En Res 6

Versin en lnea
Guas de Tratamiento
ISSN 15109380
Infecciones Respiratorias
COORDINADORA: PROF. ADJUNTA DRA. MARIELA VACAREZZA
CTEDRA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PROF. DR. EDUARDO SAVIO LARRIERA FACULTAD DE MEDICINA | UDELAR
AGOSTO 2005; 1 (1). | EN LNEA

Equipo docente
Dr. Eduardo Savio Larriera | PROFESOR DIRECTOR Dra. Alicia Cardozo | PROFESORA AGREGADA Dra. Olga Hernndez | PROFESORA AGREGADA Dr. Anibal Dutra | PROFESOR ADJUNTO Dra. Mariela Vacarezza | PROFESORA ADJUNTA Dra. Susana Cabrera | ASISTENTE Dr. Julio Medina | ASISTENTE Dra. Graciela Prez Sartori | ASISTENTE Sra. Valeria Tejera | SECRETARA ADMINISTRATIVA Direccin: Instituto de Higiene 4 piso. Avda. A. Navarro 3051. CP 11.400. Montevideo, Uruguay. Telfono: (598 2) 487 69 81. catedra@clinfec.org Sitio web oficial: http://www.clinfec.fmed.edu.uy Edicin: ARENA | editorial.arena@internet.com.uy Montevideo, Uruguay
Presentacin
LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS son parte de la actividad asistencial
cotidiana de muchos mdicos generales y especialistas vinculados a las mismas. Los docentes y postgrados de la Ctedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina, generaron esta Gua de Tratamiento de las Infecciones Respiratorias como una contribucin a todos quienes a diario toman decisiones teraputicas. En su elaboracin se buscaron caminos de consenso, dentro de nuestra especialidad, para promover un uso racional de los antibiticos y antivirales y lograr soluciones costoefectivas para las enfermedades prevalentes en los diversos niveles de atencin. Como toda gua, estas directivas se ajustan a lo que conocemos de nuestra situacin epidemiolgica y estn sujetas a revisiones peridicas originadas por modificaciones en los grmenes prevalentes, en sus patrones de sensibilidad a los antimicrobianos y a la emergencia de nuevos patgenos. Este documento constituye una opcin de consulta rpida mientras se accede a textos convencionales, artculos y otros materiales de actualizacin vinculados a las infecciones respiratorias.
Contenido
Rinitis Sinusitis Otitis media aguda Epiglotis Faringitis Laringitis laringotraqueobronquitis Bronquitis aguda y empuje agudo de bronquitis crnica 2 3 5 6 7 9 10
Neumona del paciente inmunocompetente adquirida en la comunidad 13 Absceso de pulmn Derrame pleural paraneumnico (DPPN) complicado y empiema Gripe 16 18 20
Prof. Adj. MARIELA VACAREZZA

COORDINADORA
Prof. Dr. EDUARDO SAVIO
GUAS de TRATAMIENTO. (En lnea). Agosto 2005; 1(1):119 ||Versin electrnica: http://www.dcmedicina.edu.uy | Edicin/diseo: dpereira@dcmedicina.edu.uy | Agosto 2005; 1(1):119 Versin electrnica: http://www.dcmedicina.edu.uy | Edicin/diseo: dpereira@dcmedicina.edu.uy |
Infecciones Respiratorias. Coord.: M. Vacarezza. Ctedra de Enfermedades Infecciosas Prof. Dr.Dr. Savio Larriera. Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo, Uruguay. 2005.2005. Coord.: M. Vacarezza. Ctedra de Enfermedades Infecciosas Prof. E. E. Savio Larriera. Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo, Uruguay.
GUAS DE TRATAMIENTO | 1
PARTICIPAN
Andjar, Mercedes Cabrera, Susana Cardozo, Alicia Cotelo, Ana Dutra, Anbal Etchenique, Germn Hernndez, Olga Libran, Malvina Medina, Julio Nadales, Pedro Prez Sartori, Graciela Savio, Eduardo Vacarezza, Mariela
Rinitis
DRAS. ANA COTELO, MERCEDES ANDJAR Y MARIELA VACAREZZA
Presentacin clnica
Es la inflamacin de la mucosa nasal con aumento de las secreciones y corrimiento (mucoso o mucopurulento), estornudos, obstruccin nasal, sensacin de fro y malestar que dura de dos a siete das. Suele acompaarse de odinofagia, congestin conjuntival, sensacin febril, tos seca y disfona. Perodo de incubacin: entre 12 horas y cinco das, vara con el agente. Perodo de transmisibilidad: 24 horas antes del inicio de la sintomatologa y hasta 5 das despus. Susceptibilidad: universal. La reiteracin de la enfermedad se debe a los mltiples agentes etiolgicos y breve inmunidad homloga a los distintos serotipos.
Modo de transmisin Etiologa
Contacto directo o indirecto. Viral: rinovirus (con ms de 100 serotipos conocidos), coronavirus, parainfluenza y adenovirus.
Diagnstico
El diagnstico es clnico. No se recomienda realizar exudado nasal de rutina. El diagnstico etiolgico slo se realiza con fines epidemiolgicos.
Tratamiento
Bibliografa
1. De Sutter AIM, Lemiengre M, Campbell H, Mackinnon HF. Antihistamines for the common cold (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Viral upper respiratory infection (VURI) in adults and children. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2004 May. 29.
Es una infeccin leve y autolimitada que no requiere tratamiento especifico, por lo tanto su tratamiento es sintomtico (solucin salina en narinas). Es importante recordar que durante el curso de la infeccin y muy frecuentemente durante la resolucin, las caractersticas del corrimiento nasal van variando, pudiendo ser mucopurulento debido a la acumulacin de clulas y otros detritus. Esto no debe hacer pensar en una infeccin bacteriana sobreagregada o en la agravacin del cuadro, sino en la propia evolucin del mismo.
2.
Medidas preventivas
Educacin a la poblacin sobre medidas de higiene personal (lavado de manos, cubrirse la boca al toser y estornudar), y se recomienda evitar el hacinamiento.
Complicaciones
En general, no se observan complicaciones.
GUAS de TRATAMIENTO. (En lnea). Agosto 2005; 1(1):119 | Versin electrnica: http://www.dcmedicina.edu.uy | Edicin/diseo: dpereira@dcmedicina.edu.uy |
Infecciones Respiratorias. Coord.: M. Vacarezza. Ctedra de Enfermedades Infecciosas Prof. Dr. E. Savio Larriera. Facultad de Medicina. UdelaR. Montevideo, Uruguay. 2005.
PARTICIPAN
Sinusitis
DRA. OLGA HERNNDEZ
Presentacin clnica
Dolor facial, corrimiento nasal purulento, cefalea, obstruccin nasal, trastornos del olfato y cambios en el tono de la voz. Fiebre est presente en el 50% de los pacientes.
Etiologa
Sinusitis aguda extrahospitalaria, el 87% son virales. De los agentes bacterianos los ms frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae; menos frecuentes son: Moraxella catarrahalis, Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus, microorganismos aerobios y anaerobios de la flora orofarngea. Sinusitis aguda intrahospitalaria o de pacientes inmunodeprimidos: en pacientes hospitalizados con sonda nasogstrica, intubacin nasotraqueal, taponamiento nasal o con fractura de los huesos de la cara y hemorragia intrasinusal. Agentes frecuentes: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias; menos frecuentes: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Sinusitis crnica: es aquella de ms de 12 semanas de evolucin. Agentes ms frecuentes: microorganismos aerobios y anaerobios de la flora orofarngea, Staphylococcus aureus, Aspergillus fumigatus; agentes menos frecuentes: enterobacterias, Chlamydia pneumoniae, nocardia y hongos.
Diagnstico
El diagnstico incluye anamnesis, examen de faringe, odos, senos paranasales y dientes. En la sinusitis aguda en general, no es necesario exmenes paraclnicos, excepto cuando se sospecha una infeccin grave o complicada. La radiografa de senos faciales tiene un 50% de falsos positivos, si evidencia: opacidad, nivel hidroareo o engrosamiento de la mucosa mayor a 5 mm, predice la existencia de infeccin. Si bien la TC es el estndar de oro en el diagnstico, la misma no se pedir de rutina. El cultivo de secreciones slo se efectuar en casos seleccionados, los que deben ser cuantitativos: un recuento mayor o igual a 105 UFC/mL es diagnstico. El recuento de 103 UFC/mL sugiere contaminacin.
Tratamiento
Objetivos: Resolver la infeccin. Evitar el uso inapropiado de antibiticos, alta tasa de resolucin espontnea. Prevenir complicaciones. Evitar sinusitis crnica. Siempre realizar el tratamiento sintomtico con descongestivos nasales, esteroides tpicos y antiinflamatorios no esteroideos sistmicos. Sinusitis aguda extrahospitalaria: se reservar tratamiento antibitico para aquellos pacientes que no responden a analgsicos y descongestivos por 7 das, o con sntomas severos desde el incio. De eleccin: amoxicilinaclavulnico 875/125 mg por va oral cada 12 horas por 14 das o ampicilinasulbactam. Alternativa, mcrolidos: claritromicina 500 mg por va oral cada 12 horas. En las embarazadas se sugiere cefuroxima axetil 500 mg por va oral cada 12 horas. Si el paciente presenta comorbilidades, inmunodepresin, evidencia de infeccin grave, sin respuesta al tratamiento emprico inicial, complicacin supurativa local se sugiere internacin y tratamiento intravenoso. Sinusitis intrahospitalaria o del paciente inmunodeprimido: se realizar el tratamiento guiado por el infectlogo. Se debe considerar la internacin; se sugiere una cefalosporina de tercera generacin o quinolona respiratoria asociada a un aminoglucsido por va intravenosa, y remover la SNG o los cuerpos extraos. Este tratamiento se mantendr por 14 das, o de acuerdo a la evolucin. Si se comprueba una sinusitis fngica invasora se realizar anfotericina B, como alternativa itraconazol.
Bibliografa
1. EBM ReviewsACP Journal Club. Review: Amoxycillin and folate inhibitors are as effective as newer, more expensive antibiotics for acute sinusitis. EvidenceBased Medicine. v4:p.77, May June, 1999. Cochrane Database of Systematic Reviews Williams, JW Jr . Aguilar, C. Cornell, J. Chiquette, E. Dolor, RJ. Makela, M. Holleman, DR. Simel, DL. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. [Systematic Review] Cochrane Acute Respiratory Infections Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2005.
Complicaciones
Extensin a estructuras vecinas: ostetis con absceso subperistico. Celulitis o absceso periorbitario, suele verse en los nios con sinusitis etmoidal. Absceso epidural o cerebral, empiema subdural, meningitis o trombosis de los senos cavernosos o del seno sagital superior.
2.
Pronstico
La evolucin en las agudas es a la recuperacin sin secuelas. Las crnicas pueden necesitar tratamiento complementario con ciruga al igual que las complicadas y depender de la evolucin y del terreno del paciente.
PARTICIPAN
Otitis media aguda

