiva en contacto directo con las regiones afectadas.

3.19. Eliminacin y control de excreta del paciente Concepto: Son las acciones que se realizan para ayudar al paciente a que efecte sus funciones de eliminacin renal o intestinal. Objetivos: Facilitar o verificar la funcin de eliminacin. Cuantificar el volumen e identificar las caractersticas de la excreta.

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Principio: El metabolismo produce residuos que el organismo desecha. Equipo y materiales: Cmodo, orinal, recipiente graduado, rollo de papel sanitario y toallas desechables. Medidas generales de control y seguridad Lvese las manos antes y despus de efectuar el procedimiento. Prepare el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente. Explique al paciente y al familiar el uso del cmodo u orinal. Respete la individualidad del paciente y proporcione privacidad. Observe las caractersticas macroscpicas de la excreta. Evite poner el orinal o el cmodo sobre el bur o mesa-puente de la Unidad del paciente. Verifique la correcta instalacin del orinal o el cmodo para evitar que se humedezcan o ensucien las ropas de cama. Deje cmodo y limpio al paciente al trmino del procedimiento. Efecte los registros Registros Clnicos Esquemas Teraputicos e Intervenciones de Enfermera correspondientes inmediatamente despus de terminado el procedimiento.

3.19.1 Colocacin del cmodo Instrucciones de operacin. Cubra el cmodo con una toalla desechable en la parte que quede en contacto con el paciente. Eleve la cabecera de la cama si no est contraindicado o si as lo desea el paciente. Suba el camisn, bajar o quitar el pantaln de la pijama. Coloque el cmodo sobre el borde del colchn, pida al paciente que eleve su cadera flexionando las rodillas, empujndose con los pies y apoyndose sobre los codos.
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Deslice el cmodo por debajo de los glteos del paciente, cubrindolo con la ropa de cama. Proporcione al paciente el papel sanitario y de ser posible, djelo solo. Limpie el rea perianal si el enfermo no puede hacerlo. Retire el cmodo solicitando al paciente ejecute las mismas maniobras que para su colocacin; deslice el cmodo hacia afuera y cubrirlo. Efecte este procedimiento y si el caso lo requiere, solicite la participacin cuando se cuente con personal de camillera. Observe la presencia de reas enrojecidas y trtelas como se seala en la prevencin de lceras por decbito.

3.19.2 Colocacin del orinal Instrucciones de operacin. Proporcione el orinal al paciente o asistirlo en caso de imposibilidad para sostenerlo; separe un poco las piernas y colocar el orinal, verifique que est bien apoyado sobre la cama. Proporcione el papel sanitario, deje solo al paciente y acerque el timbre. Reciba o retire el orinal.

3.20 Recoleccin de muestras para exmenes de laboratorio Concepto: Son las maniobras que se efectan al recoger y preservar los productos orgnicos del individuo para realizar estudios especficos. Objetivo. Colaborar con el equipo de salud para investigar o confirmar un diagnstico. Principio. El manejo y preservacin correctos y oportunos de las muestras orgnicas facilitan la identificacin de grmenes y la alteracin de los tejidos.

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Equipo y materiales: Carro de transporte, charola o canastilla con tubos de ensayo de diversos calibres y condiciones de acuerdo con los diferentes procedimientos, etiquetas o tela adhesiva para membrete, solicitudes de laboratorio, jeringas con capacidad acorde con el procedimiento, agujas hipodrmicas de diversos calibres y longitudes, sondas de acuerdo con la edad del paciente, cmodo y orinal, recipiente colector de acuerdo con el procedimiento (tubos de ensayo, bolsas recolectoras, etc), guantes, equipo de acuerdo con el procedimiento que se va a realizar, equipo de aspiracin bronquial, torundas con jabn, torundas con agua, torundas con solucin antisptica, ligaduras, sujetador o sbana para inmovilizar, abatelenguas y aplicadores, papel sanitario y toallas desechables, batas y cubrebocas, recipiente graduado.
Nota: En la recoleccin de muestras para cultivo el material que se use debe ser estril.

Medidas generales de control y seguridad Lvese las manos antes y despus de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. Explique al paciente la razn del procedimiento. Verifique la preparacin del paciente de acuerdo con las indicaciones. Prepare el equipo y llvelo a la unidad del paciente. Membrete el recipiente con nombre, nmero de cama, fecha y nmero de seguridad social del paciente. Realice los procedimientos con maniobras suaves. Evite la contaminacin de las muestras. Tape los frascos recolectores. Atienda al paciente con la privacidad y el respeto que cada caso requiera. Efecte los registros correspondientes una vez terminados los procedimientos. Retire el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. Reponga la dotacin del equipo necesario para la recoleccin de los productos. Haga llegar las muestras al laboratorio con oportunidad y seguridad.

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Tenga listas las muestras a la hora establecida para que el personal de laboratorio las recoja. Deje limpio y cmodo al paciente una vez realizado el procedimiento. Notifique al mdico las alteraciones en la muestra, en la piel o en el estado general del paciente.

3.20. 1 Muestra de sangre Instrucciones de operacin. Efecte las medidas generales de control y seguridad. Verifique que el paciente est en ayuno en los casos requeridos; corrobore la identificacin del paciente. Extraiga la muestra de sangre cantidad solicitada por el laboratorio, siga el procedimiento de va intravenosa. Deposite la sangre en los tubos correspondientes de acuerdo con las indicaciones especficas del laboratorio. Sujete o inmovilice al paciente cuando sus condiciones generales lo ameriten.

3.20. 2 Muestra de expectoracin Instrucciones de operacin. Indique al paciente que expectore en el centro del recipiente para recoger la secrecin bronquial y tape ste perfectamente.

Muestra de 24 horas: Realice las acciones antes enunciadas. Registre la hora al iniciar la coleccin. Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se expectore y cerrar hermticamente al concluir las 24 horas

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En pacientes inconscientes o peditricos: Instale al paciente en posicin de Fowler. previa inmovilizacin total a travs de la tcnica de sujecin con sabana. Proporcione al mdico cubreboca, bata y guantes. Colquese cubreboca, bata y guantes si es necesario Abra el equipo y colocar al frasco un tapn de hule con doble tubo (tubo de Luken). Conecte el tubo corto al aspirador y el largo a la sonda de polietileno que va al paciente. Aspire las secreciones de manera que caigan en el frasco estril. Retire el tapn de hule, cerrar el frasco hermticamente con la tapa. Evite la contaminacin al colectar la muestra. Verifique que el paciente no haya ingerido alimentos antes de recolectar la muestra.

3.20.3 Muestra de recoleccin orina para examen general Instrucciones de operacin. Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad. Solicite al paciente que orine en el cmodo u orinal. Vierta la cantidad de orina que se necesite para el estudio en el frasco colector y taparlo. Evite la contaminacin de la orina con materia fecal.

En pacientes inconscientes o peditricos Coloque al paciente en decbito dorsal con miembros plvicos flexionados y separados, en caso necesario realizar sujecin. Realice aseo de genitales. Despegue el protector y adherir la bolsa colectora en la regin perigenital.
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Vigile frecuentemente al paciente hasta obtener la muestra. Retire la bolsa colectora y vierta la muestra de orina en el recipiente. Procure colectar la primera orina de la maana. Coloque el cmodo o rin en la regin gltea para depositar los desechos resultantes del aseo realizado.

3.20.4 Muestra para Urocultivo Instrucciones de operacin Aplique las medidas generales de control y seguridad. Coloque el cmodo al paciente cuando se requiera realizar aseo de genitales. Proporcione al paciente el frasco estril destapado y solictele que orine directamente en l; deseche la primera parte de la miccin y cuide de que no se derrame el contenido. Tape el frasco sin contaminar la parte interna y la muestra.

En pacientes inconscientes o peditricos: Efecte las acciones enunciadas en la recoleccin de muestra de orina para examen general en pacientes inconscientes o peditricos, extreme las medidas de asepsia. Efecte el sondeo vesical por indicacin mdica, para recolectar la muestra.

Muestra de orina de 24 horas: Efecte las medidas generales de control y seguridad. Registre la hora de inicio de la coleccin de la muestra. Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se agregue una nueva muestra. Cierre el frasco hermticamente al concluir las 24 horas.

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3.20.5 Muestra de materia fecal Instrucciones de operacin Realice las medidas generales de control y seguridad. Solicite al paciente que evace en el cmodo. Coloque con el abatelenguas las heces en el recipiente colector y tpelo. Tome las heces del paal en pacientes inconscientes o peditricos. Evite que la materia fecal se mezcle con la orina Evite proporcionar laxante previo a la recoleccin

3.21. Participacin en la exploracin fsica Concepto: Son las maniobras que realiza el personal de enfermera para asistir al paciente durante la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin que efecta el mdico y/o la enfermera(o). Objetivo: Facilitar al mdico y a la enfermera la valoracin clnica del estado del paciente. Principio: El respeto a la individualidad y la actitud amable de la enfermera influyen en el estado emocional del paciente. Equipo y materiales: Mesa de Pasteur y charola de mayo, estuche completo de diagnstico, (fuente para luz, oftalmoscopio, otoscopio, rinoscopio, espejos de diferentes tamaos y pilas), estetoscopios de Pinard y biauricular, esfigmomanmetro, martillo de reflejos, lmpara de mano, cinta mtrica, lpiz dermogrfico, alfileres, abatelenguas e hisopos, equipo de termometra, bscula pesabebs, bolsa de desechos verdes o rojas, recipiente con torundas hmedas, rin con solucin jabonosa, hojas de registros de enfermera, papel kraft, guantes estriles, jalea lubricante, equipo de exploracin vaginal o rectal. Medidas especficas de control y seguridad. Cercirese de solicitar el consentimiento informado. Descubra solamente el rea que se va a explorar.
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Durante la exploracin mdica no abandone el rea. Evite corrientes de aire y proteger al paciente contra accidentes. Verifique la integridad, el funcionamiento y las condiciones de asepsia del equipo y material que se utilizar durante la exploracin.

Instrucciones de operacin Lvese las manos antes y despus del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Integre el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente o al sitio de la exploracin. Explique al paciente en qu consiste el procedimiento si su edad y condiciones generales lo permiten. Colquelo en la posicin requerida y descubra la regin que se va a explorar. Respete la individualidad del paciente y asstalo durante la exploracin. Efecte los procedimientos indicados por el mdico y proporcione la informacin requerida. Proporcione al mdico los elementos necesarios para realizar la exploracin. Facilite el arreglo general del paciente y djelo cmodo. Realice las anotaciones correspondientes en los registros especficos. Recoja el equipo y dele el cuidado posterior a su uso.

3.22 Participacin en la puncin lumbar Concepto: Son las maniobras que se efectan para colaborar con el mdico en la obtencin del lquido cefalorraqudeo mediante la insercin de una aguja especial o catter en el espacio subaracnoideo entre la tercera y cuarta vrtebras lumbares. Objetivo: Participar con el mdico en la puncin del conducto raqudeo del paciente para obtener lquido cefalorraqudeo o aplicar sustancias medicamentosas con fines diagnsticos o teraputicos.

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Principios: El cambio y alteraciones de la presin normal, el aspecto y el color del lquido cefalorraqudeo indican patologa. El lquido cefalorraqudeo es un vehculo que facilita la conduccin de medicamentos o anestsicos a regiones especficas que por otra va no son accesibles. Equipo y materiales: Mesa de Pasteur, equipo estril para puncin lumbar con: charola, compresa de envoltura, compresa hendida, pinza de forcipresin, agujas hipodrmicas, jeringas hipodrmicas, dos agujas de raquia, llave de tres vas, tubos de ensayo con tapn de hule, vasos, raquimanmetro (opcional), gorro, cubrebocas, bata, guantes estril, gasas y torundas estriles, tela adhesiva, paal o sbana, xilocana o novocana, agua y jabn, recipiente para basura municipal y RPBI. Medidas de seguridad y control Respete y cuide la individualidad del paciente. Observe el estado general del paciente durante todo el procedimiento e informe al mdico cualquier alteracin que se presente.

Instrucciones de operacin: Integre el equipo y llvelo al cuarto clnico, curaciones o unidad del paciente. Lvese las manos antes y despus del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Explique las maniobras que se realizarn y el propsito del procedimiento si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten Coloque al paciente en decbito lateral con la espalda a lo largo del borde de la mesa de exploracin, flexionadas las rodillas sobre el abdomen con la cabeza y el cuello tratando de tocar las rodillas con el mentn y la barbilla pegada el trax. Indique al paciente que sostenga la posicin anterior; de no poder hacerlo, la enfermera deber mantenerlo en dicha posicin durante el procedimiento de la manera siguiente: sentar al paciente en el borde de la mesa, pasar el paal o la sbana por los huecos poplteos, cruzarlos por el frente del trax Proporcione al mdico gorro, cubreboca, bata y guantes. Abra el equipo estril con tcnica asptica, proporcione al mdico el anestsico y el catter si es necesario.

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Asista al paciente y al mdico durante el procedimiento. Reciba los tubos con la muestra debidamente tapados e identificados con los datos del paciente nombre, nmero de seguridad social, nmero de cama, servicio, fecha y hora de coleccin. Enve inmediatamente la muestra al laboratorio si el examen es citoqumico. Ayude al mdico, en su caso en la colocacin del raquimanmetro para medir la presin y registrar el dato. Haga compresin con una gasa estril, pguela con tela adhesiva en el sitio de puncin despus de que el mdico retire la aguja. Fije el catter cuando se requiera, utilice ste como medio para la aplicacin del anestsico o sustancia medicamentosa Acueste al paciente en decbito dorsal sin almohada al terminar el procedimiento y por el tiempo que el mdico prescriba. Verifique que el paciente est limpio y cmodo. Realice las anotaciones correspondientes en los Registros clnicos de enfermera. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso.

3.23 Curaciones Concepto: Son las maniobras aspticas efectuadas en una lesin para realizar lavado mecnico y aplicar sustancias medicamentosas o antispticas. Objetivo: Evitar infecciones y favorecer la cicatrizacin. Principio: Las heridas o lesiones tratadas de manera asptica cicatrizan con menor reaccin tisular.

