ANESTESIA EN PEDIATRIA

Anatomia y fisiologia en las diferentes edades pediatricas.

Homeostasis R2A Miguel Figueroa Jimnez

PACIENTE PEDIATRICO
Prematuro: RN < 37 semanas de gestacin - prematuro moderado: 31 35 semanas - prematuro extremo : 24 30 semanas  Neonato: P. neonatal: 28 das  Lactante: 1 - 12 meses  Nio: 1 - 12 aos - preescolar < 5 aos - escolar < 12 aos  Adolescente: 12 - 18 aos


El manejo anestesico exitoso depende de conocer las caractersticas fisiolgicas, anatmicas y farmacolgicas en los diferentes grupos. Las diferencias entre si y los adultos , implican modificaciones del equipo y tcnicas de anestesia.

DIFERENCIAS
    

Termorregulacin Sistema cardiovascular Hematologa Sistema respiratorio Funcin renal y gastrointestinal

TERMORREGULACION
DIFERENCIAS EN EL TAMAO.  RN en relacin con el adulto: Peso: 1:20 Altura: 1:3-4 Superficie corporal: relacin adulto/RN: 1:9  Necesidades calricas muy superiores y se mantiene hasta la edad preescolar.


Tamao del cuerpo

Al nacimiento 80% peso corporal es agua. A los 2 aos 60%. Cabeza RN parte de la talla. Relacin cara/crneo 8:1.

Mecanismos de prdida de calor:

  

En neonatos, la piel delgada, bajo contenido de grasa y mayor superficie. conductancia aumentada (menos tej. adiposo SC) termognesis mediante escalofros casi inexistente. Tendencia a la hipotermia

Termognesis SIN escalofros en lactante.  Metabolismo de la grasa parda (axila, interescapular, mediastino)  26-30 semana de gestacin  2-6% del peso del nio Los anestsicos volatiles inhiben la termogenesis en los adipositos pardos.


el

Termognesis CON escalofros en el nio. Aumento consumo O2

SISTEMA CARDIOVASCULAR


GC elevado: 200 ml/kg/min: alto consumo O2 FC al nacer 140-160x y al mes 120-140x. Miocardio: slo 30% masa muscular y mnima distensibilidad ventricular: no puede aumentar el VS. GC depende mayoritariamente de FC

Inervacin cardaca simptica incompleta (pero No la parasimptica): respuesta a la laringoscopia, hipoxia con bradicardia.  El parasimptico que inerva al corazn se encuentra totalmente desarrollado al nacimiento, en tanto la inervacin simpatica continua su desarrollo durante las primeras 6 semanas de vida.


Reduccin en la respuesta barorrefleja: en hemorragias se modifica poco la FC: (deplesin intravascular de liquidos en neonatos y lactantes) Hipotensin sin taquicardia

El rbol vascular responde a la hipovolemia con menos vasoconstriccin. (el aparato cardiovascular tiene menos reservas de catecolaminas y la respuesta a las catecolaminas exgenas no es la adecuada).

Mala tolerancia ventricular a las sobrecargas de presin o volumen (rigidez ventricular)  Disminucin contractilidad miocrdica ante depresores: Fisiolgicos: hipoxia, hipercapnia, acidosis, hipotermia Patolgicos: sepsis, shock Farmacolgicos: anestsicos, antibiticos, antineoplsicos, antiarrtmicos


HEMATOLOGIA
Hb primeros 3 dias 19mg/dl al mes 12mg/dl  RN: HbF 75-80% Mayor afinidad O2 Menor contenido 2,3 DPG Curva disociacin Hb a la izquierda:
 

Favorece captacin O2 pulmonar pero dificultara el cese O2 tisular - Se compensa con hematocrito elevado(45-55%)

 

La HbF se compensa por mayor GC y volumen sanguneo circulante mayor. Evitar la hiperventilacin pues la alcalosis respiratoria dificulta la cesin de O2 a los tejidos. Prdida sangunea mxima admisible.

