Las reacciones febriles son un conjunto de pruebas que sirven como su nombre lo indica para diagnosticar enfermedades que

cursan con fiebre, como Fiebre tifoidea (Salmonella), Brucelosis (fiebre ondulante, fiebre de Malta) y Rickettsiosis (Fiebre Q, fiebre manchada de las montaas rocallosas). Las reacciones febriles son pruebas que han venido a caer en desuso, sin embargo en muchos paises en vas de desarrollo como Mxico se siguen utilizando por ser pruebas baratas y rpidas, pero en paises desarrollados son cada vez menos utilizadas por su poco valor diagnstico. Los antgenos febriles se usan para detectar anticuerpos en el suero del paciente contra la Salmonella, Brucella y Rickettsia (reaccin cruzada con Proteus OX-19) Estas reacciones se basan en el hecho de que cuando el organismo humano es invadido por agentes infecciosos, responde produciendo anticuerpos aglutinantes contra ellos los cuales se ponen de manifiesto al entrar en contacto el anticuerpo con el anticuerpo especfico. El ttulo (valor) del anticuerpo depende del tipo y curso de la enfermedad. Para que los resultados tengan un valor diagnstico el ttulo de ellos debe aumentar, por lo que se deben tomar 2 muestras separadas por un periodo de tiempo de 4 semanas para ser comparadas. El informe del resultado de la prueba se hace tomando en consideracin la dilucin ms alta que se observe en la reaccin positiva. En las reacciones febriles se incluye:

fiebre tifoidea (Salmonella). La reaccin de Widal en un mtodo serolgico usado

comnmente en el diagnstico de las fiebres tifoideas, entrica y ondulante, la reaccin mide el ttulo del suero contra una suspensin de microorganismo conocidos La reaccin de Widal es un test basado en el principio de aglutinacin antgeno-anticuerpo, donde se determina la presencia de anticuerpos contra el antgeno O y H de la Salmonella typhi para el serodiagnstico de fiebre tifoidea, sin embargo debido a su falta de especificidad, debe ser interpretado en el contexto clnico del paciente. Para considerar el diagnstico de fiebre tifoidea con un titulo Anti-O y Anti-H aislado, se debe conocer su prevalencia en una determinada comunidad, en trminos generales, se acepta ttulos anti-O y anti-H 1:160-200 y 1:50-100 en zonas endmicas y no endmicas, respectivamente. La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa de alta prevalencia a nivel mundial, deriva su nombre del latn tyvphos, que significa oscurecimiento de los sentidos o mente turbia; es causada por la bacteria Salmonella typhi, nombrada as en honor del bacterilogo estadounidense David Salmon.

Cuadro clinico: La fiebre tifoidea esta caracterizada por fiebre alta constante (40), sudoracin profusa, gastroenteritis y diarrea. Menos comnmente puede aparecer un sarpullido de manchas aplanadas de color rosceo (roseola).Tradicionalmente se divide en cuatro fases, durando cada una de ellas una semana aproximadamente. Primera semana: Durante esta fase sube lentamente la temperatura con una bradicardia relativa, malestar general, dolor de cabeza y tos. Se ha observado Epistaxis en una cuarta parte de los casos. Hay leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa. Segunda semana: Durante esta fase se produce la postracin. Llegando la fiebre a los 40 C. Hay bradicardia con un pulso dicrtico. El delirio es frecuente (este delirio le da a la Fiebre Tifoidea el nombre de fiebre nerviosa). En un tercio de los pacientes se han observado puntos rojos en la parte inferior del pecho y abdomen. Hay respiracin agitada. El abdomen est distendido y dolorido en cuadrante derecho inferior. La diarrea puede tambin ocurrir en esta fase, de apariencia verde y olor caracterstico con apariencia de pur de guisantes. No obstante el estreimiento tambin es frecuente. El Bazo e hgado estn inflamados con un aumento del nivel de transaminasas. Tercera semana: En esta semana si la fiebre tifoidea no se trata, las complicaciones son frecuentes: Hemorragias Intestinales debidas a la congestin de las Placas de Peyer (serias pero no necesariamente mortales); Perforacin intestinal en el leon que puede dar lugar a peritonitis; abscesos que pueden derivar en encefalitis, colecistitis, endocarditis y osteitis; y fallo renal.[La fiebre es alta. Finales de Tercera semana/Principios de la cuarta: La temperatura corporal se va restableciendo, pero el debilibitamiento aun persiste El gnero Salmonella tiene una estructura con tres tipos de antgenos: 1. Antgeno somtico (O) 2. Antgeno flagelar (H) o (d) 3. Antgeno capsular o de envoltura (Vi) o (K) La importancia de la aglutinacin de Widal radica en ser un mtodo serolgico, rpido, barato, y ampliamente conocido para el diagnstico de la fiebre tifoidea; sin embargo, tiene grandes limitaciones por reacciones antignicas cruzadas con otras bacterias (principalmente enterobacterias, incluyendo Salmonellas no typhi), parsitos, virus y hongos, llevando con frecuencia al clnico a sobrediagnosticar sndromes febriles como fiebre tifoidea. Los falsos positivos de la reaccin de Widal tambin han sido descritos en procesos no infecciosos, como enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide- lupus eritematoso sistmico) y hepatopatas crnicas, lo cual contribuye aun ms a su baja especificidad En la reaccin de Widal, tambin hay que considerar los falsos negativos como toda prueba de laboratorio, entre sus causas tenemos 1. Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la aparicin de anticuerpos (descrito principalmente con cloranfenicol) 2. Utilizacin de corticosteroides 3. Medicin temprana de anticuerpos (primera semana) 4. Inmunodeficiencias adquiridas y congnitas.