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Equipo y materiales: Carro de transporte, charola, matraces o recipientes con: solucin germicida, jabn liquido quirrgico, agua estril, solucin de irrigacin o fisiolgica, batas estriles (opcionales), equipo de curacin estril con el nmero de instrumental en relacin con la magnitud y complejidad de la curacin (pinzas de forcipresin, tijera para puntos, tijera de mayo recta o curva, pinza de diseccin fina), material estril colocado en recipiente cerrado: guantes, gasas, apsitos, abatelenguas, material no estril: cubrebocas y gorro, vendas (elsticas, gasa Retelast, tensoplast), tela adhesiva o microporo, sustancias o emolientes indicados, acetona y benju, bote para desechos municipales y RPBI. Medidas de control y seguridad Observe estrictamente durante el procedimiento los principios de asepsia y antisepsia. Proteja y respete la individualidad del paciente. Notifique al Comit de Infecciones la presencia de signos de inoculacin (exudado, dolor, abscesos o dehiscencia) de acuerdo con las normas.

Instrucciones de operacin Lvese las manos antes y despus del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Integre el equipo y trasldelo al sitio en donde se va a efectuar la curacin. Explique al paciente la razn del procedimiento y preprelo fsicamente; descubra solamente la regin de la curacin. Retire el apsito con movimientos suaves y depostelo en la cubeta o bolsa para desechos municipales o de RPBI. Ofrezca al mdico gorro, cubrebocas, bata y guantes estriles (si es necesario). Abra aspticamente el equipo de curacin, proporcione material estril, soluciones y medicamentos en la cantidad necesaria, considerando la magnitud y las caractersticas de la herida. Asista al paciente y al mdico durante la curacin, proporcione lo necesario y efectu la fijacin del apsito al trmino de la misma. Instale al paciente cmodamente con ropa limpia. Retire el equipo y d los cuidados posteriores a su uso.
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Registre el cumplimiento de la indicacin, su observacin y hallazgos, en los Registros clnicos de enfermera. Enve, en su caso, las muestras al laboratorio, debidamente identificadas y con la documentacin correspondiente. Aplique los principios bsicos de asepsia cuando la enfermera realice este procedimiento.
Nota: Inicie la curacin de la herida del centro a la periferia, de lo "ms limpio a lo sucio"; despus de tocar la periferia de la herida no volver a hacerlo.

3.24. Oxigenoterapia Concepto: Es el conjunto de medios que se utilizan para suministrar oxgeno al organismo y mantener la concentracin normal de este elemento en la sangre. Objetivos: Mejorar problemas de hipoxia moderada mediante mtodos simples de administracin de oxgeno. Obtener mayor concentracin de oxgeno en la sangre del paciente. Evitar daos posteriores a la falta de oxgeno. Principios: Una mezcla de oxgeno en una inspiracin permite el intercambio normal de gases en el alveolo. El suministro insuficiente de oxgeno impide el funcionamiento de todos los sistemas del organismo. Equipo y materiales: Toma de oxgeno con manmetro o flumetro, recipiente humidificador (borboteador), regulador, agua bidestilada, conos, catter nasal, sonda para oxgeno, mascarilla o campana ceflica, tubo para conexin, tarjeta nica de medicamentos. Medidas de control y seguridad Cumpla con las reglas de asepsia y antisepsia en la ministracin de oxgeno. Evite que el oxgeno pase sin humidificar y que ste llegue a los ojos. Verifique que las concentraciones de oxgeno sean las indicadas por el mdico. Solicite el cambio de tanque con oportunidad.
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Evite el uso de grasas y aceites. Mantenga las vas respiratorias superiores permeables. Reemplace el agua bidestilada del borboteador cada 24 horas. Membrete el borboteador con fecha y hora en la que se instal.

Instrucciones de operacin Verifique la funcionalidad del equipo que se va a utilizar. Integre el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente. Explique al paciente la razn del procedimiento. Vierta agua en el borboteador hasta la mitad de ste. Conecte el tubo de extensin al borboteador y el otro extremo al medio que se va a utilizar para la administracin del oxgeno al paciente. Abra el flujo de oxgeno hasta obtener el nmero de litros indicado por el mdico. Compruebe la permeabilidad y presin del oxgeno Instale y fije el medio utilizado para la administracin de oxgeno al paciente. Observe la reaccin del paciente durante los primeros minutos presencia de signos y sntomas de alarma. e identifique la

Deje al enfermo cmodo en posicin de Fowler (si no existe contraindicacin) Haga las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermera. Retire la mascarilla y el catter nasal peridicamente, lavar la cara y proteger la piel. D al equipo los cuidados posteriores a su uso.

3.25 Ambiente hmedo Concepto: Son los mecanismos utilizados para proporcionar al paciente, en forma simultnea, humedad, elevadas concentraciones de oxgeno y administracin de sustancias medicamentosas y fluidificantes.
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Objetivos: Fluidificar las secreciones de la parte superior de las vas respiratorias y facilitar la expulsin de dichas secreciones. Humidificar el tracto respiratorio y disminuir el edema. Principio: La presencia de secreciones o edema larngeo impide la ventilacin pulmonar. Equipo y materiales: Cmara de Croupette y nebulizadores, hule clnico, paales, agua destilada, tanque de O2 o red central. Medidas de control y seguridad Aplique correctamente los principios de asepsia y antisepsia en el manejo de estos aparatos. Permita el intercambio de aire peridicamente para evitar concentraciones nocivas dentro de la cmara. Use nicamente agua destilada, mantener el nivel de sta y en cada cambio lavar correctamente el recipiente. Evite que el paciente permanezca con ropa hmeda y sobre ella, y controlar su temperatura corporal. Mantenga limpios y permeables los filtros, conductos y conexiones de los aparatos.

Instrucciones de operacin: Lvese las manos antes y despus del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Prepare el equipo y trasldelo a la unidad del paciente. Explique al paciente y al familiar la finalidad de las maniobras. Ponga agua destilada en el recipiente respectivo hasta la seal indicada e instlelo en el sitio determinado. Coloque el hielo, el medicamento o la sustancia fluidificante de acuerdo con la prescripcin mdica en el depsito exprofeso y notifique su funcionamiento. Coloque el equipo mdico prescrito de acuerdo con las indicaciones de operacin que marque el Instructivo de Manejo y Funcionamiento de Aparatos (cmara de Croupette, nebulizadores y otros).
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Cumpla las indicaciones mdicas relacionadas con la dosis de medicamentos y concentraciones de aire, humedad y oxgeno. Deje cmodo al paciente. D al equipo los cuidados posteriores a su uso. Efecte las anotaciones respectivas en los registros de enfermera.

3.26. Permeabilidad de las vas respiratorias Concepto: Son las acciones que se realizan para mantener libre de secreciones la porcin superior del tracto respiratorio. Objetivo Facilitar el intercambio de gases Principio: El oxgeno es el elemento indispensable para la vida, por lo que el individuo debe respirar libremente. Equipo y materiales: Fuente de aspiracin con tubos y conectores adaptados, mesa pasteur con bolsa de desecho, charola de mayo, equipo de aspiracin estril (rin, vaso y gasas), catter estril de caucho o polietileno para aspiracin segn la edad del paciente, solucin salina o agua bidestilada, guantes y cubrebocas, cnulas de traqueotoma, cinta de algodn, equipo de curacin, soluciones antispticas, medicamentos fluidificantes si estn indicadas, cnulas orofarngeas y jeringas. Medidas de control y seguridad Evite que el frasco colector de secreciones rebase el nivel que propicie el reflujo de su contenido en el paciente. Ajuste perfectamente todas las conexiones y tapones del equipo para evitar fugas. Identifique correctamente las partes de la cnula antes y despus de efectuar el procedimiento. Aplique oxgeno directamente a la cnula cuando ste sea necesario, en caso de pacientes traqueostomizados.

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Oriente al paciente en el manejo de cnula completa y aspiracin de secreciones, en caso de egresar sin endocnula. Recabe del paciente que sale del hospital con cnula la firma en el vale correspondiente.

Instrucciones de operacin: Lvese las manos antes y despus del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Prepare el equipo y trasldelo a la unidad del paciente. Explique al paciente la razn del procedimiento y ofrezca papel y lpiz para comunicarse, en caso de que est traqueostomizado. Colquese el cubreboca. Coloque al paciente en posicin de Fowler o en decbito dorsal, segn el caso. Abra el equipo de aspiracin y vierta en el recipiente la solucin salina necesaria. Abra la succin y colquese los guantes. Tome la sonda y conecte su extremo al tubo de aspiracin. Introduzca la sonda suavemente en la cavidad que se va a aspirar (narina, boca u orificio de la cnula de traqueotoma), obturando su luz mediante un doblez de la misma para evitar el vaco al hacer la introduccin. Inicie la aspiracin por la cavidad ms obstruida. Desobture o desdoble la sonda y con movimientos rotatorios vaya extrayndola para aspirar las secreciones. Aspire pequeas cantidades de solucin para limpiar el interior de la sonda y con una gasa limpie el exterior cuantas veces sea necesario. Instile solucin salina para humidificar las secreciones en caso necesario. Alterne la aspiracin con la ventilacin a intervalos breves cuando el paciente tenga instalado respirador. Retire y lave la endocnula con jabn y agua a presin en caso de paciente traqueostomizado.
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Pase gasa o aplicador humedecido por la luz de la endocnula para el aseo correspondiente, e instlela en la cnula del paciente. Cubra con gasa hmeda el orificio de entrada de la cnula instalada en el paciente. Efecte la limpieza y cure la herida de traqueotoma y cambie la cinta de sostn en caso necesario. Observe las reacciones del paciente en caso de requerir oxigenacin y alterne las fases de aspiracin con las de oxigenacin. Asista al enfermo con insuficiencia respiratoria y avise al mdico si sta se acenta; informe la sintomatologa y las caractersticas correspondientes. D comodidad al paciente. Efecte los registros correspondientes de enfermera. Proporcione los cuidados posteriores al equipo.

3.27 Drenaje torcico Concepto: Son las maniobras que se realizan para drenar lquido o aire del espacio pleural y del mediastino, conservando al mismo tiempo su presin negativa. Objetivo: Restablecer la presin subatmosfrica en la cavidad pleural, permitiendo as la reexpansin del pulmn. Principio: La presin negativa del espacio intrapleural permite la expansin y compresin de los alvolos pulmonares durante la respiracin. Equipo y materiales: Fuente de aspiracin, mesa Pasteur, charola de mayo, equipo desechable (pleurovac),tubos de hule o ticn para conexiones, adaptadores, pinzas para hacer presin o seguros, equipo estril para puncin pleural, sondas pleurales de acuerdo a la indicacin mdica, campos y bata estril, soluciones antispticas, solucin salina o bidestilada, guantes, cubreboca, gasas y tela adhesiva microporosa.

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Medidas de seguridad y control . Observe si hay signos y sntomas de neumotrax Asegrese de que las conexiones de lo tubos estn firmemente fijados con cinta Mantenga el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho. Observe peridicamente la corriente /salida del tubo torcico y la fuga de aire Observe si hay crepitacin alrededor de la zona de insercin del tubo torcico Observe y registre el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmn con tinta del color correspondiente al turno la cantidad drenada y fecha. Ayude al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas

Instrucciones de operacin Integre el equipo y llvelo al sitio de instalacin de la sonda pleural o mediastinal (quirfano o cuarto clnico). Lvese las manos cuantas veces sea necesario. Explique al paciente la razn del procedimiento. Coloque el agua destilada o la solucin fisiolgica sistema y ensamblar a stos las conexiones con tcnica asptica, verificando su funcionalidad; marcar los niveles de solucin. Coloque al paciente en la posicin requerida por el mdico para la instalacin de la sonda pleural. Proporcione al mdico gorro, cubrebocas, bata, guantes estriles y abra el equipo pleural con tcnica asptica. Asista al paciente y al mdico durante la instalacin de la sonda. Coloque al paciente en posicin de Fowler; conecte el equipo a la sonda pleural instalada previamente y despinzarla. Observe las reacciones del paciente y el lquido drenado.

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Pinze la sonda y d aviso al mdico responsable del servicio en caso de presentarse reacciones indeseables. Traslade al paciente a su unidad con las medidas de seguridad pertinentes y djelo cmodo y limpio. Efecte las anotaciones en los Registros de enfermera. D cuidados posteriores al equipo usado.

3.28 Instalacin de sondas en esfago o estmago Concepto: Son las maniobras que se realizan para introducir una sonda por boca o nariz hasta el tracto gastrointestinal. Objetivos: Lograr la hemostasia de venas sangrantes en el esfago o la parte superior del estmago. Mantener la cavidad gastrointestinal libre de gases o secreciones con fines de estudio o tratamiento, o que alteren el funcionamiento general de sta. Remover y extraer del estmago sustancias txicas. Proporcionar alimentos y medicamentos al paciente cuando no es posible por va oral. Principios: La compresin de vasos sanguneos produce hemostasia. La disminucin o ausencia del peristaltismo ocasiona la formacin de gases y secreciones. La mucosa gstrica es sensible a la presencia de irritantes y a la absorcin de txicos. Equipo y material: Mesa Pasteur, charola de mayo, sonda de acuerdo a la indicacin mdica (SangstakenBlakemore, Levin, Miller-Abbott, Nelaton) y la medida de acuerdo al paciente, lubricante hidrosoluble, jeringa asepto, rin, gasas, guantes y cubre boca, solucin salina o bidestilada (en caso necesario agua fra, segn prescripcin), tela adhesiva microporosa, conector de plstico si fuera necesario. Medidas de control y seguridad Verifique el funcionamiento de la sonda antes de introducirla pruebe los globos distendindolos con aire. Evite la traccin excesiva para prevenir la asfixia al ascender los globos esofgico y gstrico y evitar comprimir la parte superior de las vas respiratorias.

