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TRATAMIENTO ACTUAL DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA El manejo actualizado de la Artritis reumatoidea es multifactorial y por lo tanto implica elementos educativos, farmacolgicos

y de rehabilitacin. La artritis reumatoidea es una enfermedad crnica autoimnune y etiologa desconocida que tiene como rgano diana principal las articulaciones diartrodiales, es poliarticular y simtrica que afecta alrededor de 2,5 000000 de personas en los Estados Unidos de Amrica. La enfermedad parece tener una predileccin especial por las pequeas articulaciones proximales, aunque virtualmente todas las articulaciones perifricas en nuestro cuerpo pueden estar involucradas. La artritis reumatoidea golpea a las mujeres usualmente en la edad frtil, 3 veces ms que a los hombres. Su principal manifestacin es la inflamacin en las articulaciones, pero muchos sistemas orgnicos extrarticulares pueden ser afectados. Por la naturaleza sistmica crnica de la enfermedad, la calidad de vida de los pacientes decrece significativamente. En la mayora de los casos a largo plazo produce destruccin articular progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. Con frecuencia tiene manifestaciones extraarticulares en las que puede resultar afectado cualquier rgano o sistema. Cuales? mencionar Segn la Arthritis Foundation se utilizan diversos medicamentos para tratar la enfermedad, como medicamentos antiinflamatorios no esteroidales (AINES), otros analgsicos, prednisona, medicamentos antirreumticos que modifican la enfermedad y los "modificadores de la respuesta biolgica", que son ms nuevos y modifican directamente el sistema inmunolgico. A continuacin se realiza un resumen de diferentes medicamentos que se emplean en la artritis reumatoidea. Farmacolgico, no farmacologico REHABILITACION. Esta se considera que debe ser precoz. La fase inflamatoria aguda implica repuso mediante el cual se sabe que disminuyen los signos y los sntomas de la sinovitis. El paciente debe ser conciente de que la actividad produce efectos deletreos solo

evidenciables posteriormente. Por lo tanto a veces se recurrir al uso de frulas inmovilizadoras de determinadas articulaciones, as como tambin a medidas como el calor local, el ultrasonido, los baos de parafina y otras medidas de conocida utilidad en la inflamacin. MANEJO FARMACOLOGICO: 1. El cido acetilsalicilico y sus congneres los salicilatos, se siguen considerando drogas de primera lnea en el manejo inicial de la enfermedad. A dosis bajas de una o dos tabletas de 300 mg., tienen un poder analgstico til, el cido acetiisalicilico, requirindose por el contrario dosis entre tres y seis gramos (segn la literatura americana), pero vale la pena observar que con dosis inferiores a ese rango, en ocasiones se obtiene el efecto antinflamatorio deseado. De la misma manera, se observa una escasa tolerancia gastrointestinal y sistemtica con la aparicin de efectos secundarios y/o toxicidad con las dosis ms altas recomendadas. Se acepta que la asociacin a anticidos no tiene repercusiones en la absorcin gastrointestinal del mismo, resultando de utilidad en algunos casos, como tambin lo es la cubierta entrica. Si bien es cierto que estas drogas representan ventajas econmicas frente a otros antiflamatorios no esteroideos, tambin es cierto que en algunos casos la prescripcin de un nmero elevado de tabletas puede resultar inconveniente. En este momento, a ms del poder antiprostaglandinico de todos los antinflamatorios no esteroideos se les ha encontrado un poder inmunorregulador ???? que explica mejor su poder antinflamatorio en esta enfermedad.

Los antinflamatorios no esteroides excluyendo a los derivados de los salicilatos, se les considera actualmente como una alternativa de primera lnea, de stos ltimos, teniendo en cuenta que son drogas de muy alto costo, con los mismos resultados en cuanto a efectividad, y en cuanto a efectos secundarios, resultando solo pequeas diferencias particulares, como el caso de la anemia aplstica secundaria al uso de pirozolonas (relativamente ms frecuente), o las reacciones cutneas incriminadas al piroxican. Por lo dems, vale la pena destacar diferencias en la vida media de estas drogas en virtud de su diferente farmacocintica, que determina que drogas como el Sulin-dec, el piroxicam y el naproxan, por ejemplo, estn indicadas en los casos que se requiera una vida media ms larga, como el caso de la rigidez matinal y/o en pacientes geritricos que requieren menor

