WEATHERFORD INTERNATIONAL DE ARGENTINA

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

ACCIDENTE DE TRABAJO

§ Lugar: Pozo AEA-484.

§ Batería: EA-1.
§ Área: Manantiales Behr.
§ Base: Comodoro Rivadavia
Chubut, Argentina
§ Fecha: 08/06/05.
§ Hora: 10:40 a.m.
§ Operación: Cambio de Empaquetaduras
§ Operador: Weatherford Int. de Argentina.
§ División: CPS.
 DATOS DEL ACCIDENTADO
Nombre y apellido: Luis Eduardo Herrera.
Nacionalidad: Argentina.
DNI.: 25.599.418.
Edad : 28 años.
Estado civil: soltero.
Domicilio: B. Los Alerces Km. 8 – calle Matienzo 818 casa 56.
Residía : solo.
Domicilio de familiares: Neuquén.
Estudios : Primaria completa
Secundaria : Colegio “San José Obrero”
Técnico en automotores (tres años).
Experiencia en la Tarea: 1 mes y 20 días (102 intervenciones
a partir del 18 de Abril).
 PERDIDA o LESION

Ø Fractura expuesta miembro inferior izquierdo.

Ø Politraumatismos graves – Shock Hipovolémico

Ø Trauma: torax cerrado – fractura costal 9 y 10.

Ø Infección generalizada provocada por las lesiones

originadas en miembro inferior que desencadena una
insuficiencia renal aguda y posterior paro cardio-
respiratorio, ocasionándole la muerte luego de 7 días de
internación en terapia intensiva.
 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
En la mañana del día 8 de junio del 2.005, los operadores
Mario Carrizo y Luis Herrera, se trasladaron al pozo AEA-
484 de Repsol YPF, con la Orden de Trabajo emitida por
dicha compañía para hacer un cambio de empaquetaduras.

Arriban a la locación a las 10:15 hs. provenientes de la base

de RY, descienden de la pick-up y observan una lectura de
121 rpm en el variador.

Ascienden nuevamente a la pickup y se trasladan a la boca

de pozo, observando en el guardacorreas la velocidad a la
que tendría que girar el equipo, que para este caso era de
132 rpm.
 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Ante la diferencia de las rpm deciden realizar la medición

sobre el vástago y luego de una espera de 25 minutos
aguardando mejores condiciones climáticas, el operario
Luis Herrera se dirige al pozo y presumiblemente por
encontrarse sucia la zona de medición por encima del
stuffing box asciende a la instalación de producción para
desde allí, intentar tomar las rpm por contacto, en la parte
superior del vástago por encima de la grampa.

Mario Carrizo se encontraba en la parte trasera de la

camioneta de espaldas al pozo, preparando las
herramientas y colocándose los guantes, cuando al girar
observa a Luis, quién ya estaba atrapado de la manga del
brazo derecho por la grampa del vástago girando solidario
al mismo, recibiendo golpes de todos los componentes del
cabezal que encontraba a su paso.
 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Luego corre hasta la llave casilla ubicada a 65 m. y desconecta
el sistema eléctrico deteniendo el equipo, cuyo freno hidraúlico se
acciona en forma automática, evitando el giro inverso.

Seguidamente activa el rol de contingencia, recibiendo la

coordinación de RY el aviso a las 10:45 hs., y con la llegada de
Cristian Villarroel (Supervisor de W) y José Luis Aguilera y Juan
González (Supervisores de RY), más la cuadrilla de tendido de
línea de INCRO asisten en el corte de la ropa de Luis para poder
rescatarlo, bajándolo del equipo después de aproximadamente
40 minutos.

Respondiendo a la emergencia, la ambulancia de EMEC llega al

lugar del hecho a las 11:45 hs. para dar asistencia primaria.

REPSOL YPF simultáneamente coordina el envío de un

helicóptero del Ejército Argentino , el que arriba a la locación a
las 12:10 hs. mediante el cual se traslada al accidentado hasta el
Hospital Regional de Comodoro Rivadavia ingresando en grave
estado a las 12: 25 hs.
 ACTOS INSEGUROS

Ø Posicionarse sobre una superficie irregular

inestable (Instalación de superficie)

Ø Exponerse a un equipo en marcha con

elemento rotando sin protección.
 CONDICIONES INSEGURAS

Ø Pieza (vástago/grampa) rotante sin protección.

