FICHA DE INSCRIPCIÓN

Nombre de la I.E.

Dirección de la I.E. Tipo de I.E. Estatal No Estatal

Distrito Provincia Departamento Teléfono e-mail

ASESORES Apellidos paterno, materno, nombres e-mail Teléfono

Primaria
Secundaria

ALUMNOS PARTICIPANTES DE PRIMARIA

GRADO CODIGO MODULAR Datos de los Alumnos

3º

GRADO CODIGO MODULAR Datos de los Alumnos

4º

GRADO CODIGO MODULAR Datos de los Alumnos

5º

GRADO CODIGO MODULAR Datos de los Alumnos

6º
 ALUMNOS PARTICIPANTES DE SECUNDARIA

GRADO CODIGO MODULAR Datos de los Alumnos

1º

GRADO CODIGO MODULAR Datos de los Alumnos

2º

GRADO CODIGO MODULAR Datos de los Alumnos

3º

GRADO CODIGO MODULAR Datos de los Alumnos

4º

GRADO CODIGO MODULAR Datos de los Alumnos

5º
Declaro que toda la información de la solicitud presente es verdadera y nos comprometemos a cumplir las
bases del concurso

Apellidos y Nombres del Director(a) Firma y Sello del Director (a)

de la Institución Educativa