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Registre la fecha y hora de colocacin de la sonda, controlando el tiempo de insuflacin de los globos para evitar necrosis y lceras. Verifique peridicamente que la sonda no se mueva de la marca sealada o se obstruya en su trayecto. Realice lavados peridicos y movilizacin de la sonda de acuerdo con la prescripcin y bajo vigilancia mdica. Extreme los cuidados en la aspiracin de secreciones en pacientes con sonda de Sangstaken-Blakemore. Asee frecuentemente la cavidad bucal con agua bicarbonatada. Vigile el estado de alerta y sujete al paciente en caso necesario. Ministre aceite mineral 30 minutos antes de retirar la sonda por indicacin mdica y verificar que los globos estn totalmente desinflados antes de retirarla. Compruebe la correcta colocacin de la sonda, observando si hay signos y sntomas de ubicacin traqueal, comprobando la coloracin de los tegumentos

Instrucciones de operacin Oriente al paciente y familiar acerca del procedimiento que se va a realizar, explique la razn de que se utilice esta sonda gastrointestinal. Seleccione el tipo y tamao de la sonda naso gstrica que se ha de insertar, considerando el uso y razonamiento de la insercin Verifique el funcionamiento del aparato de succin. Integre el equipo y trasldelo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el procedimiento. Realice lavado de las manos antes y despus de realizar el procedimiento y cada vez que sea necesario. Sujete al paciente y colquelo en posicin de Fowler y cbrale el pecho con la toalla. Abra los materiales estriles y ponga lubricante en una gasa. Ofrezca los guantes al mdico si ste va a efectuar el procedimiento (sondas de Sangstaken-Blakemore, Miller-Abbott o Nlaton).
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Asista al paciente y al mdico durante el procedimiento. Insufle los globos de las sondas en caso necesario y de acuerdo con la prescripcin mdica. Instale el casco o la careta al paciente en caso de contar con ellos. Participe con el mdico en la fijacin del extremo libre de la sonda, marcando el nivel de introduccin. Realice lavado gstrico con solucin salina o agua helada para extraer los restos de sangre y ministrar los medicamentos indicados. Proporcione un vaso de agua o cubitos de hielo al paciente para que trague durante la insercin Proceda a calzarse los guantes si la enfermera va a instalar la sonda. Tome la sonda (Levine, Fouch o Nlaton) de acuerdo con la indicacin mdica, enrllela sobre la mano, medir la porcin que se va a introducir de la base de la nariz al lbulo de la oreja y marcarla. Lubrique e introduzca la sonda de acuerdo con las indicaciones mdicas (por boca o nariz) con movimientos delicados. Indique al paciente que degluta saliva y dele pequeos sorbos de agua al ir pasando la sonda. Verifique que est en la cavidad gstrica aspirando el contenido al llegar a la marca establecida. Proceda a fijar la sonda en la base de la narina con cinta adhesiva, evite que se mueva y asegrela en caso necesario. Efecte la conexin entre la sonda y el aparato de succin si ste ha sido indicado; encender y graduar su intensidad verificando la succin y anotar en l la fecha y hora de iniciacin, en caso necesario. Alterne introduccin y drenaje de agua o solucin cuantas veces sea necesario al tratarse de lavado gstrico. Controle las cantidades ingeridas y excretadas; observar sus caractersticas y realizar las anotaciones en los Registros de enfermera.

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Proceda a pinzar la sonda antes de retirarla y hacer esto ltimo, en un slo movimiento para evitar nusea o vmito. Deje cmodo al paciente. Proporcione los cuidados finales al equipo. Anote las observaciones pertinentes en la hoja Registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera.

3.29 Irrigacin por colostoma Concepto: Son las acciones que se efectan para limpiar el intestino a travs de una estoma en la pared abdominal. Objetivo: Evacuar el intestino, mantenerlo limpio y regular su funcionamiento cuando ste no se realice por va natural. Principio: La colostoma es compatible con la participacin activa en la vida social y de trabajo. Equipo y materiales: Charola con equipo para irrigacin, recipiente con capacidad de dos litros o 750 ml, adaptador, pinza de forcipresin, sonda de nlaton No. 10 al 24, jeringa asepto, guantes, gasas, hule o tela de plstico, toalla, bolsa de colostoma, rin o lebrillo, lubricante, solucin indicada (tibia), medicamentos protectores de la piel (benju, pasta lassar, polvos de aluminio o de karaya), tripi y cmodo si es necesario. Medidas de control y seguridad Introduzca solamente la cantidad prescrita en cada ocasin. Cierre el circuito de irrigacin en caso de dolor, sangrado u otro sntoma y avisar al mdico. Instale la sonda sin forzar el paso de la misma por la luz de la colostoma para no provocar perforacin intestinal. Efecte la irrigacin a la misma hora para provocar regularidad en el movimiento intestinal.

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Otorgue educacin al paciente y al familiar para que realicen el aseo antes de salir del hospital.

Instrucciones de operacin Prepare el equipo y trasldelo a la unidad del paciente. Oriente y adiestre al paciente en las maniobras que se realizarn y explicarle el propsito del procedimiento. Proceda al lavado de las manos antes y despus del procedimiento y cuantas veces sea necesario Proteja la cama con el hule clnico o al paciente Coloque al paciente en decbito lateral del lado de la colostoma si est encamado, o sentado. Descubra nicamente la regin colostomizada. Prepare el recipiente con la solucin indicada para la irrigacin o el lavado. Instale el recipiente en el tripi a 45 cm de altura sobre el nivel de la colostoma; purgue el tubo y pnzelo. Coloque el rin o lebrillo por debajo de la colostoma y solicite al paciente que lo sostenga. Coloque lubricante en una gasa y clcese los guantes. Introduzca suavemente la sonda por el estoma de 7 a 15 cm y conectar con el tubo de irrigacin. Retire la pinza del tubo y permita que la solucin pase al goteo indicado en la cantidad prescrita. Retire la sonda al terminar la irrigacin y deje que la solucin y las heces salgan al recipiente, vacindolas posteriormente; repita la operacin hasta que el agua salga limpia. Vigile que la cantidad de solucin introducida salga de la colostoma. Irrigue con la jeringa asepto hasta que la solucin salga limpia, en caso de lavado.

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Asee y seque la regin circundante y protjala con el medicamento indicado. Aplique lubricante sobre el asa intestinal, e instale la bolsa de la colostoma. Deje cmodo y limpio al paciente. Efecte las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermera. Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso.

3.30 Enema evacuante Concepto: Instilacin de sustancias en el tracto gastrointestinal inferior. Son las acciones que se efectan para introducir sustancias en el colon a travs del recto. Objetivo: Efectuar la limpieza de la porcin terminal del colon mediante la introduccin rectal de sustancias con fines de tratamiento o de diagnstico. Principios: Las soluciones emolientes reblandecen las materias fecales y estimulan el peristaltismo intestinal. En el colon se efecta la ltima etapa de transformacin del residuo de la digestin, por lo que algunos medicamentos pueden introducirse en l para tratamiento. Equipo y material: Carro de transporte, charola con recipiente con capacidad de acuerdo con la edad del paciente y la cantidad de solucin indicada, tubos de conexin del recipiente y pinza de obturacin, equipo desechable de enema, sondas de Nlaton del nmero indicado, soluciones y sustancias medicamentosas indicadas, lubricante hidrosoluble, guantes, rin, gasas y tela adhesiva, papel sanitario, cmodo, tripi o gancho portasueros. Medidas de control y seguridad Evitar la aplicacin si el paciente tiene un historial de colitis ulcerosa o enteritis local. Informe al paciente de que puede presentarse retortijones y urgencia de defecacin. Introduzca suavemente la sonda sin forzar. Suspenda el procedimiento en caso de dolor, distensin abdominal y avisar al jefe inmediato o al mdico.
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Evite la entrada de aire al recto, pinzando oportunamente el tubo. Vigile que la temperatura de la solucin sea la indicada. Respete y cuide la individualidad del paciente.

Instrucciones de operacin: Prepare el equipo y trasldelo a la unidad del paciente. Proceda a lavarse las manos antes, despus del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Oriente al paciente acerca del procedimiento. Coloque al paciente en posicin de Sims, preferentemente al lado derecho en la orilla de la cama y descubrir solamente la regin gltea. Instale el recipiente en el tripi o gancho portasueros, a una altura de 50cm aproximadamente y obturando el tubo conector. Adapte el tubo conector con la sonda o cnula, prguelo y lubrique la sonda o cnula. Colquese los guantes, separe los glteos para visualizar el orificio anal e introduzca la sonda suavemente, de 5 a 10 centmetros, de acuerdo con la talla del paciente. Proceda a desobturar el tubo y permitir que la solucin pase lentamente, sin molestar al paciente. Cierre el tubo conector, retire la sonda y permita que evacue el paciente si lo solicita. Quite con una gasa las secreciones o excedente de lubricante de la punta de la sonda o cnula y colquela en el rin. Proporcione al paciente papel sanitario para la limpieza del recto o asistirlo si es necesario. Repita las maniobras si es necesario para continuar pasando las soluciones o sustancias de acuerdo con la indicacin mdica. Deje limpio y cmodamente instalado al paciente. Efecte las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermera.

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Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso.

3.31 Drenaje urinario Concepto: Son las acciones que se realizan para extraer la orina que contiene la vejiga a travs de una sonda o catter. Objetivos: Vencer algn obstculo en el vaciamiento normal de la vejiga. Vaciar la vejiga antes de una intervencin quirrgica. Obtener la orina sin contaminar para exmenes de laboratorio. Mantener el vaciamiento permanente de la vejiga. Principio: La retencin de la produccin urinaria produce desde alteraciones mecnicas hasta intoxicaciones graves en el organismo. Equipo y material: Carro de transporte, charola con: Sondas de Foley del nmero indicado, guantes estriles, gasas estriles, compresas estriles, lubricante hidrosoluble, jeringas asepto e hipodrmicas, jabn lquido, agua estril o solucin de irrigacin, pinza de forcipresin, tela adhesiva hipoalrgica, cmodo, rin o recipiente estril, bolsa para drenaje urinario (sistema cerrado). Medidas de control y seguridad Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado. Mantener la permeabilidad del sistema de catter urinario. Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares. Anote las caractersticas del lquido drenado. Fije el catter suprapbico. Coloque al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posicin debida para favorecer el drenaje urinario Vace el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados. Mantenga un cuidado de la piel meticuloso en pacientes

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Observe si hay distensin abdominal.

Instrucciones de operacin Prepare el equipo y trasldelo a la unidad del paciente. Proceda al lavado de las manos antes y despus del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Informe al paciente el propsito y desarrollo del procedimiento. Coloque a la paciente en posicin ginecolgica e instale el cmodo; y en decbito prono, con las piernas extendidas en pacientes del sexo masculino, descubriendo nicamente la regin urogenital y acercando el recipiente colector (rin). Efecte el aseo genital utilizando pinza, gasa, jabn y agua estril o solucin de irrigacin, extremando la limpieza en la regin interna de los labios o en el prepucio, respectivamente, segn el sexo del paciente. Proporcione los guantes al mdico o clcelos en caso de que la enfermera efecte la instalacin de la sonda. Asista al paciente y al mdico durante el procedimiento, en su caso. Corrobore la permeabilidad de la sonda o catter y si se trata de sonda de Foley insufle el globo de seguridad para comprobar su funcionalidad. Limite la regin con compresa hendida, tome el catter o sonda y lubrique la punta enrolle el otro extremo en la mano. Separe y levante los labios menores en pacientes femeninos y en masculinos bajar el prepucio hasta localizar el meato urinario. Proceda a introducir suavemente el catter o la sonda con movimientos gentiles Coloque el extremo libre de la sonda en el recipiente estril, rin o cmodo para que salga la orina con mayor facilidad. Tome la jeringa hipodrmica previamente cargada con solucin estril o aire y llene el globo con la cantidad correspondiente si se va a dejar a permanencia la sonda. Conecte la sonda al tubo de derivacin del sistema cerrado para drenaje urinario, y retire los guantes. Seque la piel del rea de fijacin de la sonda y protjala con tintura de benju.
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Fije la sonda y anotar fecha y hora de instalacin en las telas adhesivas. Retire la sonda lentamente cuando no est indicada su permanencia; secar el meato y la regin perianal. Deje limpio y cmodo al paciente. Anote las observaciones en la hoja Registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera. Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Proteja al paciente y la cama para evitar humedecerlos.

3.32 Irrigacin vesical: Medidas de control y seguridad Proteja al paciente de infecciones mediante el manejo asptico de todos los materiales que se usen en cada una de las maniobras que se realicen. Verifique la integridad del globo de seguridad antes de introducir la sonda y su vaciamiento al retirarla.

Instrucciones de operacin: Evite desconectar la sonda del tubo de derivacin cuando no est debidamente justificado. Evite introducir aire a la vejiga o mayor cantidad de solucin de la prescrita. Observe minuciosamente las caractersticas de la orina y los lquidos de retorno. Abra los materiales estriles con tcnica asptica, cargando la jeringa asepto con la solucin o el medicamento indicado. Proceda a pinzar la sonda vesical y desconectarla del tubo de derivacin. Tome la jeringa asepto, ajustar el pivote a la sonda evitando contaminarla e inyectar lentamente la solucin o medicamento a la vejiga. Cumpla con el tiempo de retencin de la solucin o sustancia medicamentosa de acuerdo con la indicacin mdica.
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Repita la maniobra anterior cuantas veces sea necesario de acuerdo con la indicacin mdica. Deje salir el lquido de la vejiga, alternando con la introduccin del mismo cuantas veces sea necesario. Realice el control de la entrada y salida de lquido de la vejiga al terminar la irrigacin.

3.33 Toma de reactivos Concepto: Son los mtodos que se utilizan para detectar alteraciones en sangre, orina y heces.

Objetivo: Identificar en heces fecales el sangrado de tubo digestivo, as como la presencia de glucosa y cuerpos cetnicos en orina, para coadyuvar al diagnstico y tratamiento oportuno. Principios: Cuando la concentracin de glucosa en sangre es alta y rebasa la capacidad de reabsorcin del rin, sta aparece en la orina. La presencia de cuerpos cetnicos en orina es signo caracterstico del metabolismo incompleto de grasas. La presencia de la sangre en heces fecales denota sangrado del tubo digestivo. Equipo y material: Pastilla de clinitest o acetest, labstic, destrostix u otro reactivo similar, escala cromtica especfica, tubo de ensayo, gotero, orina para examen, papel blanco limpio, agua, lanceta o aguja para puncin, torundas con alcohol, cmodo, toallas desechables, papel sanitario abatelenguas y recipiente para muestras. Instrucciones de operacin Deteccin de glucosa y acetona en orina: Integre el equipo y trasldelo al cuarto sptico. Proceda a lavarse las manos antes y despus de realizar el procedimiento y cuantas veces sea necesario. Explique, oriente y adiestre al paciente o familiar sobre el procedimiento.

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Recoja la muestra y llvela al cuarto sptico; en pacientes con drenaje urinario verificar que la muestra sea reciente. Realice las acciones que seala el instructivo del reactivo especfico que se va a utilizar. Registre los resultados de la prueba. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso.

Deteccin de glucosa en sangre: Integre el equipo en el cuarto clnico o de curaciones y trasladarlo a la unidad del paciente o al sitio donde se vaya a realizar el procedimiento. Proceda a lavarse las manos antes y despus del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Oriente al paciente respecto al procedimiento y a la razn de ste. Efecte la asepsia de la regin (digital, lbulo de la oreja o taln), puncionar con aguja hipodrmica o lanceta y presionar hasta obtener una gota gruesa de sangre. Deposite la gota de sangre en la tira reactiva y comprima la regin puncionada para evitar el sangrado. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso.

