Sndromes Compresivos Nerviosos del Miembro Superior

Dr.Yasser Rocha MR2 Ciruga plstica y R.

Generalidades
Desde el punto de vista de la medicina ocupacional se consideran enfermedades relacionadas con el trabajo.

Estan directamente relacionada con la anatoma del nervio

Fisiopatologia
Las neuropatas por compresin se producen por alteraciones a nivel inico, mecnico o vascular. Presiones mayores de 30 mmHg compromete el flujo venoso del epineuro retardando el transporte axonal.

Fisiopatologia
El aumento de presin lleva a la proliferacin de fibroblastos dentro del del nervio y simultaneamente hay un proceso de desmielinizacion.

La disminucion del flujo sanguineo en tan solo un 30% produce isquemia, reduccion de la fosforilizacion oxidativa y disminucion en la eficiencia de bomba de sodio fundamental para la conduccion nerviosa.

Evaluacion Diagnstica
a)Historia clnica

b)Examen fsico

c)Examenes dignostico

Evaluacion Diagnstica
Electromiografia Muestra cambios en la inervacin motora, se utilizan electrodos de agujas que son introducidas en el musculo y registran cambios en el potencial de accin. Un musculo normal registra actividad elctrica durante la contraccin y silencio durante el reposo.

Evaluacion Diagnstica
Radiografias Permite descartar alteraciones mecnicas que produzcan compresin como secuelas de fractura, tumores seos o degeneracin articular con formacin de osteofitos.

Resonancia Magnetica Su indicacin esta dada por sospecha de compresin del nervio por alteraciones de los tejidos blandos perineurales.

SINDROME DE COMPRESION DEL NERVIO MEDIANO ANATOMIA

Nace de dos races, una del fascculo lateral, y otra del fascculo medial (C5,C6,C7,C8,T1). Desciende por la regin anterointerna del brazo Canal bicipital interno En relacin a la arteria braquial

SINDROME DE COMPRESION DEL NERVIO MEDIANO ANATOMIA Cubierto por la expansin aponeurotica del bceps Cara anterior del codo Pasa entre las 2 cabezas del pronador redondo

SINDROME DE COMPRESION DEL NERVIO MEDIANO ANATOMIA

Por debajo de la arcada fibrosa de los flexores superficiales

SINDROME DE COMPRESION DEL NERVIO MEDIANO ANATOMIA

A nivel miotendinoso entre el flexor largo del pulgar y flexor del ndice Ligamento transverso del carpo Y se bifurca en dos ramas una motora y una sensitiva

Ner i i tri

edi i

El nervio mediano produce una rama colateral para la arteria braquial y una rama para la articulacin del codo, llamada rama articular.1 Todas las dems colaterales nacen a nivel del codo y el antebrazo. Races Articulares Para :
y

Msculo flexor radial del carpo Msculo pronador redondo Msculo palmar largo Msculo flexor comn superficial de los dedos de la mano Msculo flexor comn profundo de los dedos de la mano

Nervio Mediano Distribucion

y

Nervio interseo anterior: flexor largo del pulgar, flexor digital profundo del ndice y medio y el pronador cuadrado. Ramas Terminales Nacen todas a nivel del ligamento anular del carpo

1 ramo: inerva todos los msculos de la eminencia tenar excepto el aductor del pulgar, es decir a:
o

Msculo abductor corto del pulgar Msculo oponente del pulgar Msculo flexor corto del pulgar

2 ramo: 1er y 2da msculos lumbricales Ramo cutneo palmar inervacin de la regin tenar y palmar media.