5. Portadores crnicos de Salmonella typhi. 6. Relacionadas a estandarizacin de la prueba

Interpretacin
Un diagnstico de fiebre tifoidea puede considerarse si los ttulos iniciales se cuadruplican entre una y cuatro semanas. Sin embargo, el clnico no puede esperar este tiempo para establecer un tratamiento, por lo cual se debe considerar la posibilidad de esta entidad con un ttulo aislado determinado. Este punto de corte depende de la prevalencia de salmonelosis en la comunidad estudiada, siendo as, se han establecido protocolos diagnsticos en varios pases, teniendo en cuenta los estudios realizados en sus regiones. Adems, debemos saber que una reaccin negativa no excluye el diagnstico de fiebre tifoidea en el contexto de un cuadro clnico compatible. El diagnstico definitivo de Fiebre tifoidea se establece mediante el aislamiento de Salmonella en cultivo (hemocultivo, mielocultivo) de un paciente con cuadro clinico compatible

Brucelosis (Brucella abortus). La Brucelosis (conocida tambin como fiebre de Malta, fiebre ondulante, enfermedad de Bang o fiebre del Mediterrneo) es una Zoonosis es decir una enfermedad que es transmitida de los animales al humano causada por bacterias del genero Brucella. La enfermedad se adquiere por ingeririr alimentos contaminados o mantener un estrecho contacto con el ganado. La incidencia y prevalencia de la brucelosis tienen importantes variaciones geogrficas. Las zonas de mayor prevalencia corresponden a la regin del Mediterrneo, Asia occidental, algunas partes de frica y Amrica (Estados Unidos, Mxico, Brasil, Per, Colombia y Argentina). La brucelosis en el hombre se transmite por la ingesta de leche, sus productos y derivados contaminados, no pasteurizados, por contacto con productos, subproductos y desechos como tejidos o excreciones de animales enfermos, y por inoculacin de brucelas o inhalacin del polvo de corrales o mataderos, donde stas se encuentran; de ah que atender animales que se sospeche que han estado en contacto con el agente, manipular carne y vsceras de animales infectados y trabajar en laboratorios, se consideren actividades ocupacionales de alto riesgo

Cuadro clnico: Es una enfermedad que se autolimita o se vuelve crnica. Muchos pacientes padecen infecciones asintomticas. La forma aguda de la brucelosis se caracteriza por fiebre que en la mayora de los