DR. ANBAL DUTRA
Presentacin clnica
Es la inflamacin del odo medio con presencia de lquido. Los signos y sntomas pueden ser especficos, como dolor de odo agudo y unilateral, secrecin y/o prdida de la audicin, y acompaarse de elementos inespecficos como fiebre e irritabilidad. Puede haber nistagmo, vrtigo y acfenos. En la gran mayora de los casos corresponde a una causa infecciosa. Es ms frecuente en nios.
Etiologa
Los grmenes ms frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y virus (VRS. influenza, enterovirus y rinovirus). Menos frecuente: Moraxella catarrhalis, Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Enterobacterias.
Diagnstico
El diagnstico es clnico con examen otoscopia para evaluar el estado de la membrana timpnica, el enrojecimiento es un signo temprano.
Exmenes complementarios
Los estudios microbiolgicos no son necesarios de rutina. Debe realizarse consulta con ORL, quien determinar la necesidad de realizar procedimientos diagnsticos s: a) el paciente est grave; b) la evolucin no es buena, luego de 4872 horas de tratamiento antimicrobiano emprico; c) se trata de un paciente inmunodeprimido o un neonato; o d) si se sospecha una complicacin.
Tratamiento

Sintomtico: descongestivos nasales u orales slos o en combinacin con antihistamnicos. Especfico: ver la tabla 3.1. Las indicaciones de ingreso hospitalario son: Infeccin grave o sin respuesta a tratamiento emprico. Sospecha de mastoiditis u otra complicacin supurada local. Infeccin aguda en el paciente inmunodeprimido
Complicaciones Pronstico
Mastoiditis, otitis media crnica, perforacin timpnica y sordera. Puede haber resolucin espontnea en 90% de la infecciones a Moraxella catarrhalis, 48% a Haemophilus influenzae y 10% a Streptococcus pneumoniae.
Otitis media aguda Agentes etiolgicos Frecuentes Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Virus (VRS, influenza, enterovirus y rinovirus). Menos frecuentes: Moraxella catarrhalis, Streptococcus grupo A, Staphilococus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Enterobacterias
DE ELECCIN
Tratamiento
ALTERNATIVO
3.1.
Bibliografa
1. Roland PS and Stroman DW.Microbiology of acute Otitis externa.Laryngoscope 112:1166 1177 2002. HendersonFW,Collier AM,Snyal MA et all.A longitudinal study of respiratory virusses and bacteria in the etiology of acute Otitis media whith effusion.NEJM 3471169.2002. Hoberman A, Marchant CD,Kaplan SL,Feldman S. Treatment of acute Otitis media Consensus Recom mendations.Clin.Pediatr.41.373 390.2002.
Tratamiento oral Amoxicilinaclavulnico 875125 mg v.o. c/ 12 hs. Amoxicilinasulbactam 875125 mg v.o. c/ 12 hs Tratamiento parenteral Amoxicilinaclavulnico 1,2 g i.v. c/8 hs Ampicilinasulbactam 1,5 g i.v. c/6 hs 7 a 10 das
Tratamiento oral Azitromicina 500 mg v.o. c/ 24 hs., o Claritromicina 500 mg. v.o. c/12 hs. Tratamiento parenteral Ceftriaxona 12 g i.v. c/24 hs.
2.
3.
PARTICIPAN
Epiglotis
DRES. ANA COTELO, MERCEDES ANDUJAR , MARIELA VACAREZZA
Presentacin clnica
Es una celulitis de la epiglotis y estructuras adyacentes, infeccin grave que puede causar la obstruccin completa de la va area. Suele ocurrir en nios entre 2 y 4 aos y ocasionalmente en adultos. Es de instalacin brusca con odinofagia, fiebre y dificultad respiratoria con estridor.
Etiologia
El agente ms frecuente tanto en nios como en adultos es Haemophilus influenzae tipo b, cuya incidencia ha disminuido desde la vacunacin. Otros agentes involucrados: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenza y virus.
Diagnstico
Es clnico; a la inspeccin se observa la epiglotis edematosa color rojo cereza. En la radiografa lateral de cuello se observa edema epigltico. No realizar cultivo de secreciones. Un segundo episodio es poco frecuente.
Tratamiento
Es una emergencia. Tratamiento de soporte para eliminar la obstruccin de la va area. Antibitico precoz: ceftriaxona 2 g/d i.v. durante 710 das.
Complicaciones Pronstico
Obstruccin completa de la va area; bacteriemia. En general mejoran en 2448 horas despus del inicio del tratamiento antimicrobiano. En caso de demora en el diagnostico y tratamiento la enfermedad lleva a la muerte del paciente. Bibliografa
1. Behlau I. Infections of the pharynx, larynx, epiglottis and trachea. En: Gorbach Sh, Bartlett J and Black L. Infectious Diseases 3 th ed. 2004. Cap.46 (457465). Burns J, Hendley J. Epiglotittis. En: Mandell, Douglas and Bennett. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6 th ed. 2005. Cap.56 (784786).
Profilaxis
2.
Rifampicina 600 mg/dia, durante 4 das, a los contactos familiares menores de 4 aos, a los compaeros de la clase del caso ndice (independientemente del estado de inmunizacin) y al paciente antes de otorgar el alta hospitalaria.
Inmunizacin
Vacunacin antiHaemophilus influenza tipo b.
PARTICIPAN
Faringitis
DRA. SUSANA CABRERA
Presentacin clnica
Inflamacin de las amgdalas y faringe, caracterizada por odinofagia y modificacin de su aspecto. Puede asociar fiebre, rinitis, conjuntivitis, tos, dolor abdominal, diarrea, mialgias, artralgias y adenopatas satlites dolorosas. La orofaringe puede tener un aspecto variable: a) congestivo, angina eritematosa; b) exudado purulento, angina eritematopultcea; c) con vesculas, angina vesiculosa. La angina ulcerosa o seudomembranosa es muy rara pero evoca una etiologa precisa: angina de Vincent, mononucleosis infecciosa, difteria.
Etiologa