Sindromes Compresivos del N. Mediano 1. sindrome del pronador cuadrado

Se caracteriza por dolor crnico en la cara anterior del antebrazo, que se produce por compresin del nervio mediano Cuatro posible lugares de compresin nerviosa
y

Entre el ligamento de Struthers y la cresta supracondilea interna del humero distal. En el lacertus fibroso (expansion aponeurtica del bceps). En el musculo pronador redondo (hipertrofia o fibrosis de la fascia) En la arcada del flexor comn superficial de los dedos

y y

Sindromes Compresivos del N. Mediano 1. sindrome del pronador cuadrado Cuadro clnico Dolor tercio proximal cara anterior del antebrazo que se puede extender al tercio distal Puede haber parestesia Sntomas nocturnos infrecuente Examen fsico Molestia a la compresin gentil del musculo pronador Tinel positivo

Sindromes Compresivos del N. Mediano 1. sindrome del pronador cuadrado

Pruebas de provocacin: Compresion el el ligamento de Struthers se evalua con dolor a la flexion del codo contra resistencia. Compresion en la aponeurosis bicipital produce dolor a la flexion del codo con el antebrazo en supinacin. Compresion debajo de la arcada del flexor comn superficial del dedo medio o anular contraresistencia Estudios de neuroconduccion rara vez hacen el diagnostico

Sindromes Compresivos del N. Mediano 1. sindrome del pronador cuadrado TRATAMIENTO

Medico

Inicialmente inmovilizacin, terapia fsica, AINE`S y ocasionalmente infiltraciones locales

Sindromes Compresivos del N. Mediano 1. sindrome del pronador cuadrado Quirrgico. 1) Se inicia incisin en la fosa antecubital, continuando distalmente en forma de S unos 10 cm (Figura 4). 2) Seccionar el lacertus fibrosus (Figura 5).

3) Identificar el tendn superficial del pronador teres superficial, estando lateralmente los vasos.

Sindromes Compresivos del N. Mediano 1. sindrome del pronador cuadrado

4) Realizar una tenotoma de alargamiento del tendn superficial del pronador teres (Figura 6). 5) Identificar al nervio mediano en el antebrazo proximal, medial a los vasos. 6) Identificar y seccionar al fascculo profundo del pronador teres. 7) Liberar el arco tendinoso de los FSD

Sindromes Compresivos del N. Mediano 2. Sindrome del nervio interseo anterior o sndrome de KilohKevin

Representa 1% de todos los sndromes compresivos nerviosos.

Puede estar comprimido por el tendn de origen del vientre profundo del pronador redondo, variaciones anatmicas tendinosas, bandas fibrosas o vasos colaterales

Sindromes Compresivos del N. Mediano 2. Sindrome del nervio interseo anterior o sndrome de KilohKevin Cuadro clnico Dolor proximal al antebrazo con debilidad el dedo pulgar e ndice Incapacidad para realizar una O entre el dedo pulgar e ndice Los estudios electrodiagnosticos nos permiten evaluar el estado de reinervacion y diferenciarlo de una ruptura del flexor largo del pulgar, del flexor profundo del ndice o una sinovitis de los flexores.

Sindromes Compresivos del N. Mediano 2. Sindrome del nervio interseo anterior o sndrome de KilohKevin TRATAMIENTO Conservador: ofrece mejora por 3-6 meses, si persiste considerar la descompresin quirrgica. Quirrgico Similar al sndrome del pronador cuadrado

Sindromes Compresivos del N. Mediano 3. Sndrome del Tnel Carpiano

ANATOMIA Techo:

Ligamento transverso del carpo

Pared Lateral:

Tubrculo del escafoides y borde del trapecio

Pared medial

Gancho del ganchoso y pisiforme

Piso

Huesos del carpo Mide entre 20 y 26 mm de amplitud y 10-13 mm de profundidad

Sindromes Compresivos del N. Mediano 3. Sndrome del Tnel Carpiano

Etiologias
Fractura distal del radio mal alineada Luxo fractura de los huesos del carpo Edema Traumtica o infeccin Inmovilizacin en posiciones exageradas Tumores (gangliones,lipomas,xantomas) Patologas sistmicas: disfuncin tiroidea, DM, Amiloidosis. Movimientos repetitivos que ocasionan microtrauma Embarazo Musculos aberrantes Trombosis aguda de la arteria mediana Enf. Reumatoidea Idiopatica