3.34 Cuidados a Pacientes Quirrgicos Concepto: Es el conjunto de actividades que realiza el personal de enfermera desde que el paciente ingresa para ser intervenido quirrgicamente hasta su egreso. Objetivos: Participar con el equipo de salud en la preparacin fsica, mental y emocional del paciente y del familiar. Coadyuvar con el personal del rea quirrgica para que la operacin se lleve a cabo con menos riesgos. Contribuir a una rpida recuperacin y evitar complicaciones.

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Principios: El paciente tranquilo disminuye el riesgo de alteraciones cardiorrespiratorias. La seguridad y confianza disminuyen la angustia. La eficiencia y la eficacia de los recursos humanos y materiales que intervienen durante el pre-trans y postoperatorio aseguran la efectividad de los procedimientos. Equipo y material: Charola, rastrillo con navaja, recipientes con agua y jabn, rin, gasas, pinzas, soluciones parenterales indicada, equipo de venoclisis, jeringa y aguja hipodrmicas, tela adhesiva, torundas alcoholadas, frula para fijacin de venoclisis, etiqueta para identificacin de soluciones, equipo de sondeo vesical de acuerdo con la prescripcin, camisn abierto, cubrepelo, pierneras o vendas elsticas, paal, aparatos e instalaciones, especfico y Expediente clnico correspondiente al paciente. Medidas generales de seguridad y control Lave las manos antes y despus del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Verifique las condiciones ptimas de instalaciones, equipo y aparatos en los diferentes procedimientos. Vigile permanentemente al paciente recin operado hasta la recuperacin total de la conciencia y la estabilidad de los signos vitales. Controle estrictamente los sedantes y narcticos. Evite el sufrimiento innecesario atendiendo oportunamente al paciente.

Preoperatorio (mediato) Instrucciones de operacin Confirme que la indicacin operatoria est en el Expediente clnico. Reciba del mdico la hoja de autorizacin, solicitud y registro de intervencin quirrgica (F-4-30-59/72) y compruebe que exista la autorizacin del paciente o del familiar responsable. Realice los trmites correspondientes para hacer llegar la solicitud de operaciones al quirfano de acuerdo con lo establecido. Ratifique la programacin de intervencin del paciente en el programa de ciruga del da.

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Verifique, cumpla y haga cumplir las indicaciones relacionadas con solicitudes de Laboratorio clnico, rayos X y gabinete, banco de sangre, anestesia y nutricin. Oriente al paciente sobre su preparacin fsica si su edad y condiciones generales lo permiten. Indique al paciente que se bae o asistirlo en caso necesario; revisar que las uas estn cortas y sin esmalte. Aplique enema evacuante si hay indicacin mdica. Afeite la regin donde se va a operar, siguiendo el nacimiento del vello hacia abajo y aplicando el cuadro de limitacin de reas o de acuerdo con la indicacin mdica.

Limitacin de reas Ciruga de crneo Rasure por regiones de acuerdo con el tipo de intervencin y las indicaciones precisas del cirujano.

Ciruga de cuello Rasure la cara anterior del cuello: iniciar de la barbilla hacia el pecho a la altura de los pezones y atrs del nacimiento del pelo, bajando por la espalda hasta formar un cuadro.

Ciruga de trax Cara anterior: afeite desde el cuello hasta la lnea umbilical y lateralmente hasta las crestas iliacas. Cara posterior: rasure la espalda desde el nacimiento del cabello hasta el pliegue interglteo y lateralmente hasta las crestas iliacas. Anteroposterior: afeite el lado que se va a intervenir, abarcando desde el pezn del lado opuesto, siguiendo por la espalda y terminando por la lnea media del hemitrax contrario. Longitudinalmente de la barbilla y el nacimiento del cabello, incluso la regin axilar hasta la cresta iliaca, formando un rectngulo.

Ciruga renal Rasure de manera similar a la anteroposterior del trax, iniciando en la lnea axilar, siguiendo por el tronco y terminando a la altura de la ingle.

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Ciruga de abdomen Afeite desde la lnea que une las tetillas en los varones y desde abajo de las mamas en las mujeres hasta el tercio medio superior del muslo y lateralmente hasta la lnea axilar, haciendo hincapi en ombligo, pubis y pliegues inguinales.

Ciruga de perin Rasure todo el vello del pubis en la mujer, labios, perin, alrededor del ano, cara interna de los muslos y alrededor de los genitales en un rea de 15 cm. El varn se prepara de manera similar.

Ciruga de extremidades Afeite la extremidad que se va a intervenir, prolongando la preparacin hacia arriba y hacia abajo y cubriendo una amplia zona de seguridad; poner especial cuidado en las uas. Lave la piel (regin por operar) con agua y jabn, friccionando del centr a la periferia sin irritar la piel. Prepare emocionalmente al paciente y establecer la coordinacin con Trabajo Social para atender la solicitud de sus necesidades familiares y espirituales. Cumpla con la teraputica mdica prescrita. Proporcione durante la noche el descanso del paciente cuando ste ingrese el da anterior a la operacin. Anote en la hoja de Registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera las acciones realizadas.

Preoperatorio (inmediato) Instrucciones de operacin Verifique las condiciones emocionales del paciente, su preparacin fsica, el cumplimiento de las indicaciones mdicas y en caso necesario realizar lo conducente. Retire prtesis, broches, alfileres, medallas, anillos y aretes; identifquelos y entrguelos a la responsable del servicio, al familiar o trabajo social mediante comprobante requisitado.

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Instale venoclisis y sonda vesical de acuerdo con los procedimientos establecidos si stos estn indicados. Vista al paciente con bata o camisn abierto, paal en paciente peditrico. Compruebe que la identificacin que porte el paciente corresponda a l; elabore otra en tela adhesiva y colocarla sobre el camisn al nivel del pecho del paciente. Aplique la medicacin preanestsica de acuerdo con la prescripcin mdica. Realice la medicin de signos vitales y en caso de presentar alguna alteracin, avisar al mdico. Ofrezca el cmodo u orinal al paciente en caso de que no haya sido indicado sondeo vesical. Anote en los Registros de enfermera las observaciones y acciones realizadas; iniciar la hoja de recepcin y entrega de paciente al quirfano. Participe con el (cuando se cuente con personal de camillera) en el traslado del paciente a la camilla. Tome el Expediente clnico, placas radiolgicas y resultados de estudios especiales y acompaar al paciente al quirfano hasta entregarlo a la enfermera circulante con su documentacin.
Nota: Cuando el paciente corresponda al programa de ciruga ambulatoria o exista servicio de preanestesia, el paciente debe ser entregado en esta rea o en recuperacin.

Regrese a la unidad del paciente y preparar la cama de postanestesia de acuerdo con el procedimiento establecido y realizar las medidas de seguridad convenientes para recibir al paciente.

Transoperatorio Instrucciones de operacin Verifique el funcionamiento de instalaciones, aparatos y equipo, y la limpieza de rea y el equipamiento de instrumental y materiales necesarios para la intervencin. Reciba e identifique al paciente con la documentacin correspondiente y verificar el cumplimiento de indicaciones mdicas, preparacin fsica realizada y condiciones generales del mismo.

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Participe con el (cuando se cuente con personal de camillera) en el traslado del paciente a la camilla de rea blanca y a la mesa de operaciones. Coloque y fije al paciente en la mesa de operaciones; verifique permeabilidad de venoclisis, sondas y catteres. Asista al paciente durante la induccin de la anestesia. Abra instrumental y materiales con tcnica asptica, de acuerdo con los requerimientos de la instrumentista. Prepare instrumental y materiales necesarios de acuerdo con la intervencin quirrgica y efectuar la cuenta correspondiente. Participe con el cirujano en la colocacin del paciente en la posicin requerida, la asepsia de regin operatoria y la instalacin de mesas quirrgicas y conexiones especficas. Solicite a la enfermera Instrumentista la cuenta de instrumental y materiales, haciendo hincapi en gasas, compresas y agujas; realizar los registros correspondientes. Asista al paciente y cirujano durante el acto quirrgico. Efecte control ingresos,egresos y excreta; regstrelos y notifique al anestesilogo. Verifique la cuenta de instrumental y materiales, notificando al cirujano cualquier incongruencia antes de que ste inicie el cierre de planos anatmicos. Participe con el cirujano en la colocacin de apsitos, en la aspiracin de secreciones del paciente y en la fijacin de sondas y catteres. Membrete especmenes, productos y en casos spticos, efectuar lo conducente. Participe, cuando se cuente con personal de camillera, en el traslado del paciente de la mesa de operaciones a la camilla y con el anestesilogo en el traslado y entrega al servicio de recuperacin. Entregue a la enfermera de recuperacin de las observaciones y actividades realizadas durante el transoperatorio, condiciones de catteres, sondas, drenes, ingresos, egresos y signos vitales. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso.

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Postoperatorio Instrucciones de operacin Compruebe que las instalaciones, aparatos, equipo y materiales estn en ptimas condiciones de servicio. Notifique al mdico y a los servicios involucrados la llegada del paciente a recuperacin. Realice la recepcin del paciente y corroborando su identificacin Valore las condiciones generales del paciente. Verifique la permeabilidad de vas respiratorias, venoclisis, drenajes, sondas y catteres, y el estado de apsitos y conexiones de aparatos, de acuerdo con indicaciones. Tome signos vitales cada 15 minutos durante las dos primeras horas; si son estables, continuar cada 30 minutos, hasta la recuperacin total; cuando exista alteracin avisar al mdico. Efecte medidas de proteccin y seguridad auxilindose de barandales, sujetadores, cojines y posiciones especficas. Cumpla la teraputica mdica teniendo especial cuidado en las de aplicacin inmediata. Vigile y asista al paciente en presencia de nausea o vmito, y continuar con el control de lquidos. Anote en los registros de enfermera las observaciones y acciones realizadas, la respuesta del paciente y las condiciones de entrega al servicio correspondiente. Oriente al paciente en la forma de realizar ejercicios respiratorios en cuanto sus condiciones lo permitan. Notifique al mdico la ausencia de miccin espontnea en un lapso mayor de 8 horas. Realice frecuentemente cambios de posicin al paciente para evitar lceras por decbito. Mantenga al paciente en condiciones ptimas de limpieza, comodidad, proteccin, seguridad y conservando sus funciones fisiolgicas.

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Cumpla las indicaciones mdicas del postoperatorio mediato.

3.35. Atencin a pacientes convalecientes Concepto: Son las acciones que se realizan con los pacientes durante el tiempo comprendido entre la fase terminal del perodo agudo de la enfermedad y la restauracin de la salud que corresponde a la recuperacin progresiva de sus funciones fsicas y emocionales hasta reintegrarse a las actividades cotidianas. Objetivo: Reintegrar al paciente a su medio familiar en las mejores condiciones de recuperacin de sus capacidades fsicas, mentales y emocionales en relacin con el dao sufrido. Principio: La transicin del estado de salud al de enfermedad es una experiencia compleja y distinta Medidas generales de seguridad y control Vigile permanentemente al paciente para evitar traumatismos, accidentes e infecciones. Verifique que la terapia ocupacional y recreativa est acorde con las condiciones fsicas, mentales y emocionales del paciente.

Instrucciones de operacin Oriente al paciente la importancia y trascendencia de los hbitos higinico-dietticos, tomando en cuenta sus condiciones socioculturales y ambientales. Adiestre al paciente y al familiar en relacin con el cumplimiento de la teraputica mdica en el hogar. Oriente y adiestre al paciente y al familiar sobre manejos especficos que deban realizar para continuar su tratamiento en el hogar, utilizando los propios recursos. Oriente al paciente y al familiar respecto a signos y sntomas de posibles complicaciones que pudieran presentarse en relacin con su padecimiento y el momento de acudir al mdico. Asista, oriente y vigile permanentemente al paciente en las actividades que pueda realizar progresivamente hasta lograr su autodependencia.

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Ensee al paciente y al familiar las formas de mantener ocupado el tiempo libre del enfermo con actividades manuales o de recreacin. Instruya y oriente al paciente y al familiar en la aplicacin en el hogar de medidas de seguridad y proteccin para evitar accidentes, infecciones o complicaciones posteriores.

3.36. Atencin a pacientes de urgencias Concepto: Son las acciones que se realizan en pacientes con alteraciones somticas y psquicas agudas que ponen en peligro la integridad fsica y la vida. Objetivos: Proporcionar al paciente atencin de enfermera con rapidez, eficiencia, humanismo y decisin, cuando presente cuadros crticos de algn padecimiento o lesin orgnica. Coadyuvar a la conservacin integral del individuo proporcionndole atencin oportuna, continua y libre de riesgos. Principios: Si la clula nerviosa no recibe oxgeno por ms de tres minutos se lesiona irreversiblemente. La disminucin del volumen sanguneo circulante produce taquicardia y constriccin de pequeos vasos, y llega a provocar colapso. La eficiencia en la atencin de enfermera de urgencia depende del conocimiento de las bases cientficas y de los procedimientos que el personal tenga al aplicarlos. Equipo y material: Jeringas y agujas hipodrmicas, agujas de raquia, esfigmomanmetro, estetoscopio. material para toma de productos, soluciones antispticas, guantes y material de curacin estriles, gasas y tela adhesiva, extensiones con llaves de tres vas, electrocardigrafo con electrodos y crema conductora, equipo de termometra, equipo para administrar medicamento, equipo para venoclisis, venodiseccin y transfusin, carro de curaciones, equipo para aseo, arreglo y comodidad del paciente, equipo de reanimacin en casos de paro cardiaco o choque (carro rojo equipado), desfibrilador con electrodos, medicamentos especficos, equipo de PVC, equipo de cateterismo vesical, equipo de succin gstrica, recipiente para desechos. Para permeabilidad de la parte superior de las vas respiratorias: Cnulas endotraqueales, laringoscopios con hojas de diferente tamao, equipo de traqueostoma, aparato para aspiracin, instalaciones o tanque y conexiones para oxgeno, nebulizadores y humidificadores, sondas para aspiracin, catteres nasales y mascarillas, ventiladores mecnicos de volumen y presin, soluciones. Para atencin de hemorragia: Equipo de curacin y hemostasia, equipo para transfusin, brazaletes de presin, torniquetes o ligaduras para miembros, vendas elsticas, Frulas de madera, soluciones endovenosas, segn prescripcin, sondas de Chaines-Stokes. Equipo de succin gstrica. Para lavado mecnico en traumatismos, heridas y quemaduras: Equipo para aseo. Bolsas para hielo o agua caliente. Suturas necesarias, frulas, guata y vendas de yeso; para
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atencin de intoxicaciones 1. Equipo para lavado gstrico, para atencin obsttrica, equipo para aseo vulvar, equipo de tricotoma, equipo de atencin de parto, tijera de Mayo, equipo de episiotoma, bulto de ropa estril para parto, equipo de atencin al recin nacido. Medidas generales de seguridad y control Identifique al paciente para realizar cualquier procedimiento especfico. Verifique permeabilidad de vas respiratorias.