En el adulto 8090% son virales (adenovirus, influenza, virus sincicial respiratorio, parainfluenza, coxsackie). Dentro de las de origen bacteriano el estreptococo hemoltico del grupo A (Streptococcus pyogenes) es la primera causa, 515% en adultos. Raramente otras bacterias pueden dar faringitis: estreptococos hemolticos grupo C y G, anaerobios, Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrhoeae.
Diagnstico
El diagnstico es clnico. La presencia de: rinitis, tos, artralgias, mialgias, diarrea, vesculas en la faringe, sugiere una etiologa viral. El carcter epidmico (mayor incidencia en invierno y principios de primavera) y la presencia de fiebre, odinofagia persistente, exudado y adenomegalias permiten plantear firmemente la etiologa bacteriana. Estn indicados, cuando estn disponibles los tests microbiolgicos rpidos que detectan antgenos con elevada sensibilidad y especificidad (8095%). Han permitido reducir sustancialmente el uso inadecuado de antibiticos. Un resultado negativo en el adulto permite descartar la infeccin estreptoccica. No est indicado cultivo farngeo en adultos.
Tratamiento
Faringitis viral Tratamiento sintomtico. Se resuelve espontneamente en 4 a 7 das. Faringitis bacteriana El objetivo es reducir la duracin de los sntomas, las complicaciones y erradicar el microorganismo de la faringe. La penicilina es el agente de eleccin. La amoxicilina es una alternativa con eficacia comparable. Los macrlidos y azlidos deberan reservarse para pacientes alrgicos a los lactmicos dado la creciente resistencia reportada de Streptococcus pyogenes a estos antibiticos (~6%). (Cuadro 5.1).
Antibitico De eleccin Penicilina G benzatnica Amoxicilina Claritromicina Azitromicina Dosis, va de administracin y duracin 1.200.000 U i.m., monodosis 500 mg, v.o. c/8 hs, 6 dias 500 mg c/12 hs, v.o., 5 das 500 mg da, v.o., 3 das
5.1.
Alternativo
Un pequeo porcentaje de pacientes pueden tener recurrencia de la faringitis aguda estreptoccica al poco tiempo de completar un tratamiento completo. Estos episodios pueden ser tratados con cualquiera de los antibiticos indicados. S el tratamiento previo fue va oral y quedan dudas del cumplimiento del mismo se recomienda utilizar penicilina G benzatnica. Cuando ocurren mltiples recurrencias en meses la terapia con clindamicina o amoxicilinaclavulnico puede ser beneficiosa, dado que ha demostrado una alta tasa de erradicacin bacteriana de la faringe.
Bibliografa
1. Bisno AL et al. Practice guidelines for the diagnosis and managment of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002; 35: 11325 Wald ER et al. A streptococcal score and revisited. Pediatr Emerg Care 1998; 14: 10911 Antibiotherapie par voie generale en pratique courante: angine. Agence Francaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, 27/01/03; 124 Snow V et al. Principles of appropiate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134: 5068
Complicaciones
2.
3.
La faringitis viral no presenta complicaciones. La evolucin de la faringitis estreptocccica habitualmente es hacia la curacin en 3 a 4 das an sin terapia antimicrobiana especfica. Las complicaciones son muy poco frecuentes (1%) y pueden ser locales o generales. Complicaciones locales: flemn amigdalino, absceso retrofarngeo, adenitis cervical supurada, otitis media aguda, mastoiditis, sinusitis, celulitis cervical. Complicaciones generales o postestreptoccicas: fiebre reumtica y glomerulonefritis aguda; son extremadamente infrecuentes en el adulto.
4.
PARTICIPAN
Laringitis laringotraqueobronquitis
DRAS. ANA COTELO, MERCEDES ANDJAR, MARIELA VACAREZZA
Presentacin clnica
Es la inflamacin de la mucosa larngea. Se puede asociar con el resfro comn y el sndrome gripal. Se caracteriza por disfona y a veces afona. Puede acompaarse de tos (perruna) y en menor grado de odinofagia. En la mayora de los casos dura 34 das y la tos puede persistir. Perodo de incubacin: entre 1 a 10 das. Perodo de transmisibilidad: inmediatamente antes del inicio de la sintomatologa y durante el perodo de estado. Susceptibilidad: universal. La infeccin induce la aparicin de anticuerpos especficos de muy corta duracin. Modo de transmisin: la va de contagio es a travs de secreciones infectadas. Para virus Influenza ha sido documentada la transmisin por aerosoles.
Etiologa
La etiologa es viral. El virus Parainfluenza 1 es el agente etiolgico ms frecuente, seguido del Parainflueza tipo 3.
Diagnstico
El diagnstico es clnico. No se recomienda realizar ningn mtodo diagnstico. La investigacin etiolgica slo se realiza con fines epidemiolgicos.
Tratamiento
Bibliografa
1. Leung AK, Kellner JD, Johnson DW. Viral croup: a current perspective. J Pediatr Health Care. 2004 NovDec;18(6):297 301. Reveiz L, Cardona AF, Ospina EG. Antibiotics for acute laryngitis in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software
Tratamiento sintomtico: humidificacin del ambiente. Medidas preventivas: evitar el contacto directo con personas con sntomas tpicos. Higiene de manos.
Complicaciones
2.
En general no se observan complicaciones. La enfermedad puede ser ms grave en los extremos de la vida. Puede observarse sobreinfeccin bacteriana con desarrollo de sinusitis, otitis media y rara vez neumonia.
Pronstico
En general es una enfermedad autolimitada y la recuperacin clnica es completa.
PARTICIPAN
Bronquitis aguda y empuje agudo de bronquitis crnica