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casos es alta e intermitente (ondulante), presentndose generalmente por la tarde/noche acompaada de cefalea intensa frontal y occipital, y diaforesis. En bazo, hgado, ganglios linfticos aparecen ndulos granulomatosos que pueden evolucionar hasta convertirse en abscesos. En la forma crnica, las manifestaciones ms comunes son: Sndrome febril: habitualmente de poca intensidad en la mayora de los casos; Osteoarticulares: poli o monoartritis, grnulos seos, abscesos. Psquicas: sndrome depresivo, nerviosismo, irratibilidad. Digestivas: esplenopahetomegala, hepatitis. Neurolgicas: meningobrucelosis, polineuritis, sndrome citico, sndrome radicular. Hematolgicas: anemia hemoltica, anemia ferropriva. Respiratorias: bronquitis, neumona

Diagnstico:
El diagnstico de certeza se establece aislando al microorganismo a partir de cultivos de sangre, mdula sea u otros tejidos. Los mtodos serolgicos como las reacciones febriles slo aportan un diagnstico presuntivo. Existen varios metodos serologicos para el diagnstico de Brucelosis como el Rosa de Bengala, 2-mercapto-etanol, y la reaccin de Huddleson, esta ultima es la utilizada en la prueba de reacciones febriles. Reaccin de Huddleson: es una reaccin de aglutinacin rpida en placa donde se enfrentan cantidades decrecientes del suero a investigar con cantidades constantes de antgeno y se observa la presencia o no de aglutinacin. Existe una escala de ttulos, establecida por convencin, que permite la expresin de resultados. Se utiliza una suspensin Antgenos de B. abortus al 3-10% de grmenes en fenol, con verde brillante y cristal violeta para la busqueda de anticuerpos. Interpretacin:

En la interpretacin de estos resultados, se deben tomar en consideracin los aspectos clnico-epidemiolgicos de cada caso, hay que considerar los falsos positivos y falsos negativos. El tratamiento del paciente sospechoso o confirmado debe indicarse bajo vigilancia mdica, o por personal debidamente capacitado

Rickettsiosis (Proteus 0X-19):

Las Rickettsias son bacterias cocobacilares, muchas de ellas son transmitidas por vectores como pulgas, garrapatas y piojos. En general la Rickettsiosis se considera una zoonosis, siendo el humano un huesped accidental excepto por el tifo epidemico (transmitido por piojos) Son parsitos intracelulares estrictos, por eso existieron dudas mucho tiempo sobre si pertenecan a los virus o a las bacterias. Son muy sensibles y raramente sobreviven fuera del husped (reservorio o vector), a excepcin de Coxiella burnetii (productora de la fiebre Q) que es resistente a la desecacin, al calor y la luz solar y se transmite fundamentalmente por va area. El resto es inoculado al husped directamente a travs de una picadura (indolora) en la dermis producida por el vector, por contaminacin de la picadura con las heces del insecto o bien por inoculacin de las mucosas con las heces contaminadas del mismo. La Rickettsiosis se puede dividir en 3 grandes grupos 1. Grupo Tifus: tifo epidmico, por Rickettsia prowazekii, transmitido por piojos (Poulex ivitans),y tifo clsico endmico, por Rickettsia typha por la pulga. 2. Grupo de Fiebre manchada: Rickettsia rickettsii, que implica ms de 30 especies, transmitido principalmente por caros y pulgas (Fiebre manchada de las montaas rocallosas). 3. Tifus Scrub: Orientia tsutsugamushi, tambin llamado tifo de los matorrales, transmitido por caros Otras Rickettsiosis como la Fiebre Q ocasionada por Coxiella burnetti y la Ehrlichiosis (causada por Ehrlichia sp) Cuadro clnico: El periodo de incubacin es de aproximadamente 7 dias y varia de 2 a 14 das. Los sintomas en general, se caracterizan por fiebre, cefalea (dolor de cabeza), rash (erupciones cutneas), dolor abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia y sintomas respiratorios como tos, entre otros sntomas, acompaados de anormalidades en las muestras de laboratorios como: anemia, neutrofilia, elevacin de las enzimas hepticas, trombocitosis e hipoalbuminemia, que se pueden confundir con leptospirosis, otras Rickettsiosis. Diagnstico: es fundamental para el diagnstico considerar el contexto epidemiolgico: zona geogrfica, viajes a zonas endmicas, contacto con animales reservorio, antecedentes de acampadas y medio profesional. La confirmacin del diagnstico de una enfermedad por Rickettsias requiere estudios serolgicos ya que cultivar la bacteria slo es posible en laboratorios especializados y adems se precisan cultivos celulares (parecidos a los cultivos virales) En las reacciones febriles se utiliza la reaccin de Weil-Felix, esta prueba en si no busca Rickettsias, se basa en la capacidad del suero del paciente infectado por Rickettsias para aglutinar ciertas cepas de Proteus (Reaccin cruzada) por lo que es poco sensible y especfica y siempre deber seguirse de pruebas confirmatorias (fijacin del complemento,