TRANSFUSION

Aparato Respiratorio

Cuello ms corto y cabeza-occipucio mayores.  Lengua grande  Narinas nasales pequeas y hasta los 3-5 meses: Son respiradores nasales obligados"  Amgdalas y adenoides son pequeas en el neonato y alcanzan su maximo hasta 67aos de edad.


   

Laringe: apertura gltica ms alta prematuro (C3) neonato (C3-C4).-permite deglucin simultanea a la espiracion nasal. adulto (C4-C5)

Epiglotis: ms estrecha ms laxa y blanda forma de "U otros autores ohmega ( ) vallcula poco profunda angulada hacia atrs (45) respecto al eje traqueal.  alcanza la forma de la del adulto a los 3a


Cartilago cricoides


Laringe cnica (anillo cricotiroideo): determina tamao TT(el SET mas que se adapte a cuerdas vocales se debe adaptar al cartilago) Epitelio cilndrico pseudoestratificado permite edema.

Via aerea adulto

Nio

Menos musculo Mas musculo

Trquea corta, direccin caudal y posterior

Los neonatos y lactantes tienen ventilacin menos eficiente por la debilidad de su musculatura intercostal y diafragmatica. Brevedad de fibras tipo I, de tener costillas horizontales y mas flexibles, abdomen protuberante.

Hacia los 6 meses de edad, la pared del trax comienza a hacerse mas rgida, aumenta la recuperacin elstica de los pulmones, disminuye la compliancia global y se desarrollo la musculatura respiratoria. Estos cambios permiten el incremento del volumen corriente, la disminucin de la frec. Respiratoria y un mayor rendimiento de las maniobras de inspiracin.

VENTILACION
Quimiorreceptores: Menor respuesta ventilatoria a la hipercapnia cuanto menor es el nio. La hipoxia disminuye la respuesta del neonato a la hipercapnia. No esperar a que la hipercapnia estimule centro respiratorio para que el lactante empiece a respirar


Si aumentan las resistencias (obstruccin, patologa, etc.) se incrementa tambin el trabajo respiratorio y el consumo de oxgeno con posible fallo respiratorio por fatiga muscular.  Disminucin de la CRF es importante ya que limita las reservas de oxigeno durante los periodos de apnea.


C3

C4

C5

C6

La hipoxia por ventilacin inadecuada es la principal causa de morbi-mortalidad perioperatoria en pacientes peditricos

CARACTERISTICAS RESPIRATORIAS NEONATALES QUE AUMENTA EL RIESGO ANESTESICO.

  

 

Menor CRF alrededor de las 24hrs de vida. Consumo de O2 es el doble que del adulto. El elevado indice metabolico determina una mayor produccin de CO2. Mayor frecuencia respiratoria. La inmadurez del SNC predispone a la respiracion periodica y apnea.

Funcion renal y gastrointestinal



La funcin del rin se normaliza a los 6 meses de edad y alcanza la situacin de adulto hasta los 2 aos de edad. Prematuros: disminucin en depuracin de creatinina, alteracin en la retencin de sodio, excrecin de glucosa y reabsorcin de bicarbonato.

El neonato tiene menor capacidad para concentrar orina y excretar solutos; as como bajo umbral renal para el bicarbonato por lo que el nivel plasmtico de bicarbonato es menor que en el adulto. Hacia los 9 meses de edad la funcin renal de lactante normal alcanza 80-90% con respecto al adulto que cumple al ao de edad.

Hasta los 7 meses de edad el RN no puede coordinar el paso de los alimentos solidos desde la parte anterior de la lengua hasta la faringe. Hasta el final del primer ao no se alcanza el patrn adulto normal de motilidad intestinal.

El reflujo gastroesofgico es frecuente debido a la inmadurez del EGE a la ausencia o desorganizacin de las ondas peristlticas y menor presin en el esfago que en el estomago y disminuye durante el primer ao de vida.

  

Hay que tener atencin en la administracin de lquidos en los primeros das de vida. Los RN presentan elevada incidencia relativa de reflujo gastroesofgico. Hgado inmaduro ocacina alteraciones en la conjugacin heptica.

