CLASES DE HERIDAS HERIDAS : Zona del cuerpo interna o externa que ha sido lesionada ponindose en marcha el proceso inflamatorio

de la respuesta inmunolgica que elimina los materiales extraos y si puede prepara la zona del cuerpo lesionada para la cicatrizacin. El cuerpo puede recibir heridas intencionadas o no intencionadas.
a) Heridas intencionadas o trauma : Son las producidas por un

tratamiento, tal como una operacin, venoclisis o radiacin. Adems extraer un tumor es una terapia, por tanto el cirujano tiene que cortar los tejidos, es decir, causar un trauma.
b) Heridas no intencionadas : Se producen por accidente, por ejemplo un

brazo se puede fracturar por accidente de trfico. Si los tejidos estn traumatizados sin romper la piel, el resultado es una herida cerrada, una herida abierta se produce cuando la piel o superficie de la membrana mucosa est rota. DE ACUERDO A LA FORMA EN QUE SE PRODUJERON SE DESCRIBEN COMO :
a)

Heridas incisas : Es la hecha con un instrumento cortante. Puede ser intencionada, como la que se hace con un bistur de ciruga o accidental, como un corte con un cuchillo cortante. Heridas contusas : Es una herida cerrada como resultado de un golpe con un instrumento sin punta. La piel aparece magullada (equimtica) dado que la sangre de los tejidos daados se libera entre los propios tejidos. Estas heridas son normalmente no intencionadas, aunque pueden ser resultado de manipulaciones quirrgicas. Heridas abrasivas (abrasin) : Es una herida abierta, como resultado de una friccin, tal como una rodilla raspada por una cada en el suelo de la calle, solamente afecta a la piel. Estas heridas tambin pueden ser intencionadas, por ejemplo, cuando se extrae las capas superficiales de la piel para preparar una cicatriz o marca.

b)

c)

d)

Herida punzante (puncin) : Es una herida abierta hecha con un instrumento cortante que penetra en la piel y los tejidos internos. Estas heridas pueden ser accidentadas como un pinchazo a la vena o intencionadas como cuando el cirujano lo hace para colocar un drenaje. La venoclisis y las inyecciones intramusculares son normalmente otras punciones intencionadas. Heridas lacerantes (laceracin) : Ocurre cuando los tejidos se rasgan, produciendo bordes irregulares. Las laceraciones son accidentadas y a menudo son el resultado de accidentes con automviles o maquinaria. Herida penetrante : Ocurre cuando un instrumento se introduce profundamente en los tejidos a travs de la piel o membranas mucosas normalmente las heridas penetrantes son accidentales como las de bala o fragmentos metlicos una bala u otro defecto que hace una herida penetrante se puede quedar alojado en un rgano interno.

e)

f)

De acuerdo a la apariencia y al grado de contaminacin :

a) Heridas limpias : Son heridas que no estn infectadas, sin

inflamaciones y que los sistemas respiratorios, alimentario, genital y urinaro no estn afectados. Las heridas limpias son en principio heridas cerradas, o si es necesario tienen un drenaje cerrado. b) Heridas limpias-contaminadas : Estas son heridas quirrgicas, en las que intervienen el sistema respiratorio, digestivo, genital o urinario. Estas heridas nos muestran signos de infeccin. c) Heridas contaminadas : Se incluyen heridas por accidente, recientes, abiertas y heridas quirrgicas con grandes roturas aun con tcnica estril y gran cantidad de intervenciones del tracto intestinal. Las heridas contaminadas muestran signos de inflamacin. d) Heridas sucias o infectadas : Se incluyen antiguas heridas, procedentes de accidentes con tejidos muertos y heridas con evidencia de infeccin clnica, por ejemplo, drenado purulento.