nmero de tabletas. Hasta aqu bien pero te faltan las referencias. En segunda lnea, se consideran las drogas de accin lenta, como los antimalricos, las sales de oro y la penicilamina, en su orden de indicacin. Sin embargo, hay situaciones especiales en las que se las puede indicar como de primera lnea junto con las antinflamatorios no esteroideos, como es, en la artritis reumatoidea ya sea definida o clsica y en situaciones que sealan desde el principio un mal pronstico, como la presencia de ndulos reumatoideos y ttulos muy elevados del factor reumatoideo. Estudios recientes demuestran cuales?????, que solo la ciclososfamida y la azatioprina, detienen los cambios radiolgicos a nivel articular, pero no se puede desconocer la evidente detencin de la evolucin clnica con las sales de oro, los antimalricos y la penicilamina. Los antimalricos como el sulfato de cloroquina, a dosis iniciales no mayores de 4 mg/kg y la h-droxicloroquina a dosis no mayores de 6 mg/kg da, presentan una baja frecuencia de toxicidad a las dosis recomendadas, y particularmente en nuestro medio parece encontrarse una buena tolerancia a las mismas. Sin embargo, se deben seguir las mismas precauciones para evitar principalmente el compromiso ocular, haciendo uso de la campimetra en los controles y por lo dems reconociendo las primeras manifestaciones de su toxicidad ocular, como es la prdida de la visin al color rojo. Dado su efecto tardo a los ocho o doce semanas se recomienda asociarlos desde el principio con antiflamatorios de uso comn y bajo costo, como el cido acetilsalicilico o la indometacina.

Las sales de oro, tanto en su presentacin para uso muscular como la aurotioglucosa y el tiomalato sdico, as como para uso oral en su presentacin, se consideran de gran utilidad al lado de los antimalricos, con la desventaja de su alto costo. La presentacin oral, parece determinar menor incidencia de efectos secundarios, que para la presentacin muscular alcanzaran el 33% aproximadamente. Es importante tener presente la presentacin de manifestaciones como la erupcin mucocutnea, y dermatitis limitadas, hasta otras como el liquem plano, una erupcin semejante a la pitiriasis rosada, la estomatitis, la gingivitis, la glositis y an la dermatitis esfoliativa. Tambin han de vigilarse la depresin medular y la nefroto-xicidad, la eosinofilia es la anormalidad

hematolgica ms prevalente (40%) y frecuentemente acompaa y/o precede la aparicin de otras reacciones ms importantes. La Penicilamina se sigue considerando en este rengln del tratamiento de la enfermedad, inicindola a dosis de 250 mgrs. diarios e incrementndola cada ocho a doce semanas y con una dosis de mantenimiento de 500 a 750 mgs. diarios. La toxicidad se presenta entre el 45 y 63% de los casos, incluyendo erupcin cutnea, disgeusia, alteraciones gastrointestinales, estomatitis, pro-teinuria, trombocitopenia, leucopenia y algunos sndromes autonmunes. III. Los Corticoesteroides, se indican por va sistmica en casos especiales como la apremiante necesidad laboral, vasculitis, pericarditis, pleuresa y la enfermedad que amenaza la vida del paciente. Con dosis decrecientes que pueden ir desde los 60 mgs. diarios hasta dosis de 5 a 10 mgrs. de sostenimiento, o utilizados como una medida transitoria y como puente para la utilizacin subsecuente de otros medicamentos definitivos, slo buscando con dicha medida una mejora sintomtica rpida, si las circunstancias lo exigen, siendo para tal efecto necesarias dosis intenores, alrededor de los 20 mgrs. dianos. Con el fin de evitar el pseudoreumatismo esteroideo (fenmeno de rebote), se debe disminuir lentamente la droga. INMUNOSUPRESORES. Se aceptan en orden de importancia la azotioprina, el metotrexate y ciclofosfamida, indicados como ltima lnea de tratamiento de la artritis reumatoidea, ya sea cuando no se ha logrado una respuesta satisfactoria a las otras alternativas de tratamiento, o debido a la gravedad misma de la enfermedad en un momento determinado. Es indispensable conocer su importante potencial toxicidad, que incluye trastornos gastrointestinales, cutneos, depresin medular e infeccin concomitante, adems del riesgo de desarrollo posterior de malignidad. El antiflico metotrexate, a las dosis usuales de 10 a 15 mgrs. intramusculares semanales, puede elevar las transaminasas hepticas, lo cual no exige la descontinuacin del tratamiento. De igual forma, puede inducir cirrosis heptica, en aproximadamente el 5% de los pacientes. Tambin se pueden presentar neumonitis, siendo stas ms raras a dosis inferiores a los 20 mg. semanales. Por lo dems es una droga comprobadamente

teratgena.