Instrucciones de operacin Integre y lleve el equipo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el procedimiento. Reciba, instale y coloque al paciente en la posicin indicada con movimientos rpidos, precisos y seguros; tranquilcelo, de ser posible. Informe al mdico las condiciones de urgencia del paciente. Asista al paciente y al mdico en los procedimientos especficos, segn la urgencia de cada caso: Medicin de signos vitales y vigilancia de estado de conciencia. Permeabilidad de vas respiratorias. Instalacin de oxgeno. Masaje cardaco externo. Canalizacin y permeabilidad de la vena. Administracin de medicamentos segn prescripcin. Aplicacin de torniquetes, hemostasia. Instalacin de ventiladores o sistema de monitoreo. Observacin de la hora de inicio del paro respiratorio o cardaco.

Verifique y coloque identificacin del paciente en su caso. Participe con el mdico en la exploracin, la valoracin y el tratamiento. Proporcione apoyo emocional al paciente, ya que generalmente mantiene sus funciones sensoriales. Proteja la individualidad del paciente y proporcionarle medidas de seguridad, proteccin y comodidad. Anote las observaciones y acciones realizadas al paciente en los registros clnicos de enfermera.
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Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso.

Urgencia cardiorrespiratoria. Coloque al paciente en decbito dorsal sobre una superficie dura (tabla de paro o en el piso), con hiperextensin de la cabeza. Inicie el masaje cardiaco externo colocando la eminencia tenar e hipo-tenar de una de las manos sobre la mitad inferior del cuerpo del esternn, apoyando sobre ella la otra mano: hacer presin de manera rtmica y suficiente para mover ste de 3 a 5 centmetros hacia la columna vertebral. Aplique el masaje cardaco en nios pequeos colocando los dedos pulgares sobre el esternn y rodeando el trax con los dedos restantes, con los movimientos antes descritos. Verifique y mantenga la parte superior de las vas respiratorias libres de secreciones, alimentos, cuerpos extraos, prtesis y proteger la lengua colocando un taquete o cnula de Guedel. Asista al mdico durante la intubacin, fijacin e instalacin del ventilador mecnico o elctrico y el registro de electrocardiograma y signos vitales por monitoreo si se cuenta con el equipo correspondiente. Vigile permanentemente los signos vitales y las caractersticas pupilares del paciente hasta que recobre el ritmo cardaco normal y el estado de conciencia. Abandone las maniobras cuando el mdico lo indique.

3.37. Estado de choque Concepto: El estado de choque es un conjunto de signos y sntomas, que puede tener mltiples causas, que aparece sbitamente y que se caracteriza por una baja irrigacin sangunea de los tejidos de todos los rganos del cuerpo. Objetivo: Identificar oportunamente los signos y sntomas del estado de choque, otorgar cuidados especficos de enfermera y participar con el equipo de salud en las intervenciones que coadyuven a la estabilidad del paciente

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Realice las actividades enunciadas en atencin a pacientes de urgencias segn el caso. Otorgue cuidados especficos segn indicaciones mdicas en relacin con: Control de presin venosa central. Instalacin de drenaje vesical. Drenaje gstrico. Control de diuresis por hora. Control de lquidos. Aplicacin de fuentes de calor. Vendaje de miembros inferiores.

Medidas de seguridad y control Realice lavado de manos antes y despus de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. Verifique que instalaciones, aparatos y equipos de urgencia se encuentren en ptimas condiciones de funcionamiento. Mantenga la posicin requerida y la alineacin de segmentos, eliminando movimientos innecesarios y bruscos que causen lesiones o alteraciones funcionales. Proteja al paciente de corrientes de aire para evitar enfriamientos. Vigile permanentemente las constantes vitales y los signos de alarma del paciente. Mantenga informado al mdico de las condiciones del paciente. Mantenga en buenas condiciones de higiene y comodidad al paciente. Efecte todos los procedimientos respetando las reglas de asepsia. Acte en todo momento con precisin y eficiencia. Revise por turno las existencias de medicamentos y materiales de urgencia. Propicie la comunicacin constante del mdico con el familiar para mantenerlo informado de las condiciones del paciente. Registre toda observacin o actividad que se lleve a cabo en forma detallada y en el momento preciso de su realizacin.

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Adiestre y capacite al personal para actuar con precisin, oportunidad, humanismo y eficiencia en la atencin de urgencias.

3.38 Cuidados del paciente terminal Concepto: Otorgar cuidados especficos al paciente que agoniza y a su familia. Objetivo: Dar alivio, tranquilidad, seguridad y compaa al paciente y a su familia. Principio: La muerte constituye un evento inesperado, aun cuando la familia supiera de alguna enfermedad. Cuando ocurre el debilitamiento progresivo de las funciones vitales del paciente el desenlace se espera en horas o das. Equipo y material: Los requeridos para el cumplimiento de la teraputica mdica instituida. Los necesarios para mantener la higiene, comodidad y seguridad del paciente. Los que solicite el paciente para satisfacer sus necesidades espirituales. Medidas de seguridad y control Identifique el grado de angustia en que se encuentra la familia para brindarle el apoyo necesario. Informe el deceso a Trabajo Social y al Departamento de Nutricin e Intendencia. Facilite la presencia de sus seres queridos (personas significantes para el paciente no para la familia) y/o del consejero espiritual o religioso en caso de que existiera. Fomente la comunicacin entre el familiar y el paciente con respecto a los deseos de ste ltimo sobre las fases por las que el paciente puede pasar, donde quiere morir y que espera que hagan cuando llegue la muerte. Coordnese con el departamento de Trabajo Social para la preparacin de la familia con respecto a los trmites y documentos necesarios para cuando ocurra el deceso del paciente. Evite accidentes, ruidos innecesarios y manifestaciones de incomprensin al paciente y a su familia. Respete hasta donde sea posible los deseos del paciente en cuanto a sus necesidades (escuchar msica, cantar, llorar, etc.)
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Explique al familiar posibles signos y sntomas del paciente durante la agona. Informe a la familia y al paciente obre los derechos del paciente terminal.

Instrucciones de operacin Lavado de manos cada vez que sea necesario Integre el equipo necesario y trasldelo a la unidad del paciente Informe al paciente y familiar sobre procedimientos y cuidados que se le brindarn Mantenga la privacidad del paciente por medio de cortinas o biombos, manteniendo hasta donde sea posible la luz natural. Realice higiene del paciente cada vez que lo requiera. Realice curacin de heridas. Aspire de secreciones de ser necesario. Compruebe los drenajes, sistema de perfusin venosa, la administracin de oxgeno. Mantenga, hmedas, lubricadas y protegidas las mucosas oculares y orales. Mantenga la ropa del paciente limpia, seca y sin dobleces ya que debido al deterioro puede presentar diaforesis. Coloque cmodo al paciente y realice cambios posturales cada 2 a 3 horas. Corrobore el buen funcionamiento de equipos que se estn utilizando (monitor, ventilador, bombas de infusin, etc.). Administre medicamentos necesarios para el soporte vital y analgesia de acuerdo a la prescripcin mdica. Vigile permanentemente las condiciones generales y los signos de alarma del paciente, si es necesario brinde mascarilla con oxgeno. Mantenga informado al mdico sobre condiciones generales del paciente y solicite su presencia para constatar el deceso.

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3.39.Cuidados al cadver Concepto: Son las maniobras que se efectan en el cuerpo despus de la muerte. Objetivo: Entregar el cadver identificado, limpio y estticamente amortajado. Principio: La extincin de las funciones vitales marca el trmino de la vida. Equipo y material: Recipiente con agua, esponja, y jabn, toalla o compresa, paquete para mortaja de material desechable compuesta de: camisn, sujetadores de barbilla, manos y tobillos; algodn, tela adhesiva, guantes, pinzas de forcipresin, recipiente para desechos y tanico. Medidas de control y seguridad Efecte los procedimientos antes de que el cuerpo presente rigidez. Pregunte al familiar antes de colocar alguna prtesis. Verifique los datos de identificacin del cadver con la documentacin especfica y el Expediente clnico. Notifique oportunamente el deceso y entregar el Expediente clnico para agilizar la elaboracin del Certificado de Defuncin. Amortaje el cuerpo hasta que el mdico certifique la defuncin. Recabe la firma de quien recibe el cadver. Realice los trmites correspondientes para la reposicin de las sbanas con las que se envi el cadver.

Instrucciones de operacin Cierre los ojos del cadver bajando los prpados superiores. Integre el equipo y llvelo a la unidad del paciente o al sitio de amortajamiento. Colquese los guantes. Retire sondas, catteres, drenajes, instalaciones, aparatos u otros aditamentos una vez certificada la defuncin por el mdico.
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Asee el cadver y realice el taponamiento de cavidades con algodn (odos, narinas, boca, vagina y recto). Retire la ropa, instale camisn y mortaja desechable. Coloque los sujetadores en barbilla, manos y tobillos. Elabore dos etiquetas iguales de tela adhesiva con los datos de identificacin del cadver: - Nombre completo - Nmero de seguridad social. - Nmero de cama. - Servicio y Unidad de procedencia. - Fecha y hora de defuncin. - Nombre de la persona que amortaja y coloca la identificacin del cuerpo.

Coloque una etiqueta sobre el pecho del cadver y verificar que la pulsera de ingreso permanezca en la mueca de la mano. Adhiera la otra etiqueta sobre la mortaja a la altura del pecho, haciendo suficiente presin para que no se despegue. Solicite al Auxiliar de Servicios de Intendencia el traslado del cadver al servicio mortuorio, trnsito o depsito de cadveres. Participe, cuando se cuente con personal de camillera, en el traslado del cadver de la cama a la camilla; sujetador y cbralo con una sbana. Requisite la forma de Trnsito, depsito y entrega de cadveres, bitos, rganos y extremidades anatmicas 2660-009-005, del Procedimiento para el trnsito, depsito, entrega y traslado de cadveres en los servicios hospitalarios 2660-003005, entregarla al Auxiliar de Servicios de Intendencia; recabe de ste la firma de recibido. Ordene el expediente y entrguelo a la Asistente Mdica. Guarde la constancia de recibido del cadver en el sitio indicado. Recoja el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. Verifique que el aseo terminal de la Unidad se haya realizado.

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3.40.Manejo del paciente en aislamiento Concepto: Son medidas de seguridad para la proteccin del paciente infectados o inmunodeprimido, y evitar la transmisin de enfermedades infecciosas Objetivos: Disminuir la incidencia de enfermedades nosocomiales, controlar y prevenir el riesgo de transmisin de microorganismos de fuentes conocidas o desconocidas. Principios: Los grmenes del ambiente penetran al organismo por tracto respiratorio tubo digestivo, piel y mucosas. Los equipos, aparatos y materiales puestos en contacto con pacientes afectados de enfermedades transmisibles deben ser manejados con mecanismos especiales para evitar su contaminacin. Equipo y material: Mesa de Pasteur, termometra (individual), jeringas, agujas hipodrmicas, sondas de aspiracin estriles segn el caso y otros, guantes estriles, perchero o gancho, bata clnica, letreros de: Aislamiento estricto. Aislamiento protector. Aislamiento relativo. Soluciones de: Jabn o antispticos segn indicacin mdica, cubrebocas y toallas desechables, artculos de uso personal del paciente (peine, cepillo dental, pasta dentfrica, cepillo para el pelo, talco, desodorante, lociones y otros), cmodo, orinal, rin y tres recipientes, bolsas de papel o plstico para desechos y ropa sucia. Precauciones especificas en aislamiento por gota Medidas de control y seguridad Lavado de manos (medida de seguridad universal). Habitacin o cubculo el paciente: debe ser individual e incluir lavamanos, toallas de papel sanitario y sitio para guarda de ropa. Utilice cubrebocas cuando se est trabajando con el paciente. Informe al paciente de las medidas de autocuidado con relacin al manejo de las vas respiratorias (toser y expectorar sobre un pauelo desechable, colocndolo lo ms cerca posible de su boca, y deposite luego en una bolsa situada a su alcance). Manejo de desechos hospitalarios, de acuerdo al protocolo institucional. Mantener cerrada la puerta de la unidad del paciente.

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Restringir la entrada a la unidad del paciente.

Precauciones especificas en aislamiento por contacto Medidas de control y seguridad Lavado de manos. Utilice cubre bocas. Coloque bata al entrar a la unidad del paciente. Use guantes siempre que se entre en contacto con el paciente. Restrinja las entradas a la unidad del paciente. Al realizar cambio de ropa de cama, bata al paciente, colocar la ropa usada en una bolsa verde, especificar el contenido con la leyenda (contaminada). Realice lavado de manos al salir de la unidad del paciente. Manejo de desechos hospitalarios, de acuerdo al protocolo institucional.

Precauciones especificas aislamiento protector Medidas de control y seguridad Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente. Utilice cubre bocas. Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente. Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente. Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente. Manejo de ropa y desechos hospitalarios, de acuerdo al protocolo institucional.

Precauciones especificas en aislamiento por va area Medidas de control y seguridad Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente.
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Utilice cubre bocas. Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente. Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente. Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente.

Precauciones estndar Concepto: Las precauciones estndar se basan en medidas simples de fcil aprendizaje y manejo, que van a disminuir gran parte de las infecciones. Todo el personal sanitario deber utilizar de manera rutinaria estas precauciones de barrera destinadas a prevenir la exposicin a la sangre, fluidos y lquidos orgnicos indicados. Debe evitarse el contacto directo con los lquidos orgnicos (sangre, secreciones vaginales, liquido amnitico, leche materna, semen, lquido cefalorraqudeo, lquido sinovial, lquido peritoneal, lquido pleural, lquido pericardio, exudados y otros lquidos contaminados visiblemente con sangre ) de toda persona atendida en todo el centro sanitario. Medidas de seguridad y control Lvese las manos antes y despus de atender al paciente. Evite el manejo del paciente aislado sin la proteccin necesaria. Cambie la bata en cada turno y cada vez que se contamine. Evite poner objetos innecesarios o que no puedan ser descontaminados en contacto directo con la ropa, el paciente o el mobiliario de la unidad. Realice cambio de cubreboca con cada paciente en los casos procedentes. Evite el uso de agentes qumicos nocivos para el paciente al hacer la desinfeccin. Verifique que los depsitos de desechos y ropa se cambien por turno o cuantas veces sea necesario. Aplique las medidas de higiene personal para evitar o disminuir el peligro de infecciones.