CICATRIZACIN DE HERIDAS Despus de una heridas en la piel el proceso de cicatrizacin comienza a producirse. Slo ciertos tejidos del organismo son capaces de regenerarse. Los tejidos incapaces de regenerarse forman cicatrices. La cicatrizacin puede producirse por primera intencin o por segunda intencin. CICATRIZACIN POR PRIMERA INTENCIN La cicatrizacin por primera intencin se produce en una herida en la cual la superficie del tejido est o ha sido aproximada y hay una mnima o no existe prdida del tejido, se caracteriza por la formacin de un mnimo de tejido de granulacin y cicatriz. Tambin se llama unin primaria, o cicatrizacin por primera intencin. La cicatrizacin por primera intencin pasa por tres estadios : defensivo, reconstructivo y de maduracin.
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Estado defensivo : El estado defensivo comienza en el momento de producirse la herida y termina a los 4 a 6 das. Tiene tres importantes mecanismos: hemostasis, inflamacin y movimiento de clulas.
a) Hemostasis : (cese del sangrado. Es el resultado de la

vasoconstriccin de los vasos sanguneos de la zona afectada, retraccin de los vasos afectados, tambin el depsito de fibrina y la formacin de cogulos en la zona. Los cogulos de sangre producen un acumul de fibrina que se convierte en el armazn para la reparacin celular. La costra slo se forma en la superficie de la herida y consiste en cogulos de sangre y tejidos muertos o casi muertos, esta costra sirve para ayudad a la hemostasis e inhibir la contaminacin de la herida pro microorganismos. Debajo de la costra, las clulas epiteliales emigran hacia la herida desde los bordes. Este proceso de epitelizacin se enlentece si el tejido se convierte en excesivamente seco. Las clulas epiteliales surgen desde ambos lados de la herida y se encuentran en unas 48 horas, y sirven como una barrera entre el cuerpo y el medio ambiente que preteje de la entrada de microorganismos.

b) La inflamacin afecta a la respuesta vascular y celular, que

intenta sacar cualquier sustancia extraa y tejidos muertos. El aporte de sangre a la herida est aumentado, aportando sustancias y nutrientes que se necesitan en el proceso de cicatrizacin. La zona aparece enrojecida y edematosa a causa de este proceso.
c) Debido al movimiento de clulas los leucocitos se van al

espacio intersticial (emigran) y los eritrocitos pasan a travs de la pared de los vasos por un proceso que se conoce como diapdesis. Los leucocitos (neutrfilos) aparecen los primeros y luego son reemplazados por los mocositos. Los leucocitos absorben las bacterias y lo restos celulares por un proceso conocido como fagocitosis. Los fibrolastos tambin se van a la herida, empezando al segundo o tercer da de instaurarse el proceso inflamatorio. Entonces empiezan a formarse nuevos capilares en la herida.
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Estado de reconstruccin : Es el estado de reconstruccin comienza antes de que el proceso de defensa se haya completado. Los fibroblastos en la herida sintetizan polisacridos, glucopreotenas y colgeno. Este proceso se llama fribroplastia, y necesita de 2 a 4 semanas, dependiendo del tamao y el lugar de la herida. El colgeno es una sustancia blanquecina protenica, que aade fuerza a la herida. Segn va creciendo la cantidad de colgeno, la heridas se va haciendo ms fuerte, as, progresivamente hay menos posibilidades de que la herida se abra. Durante este tiempo, la herida aparece como una marca violcea, irregular y elevada. Estado de maduracin : Durante el estado de maduracin, la herida cambio en aspecto y tamao. Esto puede durar meses o incluso aos. Las fibras de colgeno van cambiando la herida hacia la configuracin anterior. A pesar de que la herida se va haciendo progresivamente ms resistente, una herida cicatrizada nunca alcanza la fuerza del tejido antes de la herida. Sin embargo, las heridas en las vsceras (por ejemplo el estmago), se fortalecen antes de que las de la piel.