hemaglutinacin indirecta, inmunofluorescencia directa e indirecta y otras). La reaccin de Weil Felix siempre es negativa en la fiebre Q. Tratamiento: Como la evidencia serolgica de la infeccin no aparece antes de la segunda semana, el tratamiento siempre se instaurar empricamente. El tratamiento antibitico consiste en tetraciclinas como la doxiciclina, y como alternativa el cloranfenicol

Como conclusin:

Las Reacciones Febriles son pruebas diagnsticas que cada vez van cayendo mas en desuso debido a su poco valor diagnstico. Con ninguna de las reacciones febriles se puede hacer un diagnstico definitivo de cualquier enfermedad comprendida en ellas. Para todas las enfermedades febriles que abarcan existen pruebas mas confiables y con las que se pueden hacer diagnsticos definitivos. El uso inadecuado de estas pruebas o su mala interpretacin generalmente derivan en el uso injustificado de antibiticos

LA REACCIN DE WIDAL,
La reaccin de Widal, test basado en el principio de aglutinacin antgeno-anticuerpo, fue desarrollada por Georges Fernand Isadore Widal, prestigioso mdico para el diagnstico serolgico de la fiebre tifoidea.

BASES INMUNOLGICAS DE LA REACCIN DE WIDAL

La reaccin de Widal demuestra la presencia de anticuerpos aglutinantes (aglutininas) contra los antgenos H (flagelar) u O (somtico) de la Salmonella typhi en el suero de los pacientes con fiebre tifoidea. Los anticuerpos contra el antgeno O aparecen luego de 6 a 8 das de iniciada la enfermedad y desaparecen posteriormente entre 3 y 6 meses. Los anticuerpos contra el antgeno H aparecen a los 8 a 12 das, alcanzando ttulos ms elevados con respecto a los anti-O y pueden persistir por ms de 1 ao. Los anticuerpos contra el antgeno Vi aparecen ms tardamente, a la tercera semana, sin embargo lo hacen en ttulos bajos 1:10-1:20 con respecto a los previos

LIMITACIONES DE LA REACCIN DE WIDAL

Dentro de las limitaciones de la reaccin de Widal, se debe tener en cuenta que hasta un 50 y 33% de los pacientes con fiebre tifoidea no tratada no presentan el aumento caracterstico en los ttulos Anti-O y tienen negatividad en los ttulos Anti-H, respectivamente. En un estudio realizado en Vietnam se report que el 17 y 33% de los pacientes con fiebre tifoidea y hemocultivos positivos tenan ttulos Anti-O y Anti-H 100, respectivamente. Otro elemento a considerar es la presencia de Anti-O y Anti-H en la poblacin sana, lo cual est determinado principalmente por la prevalencia de salmonelosis en una comunidad determinada. En la reaccin de Widal, tambin hay que considerar los falsos negativos como toda prueba de laboratorio, entre sus causas tenemos: 1. Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la aparicin de anticuerpos (descrito principalmente con cloranfenicol).

2. Utilizacin de corticosteroides 3. Medicin temprana de anticuerpos (primera semana) 4. Inmunodeficiencias adquiridas y congnitas. 5. Portadores crnicos de Salmonella typhi. 6. Relacionadas a estandarizacin de la prueba.