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Restrinja la entrada de visitantes en la Unidad del paciente o a la zona de aislamiento. Verifique que el paciente o familiar realicen las medidas de correspondientes durante la hospitalizacin. proteccin

Lleve a cabo el manejo de material punzo cortante de acuerdo al Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biolgico-Infecciosos, Toxico Peligrosos en Unidades de Atencin Mdica. Evite el manejo directo de pacientes aislados a personal que curse el primer trimestre de embarazo. Verifique que la desinfeccin concurrente y terminal de la unidad del paciente se realice con las tcnicas generales de asepsia, de acuerdo con el padecimiento.

Lavado de manos Instrucciones de operacin Abra las llaves del agua y proceda a enjabonarse las manos; friccionarlas enrgicamente iniciando por espacios, caras anterior y dorsal y espacios interdigitales (realizar este aseo al inicio y al trmino del turno). Enjuague las manos al chorro del agua hasta que desaparezca el jabn. Squelas con toallas de papel, cierre la llave con la misma toalla y deschela.

Uso de bata de proteccin del personal: Instrucciones de operacin Tome la bata por el cuello, brala de manera que la parte interna quede en contacto con el uniforme, deslizar los brazos en las mangas y arreglarla con los antebrazos. Anude las cintas del cuello, tome los bordes posteriores de la bata, crcelas y sostngalas con una mano; con la otra, tome el extremo del cinturn y llvelo hacia atrs, sostngalo conjuntamente con los bordes de la bata, lleve el otro extremo del cinturn en la misma forma y anude. Efecte todas las actividades programadas cuidando de no contaminar el rea limpia. Desanude las cintas de la cintura y telas al frente haciendo un moo sencillo; lvese las manos y desate las cintas del cuello.
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Introduzca los cuatro dedos de la mano derecha en la cara interna del puo de la manga izquierda, jale hacia adelante hasta la mitad protegida la mano izquierda, deslice el puo de la mano derecha, saque las manos y sostenga la bata por el cuello. Una el hombro con hombro por la parte interna y colquelo en el gancho, tomando en cuenta que el moo debe de estar dirigido hacia el paciente.

Uso de bata de proteccin al paciente: Instrucciones de operacin Tome la bata, pngasela de la misma manera que para la proteccin del personal. Lave las manos, desanude las cintas de la cintura, haga un moo sencillo al frente y desate las del cuello. Jale el puo de la manga izquierda hasta la mitad y con esta protegida, jale la manga derecha, saque las manos y sostenga la bata por el cuello. Confronte hombro con hombro por la cara externa y colquela en el gancho, tomando en cuenta que la parte interna quede expuesta.

Uso de cubreboca: Instrucciones de operacin Tome un cubreboca, anude los extremos libres del elstico y colquelo cubriendo nariz y boca. Efecte la actividad programada. Lvese las manos antes de retirarlo. Doble el cubreboca con la parte externa hacia adentro, sujetar con las cintas y deschelo.

Uso de gorro desechable: Instrucciones de operacin Tome el turbante o gorro, colquelo de delante hacia atrs anudando ambos extremos al nivel de la nuca; si es turbante cruzar en este sitio los extremos, llvelo hacia arriba y anude en la parte superior de la cabeza.
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Desarrolle las actividades programadas. Retire el turbante o gorro desatando los extremos al nivel de la nuca o de la parte superior de la cabeza; deslcelo hacia adelante, dblelo con la parte externa hacia adentro y deschelo.

Uso de guantes: Instrucciones de operacin Abra la cartera de guantes, con la mano derecha tome el guante izquierdo por el borde del doblez del puo e introduzca la mano izquierda. Tome el guante derecho por la parte interna del doblez con la mano izquierda ya enguantada e introduzca la mano derecha y acomode ambos guantes. Desdoble y estire ambos guantes por la parte interna del doblez sobre los puos de la bata. Realice las actividades requeridas. Retire el guante izquierdo con la mano derecha, jalando del puo sin contaminar la bata. Introduzca los dedos de la mano izquierda en la parte interna del guante de la mano derecha y retrelo. Deposite los guantes en el recipiente de desechos segn el protocolo

Manejo de ropa y equipo contaminado Instrucciones de operacin Selle la bolsa de plstico dentro de la unidad del paciente. Traslade la bolsa al cuarto sptico y pegue el membrete previamente elaborado y verifique los siguientes datos: Nombre del servicio, piso, fecha, tipo y nmero de prendas y leyenda de "ropa contaminada". Cuidados posteriores al equipo contaminado: Traslade al cuarto clnico el equipo e instrumental en el recipiente con jabn enzimtico y desinfectante, realice la tcnica con base a las instrucciones del proveedor.
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Enjuague al chorro del agua, escurra, seque y deposite en el rea para su canje.

Manejo de desechos Instrucciones de operacin Verifique que el recipiente para desechos est protegido con bolsa de plstico verdes y colquelos en ella. Corrobore que el manejo de los desechos se realice con las tcnicas generales de asepsia para evitar la diseminacin de grmenes y de acuerdo al procedimiento descrito en el Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biolgico-Infecciosos Txico Peligrosos en Unidades de Atencin Mdica.

3.41 Higiene de las manos en la atencin de salud Concepto Higiene de manos: trmino general que se aplica a lavado de manos, lavado antisptico, friccin de manos con antisptico y antisepsia quirrgica de manos. Objetivo: Prevenir la transmisin de las infecciones entre los enfermos y el propio personal de salud. Indicaciones para la higiene de las manos Antes y despus del contacto directo con pacientes.

Despus de quitarse los guantes. Antes de manipular un dispositivo invasivo se usen guantes o no, como parte de la asistencia al paciente. Despus de entrar en contacto con lquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta o vendajes de heridas. Al atender al paciente, cuando se pase de un rea del cuerpo contaminada a otra limpia. Despus de entrar en contacto con objetos inanimados (incluso equipo mdico) en la inmediata vecindad del paciente.
Nota: Lavarse las manos con agua y un jabn simple o antimicrobiano, o frotrselas con una preparacin alcohlica antes de manipular medicamentos o preparar alimentos. No utilizar jabones antimicrobianos cuando ya se haya utilizado una preparacin alcohlica para la friccin de las manos. Pgina 157 de 188 Clave: 2660-005-004

Instrucciones de operacin Aplique una dosis de producto, extindalo por toda la superficie de las manos y friccinelas hasta que queden secas. Cuando se laven las manos con agua y jabn, mjelas con agua y aplique la cantidad de producto necesaria para extenderlo por toda la superficie de las mismas, rote enrgicamente ambas palmas con movimientos rotatorios y entrelace los dedos para cubrir toda la superficie, enjuague las manos con agua y squelas completamente con una toalla desechable, siempre que sea posible, utilice agua corriente limpia y utilice la toalla para cerrar el grifo. Asegrese de que las manos estn secas. Utilice un mtodo que no las contamine de nuevo. Cercirese de que las toallas no se utilicen varias veces o por varias personas. No emplee agua caliente porque la exposicin repetida a ella, eleva el riesgo de dermatitis. Para el lavado de las manos con agua y un jabn no antimicrobiano pueden emplearse jabones simples lquidos, en pastilla, en hojas o en polvo. Las pastillas de jabn deben ser pequeas y colocarse sobre rejillas que faciliten el drenaje.

3.41.1 Como limpiar las manos con un desinfectante alcohlico Instrucciones de operacin Duracin del procedimiento es de 20-30 segundos. Deposite en la palma de la mano una cantidad de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar. Frote las palmas de las manos entre s. Frote la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa Frote las palmas de las manos entre s con los dedos entrelazados. Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrando los dedos. Frtese con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo, rodendolo con la palma de la mano derecha, y viceversa.

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Frote la punta de lo dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo in movimiento de rotacin, y viceversa. Una vez secas, sus manos son seguras.

3.41.2 Como realizar la tcnica de lavar de manos con agua y jabn Instrucciones de operacin Duracin del procedimiento es de 40-60 segundos. Mjese las manos. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabn suficiente para cubrir toda la superficie a tratar. Frtese las palmas de las manos entre s. Frtese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa. Frtese las palmas de mas manos entre s, con los dedos entre lazados. Frtese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta, agarrndose los dedos. Frtese con un movimiento de rotacin el pulgar izquierdo, rodendolo con la palma de la mano derecha, y viceversa. Frote la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa. Enjuague las manos con agua. Squelas con una toalla de un solo uso. Utilice la toalla para cerrar el grifo. Sus manos son seguras.

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3.42 Sistematizacin y evaluacin de los registros de la atencin de enfermera Concepto: Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente , confrontando ordenes medicas y plan de cuidaos de enfermera Objetivo: Propiciar que los registros derivados de la Atencin de Enfermera al paciente durante su estancia en la Unidad Mdica se realicen de manera sistematizada, oportuna, suficiente, confiable, precisa, legible y pulcra para que se constituyan en una base firme que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad, continuidad y calidad de la atencin. Medidas de seguridad y control Llene el encabezado correctamente corroborando con el expediente, nombre completo del paciente, servicio, fecha, da y numer de la cama. Utilice siempre bolgrafo, no usar lpiz. Escriba en forma legible, exacta y comprensible, registre los cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna. Anote los medicamentos en la hoja correspondiente, as como dosis, hora y va de administracin. Despus de aplicar un tratamiento o ejecutar algn cuidado, hacer las anotaciones fecha y hora, en este orden. Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno. Realice nota de enfermera de egreso, consignando las condiciones de salud del paciente y plan de alta.

Sistematizacin de los Registros de la Atencin de Enfermera. Personal Directivo de los Niveles Normativo, Delegacional y de las Unidades de Atencin Mdica: Instrucciones de operacin Difunda el presente Instructivo de Operacin, entre el personal para la atencin a la salud de los rganos inmediatos identificados en la estructura Institucional.

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Verifique su aplicacin en la totalidad de las Unidades de Atencin Mdica. Corrobore su cumplimiento e implemente las medidas necesarias para asegurar que los registros de la atencin de enfermera, se realicen sistemticamente conforme a lo establecido en este documento. Considere el formato Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera 2660-009-054 (anexo 1), un documento legal que forma parte del expediente clnico del paciente. Garantice a travs de los conductos oficiales, la dotacin oportuna y suficiente de los formatos primarios Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera 2660-009-054 (Anexo 1) y el de Evaluacin de la forma de Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera 2660-009-055, de acuerdo a los requerimientos normados en este instructivo.

Personal Directivo Delegacional de Prestaciones Mdicas y de las Unidades de Atencin Mdica: Instrucciones de operacin Propicie un cambio de cultura en la que el personal para la atencin a la salud, mejore la calidad de los registros, a travs de acciones de capacitacin y supervisin con enfoque educativo. Verifique que el personal de enfermera de las Unidades Mdicas, cumpla con los requisitos establecidos por la Secretara de Salud, en lo relacionado al control y manejo del Expediente clnico. Corrobore que los registros de la Atencin de Enfermera se realicen en el formato Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera. 2660009-054 (anexo1). Verifique que el formato de Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera 2660-009-054 (anexo1), sea utilizado en original por paciente y para dos das de hospitalizacin. Compruebe que el registro de los datos de identificacin, se efecte por el personal de enfermera responsable de la atencin del paciente con tinta de color azul, indistintamente del turno. Verifique que los registros de la Atencin de Enfermera se realicen inmediatamente despus de efectuada la actividad.

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Corrobore que los registros se efecten con tinta; azul para el turno matutino, verde para el vespertino y rojo para el nocturno. Verifique que la letra del personal de enfermera sea clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura de los registros. Corrobore que personal de enfermera del turno matutino integre la hoja de Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera" al expediente clnico, una vez que se han registrado los dos das. Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que sta actividad la realice el personal del turno respectivo. Contribuya a que el formato Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera, se conserve en el expediente clnico durante un periodo no menor de cinco aos. Promueva el desarrollo de acciones de capacitacin e investigacin encaminadas a mejorar la calidad de los registros de la Atencin de Enfermera.

Personal Operativo de Enfermera de las Unidades de Atencin Mdica. Instrucciones de operacin Cumpla con los requisitos establecidos por la Secretara de Salud, en lo relacionado al control y manejo del expediente clnico. Realice los registros de la atencin de Enfermera, de acuerdo con el instructivo de llenado Registros Clnicos, Tratamientos e Intervenciones de Enfermera 2660-009054 (anexo1). Genere informacin oportuna, suficiente, precisa, confiable y legible que apoye la toma de decisiones para el tratamiento de los usuarios y la mejora de la calidad de la atencin y de los registros clnicos. Registre las acciones realizadas al paciente, en el formato Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera, inmediatamente despus de efectuada la actividad. Utilice el formato Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera, en original por paciente y para dos das de hospitalizacin para registrar las acciones realizadas al paciente. Registre los datos de identificacin del paciente con tinta de color azul indistintamente del turno.

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Efecte los registros considerando lo siguiente: con tinta azul para el turno matutino, verde para el vespertino y rojo para el nocturno. Realice los registros con letra clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura de los registros. Integre la hoja de Registros Clnicos, Esquema teraputico e Intervenciones de Enfermera, al expediente clnico, una vez que se han registrado los dos das. Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que sta actividad la realice el personal del turno Contribuya a que se conserve en el expediente clnico el formato Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera, durante un periodo no menor de cinco aos. Asista a actividades educativas encaminadas a mejorar la calidad de los registros relacionados con la atencin de enfermera.

3.43 Evaluacin de los Registros de la Atencin de Enfermera. Jefe de Enfermeras y Subjefes de Enfermeras de las Unidades de Atencin Mdica: Instrucciones de operacin Programe y realice evaluaciones de la calidad de los registros de la Atencin de Enfermera, a travs del cumplimiento de la metodologa incluida en este documento. Programe y realice evaluaciones de la oportunidad y calidad de la atencin de enfermera que se proporciona al usuario considerando entre una de las herramientas el anlisis de casos clnicos, los datos contenidos en el formato Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera, 2660-009-054 (anexo 1). Integre un equipo de trabajo con personal operativo y directivo de enfermera asignado al servicio y turno en donde se va a realizar la evaluacin. Programe y realice la evaluacin de un expediente por servicio, por turno y por quincena. Seleccione Expedientes de pacientes con ms de 48 horas de estancia hospitalaria por muestreo aleatorio.

