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CURSO DE PRACTICAS BSICAS EN SALA DE GUARDIA

CASA DE LA EDUCACIN COLEGIO DE MDICOS DE LA SEGUNDA CIRCUNSCRIPCIN

Coordinador Docente: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Jefe de Guardia de Ciruga H.E.C.A.

HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO DR. CLEMENTE LVAREZ

CURSO DE PRACTICAS BSICAS EN SALA DE GUARDIA

CASA DE LA EDUCACIN COLEGIO DE MDICOS DE LA SEGUNDA CIRCUNSCRIPCIN

CONTENIDOS CLASE 1
ANTISPTICOS LAVADO DE MANOS USO DE GUANTES INSTRUMENTAL BSICO EN CIRUGA

HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO

COLOCACIN DE GUANTES ESTRILES (PRACTICA)

CLASE 2
TIPOS DE HERIDAS - ANESTSICOS LOCALES MATERIALES PARA SUTURAS QUIRRGICAS REPARACIN DE HERIDAS

DR. CLEMENTE ALVAREZ

ROSARIO SANTA FE - ARGENTINA

CLASE 3
NUDOS QUIRRGICOS (PRACTICA)

CUARTA CLASE
PUNTOS QUIRRGICOS TCNICAS DE SUTURA VAS VENOSAS

QUINTA CLASE
TIPOS DE PUNTOS Y SUTURAS. DISTINTOS NUDOS (PRACTICA) EVALUACIN DEL CURSO
Coordinador Docente: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

SUTURAS EN HERIDAS NORMAS Y RECOMENDACIONES (De www.intramed.net) FUNDAMENTOS BASADOS EN EVIDENCIAS

Las heridas cutneas son importantes en el consultorio de Medicina Familiar. Las suturas, los adhesivos titulares, las suturas adhesivas, las grapas y las curas oclusivas son opciones que se aplican en los pacientes ambulatorios. Los mdicos deben estar familiarizados con diversas tcnicas de sutura, incluyendo la sutura simple, la continua y la sutura de esquina (de colchonero horizontal parcialmente enterrada). Aunque la sutura es el mtodo preferido para la reparacin de heridas, los adhesivos titulares tienen la misma aceptacin por parte del paciente, como as similares tasas de infeccin y riesgo de cicatrizacin en reas de piel de baja tensin y pueden tener una relacin costo eficacia mayor. La tcnica de aposicin de pelo con adhesivo tisular tambin es efectiva para reparar las heridas del cuero cabelludo. El dolor del pinchazo del anestsico local puede ser atenuado mediante el uso de agujas de pequeo calibre, administrando la inyeccin lentamente y utilizando una solucin entibiada y neutralizada.

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Los estudios han demostrado que luego del procedimiento, el agua corriente es segura para la irrigacin, que el ungento de vaselina blanco es tan efectivo como el ungento antibitico y que si la herida se humedece al cabo de 12 horas de la sutura no aumenta el riesgo de infeccin. La educacin del paciente y un procedimiento apropiado son muy importantes luego de la reparacin.

Recomendaciones prcticas El suero fisiolgico o el agua corriente pueden usarse para irrigar la herida y se evitar el uso de ioduro de povidona, detergentes o agua oxigenada. Se puede disminuir la molestia de la inyeccin del anestsico local administrando lentamente una solucin neutralizada. La tcnica preferida para la reparacin de las heridas de piel es la sutura. El resultado esttico de los adhesivos titulares son comparables a los de las suturas, como as las tasas de dehiscencia y el riesgo de infeccin. La aplicacin de vaselina a una herida estril facilita la cicatrizacin y es tan efectiva como el ungento antibitico.

HERIDAS QUE REQUIEREN LA CONSULTA CON EL CIRUJANO HERIDAS PROFUNDAS DE LA MANO O DEL PIE HERIDAS PROFUNDAS DEL ESPESOR DEL PRPADO, LABIO U OREJAS HERIDAS CON COMPROMISO DE NERVIOS, ARTERIAS, HUESOS O ARTICULACIONES HERIDAS PENETRANTES DE PROFUNDIDAD DESCONOCIDA HERIDAS CONTUSAS GRAVES HERIDA CONTAMINADAS QUE REQUIEREN DRENAJE HERIDAS CON MAL PRONSTICO ESTTICO
Estas heridas merecen la consulta con el cirujano pero, finalmente, depende del nivel de experiencia del mdico, su experiencia y su disposicin para el manejo de las heridas. El lapso ptimo desde que ocurri la herida hasta su reparacin no est claramente definido. La decisin depende de la localizacin de la herida, la salud del paciente, el mecanismo productor y los factores contaminantes. Las heridas no contaminadas pueden repararse hasta 12 horas despus. Las heridas limpias de tejido bien vascularizado (cara, cuero cabelludo) pueden suturarse aun ms tarde en los individuos sanos, aunque debe minimizarse el riesgo de infeccin. Independientemente de la localizacin. Para estas ltimas heridas, los puntos simples interrumpidos flojos son suficientes. Si no hay infeccin, la herida puede mantenerse cubierta de 3 a 5 das. Si hay infeccin, se puede permitir que la herida cierre por segunda intencin.