INTERPRETACIN CLNICA DE LA REACCIN DE WIDAL

Un diagnstico de fiebre tifoidea puede considerarse si los ttulos iniciales se cuadruplican entre una y cuatro semanas. Sin embargo, el clnico no puede esperar este tiempo para establecer un tratamiento, por lo cual se debe considerar la posibilidad de esta entidad con un ttulo aislado determinado. Este punto de corte depende de la prevalencia de salmonelosis en la comunidad estudiada, siendo as, se han establecido protocolos diagnsticos en varios pases, teniendo en cuenta los estudios realizados en sus regiones. En general, hay que tener en cuenta la fiebre tifoidea con ttulos: Anti-O1:160-200 y/o H 160-200 en zonas endmicas; Anti-O 1:50-100 en zonas no endmicas, se debe pensar con ttulos ms bajos . Adems, una reaccin negativa no excluye el diagnstico de fiebre tifoidea en el contexto de un cuadro clnico compatible.

BACILO DE EBERTH
La fiebre tifoidea o fiebre entrica es una enfermedad infecciosa producida por Salmonella typhi (bacilo de Eberth), o Salmonella paratyphi A, B o C. Su reservorio es el hombre, y el mecanismo de contagio es fecal-oral, a travs de agua y de alimentos contaminados con deyecciones. La bacteria ingresa por va digestiva y llega al intestino, pasando finalmente a la sangre, causando una fase de bacteremia hacia la primera semana de la enfermedad; posteriormente se localiza en diversos rganos y produce fenmenos inflamatorios y necrticos, debidos a la liberacin de endotoxinas. Finalmente, las salmonelas se eliminan al exterior por las heces. En el perodo de incubacin, que dura de 10 a 15 aprecian trastornos del estado general, una fase de fiebre que aumenta progresivamente hasta alcanzar cuyo momento se mantiene, cefalea, estupor, vientre, tumefaccin de la mucosa nasal, lengua en el paladar y, a veces, hepatoesplenomegalia y das, se bacteriemia con 39-40 C, en rosola en el tostada, lceras diarrea.

La enfermedad puede evolucionar a la curacin en 2 semanas o prolongarse con localizaciones focales a partir de la quinta semana. Si no se somete a un tratamiento adecuado pueden presentarse complicaciones graves, como hemorragia y perforacin intestinal, shock sptico. Se produce un cierto grado de inmunidad que, aunque no protege frente a las reinfecciones, cuando stas se producen son ms benignas. El estado de portador puede ser transitorio o crnico.
Los sntomas endmicas casos espordicos La fiebre tifoidea se caracteriza por una fiebre lenta y progresiva lo ms alto, sudoracin profusa, gastroenteritis y diarrea sin sangre. Con menos frecuencia, una erupcin de manchas planas de color de rosa puede aparecer.

Clsicamente, el curso de la fiebre tifoidea no tratada se divide en cuatro etapas individuales, cada uno con una duracin aproximada de una semana. En la primera semana, hay una temperatura ligeramente ascendente con bradicardia relativa, malestar general, dolor de cabeza y tos. Una nariz con sangre (epistaxis) se observa en una cuarta parte de los casos y dolor abdominal es tambin posible. Hay leucopenia, una disminucin en el nmero de glbulos blancos circulantes, con eosinopenia y linfocitosis relativa, una reaccin diazo positivo y los hemocultivos son positivos para Salmonella typhi o paratyphi. La prueba de Widal clsico es negativo en la primera semana. En la segunda semana de la infeccin, el paciente se encuentra postrado con fiebre alta en la Sabana de alrededor y bradicardia (disociacin sphygmothermic), clsicamente con una onda de pulso dicroto. El delirio es frecuente, a menudo la calma, pero a veces agitada.Este delirio le da a la fiebre tifoidea el apodo de fiebre nerviosa. Estas manchas aparecen en la parte baja del pecho y el abdomen en torno a un tercio de los pacientes. Hay roncus en bases pulmonares. El abdomen est distendido y doloroso en el cuadrante inferior derecho donde se puede escuchar borborigmos. La diarrea puede ocurrir en esta etapa: seis-ocho evacuaciones en un da, verde con un olor caracterstico, comparable a la sopa de guisantes. Sin embargo, el estreimiento es tambin frecuente. El bazo y el hgado se agrandan (hepatoesplenomegalia) y tierna, y hay elevacin de las transaminasas hepticas. La reaccin de Widal es fuertemente positiva con Antioquia y antiH anticuerpos. Los hemocultivos son positivos a veces todava en esta etapa. (El principal sntoma de esta fiebre es la fiebre por lo general aumenta en la tarde a la primera y segunda semana.) En la tercera semana de la fiebre tifoidea, una serie de complicaciones pueden ocurrir: hemorragia intestinal debida a una hemorragia en las placas de Peyer congestionados, y esto puede ser muy grave, pero no suele ser mortal. perforacin intestinal en el leon distal:que es una complicacin muy grave y muchas veces es mortal. Puede ocurrir sin sntomas alarmantes hasta septicemia o peritonitis difusa establece pulg Encefalitis metastsico abscesos, colecistitis, endocarditis y ostetis La fiebre sigue siendo muy elevada y oscila muy poco ms de 24 horas. La deshidratacin sigue y el paciente est delirante (estado tifoidea). A finales de la tercera semana de la fiebre ha comenzado la reduccin (desaparicin de la fiebre). Esto contina en la cuarta semana y finales.