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Considere en cada concepto a evaluar el nmero de datos registrados que marca el instructivo de llenado del formato Evaluacin de los Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera y los siguientes parmetros para realizar la evaluacin de los registros: Excelente: Cumplimiento del 100% de los datos registrados. Suficiente: Cumplimiento del 80% de los datos registrados. Insuficiente: Cumplimiento del 50% de los datos registrados. No realizado: Cuando los registros estn por abajo del 49%. Considere los siguientes valores de medicin: Excelente: Equivale a 10 puntos. Suficiente: Equivale a 8 puntos. Insuficiente: Equivale a 5 puntos. No realizado: Equivale a 0 puntos.

Realice la siguiente operacin para obtener la calificacin final: Sume los puntos obtenidos en cada uno de los 18 conceptos evaluados que se especifican en el formato Evaluacin de los Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera, 2660-009-054 y divida el resultado entre 18. Utilice el formato Evaluacin de los Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera 2660-009-055 (anexo 2) para concentrar los resultados de la evaluacin. Efecte anlisis de resultados de evaluacin de los registros de enfermera del servicio. Identifique las causas raz que originan la problemtica encontrada en el anlisis de los resultados y desarrolle acciones de mejora que modifiquen positivamente el proceso de atencin, sus resultados y la calidad de los registros. Difunda los resultados de la evaluacin de los registros de Enfermera tanto al personal operativo como al Jefe de Servicio correspondiente. Realice seguimiento de mejoras implementadas para a modificar las reas de oportunidad detectadas en la calidad de la atencin y de los registros de Enfermera. Desarrolle acciones educativas, de supervisin y asesora encaminadas a propiciar en el personal de enfermera la prctica cientfica y reflexiva, mediante la aplicacin del proceso de enfermera

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Desarrolle acciones educativas, de supervisin y asesora encaminadas a propiciar que la atencin al paciente y familia se brinde con trato digno y respetuoso, que entraa los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente. Informacin completa, veraz, oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. Inters manifiesto por las sensaciones, expresiones y sentimientos del paciente. Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio del personal. Desarrolle acciones educativas, de supervisin y asesora para que el personal operativo de enfermera promueva el inters, la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el cuidado de su salud, a travs de actividades de educacin para la salud. Desarrolle acciones educativas, de supervisin y asesora para fortalecer la seguridad en la atencin y proteger al paciente y familia de infecciones intra hospitalarias, accidentes y complicaciones durante su estancia en la Unidad Mdica. Considere los resultados de la evaluacin de los registros de para apoyar la toma de decisiones encaminada a mejorar la calidad de la atencin de enfermera que se otorga en la unidad.

Personal Operativo de Enfermera de las Unidades de Atencin Mdica. Instrucciones de operacin Participe activamente en la evaluacin de la calidad de los registros de la atencin de enfermera, a travs del cumplimiento de la metodologa incluida en este documento. Participe en la evaluacin de la oportunidad y calidad de la atencin de enfermera que se proporciona al usuario considerando, entre una de las herramientas el anlisis de casos clnicos, los datos contenidos en el formato Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera. Proponga y desarrolle proyectos de mejora encaminadas a modificar las reas de oportunidad detectadas en la atencin de enfermera proporcionada al paciente y en el procedimiento de llenado del formato Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera. Realice acciones de auto aprendizaje sobre la metodologa del Proceso de Atencin de Enfermera y para fortalecer la prctica cientfica y reflexiva. Proporcione atencin al paciente y familia con trato digno y respetuoso, que entraa los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente Informacin completa, veraz, oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. Inters manifiesto por las sensaciones, expresiones y sentimientos del paciente. Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio.
Pgina 165 de 188 Clave: 2660-005-004

Realice acciones y recomendaciones de educacin para la salud encaminadas a promover el inters, la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el cuidado de su salud. Aplique durante la atencin al paciente, las medidas generales de seguridad y proteccin para proteger al paciente y a la familia de infecciones intra hospitalarias, riesgos como y complicaciones durante su estancia en la Unidad Mdica.

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Clave: 2660-005-004

ANEXO 1 Registros Clnicos, Esquema Teraputico e Intervenciones de Enfermera

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Clave: 2660-005-004

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

Nombre No. de Seguridad Social Edad (4) (6)

(2) (3) Sexo (5)

Servicio

REGISTROS CLNICOS, ESQUEMA TERAPUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERA

UNIDAD. (1)
Fecha Das de Hosp.

Cama/Cuna/Incubadora Diagnstico Mdico (8)

(7)

(9) 12 16 20

(10) 24 4 8 12 16 20 24 4

(11) F.C. 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50

T.I. 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24
P.V.C.

T.C. 8 41 40 39 38 37 36 35 (13)

(12) Tensin Arterial

Respiratoria C.Temperatura Peso Permetro

(14) (15) (17) (18) (20)

Formula Dieta

(16)

Talla

(19)

Lquidos Orales (21) Total Lquidos Parenterales Electrolitos y Elementos Sanguneos

(22)

Total Va Oral Sonda

(23)
CONTROL DE LIQUIDOS INGRESOS

(24)

Hemoderivados N.P.T. Sol I.V. Medicamentos Otros EGRESOS Uresis Evac Sang. Vomito Succin Drenes Total Ingresos Total Egresos Est.Lab. Y Prod. Biol. Reactivos

(25)

(26) (27) (28) (29)

Estudios y Oper. (30) Programadas

2660-009-054

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Clave: 2660-005-004

Medicamentos

(31)

Horas Datos Subjetivos y Objetivos / Escalas VRC VRUP VRC VRUP

Horas

(32)

(33)

Intervenciones Problema Interdependiente independientes

Juicio Clnico

(34)

(35)

Intervenciones de Colaboracin

(36)

Respuesta evolucin.

(37) (38)

Obs.

Plan de Alta.
PATRONES FUNCIONALESE S

(39) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

(40)

E.G. J.P. S.J.

(41)

2660-009-054

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Clave: 2660-005-004

INSTRUCTIVO DE LLENADO No 1 Datos Anotar

Unidad

Nombre y nmero de la unidad mdica donde est hospitalizado el paciente. Apellido paterno, materno y nombre(s) del paciente. El nmero con agregado asignado por el IMSS al paciente, de acuerdo a la tarjeta de afiliacin. En adulto, adolescente, escolar y preescolares aos cumplidos, en lactantes aos y meses cumplidos y en recin nacido das. Separados por una diagonal ejem. Lactantes 2 aos, 3 meses (2 3/12), recin nacido 25 das (25/30). F si es femenino, M si es masculino y recin nacido Hombre o Mujer completo segn el caso. El nombre del servicio al que corresponde el paciente, en caso de traslado a otro servicio encerrar en el parntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida. El nmero de la cama, cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama, cuna o incubadora encerrar en parntesis el nmero anterior y registrar el de la nueva cama, cuna o incubadora. . El diagnstico principal, registrado por el mdico en la hoja de ingreso al servicio y actualizacin de acuerdo a las notas mdicas de evolucin del usuario. Da mes y ao con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma, en las columnas siguientes solo el da.

Nombre Nmero de seguridad social

Edad

Sexo

Servicio

Cama, cuna o incubadora

Diagnstico mdico

Fecha

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Clave: 2660-005-004

No 10

Datos

Anotar

Das de hospitalizacin

Los das de hospitalizacin con nmero arbigo, tinta de color rojo en forma progresiva. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs, anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre despus de la 24 hrs. Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F.C.) temperatura de la incubadora (T.I.) y/o la corporal (T.C.) en relacin con la hora en que se realiza la toma; unir con lneas los puntos correspondientes para conformar las grficas. Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca, verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal

11

Seccin correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F.C.), Temperatura de la Incubadora (T.I), Temperatura Corporal (T.C.)

12

Presin arterial

Registrar con nmero arbigo la cifra obtenida, en la diagonal superior la presin sistlica y en la diagonal inferior la presin diastlica y utilizar tinta correspondiente al turno. Con nmero arbigo la cifra obtenida en la toma de la presin venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno. Registrar con nmero arbigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno. La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O), axilar (A) o rectal (R). Registre con nmero arbigo la estatura del paciente al ingresar, en metros y centmetros

13

Presin venosa central

14

Frecuencia respiratoria (F. Respiratoria).

15

Cdigo de temperatura (C. Temperatura). Talla

16

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Clave: 2660-005-004

No 17

Datos

Anotar

Peso

Registre el peso del paciente, al ingreso y PRN con nmero arbigo con las abreviaturas Kg. los kilogramos y gr. los gramos. Registre con nmero arbigo el nmero obtenido en centmetros y la inicial correspondiente al permetro medido: (C) ceflico, (T) torxico, (A) abdominal. El tipo de frmula lctea o especial, cantidad y nmero de tomas. Tipo de dieta indicada y nmero de caloras. Tipo de lquidos y cantidad prescrita. Tipo de alimentacin y cantidad en mililitros de lquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente En los casos de cambio de teraputica diettica hacer el registro en el espacio correspondiente al turno, da y hora en que es indicado y subrayarlo, cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iniciales AHNO, y la hora de inicio, es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra ayuno y la hora en que se inicia y termina ste. La cantidad total en mililitros de la formula lctea especial y/o lquidos durante el turno. Tipo y cantidad administrada, las horas de inicio, de termino y/o suspensin de estos. Las soluciones, electrolitos y elementos sanguneos administrados al paciente, se anotarn con las abreviaturas y smbolos respectivos, concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solucin instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra R que indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno.

18

Permetro

19

Formula, dieta lquida orales

20

Espacio por turno

21

Total

22

Lquidos parentrales, electrolitos, elementos sanguneos y solucin para dilucin de medicamentos.

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Clave: 2660-005-004

No

Datos

Anotar

Ejemplo: Matutino Vespertino I. 8hrs R. 25ml. S.G. 5% T. 16 hrs. 100ml Kcl 1 ml P/8 hrs.
23

Nocturno

Total

En mililitros el total de lquidos parentrales, electrolitos y/o elementos sanguneos administrados durante el turno. Con nmero arbigo la cantidad total de lquidos administrados en mililitros en el regln correspondiente a la va oral, sonda, elementos sanguneos, N.P.T (nutricin parenteral total), soluciones parenterales, infusin de medicamentos y otros, con la tinta de turno correspondiente. Urosis cada miccin con el signo convencional ( ), la cantidad en mililitros y caractersticas si esta indicado o es necesario. Registrar las caractersticas en el espacio correspondiente a signos y sntomas. Las caractersticas microscpicas de la primera evacuacin y con el signo convencional (. ) las siguientes si son iguales segn el cdigo de evacuaciones establecido: Registrar las caractersticas en el espacio correspondiente a signos y sntomas. F L SL P C V N
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24

Control de lquidos (Ingresos)

25

Control de lquidos (Egresos ) Uresis

Evacuaciones

Formada. Lquida. Semiliquida Pastosa Caf Verde. Negra.

Clave: 2660-005-004

No

Datos

Anotar

A Ac O Ra M S G Fet. Mec.

Amarilla. Aclica. Oleoso. Restos alimentos. Mucosa Sanguinolenta. Grumosa. Ftida. Mecnio.

Cuando se presente ms de una caracterstica se empleara una lnea diagonal (/) para el registro.

Sangrado, vmito, succin y drenajes

En mililitros o gramos el volumen de lquidos eliminados. Registrar las caractersticas en el espacio correspondiente a signos y sntomas Registrar con nmero arbigo la cantidad de lquidos administrados por turno, con la tinta del turno correspondiente. Registrar con nmero arbigo la cantidad de lquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente. Las abreviaturas de los estudios y productos biolgicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha, hacer la anotacin correspondiente en la columna de ese da y registrar cuando ste se haya realizado con el signo convencional ( ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar). El tipo de pruebas y el resultado obtenido, con la tinta de turno correspondiente. El nombre del estudio y/o el de la operacin programada y al realizarse sealar con el convencional ( ).
Clave: 2660-005-004

26

Total ingresos

27

Total de egresos

28

Estudios de laboratorio y productos biolgicos.

29

Reactivos

30

Estudios y operaciones programados.

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No 31

Datos

Anotar

Medicamentos

Nombre, presentacin, dosis, vas de administracin, frecuencia y horario de aplicacin, circulando con tinta del color correspondiente al turno, la hora en que se aplic el medicamento, tratndose de antibiticos efectuar el registro de prescripcin con tinta roja. Para el control del nmero de das de aplicacin de un antibitico o de algn otro medicamento especfico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el nmero de das subsecuente encerrarlo en un crculo, contando como un da al concluir las 24 hrs. de administrado y as en forma progresiva. Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripcin contine en las mismas condiciones, seguido de los horarios en que deben ser administrados. La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicacin y posterior mente ajustar a horarios gua normados en el Instructivo de Operacin para los Servicios de Enfermera en Hospitalizacin. Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp). La va de administracin se anotar con abreviaturas con base al Instructivo de Operacin para los Servicios de Enfermera en Hospitalizacin. La dosis se anotar en nmero arbigos y abreviaturas de la unidad medida.

32

Datos subjetivos y Objetivos (Signos y sntomas ) escalas de valoracin

Los signos observados, los sntomas que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno.
Clave: 2660-005-004

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No

Datos

Anotar

De continuar con la misma signologa y sintomatologa registrar el signo convencional ( ) y la hora. Los signos y sntomas que se registren estarn basados en una cuidadosa valoracin y comunicacin efectiva con el paciente y/o familiar.
Nota: Consignar resultados de las Escalas de Valoracin que tenga protocolizadas en la Unidad Mdica Ejem: Riesgo de lceras por presin, riesgo de cadas, EVA y Glasgow 33

Juicio clnico

Las respuestas humanas a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiolgicas, sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo, surgen de la interaccin con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud. Para su elaboracin tome en cuenta los diagnsticos reales, de riesgo, de salud y de promocin a la salud. Utilice el formato NANDA para su elaboracin Las acciones que realiza la enfermera al paciente para atender tanto las respuestas humanas como fisiopatolgicas de forma independiente. Ejemplo: Controlar la temperatura por medios fsicos. Promover el relajamiento y el descanso. Es un juicio clnico sobre la respuesta fisiopatologa del organismo a problemas se salud reales o de riesgo, en donde la enfermera(o) colabora con el equipo multidisciplinario. Utilice el formato PES para su elaboracin Ejemplo: Hipertensin arterial secundaria a insuficiencia renal crnica manifestado por tensin de 160/100 cefalea, acufenos y fosfenos. Riesgo de arritmias secundario a IAM.
Clave: 2660-005-004

34

Intervenciones independientes

35

Problema interdependiente.