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Luego de irrigar copiosamente la herida, preferentemente con solucin salina o agua corriente, entibiada, se procede a quitar los cuerpos extraos con una pinza y los tejidos desvitalizados mediante desbridamiento romo, para reducir el riesgo de infeccin. No conviene afeitar el pelo local para evitar la contaminacin. Se debe evitar la aproximacin de los bordes de la herida de las cejas por el riesgo de un crecimiento indeseable por una reaproximacin inapropiada, sin haber tenido en cuenta la indemnidad de los bulbos pilosos. Los anestsicos locales ms utilizados para las heridas pequeas son la lidocaina al 1% o la bupivacaina al 0.25%. Para las heridas grandes de los miembros se puede necesitar el bloqueo regional con el fin de evitar las dosis txicas del anestsico local (lidocana 3-5 mg/kg sin epinefrina y hasta 7 mg/kg con epinefrina; bupivacana, 1-2 mgkg sin epinefrina y hasta 3 mg/kg con epinefrina). En los alrgicos a estos anestsicos se puede agregar una inyeccin intradrmica de difenhidramina al 1%. En nios y pacientes que no toleran las inyecciones se puede usar crema de lidocana/prilocana.

Tecnicas de reparacin Suturas Absorbibles: poliglactina 910, cido poligliclico, poliglecaprina 25. Se reabsorben en 4-8 semanas. No absorbibles: nylon y otras suturas monofilamento como el polipropileno. Deben ser removidas. Falta evaluar el papel de las suturas absorbibles continuas en heridas de piel de baja tensin. La tasa de dehiscencia, el riesgo de infeccin y los resultados estticos son comparables a los de las suturas no absorbibles; la relacin costo efectividad es mayor debido a que no se requiere la extraccin de los puntos. No se usa hilo de seda para la piel porque soporta poca tensin y provoca reaccin tisular. Las suturas absorbibles se utilizan para las heridas en las mucosas. Adhesivos titulares El 2-octilcianoacrilato es un adhesivo con el que se obtienen resultados estticos comparables a la suturas, como tambin son comparables las tasas de dehiscencia y el riesgo de infeccin. Su tiempo de aplicacin es muy inferior, no requiere anestesia y elimina la necesidad de un seguimiento debido a que desaparece espontneamente a los 5-10 das. Los adhesivos tisulares forman una barrera que favorece el cierre de la herida y pueden tener efectos antimicrobianos. Son ms costosos que las suturas pero tiene mejor relacin costo efectividad. Sin embargo, no son apropiados para zonas de alta tensin, como las de las articulaciones, a menos que stas sean inmovilizadas. Son ideales para heridas simples que quedan debajo de un yeso o frula. Estn contraindicados en pacientes con riesgo de mala cicatrizacin (diabticos, inmunosuprimidos) o heridas contaminadas, complejas o anfractuosas. No se usan en las mucosas o zonas hmedas (ingle, axila).

Otras tcnicas Para las heridas de las extremidades, tronco y cuero cabelludo, aunque no de la cara, cuello, manos y pies, se puede usar una engrapadora automtica. Si se planea hacer una tomografa computarizada o una resonancia magntica no estn indicadas las grapas de acero inoxidable. Son una buena eleccin para politraumatismos. Las tiras de cierre para piel pueden ser efectivas para heridas pequeas, simples, en zonas de baja tensin, con bordes bien aproximados, pero pueden resultar en la dehiscencia de la herida. La tintura de benzocana utilizada como adjunto puede causar reaccin inflamatoria.

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TIEMPO DE ESPERA PARA RETIRAR LOS PUNTOS DE SUTURA O GRAPAS Sitio de la herida Cara Cuero cabelludo Brazos Tronco Piernas Manos o pies Palmas o plantas Das Tres a 5 Siete a 10 Siete a 10 10-14 10-14 10-14 14-21

GUA PARA PROFILAXIS DEL TTANOS EN ADULTOS (19-64 AOS) SOMETIDOS AL MANEJO DE UNA HERIDA

HERIDA PEQUEA, LIMPIA

TODAS LAS OTRAS HERIDAS*

ANTECEDENTE DE TOXOIDE TETNICO

VACUNA CON VACUNA CON TOXOIDE TOXOIDE DIFTRICO Y DIFTRICO Y TETNICO Y TETNICO Y VACUNA VACUNA IG IG PERTUSIS PERTUSIS ANTITETNICA ANTITETNICA ACELULAR O ACELULAR O DIFTERIA Y DIFTERIA Y TOXOIDE TOXOIDE TETNICO TETNICO REDUCIDO REDUCIDO SI NO SI SI

DESCONOCE O MENOS DE 3 DOSIS MS DE 3 DOSIS

NO

NO

NO

NO