Cicatrizacin por segunda intencin : Se considera una herida cicatrizada por segunda intencin cuando es extensa y hay perdida del tejido considerable .La cicatrizacin por segunda intencin se diferencia de la cicatrizacin por primera intencin en tres cosas :(a) El tiempo de reparacin de la herida (b) La cicatriz es ms grande , y ( c) La susceptibilidad antes de la infeccin es mayor . El proceso de cicatrizacin es mas largo porque el tejido muerto de la herida se debe ir llenando con el tejido de cicatrizacin que sustituye a la estructura previa , la cual se ha perdido .Como resultado de esta cicatrizacin , pueden ocurrir contracturas y perdidas de funcin . Adems la inflamacin tiende ha desarrollarse durante la cicatrizacin secundaria. Con la inflamacin los macrfagos y los linfocitos ( no neutrfilos ) son los que predominan . Los fibroblastos y los capilares que acaban de aparecer se desplazan lentamente hacia el centro de la herida .Segn comienza la formacin de los capilares , el tejido empieza a tener un color rojo traslcido . Esta tejido llamado tejido de granulacin , es frgil , puede sangrar fcilmente , crecer por encima de los bordes de la herida y tener una sustancia mucosa cubrindola . Cuando el tejido de granulacin madura , clulas epiteliales marginales emigran , acumulndose sobre el tejido conectivo para llenar la herida .Si la herida no se cierra por epitelizacin , la zona empieza a cubrirse con plasmas seco, protenas y clulas muertas formando escaras. Al principio , las heridas cicatrizando por segunda intencin resuman un drenado serosanguinolento .Despus , si no se han cubierto con clulas epiteliales , se cubren con un tejido espeso gris de fibrina , que se convertir en una densa cicatriz . Clases de drenado de heridas Hay tres tipos fundamentales de exudados ( materiales como liquido y clulas , que durante el proceso de inflamacin sale de los vasos sanguneos para depositarse en los tejidos o superficie de los tejidos ) : seroso , purulento y sanguneo Las incisiones quirrgicas suelen producir un exudado serosanguneo que consiste en un drenado de sangre ms plasma .

Factores que influyen en la cicatrizacin de las heridas Hay muchos factores que pueden afectar a la cicatrizacin de las heridas , tanto positiva como negativamente , y se pueden dividir en factores internos y externos . Los factores internos incluyen : el sistema circulatorio , anemia , edad , nutricin , obesidad , frmacos , tabaco y estrs . Cicatrizacin de las heridas : Efectos de los factores internos . Vascular : el buen riego sanguneo favorece la cicatrizacin ; la curacin tarda ocurre cuando el aporte sanguneo es insuficiente para llevar los nutrientes y reparar el tejido . Husped comprometido : El paciente tiene un mayor riesgo , por una razn aadida ( por ejemplo infeccin , diabetes mellutis , receptor de terapia de radicacin ) exige demandas adicionales del organismo para responder a la curacin . Nutricin : la curacin de las heridas exige ayudas nutricionales extras del organismo ; la cicatrizacin retardada aparece en pacientes pobremente nutridos . Obesidad: El tejido adiposo tiene limitado el aporte de sangre (disminuyendo la fuente nutritiva para la reparacin del tejido ) y es difcil de suturar ( aumentando la posibilidad de la dehiscencia de la herida _ separacin de los bordes de la herida ). Medicaciones : los agentes inmunodepresores pueden retardar la curacin ; las drogas antiinflamatorias pueden enmascarar sntomas de una infeccin superpuesta . Fumar : reduce la hemoglobina funcional dando como resultado la disminucin del oxigeno circulante en los tejidos del organismo ; tambin pueden aumentar la agregacin plaquetaria , contribuyendo a un aumento de la coagulabilidad . Estrs : establece mayores exigencias a las respuestas del organismo y por lo tanto , interfiere en la cicatrizacin .

Los factores externos incluyen : el estado preoperatorio , preparacin preoperatoria y elementos intra operatorios : Las infecciones bacterianas deben ser tratadas antes de la ciruga . La estancia preoperatoria debe ser tan corta como sea posible . Los pacientes con malnutricin deben recibir nutricin enteral o parenteral ,antes de la ciruga si esta no es urgente . Los pacientes programados para ciruga deben baarse la noche anterior la noche anterior con un jabn antimicrobiano . El cabello prximo a la zona operatoria no se debe quitar , a no ser absolutamente necesario . Si es necesario quitar el cabello , se har con un cortador o con un depilatorio, antes que afeitndolo .

AIEP UNIVERSIDAD ANDRES BELLO DOCENTE : PATRICIA ZAPATA R .