Sindromes Compresivos del N. Mediano 3. Sndrome del Tnel Carpiano

Diagnstico

Dolor y parestesia en la distribucin sensitiva del nervio mediano que se alivia con el ejercicio y al aletear las manos (signo de Flick). Examen Fisico Atrofia Tenar en un 50% de los casos Pruebas de provocacin (cuando el paciente este asintomtico) Prueba de phalen positivo Prueba de Durkan Positivo Signo de Tinel positivo Uso de pinzometro

Si dr es Compresi os del N. edi 3. S drome del el Carpiano

Pruebas de Sensibilidad

Monofilamentos de Semmes-Weinstein El diagrama de Katz Prueba de discriminacin de dos puntos

Las pruebas diagnosticas de mayor sensibilidad son: Durkan (89%, SemmesWeinstein (83%) y diagramas de la mano(76%). Estudios de conduccin nerviosa Electromiografia, Velocidad de conduccin nerviosa, RMN, Tomografia

Sindromes Compresivos del N. Mediano 3. Sndrome del Tnel Carpiano

Tratamiento

Conservador Evitar posturas antifisiologicas Modificar Actividades desencadenantes Frula en posicin neutra durante la noche AINES Infiltracin con esteroides (entre 20-60 mg de metilprednisolona).

Sindromes Compresivos del N. Mediano 3. Sndrome del Tnel Carpiano

Tratamiento

Quirurgico Factores como mayor de 50 aos, duracin de mas de 6 meses, parestesia constante, tenosinovitis estenosantes de los flexores y phalen positivo en menos de 30 segundos, atrofia tenar y cambios electromiogrficos de denervacin son candidatos para el tto quirrgico.

Sindromes Compresivos del N. Mediano 3. Sndrome del Tnel Carpiano

Tratamiento

El procedimiento puede hacerse abierto, endoscpico con anestesia general, regional o local. Uso de torniquete que se eleva a 100 mm Hg por encima de la presin sistlica
1. 2.

Se localizada el eje longitudinal radial del dedo anular. Se incide a una distancia de mas o menos 3 cm desde la lnea de Kaplan hacia proximal.

Sindromes Compresivos del N. Mediano 3. Sndrome del Tnel Carpiano

Tratamiento
1. 2.

Diseccin transversa roma con piza mosquito a nivel TCS. Se localiza y secciona la fascia palmar en el lado cubital en lnea con la incisin de la piel incluyendo el ligamento transverso del carpo. Una vez localizado en borde distal del retinculo, se introduce una sonda acanalada y se secciona el ligamento transverso del carpo. Se comprueba su apertura.

3.

Sindromes Compresivos del N. Mediano 3. Sndrome del Tnel Carpiano

Cuidados Pos operatorio
1.

Vendaje abultado que mantenga la mueca en neutro o en leve extensin y no se debe hacer flexin durante una semana. Las suturas se retiran a las 2 semanas. La rehabilitacin se inicia con movilizacin digital completa al da siguiente de la ciruga y a las dos semanas inician los ejercicios de fortalecimiento y de tratamiento de la cicatriz.

2. 3.

Sindromes Compresi os del N. ediano 3. Sndrome del nel Carpiano

Complicaciones

Lesin del nervio cutneo-palmar Cicatriz hipertrfica Liberacin incompleta Laceracin del arco superficial palmar Adhesin tendinosa Pronstico La tasa xito de todas las tcnicas est por encima del 90%.

SINDROMES COMPRESIVOS DEL NERVIO CUBITAL

Anatomia Desciende por la parte interna de la aa humeral Compartimiento posterior del brazo Surco epitrocleo olecraniano Va profundo al musculo flexor cubital del carpo junto a la arteria cubital Entran al canal de Guyon Distal al pisiforme emite su rama sensitiva

Inerva: Flexor Cubital del carpo, Flexor profundo del 4 y 5 dedo, adductor del pulgar; oponte, flexor y absuctor del meique, Interoseos dorsales y palmares y lumbricales 3 y 4.