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No

Datos

Anotar

36

Intervenciones de colaboracin

Tratamiento indicado por el mdico en donde la enfermera colabora para la resolucin del problema interdependiente. Ejemplo: Terapia respiratoria. Curacin de herida. Participacin de ejercicios de rehabilitacin. Anotar hora en que se realiz la intervencin en el espacio correspondiente a cada turno. Registrar con el signo convencional (%) que equivale a igual cuando la prescripcin continu y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario, la abreviatura (susp).

37

Respuesta y evolucin

Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecucin del esquema teraputico y las intervenciones de enfermera realizadas en base a los problemas interdependientes y juicios clnicos establecidos. Resultados de estudios de laboratorio, de radiodiagnstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados Recomendaciones higinicas, dietticas, cuidados especficos, horarios de medicamentos, ejercicio de rehabilitacin y otros, dirigidas al usuario y familiar. Nos permitir realizar una valoracin de enfermera sistemtica y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos, relevantes de los pacientes (fsicos, psquicos, sociales, del entorno) de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el anlisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles a una valoracin correcta. Busca la determinacin del perfil funcional

38

Observaciones

39

Plan de alta

40

Patrones Funcionales

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Clave: 2660-005-004

No

Datos

Anotar

del individuo y la localizacin de aquellos patrones funcionales que estn alterados, o en peligro de alteracin para posteriormente, determinar un diagnostico. Para llevar a efecto esta valoracin se ha optado por ulitizar una herramienta, que son los patrones funcionales y para realizar el registro de cada una de ellos, emplear una lnea diagonal (/) con tinta correspondiente al turno. Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera: - Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud - Patrn 2: Nutricional - metablico - Patrn 3: Eliminacin - Patrn 4: Actividad - ejercicio - Patrn 5: Sueo - descanso - Patrn 6: Cognitivo perceptual - Patrn 7: Autopercepcin - autoconcepto - Patrn 8: Rol - relaciones - Patrn 9: Sexualidad - reproduccin - Patrn 10: Adaptacin - tolerancia al estrs - Patrn 11: Valores creencias PATRN 1: Percepcin - manejo de la salud Este Patrn describe, bsicamente, cmo percibe el propio individuo la salud y el bienestar, y cmo maneja todo lo relacionado con su salud, respecto a su mantenimiento o recuperacin. Ejemplos: Informacin que tiene de su enfermedad y percepcin de la misma. Alergias, adicciones a drogas, alcohol, tabaco.

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Clave: 2660-005-004

No

Datos

Anotar

PATRN 2: Nutricional metablico Mediante la valoracin de este Patrn, se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos lquidos, en relacin con las necesidades metablicas del individuo, y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. Tambin se explorar los posibles problemas en su ingesta. Ejemplos: Valoracin del modelo de ingesta de sodio y lquidos. Hbitos: comida caliente, fra, alteraciones del sentido del gusto, peso, talla, permetro abdominal, nuseas, vmito, anorexia, regurgitacin, pirosis. NPT, deshidratacin de la piel, edema, presencia de ulceras en boca o piel. PATRN 3: Eliminacin Describe el patrn de la funcin excretora intestinal, urinaria y de la piel) y todos los aspectos relacionados con ella: rutinas personales, uso de dispositivos o materiales para su control o produccin y caractersticas de las excreciones. Ejemplo: Evacuacin urinaria e intestinal frecuencia, caractersticas, sudoracin, menstruacin y otros PATRN 4: Actividad ejercicio Este patrn describe las capacidades para la movilidad autnoma y la actividad, y para la realizacin de ejercicios. Tambin describe las costumbres de ocio y recreo. Ejemplos: Valoracin del estado cardiovascular, respiratorio y movilidad y actividad cotidiana. FC, FR, TA, Movilidad.
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No

Datos

Anotar

PATRN 5: Sueo - descanso Describe los patrones de sueo, descanso y relax a lo largo del da, y los usos y costumbres individuales para conseguirlos. Ejemplo: Valoracin de signos y sntomas de sueo insuficiente: Nerviosismo, ansiedad, irritabilidad creciente, letargia, apata y otros. PATRN 6: Cognitivo - perceptual En l se describe el patrn sensorioperceptual y cognitivo del individuo. Se observa la adecuacin de las funciones visuales, auditivas, gustativas, tctiles y olfativas; comprobando, si fuera el caso, la existencia de prtesis para su correccin. En este patrn tambin se determina la existencia o no de dolor. Ejemplo: Valoracin de indicadores no verbales del dolor como: expresin facial agitacin, diaforesis, taquipnea, posicin de defensa. PATRN 7: Autopercepcin autoconcepto Describe el patrn de autoconcepto y las percepciones de uno mismo. Incluye las actitudes del individuo hacia s mismo, hacia su imagen corporal y su identidad Observa el patrn de conversacin y las manifestaciones del lenguaje no verbal (postural corporal, contactos oculares, etc.). Ejemplo: Ansiedad, temor, alteracin de la autoestima PATRN 8: Rol relaciones Incluye este patrn el papel o rol social, que juega el individuo en el seno familiar,
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No

Datos

Anotar

laboral, etc. As como las responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo. Se dar importancia, al valorar este patrn, a la existencia de problemas en las relaciones familiares y/o sociales Ejemplo: Valoracin de la comunicacin y patrn de intervencin social: Ambiental familiar y laboral. PATRN 9 Sexualidad - reproduccin Describe los patrones de satisfaccin o insatisfaccin con la sexualidad, y as mismo, describe el patrn reproductivo y todo lo relacionado con el mismo. Ejemplos: Mujer: Nmero de hijos, abortos, FUM, Menarca. Hombre: Problemas de prstata, IVSA, Uso de anticonceptivos. PATRN 10: Adaptacin - tolerancia al estrs Describe el patrn general de adaptacin y efectividad en trminos de tolerancia al estrs. Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia integridad, formas de manejar el estrs, sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones. Ejemplos: Afrontamiento de la enfermedad Cansancio Cambio en los patrones de comunicacin. PATRN 11: Valores - creencias Describe los patrones de valores, objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que guan las decisiones y opciones vitales del individuo. Incluye lo percibido como importante en la vida y la percepcin de conflicto en los valores, creencias y expectativas que estn relacionados con la
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No

Datos

Anotar

salud. Ejemplos: Interferencias de la enfermedad o de la hospitalizacin en: Practicas religiosas habituales, y tradiciones familiares. Deseo de contar con el sacerdote de su religin.
41

E.G, E.J .,S.J.E

Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre, el primer apellido y matricula del personal de enfermera responsable de la atencin del usuario, de la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema teraputico, las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clnicos establecidos as como el registro oportuno, suficiente, preciso, confiable y legible de los datos y de la Subjefe que supervisa este documento.

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Clave: 2660-005-004

ANEXO 2 Evaluacin de la forma de Registros Clnicos, Esquemas Teraputicos e Intervenciones de Enfermera

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Clave: 2660-005-004

DA

MES

AO

EVALUACIN DE LA FORMA REGISTROS CLNICOS, ESQUEMAS TERAPUTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERA Parmetros y Valores CONCEPTOS A EVALUAR Datos de identificacin del paciente, nmero de seguridad social, edad, sexo, servicio, cama, cuna o incubadora, diagnstico mdico, Unidad, fecha y das de hospitalizacin Signos Vitales.
3.
NO REALIZADO 0 EXCELENTE INSUFICIENTE 5 SUFICIENTE 8

Nmero

10

1.

2.

Somatometra.
4.

Cuantificacin de Ingresos.
5.

Cuantificacin de Egresos.
6.

Laboratorios, pruebas biolgicas, reactivos, estudios y Operaciones

7.

Esquema teraputico
8.

Datos subjetivos y objetivos o signos y sntomas y escalas

9.

Juicio Clnico
10.

Intervenciones de Enfermera
11.

Problemas Interdependientes
12.

Intervenciones de Colaboracin
13.

Respuesta y Evolucin
14.

Observaciones
15.

Plan de Alta
16.

Patrones Funcionales
17.

Inicio del nombre. El primer apellido y matricula del personal de Enfermera.

18.

Pulcritud, legibilidad y presentacin de los registros. Subtotal CALIFICACIN.

2660-009-005 Pgina 184 de 188 Clave: 2660-005-004

INSTRUCTIVO DE LLENADO No. DATO ANOTAR

Datos de identificacin del paciente, ubicacin en la unidad, diagnstico mdico, Mdico tratante, fecha y das de hospitalizacin. Signos Vitales.

Existencia de registros correspondientes a nombre, nmero de seguridad social, edad, sexo, unidad, servicio, cama o cuna, diagnstico mdico inicial, Mdico tratante, fecha y das de hospitalizacin. Existencia de grficas de temperatura corporal y de incubadora, pulso, frecuencia cardiaca, respiratoria y cifras de tensin arterial, as como el cdigo de la toma de temperatura. Existencia de registros de talla, peso, permetro y la inicial correspondiente C ceflico, T Torxico, A Abdominal. Existencia de registros del cumplimiento preciso de las indicaciones respectivas: horario y cantidades aceptadas de formulas, dieta y lquidos orales, lquidos y elementos sanguneos prefundidos por va endovenosa y los totales correspondientes. Existencia del signo convencional ( ) y caractersticas de las micciones, evacuaciones, vmitos, sangrado, succin, drenajes y otros; en el caso de que exista indicacin mdica de control de lquidos deber registrarse la cantidad en mililitros de cada egreso y la cantidad total de egresos, as como el uso de cdigo en las evacuaciones.

Somatometra.

Cuantificacin de ingresos.

Cuantificacin de Egresos.

Laboratorio, pruebas biolgicas, Verificar la anotacin correspondiente en la columna del da que se indica el estudio y reactivos, estudios y operaciones. operacin y el signo convencional cuando se efecte ( ).

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Clave: 2660-005-004

No.

DATO

ANOTAR

Esquema teraputico.

Cotejar la correcta trascripcin de los medicamentos indicados en cuanto a nombre, presentacin, dosis, va de administracin, frecuencia y horario; en antibitico valorar que el registro sea con tinta roja y el control de das de aplicacin. Verificar que estn circulados los horarios con la tinta de color correspondiente al turno, revisar la existencia del signo convencional (%) cuando no se cambie la prescripcin y el seguimiento de los horarios de aplicacin. Al suspenderse un medicamento ver si es registrado en el espacio correspondiente al horario indicado.

Signos y Sntomas o Datos Existencia de registros relacionados con los signos y sntomas del paciente, los que subjetivos, objetivos y escalas refiera ste y su familia, deben considerarse los aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales y espirituales. Considerar la correcta identificacin de datos objetivos y subjetivos y/o factores de riesgo que presente el paciente as como el registro de la valoracin de las escalas en el paciente Juicio Clnico. Se evaluar la correcta identificacin y elaboracin de los diagnsticos de enfermera de acuerdo a los siguientes criterios: a) El diagnstico Real, Clnicamente validado, deber redactarse: Problema R/C (Relacionado Con) Etiologa M/P (Manifestado Por) Sintomatologa. Ejem: Deterioro de la integridad cutnea en relacin con inmovilidad manifestado por piel fina, sonrojada, buena turgencia, eritema en puntos de presin. b) El diagnstico de alto riesgo o potencial deber redactarse: Problema R/C Etiologa. Ejem: Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea en relacin con inmovilidad.
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No.

DATO

ANOTAR

10

Intervenciones de Enfermera

Valorar el registro las acciones no invasivas proporcionadas al paciente por el personal de enfermera, de acuerdo a los siguientes criterios: a) Que sean congruentes con el Juicio Clnico de Enfermera o problema interdependiente. b) Que estn dirigidas a eliminar o disminuir la etiologa o factor de riesgo.

11

Problemas Interdependientes

Evaluar la correcta trascripcin de los diagnsticos mdicos y complicaciones fisiolgicas del mismo, as como las patologas concomitantes. Ejem. Infarto Agudo del Miocardio secundario a valvulopata mitral. Cuando se redacte un problema interdependiente se valora el uso correcto de la terminologa mdica adecuada a la fisiopatologa, deber contener: Problema Etiologa Sintomatologa. Evaluar la correcta trascripcin de los nombres de los tratamientos y la frecuencia de los mismos, los horarios indicados por el mdico y su cumplimiento, los horarios circulados con la tinta correspondiente al turno. (Terapia respiratoria, tipo de reposo, posiciones, tolerancia ambiental, cambios de posicin, alineacin de segmentos, reeducacin vesical, intestinal, estimulacin sensoperceptiva etc.). Existencia de registros relacionados con el logro de los objetivos y resultado esperados como consecuencia de las intervenciones de Enfermera y la teraputica mdica proporcionada al paciente de acuerdo a los siguientes criterios: a) Congruencia con el Diagnstico de Enfermera (Juicio Clnico) o problema interdependiente.
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12

Intervenciones de Colaboracin

13

Respuesta y evolucin.

No.

DATO

ANOTAR

b) Congruencia con la etiologa o factor de riesgo. c) Congruencia con la evolucin en el estado de salud, manifestaciones clnicas del paciente, as como en el aspecto psicolgico y social. Verificar la existencia de anotar aspectos relevantes no considerados en los otros apartados. Verificar la existencia de este registro por la enfermera como recomendaciones higinicas, dietticas, cuidados especficos, horarios de medicamentos, ejercicio de rehabilitacin y otros, realizadas al usuario y familiar. Verifique la existencia de este registro ya que nos permitir realizar una valoracin de enfermera sistemtica y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos, relevantes del paciente (fsicos, psquicos, sociales, del entorno) de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el anlisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles a una valoracin correcta.

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Observacin

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Plan de alta.

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Patrones Funcionales

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Inicial del nombre, primer apellido Verificar existencia de ste registro por la y matricula del personal de Enfermera responsable de la atencin del paciente, la Enfermera Jefe de Piso que Enfermera. supervisa la calidad de la atencin proporcionada al paciente y de la Subjefe de Enfermeras asignada al servicio que supervisa el cumplimiento de la normatividad institucional vigente y la calidad de la atencin. Pulcritud, legibilidad, presentacin, Evaluar que los registros sean con letra suficiencia y confiabilidad de los legible, limpios, bien presentados y con el color de la tinta correspondiente. registros

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