 FACTORES PERSONALES

Ø Insuficiente formación y entrenamiento para

cumplir la función de operador de
mantenimiento. (En training)

Ø Falta de formación y entrenamiento para

detectar peligro y evitar riesgos.
 FACTORES DE TRABAJO
Ø Control de la Gestión de Seguridad a nivel gerencial insuficiente
Ø Planificación del Programa de entrenamiento y definición de requerimientos de
formación mal estructurados.

Ø No hay evaluación de la efectividad del programa de formación.

Ø Sistema de Análisis de Riesgos conocido pero no aplicado.

Ø Planificación de la tarea inadecuada (Falta de definición de líder de cuadrilla).

Ø Falta la figura del tutor para personal sin experiencia en la tarea (casco rojo).

Ø Orden de trabajo emitida pero no autorizada por escrito (no firmada).

Ø Incumplimiento del PG.4.4.10 del SGSyMA “Requisitos de Seguridad y

Medio Ambiente en Operaciones con Contratistas” RY.

Ø No hay evidencias de implementación de Procedimientos operativos

aplicados a la medición de las r.p.m.
 ACCIONES INMEDIATAS (Conjuntas)

Ø Se elaboró una ALERTA DE SEGURIDAD, con difusión a toda la

organización.

Ø Se suspendió temporalmente las actividades de Mantenimiento

Preventivo y Correctivo.

Ø Internamente se comenzó a realizar un plan de corrección y

mejora en todo el ámbito de operación con equipo PCP.
 ACCIONES CORRECTIVAS

Ø Reforzar capacitación al personal en la auto-evaluación

de los riesgos, previo a cada tarea (ARO); y comprobar
su debido cumplimiento.

Ø Incentivar la actitud proactiva de todo el personal en la

detección y denuncia de actos y condiciones inseguras.

Ø Cursos de Refuerzo en procedimiento de Identificación

de Riesgos Laborales con práctica en la confección de
Análisis de Riesgo (ARO) y notificación de incidentes.
– Base Comodoro – 28 de Junio
– Base Cañadon Seco – 29 de Junio
– Base Las Heras – 30 de Junio
Responsable: Referente SHA
 ACCIONES CORRECTIVAS
Ø Confeccionar instructivo de trabajo específico para la toma de
r.p.m. en los equipos de PCP (en proceso), permitiendo
únicamente la medición óptica en aquellos casos que no se
pueda calcular.

Ø Confección Instructivos/Procedimientos de Trabajo faltantes

Duración: 1 semana empezando el 27 de Junio
– Medición de RPM
– Medición y prueba de Presión
– Despresurización de Pozo

Ø Otros Procedimientos
– Corte de Energía
– Prácticas seguras en una locación (reglas de oro)

Ø Capacitación Teórica y Práctica en los instructivos

Duración: 1 semana empezando el 4 de Julio
Responsable: Horacio Carenini/Mario Pujada
 ACCIONES CORRECTIVAS

Ø Confeccionar plan de trabajo para la provisión y ejecución de los

resguardos mecánicos de las grampas de arrastre.
• Provisión de las protecciones para las grampas (1000 pozos).
– Diseño/Desarrollo de Proveedor – 4 semanas
– Fabricación – 90 días (estimado)
– Instalación – 90 días (estimado)
Responsable: Daniel Salicas

Ø Revisionar la estructura operativa en la definición de roles en los

equipos de trabajo.
Duración: 1 semana
Responsable: Patricia Cernadas

Ø Eliminar banderas en los vástagos/Colocación de Cintas Reflectivas

• Realizar ATS para realizar la maniobra de sacar las banderas.
Duración: 60 días
Responsable: Horacio Carenini
 ACCIONES CORRECTIVAS

Ø Ejecución del plan de control de campo a todo nivel,

Gerencial, mandos medios y Lideres de Producto con distintas
frecuencias mensuales, y cruzadas entre líneas de producto y
áreas.
Responsable: Aníbal Verdier/Cesar Corominas

Ø Reformulación en la estructura, dictado y evaluación de los cursos

de capacitación en Seguridad y seguimiento de resultados
Responsable: Anibal Verdier/Cesar Corominas

Ø Fortalecer la capacitación del personal mediante la incorporación de

personal calificado en PCP y automatización (eP) de nivel
internacional.
Duración: Realizado. Comienza en Julio
Responsable: Julio Ruiz
Forma Correcta de Ejecutar la Tarea

• Colocación de cinta reflexiva sobre vástago.

Forma Correcta de Ejecutar la Tarea
• Vista del haz láser sobre la cinta reflexiva
Forma Correcta de Ejecutar la Tarea
• Posición para la medición según altura de Stuffing Box