ROTEIRO PARA LAUDO COLPOSCPICO

A Associao Brasileira de PTGI e Colposcopia com o intuito de uniformizar a metodologia, e a documentao dos exames, prope um laudo padronizado, a ser adotado em todo territrio nacional, pelos mdicos que prestam servios na rea de patologia do trato genital inferior, propiciando segurana diagnstica ao mdico solicitante, proteo ao paciente e ao mdico que executa o exame. O laudo representa a documentao de um ato mdico e se constitui numa consulta interpares. Como tal um documento legal que serve para assessorar outro colega na interpretao e conduta, bem como para acompanhamento e seguimento das patologias do trato genital inferior. Serve tambm para orientar a prpria paciente. Um laudo colposcpico deve ser conciso, claro e utilizar uma linguagem compreensvel e de abrangncia nacional e internacional. Ele pode variar em funo da atividade desenvolvida, sendo mais complexo nos servios universitrios e centros de diagnsticos onde os dados de anamnese e epidemiolgicos tm maior relevncia. Um laudo deve reunir no mnimo os seguintes requisitos

CABEALHO
o Dados da paciente: Nome completo da paciente Data de nascimento Nmero de Registro o Dados do exame: Nome da clinica e/ou do profissional responsvel pelo exame Data do exame Data da ltima menstruao Mdico solicitante Indicao do exame

y y y

y y y y y

Sempre que possvel devemos orientar os colegas quanto ao encaminhamento para colposcopia e/ou outros exames.

RELATRIO
Descrio da Macroscopia Descrever a macroscopia da vagina e do colo e tambm da vulva, mesmo que no encaminhamento a vulvoscopia no tenha sido solicitada. Orientar para a necessidade de exame mais detalhado (sugerir vulvoscopia) na suspeita de alteraes e/ou presena de sintomas clnicos.
o

Descrio da Colposcopia

y y

y y

y y

y y

Descrever os achados fisiolgicos quando necessrios e importantes (p.ex. papilomatose da vulva quando muito evidente e que possa ser confundida com condilomatose) Descrever preferencialmente os achados positivos. Descrever de maneira pormenorizada os achados anormais da vagina, lembrando que a referncia em relao ao lado direito e esquerdo leva em considerao sempre o lado da paciente. Da mesma forma usual considerar-se a diviso em teros superior, mdio e inferior. Descrever os aspectos gerais (colorao da mucosa, aspecto do muco cervical, contedo vaginal, tipo de orifcio externo, presena de ectopia, etc.). Utilizar terminologia atualizada e recomendada (Barcelona 2002). Evitar termos e descries obsoletas (p.ex. mcula rubra, colposcopia alargada, Zona iodo negativa muda e etc.). Definir a localizao da JEC separadamente quando for distinta no lbio anterior e posterior. Para facilitar a compreenso do laudo, de preferncia, a JEC deve ser descrita em localizao ectocervical (ectopia), endocervical ou justa-orificial. No Brasil muito comum o uso da classificao da Juno escamo-colunar proposta por F. Victor Rodrigues*. No caso aceitvel sua utilizao como um acrscimo Terminologia usada. No caso do exame ser insatisfatrio especificar o motivo (inflamao, atrofia, anormalidade anatmica, etc.). Colocar em observaes a necessidade de tratamento e da repetio do exame. Descrever a Zona de Transformao segundo a Terminologia atual vigente (Barcelona 2002) informando se do tipo 1, 2 ou 3. Descrever os achados anormais, constando topografia (localizao, extenso,) e significncia da leso (achados maiores e menores). Utilizar a posio dos ponteiros do relgio. Fazer referncia s caractersticas dos epitlios aps a aplicao do Acido actico a 3 ou 5%. Descrever o exame aps o uso da Soluo de Lugol ou de Schiller como iodo positivo, parcialmente positivo ou iodo negativo. A descrio do Teste de Schiller como Teste de Schiller positivo ou negativo est em desuso no mundo todo. Observar e descrever a vascularizao, e a associao de Imagens.

PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES
Bipsia: Deve ser informado ao medico solicitante, sempre que possvel e antes do exame, a possibilidade de realizao de bipsia. Na presena de alteraes no exame, procurar incluir alguma frase de advertncia, como p.ex.: Sugere-se, a critrio clnico, bipsia sob visualizao colposcpica da rea descrita, ou expresso equivalente. Relatar local(is) da(s) biopsia(s), nmero de fragmentos e tcnica utilizada (eletrocirurgia, bisturi rotativo, pina saca-bocado, etc.) e se foram enviados para anlise em frascos separados ou no. Procurar oferecer o consentimento informado (Modelo anexo), nos casos necessrios.
o

y y

DOCUMENTAO ICONOGRFICA

Recomenda-se constar sempre no laudo. O tipo de documentao (grfico, fotografia, vdeo e etc.) opcional e depende da disponibilidade do ambulatrio, do consultrio ou do servio.

CONCLUSO
y

Reflete a opinio do colposcopista baseado nos achados do exame realizado. S deve ser conclusiva quando houver correlao positiva entre a colposcopia, a citopatologia e a histopatologia. Ao contrrio deve ser sugestivo de ... Sugerir o grau de significncia das leses Exemplos: Exame dentro dos padres da normalidade. Sugestivo de leso de baixo grau, Sugestivo de leso de alto grau ... etc., conforme indicado na Terminologia IFCPC -Barcelona - 2002. No sugerir tratamento.