AGENTES INMUNOSUPRESIVOS La ciclosporina (Neoral) es un inmunosupresor anticlulas T, que en los Estados Unidos ha sido usados ampliamente en la medicina de trasplante. Sin embargo en Europa, ha sido usado por ms de una dcada para tratar la artritis reumatoidea. La droga ejerce sus efectos antiinflamatorios e inhiben la produccin de interfern-gamma por las clulas CD4 + y disminuye el factor alfa de necrosis tumoral (TNF-alfa) en las clulas T colaboradoras tipo 1 en las articulaciones artrticas. A pesar de la evidencia de su eficacia en los estudios europeos, la ciclosporina es raramente usada por los reumatlogos canadienses y estadounidenses. Es cara, bastante txica (especialmente para los riones) y se le considera de moderado beneficio clnico. Su uso tpico es en combinacin con el methotrexato en pacientes que no responden adecuadamente al methotrexato slo. Existen posibilidades de tratamiento actualmente en va de experimentacin, como el bloqueo de superxidos con la superoxidesmutasa, moduladores inmunolgicos como la talidomida, anti cuerpos monoclonales con actividad contra las clulas T., excitadoras y otras como la ciclos-porina, las hormonas tmicas, los andrgenos y otros esteroideos, as como las globulinas retro-placentarias. ESTA BIEN PERO ESTA MEZCLADO, PRIMERO ME TIENES QUE ESPICIFICAR EL MECANISMO DE ACCION Y LUEGO LAS CONTRAINDICACIONES COLATERALES. ORDENA MEJOR TUS CONCEPTOS AGENTES PARA EL NUEVO MILENIO Y EFECTOS

LEFLUNOMIDA La leflunomida es un derivado isoxazol, inhibidor selectivo y reversible de la dihidroorotato deshidrogenasa (DHODH), enzima clave en la sntesis de novo de las piridinas, lo que bloquea el ciclo celular de los linfocitos T autoinmunes activados, deteniendo la proliferacin linfocitaria, que es un elemento clave en la destruccin articular. Esta droga respeta otras lneas celulares, lo que explica la ausencia de citopenias e infecciones oportunistas. Adems inhibe la tirosinquinasa en los linfocitos T activados, que se ha relacionado con el bloqueo en la produccin de anticuerpos de la clase IgG. Otros efectos de la droga son:

a. Disminucin de la expresin de molculas de adhesin y de las metaloproteasas de la matriz; b. Bloqueo de la activacin y expresin gnica de factor nuclear kappa B y supresin de citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral e interleuquinas 1 y 6); c. Inhibicin de la migracin de neutrfilos e interferencia de la adhesin de leucocitos a clulas del endotelio vascular. d. Inhibicin de la 5-lipooxigenasa y ciclooxigenasa 2. A ESTO ME REFERIA Se absorbe rpidamente en el tracto gastrointestinal, se metaboliza en el hgado, se une de manera importante a las protenas plasmticas y se elimina por heces y orina. Tiene una vida media entre 15 y 18 das, y su metabolito activo es el A77 1726. Se ha comprobado su eficacia clnica en estudios donde utilizaron 10 y 25 mg/d durante 6 meses. La dosis de ataque debe ser de 100 mg diarios durante 3 das consecutivos seguidos de 20 mg/da, con lo cual se consigue concentraciones ptimas de la droga en sangre, alcanzando su mxima accin en 3-6 meses. La eficacia de la leflunomida es similar a la sulfadiacina a los 6 meses y superior a esta droga a los 24 meses. Comparada con el metotrexato (7,5, 10 o 15 mg/semana) tiene menor eficacia a los 12 meses, pero se iguala a los 24 meses, con significativamente menores efectos colaterales. El efecto de la leflunomida es evidente a las 4 semanas, es bien tolerado, los pacientes tratados presentan mejora en los ndices de calidad de vida, con retraso de la progresin radiolgica a los 6 meses, que se mantiene a los 24 meses. Presenta escasos efectos secundarios y es bien tolerado. Entre los efectos colaterales se describen: nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea (18%), elevacin de transaminasas reversible y asintomtica (10%), prurito y erupciones cutneas (5%). Es relevante en la ausencia de infecciones oportunistas, no produce leucopenias ni neutropenias significativas. No se debe administrar en mujeres embarazadas por el potencial efecto teratognico de sus metabolitos. Otros efectos secundarios infrecuentes y leves son lceras orales, parestesias, cefaleas e hipertensin arterial. Principales caractersticas 1. La leflunomida est indicada en el tratamiento de la AR.