Complicaciones de la cicatrizacin de las heridas :

Hay cuatro complicaciones importantes en la cicatrizacin de las heridas : 1- Hemorragias : Algn sagrado de la herida es normal , tanto intraopertoria como despus de l intervencin .Sin embargo la Hemorragia no es normal , puede ser causada por el desplazamiento de una sutura , o la erosin de un vaso sanguneo , por ejemplo . 2- Infeccin: La infeccin es una herida quirrgica se puede hacer evidente entre los 2 y 11 das del postoperatorio (Wright 1983). Cuando se sospecha que una herida puede estar infectada y hay un drenaje, se debe tomar una muestra para cultivo de grmenes . 3- Dehiscencia y eventracin : La dehiscencia es una rotura parcial o total de la herida abdominal , en la cual los planos de debajo de la piel tambin se abren . La eventracin es la salida de una vscera interna a travs de la incisin .Esos dos casos son serias complicaciones de las heridas . Un numero de factores hace que el paciente en riesgo de tener una dehiscencia de la herid incluyendo la obesidad , malnutricin , mltiples traumas , fallo de una sutura , toser excesivamente , domitos y deshidratacin . La dehiscencia de heridas es ms fcil que ocurra cuando no ha aparecido un surco de cicatriz entre los 4 y 5 das despus de la intervencin . Este surco de cicatriz aparece a lo largo de toda la incisin y es un signo de que la fibroplasia ha empezado . Si aparecen signos de infeccin o hemorragia la enfermera deber comunicarlo al medico . Si presenta la dehiscencia , la zona se cubrir inmediatamente con toallas empapadas en suero salino , para mantener los tejidos hmedos y se informara al medico .Una dehiscencia es una situacin de urgencia que debe restaurarse quirrgicamente . La enfermera debe quedarse con el cliente y sujetar la herida , si es necesario con las manos , para prevenir la eventracin , y debe utilizar guantes .

Factores que inhiben la cicatrizacin de las heridas el las personas de Las heridas : Los cambios vasculares asociados a la edad tales como la arteriosclerosis y la atrofia de los capilares de la piel pueden deteriorar el flujo sanguneo de la herida . La funcin heptica disminuida , puede deteriorar la sntesis de los factores de la coagulacin sanguneos nios . Los cambios en el sistema inmunolgico puede deteriorar reducir la formacin de anticuerpos y linfocitos necesarios para prevenir la infeccin . Las deficiencias nutricionales pueden reducir el numero de glbulos rojos leucocitos y por lo tanto , impedir la llegada del oxigeno es necesario para la sntesis del colgeno y la formacin de nuevas clulas epiteliales .

Valoracin de heridas no tratadas Examine la condicin del paciente determin la presencia de una va area permeable , una respiracin adecuada y el pulso carotideo presente . Valore el tamao y la grave , haga que alguien llame a una ambulancia o , si esta en un centro de urgencia informe al medico . Inspeccione la herida por si hay sangrado. La cantidad del sangrado varia de acuerdo al tipo herida y su localizacin .Las heridas penetrantes pueden causar hemorragias internas . Examine la herida por si hubiera cuerpos extraos ( tierra , cristales , hilos , de ropa u otras sustancias extraas ). Valore lesiones asociadas , como pueden ser fracturas , hemorragia interna , lesin de la columna vertebral o traumatismo craneal . Si la herida esta contaminada con material extrao , averige cuando ha sido el paciente vacunado contra el ttanos por ultima vez . Ser necesaria la antitoxina del ttanos si han pasado cinco aos desde la ultima vacunacin .

Signos clinicos hemorragia Aumento de la frecuencia Cardiaca Aumento de la frecuencia Respiratoria Disminucin de la tensin Arterial Sed Piel fra y pegajosa

Signos clnicos de infeccin Enrojecimiento Tumefaccin Dolor Fiebre Aumento del recuento De leucocitos

Signos clinicos de de dehiscencia Fiebre inexplicable Taquicardia inexpli. Dolor inusual en al herida lleo paraltico Prolongado