DRA. ALICIA CARDOZO
BRONQUITIS AGUDA
Presentacin clnica
Tos seca o productiva, con o sin broncoespasmo de menos de 3 semanas de duracin, en adulto previamente sano. La expectoracin puede ser desde mucosa a purulenta. Suele acompaarse de sntomas de compromiso del aparato respiratorio superior y sntomas constitucionales.
Etiologa
Virus respiratorios particularmente influenza A y B, parainfluenza, virus respiratorio sincytial, coronavirus, adenovirus, rhinovirus. Menos del 10% corresponden a bacterias: Mycoplasma, C. pneumoniae. Un porcentaje no despreciable no tienen etiologa comprobable.1
Diagnstico
El diagnstico es clnico. Debe descartarse la neumona, con especial atencin a las personas aosas o con EPOC. Si no existe taquicardia (ms de 100 lat/min), polipnea mayor a 24 respiraciones/min o fiebre mayor a 38C bucal, no se justifican estudios paraclnicos para descartar neumona. La purulencia del esputo NO justifica estudio bacteriolgico del mismo.
7.1.
Tratamiento
Sintomtico. NO deben administrarse antibiticos. Los broncodilatadores producen un claro beneficio en el alivio de la tos y disminucin de la duracin de los sntomas. Los antitusgenos, como dextrometrofano o codena, producen un beneficio relativo. Es til la abundante ingesta lquida y la humidificacin del aire. 2 Cuadro 7.1.
Complicaciones
Bibliografa
1. Gonzlez R; Sande M. Uncomplicate acute bronquitis. Ann Intern Med 2000; 133:981991. Knutson D; Braun C. Diagnosis and Management of acute bronquitis. Am Fam Physician 2002;65:203944.
Algunos pacientes persisten con tos por un mes, cuando se prolonga por ms tiempo considerar el estudio de hiper reactividad bronquial.
2.
Pronstico
Bueno. Con remisin total de los sntomas en plazo variable de semanas.
10
PARTICIPAN
EMPUJE AGUDO DE BRONQUITIS CRNICA

Presentacin clnica
Disminucin de la capacidad respiratoria en un paciente portador de bronquitis crnica. El cambio en el estado basal del paciente es el indicador principal. Se caracteriza por: aumento de la disnea y/o aumento de la expectoracin y/o aumento o aparicin de expectoracin purulenta. Un sntoma define empuje leve, dos moderado y los tres empuje severo.
Etiologa
80% son de causa infecciosa. La mayor purulencia del esputo permitira suponer causa bacteriana: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Sospechar Pseudomona aeruginosa u otros bacilos Gram negativos si existe una exacerbacin severa con disminucin del FEV1 mayor al 35% del valor predicto. La infeccin por ms de un agente ocurre en un bajo porcentaje de pacientes con empuje severo. La presencia de rinitis, odinofagia y sntomas constitucionales se asocia con etiologa viral: rinovirus, virus respiratorio sincitial, coronavirus o influenza. Menos del 10% son debidas a grmenes atpicos: C. pneumoniae y Mycoplasma.
Diagnstico
Es bsicamente clnico. La utilidad del cultivo de expectoracin es discutible, debe reservarse para los casos de repetidos empujes agudos, ausencia de respuesta a la terapia o previo a la utilizacin de antibioticoterapia profilctica. La radiografa de trax no es de utilidad en el diagnstico pero puede ser necesaria para descartar neumona en aquellos pacientes con presentacin atpica. La medida de pO2 arterial es imprescindible para valorar la severidad y guiar el tratamiento. La espirometra con medida del FEV1 (picoflujo) es til para medir el grado de obstruccin.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son: Mejora rpida de los sntomas. Evitar recadas. Interrumpir el crculo vicioso de obstruccin y dao pulmonar. Sintomtico Broncodilatadores. Corticoides por va sistmica, en los primeros 3 a 5 das. Oxigenoterapia. Los agentes mucolticos no producen ningn beneficio y no deben ser utilizados. Especifico La antibioticoterapia no debe ser utilizada en todos los pacientes. La eleccin de la antibioticoterapia debe hacerse estratificando el riesgo de los pacientes segn: Edad mayor a 65 aos, FEV1 menor al 50% del predicto, Ms de 4 episodios de empuje agudo en un ao, Una o ms comorbilidades. Un paciente con uno de los sntomas cardinales y uno de los cuatro factores de riesgo, o con al menos dos de los tres sntomas cardinales previamente definidos, debe ser tratado con antibiticos. Los antibiticos de eleccin son a) amoxicilina/clavulnico 875 mg 2 veces al da; b) macrlidos: azitromicina 500 mg va oral el primer da seguido de 250 mg va oral 4 das; c) quinolonas: moxifloxacina 400 mg va oral 5 das o levofloxacina 500 mg va oral por 7 das; d) doxiciclina si se sospecha Moraxela catarrhalis, o en los pacientes alrgicos a los frmacos mencionados. Si el paciente no mejora en 24 a 36 horas debe ser reevaluado. Si existe mejora el tratamiento antibitico debe mantenerse por 10 das. Cuadro 7.2.
Complicaciones
La ms importante es el deterioro de la funcin respiratoria que requiera medidas de sostn.
11
Bibliografa
1. Brunton S; Carmichael B; Colgan R. et al. Acute exacerbation of chronic bronchitis : a primare care consensus guideline. Am J Manag Care 2004; 10: 689696.
7.2.
Pronstico
Depende fundamentalmente del compromiso funcional de la enfermedad de base determinado por el empuje agudo. La repeticin de los empujes puede contribuir a un mayor deterioro y debe ser prevenida.
12
PARTICIPAN
Neumona del paciente inmunocompetente adquirida en la comunidad

DRES. MARIELA VACAREZZA Y EDUARDO SAVIO
Presentacin clnica
La neumona es una infeccin del parnquima pulmonar causada por diversos agentes infecciosos. Sntomas: tos, fiebre, expectoracin, dolor pleurtico. Elementos constitucionales y gastrointestinales inespecficos. Examen fsico: estertores y/o sndrome de condensacin a bronquio permeable. En sus formas mas graves elementos de insuficiencia respiratoria y compromiso hemodinmico.
Etiologa
Es importante sealar que el porcentaje de NAC sin diagnstico etiolgico es alto, variando entre un 35% a 70% en diferentes estudios Los microorganismos patgenos ms frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, asi como algunos virus respiratorios. En grupos especiales: adems de los arriba descritos se deben considerar otros agentes como los responsables de la NAC. (Cuadro 8.1).
Situacin clnica Microorganismos S. pneumoniae Joven, sin comorbilidad Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Viral S. pneumoniae Fumadores, EPOC H. influenzae Moraxella catarrhalis S. pneumoniae Alcoholistas K. pneumoniae H. influenzae Moraxella catarrhalis S. pneumoniae Casa de Salud Bacilos Gram negativos H. influenzae Moraxella catarrhalis Post viral inluenza S. pneumoniae S. aureus Anaerobios Aspirativa S. pneumoniae H. influenzae Moraxella catarrhalis Bronquiectasias Adictos i.v. Exposicin pjaros Exp. animales granja Exp. conejos Pseudomonas aeruginosa S. aureus Chlamydia psittaci Coxiella burnetii Francisella tularensis Cuadro 8.1. Grmenes ms frecuentemente asociados a diferentes situaciones clnicas
Diagnstico
Clnico, radiolgico y evolutivo. La combinacin de la sospecha clnica, alteraciones radiolgicas, eventualmente microbiolgicas y la respuesta a la antibioticoterapia son los
13
PARTICIPAN
pilares diagnsticos. La ausencia de infiltrado radiolgico en el individuo inmunocompetente descarta la NAC. Diagnstico microbiolgico Directo y cultivo de esputo, no realizar en el paciente ambulatorio por el bajo rendimiento. Antgeno para Streptococcus pneumoniae en orina, realizar en el paciente que ingresa, es ms sensible que lo hemocultivos. Hemocultivos: se les realizar slo a los pacientes que requieren ingreso hospitalario, tienen baja sensibilidad en NAC no severas, sin comorbilidades y que recibieron previamente antibiticos. Serologa para Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, no realizar de rutina. Est indicado en pacientes que requieren ingreso a CTI y en los que tienen mala respuesta a betalactmicos.
Criterio de internacin

