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HISTORIA CLNICA DERMATOLGICA

Consenso del Instituto Dermatolgico

FORG 09

HISTORIA CLNICA DERMATOLGICA

1. FICHA DE IDENTIFICACIN 2. IDENTIFICACIN DE LA FUENTE DE DATOS 3. TOPOGRAFA Lugar donde se encuentra la dermatosis a) DERMATOSIS QUE AFECTA Se describe por segmentos de cabeza a pies y de izquierda a derecha - Localizacin: sitio anatmico - Extensin: localizada, diseminada o generalizada - Predominio: sitio anatmico de mayor afeccin - Respeta - Asimtrica o simtrica b) LOCALIZADA, DISEMINADA O GENERALIZADA Se divide en cuatro segmentos: 1) Cabeza y cuello 2) Tronco 3) Extremidades superiores 4) Extremidades inferiores Localizada: cuando afecta un segmento. Diseminada: afecta dos y tres segmentos. Generalizada: Afecta cuatro segmentos (Amado Sal y web site: Sistemas de Educacin Dermatolgica, Rev. Venezolana Vol. 36, No 2, 1996). c) MORFOLOGA Tipo de lesiones elementales que constituyen una dermatosis. Se conoce como lesin elemental dermatolgica a toda alteracin de la piel. 1. DERMATOSIS NICA O SIMPLE (No aplica). Se realizar una descripcin de cada dermatosis. 2. MONOMORFA. Se refiere a la presencia de ms de un solo tipo de lesin elemental primaria. 3. POLIMORFA. Cuando existe ms de un tipo de lesin primaria d) CONSTITUDA POR: En este punto enumeramos las lesiones elementales que constituyen la enfermedad iniciando por las lesiones primitivas De acuerdo a los lineamientos de la exploracin clnica, se realiza la inspeccin, palpacin y olfaccin de las lesiones cutneas, describiendo las caractersticas contenidas en los acrnimos NAFTALINA y CITTAS para la palpacin de acuerdo al siguiente orden:

INSPECCIN: -

NMERO. Cantidad de lesiones. AGRUPACIN. Las lesiones elementales al reunirse, en forma ms o menos
limitada presentan algn tipo de formacin y pueden ser: blanda ondulada serpiginosa (como serpiente), circinada (en crculo o circunferencia) o policclica (gyrata o figurata), etc. FORMA. Las lesiones pueden tener diversas formas geomtricas que nos auxilian

TAMAO. Se mide la lesin y se anota el largo, ancho y alto, de ser varias, se


anota la medida de la mayor y de la menor. REA O SUPERFICIE O COLOR. Se describir todo lo que en ella se aprecie, el color, textura, elevacin, sensibilidad, temperatura, anexos, etc. LIMITES O BORDES

INDICIOS O HUELLAS DE AGUDA (evolucin de 0 A 15 das), SUBAGUDA (16 a 30 das) y CRNICA (> 1 mes)

PALPACIN CONSISTENCIA INFILTRACIN TEMPERATURA TEXTURA ADHERENCIA A PLANOS SENSIBILIDAD

OLFACIN

LESIONES ELEMENTALES
Lesin elemental. Toda alteracin de la piel. Se dividen en: primarias, secundarias y primo secundarias. LESIN ELEMENTAL PRIMARIA Aquella que aparece sobre la piel sana y es la primera manifestacin de una dermatosis. Mancha. Es una alteracin en la coloracin de la piel. Se clasifica en: 1. Por vasodilatacin 2. Por extravasacin de los eritrocitos o sus pigmentos 3. Por alteracin del pigmento normal de la piel 4. Por inclusin de pigmento a la piel Ppula. Es una elevacin circunscrita de la piel, superficial, de menos de 1 cm, de consistencia slida, que evoluciona a la curacin sin dejar cicatriz. Roncha o habn. Elevacin mal definida, edematosa, fugaz, de forma y tamao variable. Vescula. Coleccin de lquido menor de 1 cm Ampolla. Coleccin de lquido mayor de 1 cm. Pstula. Coleccin purulenta superficial de la piel. Absceso. Es una coleccin purulenta profunda de la piel, fluctuante, que presenta tumefaccin, calor, rubor y dolor. Ndulo. Elevacin firme mayor de 1 cm, bien delimitada, que al resolverse deja cicatriz. Nudosidad. Es una induracin circunscrita profunda de la piel, ms palpable que visible, dolorosa, que al resolverse no deja cicatriz visible. Goma. Es un proceso infeccioso e inflamatorio profundo o ganglionar que pasa por cuatro fases: 1. Formacin, 2. Reblandecimiento, 3. Ulceracin y 4. Cicatriz Tumor. Es un crecimiento cutneo, de forma, tamao y consistencia variable que tiende a persistir y crecer y puede ser benigno o maligno. LESIN ELEMENTAL SECUNDARIA Es la que se presenta sobre o como consecuencia de una lesin primaria Costra. Producto de la desecacin de un exudado (sangre, pus o suero) Liquenficacin. Engrosamiento y endurecimiento de la piel secundario a la irritacin crnica (rascado) y acentuacin de las lneas de la piel. Fisura. Prdida de la continuidad lineal (hendidura) que afecta hasta la parte superior de la dermir. Erosin o exulceracin. Prdida epidrmica que no deja cicatriz. lcera. Prdida de tejido a partir de la dermis que puede llegar a msculo o hueso y a resolverse deja cicatriz. Cicatriz. Proceso fibroso de reparacin tisular.

LESIN ELEMENTAL PRIMO SECUNDARIA A veces se comporta como primaria y en otras ocasiones como una lesin secundaria. Queratosis. Engrosamiento de la capa crnea Escama. Desprendimiento visible de la capa crnea de la piel, palpable y visible. Esclerosis. Endurecimiento parcial de la piel, palpable y visible. Atrofia. Adelgazamiento cutneo que resulta de la reduccin del nmero y volumen de sus elementos constitutivos. Necrosis. Degeneracin de un tejido por muerte celular que origina una escara.

Especiales: Comedn Verrugosidad o vegetacin Poiloquiodermia Surco o tnel Fstula