VALORACIN DE LAS HERIDAS Normalmente las enfermeras valoran las heridas tratadas .Habitualmente , las heridas tratadas y no tratadas .H habitualmente , las heridas no tratadas se ven poco tiempo despus de una lesin ( por ejemplo en la escena de un accidente o en un centro de urgencias ) .L valoracin de estas heridas se muestran en el cuadro de la pagina opuesta .Las pautas para su cuidado , a continuacin . 1-Controle el sangrado grave : (a) aplicando directamente presin sobre la herida , y (b) elevando la extremidad involucrada. 2- Prevenga la infeccin : (a) limpiando o irrigando las erosiones o laceraciones con agua , y (b) cubriendo la herida con un aposito limpio ( se prefiere un aposito estril ) .Cuando se aplica un aposito , envuelva la herida suficientemente fuerte como para aplicar precisin o aproximar los bordes de las heridas si fuera posible .Si la primera capa del aposito aparece empapada de sangre , coloque una segunda capa .Haga esto sin retirar la capa del aposito , porque los cogulos de sangre podan ser despegados y dara como resultado un mayor sangrado . 3- Controle la inflamacin y el dolor aplicando hielo sobre la herida y sobre los tejidos que lo rodean . 4- Si el sangrado es grave o se sospecha una hemorragia interna, y esta al alcancen un equipo de urgencia, controle las constantes vitales.

PAUTAS CLINICAS Valoracin de la curacin de las heridas Aspectos Examine el color de la herida y del rea circundante y la aproximacin de los bordes de la herida. Fjese en el tamao y la localizacin de la dehiscencia, si esta presente. Exudado Observe el lugar, color, consistencia, olor y grado de humedad del aposito. Controle el numero de gasas manchadas o el dimetro del exudado en la gasa. Inflamacin Llevando guantes estriles, palpe los bordes de la herida por si hubiera tensin y tirantes de los tejidos, en las primeras etapas de la curacin de las heridas es normal una inflacin mnima o moderada. Dolor En el postoperatorio, es posible un dolor agudo o moderado durante los 3 o 5 primeros das, la persistencia del dolor agudo o un comienzo brusco de un dolor agudo pueden indicar una hemorragia interna o infeccin. Drenajes o tubos Examine la seguridad del drenaje y su colocacin, la cantidad y el tipo de drenaje y el funcionamiento del aparato colector, si lo tiene.

VALORACIN CLINICA Las heridas se valoran por medio de la inspeccin visual ,la palpitacin y el sentido del olfato .Son valoradas la apariencia , el drenado , el edema , olor, dehiscencia y dolor .Los clientes se valoran por cualquier signo clnico que indique complicaciones . Como parte de la valoracin de seguimiento de los pacientes con heridas , la enfermera en primer lugar inspecciona la herida para ver los signos de cicatrizacin y aproximacin de los bordes . Secuencia de signos de cicatrizacin de heridas por primera intencin: 1- Ausencia de sangrado y un coagulo uniendo los bordes de la herida .Los bordes de la herida estn bien aproximados y ligados juntos por la fibriona del coagulo en las primeras horas despus del cierre quirrgico . 2- Inflamacin de los bordes de la herida durante 1 y 3 das . 3- Reduccin de la inflamacin cuando el coagulo disminuye , segn empieza el sentido de granulacin o ocupar la zona . La herida queda ocupada y cerrada entre 7 y 10 das .Aumento de la inflamacin asociado con fiebre y drenado indica infeccin de la herida ; los bordes de la herida aparecen brillantes , inflamados y edematosos. 4- Formacin de la cicatriz la sntesis del colgeno empieza unos cuatro das despus de la herida y contina durante 6 meses o mas . 5- Disminucin del tamao de la cicatriz esto se produce durante un periodo de meses o aos .Un aumento del tamao de la cicatriz indica la formacin de un queloide .

DATOS DE LABORATORIO Las cifras de laboratorio nos pueden decir a las enfermedades si la cicatrizacin esta teniendo lugar .Una disminucin de leucocitos puede retrasar la cicatrizacin y aumentar la posibilidad de infeccin .los estudios de coagulacin de la sangre tambin pueden dar informacin de la cicatrizacin .Un tiempo de coagulacin alto puede darnos una excesiva perdida de sangre y de retraso en la reabsorcin del coagulo .La hipercoagulacin intra vascular .Una coagulacin intraarterial puede producir una isquemia de la zona de la herida .Los anlisis de protena en suero proporcionan informacin sobre las lesiones nutricionales del organismo para reponer clulas . Los cultivos de la herida pueden confirmar y desestimar la presencia de una infeccin .Los estudios de sensibilidad ayudan en la seleccin de la terapia antibitica mas apropiada .