SINDROMES COMPRESIVOS DEL NERVIO CUBITAL 1. Sndrome del Tnel Cubital

Segundo sndrome compresivo mas comn despus del sndrome tnel del carpo Es la compresin del nervio cubital a su paso por la parte posterior del codo. El rea predominante de compresin es el centro del surco olecraneano

SINDROMES COMPRESIVOS DEL NERVIO CUBITAL 1. Sndrome del Tnel Cubital

Cuadro Clnico

Dolor en rea de inervacin cubital en la mano, parestesia y disestesias de los dedos, debilidad o torpeza manual, dolor cara interna del codo. Examen Fisico Prueba de hiperflexion del codo el cual aumenta los sntomas. Puede existir debilidad muscular de los musculos que inerva, deformidad en garra, atrofia de los musculos intrnsecos de la mano. La prueba de discriminacin de dos puntos esta alterada. Un signo diferenciador entre el sndrome del tnel cubital y el sndrome del canal de Guyon es la alteracin de la sensibilidad en rea dorso cubital de la mano

SI OMES OMP ESI OS EL E 1. Sndrome del nel Cubital

Tratamiento

IO

Conservador si los sntomas son leves e intermitentes: AINE`S, frula nocturna que permita una flexion mxima de 60 o bien colocar un cojn o almohada, fisiotarapia sedativa y estiramiento del nervio. Quirurgico Simple descompresin del retinculo del tnel cubital Epicondilectomia Transposiciones subcutneas, submusculares o intramusculares

SINDROMES COMPRESIVOS DEL NERVIO CUBITAL 1. Sndrome del Tnel Cubital

Tratamiento

En los casos moderados o severos se recomiendan las transposiciones subcutneas con tcnicas de Eaton: Consiste en hacer una especie de hamaca entre la fascia de los musculos epitrocleares y el tejido celular subcutneo . Liberar la fascia de la cabeza interna del musculo del trceps, fascia sobre el nervio cubital, resecar septum intermuscular interno y liberar al nervio distalmente de la aponeurosis flexopronadora.

SINDROMES COMPRESIVOS DEL NERVIO CUBITAL 1. Sndrome del Tnel Cubital

Precauciones

Rama del nervio antebraquial cutneo interno Asegurarse de que el nervio no quede tenso durante la flexin y extensin completa del codo

SINDROMES COMPRESIVOS DEL NERVIO CUBITAL 2.Sindrome del Canal de Guyn

Punto de mayor vulnerabilidad entre el pisiforme y el gancho de ganchoso Causas Masa de tejidos blandos (gangliones, lipomas), fracturas, traumas repetitivos (ciclistas, martilleros) o lesiones vasculares (aneurisma de la arteria cubital).

SI OMES OMP ESI OS EL E 2.Sindrome del Canal de Guyn

IO

Anatomia del canal de Guyon Techo: ligamento volar del carpo Madial: ligamento pisiunciforme y el hueso pisiforme Lateral: apfisis unciforme del hueso ganchoso y la insercin del ligamento trasverso del carpo.

SINDROMES COMPRESIVOS DEL NERVIO CUBITAL 2.Sindrome del Canal de Guyn

Anatomia

Zona 1: proximal a la divisin del nervio cubital en rama superficial y profunda Zona 2: distal a la bifurcacin de la rama profunda Zona 3: distal a la bifurcacin de la rama superficial

SINDROMES COMPRESIVOS DEL NERVIO CUBITAL 2.Sindrome del Canal de Guyn

Cuadro clnico

En general dolor en la mueca, alteracin en la sensibilidad y debilidad en los intrnsecos, pero segn la zona: Zona 1: compromiso mixto (motor y sensitivo) Zona 2: alteraciones motoras nicamente Zona 3: compromiso sensitivo nicamente

SINDROMES COMPRESIVOS DEL NERVIO CUBITAL 2.Sindrome del Canal de Guyn

Examen fsico Signo de Tinel positivo Signo de Wartenberg positivo Puede haber signo de Froment positivo

SINDROMES COMPRESIVOS DEL NERVIO CUBITAL 2.Sindrome del Canal de Guyn Examen Fsico

Atrofia severa de los interseos (flecha) y garra de los dedos anular y meique debido a una lesin del nervio cubital en el codo. Realizar test de Allen para valorar permeabilidad de la arteria cubital. Realizar Radiografias y/o tomografas para descartar fracturas del gancho del ganchoso.

