F ACULDADE DE M EDICINA DE R IBEIRO P RETO 05 A 23 DE J ULHO DE 2010 Dados pessoais Candidato:________________________________________________________________________ Curso de Graduao:_______________________________________________________________ Instituio:________________________________________________________________________ Incio:_________ Trmino previsto:__________ Endereo: Rua:_______________________________________N___________Complemento:_____________ Bairro / Cidade:_____________________________________________________Estado__________ Telefone: (___)____________/(___)____________ E-mail:__________________________________
Dados curriculares (anexar xrox do histrico escolar e certificados)
Histrico escolar: Mdia geral:____ Nota de Bioqumica:____ Nota de Farmacologia:____ Nota de Fisiologia:____ Monitoria(s): Disciplina: ______________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:____semestre(s) Disciplina: ______________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:____semestre(s) Disciplina: ______________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:____semestre(s) Iniciao Cientfica: Laboratrio:_____________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:____semestre(s) Laboratrio:_____________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:____semestre(s) Projeto(s) de extenso: Tema:__________________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:____semestre(s) Tema:__________________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:____semestre(s) Tema:__________________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:____semestre(s) Estgio(s): Instituio:_______________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:___semestre(s) Instituio:_______________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:___semestre(s) Instituio:_______________________Perodo:___/___/___ a ___/___/___Durao:___semestre(s) Resumo curricular (quantidade): Participao em congressos:____ Resumos em congressos apresentados na forma de pster:____ Resumos em congressos apresentados na forma oral:____ Artigos completos publicados em peridicos nacionais (1 autoria):____ Artigos completos publicados em peridicos nacionais (co-autoria):____ Artigos completos publicados em peridicos internacionais (1 autoria):____ Artigos completos publicados em peridicos internacionais (co-autoria):____ Artigos aceitos para publicao:____ Premiaes:____ Participao em cursos (de inverno, vero):____ Produo tcnica:____
Observaes (se necessrias):
Departamento de Farmacologia Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto / USP.
INSTRUES DE PREENCHIMENTO
Envie junto com este formulrio de inscrio:
a) Cpia do RG (data da Expedio). b) Histrico Escolar do Curso de Graduao. c) Uma carta manifestando as razes pelas quais voc gostaria de participar do Curso de Inverno de Farmacologia d) Curriculum Vitae DOCUMENTADO (estilo Plataforma Lattes CNPq) e) Carta de recomendao de um Professor, preferencialmente do orientador. Somente sero aceitas as inscries recebidas at dia 16/04/2010 (data do correio) ou diretamente na secretaria do Departamento de Farmacologia, FMRP/USP. No sero aceitas inscries por fax ou e-mail. Atividades no documentadas no sero consideradas.
Departamento de Farmacologia Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto / USP.