RECOMENDAES
Pode ser sugerido o tempo de realizao de novo exame (p.ex. 06 meses /1 ano, etc.). No caso de paciente menopausada e que apresente atrofia vlido recomendar o prximo exame sob efeito estrognico. Sugerir outras recomendaes. pertinentes

OBSERVAES
Referir que o exame foi realizado seguindo a Terminologia da IFCPC - Barcelona 2002. Se possvel adicion-la ao laudo ou em impresso parte. DATA, ASSINATURA E CARIMBO DO EXAMINADOR

ANEXO 1
TERMINOLOGIA COLPOSCPICA BARCELONA 2002 A Associao Brasileira de PTGI e Colposcopia recomenda que essa classificao seja usada para diagnstico clnico, tratamento e pesquisa na rea de cncer e nas doenas do trato genital inferior. I. Achados Colposcpicos Normais Epitlio Escamoso Original Epitlio Colunar Zona de Transformao II. Achados Colposcpicos Anormais Epitlio acetobranco plano Epitlio acetobranco denso * Mosaico fino Mosaico grosseiro * Pontilhado fino Pontilhado grosseiro * Iodo Parcialmente positivo

Iodo Negativo * Vasos atpicos * III. Alteraes colposcpicas sugestivas de cncer invasivo IV. Colposcopia insatisfatria Juno Escamo-colunar no visvel Inflamao severa, atrofia severa, trauma, Crvice no visvel V. Miscelnea Condiloma Queratose Eroso Inflamao Atrofia Deciduose Plipo
y

Alteraes maiores

Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes metaplsicas A) superfcie lisa com vasos finos, de calibre uniforme. B) alteraes acetobrancas leves. C) iodo negativo ou parcialmente positivo com soluo de Lugol. Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes de baixo grau (alteraes menores) A) superfcie lisa com borda externa irregular. B) alterao acetobranca leve, que aparece lentamente e desaparece rapidamente. C) iodo negativo, freqentemente com parcial captao de iodo positivo. D) pontilhado fino e mosaico fino regular. Caractersticas colposcpicas sugestivas de alteraes de alto grau (alteraes maiores) A) superfcie lisa com borda externa bem marcada. B) alterao acetobranca densa, que aparece rapidamente e desaparece lentamente; podendo apresentar um branco nacarado que lembra o de ostra. C) iodo negativo (colorao amarelo-mostarda) em epitlio densamente acetobranco. D) pontilhado grosseiro e mosaico de campos largos e irregulares e de tamanhos diferentes. E) acetobranqueamento denso no epitlio colunar pode indicar doena glandular Caractersticas colposcpicas sugestivas de cncer invasivo A) superfcie irregular, eroso, ou ulcerao. B) acetobranqueamento denso. C) pontilhado grosseiro e irregular e mosaico grosseiro de campos largos desiguais. D) vasos atpicos.

ANEXO 2

Localizao da JEC segundo Victor Rodrigues JEC 0 = exatamente no orifcio externo (anatmico) do canal cervical JEC +1 = pouco acima de JEC 0 , dentro do canal JEC +2 = entre JEC +1 at a quarta parte da altura do canal JEC +3 =entre JEC +2 e a metade da altura do canal JEC +4 =na metade superior do canal cervical JEC - 1 = pouco abaixo de JEC 0 JEC -2 =entre JEC 1 e a quarta parte da distncia entre o orifcio externo e o fundo de saco vaginal JEC -3 =entre JEC 2 at a metade da distncia entre o orifcio externo e o fundo de saco vaginal JEC -4 = de JEC 3 at o fundo de saco vaginal

ANEXO 3
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PROCEDIMENTO CIRRGICO (exemplo) Paciente ______________________________________________ Cdula de Identidade n_________________________________ rgo Exp: _________
y

O Dr. (a) ___________________________________ explicou -me claramente, a proposta do procedimento cirrgico, seus benefcios, riscos, complicaes potenciais e alternativas do procedimento. Tive oportunidade de fazer perguntas e todas foram respondidas inteira e satisfatoriamente. Autorizo o Dr.(a) ________________________________ a executar em mim ou na paciente pelo qual sou responsvel o seguinte procedimento cirrgico:_____________________________________ ou outros procedimentos que o mesmo considere necessrios frente a situaes imprevistas, que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos. Eu reconheo que nenhuma garantia me foi dada sobre resultados, mas que sero utilizados todos os recursos, medicamentos e equipamentos disponveis no hospital, para ser alcanado e obtido o melhor resultado. Eu confirmo que li e compreendi perfeitamente os itens acima, e que todos os espaos em branco foram preenchidos antes da minha assinatura. Eu anulei qualquer pargrafo ou palavra com os quais no estou de acordo.

Paciente ou Responsvel.

____________________________________ (Assinatura) ____________________________________ (Nome em letra de forma) Grau do parentesco do responsvel: ________________________________ Testemunha: confirma que a assinatura do paciente ou do responsvel ____________________________ / _______________________________________ (Assinatura) (Nome em letra de forma) Eu Dr.(a) ______________________________________ Certifico que expliquei o procedimento cirrgico, os benefcios e alternativas do mesmo. Respondi satisfatoriamente todas as perguntas do paciente e acredito que ela ou seu responsvel tenha tudo compreendido. Data: _______/_______/_______ Horrio: ______________ Assinatura: _____________________________ CRM: ______________________