Juicio clnico + PORT o Juicio clnico + CURB 65. Si el paciente es menor de 50 aos, previamente sano y no presenta criterios clnicos de gravedad, es una clase 1 de PORT1, tiene indicacin de tratamiento ambulatorio. (Cuadro 8.2).
Edad > 50 aos? El paciente presenta: Enfermedad neoplsica Insuficiencia Cardaca Congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Enfermedad heptica Al examen fsico presenta: Alteraciones de la conciencia Pulso > 125 cpm Polipnea > 30 rpm PAS < 90 mmHg Temperatura < 35 C o > 40 C SI Clase 2, 3, 4 o 5 NO Clase 1 Cuadro 8.2. Primer paso en la regla predictiva de Fine et al. Adaptado de Fine MJ,Auble TE,Yealy DM et al. N Engl J Med.1997;336
Si el paciente presenta uno o ms factores de riesgo se le otorga un puntaje. Segn el puntaje total los pacientes pueden agruparse en las clases: 2 (menos de 70 puntos); 3 (71 a 90 puntos); 4 (91 a 130) puntos; y 5 (mayor a 130 puntos). Los pacientes clase 3 ingresan por un perodo breve si la evolucin es buena. Todos los pacientes en clase 4 y 5 deben ser hospitalizados. (Cuadro 8.3).
Cuadro 8.3. Puntaje para asignar a los pacientes clase 2 a 5. Adaptado de Fine Hombre Mujer Casa de salud Enfermedad asociada Enfermedad neoplsica Enfermedad heptica Insuficiencia cardaca congestiva Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Examen fsico Alteraciones de conciencia Polipnea mayor o igual a 30 rpm PAS menor a 90 mmHg 20 20 20 30 20 10 10 10 edad (aos) edad (aos 10) 10
14
PARTICIPAN
Temperatura menor a 35 C o mayor a 40 C Pulso mayor a 125 cpm Laboratorio y radiologa pH arterial menor a 7,35 Nitrogeno ureico en sangre mayor o igual a 30 mg/dL Natremia menor a 130 mmol/L Glicemia mayor o igual a 250 mg/dL Hematcrito menor a 30% PpO2 menor de 60 mmHg Derrame pleural
15 10 30 20 20 10 10 10 10
Tratamiento
1. Iniciar el tratamiento lo ms precozmente posible2, preferentemente en las primeras 4 horas luego de la evaluacin inicial. 2. Tratamiento emprico (cuadro 8.4). 3. Switch a la va oral en el individuo que comenz un tratamiento intravenoso luego de 72 hs en apirexia. 4. Duracin del tratamiento: 10 das.
Cuadro 8.4. Terapia emprica inicial para paciente inmunocompetente con NAC
De eleccin Menor 65 aos, sin comorbilidad, no fumador (clase 1, PORT) Cualquier edad, con comorbilidad o fumador (clase 2, PORT) Cualquier edad, con criterios de severidad (clase 3, PORT) Amoxicilina 3 g v.o. da (1,5 g c/ 12 h o 1 g c/ 8 h) o Claritromicina 1 g v.o. da (500 mg c/12h) o Azitromicina 500 mg primer da, 250 mg del da 2 al 5
3
Alternativa
Cuidados Ambulatorio
Amoxicilina / clavulnico 875/125 mg va oral c/ 8 hs o Amoxicilina/sulbactam 875/125 mg va oral c/ 8 hs
Levofloxacina o Moxifloxacina Cefuroxime o Levofloxacina o Moxifloxacina
Ambulatorio Internacin breve, de acuerdo a evolucin
Amoxicilina/clvulanico 1,2 g i.v. c/ 8hs o Ampicilina/sulbactam 1,5 g i.v. c/ 6 hs
Bibliografa
1. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. A prediction rule to identify lowrisk patients with communityacquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336: 243250. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis JT, Weber GF, Petrillo MK, Houck PM, Fine JM. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997;278: 20802084. Brueggeman AB, Phaller MA, Doern GV. Use of penicillin MICs to predict in vitro activity of other betalactam antimicrobial agents against Streptococcus pneumoniae. J Clin Microbiol 2001; 39:3679.
2.
Amoxicilina/clvulanico 1,.2 g i.v. c/ 8 hs o Ampicilina/sulbactam 1,5 g i.v. c/ 6 hs ms Claritromicina 500 mg i.v. c/ 12 hs o Neumona grave Azitromicina 500 mg i.v. c/ 24 hs (clase 4 o 5, PORT) ms Clindamicina 600 mg i.v. c/ 6 hs o Trimetoprim/sulfametoxazol 2,5 a 5 mg/k i.v. c/ 6 hs (contempla SAMRcom)
Ceftriazona o Levofloxacina o Moxifloxacina Vancomicina
Internar, considerar UCI
3.
Pronstico
La mortalidad en los pacientes ambulatorios es menor al 1%, en hospitalizados asciende al 10% 12%, superando el 50% en los pacientes que requieren ingreso a UCI.
15
PARTICIPAN
Absceso de pulmn
DRES. GRACIELA PREZ SARTORI , GERMN ECHENIQUE
Definicin
Es toda coleccin supurada consiguiente a una necrosis del parnquima pulmonar y la formacin de una cavidad con paredes propias y nivel hidroareo..
Clnica
Cuadro subagudocrnico de ms de 2 semanas de evolucin caracterizado por fiebre elevada, escalofros, sudoracin, dolor tipo pleurtico, expectoracin purulenta, que puede estar precedida de vmica y conformar una broncorrea. La base etiopatognica ms frecuente del absceso de pulmn nico es la aspiracin del contenido orofarngeo. Puede ser tambin secundario a una embolia sptica proveniente de otro foco distante
Etiologa
El 90% de los abscesos son debidos a bacterias anaerobias ya sea como patgeno primario o en asociacin con aerobios. Rara vez es monomicrobiana. En los abscesos pulmonares de origen nosocomial aumenta el porcentaje de bacilos gramnegativos aerobios. En los inmunodeprimidos, como los infectados por VIH, deben tambin tenerse en cuenta otros patgenos como causantes de cavidades y abscesos. Siempre deben tenerse presentes a las micobacterias como causa de cavidad.
Cuadro 9.1. Microorganismos causales Anaerobios de flora orofarngea: Prevotella melaninognica Fusobacterium Bacteroides fragilis Peptostreptococcus Streptococcus milleri Aerobios Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Proteus Pseudomonas aeruginosa Aspergillus Estreptococo del grupo A Streptococcus milleri Eikenella corrodens Rhodococcus equi Actinomyces Nocardia Micobacterias no tuberculosa Fusobacterium necrophorum
FRECUENTES
MENOS FRECUENTES
RAROS
Cuadro 9.2. Agentes en situaciones especiales