Transmisin
Las moscas pueden transmitir la fiebre tifoidea en ambientes poco higinicos transportando las bacterias a la comida y a la bebida. Tambin se transmite de persona a persona en ambientes poco higinicos donde las aguas fecales pueden entrar en contacto con la comida y bebida o debido a una pobre higiene personal en la manipulacin de alimentos, incluso las personas convalecientes de fiebre tifoidea y los portadores asintomticos pueden transmitirla durante largo perodo, ya que pueden haber bacterias en su tracto intestinal (se estima en un 5% de los casos) que se liberan por las deyecciones.

DATOS DE LABORATORIO
En el diagnstico de fiebre tifoidea son tiles los siguientes estudios paraclnicos: Biometra Hemtica: Con frecuencia se observa anemianormoctica y normocrmica tras varias semanas de enfermedad y esta relacionada con prdida de sangre por el intestino o con depresinde la mdula sea. Los recuentos leucocitarios son frecuentemente bajos en relacin con la fiebre y con la toxicidad, pero los lmites son muy variables: con frecuencia se observa leucopenia, habitualmente no inferior a 2 500 clulas/mm3, tras una o dos semanas de enfermedad. Cuando se producen abscesos pigenos, los leucocitos pueden alcanzar 20 000-25 000 clulas/mm3. La

trombocitopenia puede ser llamativa y persistir durante un periodo de hasta una semana. Frecuentemente estn alteradas las pruebas de funcin heptica. Es comn la proteinuria, muy frecuente la presencia de leucocitos y sangre en heces.
ANTIGENOS FEBRILES

PARATIFICO "A" Prueba inmunolgica para la determinacin de la fiebre paratifoidea provocada por el antgeno flagelar "a" de Salmonella, por el mtodo de aglutinacin en placa o en tubo. Prueba cualitativa y cuantitativa. Resultados en placa en 2 minutos.

BRUCELOSIS Tambin llamada fiebre ondulante o fiebre de cabra que son varias las especies de brucelas capaces de producirlas. En el gnero animal, se observa en las cabras, en el ganado vacuno y en los cerdos. La infeccin se transmite al hombre por la leche u otros productos de granja y tambin por el contacto diario con secreciones o tejidos del ganado enfermo. Durante el transcurso de la enfermedad aparece la fiebre o sudoracin, escalofros, cefalea, dolores musculares (debilitamiento general) etc. TCNICA Se utiliza la tcnica de la reaccin de Windal en placa de vidrio, pero usando suspensin de brucella. INTERPRETACIN La reaccin positiva (infeccin brucelsica) cuando existe aglutinacin en la dilucin 1:40 puede ser producida por aglutinaciones normales. INFECCIONES PRODUCIDAS POR RICKETTSIAS Se emplea un antgeno no especfico constituido por variantes O de cepas no mviles de proteus vulgaris, conocidas como OX, OX2, 0XK. Los anticuerpos de la sangre de pacientes infectados aglutinan a estos antgenos con distinta intensidad segn el tipo de infeccin. TCNICA De ordinario puede observarse aglutinaciones hasta las diluciones 1:20 a 1:40 por lo que la reaccin se considera positiva cuando sobrepasa la dilucin 1:80. En las infecciones por rickettsias, al finalizar la primera semana de instalada la enfermedad aparecen ttulos superiores a 1:80 y la segunda semana aumenta mucho y quizs llegue a ttulos muy altos.