SI OMES OMP ESI OS EL E 2.Sindrome del Canal de Guyn

Tratamiento

IO

Medico
Compresiones producidas por actividades ocupacionales y cuando son de comienzo: AINES e inmovilizacin de la mueca en neutro por pocas semanas. Quirurgico Casos severos tanto clnica como electromiogrfica de compresin nerviosa en especial casos donde existan masas que comprimen el nervio, fracturas, secuelas de quemaduras, artritis reumatoidea: Liberar el arco fibroso y tratar la causa que lo produjo quirrgicamente.

SINDROME DE COMPRESION DEL NERVIO RADIAL

Anatomia
Sale de la axila por el el margen inferior del mm subescapular y redondo mayor Penetra en el canal de torsin del humero Penetra en la fosa antecubital

inerva compartimento posterior del brazo y el antebrazo, los cuales son mayormente extensores. Cutneas Nervio cutneo posterior del brazo Nervio cutneo medial del brazo Nervio cutneo posterior del antebrazo Motoras ramas musculares Trceps braquial Ancneo Braquiorradial Extensor radial largo del carpo

SINDROME DE COMPRESION DEL NERVIO RADIAL

Anatomia
ramas profundas Extensor radial corto del carpo Msculo supinador Posteriormente se divide sus dos ramas terminales en Nervio interseo posterior (motor) y el superficial (sensitivo) Nervio interseo posterior es continuacin de la rama profunda del nervio radial distal al msculo supinador: Extensor de los dedos Extensor del dedo meique Cubital posterior Abductor largo del pulgar Extensor corto del pulgar Extensor largo del pulgar Extensor del ndice

SINDROME DE COMPRESION DEL NERVIO RADIAL 1. Sndrome de compresin del N. interseo posterior Sus reas mas frecuente de compresin son: Arcada de Frohse (margen proximal del mm supinador) Tambien: Articulacin radio humeral (por bandas fibrosas) Margen proximal del extensor radial corto del carpo Margen distal del mm supinador

SINDROME DE COMPRESION DEL NERVIO RADIAL 1. Sndrome de compresin del N. interseo posterior
Cuadro clnico Dolor vago en el antebrazo, debiliadad para la extensin de los dedos y el pulgar y ninguna alteracin sensitiva Examen Fsico Capacidad extensin de mueca solo en desviacin radial No hay signo de Tinel TRATAMIENTO Conservador: Fisioterapia, estimulacin elctrica de musculos denervados Ciruga luego de 4 meses sin mejora clnica

SINDROME DE COMPRESION DEL NERVIO RADIAL 2. Sndrome del Tnel Radial

Sindrome controversial ya que tiene los mismo puntos de presin que el interseo posterior cuyo punto mayor de dolor es a nivel distal del epicondilo. Pruebas de provocacin con supinacin, con el codo a 90 de flexin o la extensin del dedo medio. TRATAMIENTO Medico: AINES, FISIOTERAPIA QUIRURGICO Liberar adherencias a nivel del extensor radial corto y largo del carpo y el braquioradial.

SINDROME DE COMPRESION DEL NERVIO RADIAL 3. Sndrome de Compresin del N. radial superficial (Sindrome de Wartenberg)
Causas: compresin a nivel de la mueca, movimientos de supino-pronacion frecuente. Cuadro clnico Disestesias a nivel dorsoradial de mano y pulgar. Los sntomas se incrementan con la desviacin cubital y radial o con la pronacin forzada de la mueca. Puede confundirse con Tenosinovitis De Quervain o la rizartrosis.

Tratamiento De eleccin medidas no operatorias como reposo, retiro de objetos compresivos y rara vez se utiliza ferulaje.

GRACIAS
Gracias