2. La dosis recomendada es de 20 mg/da por va oral, tras una dosis de carga de 100 mg/da/3 das. 3. Es igual de eficaz en pacientes tratados que en no tratados previamente con inmunosupresores. 4. Es bien tolerado y con escasos efectos secundarios, la mayora transitorios, leves o moderados. 5. La respuesta teraputica se inicia en el primer mes de tratamiento. 6. Tiene efectos positivos en el control de la actividad de la enfermedad. 7. Retrasa y disminuye el deterioro radiolgico en la AR. 8. Destaca sobre otros frmacos en la inexistencia de infecciones, y en la ausencia significativa de citopenias y trastornos linfoproliferativos. ETANERCEPT (ENBREL) Las clulas de superficie TNFRs pueden ser desprendidas de la superficie para circular como TNFRs soluble. En concentraciones fisiolgicas, se considera que este suero TNFRs est involucrado en la regulacin de la actividad TNF. En altas concentraciones, los TNFRs solubles pueden competir con los receptores de clulas de superficie y con ello bloquear la activacin de las clulas inflamatorias por TNF-alfa. Un recombinante humano TNFR p75 .Fc protena fusin llamado etanercept fue desarrollado para el tratamiento de la artritis reumatoidea y ha sido recientemente llevado al mercado. Etanercept es el primer agente teraputico antirreumtico biolgico eficaz que puede estar disponible para uso clnico. En los pacientes que lo han recibido para el tratamiento de la artritis reumatoidea mejor significativamente la inflamacin y el dolor en las articulaciones, el entumecimiento matutino, la tasa de eritrosedimentacin, el nivel en suero de la protena C-reactiva, el nivel general de dolor y las funciones generales. Adems, combinado con methotrexato produce un efecto sinrgico que resulta en beneficio clnico, sin significativos efectos adversos. Los efectos adversos del etanercept son sorprendentemente modestos e incluyen reacciones autolimitadas en el sitio de la inyeccin y ligeras infecciones del tracto respiratorio (tos, rinitis, sinusitis, faringitis). Tericamente, la inhibicin de TNF-alfa podra provocar un incremento en la susceptibilidad a la sepsis o incluso una degeneracin maligna, pero la probabilidad de tal problema potencial es desconocida hasta el presente. De hecho, no se han observado efectos txicos que limiten las dosis y ha sido innecesaria la rutina de un monitoreo de laboratorio.

Sin embargo, el uso general del etanercept est limitado por 2 grandes inconvenientes: 1. Primero: tiene que ser administrado parenteralmente. El rgimen teraputico es inyecciones subcutneas de 2,5 mg 2 veces a la semana. 2. Segundo: la droga es prohibitivamente cara, con un costo de 1 100 a 1 400 USD al mes. Si slo el 10 % de los 2,5 000000 de americanos que padecen de artritis reumatoidea recibieran terapia de etanercept, el costo anual del sistema mdico excedera los 4,2 billones de dlares, una cifra que asusta en el presente clima de decrecimiento en los reembolsos para servicios mdicos. INFLIXIMAB (REMICADE) Esta droga espera por su aprobacin final para ser usada en la artritis reumatoidea. Sin embargo, los pacientes en que ha sido probada han mostrado una indudable mejora clnica tras la administracin intravenosa del agente, el cual contiene anticuerpos monoclonales (ratas, seres humanos) para TNF a.20 Estos anticuerpos se unen al TNFalfa circulante, con lo cual inhiben los efectos proinflamatorios de las linfokinas circulantes. Adems, son citotxicos para las clulas del fludo sinovial reumatoideo que expresa TNF-alfa de superficie. Se ha demostrado que mejora la inflamacin y el dolor de las articulaciones, la rigidez de stas, el entumecimiento matutino, el nivel de la protena reactiva-C en el suero, la tasa de eritrosedimientacin, la concentracin del amiloide A en el suero y, en general, las capacidades de los pacientes. Sin embargo, son comunes las reacciones adversas como el dolor de cabeza, diarrea, rash, infeccin (faringitis, rinitis, alto comprometimiento de los tractos respiratorios y urinario). Tambin se ha reportado urticaria, prurito y escalofros. Adems, los investigadores que han utilizado el infliximab como monoterapia para la artritis reumatoidea han descubierto que la duracin de la respuesta teraputica decrece con cada ciclo de administracin de la droga. Este fenmeno puede deberse al desarrollo de anticuerpos antiquimricos humanos por las repetidas exposiciones al infliximab. La inmunogenicidad del infliximab puede ser disminuida (como se determin por el decrecimiento de anticuerpos, antiquimricos) y la duracin de la respuesta clnica puede mantenerse o incluso prolongarse con el uso de altas dosis de infliximab o por su coadministracin con methotrexato.21 Sin embargo se han reportado serias infecciones

como endoftalmitis y septicemia por estafilococos en pacientes que han recibido esta combinacin. En varios pacientes que han recibido infliximab se han desarrollado anticuerpos de modo asintomtico IgM de doble cadena anti DNA y al menos un paciente experiment lupus reversible inducido por la droga y asociado con estos anticuerpos. Aunque la formacin de anticuerpos antiquimricos humanos es claramente efectiva a corto plazo, la frecuencia y severidad de estos efectos pueden limitarse con un uso a largo plazo de esta forma de terapia. MUY BIEN MEPROFUNDIZA UN POCO LOS DEMAS MEDICAMENTOS Y PON TUS REFERENCIAS ADEMAS DE PRESENTAR TRSABAJOS DE INVESTIGACION QUE AVALEN LOS MEDICAMENTOS REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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