Homeostasis de sodio y equilibrio acido-base



El rin del recin nacido pierde sodio de manera obligada( excreta Na a pesar de existir un dficit grave) El umbral renal para el bicarbonato es bajo, de 20 mmol/l, lo que hace que el pH plasmtico normal del neonato sea 7.34

Acidosis metabolica


Por acumulacin de hidrogeniones(fallo renal) o por incremento en la perdida de bicarbonato (diarea). En caso de acidosis grave (Ph<7.2) y/o deficit de base de 10mEq/l, se inicia correccin de bicarbonatosodico (1-2 mEq/Kg).

Continuando posteriormente tratamiento segn los valores sericos de Ph y bcarbonato. El deficit de este ultimo puede estimarse por:

Dficit de bicarbonato=0,4 X peso(kg) X (bicarbonato deseado bicarbonato real).

Alcalosis metabolica


Se caracteriza por un descenso en la concentracin de hidrogeniones en el plasma. (vomito). La deshidratacin y los desequilibrios electrolticos debern corregirse antes de la ciruga.

Metabolismo hepatico


Reacciones hepticas fase I: oxidacin, reduccin, hidrlisis estan completamente funcinales al nacimiento. Reacciones fas II: (sinteticas) dependen de la fraccin enzimtica citocromo P y no estan totalmente desarrolladas en el neonato.
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Menor cantidad de UDP-glucoronil transferasa = conjugacion deficiente de los glucuronidos que alcanza los niveles normales hasta los 2 meses de vida. Ictericia fisiologica

MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Necesidades de liquidos


La candad mnima de agua necesaria para cubrir las perdidas insensibles es de 60100ml/kg/da.

Agua corporal Total

Deshidratacin


Para diferenciar entre deshidratacin isotnica, hipotnica e hipertnica, puede calcularse la osmolaridad del suero mediante: Osmolaridad srica=2(Na+K)+BUN+Glucosa 2.8 18 Si BUN y glucosa estn normales: Osmolaridad srica=2(Na)

Reposicin de las perdidas transoperatorias (ml/kg/hora)

Cirugia craneal Cirugia toracica Cirugia abdominal: Herniorrafia Laparotoma simple Exposicin amplia de visceras Ciruga reconstructiva mayor 1-2 2-5 5-10 10-15 1-2 4-7

Necesidades caloricas


La mayora no requiere compensacin completa de sus gastos calricos; la administracin de glucosa a nios ocacina una fuerte carga de glucosa y a veces una importante carga osmotica posible causa de deshidratacin, mayor produccin de CO2, mayor produccin de lactato y empeoramiento de lesiones cerebrales isqumicas.

Necesidades electrolticas diarias

Na 0.5-2.0 mmol/kg/dia K 0.5-2.0 mmol/kg/dia

Cl

0.5-2.0 mmol/kg/dia

Ca

20-100 mg/kg/dia

Hiponatremia


Cuando se administran liquidos libres de electrolitos o cuando la cantidad de agua administrada sobrepasa las perdidas de la misma. Los lactantes propensin a la hiponatremia porque sus riones tienen menor capacidad de conservar sodio:
Deficit de sodio= (Na deseado-Na actual)X ACT(agua corporal total)=peso(Kg)x 0.6

Hipernatremia


Se produce en situaciones de vomito, diarrea, diabetes insipida,etc. Se produce perdida desproporcionada de agua en relacion al sodio. La hipernatremia y la perdida de liquidos debe reponerse lentamente en 48hrs o mas.

Una rapida correccin produce la entrada de gran cantidad de liquido al EIC lo que conduce a edema cerebral. 5-6hrs para conseguir equilibrio de Na entre EIC y EEC .

Hipopotasemia


Exeso de perdidas a traves de drenaje nasogastrico, vomito, diarrea, se acompaa de deplecin de cloro y alcalosis metabolica. El diagnostico por anlisis de electrolitos en suero,ECG(T bajo voltaje, onda U,prolongacion intervalo Q-T)
lento y gradual maximo

Reposicin K 1mEq/g/hora.

TRATAMIENTO DE LOS DESEQUILIBRIOS ELECTROLITICOS

GRACIAS