ADICTO A DROGAS INTRAVENOSAS
VIHSIDA
NOSOCOMIAL CASA DE SALUD POST INFLUENZA
mbolos spticos a Staphylococcus aureus y S. viridans Tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa, Nocardia, Criptococcus neoformans, PCP, Rhodococcus equi, MAC, M. kKansassi, Aspergillus Bacilos gramnegativos. SAMAR, SAMS Anaerobios, bacilos gramnegativos, SAMS, SAMAR com SAMS, SAMAR com
16
PARTICIPAN
Diagnstico
Se basa en: Cuadro clnico compatible. Radiografa de trax en la que se comprueba una imagen nica, mayor de 2 cm, con o sin cavitacin o nivel hidroareo en zonas declives. Se puede observar tambin una imagen compatible con derrame pleural. La TC. Esta especialmente indicado en imgenes dudosas o para pacientes en los que la clnica o la radiografa sugieren patologa pulmonar subyacente. En cuanto al diagnstico etiolgico: Cultivo de expectoracin. No es un medio vlido para detectar anaerobios. Es muy sensible para detectar S. aureus y BGN pero poco especfico. El hemocultivo es poco sensible, dado que en estas infecciones no suele existir bacteriemia. Son ms sensibles para bacterias pigenas1,3 y en abscesos metastsicos. Fibrobroncoscopia con lavado bronquioloalveolar o cepillo protegido. Los estudios invasivos estn indicados cuando el agente etiolgico es menos aparente, existe mala evolucin, el paciente es inmunodeprimido o se trata de una infeccin nosocomial. En el caso de solicitarla se deben enviar muestras para estudio microbiolgico, baciloscopias y micolgico.
Tratamiento
El tratamiento inicial se har en forma emprica. Absceso nico. Infecciones extrahospitalarias Tratamiento de eleccin. Clindamicina 600 mg cada 6 hs por va intravenosa. Fusobacterium varium es resistente, 10% de las cepas de Peptococcus son resistentes y clostridios distinto del Clostridium dificcile son resistentes. Tratamiento de alternativa. Betalactmico ms un inhibidor de las betalactamasas como ampicilinasulbactam, es til frente a infecciones mixtas; tienen buena actividad contra casi todos los grmenes anaerobios, S. aureus meticilino sensible y muchos bacilos gramnegativos. Dosis: 1,5 g por va i.v. cada 6 hs. Absceso nico de origen nosocomial Piperazilina tazobactam, indicado en infecciones nosocomiales donde se sospeche BGN resistentes. Es un buen antibitico para tratamientos empricos. Imipenem y meropenem tienen buena actividad contra casi todos los grmenes anaerobios y BGN resistentes, indicado en infecciones nosocomiales donde se demuestren BGN resistentes. Se debiera reservar para tratamientos especficos. Duracin del tratamiento de los abscesos pulmonares: debe realizarse un tratamiento prolongado, inicialmente por va intravenosa y luego por va oral, durante uno a tres meses. El tratamiento se debe mantener hasta que desaparezca la lesin o quede una lesin cicatrizal, estable. El riesgo de la discontinuacin prematura es la recada . Adems del tratamiento antibitico se debe drenar el derrame pleural complicado. Puede ser til insistir con el drenaje postural.
Complicaciones
Bibliografia
1. J. G. Bartlett. Lung abscess and necrotizing pneumonia. En: Sherwood L. Gorbach, J G Bartlett, Neil R Blacklow. Infectious Diseases Third Edition. USA Lippincott Williams & Wilkins 2004 pp 543547 Fegold S.M. Part II. Section C. Cap.59. Lung abscess, en: Mandell, Douglas and Bennetts, Principles and practice of infectious disease. 2002 Hugh A. Cassiere, Alan M Fein. Lung abscess: diagnosis and treatment. Medscape General Medicine. www.medscape.com/viewarticle/ 408708 Kenneth V. I Rolston. Primary lung abscess. En: Rakel & Boop.Conns Current therapy. Philadelphia Elsevier 2004. pp: 260261.
Empiema. Hemoptisis. Diseminacin broncgena. Metstasis spticas cerebrales, complicacin excepcional.
Pronstico
2.
3.
La mortalidad es de alrededor de un 15%. Factores de mal pronstico: 1. Cavidad mayor de 6 cm. 2. Enfermedad debilitante. 3. Inmunodeprimido. 4. Cncer broncopulmonar. 5. Grmenes resistentes.
4.
17
PARTICIPAN
Derrame pleural paraneumnico (DPPN) complicado y empiema

DR. JULIO C. MEDINA
Presentacin clnica
Complicacin poco frecuente de neumona bacteriana, definida como la presencia de pus en la cavidad pleural.
Diagnstico
Es de sospecha clnica y confirmacin paraclnica por el estudio del lquido pleural. RxTx confirma el derrame pleural. TC de Tx con contraste es til para evaluar el DP, si es libre o tabicado. Toracocentesis. Medir: pH, LDH, glucosa, proteinas. Exudado: lquido pleural que presenta una relacin protena del lquido pleural/ protena srica > 0,5; LDH lquido pleural/LDH plasmtica > 0,6; LDH del lquido pleural > de 2/3 del lmite superior normal del plasma; protenas en lquido pleural mayor de 30g/L; Rivalta +.
Etiologa
Los ms frecuentemente identificados en los empiemas son los microorganismos aerbicos. Cocos Gram positivos, especies de Streptococcus incluyendo Streptococcus milleri y tambin S. aureus; este ltimo se ve ms en pacientes inmunodeprimidos, en postoperatorios y en el empiema nosocomial. Bacilos Gram negativos (BGN) tambin son frecuentes e incluye Escherichia coli, Pseudomonas spp, Haemophilus influenzae y Klebsiella spp. = probable aspiracin y pobre higiene dental.1
Tratamiento
El tratamiento es mdico y generalmente quirrgico.

