Ficha Mdica

Sada/Grupo: Nome: Data de nascimento: Filiao: Endereo: Contato em caso de emergncia (nome e parentesco): Telefones: Tipo sanguineo:

Sexo:

Escolaridade:

RH:

Importante: No esquecer de levar os medicamentos que voc costuma usar! Quais doenas de infncia j apresentou?: Catapora Rubeola Caxumba J foi vacinado contra ttano? alrgico a algum medicamento? alrgico a algum alimento? Tem alguma doena respiratria? J precisou ficar internado alguma vez? J fez alguma cirurgia? Tem problemas cardacos? Costuma ter infeces? Costuma ter sangramentos? Faz uso regular de antibiticos? Faz uso de insulina? Tem ou j teve desmaio/convulses? Coqueluche No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim No Sim Sarampo Outras

H quanto tempo? Qual? Como proceder? Qual? Como proceder? Qual? Como proceder? Por que? Qual? H quanto tempo? Qual? Como proceder? Qual? Como proceder? Qual? Como proceder? Qual? Com que frequencia? Como proceder? Qual? No Sim

Algum problema de sade nos ltimos 12 meses? Alguma doena que necessite usar medicamento todo dia? Especifique: Faz algum tratamento psicoteraputico? Como proceder em caso de processo febril? No Sim

Qual?

Declaro, sob as penas da lei, que as informaes aqui prestadas so expresso da verdade, tendo cincia de que em casos de omisso ou inexatido negligente e/ou dolosa, estarei sujeito(a) aplicao da legislao vigente (civel e criminal) Nome: RG: / de de 20 (Cidade) Assinatura New It Club
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