Cuadro 10.1. Caractersticas del derrame pleural paraneumnico ( DPPN) 6 Estadios Apariencia macroscpica Fluido claro Caractersticas del fluido pleural pH >7.2, LDH <1000 IU/l, Glucosa >2.2 mmol/l No microorganismos en el Gram ni en cultivo pH <7.2 LDH, >1000 IU/l, Glucosa >2.2 mmol/l Puede haber Gram + o cultivo + Puede haber Gram + o cultivo + Comentarios Habitualmente se resuelve solo con ATB Realizar drenaje pleural si se requiere * Requiere drenaje pleural Requiere drenaje pleural No es necesario pruebas bioqumicas complementarias del fluido pleural (no medir el PH)
1. DPPN simple
2. DPPN Complicado
Fluido claro / opaco o turbio
3. Empiema
Pus franco
Abreviaturas: LDH = lactato deshidrogenasa
En cuanto a los parmetros bioqumicos, se ha consensuado que el mejor predictor de un DP complicado es el PH. 2 Antibitico Todos los pacientes deben recibir antibiticos. Si es posible, los antibiticos deben guiarse por el resultado de los cultivos bacterianos. Si el cultivo es negativo, los antibiticos deben cubrir patgenos bacterianos de la comunidad incluyendo anaerobios. El empiema adquirido en el hospital requiere una cobertura antibitica ms amplia.
18
PARTICIPAN
Tratamiento ATB sin microorganismo identificado DPPN complicado o empiema extrahospitalario Mantener el tratamiento instaurado para la neumona (como una aminopenicilina i.v. de preferencia con inhibidor de beta lactamasas o cefuroxime 1,5 g i.v. c/ 8 hs) y agregar clindamicina 600 mg i.v. c/ 6 hs o 900 mg i.v. c/ 8 hs o metronidazol 500 mg i.v. cada 8 hs. Otras opciones: amoxicilina clavulnico slo a dosis de 2.2 g c/ 68 hs o PIP/TZ 4.5 G i.v. cada 68 hs. DPPN complicado o empiema intrahospitalario Mantener el tratamiento instaurado para la neumona que debe cubrir BGN nosocomiales (como PIP/TZ 4,5 G i.v. cada 6 hs o ceftazidime 2 g i.v. cada 8 hs o meropenem 1 g i.v. cada 8 hs) y evaluar agregar metronidazol 500 mg i.v. cada 8hs o clindamicina 600 mg i.v. c/6 hs, o 900 mg i.v. c/8 hs. La duracin del tratamiento es controversial, se aconseja comenzar i.v. y luego pasar a v.o. si corresponde. Hasta resolucin clnica y radiolgica. Habitualmente 3 a 6 semanas. No usar aminoglucsidos por la pobre penetracin al espacio pleural y porque la acidosis del fluido pleural puede inhibir la droga. Tratamiento antibitico con microorganismo aislado
Microorganismos Strep. pneumoniae Strep.. Grupo A ATB de eleccin ATB de alternativa Vancomicina 1 g i.v. cada 12 hs (medir niveles) Vancomicina 1 g i.v. cada 12 hs (medir niveles) TMP SMX 1012 mg/kg/da de TMP o AmS 1,53 g i.v. c/6 hs (dependiendo de la gravedad) PIP/TZ 3.375 g i.v. cada 46 hs (segn gravedad) o AmS
Cefotaxime 2 g c/48 hs(segn gravedad) o ceftriaxona 12 g/ da* Cloxacilina 1 g i.v. cada 4 hs Staph. aureus o clindamicina 900 mg i.v. cada 8 hs Cefotaxime 2 g c/48 hs (seH. influenzae gn gravedad) o ceftriaxona 1 2 g/da Streptococcus milleri, Clindamicina 900 mg i/v caEnterobacteriaceae da 8 hs + Cefotaxime 2 g c/48 Anaerobios strep, Bacte- hs(segn gravedad) o ceftriaxoroides sp. na 12 g/da
tococcus pneumoniae con resistencia absoluta en adultos.
Nota: * En Uruguay se podra utilizar penicilina i.v. a dosis de 34 millones cada 4 hs dado que no se tiene Strep-
Pronstico
Un evaluacin rpida e intervencin teraputica acertada parece reducir la morbilidad y mortalidad, adems de reducir los costos sanitarios.6 Bibliografa
1. Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, George RB Parapneumonic effusions. Am J Med 1980; 69: 507511. Hasley PB, Albaum MN, Li YH, Fuhrman CR, Britton CA, Marrie TJ et al Do pulmonary radiographic findings at presentation predict mortality in patients with communityacquired pneumonia? Arch Intern Med 1996; 156: 22062212. Menndez R, Torres A, Zalacain R et al.Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome. Thorax. 2004 Nov;59(11):9605. C W H Davies, F V Gleeson, R J O Davies, on behalf of the BTS Pleural Disease Group, a subgroup of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003;58(Suppl II):ii18ii28 Heffner JE et al. Pleural Fluid Chemical Analysis in Paraneumonic Effusions. AJRCCM 1995;151:17001708.
2.
3.
4.
5.
19
PARTICIPAN
Gripe
DRES. SUSANA CABRERA, MALVINA LIBRAN, PEDRO NADALES
Presentacin clnica
Enfermedad respiratoria aguda y febril causada por el virus influenza, tpicamente estacional (invierno). Se transmite de persona a persona en pequeas partculas aerosolizadas de secreciones respiratorias conteniendo el virus. El perodo de incubacin es de 1 a 4 das y el virus se transmite desde el da antes del inicio de los sntomas hasta los 5 das posteriores. Se caracteriza por el inicio abrupto de signos y sntomas constitucionales y respiratorios: fiebre, mialgias, cefalea, malestar general, tos seca, odinofagia y rinitis. En el anciano la presentacin clnica puede ser poco orientadora con sntomas mentales como confusin. Se ha definido como caso sospechoso de enfermedad influenzalike la presencia de fiebre ms al menos dos de los siguientes sntomas: tos, mialgias, cefalea y odinofagia. La sensibilidad y valor predictivo de las definiciones clnicas pueden variar dependiendo del grado de cocirculacin de otros patgenos respiratorios, de la prevalencia de la gripe, de la presencia de condiciones comrbidas en el husped y del antecedente de vacunacin.
Etiologia
El agente de la gripe es el virus de la influenza, nico gnero de la familia de Orthomyxoviridae, con tres especies A, B y C basados en su importancia epidemiolgica y clnica y en los antgenos NC y M. Los antgenos de superficies HA (hemoaglutininas) y NA (neuraminidasas) son glicoprotenas con alta variabilidad antignica. La HA posee un sitio de absorcin viral y determinantes antignicas (eptopes) cuyas variaciones son responsables del comportamiento epidmico o pandmico del virus. En la actualidad se describen a los virus responsables de epidemias segn: 1) el tipo de virus A, B o C; 2) husped de origen; 3) lugar geogrfico de aislamiento; 4) nmero de cepa de laboratorio; 5) ao de aislamiento; 6) para tipo A se agregan subtipos HA y NA. Como ejemplo: A/Panam/ 2007/99(H3N2). (Temas de Bacteriologa y Virologa mdica, 2004). La tendencia de los virus de la gripe a experimentar cambios antignicos frecuentes y permanentes obliga a vigilar constantemente la situacin mundial de la gripe y a introducir, cada ao, ajustes en la composicin de las vacunas antigripales.
Diagnstico
No est indicado la realizacin de tests diagnsticos de influenza en la prctica clnica. El aislamiento del virus o la deteccin del antgeno viral en secreciones respiratorias es la tcnica de mayor utilidad en la enfermedad aguda y se realiza con fines epidemiolgicos. El estudio se realiza a partir de exudados o lavados nasales con un adecuado manejo de las muestras que asegure la calidad de la misma al llegar al laboratorio S bien existen pruebas diagnsticas rpidas con una sensibilidad y especificidad variable, ellas no estn disponibles en Uruguay para el diagnstico clnico. Las pruebas serolgicas en muestras apareadas no brindan datos para afectar decisiones clnicas.
Complicaciones
Complicaciones pulmonares. Neumona primaria por virus influenza y la infeccin bacteriana secundaria con los siguientes agentes como los ms probables: S. pneumoniae, S. aureus. En los pacientes inmunodeprimidos y VIH se destaca una prolongada eliminacin del virus de influenza particularmente con recuentos bajos de CD4. Otras complicaciones respiratorias son: la exacerbacin de la enfermedad pulmonar crnica y en especial en la fibrosis qustica. Complicaciones extrarespiratorias. La influenza puede descompensar enfermedades mdicas previas (cardiopulmonares, metablicas) pero adems ha sido invocada en la patognesis de diversas complicaciones: miositis, miocarditis y pericarditis, encefalitis, sndrome de GuillnBarr (aunque no se ha establecido una relacin etiolgica clara) y el sndrome de Reye (principalmente en nios y asociado a la ingesta de cido acetilsaliclico).
20
PARTICIPAN
Tratamiento
Sintomtico: reposo en cama hasta por lo menos 24 hs luego de remitida la fiebre, aumentar la hidratacin, antipirticos. Antivirales: existen cuatro agentes antivirales aprobados para tratamiento y eventualmente profilaxis: amantadina y rimantadina, activos frente a influenza A; zanamivir y oseltamivir, activos frente a influenza A y B. Reducen la duracin y severidad de los sntomas en 1 a 2 das, las complicaciones que requieren antibiticos y las tasas de hospitalizacin. Deben iniciarse en las primeras 36 horas y mantenerse durante 5 das. En el cuadro 11.1 se describen las indicaciones de tratamiento y profilaxis y en el 11.2, las consideraciones teraputicas.
Cuadro 11.1. Indicaciones de tratamiento y profilaxis con antivirales. Tratamiento De eleccin Perteneciente a grupo de riesgo (ver inmunizacin) En brotes institucionales Durante pandemia Opcional Sanos no vacunados que contraen la enfermedad durante un brote Profilaxis De eleccin Perteneciente a grupo de riesgo vacunados cuando el brote ya se ha iniciado * Brote en instituciones independientemente de la vacunacin * Personal no vacunado de instituciones durante un brote Perteneciente a grupo de riesgo que cohabite con un enfermo
Opcional Sano no vacunado durante un brote Duracin: 2 semanas duracin: 7 das

Nota: el zanamivir no est aprobado en profilaxis
Cuadro 11.2. Dosis de antivirales Agente antiviral Amantadina * (influenza A) Rimantadina (influenza A) Zanamivir (influenza A y B) Oseltamivir (influenza A y B) Tratamiento 100 mg 2 veces/da 100 mg 2 veces/da 10 mg 2 veces/da 75 mg 2 veces/da Profilaxis 100 mg 2 veces/da 100 mg 2 veces/da NA 75 mg/da
* clearance de creatinina <= 50 ml/min; > 65 aos reducir dosis clearance de creatinina <10 ml/min, disfuncin heptica severa, > 65 aos reducir a 100mg/da clearance de creatinina <30 ml/min: 75mg/ da; clearance de creatinina <10 ml/min: considerar otra opcin NA no aprobado
Inmunizacin
Reduce el riesgo de infeccin (6080% en adultos jvenes, menor en ancianos) y la gravedad de la infeccin cuando esta se produce. Disminuye la circulacin del virus en la poblacin. La vacunacin no tiene carcter obligatorio pero est fuertemente recomendada para los grupos de riesgo. (ver cuadro 11.3).
Cuadro 11.3. Grupos de riesgo Adultos > 65 aos Nios de 6 23 meses (sin indicacin de pediatra) Residentes en instituciones de cuidados crnicos (hogares de ancianos, nios, otros) Reclusos Nios y adolescentes en tratamiento con cido acetilsaliclico
21
PARTICIPAN
Personal de salud, trabajadores y voluntarios en contacto con pacientes de alto riesgo Paciente con enfermedad crnica respiratoria (asma, EPOC, otras); cardiovascular; metablicas insuficiencia renal; hepticas; hemoglobinopatas. Inmunodeprimidos: trasplantados, VIH positivo; neoplsicos; asplnicos.
(Para la vacuna indicada en el otoo 2005 en el hemsferio sur). Vacuna inactivada que contiene antgenos de los siguientes tipos y subtipos virales preparados en huevos embrionados: Cepa de tipo A/Wellington/1/2004 (H3N2) [variante A/Wellington/1/2004 (IVR 139)]. Cepa de tipo A/New Caledonia/20/99 (H1N1) [variante A/New Caledonia/20/99 (IVR116)]. Cepa de tipo B/Shangai/361/2002 [variante B/Jiangsu/10/2003]. OPORTUNIDAD : entre los meses de abril y junio. ADMINISTRACIN : va s.c. o i.m. (pacientes con trombocitopenia o trastornos de la coagulacin no administrar i.m.).
COMPOSICIN .
Adultos y nios > 3 aos Nios 636 meses

CONTRAINDICACIONES.
1 dosis de 0.5 mL 1 dosis de 0.25
Antecedentes de reaccin alrgica grave a: Dosis previa de la vacuna de influenza. Protena del huevo. Excipientes de la vacuna: gentamicina, formaldehdo, doxicolato de sodio La vacunacin debe postergarse en caso de enfermedad moderada o grave que curse con o sin fiebre.
Bibliografa
1. MMWR. Morbidity and Mortality. Weekly Report. Recommendations and Reports. May 28, 2004/Vol 53/226. Wat C, Mills T, Mahoney C, Ward P, Hayden F. Impact of oseltamivir treatment on influenza related lower respiratory tract complications and hospitalizations. Arch Intern Med 2003; 163: 1667 72. Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS, Barbarash R, Bettis R, Riff D, Singh S, Kinnersley N, Ward P, Mills RG, for the US oral neuraminidase study group. Efficacy and safety of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in treating acute influenza a randomized controlled trial. JAMA 2000; 283: 101624.
Contraindicaciones
2.
3.
Pacientes con antecedente de reaccin alrgica grave a: Dosis previa de la vacuna de Influenza. La protena del huevo. Excipientes de la vacuna: gentamicina, formaldehdo, doxicolato de sodio, etc. La vacunacin debe postergarse en caso de enfermedad moderada o grave que curse con o sin fiebre. Embarazo: al ser una vacuna inactivada los riesgos para el feto se consideran insignificantes, no obstante no hay datos disponibles apropiados de su uso durante el embarazo, por lo cual slo debe ser utilizada cuando sea claramente necesario Observaciones: los cambios frecuentes en las variantes antignicas del virus obliga a actualizar la composicin de la vacuna anualmente. A nivel nacional se realiza una vigilancia epidemiolgica de influenza desde el ao 1999, envindose los aislamientos al Centro de Referencia Regional (CDC, Atlanta) al igual que lo hacen el resto de los pases de la regin en base a lo cual se confecciona una vacuna para el hemisferio sur. Esto determina que los pacientes deban vacunarse nuevamente cada ao.
22

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AGOSTO 2005; 1 (1). | EN LNEA

Prof. Adj. MARIELA VACAREZZA

Prof. Dr. EDUARDO SAVIO

Modo de transmisin Etiologa

En general, no se observan complicaciones.

Otitis media aguda

Vacunacin antiHaemophilus influenza tipo b.

En general es una enfermedad autolimitada y la recuperacin clnica es completa.

Bronquitis aguda y empuje agudo de bronquitis crnica

Bueno. Con remisin total de los sntomas en plazo variable de semanas.

EMPUJE AGUDO DE BRONQUITIS CRNICA

La ms importante es el deterioro de la funcin respiratoria que requiera medidas de sostn.

Neumona del paciente inmunocompetente adquirida en la comunidad

Amoxicilina / clavulnico 875/125 mg va oral c/ 8 hs o Amoxicilina/sulbactam 875/125 mg va oral c/ 8 hs

Levofloxacina o Moxifloxacina Cefuroxime o Levofloxacina o Moxifloxacina

Ambulatorio Internacin breve, de acuerdo a evolucin

Amoxicilina/clvulanico 1,2 g i.v. c/ 8hs o Ampicilina/sulbactam 1,5 g i.v. c/ 6 hs

Ceftriazona o Levofloxacina o Moxifloxacina Vancomicina

Internar, considerar UCI

Cuadro 9.2. Agentes en situaciones especiales

NOSOCOMIAL CASA DE SALUD POST INFLUENZA

Empiema. Hemoptisis. Diseminacin broncgena. Metstasis spticas cerebrales, complicacin excepcional.

Derrame pleural paraneumnico (DPPN) complicado y empiema

El tratamiento es mdico y generalmente quirrgico.

Fluido claro / opaco o turbio

Abreviaturas: LDH = lactato deshidrogenasa

Opcional Sano no vacunado durante un brote Duracin: 2 semanas duracin: 7 das

Adultos y nios > 3 aos Nios 636 meses

1 dosis de 0.5 mL 1 dosis de 0.25

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